Geïntegreerde politie en gezondheidszorg

Sinds 1 april 2001 is het nieuwe statuut voor de personeelsleden van de geïntegreerde politie van toepassing. Op enkele uitzonderingen na hebben nu alle leden van het operationeel kader van de geïntegreerde politie recht op kosteloze medische verzorging, op voorwaarde dat zij een arts van de medische dienst of een door de minister of de door hem aangewezen overheid erkende arts raadplegen.
De Nationale Raad ontving de voorbije maanden een aantal reacties op deze nieuwe wettelijke regeling. Telkens wordt de vraag gesteld of dergelijk systeem van zorgverstrekking de vrije artsenkeuze en de therapeutische vrijheid niet ernstig in het gedrang brengt.

Brief van de Nationale Raad aan de heer A. DUQUESNE, minister van Binnenlandse Zaken :

In zijn vergadering van 17 november 2001 besprak de Nationale Raad de deontologische implicaties betreffende de problematiek van de erkende geneesheer bij de geïntegreerde politie .

Het voordeel van de kosteloze medische bescherming werd uitgebreid tot alle leden van de diensten van de geïntegreerde politie ( KB nr. C –2001/0037 van 30 maart 2001, deel X, titel I, artikel X .1.1. tot 1.8., tot regeling van de rechtspositie van het personeel van de politiediensten).

De Nationale Raad werd herhaaldelijk, zowel door artsen ingeschreven op de Lijst van de Orde van geneesheren als door niet-artsen, om advies verzocht over de gevolgen, voor sommige regels van de geneeskundige plichtenleer, van het feit dat in het bijzonder vroegere leden van de gemeentepolitie een beroep zullen doen op de kosteloze zorgverlening door erkende artsen (de vroeger geheten aangenomen geneesheren van de rijkswacht).

De Nationale Raad is gevoelig voor de eerbiediging van de vrije artsenkeuze en kan niet aanvaarden dat een werkgever sociale voordelen toekent aan werknemers wanneer zij zich tot bepaalde artsen wenden die door deze werkgever zijn erkend. Dit wekt de vrees dat belangenconflicten kunnen ontstaan en de werkgever druk zou uitoefenen op zijn erkende geneesheren om b.v. streng te zijn bij het toekennen van afwezigheden wegens ziekte op ogenblikken dat alle werknemers best op post zijn.
De beslissing tot werkonderbreking en rust kan een onderdeel zijn van de behandeling zodat ook de therapeutische vrijheid door tussenkomst van de werkgever kan beïnvloed worden.

De meeste personeelsleden van de politiediensten hebben met hun gezin een eigen vrij gekozen vertrouwde huisarts. De bovenvermelde maatregel tast deze zeer belangrijke relatie aan daar sommigen zich gedwongen zullen voelen om naar een erkende geneesheer te gaan en hun vertrouwde huisarts te verlaten.
Dit betekent voor de Nationale Raad een ernstig probleem. Het is niet goed, noch voor deze arts-patiëntrelatie, noch voor de goede collegiale betrekkingen onder artsen.

De Nationale Raad is van mening dat de totstandkoming van de geïntegreerde politie moet aangegrepen worden om het statuut van de erkende geneesheer af te schaffen zodat alle leden van de politie met dezelfde sociale voordelen vrij hun huisarts kunnen blijven kiezen.

Verscheidene provinciale raden werden door op hun Lijst ingeschreven artsen in kennis gesteld van een rechtstreeks tot de patiënt gericht schrijven van de geneesheren-directeurs van de Socialistische Mutualiteiten waarin de aangeslotene op de hoogte wordt gebracht van de huidige mogelijkheid zich een goedkoper generisch product aan te schaffen voor het product dat hij/zij regelmatig gebruikt.
Dergelijke praktijk roept deontologische vragen op o.m. inzake het beroepsgeheim, de relatie arts-patiënt en de therapeutische vrijheid van de behandelende arts.

Advies van de Nationale Raad aan de betrokken provinciale raden:

De Nationale Raad noteert dat deze brieven hoofdzakelijk informatief zijn en dat gesprekken met de behandelend arts worden gesuggereerd.

Aldus behoudt deze laatste zijn therapeutische vrijheid voor zover hij, ten overstaan van de voorgestelde economische voordelen, zijn voorschrift kan rechtvaardigen op grond van bio-equivalentie en efficiëntie. Hiervoor kan hij steunen op de besluiten van de bevoegde wetenschappelijke verenigingen.

Niettegenstaande de Nationale Raad meent dat hij zich niet moet mengen in de relatie tussen een aangeslotene en zijn verzekeringsinstelling, wijst hij de geneesheer-directeur van deze laatste er toch op dat het deontologisch gezien wenselijk ware geweest rechtstreeks contact op te nemen met de voorschrijvende arts om de therapeutische vrijheid van deze laatste te vrijwaren.

Brief aan de betrokken geneesheren-directeurs van de Socialistische Mutualiteiten :

De Nationale Raad werd in kennis gesteld van de brief van een arts die zijn verbazing uitte over een schrijven dat door u ondertekend werd en waarin een aangeslotene op de hoogte gebracht werd van de mogelijke vervanging van het product dat hij regelmatig gebruikt door een generisch product.

De Nationale Raad is zich bewust van de economische voordelen die deze geneesmiddelen bieden en schat het belang ervan in, zowel voor de patiënt als voor de verzekeringsinstelling.
Hij gaat er bijgevolg volledig mee akkoord dat een omstandige informatie bezorgd wordt aan de patiënt-verbruiker.

Hij wenst echter te herinneren aan de duale aard van de arts-patiëntrelatie waarin de behandelend arts een centrale plaats behoudt voor zover zijn therapeutische vrijheid en zijn verantwoordelijkheid uitgeoefend kunnen worden in het belang van de patiënten en met eerbiediging van het geheim. Tevens herinnert hij aan de vierde paragraaf van artikel 126 van de Code van geneeskundige plichtenleer waarin bepaald wordt dat de adviserende of controlerende geneesheer zich onthoudt van elke rechtstreekse inmenging in de behandeling.

In dit opzicht lijkt het hem deontologisch gepast dat elke gepersonaliseerde informatie vanuit het medisch kader van de verzekeringsinstelling rechtstreeks bezorgd wordt aan de behandelend arts.

Antwoord van de Nationale Raad:

Uw brief van 19 oktober 1998 behandelt twee verschillende situaties aangaande het "experimenteel" aspect van een medische handeling, op semantisch vlak en op dat van de concepten.

We moeten inderdaad een onderscheid maken tussen het experimenteren van een therapie en de experimentele therapie.

Er bestaan hierover diepgaande studies en meer bepaald de publicaties van P. Palermini en M-L Delfosse : Expérimentation médicale sur l'être humain-Propositions pour un cadre législatif (deze tekst bevat de conclusies van een rapport gerealiseerd door de federale diensten van de wetenschappelijke en culturele zaken en verscheen in T. Gez./Rev. DR. santé 96-97 p. 333-344) evenals het zeer volledige verslag van H. Nys dat over deze kwesties verscheen in Bioéthique dans les années 90 p. 423-492 (Bio-ethiek in de jaren 90) (M. VAN LIL, H. NYS en L. SEGAL) zowel op het juridisch en deontologisch vlak als op dat van de ziekenhuiscommissies voor ethiek. Dit verslag behandelt bovendien in het Frans en in het Nederlands, de semantiek van deze twee concepten, en verwijst geregeld naar het boek van D. VANDERMEERSCH "medische fout, sterilisatie en medische experimenten".

Samengevat gebeurt het experimenteren van een therapie in het kader van biomedische research die tot doel heeft, binnen een welgedefinieerd en streng opgebouwd protocol, de waarde van een behandeling te vergelijken met één of meerdere andere. Het advies van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren van 15/02/92 is juist van toepassing op dit soort onderzoek. Het inspireert zich op de verklaring van Helsinki van de World Medical Association en haar opeenvolgende amendementen, die dienst doet als unaniem erkende referentiebasis. De Belgische wetgeving verwijst naar deze verklaring in de arresten ter regeling van de klinische proeven met het oog op de registratie van een geneesmiddel. (cf. ook de nota van de studiedienst M. Van Lil van 23/09/93).

De therapeutiek of experimentele therapie van haar kant betreft een therapie die toegepast wordt op één patiënt die zich in een ongeneeslijke of zelfs hopeloze gezondheidstoestand bevindt en, doorgaans, bij gebrek aan een therapeutisch alternatief. Het hoofddoeleinde van de experimentele therapeutiek is therapeutisch. In deze situatie geniet de arts volledige therapeutische vrijheid. Naar gelang van de omstandigheden blijft het aan te raden het advies in te winnen van een commissie voor ethiek.

De verklaring van Helsinki voorziet trouwens in deze situatie in hoofdstuk II, Medische research in combinatie met geneeskundige verzorging :

§ 1 Bij de behandeling van een zieke, moet de arts vrij kunnen beslissen een nieuwe diagnostische of therapeutische methode toe te passen indien er naar zijn mening hoop bestaat dat hierdoor het leven van de patiënt zal worden gered, beterschap zal optreden of de pijn zal worden verlicht.

Een provinciale raad legt de Nationale Raad volgend probleem voor : na het ontvangen van klachten over geneesmiddelenvoorschriften voor eetlustremmende of verdovende middelen vertrouwt de provinciale raad het onderzoek van deze zaken toe aan zijn onderzoekscommissie. Om het voorschrijfgedrag van de betrokken artsen in verband met deze substanties te kennen, richt de onderzoekscommissie zich tot de provinciale geneeskundige commissie en de Farmaceutische Inspectie teneinde mededeling te bekomen van de geneesmiddelenvoorschriften. De provinciale geneeskundige commissie weigert dit, verwijzend naar artikel 35 van het koninklijk besluit van 31 mei 1885 houdende goedkeuring der nieuwe onderrichtingen voor de geneesheren, de apothekers en de drogisten. De Farmaceutische Inspectie treedt deze weigering bij maar stelt als alternatief voor het onderzoek zelf uit te voeren op vraag van de provinciale raad.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 juni 1998, heeft de Nationale Raad het onderzoek verdergezet van de vragen die u stelde in uw gedocumenteerde brief van 12 maart 1998.

Artikel 35 van het koninklijk besluit van 31 mei 1885 stipuleert onder meer :

"Zonder toestemming van hem door of voor wie het voorschrift voorgeschreven werd, mag geen apotheker van het voorschrift of van de kopie voorkomend in het register, op de mikrofilm of de fotokopie mededeling geven aan wie het ook zij, behalve aan :

1. de rechterlijke overheid en de farmaceutische inspecteurs wanneer deze het nuttig oordelen bewuste mededeling te vorderen;
2. de geneesheren-inspecteurs-generaal, de eerst-aanwezend geneesheren-inspecteurs en de geneesheren-inspecteurs van de dienst voor geneeskundige controle ingesteld in de schoot van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering binnen het kader van de opdrachten hun toegekend door de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering;
3. de erkende tariferingsdiensten".

De vermeldingen die voorkomen op het voorschrift of op de kopie voorkomend in het register of op de microfilm of de fotokopie, met uitzondering van de naam van de patiënt, mogen bovendien door de apotheker worden medegedeeld aan de geneeskundige commissie van zijn gebied, voor zover deze mededeling gebeurt in het kader van artikel 37 § 1, 2°, c, 2 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies.

De apotheker is verplicht in het algemeen alles te vermijden wat zou strekken om een misplaatste nieuwsgierigheid uit te lokken of te voldoen.

Artikel 37 § 1, 2°, c, 2 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 bepaalt :

"het opsporen en mededelen aan het parket van de gevallen van onwettige uitoefening van de geneeskunde, van de artsenijbereidkunde, de veeartsenijkunde, de verpleegkunde en de paramedische beroepen".

De Farmaceutische Inspectie die gehouden is door deze bepalingen kan zo, in bepaalde omstandigheden, op basis van precieze inlichtingen van een provinciale raad bijvoorbeeld, een onderzoek doen bij de apothekers om de vraag te beantwoorden, indien ze dit nodig acht. Het is blijkbaar in deze zin dat een deel van het antwoord van de Inspecteur van de Artsenijbereidkunde X op uw brief van 11 februari 1998 moet gelezen worden.

De toxicomanie en het onderhouden ervan, evenals sommige voorschriften meer bepaald inzake vermageringskuren, vallen onder de bepalingen van de Code van geneeskundige plichtenleer waaraan de artsen zich moeten houden. Deze problemen zijn eveneens problemen van volksgezondheid die alle aandacht verdienen van de verschillende betrokken overheden. Volgens artikel 35 van voornoemd koninklijk besluit, volstaat het akkoord van de voorschrijvende arts.

Een onderzoekscommissie aangesteld door de provinciale raad met eerbiediging van de voorschriften van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967, kan, wanneer er verdenking is van het onderhouden van toxicomanie of een schending van de therapeutische vrijheid, een onderzoek vragen aan de Inspecteur van de Artsenijbereidkunde over het voorschrijfgedrag van een arts. De vraag moet gesteld worden door bemiddeling van de voorzitter van de provinciale raad.

Medisch ethische commissie en therapeutische vrijheid

Bij parlementaire vraag wordt gevraagd of "medisch ethische commissies, opgericht binnen een ziekenhuis, de diagnostische en therapeutische vrijheid van de geneesheer zoals gewaarborgd bij artikel 11 van het koninklijk besluit nr 78, kunnen beperken".

Hierop wordt door de Nationale Raad in zijn vergadering van 16 maart als volgt geantwoord:

1. Artikel 11 van het koninklijk besluit nr 78 heeft enkel betrekking op de diagnostische en therapeutische vrijheid in de uitoefening van de geneeskunde. Deze vrijheid wordt beperkt door de deontologische gedragsregels.
2. De tekst van artikel 11 spreekt niet over medische research. Om in deze leemte te voorzien en conform de Verklaring van Helsinki, heeft de Nationale Raad regels opgesteld betreffende de samenstelling en de taak van medisch ethische commissies die enkel de problemen van biomedische research behandelen (OT, nr 32 1983 1984, p. 47).

De Nationale raad die zich bezorgd maakt over de aanzienlijke stijging van de uitgaven van de Z.l.V. op het vlak van de klinische biologie, heeft een commissie met de studie van dit probleem belast.

De Nationale raad die de artsen een diagnostische en therapeutische vrijheid wenst te waarborgen als waarborg voor een kwaliteitsverzorging van de zieken, kan het bestaan van misbruiken niet loochenen en is zich bewust van de ekonomische terugslag van deze geneeskunde die voortdurend verder evolueert.

Alvorens een opdracht, die ongetwijfeld lang en moeilijk zal zijn, tot een goed einde te brengen heeft de commissie de Raad verzocht alle artsen, zowel diegenen die de verstrekkingen uitvoeren als diegenen die ze voorschrijven, te waarschuwen.

Om dit vraagstuk degelijk te kunnen onderzoeken en met het oog op eventuele oplossingen is een samenwerking met de professoren van onze fakulteiten geneeskunde onmisbaar.

De Voorzitter van de commissie heeft zich met deze professoren in verbinding gesteld om hen om hun medewerking, voorstellen en adviezen te verzoeken.

De lezer vindt hieronder de tekst van de brief die naar alle Belgische artsen werd gezonden.