Resultaten
Resultaten
Gedwongen opname – Weigering door de psychiatrische dienst wegens plaatsgebrek
De vraag betreft de toepassing van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke. Kan de gedwongen opname van een psychiatrische patiënt op grond van de beschikking van de Vrederechter geweigerd worden door een psychiatrische dienst wegens plaatsgebrek? De psychiater van de dienst is van oordeel dat hij in dergelijke omstandigheden de opname moet kunnen weigeren omdat hij de nodige zorg en de veiligheid van de patiënt niet kan garanderen. De directie is van oordeel dat de opname van de patiënt niet kan geweigerd worden en zelfs aanleiding kan geven tot strafrechterlijke vervolging van de directie.
Advies van de Nationale Raad :
In zijn zitting van 7 februari 2009 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 9 oktober 2008.
Op de volgende punten is de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke zeer duidelijk. Zowel de vrederechter in de gewone procedure als de procureur des Konings in de spoedprocedure wijzen de psychiatrische dienst aan waar de zieke ter observatie wordt opgenomen. De zieke kan de psychiatrische dienst waarnaar hij wordt verwezen niet vrij kiezen. De vrederechter of de procureur des Konings geven kennis van hun beslissing tot opneming ter observatie aan de directeur van de psychiatrische dienst die zij hebben aangewezen. De directeur neemt vervolgens alle maatregelen voor de dwangopname van de zieke. De naleving hiervan is nochtans niet afdwingbaar door strafsancties[1].
Het hoofd van de dienst psychiatrie is verantwoordelijk voor de zorg en de veiligheid van de opgenomen patiënt onder de vermelde beschermingsmaatregel. Plaatsgebrek is niet voorzien in de wet als reden voor een weigering tot opname. De Nationale Raad kan er wel inkomen dat in zeer uitzonderlijke gevallen plaatsgebrek ingeroepen zou kunnen worden als situatie van overmacht om de verplichting tot dwangopname te weigeren. Dit kan voorkomen worden door op regionaal niveau overleg te plegen over de praktische uitvoeringsmodaliteiten van deze wet met de betrokken partners, psychiatrische diensten van de regio, directies, politie en magistratuur. Volgens de geest en de letter van de wet gaat het om een opnameplicht. Psychiaters hebben bijgevolg de deontologische plicht om de nodige voorzorgsmaatregelen te nemen en afspraken te maken teneinde situaties te voorkomen waarin deze wettelijke eis niet kan worden uitgevoerd.
Psychiatrie – Gedwongen opname – Opstellen van een omstandig geneeskundig verslag of van een advies
De vraag betreft de toepassing in de kinder- en jeugdpsychiatrie van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke. Kan een kinder- en jeugdpsychiater verbonden aan een kinder- en jeugdpsychiatrische afdeling nog als behandelaar optreden nadat hij of zij ten behoeve van de Procureur des Konings of een rechter (vrederechter of jeugdrechter) een advies of omstandig geneeskundig verslag heeft opgesteld? Met betrekking van deze problematiek worden ook de volgende vragen voorgelegd:
- dient een psychiater die het advies of omstandig geneeskundig verslag ten behoeve van de Procureur des Konings of de rechter opstelde beschouwd te worden als een gerechtelijke deskundige?
- kan deze psychiater nadien optreden als behandelaar, bij voorbeeld in die situatie waarin een jongere op zijn/haar verzoek of die van de ouders, al dan niet nog onder het statuut van gedwongen opname, om overplaatsing verzoekt naar de dienst van deze psychiater?
- indien niet, is er dan een redelijke termijn waarna dat wel zou kunnen?
Kunnen collega’s van de psychiater die het advies/omstandig geneeskundig verslag heeft opgesteld optreden als behandelaar, wetende dat deze laatste collega met hen de continuïteit van zorgen dient in te vullen tijdens de wachtdiensten, vervangingen bij vacanties of andere afwezigheden van de eersten?
Advies van de Nationale Raad :
In zijn zitting van 7 februari 2009 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 22 oktober 2008.
Vraag 1
De gewone procedure die leidt tot een gedwongen opneming ter observatie vereist een ‘omstandig geneeskundig verslag’ opgesteld door een arts na onderzoek van de patiënt. De wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke bepaalt slechts twee onverenigbaarheden: de arts mag geen bloed- of aanverwant van de zieke zijn of op enigerlei wijze verbonden zijn aan de psychiatrische dienst waar de zieke verblijft. De wet stelt geen eis betreffende de deskundigheid of specialisatie van de arts die het verslag opstelt. Hieruit blijkt duidelijk dat de arts die het verslag opstelt helemaal niet optreedt als een gerechtelijk deskundige.
De spoedprocedure is in de medische praktijk veruit de meest voorkomende en deze verloopt via de procureur des Konings. Deze kan optreden
- hetzij op schriftelijk verzoek van een belanghebbende, vergezeld van een omstandig geneeskundig verslag zoals in de gewone procedure;
- hetzij ambtshalve, na schriftelijk advies van een door hem aangewezen arts.
Als de procureur des Konings ambtshalve optreedt, kan hij een arts opvorderen voor het verstrekken van een ‘advies’ (dus geen omstandig geneeskundig verslag meer). In geen van beide gevallen is de arts een ‘deskundige’ in de juridische betekenis van dit woord. In de praktijk wordt vaak beroep gedaan op diensten spoedgevallen van ziekenhuizen voor het bekomen van het wettelijk vereiste advies. Alhoewel de wet niet vereist dat het advies door een kinder- en jeugdpsychiater wordt gegeven, deelt de Nationale Raad de mening van de vraagstellers dat in deze materie van vrijheidsbeperkende maatregel ten aanzien van een minderjarige het advies best wordt gegeven door een arts met de nodige deskundigheid.
De Nationale Raad gaat nader in op de vraag of de behandelende arts/psychiater het advies of omstandig geneeskundig verslag zelf mag opstellen. De wet laat dit toe voor zover de behandelende arts niet verbonden is aan de dienst waar de patiënt zich bevindt.
Op deontologisch vlak dient nochtans rekening gehouden te worden met de volgende overwegingen.
In zijn advies van 18 augustus 2001 herinnert de Nationale Raad eraan dat elke arts bij het opstellen van een verklaring objectief dient te zijn, d.w.z. professioneel en intellectueel onafhankelijk zonder emotionele betrokkenheid, vooringenomenheid of partijdigheid”[1]. Bovendien kan aan de arts-patiëntrelatie afbreuk gedaan worden wanneer de behandelende arts het verslag zelf opstelt. Behandelende artsen hebben goede redenen om het document niet zelf in te vullen en een beroep te doen op een collega voor een onafhankelijke beoordeling van de situatie en het eventueel opstellen van het omstandig geneeskundig verslag. De praktijk leert bovendien dat sommige vrederechters het verzoek tot dwangopname weigeren op grond van de kwalificaties van de steller van het verslag. Situaties komen voor waarbij de betrokken patiënt weigert onderzocht te worden door een derde arts zodat de behandelende arts de enige is die de nodige medische documenten (advies of een omstandig geneeskundig verslag) kan invullen. Soms is het beroep doen op een derde arts onmogelijk wegens het spoedeisende karakter van de situatie. In die situaties primeert het belang van de patiënt en bij gebrek aan enige andere geschikte behandeling zal de behandelende arts zijn verantwoordelijkheid opnemen. Maar buiten deze bijzondere situaties geldt op deontologisch vlak de regel dat voor de procedure tot dwangopname beroep gedaan wordt op een onafhankelijke arts voor de beoordeling van de situatie en niet op de behandelende arts.
Vragen 2 en 3
De psychiater of arts die het omstandig geneeskundig verslag of advies tot opneming ter observatie verstrekt heeft, kan niet optreden als behandelende arts zolang de gedwongen observatieperiode loopt (maximale duur van 40 dagen). De behandelende arts die het omstandig geneeskundig verslag of advies zou ingevuld hebben, kan de patiënt opnieuw behandelen als deze gedwongen observatieperiode voorbij is.
De eventuele beslissing van de vrederechter voor ‘verder verblijf’ van de patiënt, wat neerkomt op een verlenging van de dwangopname, verloopt volgens een eigen procedure waar de artsen die betrokken waren bij de dwangopname tot observatie geen rol meer spelen. Er is bijgevolg geen deontologisch bezwaar meer dat die artsen de patiënt in behandeling zouden nemen nadat de gedwongen opnameperiode ter observatie verlopen is. Het deontologisch en wettelijk uitgangspunt is dat de arts die de medische documenten invult voor een dwangopname van een patiënt op generlei wijze de verantwoordelijkheid mag dragen van behandeling van diezelfde patiënt zolang hij onder het statuut verkeert dat door hem geïnitieerd is.
Vraag 4
Artsen verbonden aan de psychiatrische dienst van de psychiater die het advies of omstandig geneeskundig verslag opgesteld heeft, kunnen niet als behandelende artsen optreden voor de patiënt opgenomen tot observatie. Deze regel wordt zeer strikt en zonder noemenswaardige problemen nageleefd in de volwassenenpsychiatrie. Voor de kinder- en jeugdpsychiaters geldt dezelfde regel, maar de situatie wordt bemoeilijkt door hun gering aantal en de schaarsheid van kinder- en jeugdpsychiatrische diensten. De sector is in volle ontwikkeling maar de realiteit te velde is dat in de meeste regio’s de patiënten voor behandeling dienen verwezen te worden naar de enige kinder- en jeugdpsychiatrische dienst van de betrokken regio. Daarom is het aangewezen dat de kinder- en jeugdpsychiater in die regio’s niet de steller zou zijn van het verslag, maar dat door onderlinge afspraken die taak zou toevertrouwd worden aan een collega, bijvoorbeeld een volwassenenpsychiater. De inschakeling van een kinder- en jeugdpsychiater om het verslag voorzien door de wet op te stellen is lovenswaardig maar in geval van schaarste van de bevoegde specialisten moet er een beroep gedaan worden op collegae. Zo kan de kinder- en jeugdpsychiater snel ingeschakeld worden in de behandeling van de patiënt. De aanvragers van dit advies vermelden trouwens dat deze beschermende maatregel bij jongeren vaak snel kan worden opgeheven. Zodra de maatregel opgeheven is, kan ook de kinder- en jeugdpsychiater die het verslag tot opneming ter observatie heeft opgesteld de functie van behandelaar waarnemen.
Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis
Naar aanleiding van het advies van de Nationale Raad van 12 mei 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 117, september 2007, p. 5) betreffende de dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis, vraagt de arts, adviseur-generaal van de Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen van de FOD Justitie, het advies van de Nationale Raad betreffende de preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis.
Advies van de Nationale Raad :
De deontologische regelgeving betreffende de dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis werd behandeld in het advies van de Nationale Raad van 12 mei 2007. Thans wordt de vraag gesteld onder welke voorwaarden een profylactische dwangbehandeling met antipsychotica in de gevangenis kan worden opgelegd aan niet volledig wilsonbekwame patiënten ter voorkoming van nieuwe psychotische opstoten. De vraag betreft zowel patiënten die dreigen psychotisch te worden als patiënten die dankzij de ingestelde - al dan niet gedwongen - antipsychotische behandeling opnieuw wilsbekwaam zijn maar de verdere inname van de medicatie weigeren.
De medische deontologie en de wet betreffende de rechten van de patiënt stipuleren ondubbelzinnig dat de patiënt de uiteindelijke beslissing neemt hoelang hij de profylactische antipsychotische onderhoudsbehandeling volgt. De psychiater moet de patiënt zorgvuldig informeren en motiveren met het oog op een oordeelkundige beslissing. De patiënt heeft het recht om niet in te gaan op het behandelvoorstel van de psychiater.
De aangewezen duur van een onderhoudsbehandeling met antipsychotica is afhankelijk van het afwegen van de voordelen versus de risico’s voor elke individuele patiënt. Er dient te worden nagegaan of de mogelijke neveneffecten van een behandeling op lange termijn opwegen tegen het voordeel van het voorkomen van nieuwe psychotische opstoten. Patiënten moeten weten dat zonder profylactische behandeling ongeveer 75% recidiveren binnen het eerste jaar en 80%-90% binnen de 2 jaar(1). Met een onderhoudsbehandeling zijn de cijfers respectievelijk 15% en 40%. Zelfs na 5 jaar onderhoudsbehandeling blijft het terugvalrisico hoog (75%) na het stoppen van de behandeling. De meest gevreesde neveneffecten zijn de tardieve diskinesieën voor de oudere neuroleptica en het metabool syndroom voor de nieuwere antipsychotica.
De aanbevolen duur van de onderhoudsbehandeling kan als volgt samengevat worden:
- eerste schizofrene opstoot: ten minste 2 jaar;
- meer dan één opstoot: ten minste 4-5 jaar;
- patiënten met meerdere opstoten, patiënten die een gevaar betekenen voor henzelf of anderen gedurende een van die opstoten: onbepaald(2).
De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling.
De Nationale Raad wenst ook die situaties te bespreken waar een gedetineerde patiënt de penitentiaire instelling tijdelijk of definitief kan verlaten.
Het kan gaan om de ‘voorwaardelijke invrijheidstelling’ van veroordeelden of de ‘vrijheid op proef’ van geïnterneerden. In dergelijke gevallen negotieert de betrokkene voorwaarden met de gerechtelijke of administratieve autoriteiten om een tijdelijke of definitieve terugkeer in de gemeenschap te bekomen. Voor deze bespreking komen ook in aanmerking : de ‘vrijheid onder voorwaarden’ van inverdenkinggestelden of het toekennen van probatiemaatregelen.
In al deze gevallen wordt er overlegd tussen de betrokkene en de autoriteit om voorwaarden vast te leggen voor een veilige terugkeer en verblijf in de gemeenschap. Het volgen van een psychiatrische behandeling kan deel uit maken van de afgesloten overeenkomst en moet dus aangenomen worden door de betrokkene als voorwaarde voor de verkrijgen van de gevraagde maatregel. De behandelende psychiater kan oordelen dat in het concrete geval een behandeling met antipsychotica noodzakelijk is en integraal deel uitmaakt van de behandeling. Deze medicamenteuze behandeling moet een voordeel betekenen voor de patiënt en tevens onrechtstreeks bijdragen tot de veiligheid van de maatschappij door het voorkomen van nieuwe psychotische opstoten. De patiënt moet hierover duidelijk geïnformeerd zijn en akkoord gaan met deze componente van de behandeling als voorwaarde tot het verkrijgen van de gewenste maatregel. Bij het niet naleven van de aangegane behandelvoorwaarden door de patiënt zal de behandelende psychiater nagaan of hij, in deze nieuwe situatie, nog verder de verantwoordelijkheid kan dragen voor de behandeling in de gemeenschap en beoordelen of het hier gaat om een verbreking van de voorwaarden die aan de juridische autoriteit kan aangegeven worden.