Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende artsen die worden opgeroepen door de politie om een persoon die niet meewerkt onder controle te krijgen door het toedienen van kalmerende middelen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft in zijn vergadering van 26 oktober 2013 de door u aangehaalde problematiek bestudeerd van artsen die worden opgeroepen door de politie om een persoon die niet meewerkt, onder controle te krijgen door het toedienen van kalmerende middelen.

De Nationale Raad brengt in dit advies de verschillende stappen in herinnering die zich in een dergelijke situatie voordoen.

1/ Het opvorderen van een arts om ter plaatse te komen

Wanneer een arts door het parket of de onderzoeksrechter wordt opgevorderd teneinde tussen te komen, is hij verplicht hierop in te gaan. Hij wordt dan als een deskundige in strafzaken beschouwd die, zoals wordt afgeleid uit artikel 3 van de Programmawet (II) van 27 december 2006, op straffe van sancties dient in te gaan op elke vordering van het parket of van de onderzoeksrechter indien hij in de mogelijkheid hiertoe verkeert. De dienstverlenende persoon die weigert gevolg te geven aan de opdracht waarvoor hij gevorderd werd, wordt gestraft met een geldboete van vijftig euro tot vijfhonderd euro.

Op grond van artikel 2bis, § 4, lid 2 van de wet van 20 juli 1990 betreffende de voorlopige hechtenis is de politie bevoegd een arts op te roepen, ambtshalve of op verzoek van de van zijn vrijheid beroofde betrokkene.

Bovendien is een arts verplicht op grond van de wettelijke hulpverleningsplicht een persoon die in groot gevaar verkeert, te helpen.

2/ Het opvorderen van een arts om een medische tussenkomst uit te voeren

De door een bevoegde overheid voor het verrichten van een bloedproef opgevorderde arts is op straffe van sanctie wettelijk verplicht de bloedproef te verrichten, behoudens in uitzonderlijke gevallen (zie het artikel 131 van de Code van geneeskundige plichtenleer en het advies van de Nationale Raad van 19 februari 1994, TNR nr. 64, p. 29).

Ondanks het feit dat een arts verplicht is in te gaan op elke vordering van de onderzoeksrechter of het parket teneinde tussen te komen, impliceert deze vordering wettelijk slechts in de voorgenoemde situatie van de bloedproef het verplicht uitvoeren van een medische tussenkomst.

In alle andere situaties behoudt de arts zijn professionele autonomie zoals wettelijk en deontologisch gewaarborgd, om zelf een professioneel oordeel te vellen over de situatie en zelfstandig te beslissen al dan niet over te gaan tot een medische tussenkomst.

3/ Het toedienen door een arts van kalmerende middelen

De Nationale Raad wijst in deze op het verschil tussen een dwangmaatregel en een dwangbehandeling. De maatregel tot het toedienen van kalmerende middelen met als enig doel een persoon enkel onder controle te krijgen, is een dwangmaatregel, geen dwangbehandeling. Dit maakt geen deel uit van een therapie. Bijgevolg zijn de adviezen die de Nationale Raad in het verleden uitbracht aangaande de dwangbehandeling niet van toepassing.

Het toedienen van kalmerende middelen door een arts als dwangmaatregel is nergens wettelijk omschreven, maar wordt algemeen gestoeld op de theorie van de "noodtoestand", waarbij men de persoon wil beschermen tegen zichzelf en eventueel derden wil beschermen tegen de persoon. Deze maatregel zal evenwel slechts toegelaten zijn, als andere oplossingen, zoals de onmiddellijke overbrenging naar een gespecialiseerde zorgeenheid, niet mogelijk zijn of geen oplossing bieden.

Het toedienen van kalmerende middelen dient steeds in medisch verantwoorde omstandigheden te gebeuren onder de verantwoordelijkheid van of door een arts. Dit impliceert minstens dat deze weigert de persoon kalmerende middelen toe te dienen, indien hij niet weet of te weten kan komen welke genees- of andere middelen de persoon reeds ingenomen heeft en indien hij de medische voorgeschiedenis van de betrokkene niet kent.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft in zijn vergadering van 20 april 2013 uw brief van 13 september 2012 m.b.t. de adviesaanvraag van Dr. ... i.v.m. de problematiek van het afleveren van een attest voor een opsluiting bij de politie onderzocht.

Het door u aangehaalde advies van de Nationale Raad van 11 december 2010 "Dienst spoedgevallen - Attest aan de politie m.b.t. dwang- of tuchtmaatregel" is naar analogie van toepassing op de omschreven problematiek.

Artikel 9, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen heeft het over wachtdiensten die de bevolking een regelmatige en normale toediening van gezondheidszorgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize, waarborgen.

De huisartsenwachtdienst past in dat wettelijk kader.

Huisartsen met wachtdienst hebben de taak de passende verzorging te verlenen die de gezondheidstoestand van de patiënt voor wie zij werden opgeroepen, noodzaakt.

Zij hebben daarentegen niet de taak als deskundige op te treden en, op verzoek van de politie, te attesteren dat er al dan niet medisch bezwaar bestaat tegen de opsluiting in een doorgangscel. Zulke functie als deskundige is immers niet verenigbaar met de primordiale verzorgingsfunctie.

Wanneer de politie een huisarts met wachtdienst oproept, zal de arts zijn verzorgingstaak opnemen en zal hij nagaan welke dringende zorg eventueel noodzakelijk is.

Een behandelende arts mag geen medewerking verlenen aan een dwang- of tuchtmaatregel t.a.v. zijn patiënt voor wie hij een noodzakelijke vertrouwenspersoon is.

Dit advies belet evenwel niet dat per regio door de organiserende beroepsorganisaties dient gestreefd te worden naar lokale oplossingen, wat best gebeurt in overleg met de procureur des Konings bij de rechtbank van eerste aanleg van het betreffende gerechtelijk arrondissement, de politie, de provinciale raad van de Orde van geneesheren en de provinciale geneeskundige commissie.

De directeur van een NGO die zich ontfermt over vluchtelingen en gedwongen migranten stelt vragen aan de Nationale Raad over het gebruik bij vreemdelingen die in gesloten centra verblijven, zonder hun toestemming, dehydrobenzpéridol of DHBP in te spuiten met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.
Hij wenst de voorwaarden te kennen waaraan deze handelwijze moet voldoen om in overeenstemming te zijn met de geneeskundige plichtenleer.
In de praktijk maakt hij zich zorgen over het al dan niet aanwezig zijn van de arts bij de inspuiting. Hij vraagt zich af of het volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt wel kan inspuitingen toe te dienen bij patiënten die geen psychiatrische zieken zijn.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 februari 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief besproken over het, zonder hun toestemming, inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen die in gesloten centra verblijven met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.

Het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 stelt het regime en de werkingsmaatregelen vast, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen.

1. Hoofdstuk II onder Titel III van dit koninklijk besluit definieert het tuchtregime waaraan de bewoner van een gesloten centrum onderworpen is.

De dwangmaatregelen worden nauwgezet en beperkend opgesomd door artikel 104 van het koninklijk besluit dat stelt :

Dwang kan enkel gebruikt worden indien het gedrag van de bewoner een risico vormt voor hemzelf, voor de andere bewoners, voor de personeelsleden of voor de veiligheid, de orde of de goederen van het centrum of van derden. Het gebruik van dwang moet redelijk zijn en in verhouding tot het nagestreefde doel.

Dwangmiddelen zijn geen ordemaatregelen, maar middelen om de bewoner onder controle te krijgen.

De toegelaten dwangmiddelen zijn :
1° de fysieke aansporing;
2° de houdgreep;
3° de hand- en/of voetboeien.

Elk dwangmiddel mag slechts worden gebruikt als het vorige dwangmiddel heeft gefaald.

Het gebruik van dwangmedicatie is een aantasting van de fysieke integriteit van het individu die door de wettekst niet toegelaten is als dwangmiddel.

Artikel 105 bepaalt bovendien dat indien een bewoner door zijn gedrag zijn veiligheid, die van andere bewoners, van de personeelsleden of van het centrum in het gedrang brengt of wanneer hij de goede werking van het centrum in gevaar brengt, kan de centrumdirecteur beslissen dat de bewoner naar een ander centrum of een andere instelling moet worden overgebracht.

2. Artikel 53 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 vermeldt dat de arts verbonden aan het centrum zijn beroepsautonomie ten opzichte van de centrumdirecteur behoudt. Zijn evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de bewoners worden enkel gefundeerd op medische criteria.

Indien de medische dienst meent dat er, om redenen van gezondheid van de gedetineerde, moet overgegaan worden tot een inspuiting van DHBP, kan dit slechts gebeuren met de toestemming van de patiënt, in overeenstemming met de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Noch in een penitentiaire inrichting noch erbuiten is een dwangbehandeling toegelaten wanneer de patiënt over voldoende psychische vermogens beschikt om de informatie te ontvangen en in te stemmen met de voorgestelde behandeling.

Het is slechts in de uitzonderlijke veronderstelling dat de patiënt niet in staat is zijn rechten zelf uit te oefenen dat het systeem van vertegenwoordiging van de patiënt vastgesteld in artikel 14 van de wet betreffende de rechten van de patiënt toegepast wordt. Indien de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen heeft en indien de persoon aangeduid door de wet niet wenst tussen te komen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Zelfs in deze hypothese wordt de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.

Wanneer er in een spoedgeval geen duidelijkheid is omtrent de al dan niet aanwezigheid van een voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt (art. 8, § 5, van de wet betreffende de rechten van de patiënt).

De noodzaak en de adequatie van de behandeling met medicijnen toegepast op de patiënt moeten in alle omstandigheden kunnen worden aangetoond.
Het voorschrijven moet voorzichtig gebeuren. Er moet des te meer rekening gehouden worden met de aan de geneesmiddelen verbonden risico's daar in voorkomend geval de antecedenten van de patiënt vaak niet gekend zullen zijn.
De patiënt moet nauwgezet medisch toezicht krijgen.

Tot slot bepaalt artikel 61 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 dat, indien de arts verbonden aan het centrum van oordeel is dat de geestelijke of lichamelijke gezondheid van de bewoner ernstig geschaad wordt door het voortzetten van de opsluiting of door enige daarmee verband houdende omstandigheid, de centrumdirecteur dit advies voorlegt aan de Directeur-generaal, die de uitvoering van de verwijderingsmaatregel of de maatregel van vrijheidsberoving kan schorsen.

3. Wat betreft het geval van de psychotische gedetineerde, verwijst de Nationale Raad naar de principes die hij uiteenzette in zijn adviezen van 12 mei 2007 (TNR nr. 117, p.5) en van 19 juli 2008 (TNR nr. 122, p. 2), als bijlage.

Bijlagen : adviezen van 12 mei 2007 en 19 juli 2008