Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 8 december 2012 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw mail van 28 juni 2012 waarin u hem ondervraagt over de mogelijkheid voor een OCMW om aan de coördinerende en raadgevende arts (CRA) van een rust- en verzorgingstehuis te verbieden de behandelende arts van de bewoners te zijn.

De Nationale Raad stuurt u als bijlage drie adviezen van de Nationale Raad die handelen over de medische praktijk van de raadgevende en coördinerende arts.

- Advies van 16 september 2000, Coördinerend arts in de RVT's - KB van 24 juni 1999, Tijdschrift Nationale Raad nr. 90, p. 10 ;
- Advies van 16 september 2000, Coördinerende artsen van een RVT en behandelende artsen in een RVT, Tijdschrift Nationale Raad nr. 90, p. 9 ;
- Advies van 20 november 1999, Coördinerend arts in een RVT - Taak en functie, Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 87, p. 29.

In deze adviezen aanvaardt de Nationale Raad, onder bepaalde strikte voorwaarden die hij definieert, dat de CRA de behandelende arts van sommige bewoners is.

Dit standpunt wordt namelijk gerechtvaardigd door het beginsel van vrije keuze van zijn arts door de patiënt. Dit is een recht dat uitdrukkelijk bekrachtigd wordt door artikel 6 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en door het koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels, dat uitdrukkelijk bepaalt (bijlage 1, B, 4, d):

4. Huishoudelijk reglement.
(...)
d) Het reglement regelt de rechten en plichten van de bewoners en de beheerder met inachtname van de hierna vermelde regels :
(...)
- de vrije keuze van de arts en diens toegang tot de instelling overeenkomstig de bepalingen van het huishoudelijk reglement m.b.t. de medische activiteiten.

Door aan de coördinerende en raadgevende arts te verbieden de bewoners te behandelen, zouden de bewoners beperkt worden in hun vrije keuze van de behandelend arts.

U vindt eveneens als bijlage de synthesetekst "Voorstellen en maatregelen voor een betere coördinatie van het zorgbeleid in de RVT's" (enkel beschikbaar in het Frans) van een gemengde werkgroep, gedateerd van 22 december 2010, die deze problematiek aansnijdt in punt 13 op pagina 25. De werkgroep verwijst ook naar de eerbiediging van het principe van vrije keuze door de patiënt.

De voornoemde synthesetekst stelt in verband met het statuut van de CRA "dat de CRA niet mag belast worden met de behandeling van de patiënten, noch met het opstellen van een diagnose. Hij mag ook niet de rol vervullen van de arbeidsarts binnen de instelling."

Deze zienswijze is gelijkaardig aan die uiteengezet door de Nationale Raad in zijn adviezen.

Bovendien voegt de werkgroep eraan toe dat het beter is dat de CRA een geneeskundige praktijk behoudt. Maar hij preciseert dat de CRA "niet de behandelende arts mag worden van de patiënten waarvan hij niet de behandelende arts was vóór hun opname in de instelling" , alvorens te verwijzen naar het principe van vrije keuze.

Op dit punt is de Nationale Raad van mening dat indien de vrije keuze van de patiënt op de CRA valt, deze keuze zou moeten kunnen worden geëerbiedigd, precies om reden van dit vrije keuzeprincipe.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende een folder van de Christelijke Mutualiteit "Second-O tweede medisch advies".

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 7 april 2012 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het initiatief van de Christelijke Mutualiteiten (CM) waarbij men in het kader van een aanvullende hospitalisatieverzekering een samenwerking ontwikkelt met het Universitair Ziekenhuis Leuven en zijn netwerk met het oog op het verlenen van een tweede medisch advies of "second opinion" en dit op eenvoudig verzoek van de betrokken patiënt. Het tweede advies wordt verstrekt door artsen-specialisten met bijzondere deskundigheid, die verbonden zijn aan de Universitaire Ziekenhuizen van de KU Leuven en hun netwerk. Het advies is gebaseerd op bestaande medische informatie.

Het vragen van een tweede mening behoort sedert lang tot de mogelijkheden waarover een behandelende arts en zijn/haar patiënt beschikt om een diagnose al dan niet te bevestigen en een zowel aangepaste als efficiënte behandeling te vinden. Meestal gebeurt dit door contacten tussen artsen, maar het kan ook gebeuren door verwijzing van de patiënt naar een collega, ofwel op initiatief van de arts, ofwel op voorstel van de patiënt.

De Nationale Raad is van mening dat dit samenwerkingsproject tussen CM en UZ Leuven voor CM leden aangesloten bij het CM-Hospitalisatieplan, op de volgende deontologische bezwaren stuit:

- Het ontbreken van een daadwerkelijk arts-patiëntcontact.
De Nationale Raad heeft altijd de nadruk gelegd op het belang van een effectieve ontmoeting tussen de arts en de patiënt. Dit is de conditio sine qua non om de anamnese en het klinisch onderzoek kwaliteitsvol te kunnen integreren in de diagnosestelling en een arts-patiëntdialoog die het vertrouwenscontract bezegelt tot stand te brengen. De Nationale Raad stelt de toegevoegde waarde van het in het kader van dit project verstrekte advies ernstig in vraag.

- Het recht op vrije keuze van de arts door de patiënt komt in het gedrang. Hierbij dient een onderscheid te worden gemaakt tussen enerzijds het recht van de patiënt, eventueel tegen betaling, tot het krijgen van kopie van de gegevens die over hem worden bijgehouden en anderzijds de plicht van de artsen om in het belang van de patiënt onderling gegevens uit te wisselen (artt. 6 en 9, wet betreffende de rechten van de patiënt).

- Het potentieel schaden van de collegialiteit.
De folder verspreid door de CM vermeldt:"dit advies krijgt u van geneesheren-specialisten die tot de top van hun vakgebied behoren" en "u krijgt advies van onafhankelijke topspecialisten in hun vakgebied, gekozen op basis van hun expertise met betrekking tot uw aandoening".

Deze formulering komt negatief over voor de behandelende huisarts en/of specialist, die zich gewetensvol inzetten voor zijn/haar patiënt en die ook over de nodige vakbekwaamheid beschikken.
Bovendien meent de Nationale Raad dat dit sterk neigt naar ongeoorloofde reclame en mededinging.

Verder vermeldt de CM-folder " 'second-O' werkt onafhankelijk t.o.v. uw behandelende artsen".
De Nationale Raad vreest voor de collegialiteit in een gezondheidssysteem waarin patiënten artsen tegen elkaar kunnen uitspelen.

Om deze redenen meent de Nationale Raad dat de betreffende samenwerking niet de aangewezen manier is om een "second opinion" te organiseren.

Een zelfde brief werd toegestuurd aan :
- Dr H. MOEREMANS, voorzitter van het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen
- Drs J.L. DEMEERE, voorzitter en M. MOENS, Secretaris generaal van het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van geneesheren-specialisten
- Prof. Dr P. HOEBEKE, voorzitter van de medische raad van het UZGent
- Prof. Dr S. VAN DAELE, ondervoorzitter van de medische raad van het UZGent
cc.
- Het Landsbond der Christelijke Mutualiteiten
- Dr F. RADEMAKERS, Hoofdgeneesheer, KULeuven

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de vrije artsenkeuze door het politiepersoneel in geval van staking.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 11 december 2010 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brieven betreffende de vrije artsenkeuze door het politiepersoneel in geval van staking.

Artikel 6 van de wet patiëntenrechten van 22 augustus 2002 stelt dat de vrije keuze van arts "krachtens de wet" kan beperkt worden.

Dergelijke beperking werd ingevoerd door artikel 8.10.10. van het koninklijk besluit van 30 maart 2001 tot regeling van de rechtspositie van het personeel van de politiediensten ten einde de continuïteit van de openbare dienstverlening te waarborgen in uitzonderlijke omstandigheden.

De Nationale Raad dringt aan op het principe van de vrije artsenkeuze in de therapeutische relatie en wijst op het belang van de relatie arts-patiënt ten opzichte van de continuïteit van de zorg. In dit verband is hij van mening dat de voorliggende procedure gelijk staat met een medische controle.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft de deontologische aspecten van de zorgtrajecten zoals gedefinieerd in het koninklijk besluit van 21 januari 2009 (B.S. 6 februari 2009, p. 8258), evenals het desbetreffende contract onderzocht.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 27 maart 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de deontologische aspecten van de zorgtrajecten zoals gedefinieerd in het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de zorgtrajecten. (B.S. 6 februari 2009, p. 8258) bestudeerd.

Het zorgtraject is het op zich nemen van de medische zorg voor een patiënt met een chronische aandoening op basis van een contract tussen de huisarts, de arts-specialist en de patiënt voor een periode van vier jaar.

Momenteel zijn de zorgtrajecten beperkt tot patiënten die aan diabetes mellitus type 2 of aan nierinsufficiëntie lijden.

Om in aanmerking te komen voor het zorgtraject moet de patiënt voldoen aan bepaalde medische en andere voorwaarden betreffende het globaal medisch dossier (in de betekenis van het koninklijk besluit van 18 februari 2004 , B.S. 24 februari 2004, p. 10639), het raadplegingspercentage van de huisarts en van de specialist en het afsluiten van een "zorgtrajectcontract" met de huisarts en met de specialist.

Krachtens het koninklijk besluit bepaalt het contract de modaliteiten van de samenwerking tussen de partijen.

Er bestaan financiële aansporingen voor de partijen.

Gedurende het zorgtraject krijgt de patiënt het remgeld voor de raadplegingen bij de huisarts en bij de specialist die medecontractant zijn, evenals de kostprijs van bepaald paramedisch materieel en diensten, terugbetaald.

De huisarts en de specialist, medecontractanten, ontvangen van de verzekeringsinstelling elk een jaarlijks forfaitair ereloon van 80 €.

De voordelen die verwacht worden van deze zorgtrajecten betreffen de organisatie van de zorg, de samenwerking tussen de gezondheidswerkers, het begrip dat de patiënt heeft van zijn aandoening en van de opvolging en de optimalisering van de zorgkwaliteit.

De Nationale Raad stelt de geleverde inspanningen om deze doelstellingen te bereiken op prijs.

Hij meldt de volgende overwegingen betreffende de zorgtrajecten en het contract.

1. Vanuit het standpunt van de patiënt.

De vrije keuze van de arts is een fundamenteel principe van de medische relatie.

Het systeem van het zorgtraject laat aan de patiënt de keuze van de huisarts en van de specialist in interne geneeskunde (op voorwaarde dat hij voldoet aan de kwalificatiecriteria bepaald door artikel 8, § 2) maar het beperkt deze vrije keuze door op te leggen dat de contractuele relatie moet aangegaan worden voor een initiële periode van vier jaar.

Op de website www.zorgtraject.be preciseert het Riziv dat de patiënt de mogelijkheid heeft van arts te veranderen tijdens het zorgtraject zonder de voordelen die eraan verbonden zijn te verliezen ; hij moet uitdrukkelijk op deze mogelijkheid gewezen worden.

Er is niets voorzien indien de patiënt een tweede advies wenst.

De keuze van de patiënt is afhankelijk van het feit dat de huisarts en de specialist de administratieve verplichtingen die hen worden opgelegd door het zorgtrajectsysteem aanvaarden.

De Nationale Raad stelt vast dat het zorgtrajectsysteem niet in overeenstemming is met de evolutie van de aandoening en met het belang van de patiënt.

De patiënt met diabetes van wie de klinische situatie vereist dat de insulinotherapie geïntensifieerd wordt kan geen gebruik maken van het zorgtraject, evenmin als de patiënt met nierinsufficiëntie die een behandeling met dialyse of transplantatie nodig heeft.

Deze uitsluitingen hebben geen medische rechtvaardiging en zijn moeilijk uit te leggen aan de patiënt. Ze scheppen een discriminatie tussen de patiënten zonder objectieve verantwoording. De Nationale Raad constateert dat de patiënt op wie de uitsluitingscriteria aanvankelijk niet van toepassing waren de voordelen van zijn zorgtraject niet verliest omdat de medische uitsluitingscriteria toegepast worden tijdens het zorgtraject (cf. www.zorgtraject.be).

Bij het lezen van de informatie waarover hij beschikt stelt de Nationale Raad vast dat de huisbezoeken niet inbegrepen zijn in de notie van "raadpleging" en dus niet gratis zijn. Het is niet ethisch dat het mobiliteitsverlies van een patiënt hem dit voordeel van de zorgtrajecten ontneemt.

Om een optimale verzorging na te streven zou de terugbetaling van het remgeld ook van toepassing moeten zijn op de raadpleging van specialisten, andere dan deze bedoeld in artikel 8, § 2, betrokken bij de behandeling en preventie van secundaire complicaties van de twee betrokken aandoeningen (oogartsen, radioloog, cardioloog, neuroloog, enz.).

Het zorgtrajectsysteem beperkt zich tot het optimaliseren van de therapie. Het houdt geen maatregelen in die de opsporing en de diagnose van de betrokken aandoeningen probeert te verbeteren terwijl ze beiden weinig symptomen vertonen en de preventie van de complicaties die ze meebrengen afhankelijk is van het moment waarop de behandeling gestart wordt.

De voor- en nadelen van de zorgtrajecten moeten in de tijd geanalyseerd worden. In dat opzicht erkent de Nationale Raad dat het belangrijk is de impact van de zorgtrajecten op de zorgkwaliteit te evalueren.

Hij meent echter dat de toestemming van de patiënt voor de verwerking van zijn persoonsgegevens i.v.m. het zorgtraject niet volledig vrij is aangezien deze toestemming een voorwaarde is voor de toegang tot het zorgtraject (art. 5, § 1 en 12).
De Nationale Raad vraagt zich af wat de gevolgen op de toegang tot het zorgtraject zijn indien een patiënt weigert dat bepaalde van zijn gegevens verwerkt worden (art. 5, § 1).
De vrije keuze van de patiënt wordt ook aangetast door de verplichting over een globaal medisch dossier te beschikken om aanspraak te kunnen maken op een zorgtraject.

De Nationale Raad heeft voorbehoud over het feit dat de toegang tot het zorgtraject afhankelijk wordt gemaakt van het bestaan van een globaal medisch dossier.

2. Vanuit het standpunt van de huisarts en van de specialist.

De geneeskundige plichtenleer verbiedt de arts een overeenkomst te sluiten die zijn therapeutische vrijheid zou kunnen beperken.

Het feit dat de zorgtrajecten momenteel beperkt zijn, in het geval van diabetes mellitus type 2, tot de patiënten die een insulinetherapie volgen met 1 of 2 insuline-inspuitingen per dag (de behandeling met tabletten is onvoldoende) zou een invloed kunnen hebben op de keuze van de therapeutische modaliteiten die toegang geven tot de zorgtrajecten, eerder dan die van andere therapeutische modaliteiten die beter aangepast zijn aan de behoeftes van de patiënt.
Het is fundamenteel dat de opvolging door de huisarts en de specialist niet gehinderd wordt door administratieve taken ; in dat opzicht zou het logischer geweest zijn te bepalen dat de patiënt zelf het zorgtrajectcontract dient door te geven aan zijn verzekeringsinstelling.

Het is niet gebruikelijk dat de contractuele relatie tussen een arts en zijn patiënt geformaliseerd wordt in een geschrift dat de verplichtingen van elke partij vastlegt. Het afsluiten van een contract tussen drie partijen (patiënt, huisarts en specialist) is nog zeldzamer.

De Nationale Raad vraagt zich af hoe ver de aansprakelijkheid van de artsen die deelnemen aan een zorgtraject gaat en wat de gevolgen zijn wanneer één van de partijen zijn verbintenissen niet nakomt, meer bepaald ten opzichte van het Riziv. De wettekst bevat hierover geen enkele informatie.

De verbintenissen ten laste van de arts resulterend uit het zorgtrajectcontract zouden, voor sommige, beschouwd kunnen worden als resultaatsverbintenis.

Terwijl de medische behandeling, behalve in buitengewone omstandigheden, een inspanningsverbintenis is, is de aard van verbintenissen zoals het openen van een GMD, het verkrijgen van het akkoord van de patiënt voor het doorgeven van de gegevens en de uitvoering ervan betwistbaarder.

De arts die een zorgtrajectcontract afsluit, moet zich bewust zijn van de verbintenissen die hij aangaat ; het is voorzichtig dat hij een, indien mogelijk, schriftelijk bewijs bijhoudt van de nakoming ervan.

Een contract vereist de wilsovereenstemming van de partijen over de rechten en verplichtingen. De Nationale Raad stelt zich vragen over de vrije wil van de arts een dergelijk contract af te sluiten en de verbintenissen die eruit voortvloeien te aanvaarden als hij weet dat de weigering ervan, voor zijn patiënt, synoniem zal zijn van het verlies van financiële voordelen.

* * *

De Nationale Raad neemt akte van de principiële doelstellingen en de praktische modaliteiten van zorgtrajecten zoals die op heden binnen het Riziv zijn uitgewerkt en reeds wettelijk gedefinieerd.

Hoewel de Nationale Raad de inspanningen die worden geleverd om de medische zorg aan patiënten met een chronische aandoening te verbeteren op prijs stelt, wenst hij een voorbehoud uit te spreken.

De Nationale Raad vraagt u daarom zijn voorgaande beschouwingen betreffende voorliggende zorgtrajecten en het zorgcontract aan alle betrokken partijen binnen het Riziv over te maken, opdat het Riziv daaraan een passend gevolg kan geven, zowel in het kader van de huidige als van toekomstige zorgtrajecten.

De Nationale Raad staat open voor verdere dialoog of overleg met het Riziv en met de representatieve beroepsverenigingen van de artsen.

Om advies verzocht door een huisartsenkring vraagt een provinciale raad of het advies van 4 oktober 2008 betreffende de tussenkomst van een wachthebbende arts in een centrum 127 bis ook van toepassing is op de centra van FEDASIL – federaal agentschap voor de opvang van asielzoekers.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 6 maart 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 26 januari 2009 besproken, waarin werd gevraagd of zijn advies van 4 oktober 2008 betreffende de werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum van toepassing is op de Fedasil-centra.

De principes die aan de basis liggen van de adviezen van de Nationale Raad van 21 november 2009 betreffende de wachtdienst in de gevangenissen (TNR nr. 128) en 4 oktober 2008 betreffende de werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum - continuïteit van de zorg (TNR nr. 122) zijn van toepassing op de door Fedasil beheerde opvangcentra.

De wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en van bepaalde andere categorieën van vreemdelingen bepaalt dat materiële hulp wordt verleend aan de asielzoeker tijdens de ganse duur van zijn asielprocedure. Deze materiële hulp omvat de medische begeleiding, bepaald in de artikelen 23 en 29, die de begunstigde van de opvang nodig heeft om een menswaardig leven te leiden.

Fedasil is bevoegd om deze medische begeleiding te verzekeren. In artikel 25 wordt aangegeven dat elke opvangstructuur aan de begunstigde van de opvang de effectieve toegang tot een medische begeleiding waarborgt.

Deze begeleiding moet op dergelijke wijze zijn georganiseerd dat de continuïteit van de zorg is verzekerd.

Daartoe mag Fedasil overeenkomsten afsluiten, onder andere met de plaatselijke huisartsenkringen mits goedkeuring volgens de procedureregels van hun huishoudelijk reglement van de wachtdienst. In zulke overeenkomsten dienen de modaliteiten van de dienstverlening nauwkeurig omschreven te worden en dient alleszins gewaarborgd te worden dat de dienstverlening voor de reguliere bevolkingswachtdienst niet in het gedrang kan komen.

Het ontwerp van zulke overeenkomsten dient ter goedkeuring voorgelegd te worden aan de bevoegde provinciale raad.

De bewoner van een opvangcentrum behoudt de vrije keuze van arts en kan dus autonoom een externe huisarts vragen, en bij ontstentenis daarvan, een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

Een (voorlopig nog gehuwde) vader vraagt of hij een huisarts mag verbieden om zijn kinderen te behandelen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 21 maart 2009 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw e-mail van 25 januari 2009 besproken.

Volgens de patiëntenrechtenwet kunnen de minderjarigen "die in staat worden geacht tot een redelijke beoordeling van hun belangen" alle rechten die hen in het kader van deze wet worden toegekend zelfstandig uitoefenen. Dit wil zeggen dat zij hun arts vrij kunnen kiezen (artikel 6 ).

Minderjarigen die niet in staat zijn tot een redelijke beoordeling van hun belangen oefenen hun rechten niet zelfstandig uit. Deze rechten worden door de ouders uitgeoefend.

Krachtens artikel 373 van het Burgerlijk Wetboek oefenen de ouders die samenleven het gezag over de persoon van het kind gezamenlijk uit. Bij gebreke van instemming tussen de samenlevende ouders kan één van beiden de zaak bij de jeugdrechtbank aanhangig maken. Het betreft zowel een verhaal a priori als een verhaal a posteriori.

Wanneer de ouders niet samenleven, blijven zij in principe het ouderlijk gezag gezamenlijk uitoefenen. Bij gebreke van overeenstemming over de organisatie van de huisvesting van het kind, over de belangrijke beslissingen betreffende zijn gezondheid, zijn opvoeding, zijn opleiding en zijn ontspanning en over de godsdienstige of levensbeschouwelijke keuzes of wanneer deze overeenstemming strijdig lijkt met het belang van het kind, kan de bevoegde rechter de uitoefening van het ouderlijk gezag uitsluitend opdragen aan één van beide ouders.

De basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden vereist een aantal uitvoeringsbesluiten.
De, adviseur-generaal bij de Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen, FOD Justitie, legt aan de Nationale Raad twee ontwerpen van koninklijk besluit voor betreffende deze basiswet en de resp. adviezen van de Penitentiaire Gezondheidsraad ter zake.

Advies van de Nationale Raad :

Tijdens zijn vergadering van 20 december 2008 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 25 augustus 2008.

In dat schrijven verzoekt u de Nationale Raad om advies over twee voorontwerpen van uitvoeringsbesluiten: het ene heeft betrekking tot art. 91, § 3, van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden, het andere tot art. 93, § 4, van diezelfde wet.

De Nationale Raad is de volgende mening toegedaan:

1. Het voorontwerp m.b.t. art. 91, § 3, van de basiswet:

Dit voorontwerp bepaalt de nadere regels voor het bezoek van een door een gedetineerde vrij gekozen arts.

1) In het kader van artikel 91 van de basiswet zijn er twee mogelijkheden:

Setting a): een vrij gekozen arts optredend als consulent, waarbij de gevangenisarts de behandelende arts blijft (art. 91, § 1).
Setting b): een vrij gekozen arts optredend als behandelende arts in plaats van de gevangenisarts (art. 91, § 2).
Deze laatste mogelijkheid wordt weliswaar geciteerd in art. 4 van het voorontwerp.
Niettemin suggereert de Nationale Raad dat er in de penitentiaire inrichtingen nadrukkelijk zou gewezen worden op het fundamenteel verschil tussen de taak en de verantwoordelijkheid van de gevangenisarts en die van de vrij gekozen arts naargelang het gaat om setting a) of setting b).

2) Artikel 7 van dit voorontwerp bepaalt dat de kosten verbonden aan de inschakeling van een vrij gekozen arts in principe ten laste komen van de gedetineerde.

Volgens de Nationale Raad geeft deze financiële regeling aanleiding tot discriminatie in het nadeel van weinig bemiddelde gedetineerden.

Bovendien is, volgens de Nationale Raad, de uitsluiting van alle gedetineerden (ook zij die in voorhechtenis zijn) uit de ziekteverzekering (en uit alle andere vormen van sociale zekerheid), vanaf het ogenblik dat zij de gevangenis binnenstappen, ook al zijn zij in orde met de betaling van de vereiste bijdragen voor die sociale zekerheid, een oorzaak van een nog niet volledig bereikte en nochtans wettelijk opgelegde (art. 88 van de basiswet) gelijkwaardigheid van de gezondheidszorg in en buiten de gevangenis.

2. Het voorontwerp m.b.t. art. 93, § 4, van de basiswet:

De Nationale Raad is het eens met de opmerkingen geformuleerd door de Penitentiaire Gezondheidsraad in zijn advies 2008/1 van 10 april 2008.

Werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum – Continuïteit van de zorg

Naar aanleiding van een hem voorgelegde adviesaanvraag wenst een provinciale raad het standpunt van de Nationale raad te kennen betreffende de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorg in het repatriëringcentrum 127bis te Steenokkerzeel.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak op zijn vergadering van 4 oktober 2008 uw vraag over de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorg in het repatriëringcentrum 127bis te Steenokkerzeel en in het bijzonder de werking van de medische dienst van het repatriëringcentrum en de mogelijkheid van het centrum om een beroep te doen op de wachtdienst van de Huisartsenkring Steenokkerzeel/Kampenhout/Melsbroek.

Wettelijk kader:

De werking en organisatie van het repatriëringcentrum 127bis Steenokkerzeel wordt geregeld door het Koninklijk Besluit van 2 augustus 2002 houdende vaststelling van het regime en de werkingsmaatregelen, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen. (cf. bijlage)

Onze aandacht gaat uit naar Afdeling 4. - De medische en sociale verzorging in het centrum, het materieel welzijn en de hygiëne, 4.1- De medische verzorging :

Art. 52, § 1. Elk centrum beschikt over een medische dienst, die alle werkdagen toegankelijk is tijdens de uren bepaald in het huishoudelijk reglement en permanent beschikbaar is voor dringende gevallen.
§ 2. De centrumdirecteur waakt er over dat :
1° de aan het centrum verbonden geneesheer regelmatig beschikbaar is voor raadplegingen;
2° de aan het centrum verbonden geneesheer op andere tijden beschikbaar is, telkens wanneer dit in het belang van de gezondheid van de bewoners noodzakelijk is;

De werking van de medische dienst wordt geregeld via een “huishoudelijk reglement”: de toegankelijkheid en de beschikbaarheid is blijkbaar niet onbeperkt en is ook vatbaar voor interpretatie, aangezien er sprake is van ‘werkdagen’ en ‘tijdens bepaalde uren’ en het ‘permanent beschikbaar zijn’ eerder beperkt wordt tot ‘dringende gevallen’.

De verbonden geneesheer moet ‘regelmatig’ beschikbaar zijn voor ‘raadplegingen’, en ‘op andere tijden’ – als de gezondheid van de bewoners dat vereist.

Het is dus essentieel alle modaliteiten van de zorgverlening na te zien in het huishoudelijk reglement, ook de continuïteit van de zorg door de verbonden geneesheren.

Art. 53. De zieke bewoner ontvangt van de medische dienst en onder de bevoegdheid van de geneesheer verbonden aan het centrum, de verzorging die zijn toestand vereist.
De aan het centrum verbonden geneesheer behoudt zijn beroepsautonomie ten opzichte van de centrumdirecteur. Zijn evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de bewoners worden enkel gefundeerd op medische criteria.
De bewoner mag, op eigen kosten een beroep doen op een door hem gekozen geneesheer. Hij dient de geneesheer verbonden aan het centrum daarvan op de hoogte te stellen.
De medicatie en de behandeling zijn in dat geval te zijnen laste.
De aard van de medicatie en behandeling die voorgeschreven worden door de niet tot het centrum behorende geneesheer, worden meegedeeld aan de geneesheer die aan het centrum verbonden is voor de opvolging van de behandeling.
Indien de niet tot het centrum behorende geneesheer en de geneesheer verbonden aan het centrum het niet eens zijn over de behandeling, wordt de betwisting voor beslissing voorgelegd aan een derde geneesheer, aangeduid door de Directeur-generaal.

Belangrijk is de vrije keuze van de patiënt : de medische zorg is dus niet exclusief toegewezen aan geneesheren verbonden aan het centrum.

Dat betekent dat er toegang voorzien is voor externe huisartsen, op vraag van de bewoners – als patiënt – en mits het verwittigen van de verbonden geneesheren en op eigen kosten.

Indien de bewoner als patiënt wenst een beroep te doen op een ‘vrij gekozen’ externe huisarts, geldt dat bij afwezigheid van die externe huisarts mutatis mutandis ook voor een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

Dat betekent echter niet dat systematisch door het centrum, i.c. de directie of de medische dienst, een beroep kan gedaan worden op die bevolkingswachtdienst – in het kader van de continuïteit van de zorg binnen het centrum.
Integendeel, er moet steeds een ‘permanente beschikbaarheid’ voorzien worden door de aan de medische dienst van het centrum verbonden geneesheren, indien dit noodzakelijk is voor de gezondheid van de bewoners, d.w.z. op de eenvoudige zorgvraag van hen.

Deontologisch kader:

Het centrum en de medische dienst moeten beschikken over een “huishoudelijk reglement”.

Dit reglement – dat de organisatie en de werking van de medische dienst bepaalt – moet door de aan het centrum verbonden geneesheren worden voorgelegd ter nazicht en goedkeuring aan de Provinciale Raad van de Orde. In het bijzonder moet door de Provinciale Raad deontologische aandacht worden besteed aan de modaliteiten van ‘toegankelijkheid en beschikbaarheid’, en dus ook de continuïteit van de zorg (artikel 8., § 1, Koninklijk Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen)

De medische dienst dient een eigen permanentie (24/24 u. en 7/7 dagen) te voorzien voor de continuïteit van de zorg van alle bewoners van het centrum. De overheid dient ervoor te zorgen dat de nodige werkingsmiddelen worden ter beschikking gesteld voor de uitbouw van die dienst.

In geen geval kan de directie autonoom beslissen om een beroep te doen op de bevolkingswachtdienst bij een of andere ‘onbeschikbaarheid’ van de eigen verbonden geneesheren, gezien haar duidelijke en ondubbelzinnige wettelijke verplichtingen ter zake.

Anderzijds behoudt de bewoner van het centrum als patiënt wel de vrije keuze van arts. Die kan dus wel autonoom een externe huisarts vragen, en bij ontstentenis daarvan (weekends-feestdagen) ook een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 26 april 2008 zijn goedkeuring gehecht aan de Gedragscode die hem werd voorgelegd door de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Beroepsvereniging van Belgische Gynaecologen en Verloskundigen.

Gedragscode
_{(versie NR 24-04-2008)}

De vrije artsenkeuze is een essentieel recht van iedere patiënt. Elke patiënt mag onvoorwaardelijk beroep doen op een arts van zijn/haar keuze : zowel voor de diagnostiek als voor de behandeling. Dit recht is fundamenteel. Artikel 6 van de wet Patiëntenrechten zegt : “De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet”. Wanneer beroep wordt gedaan op spoedgevallendiensten of georganiseerde wachtdiensten van de verschillende medische disciplines kan de toepassing van deze stelregel niet worden gegarandeerd.

Elke patiënt dient bij het eerste contact ervan op de hoogte gebracht te worden dat de organisatie van de spoedbehandeling en van de wachtdiensten beperkingen kan inhouden voor de integrale vrije keuze van een arts. De bestaffing van hoger genoemde diensten gebeurt op basis van medische competentie en kwaliteit van zorg. De organisatie van wacht- en urgentiediensten kan niet afhankelijk zijn van het geslacht van de zorgverstrekker (net zo min als van andere criteria die geen verband houden met de competentie voor medische zorg). De beschikbaarheid en aanwezigheid van artsen in het ziekenhuis in het kader van spoed- of wachtdiensten zijn vooraf vastgelegd en raadpleegbaar.

Overeenkomstig de wet betreffende de rechten van de patiënt en de deontologie heeft de patiënt steeds het recht zorg te weigeren. Deze in principe schriftelijke weigering wordt toegevoegd aan het dossier. Bij weigering of intrekking van toestemming wordt in functie van de urgentie binnen de perken van het mogelijke de nodige kwaliteitszorg toegediend, zonder evenwel dwang uit te oefenen.

De vrije keuze komt uitsluitend toe aan de patiënt zelf (of de wettig voor hem optredende persoon) en geenszins aan andere personen, ten opzichte van wie zo nodig de gepaste ordemaatregelen dienen te worden genomen. In dit verband wordt vanwege de patiënt of andere personen een correcte houding ten aanzien van de organisatie van spoedgevallendiensten en wachtdiensten gevraagd.