keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Keuze (Vrije artsen-)07/04/2012 Documentcode: a138004
Folder van de Christelijke Mutualiteit “Second-O tweede medisch advies”

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende een folder van de Christelijke Mutualiteit "Second-O tweede medisch advies".

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 7 april 2012 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het initiatief van de Christelijke Mutualiteiten (CM) waarbij men in het kader van een aanvullende hospitalisatieverzekering een samenwerking ontwikkelt met het Universitair Ziekenhuis Leuven en zijn netwerk met het oog op het verlenen van een tweede medisch advies of "second opinion" en dit op eenvoudig verzoek van de betrokken patiënt. Het tweede advies wordt verstrekt door artsen-specialisten met bijzondere deskundigheid, die verbonden zijn aan de Universitaire Ziekenhuizen van de KU Leuven en hun netwerk. Het advies is gebaseerd op bestaande medische informatie.

Het vragen van een tweede mening behoort sedert lang tot de mogelijkheden waarover een behandelende arts en zijn/haar patiënt beschikt om een diagnose al dan niet te bevestigen en een zowel aangepaste als efficiënte behandeling te vinden. Meestal gebeurt dit door contacten tussen artsen, maar het kan ook gebeuren door verwijzing van de patiënt naar een collega, ofwel op initiatief van de arts, ofwel op voorstel van de patiënt.

De Nationale Raad is van mening dat dit samenwerkingsproject tussen CM en UZ Leuven voor CM leden aangesloten bij het CM-Hospitalisatieplan, op de volgende deontologische bezwaren stuit:

- Het ontbreken van een daadwerkelijk arts-patiëntcontact.
De Nationale Raad heeft altijd de nadruk gelegd op het belang van een effectieve ontmoeting tussen de arts en de patiënt. Dit is de conditio sine qua non om de anamnese en het klinisch onderzoek kwaliteitsvol te kunnen integreren in de diagnosestelling en een arts-patiëntdialoog die het vertrouwenscontract bezegelt tot stand te brengen. De Nationale Raad stelt de toegevoegde waarde van het in het kader van dit project verstrekte advies ernstig in vraag.

- Het recht op vrije keuze van de arts door de patiënt komt in het gedrang. Hierbij dient een onderscheid te worden gemaakt tussen enerzijds het recht van de patiënt, eventueel tegen betaling, tot het krijgen van kopie van de gegevens die over hem worden bijgehouden en anderzijds de plicht van de artsen om in het belang van de patiënt onderling gegevens uit te wisselen (artt. 6 en 9, wet betreffende de rechten van de patiënt).

- Het potentieel schaden van de collegialiteit.
De folder verspreid door de CM vermeldt:"dit advies krijgt u van geneesheren-specialisten die tot de top van hun vakgebied behoren" en "u krijgt advies van onafhankelijke topspecialisten in hun vakgebied, gekozen op basis van hun expertise met betrekking tot uw aandoening".

Deze formulering komt negatief over voor de behandelende huisarts en/of specialist, die zich gewetensvol inzetten voor zijn/haar patiënt en die ook over de nodige vakbekwaamheid beschikken.
Bovendien meent de Nationale Raad dat dit sterk neigt naar ongeoorloofde reclame en mededinging.

Verder vermeldt de CM-folder " 'second-O' werkt onafhankelijk t.o.v. uw behandelende artsen".
De Nationale Raad vreest voor de collegialiteit in een gezondheidssysteem waarin patiënten artsen tegen elkaar kunnen uitspelen.

Om deze redenen meent de Nationale Raad dat de betreffende samenwerking niet de aangewezen manier is om een "second opinion" te organiseren.


Een zelfde brief werd toegestuurd aan :
- Dr H. MOEREMANS, voorzitter van het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen
- Drs J.L. DEMEERE, voorzitter en M. MOENS, Secretaris generaal van het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van geneesheren-specialisten
- Prof. Dr P. HOEBEKE, voorzitter van de medische raad van het UZGent
- Prof. Dr S. VAN DAELE, ondervoorzitter van de medische raad van het UZGent
cc.
- Het Landsbond der Christelijke Mutualiteiten
- Dr F. RADEMAKERS, Hoofdgeneesheer, KULeuven

Huisarts16/07/2011 Documentcode: a134010
Het beheer van het Globaal Medisch Dossier (GMD)

De Nationale Raad heeft zich gebogen over het beheer van het GMD (Globaal Medisch Dossier), dit naar aanleiding van enkele syndicale vragen over de RIZIV-modaliteiten van openen en/of verlenging van het GMD.
Het GMD is onderhevig aan talrijke evoluties sedert het ontstaan, met interacties tussen een wettelijk kader, de opeenvolgende Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen en de aansluitende wijzigingen en/of aanpassingen in de RIZIV-bepalingen van het GMD.
De benadering van de GMD-problematiek is derhalve complex. Daarom volgt na de antwoorden op de gestelde vragen een wettelijke en deontologische analyse.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 16 juli 2011 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de gestelde vragen : de problematiek handelt over de regelgeving het GMD (Globaal Medisch Dossier), in het bijzonder het beheer van het GMD via de modaliteiten van openen en verlenging.

De Nationale Raad vindt het nuttig te herinneren aan het wettelijke kader van het GMD en aan andere relevante wettelijke bepalingen daaromtrent (zie bijlage 1) en aan de opeenvolgende Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen van 1999 tot en met 2011 (zie bijlage 2) .

1. Bespreking van de vragen.

1.1. "Een eerste contact met de huisartsen is een kennismaking en er wordt geen GMD geopend."

Elk contact, geattesteerd als raadpleging of huisbezoek, van een patiënt met een huisarts binnen het kader van de gezondheidszorg moet beschouwd worden als een volwaardig medisch zorgcontact: de opening van een GMD (102771) is dan ook rechtstreeks verbonden aan die specifieke nomenclatuurnummers van raadpleging of huisbezoek.

De patiënt heeft de vrije keuze van arts en kan die keuze op elk ogenblik wijzigen (behalve bij opgelegde wettelijke beperkingen)1-2.

Bij het eerste contact is het openen van een medisch dossier3 een essentieel onderdeel binnen de arts-patiëntrelatie en een wettelijke en deontologische plicht.

Gezien die implicaties zowel voor de patiënt als de huisarts, is het nuttig dat in het kader van het beheer van het medisch dossier, reeds tijdens dat eerste contact de status van het GMD wordt besproken. Elke patiënt kan aan een huisarts vragen om een GMD te openen4 - onmiddellijk en op uitdrukkelijk verzoek - en de huisarts dient aan elke nieuwe patiënt bij het openen van een medisch dossier te vragen of er tijdens het kalenderjaar, al een GMD bestaat (geopend of verlengd) bij een andere huisarts.

De huidige procedure van "administratieve verlenging van het GMD" stelt - naar analogie - dat dit kan als de verzekeringsinstelling in het jaar minstens één contact vaststelt.

De deontologische benadering van de gestelde vraag is genuanceerd en hangt af van de exacte context waarin de patiënt een ‘tweede huisarts' consulteert.

Er moet in elk geval vermeden worden dat de kwalitatieve meerwaarde voor de patiënt van een GMD - beheerd door één vaste huisarts - ondergeschikt wordt aan de financiële vergoeding voor huisartsen en aanzet geeft tot het ronselen van patiënten.

Indien een huisarts optreedt als vervangende arts kan deze, geconsulteerd om de continuïteit van zorg te verzekeren, geen GMD openen.

Dit voorbehoud is absoluut tijdens de uitvoering van de bevolkingswachtdienst:
zowel in de weekends en op feestdagen. Het geldt ook binnen een door de huisartsen georganiseerde weekwacht. Dit betekent dan ook een onverenigbaarheid van de wachtdienstnomenclatuur met die van het GMD.

Analoog is elke toestand waarin de huisarts optreedt als vervanger van een collega (afwezigheid, verlof, ziekte) voor diens patiënteel er geen verandering kan gebeuren in de status van het GMD.

Belangrijk is de aandacht voor modaliteiten van toegang tot het GMD - in voorgaande omstandigheden - in het belang van de continuïteit en kwaliteit van de zorg. Specifiek is de situatie van groepspraktijken of samenwerkingsverbanden onder huisartsen, waarbij duidelijke interne afspraken worden gemaakt over de opening of verlenging van het GMD, doch ook over het gebruik van en de toegang tot de medische gegevens van het GMD voor de continuïteit van zorg.

In het kader van een raadpleging/huisbezoek van elke ‘nieuwe patiënt' dient die (tweede) huisarts de problematiek van het GMD met de nodige sereniteit en voorbehoud te behandelen en te informeren bij de patiënt in welke zorgcontext dat eerste contact gebeurt. Patiënten kennen soms onvoldoende de financiële draagwijdte of de kwalitatieve doelstellingen van een GMD. Daarom is correcte informatie over het GMD door de huisarts essentieel, en is voor het beheer van het GMD een volledig "geïnformeerde toestemming" van de patiënt noodzakelijk.

Indien het de formele en uitdrukkelijke wens is van de patiënt om te veranderen van huisarts - om welke redenen ook - dan kan reeds van bij het eerste contact met de nieuwe arts de opening van een GMD overwogen worden (mits de nomenclatuurrestricties) indien dit ten minste de uitdrukkelijke wens is van de patiënt.

Aansluitend moet de nieuwe huisarts, met toestemming van de patiënt, initiatieven nemen voor collegiaal contact met de vorige huisarts om alle relevante gegevens van het bestaande GMD te integreren in het nieuwe GMD (cf. 1.2.) - zonder hetwelk de kwalitatieve doelstelling van het GMD genegeerd wordt.

Indien echter dat eerste contact in een volatiele omstandigheid gebeurt (toevallige afwezigheid, onbereikbaarheid of verlof van de eigen vaste huisarts en de huisarts is geen vervanger), of blijkt dat patiënt gewoon een ‘second opinion' verwacht, of dat die patiënt nog geen definitieve keuze wenst te maken voor een nieuwe ‘vaste huisarts', dan moet dit gerespecteerd worden en is het opdringen van of het unilateraal openen van een GMD een ernstige deontologische fout.

1.2.
"a. Een nieuwe GMD-houdende arts schrijft de vorige arts, uiteraard met akkoord van de patiënt, aan om de gegevens van het GMD over te dragen."
"b. De aangeschreven arts stuurt dit door binnen de vier weken."

a. Met respect voor de vrije keuze van de patiënt is het noodzakelijk dat, bij verandering van behandelende huisarts, de ‘relevante informatie' van de patiënt tussen (beide) huisartsen wordt overgedragen, in het kader van continuïteit van zorg.

De overdracht kan rechtstreeks tussen huisartsen, op verzoek van of met akkoord van de patiënt, gezien hij zich kan verzetten5 tegen de overdracht van gegevens.

Bepalingen van het AMD7 en het GMD8 kunnen hierbij een leidraad zijn omdat daarin de minimale inhoud van de ‘relevante medische en socio-administratieve gegevens' is beschreven.

b. De tijdsduur noodzakelijk voor de overdracht van ‘relevante gegevens' moet redelijk zijn om de continuïteit van zorg niet in het gedrang te brengen.

1.3. "Huisartsen die onrechtmatig een GMD-inschrijving uitgelokt hebben, waardoor deze patiënten het financieel voordeel verliezen bij hun huisarts, ontnemen de patiënt een tarifair voordeel voor hun basisgezondheidszorg."

In dat kader moeten de praktische modaliteiten van het beheer van het GMD getoetst worden aan de objectieve wettelijke vaststellingen dat voor de patiënt de vrije keuze quasi onbeperkt is en op elk ogenblik kan gewijzigd worden, en dat de patiënt aansluitend - volgens de RIZIV modaliteiten en de nomenclatuur - ook het recht heeft om op uitdrukkelijk verzoek (de opening van) een GMD te vragen.

De huisarts moet voor elke patiënt een medisch dossier bijhouden en mag dus bij elke nieuwe patiënt aansluitend vragen naar het (bestaan van een) GMD, gezien de implicaties voor beiden (cf. 1.1.), zonder dat dit moet beschouwd worden als ‘uitlokking van een GMD'.

De huisarts is echter volledig afhankelijk van de correcte informatie die de nieuwe patiënt hem verstrekt omtrent het bestaan van een (geopend of verlengd) GMD bij een andere huisarts (tijdens een kalenderjaar). Hij is ook afhankelijk van het uitdrukkelijk verzoek van de patiënt om een GMD. De huisarts die aan dit verzoek voldoet handelt dan ook conform de bepalingen van de nomenclatuur 102771.

De opening van een GMD bij de nieuwe huisarts kan, onder die omstandigheden, noch wettelijk noch deontologisch beschouwd worden als zijnde onrechtmatig.

De RIZIV-modaliteit om via de nomenclatuur het GMD per patiënt te beperken tot één huisarts per kalenderjaar, interfereert met het patiëntenrecht van onbeperkte vrije keuze en wijziging van huisarts (cf. 1.1). Die tijdsbeperking ‘per kalenderjaar' vinden we niet terug in het KB op het AMD.

Die RIZIV modaliteit beperkt daarentegen tarifair zelf het recht op vermindering van het remgeld van andere geraadpleegde huisartsen, ook bij een door patiënt gewenste verandering van huisarts tijdens de periode van dat GMD-kalenderjaar.

Een verandering van huisarts is niet steeds uit onvrede met de vorige huisarts, doch kan noodzakelijk zijn bij (langdurige) ziekte, overlijden van de eigen huisarts of bij een verhuis.

1.4. "Kan een huisarts die geen bezoeken bij de patiënt kan verzekeren (afstand, disponibiliteit,...) een GMD openen?"

Het beheer van een GMD9 is (nu) voorbehouden aan "erkende huisartsen" (opm. in het Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen 1999 was sprake van "geaccrediteerde huisartsen" waarmee "erkende huisartsen" worden gelijkgesteld).

Derhalve moet elke huisarts - die GMD's wenst te beheren - voldoen aan de voorwaarden om die "erkenning" te bekomen of te behouden: "hij verstrekt zorgen zowel thuis bij de patiënt als in de consultatieruimte."10

Het beheer van medische dossiers van alle patiënten, in voorkomend geval het beheer van de GMD's, vormt een element van verificatie van die "erkenning"11.

1.5. "De ziekenfondsen zullen gevraagd worden (eventueel via eHealth) een bestand ter beschikking te houden van de GMD-houdende huisartsen van de patiënten. Dit zal zowel de huisartsen dienen (bij de verandering van huisarts, als bij wacht...) als de specialisten die deze bestanden zullen kunnen gebruiken voor het versturen van verslagen aan de huisartsen."

Het koninklijk besluit op het AMD12 voorziet in een procedure van registratie (met een rol van de verzekeringsinstelling, het RIZIV en de FOD Volksgezondheid): het is de betrokken patiënt die zijn keuze voor AMD/GMD-houdende huisarts kenbaar maakt aan de verzekeringsinstelling, die dan via het RIZIV als doorgeefluik zou fungeren naar de overheid - op dit niveau - voor de registratie het aantal patiënten per huisarts.

Dit onderdeel van het koninklijk besluit heeft echter geen uitvoeringsmodaliteiten gekregen.

Het Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen 1999 bepaalt dat "het uitdrukkelijk en vrijwillig verzoek van de verzekerde (patiënt) zich in het globaal medisch dossier bevindt, op basis van de modaliteiten goedgekeurd door de NCGZ (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen)".

De praktische uitvoering - volgens de nomenclatuur 102771 - bepaalt dat "het uitdrukkelijk verzoek en/of het schriftelijk akkoord van de patiënt om zijn globaal medisch dossier te beheren bevind(t)(en) zich in het dossier. Indien de patiënt niet in staat is om zelf dit uitdrukkelijk verzoek of dit akkoord te kennen te geven, wordt de identificatie van het familielid of nabestaande die dit verzoek uit of dit akkoord geeft in de plaats van de patiënt, in het dossier vermeld".

Het beheer van het GMD is nu meestal verbonden aan het EMD (elektronisch medisch dossier): gezien de verplichte registratie van het GMD in dat EMD zijn huisartsen in staat om een bestand van hun GMD-houdende patiënten te genereren, zonder enige tussenkomst van derden.

Gezien patiënten de vrije keuze hebben zowel van verzekeringsinstelling als van huisarts, en hun keuze steeds kunnen wijzigen, is het up-to-date houden van een dergelijk "bestand" - op het niveau van één verzekeringsinstelling - gebaseerd op de RIZIV modaliteit van het GMD via het nomenclatuurnummer 102711 (éénmaal per jaar, per patiënt en per huisarts) onvoldoende en biedt deze weg geen enkele garantie om te kunnen vaststellen wie de échte behandelende huisarts is met respect voor die vrije keuze.

Daarenboven moeten "bestanden" voldoen aan de Privacywetgeving zowel qua finaliteit, proportionaliteit, samenstelling, toegang en gebruik.

De communicatie tussen behandelende artsen (huisartsen en specialisten) kan niet bepaald noch beperkt worden via derden, door een "bestand" van GMD-houdende huisartsen, terwijl mogelijk de patiënt reeds een vrije keuze heeft gemaakt voor een andere behandelende huisarts (al dan niet GMD-houdend).

De patiënt beslist mee over aard en bestemmeling van over te dragen gegevens (huisarts en specialist)13.

1.6. In het kader van een grotere participatie en van een belangrijke responsabilisering van de patiënt, menen we dat het geraadzaam zou zijn dat de ziekenfondsen bij een derde huisartsenwissel in één kalenderjaar een initiatief nemen via de geneesheer-adviseur."

De vrije keuze van de patiënt van de beroepsbeoefenaar, en het recht op wijzigen, is een fundamenteel patiëntenrecht14.

Het voorstel om aan de geneesheer-adviseur van het ziekenfonds, bij wijziging van de keuze door de patiënt voor een andere huisarts, ‘een initiatief' te laten nemen omtrent de ‘belangrijke responsabilisering' van de patiënt in het geval van ‘een derde huisartsenwissel', is in het kader van dit wettelijke recht op vrije keuze van de patiënt dan ook zeer dubieus.

De vraag is of het tot de wettelijke opdrachten van de geneesheer-adviseur behoort om ‘een initiatief' te nemen versus de patiënt, en of dit initiatief dan controlerend of adviserend is.

De vrije keuze van de patiënt voor elke beroepsbeoefenaar moet in elk geval steeds gerespecteerd worden - ook door elke arts - en kan/mag derhalve niet beïnvloed worden door de geneesheer-adviseur.

De verzekeringsinstellingen konden in de loop van 1999 hun leden uitnodigen om een dossierhoudende huisarts te kiezen volgens de modaliteiten bepaald door de NCGZ15, in het bijzonder om een GMD te openen.

1.7. "De ziekenfondsen brengen de vorige huisarts op de hoogte van het feit dat hij niet langer door de patiënt als GMD-houdende huisarts werd gekozen en delen de naam van de nieuw gekozen GMD-houdende huisarts mee."

De informatie van de GMD-houdende huisarts wordt bepaald, op het niveau van de verzekeringsinstelling, door de nomenclatuur 102711 en is beperkt tot één enkele opening/verlening van het GMD per kalenderjaar, per patiënt en per huisarts.

Het is de vrije keuze van de patiënt die bepalend is voor de behandelende huisarts, en aansluitend ook die keuze van de patiënt voor de beheerder van het GMD.

De informatie rond GMD-houdende huisartsen, op niveau van de verzekeringsinstelling, is volgens de vigerende RIZIV-modaliteiten een louter administratief gegeven. Deze houdt geen rekening met de realiteit van de feitelijk behandelende huisarts, die mogelijk door de vrije keuze van de patiënt gewijzigd is tijdens het lopende "GMD-kalenderjaar16.

In dit verband staat het volgende in de nota e-Health:
"De huidige registratieprocedure van het GMD-houderschap schiet evenwel te kort in die zin dat er thans geen geactualiseerd databestand voorhanden is van de GMD-houders. De procedure wordt geformaliseerd door het aanrekenen van het GMD door middel van een specifieke RIZIV-code. Aangezien deze code slechts éénmaal per jaar worden aangerekend, terwijl de patiënt onbeperkt kan veranderen van huisarts, is het momenteel niet mogelijk om met zekerheid te bepalen welke huisarts op een welbepaald ogenblik GMD-houder is van een specifieke patiënt."

Het is derhalve precair aan derden, o.a. verzekeringsinstellingen, de opdracht te geven om te bepalen wie in fine behandelende huisarts is/wordt, en aansluitend ook het GMD toe te wijzen op basis van louter administratieve gegevens gezien dit onvoldoende rekening houdt met die realiteit van vrije keuze: dit zijn wettelijk uitdrukkelijke prerogatieven van de patiënt.


2. Wettelijke en deontologische analyse rond het beheer van het GMD:

Omdat aan het beheer van het GMD een bepaalde vergoeding per patiënt wordt toegekend, is een deontologisch probleem mogelijk de ronseling van patiënten.

De huidige modaliteiten van beheer van het GMD houden onvoldoende rekening met de vrije keuze van de patiënt door de budgettaire RIZIV beperking per kalenderjaar slechts één GMD per patiënt per huisarts vergoedbaar te maken. Er is een feitelijk conflict met de Wet Rechten Patiënt en het Koninklijk besluit. van het AMD waarbij die vrije keuze en de wijziging ervan niet beperkt is in de tijd.

Daarom is het belangrijk om het recht van vrije keuze van de patiënt maximaal te respecteren, en de uitwerking van de RIZIV modaliteiten rond het GMD daarop te baseren.

Het "attesteren van het GMD" tijdens een "contact" - raadpleging of huisbezoek in direct onderling overleg op uitdrukkelijk verzoek of het schriftelijk akkoord van de patiënt - is sedert het ontstaan van het GMD de vigerende nomenclatuurregel (102771), zowel bij openen als verlengen. Het getuigschrift moet wel ingediend worden met het oog op terugbetaling, alvorens de verzekeringsinstelling daaruit de status van GMD-houdende huisarts kan afleiden.

Het invoeren van een "administratieve verlenging" van het GMD zonder attesteren van het nomenclatuurnummer(102711), maar voortgaande op één "contact" met de GMD-houdende huisarts, is mogelijk (koninklijk besluit van 18 februari 2004) maar is ondergeschikt aan het attesteren van het GMD (102711) door een andere huisarts in datzelfde kalenderjaar.

Zolang vastgehouden wordt aan de modaliteit van één GMD per kalenderjaar voor één enkele huisarts, blijft er een rechtsonzekerheid bestaan over de arts-patiëntrelatie en het statuut van de GMD-houdende arts, ongeacht de formule van openen of verlengen van het GMD17.

Door de "adminstratieve verlenging" als algemene regel voor te stellen, kan men enkel retrograad de status van GMD-houdende huisarts toekennen of afwijzen, gezien men ook afhankelijk is van de mogelijke opening door een andere huisarts via een attesteren van de nomenclatuur 102771 (weerom mits indienen van het getuigschrift voor terugbetaling). Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk: huisarts A is GMD-houdend in 2010 en behandelt de patiënt gedurende gans 2011 (zonder attesteren wachtend op de administratieve verlenging), doch op 31 december 2011 wil patiënt een andere huisarts B (om welke redenen ook) met de vraag naar een GMD dat hij opent: dan wordt huisarts B voor 2011 retrograad als GMD-houdend toegewezen.

Het wordt voor de behandelende huisartsen nog complexer indien vormen van zorgverstrekking (zorgtrajecten, preventiemodule) op die manier in tijd beperkt worden of voorbehouden worden door die (nomenclatuur)link met het GMD. De vraag stelt zich of die aspecten van GMD-regulering niet in strijd zijn met de diagnostische en therapeutische vrijheid18.


3. Besluit

De Nationale Raad ondersteunt het principe van het GMD, met vrije keuze voor een vaste huisarts, in het kader van een kwalitatieve zorgverlening in het belang van de patiënt.

De desbetreffende wettelijke en deontologische regels verdienen onze aandacht gezien geleidelijk bepaalde vormen van zorgverlening gespecifieerd door het RIZIV (zorgtrajecten, preventiemodule) exclusief verbonden worden aan het bestaan van een GMD .

De arts-patiënt relatie ontstaat uit een vrijwillig engagement in het kader van de gezondheidszorgen, met respect voor de autonomie van zowel de arts als de patiënt: beiden kunnen die relatie toezeggen of weigeren.

In het kader van die stelregel primeert dus het correct definiëren van die relatie en pas nadien de specificatie omtrent het medisch dossier dat daaruit volgt:
- elke arts-patiënt relatie vergt het beheer van een medisch dossier;
- de vaste huisarts-patiënt relatie vormt de basis voor het beheer van het GMD, zowel het openen en verlengen ervan op uitdrukkelijk verzoek.

De rechtsverhouding tussen een huisarts en een patiënt, die van belang is voor het beheer van het GMD, is degene die ontstaat in het kader van de gezondheidszorgen:
"diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden".

Enkel binnen het kader van gezondheidszorgen is de Wet Patiëntenrechten19 van toepassing, met alle implicaties voor de huisarts-patiëntrelatie en het GMD.

Een eerste belangrijk patiëntenrecht is een kwaliteitsvolle gezondheidszorg.

Een arts-patiënt relatie is gestoeld op wederzijds vertrouwen en respect. Communicatie en participatie spelen een belangrijke rol in een streven naar een kwaliteitsvolle zorgverstrekking.

De huisarts zal de patiënt informeren over het belang van het GMD als werkinginstrument om de zorg te optimaliseren en zal op diens vrijwillig en uitdrukkelijk verzoek het GMD openen of verlengen. Een vaste huisarts-patiënt-relatie vormt de basis voor het beheer van het GMD. Het principe van het GMD verhoogt de kwaliteit van de zorg omdat alle informatie omtrent de patiënt door de vaste huisarts verzameld en geïntegreerd wordt in een medisch dossier. Hierdoor krijgt de vaste huisarts een totaalbeeld van de gezondheidstoestand van de patiënt waardoor het mogelijk wordt de juiste beslissingen te nemen.

Recentelijk werd de waarde van het statuut van GMD-houdende arts bekrachtigd door deze unieke vertrouwensrelatie te laten gelden als bewijs van een therapeutische relatie waardoor de GMD-houdende arts de toegang heeft tot alle patiënteninformatie voor de duur van één jaar22.

Hieruit volgt ook de noodzaak aan voldoende rechtszekerheid betreffende het statuut van GMD-houdende arts.

Een tweede belangrijk patiëntenrecht is de vrije keuze: deze is niet alleen belangrijk als zelfbeschikkingsrecht maar ook onmisbaar voor de uitbouw van een vertrouwensrelatie met de arts.

« Principieel wordt de patiënt het recht toegekend om zelf te kiezen op welke beroepsbeoefenaar hij een beroep doet en om deze keuze te wijzigen. Dit houdt ook in dat de patiënt achtereenvolgens vrij verschillende beroepsbeoefenaars kan contacteren, om uiteindelijk een welbepaalde beroepsbeoefenaar te kiezen met wie hij een individuele relatie wenst aan te gaan of dat hij, terwijl hij zich reeds in een therapeutische relatie bevindt, een andere beroepsbeoefenaar kan contacteren en eventueel zijn keuze kan wijzigen (de zogenaamde "second opinion"). Het recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar kan enkel beperkt worden krachtens wet (bijvoorbeeld op het vlak van de arbeidsgeneeskunde, de controlegeneeskunde).»23

* * *
De Nationale Raad wenst met voorgaande analyse bij te dragen om met de nodige voorzorg bepaalde RIZIV-modaliteiten voor het beheer van het GMD te corrigeren of aan te passen, zodat er enerzijds een grotere rechtszekerheid kan ontstaan binnen de huisarts-patiëntrelatie dan nu het geval is en anderzijds door voorgestelde administratieve maatregelen - zoals blijkt uit de reden van de vraagstelling - zo weinig mogelijk aanleiding tot ondeontologisch gedrag.

Bijlagen.

1 KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Art. 3. § 1.
2 Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 6.
3 Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 9. § 1.
4 Nomenclatuur 102711.
5 KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Artikel 4.
6. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 9. § 3
7. KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Artikel 1.
8. Nomenclatuur 102771.
9. Nomenclatuur 102771
10. 21 februari 2006. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen. -Art. 10, 1°
11. 21 februari 2006. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen. -Art. 10, 3°
12. KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Art. 3 §2, §3
13. KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Art. 4 §1, §2
14. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 6.
15. Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen 1999
16-17.
e-Health 19/01/2010: Nota betreffende het elektronisch bewijs van een therapeutische relatie tussen een ziekenhuis of een geneesheer enerzijds en een patiënt anderzijds.
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/nl/pdf/nieuwsbrief/nota_therapeutische_relatie_19012010-final.pdf
18. KB 10 november 1967. - Koninklijk besluit nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen - Art. 35duodecies.
19. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002.
20. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 5, 7,
21. Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen - van 1999 > 2011
22. e-Health 19/01/2010: Nota betreffende het elektronisch bewijs van een therapeutische relatie tussen een ziekenhuis of een geneesheer enerzijds en een patiënt anderzijds.
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/nl/pdf/nieuwsbrief/nota_therapeutische_relatie_19012010-final.pdf
23. Belgische Senaat - zitting 18 juli 2002 - Wetsontwerp WRP - 2-1250/3 (citaat)

Keuze (Vrije artsen-)27/03/2010 Documentcode: a129034
Deontologische aspecten van de zorgtrajecten

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft de deontologische aspecten van de zorgtrajecten zoals gedefinieerd in het koninklijk besluit van 21 januari 2009 (B.S. 6 februari 2009, p. 8258), evenals het desbetreffende contract onderzocht.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 27 maart 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de deontologische aspecten van de zorgtrajecten zoals gedefinieerd in het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de zorgtrajecten. (B.S. 6 februari 2009, p. 8258) bestudeerd.

Het zorgtraject is het op zich nemen van de medische zorg voor een patiënt met een chronische aandoening op basis van een contract tussen de huisarts, de arts-specialist en de patiënt voor een periode van vier jaar.

Momenteel zijn de zorgtrajecten beperkt tot patiënten die aan diabetes mellitus type 2 of aan nierinsufficiëntie lijden.

Om in aanmerking te komen voor het zorgtraject moet de patiënt voldoen aan bepaalde medische en andere voorwaarden betreffende het globaal medisch dossier (in de betekenis van het koninklijk besluit van 18 februari 2004 , B.S. 24 februari 2004, p. 10639), het raadplegingspercentage van de huisarts en van de specialist en het afsluiten van een "zorgtrajectcontract" met de huisarts en met de specialist.

Krachtens het koninklijk besluit bepaalt het contract de modaliteiten van de samenwerking tussen de partijen.

Er bestaan financiële aansporingen voor de partijen.

Gedurende het zorgtraject krijgt de patiënt het remgeld voor de raadplegingen bij de huisarts en bij de specialist die medecontractant zijn, evenals de kostprijs van bepaald paramedisch materieel en diensten, terugbetaald.

De huisarts en de specialist, medecontractanten, ontvangen van de verzekeringsinstelling elk een jaarlijks forfaitair ereloon van 80 €.

De voordelen die verwacht worden van deze zorgtrajecten betreffen de organisatie van de zorg, de samenwerking tussen de gezondheidswerkers, het begrip dat de patiënt heeft van zijn aandoening en van de opvolging en de optimalisering van de zorgkwaliteit.

De Nationale Raad stelt de geleverde inspanningen om deze doelstellingen te bereiken op prijs.

Hij meldt de volgende overwegingen betreffende de zorgtrajecten en het contract.

1. Vanuit het standpunt van de patiënt.

De vrije keuze van de arts is een fundamenteel principe van de medische relatie.

Het systeem van het zorgtraject laat aan de patiënt de keuze van de huisarts en van de specialist in interne geneeskunde (op voorwaarde dat hij voldoet aan de kwalificatiecriteria bepaald door artikel 8, § 2) maar het beperkt deze vrije keuze door op te leggen dat de contractuele relatie moet aangegaan worden voor een initiële periode van vier jaar.

Op de website www.zorgtraject.be preciseert het Riziv dat de patiënt de mogelijkheid heeft van arts te veranderen tijdens het zorgtraject zonder de voordelen die eraan verbonden zijn te verliezen ; hij moet uitdrukkelijk op deze mogelijkheid gewezen worden.

Er is niets voorzien indien de patiënt een tweede advies wenst.

De keuze van de patiënt is afhankelijk van het feit dat de huisarts en de specialist de administratieve verplichtingen die hen worden opgelegd door het zorgtrajectsysteem aanvaarden.

De Nationale Raad stelt vast dat het zorgtrajectsysteem niet in overeenstemming is met de evolutie van de aandoening en met het belang van de patiënt.

De patiënt met diabetes van wie de klinische situatie vereist dat de insulinotherapie geïntensifieerd wordt kan geen gebruik maken van het zorgtraject, evenmin als de patiënt met nierinsufficiëntie die een behandeling met dialyse of transplantatie nodig heeft.

Deze uitsluitingen hebben geen medische rechtvaardiging en zijn moeilijk uit te leggen aan de patiënt. Ze scheppen een discriminatie tussen de patiënten zonder objectieve verantwoording. De Nationale Raad constateert dat de patiënt op wie de uitsluitingscriteria aanvankelijk niet van toepassing waren de voordelen van zijn zorgtraject niet verliest omdat de medische uitsluitingscriteria toegepast worden tijdens het zorgtraject (cf. www.zorgtraject.be).

Bij het lezen van de informatie waarover hij beschikt stelt de Nationale Raad vast dat de huisbezoeken niet inbegrepen zijn in de notie van "raadpleging" en dus niet gratis zijn. Het is niet ethisch dat het mobiliteitsverlies van een patiënt hem dit voordeel van de zorgtrajecten ontneemt.

Om een optimale verzorging na te streven zou de terugbetaling van het remgeld ook van toepassing moeten zijn op de raadpleging van specialisten, andere dan deze bedoeld in artikel 8, § 2, betrokken bij de behandeling en preventie van secundaire complicaties van de twee betrokken aandoeningen (oogartsen, radioloog, cardioloog, neuroloog, enz.).

Het zorgtrajectsysteem beperkt zich tot het optimaliseren van de therapie. Het houdt geen maatregelen in die de opsporing en de diagnose van de betrokken aandoeningen probeert te verbeteren terwijl ze beiden weinig symptomen vertonen en de preventie van de complicaties die ze meebrengen afhankelijk is van het moment waarop de behandeling gestart wordt.

De voor- en nadelen van de zorgtrajecten moeten in de tijd geanalyseerd worden. In dat opzicht erkent de Nationale Raad dat het belangrijk is de impact van de zorgtrajecten op de zorgkwaliteit te evalueren.

Hij meent echter dat de toestemming van de patiënt voor de verwerking van zijn persoonsgegevens i.v.m. het zorgtraject niet volledig vrij is aangezien deze toestemming een voorwaarde is voor de toegang tot het zorgtraject (art. 5, § 1 en 12).
De Nationale Raad vraagt zich af wat de gevolgen op de toegang tot het zorgtraject zijn indien een patiënt weigert dat bepaalde van zijn gegevens verwerkt worden (art. 5, § 1).
De vrije keuze van de patiënt wordt ook aangetast door de verplichting over een globaal medisch dossier te beschikken om aanspraak te kunnen maken op een zorgtraject.

De Nationale Raad heeft voorbehoud over het feit dat de toegang tot het zorgtraject afhankelijk wordt gemaakt van het bestaan van een globaal medisch dossier.

2. Vanuit het standpunt van de huisarts en van de specialist.

De geneeskundige plichtenleer verbiedt de arts een overeenkomst te sluiten die zijn therapeutische vrijheid zou kunnen beperken.

Het feit dat de zorgtrajecten momenteel beperkt zijn, in het geval van diabetes mellitus type 2, tot de patiënten die een insulinetherapie volgen met 1 of 2 insuline-inspuitingen per dag (de behandeling met tabletten is onvoldoende) zou een invloed kunnen hebben op de keuze van de therapeutische modaliteiten die toegang geven tot de zorgtrajecten, eerder dan die van andere therapeutische modaliteiten die beter aangepast zijn aan de behoeftes van de patiënt.
Het is fundamenteel dat de opvolging door de huisarts en de specialist niet gehinderd wordt door administratieve taken ; in dat opzicht zou het logischer geweest zijn te bepalen dat de patiënt zelf het zorgtrajectcontract dient door te geven aan zijn verzekeringsinstelling.

Het is niet gebruikelijk dat de contractuele relatie tussen een arts en zijn patiënt geformaliseerd wordt in een geschrift dat de verplichtingen van elke partij vastlegt. Het afsluiten van een contract tussen drie partijen (patiënt, huisarts en specialist) is nog zeldzamer.

De Nationale Raad vraagt zich af hoe ver de aansprakelijkheid van de artsen die deelnemen aan een zorgtraject gaat en wat de gevolgen zijn wanneer één van de partijen zijn verbintenissen niet nakomt, meer bepaald ten opzichte van het Riziv. De wettekst bevat hierover geen enkele informatie.

De verbintenissen ten laste van de arts resulterend uit het zorgtrajectcontract zouden, voor sommige, beschouwd kunnen worden als resultaatsverbintenis.

Terwijl de medische behandeling, behalve in buitengewone omstandigheden, een inspanningsverbintenis is, is de aard van verbintenissen zoals het openen van een GMD, het verkrijgen van het akkoord van de patiënt voor het doorgeven van de gegevens en de uitvoering ervan betwistbaarder.

De arts die een zorgtrajectcontract afsluit, moet zich bewust zijn van de verbintenissen die hij aangaat ; het is voorzichtig dat hij een, indien mogelijk, schriftelijk bewijs bijhoudt van de nakoming ervan.

Een contract vereist de wilsovereenstemming van de partijen over de rechten en verplichtingen. De Nationale Raad stelt zich vragen over de vrije wil van de arts een dergelijk contract af te sluiten en de verbintenissen die eruit voortvloeien te aanvaarden als hij weet dat de weigering ervan, voor zijn patiënt, synoniem zal zijn van het verlies van financiële voordelen.

* * *

De Nationale Raad neemt akte van de principiële doelstellingen en de praktische modaliteiten van zorgtrajecten zoals die op heden binnen het Riziv zijn uitgewerkt en reeds wettelijk gedefinieerd.

Hoewel de Nationale Raad de inspanningen die worden geleverd om de medische zorg aan patiënten met een chronische aandoening te verbeteren op prijs stelt, wenst hij een voorbehoud uit te spreken.

De Nationale Raad vraagt u daarom zijn voorgaande beschouwingen betreffende voorliggende zorgtrajecten en het zorgcontract aan alle betrokken partijen binnen het Riziv over te maken, opdat het Riziv daaraan een passend gevolg kan geven, zowel in het kader van de huidige als van toekomstige zorgtrajecten.

De Nationale Raad staat open voor verdere dialoog of overleg met het Riziv en met de representatieve beroepsverenigingen van de artsen.

Continuïteit van de zorg06/03/2010 Documentcode: a129022
Samenwerking tussen de medische dienst van een opvangcentrum beheerd door Fedasil met de reguliere bevolkingswachtdienst

Om advies verzocht door een huisartsenkring vraagt een provinciale raad of het advies van 4 oktober 2008 betreffende de tussenkomst van een wachthebbende arts in een centrum 127 bis ook van toepassing is op de centra van FEDASIL – federaal agentschap voor de opvang van asielzoekers.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 6 maart 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 26 januari 2009 besproken, waarin werd gevraagd of zijn advies van 4 oktober 2008 betreffende de werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum van toepassing is op de Fedasil-centra.

De principes die aan de basis liggen van de adviezen van de Nationale Raad van 21 november 2009 betreffende de wachtdienst in de gevangenissen (TNR nr. 128) en 4 oktober 2008 betreffende de werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum - continuïteit van de zorg (TNR nr. 122) zijn van toepassing op de door Fedasil beheerde opvangcentra.

De wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en van bepaalde andere categorieën van vreemdelingen bepaalt dat materiële hulp wordt verleend aan de asielzoeker tijdens de ganse duur van zijn asielprocedure. Deze materiële hulp omvat de medische begeleiding, bepaald in de artikelen 23 en 29, die de begunstigde van de opvang nodig heeft om een menswaardig leven te leiden.

Fedasil is bevoegd om deze medische begeleiding te verzekeren. In artikel 25 wordt aangegeven dat elke opvangstructuur aan de begunstigde van de opvang de effectieve toegang tot een medische begeleiding waarborgt.

Deze begeleiding moet op dergelijke wijze zijn georganiseerd dat de continuïteit van de zorg is verzekerd.

Daartoe mag Fedasil overeenkomsten afsluiten, onder andere met de plaatselijke huisartsenkringen mits goedkeuring volgens de procedureregels van hun huishoudelijk reglement van de wachtdienst. In zulke overeenkomsten dienen de modaliteiten van de dienstverlening nauwkeurig omschreven te worden en dient alleszins gewaarborgd te worden dat de dienstverlening voor de reguliere bevolkingswachtdienst niet in het gedrang kan komen.

Het ontwerp van zulke overeenkomsten dient ter goedkeuring voorgelegd te worden aan de bevoegde provinciale raad.

De bewoner van een opvangcentrum behoudt de vrije keuze van arts en kan dus autonoom een externe huisarts vragen, en bij ontstentenis daarvan, een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

Keuze (Vrije artsen-)21/03/2009 Documentcode: a125015
Niet-samenlevende ouders - Artsenkeuze

Een (voorlopig nog gehuwde) vader vraagt of hij een huisarts mag verbieden om zijn kinderen te behandelen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 21 maart 2009 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw e-mail van 25 januari 2009 besproken.

Volgens de patiëntenrechtenwet kunnen de minderjarigen "die in staat worden geacht tot een redelijke beoordeling van hun belangen" alle rechten die hen in het kader van deze wet worden toegekend zelfstandig uitoefenen. Dit wil zeggen dat zij hun arts vrij kunnen kiezen (artikel 6 ).

Minderjarigen die niet in staat zijn tot een redelijke beoordeling van hun belangen oefenen hun rechten niet zelfstandig uit. Deze rechten worden door de ouders uitgeoefend.

Krachtens artikel 373 van het Burgerlijk Wetboek oefenen de ouders die samenleven het gezag over de persoon van het kind gezamenlijk uit. Bij gebreke van instemming tussen de samenlevende ouders kan één van beiden de zaak bij de jeugdrechtbank aanhangig maken. Het betreft zowel een verhaal a priori als een verhaal a posteriori.

Wanneer de ouders niet samenleven, blijven zij in principe het ouderlijk gezag gezamenlijk uitoefenen. Bij gebreke van overeenstemming over de organisatie van de huisvesting van het kind, over de belangrijke beslissingen betreffende zijn gezondheid, zijn opvoeding, zijn opleiding en zijn ontspanning en over de godsdienstige of levensbeschouwelijke keuzes of wanneer deze overeenstemming strijdig lijkt met het belang van het kind, kan de bevoegde rechter de uitoefening van het ouderlijk gezag uitsluitend opdragen aan één van beide ouders.

Gedetineerden20/12/2008 Documentcode: a123017
Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden

De basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden vereist een aantal uitvoeringsbesluiten.
De, adviseur-generaal bij de Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen, FOD Justitie, legt aan de Nationale Raad twee ontwerpen van koninklijk besluit voor betreffende deze basiswet en de resp. adviezen van de Penitentiaire Gezondheidsraad ter zake.

Advies van de Nationale Raad :

Tijdens zijn vergadering van 20 december 2008 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 25 augustus 2008.

In dat schrijven verzoekt u de Nationale Raad om advies over twee voorontwerpen van uitvoeringsbesluiten: het ene heeft betrekking tot art. 91, § 3, van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden, het andere tot art. 93, § 4, van diezelfde wet.

De Nationale Raad is de volgende mening toegedaan:

1. Het voorontwerp m.b.t. art. 91, § 3, van de basiswet:

Dit voorontwerp bepaalt de nadere regels voor het bezoek van een door een gedetineerde vrij gekozen arts.

1) In het kader van artikel 91 van de basiswet zijn er twee mogelijkheden:

Setting a): een vrij gekozen arts optredend als consulent, waarbij de gevangenisarts de behandelende arts blijft (art. 91, § 1).
Setting b): een vrij gekozen arts optredend als behandelende arts in plaats van de gevangenisarts (art. 91, § 2).
Deze laatste mogelijkheid wordt weliswaar geciteerd in art. 4 van het voorontwerp.
Niettemin suggereert de Nationale Raad dat er in de penitentiaire inrichtingen nadrukkelijk zou gewezen worden op het fundamenteel verschil tussen de taak en de verantwoordelijkheid van de gevangenisarts en die van de vrij gekozen arts naargelang het gaat om setting a) of setting b).

2) Artikel 7 van dit voorontwerp bepaalt dat de kosten verbonden aan de inschakeling van een vrij gekozen arts in principe ten laste komen van de gedetineerde.

Volgens de Nationale Raad geeft deze financiële regeling aanleiding tot discriminatie in het nadeel van weinig bemiddelde gedetineerden.

Bovendien is, volgens de Nationale Raad, de uitsluiting van alle gedetineerden (ook zij die in voorhechtenis zijn) uit de ziekteverzekering (en uit alle andere vormen van sociale zekerheid), vanaf het ogenblik dat zij de gevangenis binnenstappen, ook al zijn zij in orde met de betaling van de vereiste bijdragen voor die sociale zekerheid, een oorzaak van een nog niet volledig bereikte en nochtans wettelijk opgelegde (art. 88 van de basiswet) gelijkwaardigheid van de gezondheidszorg in en buiten de gevangenis.

2. Het voorontwerp m.b.t. art. 93, § 4, van de basiswet:

De Nationale Raad is het eens met de opmerkingen geformuleerd door de Penitentiaire Gezondheidsraad in zijn advies 2008/1 van 10 april 2008.

Continuïteit van de zorg04/10/2008 Documentcode: a122005
Werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum - Continuïteit van de zorg

Werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum – Continuïteit van de zorg

Naar aanleiding van een hem voorgelegde adviesaanvraag wenst een provinciale raad het standpunt van de Nationale raad te kennen betreffende de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorg in het repatriëringcentrum 127bis te Steenokkerzeel.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak op zijn vergadering van 4 oktober 2008 uw vraag over de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorg in het repatriëringcentrum 127bis te Steenokkerzeel en in het bijzonder de werking van de medische dienst van het repatriëringcentrum en de mogelijkheid van het centrum om een beroep te doen op de wachtdienst van de Huisartsenkring Steenokkerzeel/Kampenhout/Melsbroek.

Wettelijk kader:

De werking en organisatie van het repatriëringcentrum 127bis Steenokkerzeel wordt geregeld door het Koninklijk Besluit van 2 augustus 2002 houdende vaststelling van het regime en de werkingsmaatregelen, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen. (cf. bijlage)

Onze aandacht gaat uit naar Afdeling 4. - De medische en sociale verzorging in het centrum, het materieel welzijn en de hygiëne, 4.1- De medische verzorging :

Art. 52, § 1. Elk centrum beschikt over een medische dienst, die alle werkdagen toegankelijk is tijdens de uren bepaald in het huishoudelijk reglement en permanent beschikbaar is voor dringende gevallen.
§ 2. De centrumdirecteur waakt er over dat :
1° de aan het centrum verbonden geneesheer regelmatig beschikbaar is voor raadplegingen;
2° de aan het centrum verbonden geneesheer op andere tijden beschikbaar is, telkens wanneer dit in het belang van de gezondheid van de bewoners noodzakelijk is;

De werking van de medische dienst wordt geregeld via een “huishoudelijk reglement”: de toegankelijkheid en de beschikbaarheid is blijkbaar niet onbeperkt en is ook vatbaar voor interpretatie, aangezien er sprake is van ‘werkdagen’ en ‘tijdens bepaalde uren’ en het ‘permanent beschikbaar zijn’ eerder beperkt wordt tot ‘dringende gevallen’.

De verbonden geneesheer moet ‘regelmatig’ beschikbaar zijn voor ‘raadplegingen’, en ‘op andere tijden’ – als de gezondheid van de bewoners dat vereist.

Het is dus essentieel alle modaliteiten van de zorgverlening na te zien in het huishoudelijk reglement, ook de continuïteit van de zorg door de verbonden geneesheren.

Art. 53. De zieke bewoner ontvangt van de medische dienst en onder de bevoegdheid van de geneesheer verbonden aan het centrum, de verzorging die zijn toestand vereist.
De aan het centrum verbonden geneesheer behoudt zijn beroepsautonomie ten opzichte van de centrumdirecteur. Zijn evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de bewoners worden enkel gefundeerd op medische criteria.
De bewoner mag, op eigen kosten een beroep doen op een door hem gekozen geneesheer. Hij dient de geneesheer verbonden aan het centrum daarvan op de hoogte te stellen.
De medicatie en de behandeling zijn in dat geval te zijnen laste.
De aard van de medicatie en behandeling die voorgeschreven worden door de niet tot het centrum behorende geneesheer, worden meegedeeld aan de geneesheer die aan het centrum verbonden is voor de opvolging van de behandeling.
Indien de niet tot het centrum behorende geneesheer en de geneesheer verbonden aan het centrum het niet eens zijn over de behandeling, wordt de betwisting voor beslissing voorgelegd aan een derde geneesheer, aangeduid door de Directeur-generaal.

Belangrijk is de vrije keuze van de patiënt : de medische zorg is dus niet exclusief toegewezen aan geneesheren verbonden aan het centrum.

Dat betekent dat er toegang voorzien is voor externe huisartsen, op vraag van de bewoners – als patiënt – en mits het verwittigen van de verbonden geneesheren en op eigen kosten.

Indien de bewoner als patiënt wenst een beroep te doen op een ‘vrij gekozen’ externe huisarts, geldt dat bij afwezigheid van die externe huisarts mutatis mutandis ook voor een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

Dat betekent echter niet dat systematisch door het centrum, i.c. de directie of de medische dienst, een beroep kan gedaan worden op die bevolkingswachtdienst – in het kader van de continuïteit van de zorg binnen het centrum.
Integendeel, er moet steeds een ‘permanente beschikbaarheid’ voorzien worden door de aan de medische dienst van het centrum verbonden geneesheren, indien dit noodzakelijk is voor de gezondheid van de bewoners, d.w.z. op de eenvoudige zorgvraag van hen.

Deontologisch kader:

Het centrum en de medische dienst moeten beschikken over een “huishoudelijk reglement”.

Dit reglement – dat de organisatie en de werking van de medische dienst bepaalt – moet door de aan het centrum verbonden geneesheren worden voorgelegd ter nazicht en goedkeuring aan de Provinciale Raad van de Orde. In het bijzonder moet door de Provinciale Raad deontologische aandacht worden besteed aan de modaliteiten van ‘toegankelijkheid en beschikbaarheid’, en dus ook de continuïteit van de zorg (artikel 8., § 1, Koninklijk Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen)

De medische dienst dient een eigen permanentie (24/24 u. en 7/7 dagen) te voorzien voor de continuïteit van de zorg van alle bewoners van het centrum. De overheid dient ervoor te zorgen dat de nodige werkingsmiddelen worden ter beschikking gesteld voor de uitbouw van die dienst.

In geen geval kan de directie autonoom beslissen om een beroep te doen op de bevolkingswachtdienst bij een of andere ‘onbeschikbaarheid’ van de eigen verbonden geneesheren, gezien haar duidelijke en ondubbelzinnige wettelijke verplichtingen ter zake.

Anderzijds behoudt de bewoner van het centrum als patiënt wel de vrije keuze van arts. Die kan dus wel autonoom een externe huisarts vragen, en bij ontstentenis daarvan (weekends-feestdagen) ook een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

Keuze (Vrije artsen-)26/04/2008 Documentcode: a120009
Keuze van de arts bij spoedgevallen en/of tijdens de wachtdienst

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 26 april 2008 zijn goedkeuring gehecht aan de Gedragscode die hem werd voorgelegd door de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Beroepsvereniging van Belgische Gynaecologen en Verloskundigen.

Gedragscode
(versie NR 24-04-2008)

De vrije artsenkeuze is een essentieel recht van iedere patiënt. Elke patiënt mag onvoorwaardelijk beroep doen op een arts van zijn/haar keuze : zowel voor de diagnostiek als voor de behandeling. Dit recht is fundamenteel. Artikel 6 van de wet Patiëntenrechten zegt : “De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet”. Wanneer beroep wordt gedaan op spoedgevallendiensten of georganiseerde wachtdiensten van de verschillende medische disciplines kan de toepassing van deze stelregel niet worden gegarandeerd.

Elke patiënt dient bij het eerste contact ervan op de hoogte gebracht te worden dat de organisatie van de spoedbehandeling en van de wachtdiensten beperkingen kan inhouden voor de integrale vrije keuze van een arts. De bestaffing van hoger genoemde diensten gebeurt op basis van medische competentie en kwaliteit van zorg. De organisatie van wacht- en urgentiediensten kan niet afhankelijk zijn van het geslacht van de zorgverstrekker (net zo min als van andere criteria die geen verband houden met de competentie voor medische zorg). De beschikbaarheid en aanwezigheid van artsen in het ziekenhuis in het kader van spoed- of wachtdiensten zijn vooraf vastgelegd en raadpleegbaar.

Overeenkomstig de wet betreffende de rechten van de patiënt en de deontologie heeft de patiënt steeds het recht zorg te weigeren. Deze in principe schriftelijke weigering wordt toegevoegd aan het dossier. Bij weigering of intrekking van toestemming wordt in functie van de urgentie binnen de perken van het mogelijke de nodige kwaliteitszorg toegediend, zonder evenwel dwang uit te oefenen.

De vrije keuze komt uitsluitend toe aan de patiënt zelf (of de wettig voor hem optredende persoon) en geenszins aan andere personen, ten opzichte van wie zo nodig de gepaste ordemaatregelen dienen te worden genomen. In dit verband wordt vanwege de patiënt of andere personen een correcte houding ten aanzien van de organisatie van spoedgevallendiensten en wachtdiensten gevraagd.