Verwijzend naar het vorige advies van de Nationale Raad van 25 maart 2000 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 88, juni 2000, p. 24) vraagt de coördinator preventie van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw (WVVH) of een huisarts de patiënten die hem het beheer van hun Globaal Medisch Dossier (GMD) toevertrouwden persoonlijk mag oproepen om zich te laten vaccineren tegen influenza, aangezien dat volgens de WVVH deel uitmaakt van een goed beheer van dit GMD.

Advies van de Nationale Raad :

Waar de Nationale Raad als algemene regel zijn in zijn brieven van 15 december 1999 en 29 maart 2000 ingenomen standpunt handhaaft, kan hij instemmen met de door u voorgestelde uitzondering wat de huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier betreft.

Hij kan eveneens instemmen met de door u voorgestelde typebrief, mits op de eerste regel van de tweede alinea van de brief "als uw huisarts" wordt vervangen door "als beheerder van uw Globaal Medisch Dossier".

In een brief aan de Nationale Raad deelt mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, mee dat één van de belangrijke prioriteiten in het gezondheidsbeleid van de regering de verdere ontwikkeling, versterking en promotie van de eerstelijnszorg is, met hieraan gekoppeld een voor iedereen vlotte toegang tot de gezondheidszorg. In dit verband maakt de minister de conceptnota "Ondersteuning en Structurering van de Eerste lijn : de essentiële component in de gezondheidszorgorganisatie – 6/12/99" aan de Nationale Raad over met het verzoek zijn standpunt hieromtrent te doen kennen.

Bedenkingen van de Nationale Raad bij deze nota :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 17 juni 2000 de nota “Ondersteuning en structurering van de eerste lijn” die u op 17 februari deed geworden. De Nationale Raad herinnert u aan zijn antwoord van 10 mei 2000 op de nota “Visie omtrent gezondheids-, gezondheidszorg-, en gezondheidszorgverzekeringsbeleid” gericht aan uzelf en aan minister F. Vandenbroucke.

Wat betreft de structurering van de eerste lijn, vindt de Nationale Raad het nodig het principe in herinnering te brengen van de vrije keuze van de arts door de patiënt. De inschrijving van de patiënt in een eerstelijnsstructuur moet zijn recht op deze vrije keuze waarborgen. De patiënt moet iedere arts kunnen raadplegen, een tweede advies kunnen vragen en rechtstreekse toegang hebben tot de arts zonder te moeten passeren langs de filter van een niet-arts, lid van de structuur. De structuur mag de personen die haar samenstellen niet domineren. In dit opzicht zou de “aanmeldingsverantwoordelijkheid” een risico kunnen vormen voor de patiënt en de algemene verantwoordelijkheid van de geïntegreerde arts in het gedrang kunnen brengen.

De Nationale Raad is zich bewust van de evolutie van de geneeskunde in haar sociaal-economische aspecten en van de noodzakelijke aanpassing van de geneeskundige praktijk. De Nationale Raad heeft sedert geruime tijd initiatieven genomen om deze evolutie in de hand te werken. Men kan zich niet langer een alleenstaande geneeskundige praktijk voorstellen die geen rekening houdt met de huidige context. Terwijl intra- en interdisciplinaire samenwerking aangemoedigd dient te worden, moet het multidisciplinaire karakter van de voorgestelde structuur collusie en belangenvermenging vermeden worden.

Het behoud van een doeltreffende continuïteit van de verzorging is een constante bezorgdheid van de Raad. De permanente beschikbaarheid van een bekwaam arts is onontbeerlijk. De organisatie van de medische wachtdienst volgens de vigerende wetsbepalingen heeft haar doeltreffendheid bewezen.

Het is belangrijk eraan te herinneren dat de holistische benadering van de patiënt geen exclusief voorrecht is van de eerstelijnsverzorging, maar een voorwaarde vormt voor de therapeutische doeltreffendheid van iedere arts.

Iedere patiënt moet de waarborg hebben dat zijn vertrouwelijke mededelingen geheim gehouden worden. In het kader van medische eerstelijnsstructuren zoals voorgesteld waarvan niet-artsen deel uitmaken, zijn de regels uitgevaardigd door de Nationale Raad van bijzonder belang. De gegevens mogen inderdaad slechts gedeeld worden :

• met de personen die de patiënt werkelijk verzorgen,
• tijdens de duur van deze behandeling,
• in de mate dat deze gegevens noodzakelijk zijn voor het toedienen van de verzorging.

Bovendien moet de verzorging in elk geval in overeenstemming blijven met de huidige stand van de medische wetenschap.

De structuur mag de volledige onafhankelijkheid en de autoriteit van de arts op medisch vlak niet op de helling plaatsen.

Het recht van de patiënt op de vrije keuze van zijn arts, op de eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer, op objectieve informatie, op de mogelijkheid toegang te hebben tot gespecialiseerde verzorging, zowel buiten als binnen het ziekenhuis, mag dus niet in gevaar gebracht worden door andere dan medische beschouwingen. Een veelvuldigheid aan bewakings- en evaluatiestructuren houdt het risico in dat de toegang van de patiënt tot een kwaliteitsgeneeskunde ingewikkeld wordt. Het belang van de lijdende mens blijft de hoofdbekommernis van de arts.

Twee provinciale raden wensen het standpunt van de Nationale Raad te kennen betreffende een verzoek om advies van de Taakgroep Preventie van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw (WVVH) in verband met een door de huisartsen te versturen jaarlijkse actieve uitnodiging tot griepvaccinatie van hun patiënten met verhoogd risico. De WVVH vraagt tevens welke van zijn vier als bijlage gevoegde typebrieven de goedkeuring van de Nationale Raad wegdraagt.

Op 11 december 1999 bracht de Nationale Raad onderstaand advies uit :

De Nationale Raad is overtuigd van de opportuniteit om de hiervoor in aanmerking komende risicopatiënten preventief uit te nodigen tot jaarlijkse griepvaccinatie, dit ten bate van de volksgezondheid in het algemeen en van de gezondheid van die patiëntenpopulatie in het bijzonder.

Naar praktische implementatie toe verwijst de Nationale Raad dan ook naar zijn daaromtrent uitgebrachte adviezen van 20 januari 1990 en 20 april 1996.

Ter maximale vrijwaring van de vrije keuze van arts door de patiënt vindt de Nationale Raad het aangewezen dat dergelijke uitnodiging zou uitgaan van de kring van disciplinegenoten uit de regio en dit in naam van al deze disciplinegenoten.

Geen enkele van de vier voorgestelde typebrieven voldoet aan de hierboven gestelde voorwaarden.

Een kopie van dit advies wordt overgemaakt aan de andere provinciale raden.

In een reactie op dit advies, stelt de WVVH "dat de implementatie via een brief die uitgaat van de regionale kring niet praktisch haalbaar zal zijn en dat een belangrijk deel van de risicopopulatie de nuttige vaccinatie daardoor niet zal krijgen". Volgende werkwijze wordt daarom ter advies voorgelegd : "De Orde der geneesheren stelt voor gans Vlaanderen een uniforme uitnodigingsbrief op, [...]. De huisarts stuurt deze brief, door hem ondertekend [...], naar zijn patiënten met verhoogd risico."

Antwoord van de Nationale Raad :

Naar praktische haalbaarheid en optimale opvolging toe, stelt de Nationale Raad volgende strategie voor.

Onder hoofding van de lokale huisartsen(wacht)kring wordt ter attentie van de risicopatiënten door de kring een uitnodiging tot griepvaccinatie door een arts van hun keuze, opgesteld en ondertekend door de bestuursleden van de kring.

Deze typebrief wordt in veelvoud aan alle huisartsen van de regio (al dan niet kringleden) bezorgd, die hem op hun beurt toesturen, zonder persoonlijke identificatie, aan alle hen bekende risicopatiënten.

Na vergelijking van de Franse en de Nederlandse versie van het advies van de Nationale Raad van 12 december 1998 (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 84 p. 15) meent de stafchef van de medische dienst van de Belgische Krijgsmacht dat volgende passage verwarring zou kunnen stichten en een bron van geschillen zou kunnen vormen :
"De Nederlandse tekst luidt als volgt : ... "Zo zal hij zich, ..., spontaan moeten onthouden als de verdachte of beklaagde zijn patiënt is of was of wanneer hij als arts feiten of omstandigheden te weten kwam die de verdachte of beklaagde betreffen." ...
De Franse tekst is als volgt verwoord : ... "Ainsi, ..., il devra spontanément s'abstenir lorsque l'inculpé ou le prévenu sera ou aura été son patient ou lorsqu'en qualité de médecin, il aura eu connaissance de faits ou de circonstances concernant l'inculpé ou le prévenu." ...
De stafchef verzoekt na te gaan of de Franse versie niet geschikter is, gezien de niet-geringe kans voor om het even welke geneesheer-officier een later therapeutisch contact te hebben met iemand waarover hij zich zal hebben moeten uitspreken in het kader van het militaire gerecht. Hij besluit zijn brief met de vraag of een geneesheer-officier er zich niet in alle omstandigheden moet van onthouden deel te nemen aan de werkzaamheden van het militaire gerecht.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 25 maart 2000 het onderzoek van voornoemde kwestie verdergezet en beëindigd.

Zijn conclusie was dat de juiste formulering van het standpunt van de Nationale Raad verwoord in het advies van 12 december 1998 (Tijdschrift nr. 84, p. 15) die was van de Nederlandse tekst van dit advies.

Bijgevolg heeft de Nationale Raad in zijn vergadering van 25 maart 2000 beslist dat in de Franse versie van dit advies de term “sera” vervangen moet worden door “est” : “…il devra spontanément s’abstenir lorsque l’inculpé ou le prévenu est ou aura été son patient …”.

Voor het overige wordt het advies van 12 december 1998 bevestigd. Deontologisch bestaat er geen bezwaar tegen het feit dat een geneesheer-officier, die ooit meebeslist heeft in een gerechtszaak, deze persoon later op zijn aanvraag als patiënt behandelt : elke patiënt –militair of niet- kiest vrij zijn arts en de gekozen arts dient elke patiënt gewetensvol te verzorgen, ongeacht met name de reputatie van de patiënt of zijn persoonlijke gevoelens tegenover de patiënt (artikel 5 van de Code van geneeskundige Plichtenleer).

Met betrekking tot zijn advies van 16 november 1996 over "de artsen en de kinderen van niet-samenlevende ouders en de gewijzigde wetgeving terzake" en het verband tussen dit advies en dat van 16 april 1988 over "de arts en de kinderen van gescheiden ouders" zendt de Nationale Raad onderstaande omzendbrief aan de voorzitters van de provinciale raden.

Het advies van 16 april 1988 had betrekking op de arts en de kinderen van gescheiden ouders.

Dit advies bevatte drie titels :

1. Deontologische verplichtingen van de arts met betrekking tot kinderen van niet meer samenwonende ouders
2. Expertise
3. Kindermishandeling.

Alleen de eerste titel werd herwerkt met het oog op de aanpassing ervan aan de nieuwe wetgeving inzake co-ouderschap.

De Nationale Raad benadrukt bijgevolg dat het advies van 16 november 1996 slechts een aanpassing is van het advies van 16 april 1988 aan de nieuwe wetgeving van 13 april 1995 betreffende de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag.

Alleen de titel "Deontologische verplichtingen van de arts met betrekking tot kinderen van niet meer samenwonende ouders" van het advies van 16 april 1988 is vervangen door het advies van 16 november 1996.

De deontologische regels die in herinnering gebracht worden in de titels "Expertise" en "Kindermishandeling" van het advies van 16 april 1988 blijven van toepassing.

Een provinciale raad bezorgt de Nationale Raad een formulier dat bestemd is voor een sportmedisch onderzoek. De provinciale raad meent dat de vermelding van de naam en het adres van de regio-artsen en de vermelding "klevertje - bewijs ziekteverzekering" in strijd zijn met de deontologische regels.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 19 april 1997 kennis genomen van uw brief, met bijlage, van 13 maart 1997 betreffende het door de vzw X aangewende formulier inzake "sportmedisch onderzoek voor opname ligaschool".

De door X aangewende procedure doet afbreuk aan het beginsel van de vrije artsenkeuze.

U gelieve dr. A daarop te willen wijzen en hem uit te nodigen met X contact te nemen ter regularisatie van de procedure.

Een afschrift van uw brief met bijlage wordt te zelfden einde toegezonden aan de voorzitters van de Provinciale Raden van Antwerpen, Oost-Vlaanderen en West-Vlaanderen, wat respectievelijk de drs. B, C en D betreft.

De arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders en de gewijzigde wetgeving terzake

Naar aanleiding van een klacht in verband met het beroepsgeheim en het hoederecht over de kinderen van gescheiden ouders vraagt een provinciale raad aan de Nationale Raad of zijn adviezen terzake, die dateren van vóór de wet van 13 april 1995 betreffende de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag, nog op alle punten overeenstemmen met de nieuwe wetgeving.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 16 november 1996 advies uitgebracht over "de arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders en de gewijzigde wetgeving ter zake".

U vindt als bijlage de tekst van dit advies dat het advies van 16 april 1988 vervangt.

1. De Nationale Raad wordt door een artsenvereniging om advies verzocht aan-gaande de eerbiediging van de artikels van de Code van Plichtenleer betreffende preventieve geneeskunde in het "Strategisch Plan" van 'Kind en Gezin'.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft, in zijn vergadering van 16 maart 1996, kennis genomen van uw brief van 24 december 1995 betreffende het Nieuw Strategisch Plan van "Kind en Gezin".

In een vorig advies heeft de Nationale Raad gesteld dat het terzelfdertijd uitoefenen van preventieve en curatieve geneeskunde niet mogelijk is in eenzelfde praktijkgebied met uitzondering van de drie grote agglomeraties : Gent, Antwerpen en Brussel.

Wat uw tweede vraag betreft is de Nationale Raad de mening toegedaan dat gegevensuitwisseling noodzakelijk is.

Op de vraag "In hoeverre de verantwoordelijke arts de ouders mag oproepen voor de vaccinatie als zij zich niet aanbieden met hun kleuter" antwoordt de Nationale Raad dat de geneesheer de ouders persoonlijk mag aanschrijven op voorwaarde dat in het schrijven aandacht gevestigd wordt op hun recht op vrije keuze van geneesheer.

2. De Nationale Raad wordt door een andere artsenvereniging om advies verzocht aangaande de deontologische regels die nageleefd dienen te worden door de door "Kind en Gezin" aangeworven artsen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft, in zijn vergadering van 16 maart 1996, uw adviesaanvraag betreffende de activiteiten van "Kind en Gezin" en de interpretatie van de artikelen 104-112 van de Code van geneeskundige Plichtenleer onderzocht en volgend advies verleend :

1. Wat uw eerste vraag betreft : elke geneesheer moet zijn contract met het individueel consultatiebureau van Kind en Gezin aan zijn Provinciale Raad overleggen.

2. De voorwaarden tot concrete samenwerking met de curatieve sector dienen schriftelijk te worden voorzien in de overeenkomst met Kind en Gezin.

3. De cumulatie van preventieve/curatieve geneeskunde binnen eenzelfde praktijkgebied is niet toegelaten met uitzondering van de drie grote agglomeraties : Gent, Antwerpen en Brussel.

Naar aanleiding van verschillende problemen met huisartsen vraagt een arbeidsgeneesheer of huisartsen die opgeroepen worden voor verzorging van patiënten die onwel worden op het werk verplicht zijn zich te verplaatsen dan wel mogen voorstellen de patiënten naar hun spreekkamer te brengen of een beroep te doen op de dienst 100.

Advies van de Nationale Raad :

Uw brief van 28 december 1994 heeft betrekking op de keuze van de arts bij oproepen voor verzorging van de personeelsleden van een onderneming die onwel worden op het werk. Het gaat noch over de continuïteit van de verzorging van de arbeidsgeneesheer (art. 104 tot 112 van de Code van geneeskundige Plichtenleer) noch over arbeidsongevallen.

De personeelsleden van een onderneming zijn vrij in de keuze van de arts (art. 27-28 van de Code van geneeskundige Plichtenleer) : het is wenselijk hun aan te raden hun behandelend arts te raadplegen. Behalve in uitzonderlijke situaties onderzoekt de vrij gekozen arts zijn patiënt in zijn praktijkruimte (of bij de patiënt thuis). Hij maakt van de verpleeglokalen van de onderneming alleen gebruik in geval van nood (art. 28 van de Code van geneeskundige Plichtenleer) en wanneer de patiënt zich daar bevindt.

In dringende gevallen (art.113-118 van de Code van geneeskundige Plichtenleer) doet de patiënt eventueel een beroep op de medische wachtdienst.

De onderneming kan met de medische ploeg die instaat voor de plaatselijke wachtdienst een overeenkomst opstellen om de betrekkingen in dringende gevallen te vergemakkelijken.

De Nationale Raad heeft in zijn Tijdschrift van juni 1994 (Vol.III, nr. 64, p. 40) een advies gepubliceerd betreffende de medische raadplegingen van vreemdelingen. De voorzitter van de 'Association professionnelle belge des médecins du travail' vindt dit advies niet alleen "onaanvaardbaar", maar tevens "onuitvoerbaar in de arbeidsgeneeskundige diensten".

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 19 november 1994 kennis genomen van uw brief van 16 september 1994 aangaande het advies betreffende de medische raadplegingen van vreemdelingen.

De Nationale Raad heeft nota genomen van uw brief. Hij bevestigt zijn advies volgens hetwelk de artsen bij de uitoefening van hun beroep rekening moeten houden met de terughoudendheid van bepaalde patiënten om religieuze of andere redenen en hun werkverdeling zo moeten organiseren dat deze belemmering voor de opbouw of instandhouding van een vertrouwensrelatie tussen de onderzochte persoon en de arts opgevangen wordt.