keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Chirurgie21/04/2001 Documentcode: a093007
Spreiding van neurochirurgische activiteiten

Een provinciale raad komt tot de vaststelling dat er een sterke spreiding bestaat van de activiteiten van de op zijn Lijst ingeschreven neurochirurgen. De meeste collega's worden niet meer in staat gesteld behoorlijk ervaring op te doen en maken gewag van een gebrek aan centrale regelgeving omtrent de organisatie van de neurochirurgische diensten.
De betrokken raad vraagt of niet moet worden overwogen dergelijke situatie aan de bevoegde ministers voor te leggen.

Antwoord van de Nationale Raad aan de betrokken provinciale raad betreffende de toestand in die provincie :

Uit een geactualiseerd overzicht blijkt dat er in minstens 13 ziekenhuizen neurochirurgische ingrepen plaatsvinden die worden verricht door minstens 21 neurochirurgen. De overgrote meerderheid van de neurochirurgen werkt in twee ziekenhuizen (campussen).

De provinciale raad is bevoegd na te gaan of de neurochirurgische activiteit binnen uw provincie strookt met een kwalitatief hoogstaande zorg en of in het vlak van de continuïteit van de zorg sluitende waarborgen aanwezig zijn. De bevoegdheid van de provinciale raden inzake onder meer spreiding van de medische activiteiten ter preventie van medische fouten werd bij arresten van het Hof van Cassatie herhaaldelijk erkend.

Wanneer de provinciale raad mocht vaststellen dat patiënten het slachtoffer zijn van een gebrekkige kwaliteit of continuïteit van de zorg die het gevolg is van een overdreven spreiding van de neurochirurgische activiteit zou de Nationale Raad dit graag vernemen. Aandringen op een preventief optreden van de overheid lijkt momenteel niet opportuun daar de fusies van de ziekenhuizen nog in volle realisatie zijn. Daarnaast plant de overheid op dit ogenblik een wetgevend initiatief om tot een kadaster te komen waaruit de exacte spreiding van de medische activiteit (ook over de provinciegrenzen heen) zou moeten blijken.

Beroepsgeheim17/02/2001 Documentcode: a091016
Advies van de Nationale Raad aangaande de Conceptnota Rechten van de Patiënt

Advies van de Nationale Raad aangaande de Conceptnota Rechten van de patiënt
(17/02/2001)

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren besprak de Conceptnota Rechten van de Patiënt uitgaande van het kabinet van de minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en overgemaakt door de voorzitter van de commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing van de Kamer van Volksvertegenwoordigers, naar aanleiding van de door deze commissie georganiseerde hoorzittingen waar het standpunt van de Nationale Raad op 9 januari 2001 werd toegelicht door zijn voorzitter en ondervoorzitters.

De Nationale Raad handhaaft zijn standpunt als verwoord in zijn advies van 23 januari 1999 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 83, maart 1999, p. 19) uitgebracht naar aanleiding van het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt van de vorige regering. Dit advies zegt onder meer dat de naleving van de medische deontologie, die verplicht is snel in te spelen op de maatschappelijke, technische en medische evolutie binnen de samenleving, na verloop van tijd, gebaat is met een bekrachtiging door de wetgevende macht.

De Conceptnota Rechten van de Patiënt brengt op een overzichtelijke wijze veel van de sinds jaren door de Nationale Raad van de Orde voorgestane deontologische regels als rechten van de patiënt. Onmiddellijk dient hier echter aan toegevoegd te worden dat een wetgeving niet verstikkend mag zijn voor de vertrouwensrelatie arts-patiënt, die verder dient te evolueren naar een open dialoog binnen een overlegmodel, essentiële waarborg voor het respect voor de menselijke persoon en zijn autonomie. De terecht toenemende belangstelling voor een vertaling van de belangen van de patiënt in rechten mag niet leiden tot een "artificiële bezorgdheid" met lineaire automatismen, maar dient vooral oog te hebben voor de concrete en zeer uiteenlopende opdrachten van de verschillende disciplines onder de zorgverstrekkers met de hiermee correlerende verwachtingspatronen.

Ondanks de voordelen die een wettekst kan bieden, blijven vorming en evaluatie noodzakelijk want zij alleen kunnen de mentaliteitsverandering teweegbrengen die verwacht wordt. Zo kunnen de opleiding en de training gegeven gedurende het voor- en nagraads universitair studieprogramma hier zeker toe bijdragen net zoals de initiatieven genomen door artsenorganisaties en provinciale raden die zo hun preventieve opdracht uitvoeren. Ook de “gespreksmomenten” die plaatsvinden in de verzorgingseenheden en die alle betrokkenen bijeenbrengen mogen niet vergeten worden.

Toepassingsgebied

De Conceptnota geeft de indruk dat het begrip patiënten gebruikt wordt in de ruimste betekenis. Men kan eruit afleiden dat het eveneens betrekking heeft op personen die onderzocht worden door een controlearts, een arbeidsgeneesheer of een verzekeringsgeneeskundige of op personen die onderzocht worden in het kader van het medisch schooltoezicht, of zelfs in het kader van prenatale raadplegingen.
Het is van belang na te gaan of de bepalingen betreffende de vermelde rechten van toepassing zijn op deze verschillende omstandigheden.

Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking

Artikel 34 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dat zowel voor het stellen van een diagnose als voor het instellen en voortzetten van de behandeling de geneesheer er zich toe verbindt zijn patiënten zorgvuldig en gewetensvol de zorgen toe te dienen die stroken met de thans geldende wetenschappelijke kennis. In zijn schrijven van 24 september 1997 aan de gewezen minister van Volksgezondheid en Pensioenen in verband met niet-conventionele geneeswijzen wees de Nationale Raad niet alleen op de noodzaak om bij iedere patiënt die op consult komt en ongeacht de vertoonde pathologie een diagnose te stellen alvorens een behandeling met therapeutische doeleinden in te stellen maar voegde er eveneens aan toe dat enkel artsen daartoe bevoegd zijn gezien hun lange en gecontroleerde wetenschappelijke opleiding en permanent getoetste klinische vorming. In de bijlage bij de Conceptnota wordt verwezen naar de "geldende standaard" voor kwaliteitsvolle dienstverlening en de Nationale Raad is van oordeel dat dit zonder de diagnostische inbreng van de arts niet mogelijk is.

Recht op vrije keuze van zorgverlener

Met tevredenheid stelt de Nationale vast dat het recht op vrije keuze van de zorgverlener in de Conceptnota een centrale plaats krijgt en dit in contrast met het voorontwerp van de vorige regering waarin dit deontologische basisbeginsel als geformuleerd in artikel 27 van de Code, niet opgenomen was. Nochtans vraagt de Nationale Raad zich af of het zinnig is de patiënt van meet af aan te informeren over de rechtsverhoudingen binnen een gezondheidsvoorziening. Door dergelijke informatie, die natuurlijk op vraag moet gegeven worden, systematisch te verstrekken zou men bij de patiënt de indruk kunnen wekken dat aansprakelijkheidsregelingen belangrijker zijn dan zorgverstrekking.

Overigens dient in dit verband te worden opgemerkt dat deelspecialismen enerzijds noodzakelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg maar anderzijds meebrengen dat de keuzemogelijkheden voor de patiënt daardoor, zelfs in een groot ziekenhuis, beperkt zijn. Het is dan ook uiterst belangrijk dat de verwijzende arts exact tracht in te schatten wie vermoedelijk de hoofdbehandelaar wordt zodat dit voorafgaandelijk aan de verwijzing met de patiënt kan besproken worden.

Recht op informatie over de gezondheidstoestand

Ook wat het recht op informatie betreft gaat het om de omzetting van deontologische plichten zoals bepaald in de artikelen 29 en 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer. Als principe wordt de tijdige mededeling van de diagnose en de prognose voorgesteld waarbij de arts rekening dient te houden met de draagkracht van de patiënt en de mate waarin hij wenst geïnformeerd te worden.

De Nationale Raad is van mening dat de informatieplicht en het recht op informatie van de patiënt moeten leiden tot een open dialoog waarin arts en patiënt samen zoeken naar de beste oplossing voor het gestelde probleem. In deze dialoog kan de patiënt zijn vragen, angsten en verwachtingen verwoorden terwijl de arts mogelijke oplossingen aanreikt vanuit zijn kennis van de mens en de geneeskunde. Hierbij moet vermeld dat ook de arts van de patiënt alle informatie verwacht die bij het maken van keuzes belangrijk kan zijn.

Misschien werd bij het onderstrepen van het belang van de dialoog tot heden te weinig stil gestaan bij de noodzaak aan voldoende mankracht op alle echelons en de passende vergoedingen. Een gebrek aan mensen en aan tijd kan in een welvaartsstaat geen aanvaardbaar excuus zijn.

Recht op toestemming

Terecht wordt in de nota gewezen op de impliciete toestemming, die zeker in de dagdagelijkse praktijk van de huisarts maar ook van de specialist de regel is, al kan dit bij verdere juridisering van de arts-patiëntrelatie mogelijk tot problemen leiden. Belangrijk is natuurlijk wel dat de arts expliciet de toelating vraagt wanneer de voorgestelde onderzoeken en behandelingen een reëel risico inhouden. Hierbij doet de arts er goed aan ook te onderstrepen dat hij wel een optimale zorgverlening kan waarborgen maar dat dit niet altijd het gewenste resultaat garandeert.

Rechten in verband met het patiëntendossier

Het recht op directe inzage van het medisch dossier door de patiënt zelf ligt in het verlengde van de informatieplicht en de voorgestane open communicatie. De medische deontologie voorziet in artikel 42 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat de arts op vraag van de patiënt de objectieve gegevens uit het medisch dossier aan hem mag overhandigen. Daarnaast stelt de Conceptnota dat "de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar en gegevens die betrekking hebben op derden van het inzagerecht uitgesloten zijn". Overigens bevinden zich in het medisch dossier nog een reeks gegevens die noch als "objectieve gegevens" worden beschouwd noch onder de categorie gegevens vallen die volgens de Conceptnota van inzage uitgesloten zijn. Denkoefeningen en overleg zullen noodzakelijk zijn alvorens duidelijk is onder welke categorie elk gegeven uit het medisch dossier valt. Artikel 2 van het K.B. van 3 mei 1999 waarin wordt bepaald welke documenten en gegevens het medisch dossier in het ziekenhuis ten minste moet bevatten zal hierbij richtinggevend zijn terwijl nu reeds de vraag kan worden gesteld of hetero-anamnestische gegevens, gegevens zijn die betrekking hebben op derden.

Tot vandaag was het medisch dossier enkel een werkinstrument van de arts in functie van de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. Het dient dan ook voorkomen te worden dat de kwaliteit van het dossier onder het inzagerecht van de patiënt zou lijden. Het overmaken van gegevens onder behandelaars zal vermoedelijk meer doordacht gebeuren en het zal enige tijd vergen vóór artsen een communicatiestijl ontwikkelen die geen weerslag heeft op de informatiestroom nu de patiënt meekijkt.

De Conceptnota voorziet dat de patiënt het recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffende dossier heeft. Vanuit deontologisch oogpunt kan men geen argumenten aanhalen om een patiënt een fotokopie van zijn dossier te ontzeggen wanneer men direct inzagerecht accepteert.

De Nationale Raad vraagt wel de bijzondere aandacht van de wetgever voor het risico dat de patiënt zelf loopt door de geboden mogelijkheid tot het bekomen van een afschrift. Het is immers niet denkbeeldig dat derden aan de patiënt een afschrift van zijn dossier gaan vragen, zelfs gaan eisen als bv. bij een aanwervingsonderzoek, bij het aangaan van een lening, bij het afsluiten van een verzekering of bij de uitbetaling ervan. Het dient dan ook te worden voorzien dat derden aan patiënten zelfs niet mogen vragen een afschrift van hun dossier voor te leggen.

Recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer

Terecht vermeldt de Conceptnota dat een heroverweging van artikel 95 van de Wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 zich opdringt. Artsen worden regelmatig onder druk gezet door patiënten die geen uitbetaling krijgen zolang bepaalde stukken als observatieverslagen bij hospitalisatieverzekeringen of geneeskundige verklaringen over naaste verwanten bij reisannulatieverzekeringen niet worden voorgelegd.

Overigens moet worden gezegd dat de patiënten bij wetenschappelijk onderzoek moeten beschermd worden tegen het gebruik van hun gegevens door hun eigen artsen zonder dat zij daartoe enige toestemming geven. Het zou goed zijn de expliciete toestemming van de patiënt op te leggen bij het gebruik van zijn gecodeerde gegevens. De meest recente versie van de Verklaring van Helsinki neemt trouwens ook dit standpunt in.

Als recht van de patiënt op de bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer stelt de Conceptnota dat alle informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt waaronder zijn dossier als vertrouwelijk moet gehouden worden. In dit verband vraagt de Nationale Raad de bijzondere aandacht van de wetgever voor de inbeslagneming van patiëntendossiers door de onderzoeksrechters. Het is evident dat dit kan wanneer de arts zelf verdacht wordt maar dossiers in beslag nemen van patiënten die verdacht worden van misdrijven kan volgens de Nationale Raad niet. Gegevens, die vertrouwelijk door patiënten meegedeeld worden in het kader van hun behandeling kunnen niet tegen hen worden gebruikt. Dit ondermijnt moeizaam opgebouwde vertrouwensrelaties met patiënten, die dikwijls omwille van ernstige gedragsstoornissen hulp vragen en hulp nodig hebben. Een wetgevend initiatief zou deze lacune in de bescherming van de rechten van de patiënt moeten oplossen. Volledigheidshalve moet worden gezegd dat de Nationale Raad van mening is dat een arts bij verontrustend gedrag van zijn patiënt een beroep op de noodtoestand kan doen.

Recht op klachtenbemiddeling

Wat het recht op klachtenbemiddeling betreft is het juist dat veel onvrede, ongenoegen en zelfs schadeclaims kunnen voorkomen worden door een snelle bemiddeling door een laagdrempelige instantie. Het is voor de hand liggend dat een bemiddeling enkel zinnig kan zijn wanneer alle betrokkenen open kunnen praten en het niet enkel over feiten maar ook over fouten mogen hebben. De overgrote meerderheid van contracten burgerlijke aansprakelijkheid van de artsen laat dit echter niet toe. Men kan zich dan ook afvragen wat artsen te wachten staat wanneer geen minnelijke schikking tot stand komt en zij toegaven een fout te hebben begaan. Openheid in de communicatie met de bemiddelaar kan voluit onderschreven worden maar arts noch patiënt mogen hiervan de dupe worden. De wetgever zou met dit aspect rekening moeten houden bij het uitwerken van een ombudsfunctie.

Gedurende de hoorzitting van de commissie voor Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing van de Kamer van Volksvertegenwoordigers wees de voorzitter van de Nationale Raad erop dat de rechten van de patiënt betreffende de gevolgen van het medisch handelen onvermijdelijk een materieel aspect zullen meebrengen, zijnde de vergoeding voor de schadelijke gevolgen van medisch al dan niet foutief handelen. Dit probleem dat naar ervaring zeer moeilijk ligt en op grote budgettaire bekommernissen en moeilijkheden stuit, zal voor de vrijwaring van patiëntenrechten dringend moeten worden opgelost waarbij niet alleen de budgettaire vraag maar vooral de bepaling van de aan te spreken vergoeder aan de orde is. Tussen deze problematiek, waarvan het budgettair aspect geen zuiver deontologisch gegeven is, en een wetgeving patiëntenrechten bestaat een dusdanige verbondenheid dat een zekere gelijktijdigheid in de regeling aangewezen is. De Nationale Raad kan zich enkel bij deze visie aansluiten.

Vertegenwoordiging van de patiënt

Wat de vertegenwoordiging van de patiënt betreft stelt de Conceptnota oplossingen voor die slechts gedeeltelijk in de lijn liggen van de huidige medische deontologie. De plichtenleer kent naast de wettelijke vertegenwoordiger ook de feitelijke vertegenwoordiger en kent eveneens een belangrijke rol toe aan de naastbestaanden zonder deze personen nader te definiëren. De Nationale Raad heeft altijd veel belang gehecht aan de verbondenheid van de patiënt met voor hem belangrijke personen en steunfiguren uit zijn omgeving. De Nationale Raad is van oordeel dat een intersubjectieve benadering aansluit bij de realiteit, die leert dat van bij het begin van het ziekteproces een interactie ontstaat tussen de patiënt en zijn omgeving, die meestal onmiddellijk betrokken wordt bij de informatie over de aandoening en een belangrijke rol speelt bij de te maken keuzes en het geven van toestemming. De voorgestelde cascade van mogelijke vertegenwoordigers zal juridisch wel sluitend zijn maar gaat voorbij aan de realiteit van het systeem waarvan de patiënt deel uitmaakt en blijft uitmaken, ook wanneer hijzelf niet meer in staat is de nodige informatie te begrijpen noch zijn toestemming te geven.

Zowel in het recht op informatie als in het recht op toestemming werd de mogelijkheid van tussenkomst voorzien van een vertrouwenspersoon die door de meerderjarige wordt aangewezen wanneer hij nog in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en namens hem optreedt wanneer hij daartoe niet meer in staat is. Opvallend is dat over het profiel van de vertrouwenspersoon niets wordt gezegd en men het bijvoorbeeld niet nodig vond te voorzien dat hij geen directe noch indirecte persoonlijke belangen mag hebben bij de afwikkeling van het lot van de patiënt. Even essentieel is dat ook alle nodige waarborgen worden voorzien voor de vrije keuze van de patiënt bij het aanwijzen van de vertrouwenspersoon en dat onder meer de duur van het mandaat beperkt wordt.

Zelfs al worden de nodige garanties voorzien, toch blijft het onaanvaardbaar dat de arts niet kan afwijken van de beslissing van de vertrouwenspersoon. Artikel 14 van de Conceptnota voorziet dat de arts kan afwijken van de beslissing van de ouders en de voogd om levensbedreiging en een ernstige aantasting van de gezondheid van de patiënt af te wenden en de Nationale Raad is van oordeel dat dit ook moet gelden voor de beslissing van de vertrouwenspersoon.

Evenmin kan de Nationale Raad accepteren dat een arts verplicht is een schriftelijke weigering tot toestemming tot een welomschreven optreden van een zorgverlener te eerbiedigen wanneer deze weigering werd opgesteld toen de patiënt nog tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat was. Dergelijke weigeringen zijn slechts indicatief en kunnen niet dwingend zijn.

Wel is de Nationale Raad van mening dat de zorgverlener ernstig rekening moet houden zowel met de mening van de vertrouwenspersoon als met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Deze elementen kunnen zelfs van doorslaggevende betekenis zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren maar het zou onaanvaardbaar zijn mensen te laten sterven wanneer een bepaalde behandeling een grote kans maakt op een goed resultaat. Wel is het aangewezen dat de verantwoordelijke arts, alvorens in dergelijke omstandigheden een beslissing te nemen, de mening inwint van een andere collega en/of van het behandelend multidisciplinair team en desgevallend ook met de familie overleg pleegt.

Federale adviescommissie "Rechten van de patiënt"

Wat de federale adviescommissie betreft is het duidelijk dat een voortdurende evaluatie en bijsturing van de rechten van de patiënt noodzakelijk is gezien de snelle evolutie in het maatschappelijk denken betreffende deze materie.

In een evenwichtig samengestelde Federale adviescommissie met de in bijlage aan de Conceptnota toebedeelde taken en bevoegdheden meent de Orde van geneesheren haar plaats te hebben en op deelname aan de werkzaamheden aanspraak te mogen maken.

Besluit

Tot besluit kan worden gezegd dat de Nationale Raad waardering heeft voor de grote lijnen van de Conceptnota waarin veel van de door de Orde voorgestane principes terug te vinden zijn.

Wel acht de Nationale Raad het noodzakelijk bijkomende garanties in de tekst op te nemen voor een volledige bescherming van de gegevens van de patiënt en het patiëntendossier in zijn geheel zodat derden daarvan nooit enig gebruik kunnen maken tenzij voorzien bij wet.

Tenslotte meent de Nationale Raad dat de beslissingen van de vertrouwenspersoon en de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt de kansen op een waardevol en menswaardig leven niet mogen ondermijnen daar dit indruist tegen het belang van de patiënt en het respect voor zijn persoon.

Informatica19/08/2000 Documentcode: a090007
report_problem cf. advies NR 21 september 2019, a166007
Medisch consult en postorderverkoop van geneesmiddelen via internet

Op basis van de documenten die de Orde der Apothekers hierover ter advies opstuurde, bestudeert de Nationale Raad het probleem van het medisch consult en de postorderverkoop van geneesmiddelen via internet.

Advies van de Nationale Raad :

1. Een geneeskundige raadpleging vergt een ondervraging en een klinisch onderzoek door een arts die bevoegd is om de geneeskunde uit te oefenen en die de verantwoordelijkheid op zich neemt. Medische raadplegingen houden via internet is in strijd met deze principes. Zij brengen onopgeloste problemen inzake verantwoordelijkheid met zich. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de geneeskundige raadpleging tussen een arts en een patiënt, en de telegeneeskunde. Dit laatste is een gesprek op afstand tussen artsen over een bepaald medisch probleem of tussen een arts en een verre en/of alleenstaande patiënt. In die gevallen mag de geraadpleegde arts slechts een beperkte mening geven.

2. Het voorschrift maakt deel uit van de medische behandeling en kan alleen maar slaan op patiënten die op raadpleging zijn of gekomen zijn bij de arts, die er verantwoordelijk voor is. De overdracht van een voorschrift langs elektronische weg zou kunnen gebeuren mits de veiligheidsvoorwaarden geëerbiedigd worden die door de Nationale Raad vastgelegd werden voor elke uitwisseling van medische gegevens langs elektronische weg. Dit vergt een netwerk van beveiligde communicaties. Indien deze elektronische voorschriften naar een welbepaalde apotheker gestuurd worden, is eveneens een technische infrastructuur nodig om de vrije keuze van de apotheker door de patiënt te vrijwaren.

3. Verschillende landen hebben de verkoop van geneesmiddelen via internet verboden. Deze zou trouwens slechts gerealiseerd kunnen worden met eerbiediging van talrijke voorwaarden die toelaten aan de consument dezelfde waarborgen te bieden als deze geboden door de nationale wetgeving in verband met de verkoop van en de controle op de geneesmiddelen. In de huidige omstandigheden kan de verkoop van geneesmiddelen via internet niet worden overwogen.

Beroepsgeheim19/08/2000 Documentcode: a090013
Evaluatie van nosocomiale septikemie - Persoonlijke levenssfeer

Evaluatie van nosocomiale septikemie – Persoonlijke levenssfeer

Een provinciale raad maakt de Nationale Raad de briefwisseling over die hij voerde met een arts die advies vraagt betreffende het probleem van de vertrouwelijkheid bij de overdracht van gegevens aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Louis Pasteur (WIV) met het oog op de evaluatie van nosocomiale infecties.
De ziekenhuizen worden immers verzocht, per trimester, op een diskette, volgende patiëntgegevens aan het WIV door te geven : geboortedatum omgerekend in leeftijd, geslacht, herkomst (thuis, RO/RVT, ziekenhuis), opnamedatum en -dienst en hospitalisatienummer. De combinatie van deze gegevens met elders verkregen lijsten van gehospitaliseerde patiënten kan volgens de adviesvragende arts leiden tot identificatie van de betrokkenen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad deelt uw standpunt dat de combinatie van bepaalde parameters kan leiden tot de identificatie van de personen. Dit zou in strijd kunnen lijken met de bewering van punt 1.5 van het protocol dat garandeert dat deze identificatie of die van de clinici onmogelijk is.

Aangezien het over een epidemiologisch onderzoek gaat is artikel 62c van de Code van geneeskundige plichtenleer, dat anonimiteit vereist, van toepassing.

Dit werd herhaalde malen geconcretiseerd in specifieke adviezen uitgebracht door de Nationale Raad (Tijdschrift N.R. Orde van geneesheren, nrs. 50, 55 en 58).

In 1987 (Tijdschrift N.R. Orde van geneesheren, nr. 37), ter gelegenheid van het invoeren van de Minimale Klinische Gegevens, had de Nationale Raad reeds vastgelegd wat volgens hem wel en niet mocht doorgegeven worden inzake registratie van geneeskundige gegevens. Hij sloot dan ook volgende gegevens uit : naam, voornaam, geboortedatum en -plaats, hospitalisatienummer, datum van opname in en ontslag uit het ziekenhuis.

Naar aanleiding van het recente ontwerp van Koninklijk besluit tot uitvoering van de Wet van 8 december 1992 op de persoonlijke levenssfeer, gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 waarin het meedelen van al dan niet gecodeerde gegevens voor wetenschappelijke doeleinden vastgelegd wordt, heeft de Nationale Raad aan de heer VERWILGHEN, minister van Justitie, een advies gericht waarin hij voorstaat de uitdrukkelijke instemming van de personen te verkrijgen en de gegevens te anonimiseren.

Ook zou een dubbele codering overwogen kunnen worden waarvan de sleutel beheerd zou worden door een onafhankelijke vertrouwensinstantie, zoals dit gebeurt op andere gebieden waar gegevens verzameld worden met preventieve doeleinden.

Tot slot is de Nationale Raad zich zeker bewust van het grote belang van een evaluatie op het gebied van nosocomiale infecties, die tot doel heeft de kwaliteit van de verzorging te verbeteren.

Bovendien is de Nationale Raad het met u eens dat de overdracht van de nodige gegevens de anonimiteit die de deontologie aanbeveelt teniet kan doen, zonder medeweten van de personen, en hen zo bloot kan stellen aan discriminerende maatregelen of andere misbruiken.

Hij is er echter van overtuigd dat het mogelijk is de twee doelstellingen samen te verwezenlijken dankzij een meer aangepaste keuze van de parameters die doorgegeven mogen worden.

Beroepsgeheim17/06/2000 Documentcode: a090012
Eerstelijnsgezondheidszorg in België

In een brief aan de Nationale Raad deelt mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, mee dat één van de belangrijke prioriteiten in het gezondheidsbeleid van de regering de verdere ontwikkeling, versterking en promotie van de eerstelijnszorg is, met hieraan gekoppeld een voor iedereen vlotte toegang tot de gezondheidszorg. In dit verband maakt de minister de conceptnota "Ondersteuning en Structurering van de Eerste lijn : de essentiële component in de gezondheidszorgorganisatie – 6/12/99" aan de Nationale Raad over met het verzoek zijn standpunt hieromtrent te doen kennen.

Bedenkingen van de Nationale Raad bij deze nota :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 17 juni 2000 de nota “Ondersteuning en structurering van de eerste lijn” die u op 17 februari deed geworden. De Nationale Raad herinnert u aan zijn antwoord van 10 mei 2000 op de nota “Visie omtrent gezondheids-, gezondheidszorg-, en gezondheidszorgverzekeringsbeleid” gericht aan uzelf en aan minister F. Vandenbroucke.

Wat betreft de structurering van de eerste lijn, vindt de Nationale Raad het nodig het principe in herinnering te brengen van de vrije keuze van de arts door de patiënt. De inschrijving van de patiënt in een eerstelijnsstructuur moet zijn recht op deze vrije keuze waarborgen. De patiënt moet iedere arts kunnen raadplegen, een tweede advies kunnen vragen en rechtstreekse toegang hebben tot de arts zonder te moeten passeren langs de filter van een niet-arts, lid van de structuur. De structuur mag de personen die haar samenstellen niet domineren. In dit opzicht zou de “aanmeldingsverantwoordelijkheid” een risico kunnen vormen voor de patiënt en de algemene verantwoordelijkheid van de geïntegreerde arts in het gedrang kunnen brengen.

De Nationale Raad is zich bewust van de evolutie van de geneeskunde in haar sociaal-economische aspecten en van de noodzakelijke aanpassing van de geneeskundige praktijk. De Nationale Raad heeft sedert geruime tijd initiatieven genomen om deze evolutie in de hand te werken. Men kan zich niet langer een alleenstaande geneeskundige praktijk voorstellen die geen rekening houdt met de huidige context. Terwijl intra- en interdisciplinaire samenwerking aangemoedigd dient te worden, moet het multidisciplinaire karakter van de voorgestelde structuur collusie en belangenvermenging vermeden worden.

Het behoud van een doeltreffende continuïteit van de verzorging is een constante bezorgdheid van de Raad. De permanente beschikbaarheid van een bekwaam arts is onontbeerlijk. De organisatie van de medische wachtdienst volgens de vigerende wetsbepalingen heeft haar doeltreffendheid bewezen.

Het is belangrijk eraan te herinneren dat de holistische benadering van de patiënt geen exclusief voorrecht is van de eerstelijnsverzorging, maar een voorwaarde vormt voor de therapeutische doeltreffendheid van iedere arts.

Iedere patiënt moet de waarborg hebben dat zijn vertrouwelijke mededelingen geheim gehouden worden. In het kader van medische eerstelijnsstructuren zoals voorgesteld waarvan niet-artsen deel uitmaken, zijn de regels uitgevaardigd door de Nationale Raad van bijzonder belang. De gegevens mogen inderdaad slechts gedeeld worden :

  • met de personen die de patiënt werkelijk verzorgen,
  • tijdens de duur van deze behandeling,
  • in de mate dat deze gegevens noodzakelijk zijn voor het toedienen van de verzorging.

Bovendien moet de verzorging in elk geval in overeenstemming blijven met de huidige stand van de medische wetenschap.

De structuur mag de volledige onafhankelijkheid en de autoriteit van de arts op medisch vlak niet op de helling plaatsen.

Het recht van de patiënt op de vrije keuze van zijn arts, op de eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer, op objectieve informatie, op de mogelijkheid toegang te hebben tot gespecialiseerde verzorging, zowel buiten als binnen het ziekenhuis, mag dus niet in gevaar gebracht worden door andere dan medische beschouwingen. Een veelvuldigheid aan bewakings- en evaluatiestructuren houdt het risico in dat de toegang van de patiënt tot een kwaliteitsgeneeskunde ingewikkeld wordt. Het belang van de lijdende mens blijft de hoofdbekommernis van de arts.

Beroepsgeheim15/04/2000 Documentcode: a089004
De toekomst van de gezondheidszorg in België - Denkpistes en suggesties

De heer F. VANDENBROUCKE, minister van Sociale Zaken en Pensioenen, legt de Nationale Raad voor advies een nota voor in verband met de denkpistes en enkele suggesties naar aanleiding van het rapport "Gezondheidszorg in België : uitdagingen en opportuniteiten" opgesteld door het onderzoeksteam onder leiding van professor Jan Peers.

Bedenkingen van de Nationale Raad bij deze nota :

De Nationale Raad ging bij de bespreking van deze nota vooral uit van de impact die de praktische uitwerking van de voorgestelde ideeën en concepten zou kunnen hebben op de regels van de geneeskundige plichtenleer.

De Nationale Raad neemt akte van de wil te streven naar een optimale aanwending van de middelen van de gemeenschap, naar efficiëntie, naar informatie van de zorgverstrekkers, naar een eenduidig en doorzichtig beheer van de informatie, naar een coördinatie van de structuren, alsook van de bekommernis om de minstbedeelden onder onze landgenoten te beschermen. Dit zijn allemaal algemene lovenswaardige bedoelingen die de Nationale Raad onderschrijft.

De Nationale Raad maakt zich evenwel zorgen om het beheer en de bescherming van de persoonsgegevens, zowel op het niveau van hun inzameling- in het bijzonder op het niveau van de verzekeringsinstellingen -, als op het niveau van hun verspreiding en aanwending gedurende het gehele transmissieproces.

Hij is tevens ongerust over de intentie nieuwe administratieve structuren te creëren bovenop de reeds bestaande. De vaststelling van de respectieve verantwoordelijkheden van arts en patiënt dreigt moeilijk te worden. Zoals u weet is de Nationale Raad zeer gehecht aan de eerbiediging van de autonomie van de arts en van zijn persoonlijke verantwoordelijkheid bij de behandeling van zijn patiënt. De bevoorrechte arts-patiëntrelatie en de persoonlijke en bijzondere verantwoordelijkheid van de arts zouden erdoor verloren kunnen gaan.

De Nationale Raad bepaalde reeds jaren geleden in zijn Code van Plichtenleer dat de arts moet vermijden onnodig dure onderzoekingen en behandelingen voor te schrijven of overbodige verstrekkingen te verrichten. Bovendien meent de Nationale Raad dat het koppelen van de financiële verantwoordelijkheid van de zorgverstrekkers aan incentives die kunnen leiden tot onderconsumptie, de arts in een belangenconflict met zijn patiënt zou kunnen plaatsen.

De noodzaak aan de LOK’s (Lokale Kwaliteitsgroepen) discussieonderwerpen op te leggen over de kwaliteit van de zorg met het oog op efficiëntie kan alleen maar toegejuicht worden. De complementariteit tussen de uitoefening van de ziekenhuisgeneeskunde en de ambulante geneeskunde moet in acht genomen worden in een programma van continue navorming.

Wat het medisch dossier betreft, waarvan de inhoud, voor zover dit nog herinnerd hoeft te worden, onder het medisch geheim valt, vestigt de Nationale Raad uw aandacht op de aanwending ervan voor andere doeleinden dan de coördinatie van de verzorging : de anonimiteit moet strikt geëerbiedigd worden en dergelijke aanwending is alleen mogelijk mits de voorgelichte toestemming van de betrokken patiënt verkregen werd.

In het kader van geïntegreerde zorgprojecten, kan de behandeling van een welbepaalde pathologie door specifieke teams slechts gebeuren in het belang van de patiënt en met een optimale coördinatie, los van elke notie van concurrentie.
De hiërarchisering van de zorg dient gebaseerd te zijn op de complementariteit van de bekwaamheden. Het recht van de patiënt op de vrije keuze van de arts aan wie hij zijn gezondheid toevertrouwt, mag niet beïnvloed worden door administratieve en structurele dwingende voorschriften of doelstellingen.

Tot zover enkele bemerkingen van de Nationale Raad. Zij vormen geenszins een exhaustieve kritiek op het voorgestelde document, maar wel enkele bedenkingen die ingegeven zijn door de bekommernis om de voorgestelde denkpistes af te stemmen op de regels van de geneeskundige plichtenleer bij de betrekkingen van de artsen met hun patiënt en de maatschappij.

Kopie van dit schrijven wordt overgemaakt aan mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.
Relatie arts-patiënt11/12/1999 Documentcode: a088001
Verzekerbaarheid van de burgerlijke aansprakelijkheid van artsen

Een provinciale raad stelde, naar aanleiding van een door hem georganiseerd symposium, een nota op met de titel "Verzekering burgerlijke aansprakelijkheid artsen".
Daar dit sinds jaren aanslepende probleem opnieuw in de politieke actualiteit staat, herinnert de Nationale Raad de bevoegde instanties aan de deontologische principes inzake de verzekering burgerlijke aansprakelijkheid van artsen.

Brief van de Nationale Raad aan

  • de heer R. DEMOTTE, minister van Economie en Wetenschappelijk Onderzoek,
  • mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu,
  • de heer F. VANDENBROUCKE, minister van Sociale Zaken en Pensioenen,
  • de heer C. DECOSTER, directeur-generaal, ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu :

In zijn vergadering van 11 december 1999 besliste de Nationale Raad van de Orde der geneesheren aan de bevoegde instanties zijn opvattingen mee te delen betreffende de verzekerbaarheid van de burgerlijke aansprakelijkheid van artsen.

De aanleiding tot dit schrijven is tweeledig. Deze sinds jaren bestaande problematiek is weer in de politieke actualiteit zoals onder meer blijkt uit een recente door het ministerie van Volksgezondheid gestarte enquête betreffende de medische aansprakelijkheid. Daarnaast nam de Nationale Raad onlangs kennis van een studie van de Provinciale Raad van de Orde der geneesheren van Antwerpen waarin nogmaals aangetoond wordt dat de naleving van de in dit vlak vigerende deontologische principes met de dag problematischer wordt. De Nationale Raad maakt u deze nota ter informatie over.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren heeft altijd gesteld dat de burgerlijke aansprakelijkheid van artsen onbeperkt diende te zijn en dat een patiënt die het slachtoffer was van een medische fout volledig diende te worden vergoed.
De huidige door de artsen afgesloten en af te sluiten polissen burgerlijke aansprakelijkheid dekken deze integrale aansprakelijkheid niet meer zodat de patiënt in bepaalde omstandigheden niet meer (volledig) zal worden vergoed waardoor hij het risico loopt een tweede maal het slachtoffer te worden. De grootte van het verzekerd bedrag volstaat niet altijd om de schade volledig te vergoeden, en zeker niet bij seriële schade; het aantal van waarborg uitgesloten omstandigheden is in bepaalde polissen verontrustend en hetzelfde kan worden gezegd van de grove medische fouten, die kunnen uitgesloten worden wanneer zij, zoals artikel 8 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 voorziet, "op uitdrukkelijke en beperkende wijze in de overeenkomst zijn bepaald".
De integrale burgerlijke aansprakelijkheid en de volledige vergoeding van de schade evolueerden in de loop van de laatste decennia om verzekeringstechnische redenen naar beperkingen in de verzekering van de aansprakelijkheid en naar plafonnering van de schadevergoeding bij bewezen medische fout.
De Nationale Raad blijft van oordeel dat het tot de basisbeginselen van de medische deontologie behoort een patiënt volledig te vergoeden wanneer hij het slachtoffer is van een medische fout. Bij wetgevend werk betreffende deze problematiek zou van dit principe moeten uitgegaan worden daar het een essentieel element is in de vertrouwensrelatie arts-patiënt.

Even belangrijk voor het instandhouden van deze vertrouwensrelatie is dat bij (het vermoeden van) een medische fout de arts het gebeurde voluit zou kunnen bespreken met zijn patiënt en/of zijn naaste verwanten. In alle polissen burgerlijke aansprakelijkheid wordt er echter op gewezen dat de verzekerde zich dient te beperken tot de feiten, zonder enige fouterkenning. Deze opgelegde terughoudendheid in de communicatie wordt op een zo pijnlijk moment door alle betrokkenen als storend ervaren en dit leidt frequent tot een aantasting van het vertrouwen dat niet per se eindigt bij het maken van een menselijke fout.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is van oordeel dat ook bij (het vermoeden van) een medische fout een maximale informatie van de patiënt en/of zijn naaste verwanten deontologisch aangewezen is en dat geen enkele verzekeringstechnische bepaling deze open communicatie mag belemmeren. De Nationale Raad is van oordeel dat ook met dit principe rekening dient gehouden te worden bij wetgevend werk in het vlak van de verzekering van de burgerlijke aansprakelijkheid van zorgverstrekkers.

Overigens vraagt de Nationale Raad zich af of de huidige wijze van verzekering van de burgerlijke aansprakelijkheid, waarbij het merendeel van de zorgverstrekkers nog een individuele overeenkomst met de verzekeraar afsluit, beantwoordt aan de realiteit van de huidige zorgverlening. Meer en meer patiënten worden vandaag terzelfdertijd behandeld en begeleid door zorgverstrekkers van verschillende disciplines die onderling overleggen en dikwijls werkzaam zijn op verschillende echelons. Dit heeft onder meer tot gevolg dat de betwistingen onder zorgverstrekkers en hun verzekeraars toenemen en de patiënt bij het vermoeden van een fout door de verstrengeling van de verantwoordelijkheid nog nauwelijks weet wie hij dient aan te spreken.

Ten slotte meent de Nationale Raad dat bij wetgevend werk niet enkel een volledige vergoeding van de slachtoffers bij een bewezen fout vanwege zorgverstrekkers dient te worden beoogd maar dat ook in middelen moet worden voorzien ter preventie van fouten en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Patiënten zijn meer gebaat met het voorkómen dan met de vergoeding van fouten.

Bijlage : studie van de Provinciale Raad van de Orde der geneesheren van Antwerpen :

VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID ARTSEN

Probleemomschrijving

De medische deontologie staat voor dat de beroepsaansprakelijkheid van de arts onbeperkt dient te zijn en dat elke patiënt die het slachtoffer is van een medische fout volledig dient te worden vergoed.

Generaties lang stelden deze principes nauwelijks tot geen problemen daar elke (gewetensvolle) arts voor het geheel van zijn professionele activiteit een sluitende verzekering aanging tegen betaling van een billijke premie. Sinds het begin van de negentiger jaren biedt de burgerlijke aansprakelijkheidsverzekering voor artsen door het samenvallen van een reeks factoren niet meer dezelfde waarborgen als in het verleden. Dit heeft niet alleen belangrijke consequenties voor de artsen maar evenzeer voor patiënten die het slachtoffer zijn van een medische fout. De schadeclaims kunnen immers gemakkelijk het vermogen van de gemiddelde arts overstijgen zodat een patiënt onvoldoende zal worden vergoed wanneer de burgerlijke aansprakelijkheidsverzekering van de arts niet of onvoldoende tussenkomt.
De realiteit van vandaag is dat een bepaalde fractie van de medische activiteit niet of onvoldoende verzekerd is, dat een wel afnemend percentage van artsen zich daar niet bewust van is en dat de grote meerderheid van patiënten daar nauwelijks tot niet bij stilstaat en in het ongewisse gelaten wordt.
In bepaalde artsenmiddens en bij sommige verzekeraars rijzen vragen over de principes van de onbeperkte aansprakelijkheid en de volledige vergoeding van de geleden schade. Het prijsgeven van deze deontologische principes zou nochtans een ernstige inbreuk zijn op de arts-patiëntrelatie zodat dit enkel in overweging kan genomen worden wanneer geen enkele andere oplossing realiseerbaar is.
In deze nota uitgaande van de Provinciale Raad van de Orde van Geneesheren van Antwerpen worden de factoren ontleed die tot deze nieuwe toestand hebben geleid waarna de huidige situatie beschreven wordt om tenslotte voorstellen aan te reiken als oplossing voor deze problematiek.

Factoren in het ontstaan van de huidige situatie

De grond van de zaak is dat de verzekeraars geen onbeperkte aansprakelijkheid kunnen (willen?) verzekeren.
Zolang de onbeperkte aansprakelijkheid nauwelijks risico's inhield was er voor de verzekeraars geen probleem maar nu dit wel het geval is, blijkt dat zij enkel berekenbare risico's verzekeren. Enkele factoren die de risico's voor de verzekeraar van de burgerlijke aansprakelijkheid voor artsen deden toenemen zijn:
- De toename van de schadeclaims en de exponentiële groei van de door de verzekeraars uitgekeerde bedragen. (bv. één miljard zevenhonderd miljoen als schadevergoedingsbedrag bij minnelijke schikking in de zaak van de Chinese vermageringskruiden).
- De aansprakelijkheidsbeoordeling door de rechtbanken wordt voor de zorgverstrekkers strenger.
- Een arrest van 13 januari 1994 van het Hof van Cassatie waarin wordt gesteld dat de verjaringstermijn pas begint te lopen op het ogenblik dat de schade aan het licht komt waardoor de verzekeraar B.A. gedurende een veel langere tijd na de fout kan aangesproken worden.
- De weerslag van het arrest van 21 maart 1995 van het Arbitragehof op de verlenging van de verjaring van de aansprakelijkheidsvordering bij strafrechtelijke misdrijven waaronder tal van medische beroepsfouten vallen, met ook weer een nadelig effect voor de verzekeraars.

Gezien deze voor de verzekeraars ongunstige ontwikkeling toonde de overheid voor hen begrip wat tot een verdere verslechtering van de situatie van de artsen leidde.
Zo werden de verzekeraars bij ministerieel besluit van 20 april 1993 vrijgesteld van de toelating van de minister van Economische Zaken voor premieverhoging van o.m. de B.A.-verzekering van artsen. Dit besluit beperkt de toelating van de minister van Economische Zaken bij premieverhoging tot de wettelijk verplichte verzekeringen waar de B.A.-verzekering voor artsen niet onder valt. Dit besluit liet de verzekeraars toe de premie autonoom te verhogen.

De wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 verplicht de verzekeraars wel de grove fout te verzekeren maar laat hen anderzijds toe bepaalde gevallen van grove schuld die op uitdrukkelijke en beperkende wijze in de overeenkomst zijn bepaald te weren uit het contract (Artikel 8 al. 2). Daarnaast valt op dat veel gebruik wordt gemaakt van de uitsluiting uit de waarborg van bepaalde handelingen.

Zeer gunstig voor de verzekeraars en nadelig voor de arts is de in 1994 doorgevoerde wijziging van Artikel 78 van de hoger geciteerde wet. Daardoor werd het systeem van dekking gedurende de volledige verjaringstermijn na de looptijd van de polis vervangen door een systeem dat enkel de gedurende de looptijd ontstane schade verzekert zodat de arts extra moet uitkijken (en betalen) voor de verzekering van schadegevallen die pas na de looptijd van zijn contract aan het licht komen.

Uit wat voorafgaat volgt dat de verzekeraars B.A. voor artsen in de loop van het laatste decennium ongetwijfeld heel wat meer en grotere risico's te verzekeren kregen zodat zij enerzijds de premies van B.A. verzekering voor artsen aanzienlijk en autonoom verhoogden en anderzijds allerhande beperkingen inbouwden wat vergemakkelijkt werd door de intussen gewijzigde wetgeving. Dat de verzekerbaarheid van het medisch handelen daardoor in de verdrukking kwam, heeft men zich op dat ogenblik vermoedelijk onvoldoende gerealiseerd.
Dit heeft geleid tot een situatie waarop in het volgende hoofdstuk nader ingegaan wordt.

Huidige situatie

Vast staat dat omzeggens alle artsen een verzekering B.A. hebben maar even zeker is dat slechts een klein percentage van de artsen de exacte inhoud van zijn contract kent.
Makelaars noch verzekeraars doen inspanningen om deze transparantie te brengen. De overgrote meerderheid van de artsen meent (hoopt) een goede verzekeraar of makelaar te hebben die desgevallend de zaak wel zal regelen.
Momenteel hebben in België geen tien maatschappijen nog interesse voor de B.A. van artsen. Twee belangrijke onder hen zijn geen lid van de B.V.V.O. en bieden in tegenstelling tot de overige nog fact occurence verzekeringen aan. Het verzekerde bedrag is bij alle maatschappijen 100 of 200 miljoen per schadegeval (niet per slachtoffer - quid bij seriële schade?) en per jaar (wat nauwelijks één arts weet). Onder de uitsluitingen vindt men in de meeste polissen vage termen als deontologisch verboden activiteiten of voorbijgestreefde behandelingen terwijl andere uitsluitingen als schuldig verzuim of algemeen aanvaarde tekortkoming de essentie van een verzekering raken.

Dat dergelijke uitsluitingen tot heel wat betwistingen moeten leiden hoeft geen betoog.
Overigens bevat de mogelijkheid van uitsluitingen nog een groter risico. Dit laat de verzekeringsmaatschappijen immers toe bepaalde acten uit te sluiten voor bepaalde disciplines of andere acten enkel toe te laten onder de voorwaarden door de verzekeraars bepaald.

In alle polissen treft men onder de bepalingen betreffende de schaderegeling o.m. aan dat een arts nooit mag bekennen een fout te hebben begaan. Hij moet zich beperken tot het erkennen van de feiten. Door een dergelijke beperking wordt de arts-patiëntrelatie van haar menselijkheid ontdaan op een ogenblik dat openheid, eerlijkheid en begrip voor elkaar veel van de ellende en de schade kunnen goed maken. Deze opgelegde geslotenheid en de daaruit voortvloeiende gebrekkige communicatie doen dikwijls, meer dan de fout zelf, de nog persisterende vertrouwensrelatie omslaan in onbegrip en wantrouwen die meestal aan de basis liggen van een klacht wegens fout.

De premies zijn afhankelijk van de discipline en houden geen rekening met het aantal prestaties, het voltijds of deeltijds werken. De artsen zijn in categorieën ingedeeld, vermoedelijk volgens de risicograad van het medisch handelen; wel valt het moeilijk uit te leggen waarom de BVVO aan zijn leden aanraadt een vijfmaal hogere premie te vragen voor een homeopaat-huisarts dan voor een huisarts-allopaat.

De overgrote meerderheid van artsen hebben een individuele B.A. verzekering; groepsverzekeringen (monodisciplinair of multidisciplinair) bestaan maar beperken zich meestal tot individuele verzekeringen van de artsen die door hun aansluiting bij één zelfde maatschappij premiereductie krijgen. De medische aansprakelijkheid wordt als regel door de inrichtende macht verzekerd in de universitaire en de openbare ziekenhuizen; in de privé-ziekenhuizen is dit de uitzondering.

Op grond van wat voorafgaat moet worden besloten dat een patiënt altijd het risico loopt niet of onvoldoende te worden vergoed bij een medische fout. Het huidige systeem biedt enkel schijnzekerheid aan arts en patiënt. De problematiek van de medische aansprakelijkheid overstijgt het beperkt engagement van de privé-verzekeraars die geen risico's wensen te verzekeren die niet voorafgaandelijk af te bakenen zijn.

Even evident is het dat de medische aansprakelijkheid niet langer op individuele basis te regelen valt. Alleen formules waarbij de aansprakelijkheid door een voldoende grote groep gedragen wordt kunnen aan dit probleem een valabele oplossing geven. Daarover handelt het volgende hoofdstuk.

Basiselementen voor een oplossing

Wanneer afgestapt wordt van de individuele aansprakelijkheid is het essentieel dat de aansprakelijkheid gedragen wordt door een groep die best zo groot mogelijk is en zich b.v. niet tot de artsen beperkt maar alle zorgverstrekkers omvat.

Er is een trend waarbij het ziekenhuis de aansprakelijkheid van de instelling zelf en al zijn zorgverstrekkers verzekert ongeacht hun sociaal-rechterlijk statuut.
Dit systeem heeft een reeks nadelen: vooreerst blijft men vasthouden aan het stelsel van privé-verzekeringen met de geschetste nadelen (uitsluitingen, gebrek aan open communicatie met slachtoffers, te lage bedragen bij seriële schade, enz.) met de mogelijkheid tot collusie tussen verzekeraar en inrichtende macht betreffende bepaalde uitsluitingen. Daarnaast biedt dit stelsel geen oplossing voor de niet-ziekenhuis gebonden geneeskunde waar schadeclaims met astronomische cijfers een realiteit geworden zijn. Fundamenteel bezwaar is dat een dergelijk systeem voorbijgaat aan moderne concepten van zorgverstrekking waarin het ziekenhuis niet langer gezien wordt als een afgekapseld geheel maar als een onderdeel van een netwerk van voorzieningen waarbij transmuraal gewerkt wordt zodat het meer aangewezen is te opteren voor een stelsel waaraan alle verzorgingsinstellingen en alle zorgverstrekkers participeren.

Tweede voorwaarde is dat solidariteit geen synoniem kan zijn van oeverloos krediet en blind vertrouwen onder groepen noch binnen een zelfde groep.
Zo zou het aangewezen zijn van alle leden een bijdrage te vragen in functie van hun discipline en binnen de discipline in functie van het aantal prestaties.
Daarnaast is het essentieel dat het nieuwe stelsel vooral investeert in een verbetering van de kwaliteit van de zorg wat automatisch moet leiden tot een afname van de medische fouten en tot een vermindering van de schadeclaims. Niettegenstaande de structuren en de wetgeving voorhanden zijn, kan enkel worden vastgesteld dat de peer review en de medical audit nauwelijks uit de startblokken geraken.
Elke rechtgeaarde zorgverstrekker zal toegeven dat hij door een (exceptionele) samenloop van omstandigheden een fout kan begaan en niemand zal er problemen mee hebben in dat vlak onderling solidair te zijn. Heel anders ligt het wanneer een zorgverstrekker door een gebrek aan kennis, door een slechte organisatie van zijn activiteit, door een bepaalde ingesteldheid, door een gebrek aan communicatie en overleg systematisch fouten blijft begaan. In dergelijke gevallen moeten er mogelijkheden zijn tot bijsturing en zelfs tot maatregelen wanneer aangetoond wordt dat bijsturing zonder enig resultaat blijft.

Derde voorwaarde is dat er een grote openheid moet komen en dit zowel in het beheer van het stelsel als in de communicatie met de patiënt. Openheid in het beheer moet te realiseren zijn door vertegenwoordigers van de verschillende disciplines in het beheer en het bestuur van het stelsel te betrekken. Openheid naar de patiënten dient te worden gerealiseerd door eerlijke communicatie met de patiënt te bevorderen - en niet te belemmeren - terwijl het even aangewezen is dezelfde openheid na te streven tussen het bestuur van het stelsel en de klager.

Concreet voorstel

Wanneer de deontologie voorstaat dat de aansprakelijkheid van de arts onbeperkt hoort te zijn en dat de patiënt voor elke door een fout geleden schade volledig dient te worden vergoed, blijkt uit wat voorafgaat dat de partner voor een dergelijk moreel engagement niet langer de privé-verzekeraar kan zijn. Het is dan ook aangewezen dit stelsel te verlaten en te vervangen door een stelsel van sociale verzekering.
Als men van sociale verzekering spreekt denkt men automatisch aan het Riziv dat vandaag voor (niet-onderkende) medische fouten vermoedelijk al meer betaalt dan alle privé-verzekeraars samen. Wanneer men de aansprakelijkheid van de zorgverstrekkers en de verzorgingsinstellingen door het Riziv laat verzekeren moet men binnen dit stelsel van sociale zekerheid een nieuwe pijler creëren.

De voordelen van een dergelijke denkpiste zijn:
- Het Riziv bestaat zodat niet tot de oprichting van een volledig nieuw orgaan moet worden overgegaan.
- Het Riziv beschikt over eigen middelen zodat zelfs een "catastrofe" die vroeg of laat ook in de gezondheidszorg kan voorvallen in eerste instantie op te vangen is. De overheid kan desgevallend op één of andere wijze via reeds bestaande kanalen tussenkomen.
- De op te richten pijler B.A. binnen het Riziv kan contact nemen met de andere organen binnen het Riziv die zich reeds inzetten voor de verbetering van de kwaliteit van de zorg.
- Binnen het Riziv bestaan overlegstructuren met de vertegenwoordigers van de verschillende disciplines van zorgverstrekkers zodat daar o.m. kan afgesproken worden welke fracties van de honoraria per verstrekking en per discipline worden ingehouden om de verzekering B.A. te financieren.
- Alle zorgverstrekkers zijn reeds aangesloten bij het Riziv. zodat geen nieuw orgaan dient opgericht te worden waarbij weer moet aangesloten worden. Door inschrijving bij het Riziv is men automatisch in regel met zijn B.A.-verzekering.
- Binnen het Riziv dienen klachtencommissies (bemiddelingscommissies?) voor de behandeling van klachten te worden opgericht. Gezien de structuur van het Riziv kan desgewenst gebruik worden gemaakt van de provinciale infrastructuren.
- Deze klachtencommissies (bemiddelingscommissies?) worden best voorgezeten door juristen met bijzondere kwalificaties. Niettegenstaande deze commissies een instrument zijn van de verzekeraar lijkt een paritaire samenstelling aangewezen met professionals die de zorgverstrekkers vertegenwoordigen en professionals van dezelfde disciplines namens de patiënten.
- Belangrijk is dat deze commissies, na partijen gehoord te hebben, oordelen - eventueel na advies van experten - over de aanwezigheid van een medische fout en afhankelijk van dit oordeel voorstellen doen tot een minnelijke schikking. Hierbij dient nagegaan te worden of de jaarlijkse uitkering van een bedrag aan het slachtoffer niet te verkiezen is boven de uitkering van een fenomenale som die niet steeds in het belang van het slachtoffer wordt beheerd.
- Daarnaast dienen deze commissies na te gaan of er adviezen nodig zijn voor de preventie van herhaling van de fout. Bij niet-naleving van deze adviezen moeten maatregels kunnen worden opgelegd. Wanneer de zorgverstrekker niet akkoord mocht gaan met de gegeven adviezen ter preventie van fouten of niet akkoord gaat met de opgelegde maatregel moet in de mogelijkheid van hoger beroep worden voorzien. Dit hoger beroep mag de afwikkeling van de minnelijke schikking niet vertragen.
- Wanneer de klager niet akkoord mocht gaan met het oordeel van de commissie of geen genoegen neemt met de voorgestelde minnelijke schikking kan hij zich tot de rechtbank wenden. Het Riziv als verzekeraar van de zorgverstrekker wordt voor de rechtbank de tegenpartij.
- Belangrijk is dat de zorgverstrekker in alle omstandigheden vrijuit kan spreken met de patiënt of de naaste verwanten en dat deze open communicatie door het stelsel bevorderd wordt. Een eventuele bekentenis van schuld is een belangrijk gegeven hij het onderzoek van de klacht maar kan niet per definitie bindend zijn voor de commissie.

Besluit

Door deze nota meent de Provinciale Raad te hebben aangetoond dat het mogelijk is voor het probleem van de burgerlijke aansprakelijkheid van artsen (en zorgverstrekkers) sluitende oplossingen te vinden die niet raken aan de vandaag in dit vlak voorgestane deontologische principes.
Het zou pijnlijk zijn voor oplossingen te opteren die de individuele patiënt geen volledige schadevergoeding garanderen wanneer hij het slachtoffer is van een medische fout.
Het uitgeschreven concreet voorstel houdt daarnaast bijkomende garanties in voor de verbetering van de kwaliteit van de zorg en bevordert de vrijmoedige communicatie tussen arts en patiënt in geval van fout.

Informatica25/09/1999 Documentcode: a087005
report_problem cf. advies NR 21 september 2019, a166007
Telegeneeskunde

Een firma vraagt de Nationale Raad of telegeneeskunde zou kunnen toegepast worden in België, welke de bestaansvoorwaarden ervan zouden zijn of, in tegendeel, welke elementen haar onmogelijk zouden maken, zowel vanuit het standpunt van het beroepsgeheim als vanuit dat van de toegang tot het beroep, van de plichtenleer enz. ?

Onder "telegeneeskunde" verstaat deze firma volgende operatie: een arts geeft, via modem of internet, medische gegevens over een patiënt door aan een informaticacentrum dat deze gegevens behandelt om ze voor te leggen aan een andere arts die een diagnose stelt. Het centrum treedt dus op als tussenpersoon tussen de twee artsen. Het klasseert ook de gegevens doorgegeven door de eerste arts. In een verder stadium zou de arts die de diagnose stelt vervangen worden, vanuit de overweging dat het volstaat bepaalde signalen te interpreteren.

Advies van de Nationale Raad :

In antwoord op uw aanvraag die wij op 05.07.1999 per fax ontvingen en die betrekking heeft op de telegeneeskunde, deelt de Nationale Raad u het volgende mee :

De overdracht van persoonlijke gegevens die onder het medisch geheim vallen, maakte het voorwerp uit van verschillende aanbevelingen vanwege de Nationale Raad. Deze aanbevelingen strekken ertoe de vertrouwelijkheid van de gegevens te waarborgen en zijn van toepassing op de overdracht via modem en via internet. De overdracht van gegevens mag slechts gebeuren tussen artsen bij wijze van dienstverlening en de overgedragen gegevens moeten gecodeerd zijn.

Een medische diagnose vereist altijd een ondervraging en een klinisch onderzoek door een arts, die hiervoor aansprakelijk gesteld kan worden. Zoals u gepast aanhaalt, bepaalt de wet dat de uitoefening van de geneeskunde voorbehouden is aan de artsen. Bovendien is het belangrijk te herinneren dat de interpretatie op afstand van dynamische beelden, nodig bij gevorderde medische technieken, nog zeer grote technische problemen doet rijzen die onder meer verband houden met het uitzonderlijk groot aantal signalen dat per tijdseenheid doorgegeven moet worden.

Merken we nog op dat elke overeenkomst tussen artsen en tussen artsen en niet-artsen vastgelegd moet worden in een schriftelijk contract dat op voorhand ter goedkeuring voorgelegd werd aan de provinciale raad van de Orde waarbij de arts ingeschreven is.

In tegenstelling met wat vooropgesteld werd door uw klant, is het nog niet mogelijk door het klasseren van de doorgezonden gegevens een automatische analyse uit te voeren om een juiste diagnose te stellen langs geautomatiseerde weg. Dit is ook waar voor zo "eenvoudige" domeinen als de interpretatie van elektrocardiogrammen.

Niettegenstaande deze bedenkingen blijft het opstellen van databanken met de resultaten van geneeskundige waarnemingen zeer belangrijk.

Beroepsgeheim12/12/1998 Documentcode: a084003
Wachtdiensten huisartsgeneeskunde

Naar aanleiding van een geschil in verband met de organisatie van de wachtdiensten huisartsgeneeskunde in een stedelijke agglomeratie legt een provinciale raad de Nationale Raad volgende vragen voor:

  • stelt de financiële en/of actieve deelname aan een wachtdienst voor patiënteel de huisarts vrij van financiële en actieve deelname aan de wachtdienst voor de bevolking van de streek waar zich zijn kabinet bevindt?
  • mag men zich inschrijven in een wachtrol voor een ander grondgebied dan dat waarin het kabinet zich bevindt?
  • mag aan de bevolking een telefoonnummer van het type 0900 voorgesteld worden voor het beheer van de oproepen van het dienstentype die niet onmiddellijk voor een arts van wacht bestemd zijn (met dien verstande dat de aanvragen voor een arts van wacht altijd afhangen van het telefoonnummer van de wachtdienst en nooit betalend zijn; de winst die in toepassing van dit systeem zou gegenereerd worden zou alleen dienen om toe te laten de veiligheid van de artsen van wacht te verhogen, zonder enig financieel voordeel)?
  • hebben de artikels 113 tot 118 van de Code van geneeskundige Plichtenleer betrekking op de plichten van de huisartsen ten opzichte van hun patiënten of ten opzichte van de hele bevolking?

Van de geneeskundige commissie van dezelfde provincie ontvangt de Nationale Raad een adviesaanvraag over het aspect "bescherming en veiligheid" van de arts die de huisartsenwachtdienst verzekert. De geneeskundige commissie heeft verschillende oplossingen om die veiligheid te verhogen onderzocht. Zij opteert voor een systeem waarin de arts de mogelijkheid heeft om het nummer 101 te bellen wanneer hij gevolg moet geven aan een "gevaarlijke" oproep (twijfelachtige identificatie, risicowijk, ... ). De arts verwittigt de politiedienst wanneer hij vertrekt naar een dergelijk adres en laat weten wanneer het bezoek afgelopen is. Indien zich een probleem voordoet tijdens het bezoek, zendt hij een noodsignaal uit via een biepsysteem. De patiënten zullen van deze mogelijkheid op de hoogte gebracht worden langs het telesecretariaat en de pers. De geneeskundige commissie vraagt het advies van de Nationale Raad over dit systeem, in het bijzonder wat het medisch geheim betreft.

Antwoord van de Nationale Raad aan de provinciale raad:

Betreft : Organisatie van de wachtdiensten in huisartsgeneeskunde.

In antwoord op uw aanvraag van 18 september 1998, heeft de Nationale Raad, in zijn vergadering van 12 december 1998, het advies uitgebracht dat u als bijlage vindt.

Wat betreft het beheer van oproepen van het dienstentype, onderstreept de Nationale Raad bovendien nogmaals dat hij niet akkoord gaat met de organisatie van diensten die aan de patiënten enkel advies kunnen geven langs de telefoon (eventueel via een centraal nummer). Dergelijke praktijken zijn niet verenigbaar met de kwaliteit van de verzorging.

Antwoord aan de geneeskundige commissie:

Betreft : Bescherming en veiligheid van de dienstdoende arts in de huisartsgeneeskunde.

In zijn vergadering van 12 december 1998 heeft de Nationale Raad het onderzoek van uw aanvraag van 31 juli 1998 afgesloten.

Bij deze gelegenheid bracht hij het bijgaand advies uit.

Meer bepaald wat betreft de bepalingen over het medisch geheim van het voorgesteld project, beschouwt de Nationale Raad ze, in het beschreven kader, als aanvaardbaar.

Betreft : wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde.

"De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 12 december 1998 een aantal vragen die gesteld werden in verband met de organisatie van de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde.

"De Nationale Raad herinnert er bij deze gelegenheid aan dat zowel de wettelijke als de deontologische verplichtingen over de deelname van de artsen aan deze diensten hen ertoe verplichten deel te nemen aan de bevolkingswachtdienst. (cfr. K.B. nr. 78, art. 9, al. 1, en de artikelen 113-118 van de Code van geneeskundige Plichtenleer)

"Het feit dat een arts de continuïteit van de verzorging van zijn eigen patiënten organiseert, eventueel volgens een beurtrol met andere collega's (wachtdienst voor eigen patiënten), ontslaat hem geenszins van zijn verplichting de bevolking eveneens de regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorg te waarborgen, in het bijzonder in spoedgevallen.

"Losstaand van de bevoegdheden van de provinciale geneeskundige commissies inzake de behoeftebepaling en de werking van de wachtdiensten, dienen de Raden van de Orde de organisatie ervan na te gaan op deontologisch vlak. Bijgevolg is het noodzakelijk dat elke groep aan zijn provinciale raad zijn werkings- of deelnameregels of -reglementen voorlegt. De bijdrage van iedere arts, zowel op fysiek als financieel gebied, dient altijd voorzien te worden in elke deelnameovereenkomst.

"Voorts herinnert de Nationale Raad eraan dat het deontologisch onaanvaardbaar is dat een arts zich ertoe verbindt de dienst te verzekeren op een wachtdienstterritorium waar hij geen praktijkruimte heeft. De provinciale raden zullen zich uitspreken over uitzonderingssituaties. Deze dienen altijd vóór elke uitoefening van de wachtdienst ter goedkeuring voorgelegd te worden aan de provinciale raad waartoe de aanvragende arts behoort.

"In verband met het veiligheidsprobleem van de artsen in de ambulante praktijkuitoefening, geeft de Nationale Raad de arts die een risico-oproep dient te beantwoorden, de toestemming om een beroep te doen op de nabije bescherming van openbare diensten die belast zijn met veiligheidsopdrachten (politie, rijkswacht, brandweer, ...) alsook op de moderne telecommunicatiemiddelen. Wel dient de oproeper van deze eventualiteit voorafgaandelijk verwittigd te worden zodat hij de mogelijkheid heeft van zijn aanvraag voor een huisbezoek af te zien.

"De arts dient in elk concreet geval te oordelen over de gevaren die verbonden zijn aan de oproep en over de noodzaak om een beroep te doen op begeleidingsmaatregelen.

"In ieder geval dient elke modaliteit van tussenkomst voorgelegd te worden aan de bevoegde provinciale raad."

Een kopie van het advies van de Nationale Raad betreffende de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde wordt overgemaakt aan de andere provinciale raden en aan de raden van beroep.