Tussenkomst van de heer Benoît Dejemeppe,
voorzitter van de nationale raad van de Orde der artsen,
voor de commissie Justitie van de Kamer van Volksvertegenwoordigers op 23 september 2025.

Geachte voorzitter,
Geachte volksvertegenwoordigers,

1. Als voorzitter van de nationale raad van de Orde der artsen stel ik u graag in kennis van de beschouwingen van de Orde over het wetsvoorstel tot wijziging van het Strafwetboek voor wat betreft de aangifteplicht van bepaalde misdrijven gepleegd op minderjarigen of kwetsbare personen (DOC 56 0778/001).

2. De bescherming van minderjarigen en kwetsbare personen tegen bijzonder ernstige misdrijven is een dwingende verplichting die door de medische wereld wordt gedeeld en die is opgenomen in de Code van medische deontologie (artikel 29).

Hoewel de Orde het eens is met de intentie van het wetsvoorstel, plaatst zij vraagtekens bij de geschiktheid van de middelen die worden ingezet om het beoogde doel te bereiken.

De ervaring leert doorgaans dat justitie niet alles alleen kan oplossen. Het is ook een taak van de staat om iedereen ertoe aan te zetten zijn verantwoordelijkheid op te nemen en samen te werken met andere maatschappelijke actoren. Het verplicht inschakelen van justitie leidt niet altijd tot een bevredigende oplossing en kan het leed van de slachtoffers nog vergroten.

Het hiërarchische debat tussen hulpverlening en justitie moet plaats maken voor een andere hiërarchie: het slachtoffer moet op de eerste plaats komen en de structuren moeten zich aanpassen aan zijn behoeften. Justitie en hulpverleningsdiensten moeten bruggen bouwen om hun expertise in de opvang van slachtoffers wederzijds te versterken.

3. Na een daad van agressie is de zorg voor het slachtoffer even belangrijk als de vervolging van de dader en het voorkomen van nieuwe misdrijven.

De angst voor gerechtelijke vervolging op basis van een aangifte door de arts kan een belemmering vormen voor de toegang tot zorg. Veel kwetsbare personen zijn afhankelijk van derden om een arts te raadplegen of zijn zelf bang voor gerechtelijke vervolging.

Het risico dat het slachtoffer geen zorg krijgt, moet in aanmerking worden genomen bij de keuze van de middelen die worden ingezet om geweld tegen kwetsbare personen te bestrijden.

4. Vertrouwelijke informatie over ondergane of gepleegde agressie komt gemakkelijker naar buiten in een vertrouwelijke omgeving, gebaseerd op beroepsgeheim, waar men zich zonder schaamte of angst kan uiten en passende zorg kan krijgen.

Deze vertrouwelijke omgeving is vaak de eerste stap naar structurele hulp.

De verplichting om aangifte te doen bij de procureur des Konings kan een contraproductief effect hebben op deze eerste, voor het slachtoffer moeilijk te zetten stap, namelijk zich openstellen tegenover een derde over wat hij of zij meemaakt of heeft meegemaakt. Dit contraproductieve effect valt vooral te vrezen in situaties van huiselijk geweld.

5. Het wetsvoorstel is gericht op een repressieve aanpak.

Met name in geval van huiselijk geweld meent de Orde dat het inschakelen van of het melden bij een multidisciplinaire instantie voor slachtofferhulp en begeleiding van daders een geschikter kader biedt.

6. In de context van de zorg wordt de kwetsbare persoon altijd betrokken bij beslissingen die hem aangaan, rekening houdend met zijn vermogen om zijn belangen redelijkerwijze in te schatten en met zijn begripsvermogen.

Het wetsvoorstel laat geen ruimte voor de autonomie van kwetsbare personen, wat haaks staat op de ontwikkelingen op het gebied van het recht op zelfbeschikking. De bewaarder van het beroepsgeheim is verplicht de feiten te melden zonder rekening te houden met de mening van de betrokken persoon.

7. Aangezien artikel 458bis van het Strafwetboek gericht is op personen die kwetsbaar zijn vanwege hun leeftijd, ziekte, handicap, lichamelijke beperking enz., geeft het geen sluitende definitie van het begrip ‘kwetsbare persoon’.

Niet elke ziekte leidt tot een kwetsbare toestand en de gevolgen van ouderdom variëren van persoon tot persoon. Behalve bij minderjarigen hangt de beoordeling van de kwetsbaarheid dus af van degene die het geheim bewaart.

Voor de beoordeling van de kwetsbaarheid van een persoon is deskundigheid vereist. Het is verkeerd te denken dat dit voor iedereen een haalbare opgave is.

Het voorgestelde ontwerp heeft tot gevolg dat als de bewaarder van het geheim zich vergist, hij strafrechtelijk kan worden vervolgd, hetzij omdat hij de geheimhoudingsplicht heeft geschonden (artikel 458 van het Strafwetboek), hetzij omdat hij de meldingsplicht heeft geschonden (artikel 458bis van het Strafwetboek), overeenkomstig het gewijzigde voorstel).

Gezien de diversiteit en complexiteit van concrete situaties, legt dit een buitensporige last op zijn schouders.

8. Aangezien elke fout tot strafrechtelijke vervolging kan leiden, is de verplichting om op een passende wijze het risico van toekomstige inbreuk op de integriteit te beoordelen, evenals de ernst en de onmiddellijkheid ervan, het risico op recidive bij anderen en de vraag of dit een ernstig en reëel gevaar vormt, eveneens buitensporig. Hetzelfde geldt voor de beoordeling van de mogelijkheid om de integriteit van het (toekomstige) slachtoffer alleen of met hulp van derden te beschermen.

Uit de toelichting bij het wetsvoorstel blijkt dat “beroepsgeheimhouders nochtans de inschatting dienen te kunnen maken in welke gevallen zij hun beroepsgeheim kunnen dan wel moeten doorbreken. Het kan niet de bedoeling zijn dat zij voortdurend in onzekerheid moeten werken en vrezen voor eventuele strafvervolging.”

De voorgestelde wijziging van artikel 458bis van het Strafwetboek biedt geen zekerheid en verzwakt de positie van de beroepsbeoefenaars nog meer.

9. Het wetsvoorstel beoogt een betere toepassing van de regelgeving.

Vanuit haar ervaring meent de Orde der artsen dat een manier om dit doel te bereiken zou zijn om de actoren in het veld te begeleiden bij het uitoefenen van hun bevoegdheid om feiten te melden, zodat zij de situaties zo goed mogelijk kunnen inschatten, in het belang van het slachtoffer. Een beslissingsboom en gemakkelijk toegankelijke en responsieve hulpbronnen zouden hiertoe zeer nuttig zijn.

Advies van 16 maart 2019 van de nationale raad van de orde der artsen

Kan een behandelend arts of een coördinerend en raadgevend arts van het rusthuis waar zijn patiënt verblijft als lasthebber van zijn patiënt optreden in geval van een buitengerechtelijke bescherming (art. 489 e.v. Burgerlijk Wetboek)?

De nationale raad heeft op 16 maart 2019 de vraag onderzocht of de arts als lasthebber van een patiënt kan worden aangewezen binnen een lastgeving bedoeld als buitengerechtelijke beschermingsmaatregel.

De nationale raad is van mening dat het deontologisch niet wenselijk is dat, bij een buitengerechtelijke bescherming, een arts een lastgeving over de goederen of de personen van een patiënt aanvaardt. Of hij behandelend arts, dan wel coördinerend arts van het rusthuis is waar zijn patiënt verblijft, doet niet ter zake.

De lastgeving kan immers de vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt beïnvloeden. De kerntaak van de arts ten aanzien van de patiënt is de verstrekking van gezondheidszorg. Het is niet aangewezen dat de arts zich daarenboven mengt in de financiële toestand van zijn patiënt, noch in de rechten die betrekking hebben op de persoon. Dergelijke inmenging kan gemakkelijk leiden tot een vertrouwensbreuk die de zorgrelatie schaadt.

Bepaalde uitzonderlijke omstandigheden, zoals een familiale band of een vriendschapsrelatie, kunnen nochtans een dergelijke lastgeving rechtvaardigen.

Of een arts die toch een dergelijke lastgeving aanvaardt, ondeontologisch handelt, is afhankelijk van de concrete feiten en omstandigheden. De bevoegde provinciale raad kan daarover oordelen.

De nationale raad van de Orde der artsen besprak de vraag of een behandelende arts mag ingaan op het verzoek van een patiënt om hem een wilsbekwaamheidsattest te verlenen, dat de patiënt op zijn beurt kan overmaken aan de notaris zodat die laatste er zich kan van vergewissen dat de patiënt wilsbekwaam is.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen besprak op 17 maart 2018 de vraag of een behandelende arts mag ingaan op het verzoek van een patiënt om hem een wilsbekwaamheidsattest te verlenen, dat de patiënt op zijn beurt kan overmaken aan de notaris.

De vertrouwensrelatie tussen de behandelende arts en de patiënt is tweeledig. Enerzijds kan de vertrouwensrelatie ertoe leiden dat de behandelende arts de meest aangewezen persoon is om een wilsbekwaamheidsattest op te maken. Anderzijds kan een dergelijk verzoek de vertrouwensrelatie onder druk zetten wanneer de arts oordeelt dat de patiënt wilsonbekwaam is, daar waar de patiënt echter meent dat hij wel wilsbekwaam zou zijn.

De nationale raad is van oordeel dat de behandelende arts, op verzoek van of met toestemming van de patiënt, een wilsbekwaamheidsattest kan verlenen aan de notaris via de patiënt.
De behandelende arts dient hierbij de volgende voorwaarden in acht te nemen:

• Indien de behandelende arts ingaat op het verzoek van de patiënt, vermeldt hij met het oog op de transparantie dat hij als behandelende arts optreedt.
• Indien hij weigert in te gaan op het verzoek van de patiënt, dient hij hem door te verwijzen naar een collega.

Dit advies vervangt het antwoord op de derde vraag in het advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 november 1997 "Medisch attest betreffende de geestestoestand van een persoon".

De nationale raad van de Orde der artsen heeft het wetsontwerp tot wijziging van de artikelen 2 en 9ter van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn, besproken.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 24 februari 2018 het wetsontwerp tot wijziging van de artikelen 2 en 9ter van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn, besproken.

Het wetsontwerp heeft tot doel verder te werken aan het hervormingsproject van de betalingen van medische kosten door het OCMW. Via dit hervormingsproject wil men een administratieve vereenvoudiging verwezenlijken door de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna HZIV) vergaand bevoegd te maken voor de afhandeling van deze dossiers.

1/ De nationale raad staat positief ten opzichte van deze administratieve vereenvoudiging die toelaat dat meer mensen, in het bijzonder de kwetsbare bevolkingsgroep van vreemdelingen die illegaal in België verblijven, een vlotte toegang krijgen tot gezondheidszorg, alsook ten opzichte van de financiële transparantie die men wil bekomen door de opdrachten van de HZIV uit te breiden tot het verstrekken van informatie over het tarief van de terugbetaling.

2/ De nationale raad heeft evenwel ernstige bedenkingen bij de opdracht die de HZIV zou krijgen tot het nemen van maatregelen in geval van administratieve gebreken en van onverschuldigde betalingen.

a) Het huidige wettelijke kader bepaalt dat de overheid op dit moment enkel tussenkomt voor zorgen die een nomenclatuurnummer van het RIZIV hebben en waarvoor de arts een attest "Dringende medische hulp" heeft ingevuld. Er wordt enkel in een terugbetaling voorzien aan de arts indien het dringende medische hulp betrof. De nieuwe maatregelen houden volgens het artikel 5 van het wetsontwerp in dat de kosten van de hulp niet worden betaald of dat de onverschuldigde betalingen worden teruggevorderd. Teneinde deze maatregelen te kunnen nemen, zullen er controles uitgevoerd worden door een controlearts, een functie die zal worden gecreëerd bij de HZIV. De controles van de controlearts hebben tot doel achteraf na te gaan of de verstrekte zorg valt onder het criterium van "dringende medische hulp". Volgens de memorie van toelichting heeft het wetsontwerp bovendien tot doel dat de Staat een jurisprudentie tot stand kan brengen wat betreft de medische verantwoording van de attesten van dringende medische hulp (Parl. St. nr. 2890/001, p. 5).

De nationale raad heeft hierover reeds meermaals gesteld dat het niet raadzaam is zich toe te leggen op de terminologie in de medische hulp maar wel op de behoeften die ze dient te dekken. In wezen moet er een antwoord gegeven worden op de vraag naar gezondheidszorg waartoe een bijzonder kwetsbare bevolkingsgroep toegang dient te hebben. Bovendien merkt de nationale raad op dat het creëren van een dergelijke jurisprudentie de diagnostische en therapeutische vrijheid van de uitvoerende arts minstens indirect beperkt, aangezien zijn professionele oordeelsvorming zal gekoppeld zijn aan het risico zelf te moeten opdraaien voor de kosten, als achteraf wordt besloten dat het geen "dringende medische hulp" betrof. Hierdoor dreigen patiënten noodzakelijke zorg te mislopen uit angst van de arts om geen terugbetaling te krijgen en komt het fundamenteel mensenrecht op zorg onder druk te staan.

b) Daarnaast merkt de nationale raad op dat overeenkomstig het artikel 122 van de Code van geneeskundige plichtenleer, de controlearts zijn beroepsonafhankelijkheid volledig moet behouden ten opzichte van zijn opdrachtgever en ten opzichte van andere eventuele partijen. Bij het formuleren van zijn besluiten als arts moet hij enkel volgens zijn professioneel geweten handelen. De nationale raad meent dat de bedoelde jurisprudentie de beroepsonafhankelijkheid ten zeerste in het gedrang brengt.

c) De nationale raad stelt daarom voor het controlemechanisme waarin het artikel 5 voorziet zodanig te organiseren dat het beperkt blijft tot een voorafgaandelijke controle van de twijfelgevallen inzake dringende medische hulp. Artsen die misbruik zouden maken van het systeem blijven steeds tuchtrechtelijk aansprakelijk en kunnen bijgevolg op deze wijze nog steeds gesanctioneerd worden. Daarbij zou kunnen worden voorzien dat de tuchtsanctie wordt meegedeeld aan de HZIV, waarop deze alsnog tot een terugvordering kan overgaan.

3/ De nationale raad vraagt daarom dat het wetsontwerp wordt geamendeerd, zodat de controle beperkt wordt tot een voorafgaandelijke controle van de gevallen waarin de uitvoerende arts twijfelt of het dringende medische hulp betreft en zodat de maatregel tot terugvordering slechts mogelijk is nadat de arts een tuchtsanctie heeft opgelopen wegens het foutief inroepen van dringende medische hulp.

Bovendien vraagt de nationale raad nauw betrokken te worden bij de uitwerking van de uitvoeringsbesluiten wat betreft de regels en modaliteiten van de controles, alsook de invulling van het statuut van de controlearts, mede gelet op de delicate benadering van het beroepsgeheim en het omgaan met medische gegevens die de opdracht van de controlearts noodzakelijkerwijs zou inhouden.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 16 december 2017 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag besproken of een schoolarts die mishandeling van een kind vermoedt, de letsels mag fotograferen.

1°/ Ongeacht de problematiek van mishandeling, zijn de algemene regels in verband met het fotograferen van een patiënt de volgende.

Fotograferen tijdens een klinisch onderzoek kan gerechtvaardigd zijn om diagnostische, therapeutische of gerechtelijk-geneeskundige redenen.

Het is een niet-invasieve medische handeling. Ze laat toe een beeld vast te leggen van een situatie op een welbepaald ogenblik en dit beeld te bewaren. Dit kan bijzonder nuttig zijn wanneer het letsel of de aandoening mogelijk evolueert of zelfs verdwijnt.

Bij de foto moet ook een schriftelijke beschrijving gevoegd worden van het letsel of van de uitwendige aandoening die getoond wordt en moet ook de datum worden vermeld waarop de foto is genomen.

Om bruikbaar te zijn en interpretatiemarges te vermijden, dient de foto leesbaar te zijn (kleur, pixels, helderheid, duurzaamheid, etc.) en relevant (volledig beeld van het letsel in algemeen aanzicht ter illustratie van de anatomische lokalisatie en gedetailleerd beeld met afmetingen, kenmerken etc.). Het gebruik van een (forensische) meetlat en identificatielabel is aanbevolen. De foto mag niet worden bewerkt.

De patiënt of zijn vertegenwoordiger moet worden ingelicht over de redenen waarom de arts de foto wenst te nemen en hij moet zijn toestemming geven.

De foto moet worden genomen met eerbied voor de gevoeligheid en de waardigheid van de patiënt.

De foto is een deel van het medisch dossier.

2°/ Door de aard van zijn beroepsuitoefening heeft de schoolarts een belangrijke rol bij de opsporing van kindermishandeling.

De geneeskundige plichtenleer verplicht de arts die vermoedt dat een kind mishandeld, misbruikt, uitgebuit, belaagd of verwaarloosd wordt, onmiddellijk het nodige te doen om deze persoon te beschermen (1).

De hulp aan het kind en zijn gezin hangt af van de aard van mishandeling, de spoedeisendheid, de ernst, de band tussen de vermoedelijke dader en het kind, de sociaal-familiale context en de persoonlijkheid van het kind (leeftijd en bekwaamheid van het kind).

De schoolarts moet voorzichtig, objectief en zorgzaam te handelen. Zijn vertrouwensrelatie met het kind is van cruciaal belang. Hij dient zich bereikbaar en luisterbereid op te stellen en het kind op te vangen in een geschikte omgeving die de vertrouwelijkheid waarborgt.

Niettegenstaande zijn beroepsautonomie is het aangeraden dat de schoolarts samenwerkt met gespecialiseerde collega's of diensten aangezien het niet eenvoudig is dergelijke situatie in te schatten en gepast te reageren ten opzichte van het kind en zijn familie.

De schoolarts dient bij voorkeur gebruik te maken van besluitvormingsinstrumenten (2), aanbevelingen van goede praktijkuitoefening of zelfs van een gevalideerd protocol.

Daarnaast dient te worden gewezen op de noodzakelijke samenwerking tussen de schoolarts en de behandelende arts van het kind die het gezin en de leefomgeving ervan kent.

3°/ Wanneer het medisch onderzoek van het kind sporen of verdachte letsels aan het licht brengt, maakt de arts op objectieve wijze melding van de eventuele uitlatingen van het kind, bij voorkeur in diens eigen bewoordingen, en noteert hij zijn bevindingen nauwkeurig in het medisch dossier.

De foto's van de letsels zijn in deze context een voorzichtig en nuttig documentatiemiddel voor een correcte diagnose en daaruit volgende maatregelen. Bovendien kunnen ze een waardevol ondersteuningselement zijn bij een gerechtelijk-geneeskundige expertise ter bepaling van een al dan niet accidentele oorsprong van de letsels.

Het is aan de schoolarts te oordelen of foto's aangewezen zijn en of hij zich, onder zijn toezicht, hiertoe laat bijstaan door een ervaren medewerker.

Vermits de arts zich in geval van vermoeden van mishandeling laat leiden door het belang van een aangepaste zorgverlening voor het (jonge) kind, de bescherming van het kind en de vermijding van elke ernstige aantasting van de gezondheid van het kind, is de nationale raad van mening dat de toestemming van de vertegenwoordiger van de minderjarige niet vereist is om over te gaan tot een medisch onderzoek en het nemen van foto's. Het is daarbij zonder belang of de vertegenwoordiger van de minderjarige al dan niet de potentiële dader van de mishandeling is aangezien het niet aan de arts is dit te beoordelen.

Het oordeelsbekwame kind mag niet gefotografeerd worden tegen zijn wil.

In geval van een ernstige of spoedeisende situatie dient het kind doorverwezen te worden naar een spoeddienst of dient het advies gevraagd te worden van een gespecialiseerd centrum.

4°/ Behalve wanneer de oordeelsbekwame minderjarige zich ertegen verzet of in uitzonderlijke omstandigheden is het gewettigd en noodzakelijk de ouders of de voogd van het kind in te lichten over de medische vaststellingen bij het kind en de ondernomen stappen, bijvoorbeeld bij gespecialiseerde diensten.

Deze informatie dient persoonlijk en gestructureerd verstrekt te worden.

Het recht van de ouders het medisch dossier van de oordeelsonbekwame minderjarige te raadplegen of kopie ervan te krijgen kan, in het belang van de minderjarige patiënt en teneinde een bedreiging van zijn leven of een ernstige aantasting van zijn gezondheid te vermijden, uitgesteld worden in afwachting van een gepersonaliseerd onderhoud.

Het in behandeling nemen van een vermoeden van kindermishandeling impliceert het in behandeling nemen van het gezin van het kind.

5°/ De arts dient de toegang tot zijn vaststellingen, tot de eventuele foto's en andere inlichtingen in verband met de mishandeling strikt te beperken tot de personen van wie hij meent dat zij ze nodig hebben om hun opdracht te vervullen in het belang van het kind, in het bijzonder de andere artsen betrokken bij de diagnose en de behandeling en de artsen-gerechtsdeskundigen.

De arts dient alle maatregelen te nemen opdat het beroepsgeheim in deze uiterst gevoelige materie geëerbiedigd wordt, in het bijzonder bij de uitwisseling van medische gegevens zoals foto's (beveiliging en toegang).

(1) Art. 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer
(2) Zoals de door de FOD Volksgezondheid voorgestelde boom betreffende kindermishandeling : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/boom_kindermishandeling_0_8312424_nl.pdf

De nationale raad onderzocht de vraag of een externe arts (die geen therapeutische relatie heeft met de patiënt) in opdracht van een derde het recht heeft om in het kader van de opstelling van een omstandige geneeskundige verklaring met het oog op de aanstelling van een bewindvoerder een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 17 december 2016 heeft de nationale raad uw brief van 4 maart 2016 onderzocht m.b.t. de vraag of een externe arts (die geen therapeutische relatie heeft met de patiënt) in opdracht van een derde het recht heeft om in het kader van de opstelling van een omstandige geneeskundige verklaring met het oog op de aanstelling van een bewindvoerder een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger.

Situering

Een man verblijft in een woonzorgcentrum. Eén van de kinderen vraagt een arts die niet de behandelend arts van de vader is, de vader medisch te onderzoeken met het oog op het invullen van de omstandige geneeskundige verklaring, zoals bedoeld in het artikel 1241 (1) van het Gerechtelijk Wetboek. Deze verklaring dient te worden toegevoegd aan een verzoek tot bewindvoering over de goederen en/of de persoon (2) .

1/ Recent medisch onderzoek

Overeenkomstig het artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, heeft een patiënt voor zover hij wilsbekwaam is, steeds het recht om toe te stemmen in iedere tussenkomst van een beroepsbeoefenaar. De wilsbekwaamheid van de patiënt is daarbij de maatstaf. Het verblijf van de patiënt in een woonzorgcentrum staat los van de twijfel aan de wilsbekwaamheid. De patiënt is de enige die kan toestemmen tot het medisch onderzoek dat nodig is voor het invullen van de omstandige geneeskundige verklaring.

Overeenkomstig het artikel 1241 van het Gerechtelijk Wetboek kan naast een actueel medisch onderzoek, een arts ook op basis van actuele medische gegevens uit het patiëntendossier de omstandige geneeskundige verklaring opstellen.

Opdat een externe arts dit zou kunnen doen, dient hij over het patiëntendossier te beschikken of minstens over de relevante gegevens uit het dossier. Overeenkomstig het artikel 33 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, dient de arts aan een collega-arts alle nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard mee te delen voor een verderzetting van een diagnose. Dit kan evenwel slechts indien de patiënt deze arts aanduidt en erin toestemt dat hem betreffende medische informatie doorgegeven wordt met het doel dergelijke verklaring op te stellen .

3/ Patiënt weigert

Indien de patiënt weigert om zijn toestemming te geven voor een medisch onderzoek en/of weigert dat alle nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard worden meegedeeld aan een externe arts, opdat deze de omstandige geneeskundige verklaring kan invullen, heeft het artikel 1241, laatste lid van het Gerechtelijk Wetboek voorzien in een alternatief systeem: "Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon."

De parlementaire voorbereiding laat er geen twijfel over bestaan dat hiermee de gevallen van weigering door de patiënt worden bedoeld (Wetsvoorstel (R.Terwingen, c.s.) tot invoering van een globaal beschermingsstatuut voor meerderjarige wilsonbekwame personen, MvT, Parl.St. Kamer 2010-11, nr 53K1009/001, 67).

4/ Patiënt is wilsonbekwaam

Indien de patiënt wilsonbekwaam is, voorziet het artikel 14 van de patiëntenrechtenwet in een systeem van vertegenwoordiging. Voor zover de patiënt toen hij nog wilsbekwaam was, geen vertegenwoordiger heeft aangeduid, zal op basis van de cascaderegeling van dit artikel 14 een vertegenwoordiger van de patiënt kunnen worden geïdentificeerd. Indien de te beschermen persoon geen samenwonende partner meer heeft, zullen alle meerderjarige kinderen bevoegd zijn om op te treden als vertegenwoordiger. Het zijn deze vertegenwoordigers van de wilsonbekwame patiënt die ook de toestemming geven hetzij voor een medisch onderzoek waartoe een derde een arts heeft belast teneinde een omstandige geneeskundige verklaring te kunnen opstellen hetzij voor het doorgeven aan de externe arts van de nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard uit het patiëntendossier.

Indien de kinderen als vertegenwoordigers optreden op basis van het vermelde cascadesysteem, behartigt de arts in geval van conflict tussen de kinderen, zo nodig in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Indien in casu een kind van de patiënt als vertegenwoordiger een externe arts vraagt om een medisch onderzoek uit te voeren voor het opstellen van de omstandige geneeskundige verklaring en de andere kinderen die tevens als vertegenwoordiger optreden, zijn daar niet mee akkoord, komt het aan de externe arts toe om hierover in het belang van de patiënt te oordelen.

Overeenkomstig het artikel 11 van de Code van geneeskundige plichtenleer moeten artsen goede collegiale betrekkingen met elkaar onderhouden en elkaar bijstaan. Met verwijzing naar het in artikel 14 van de patiëntenrechtenwet vermelde multidisciplinair overleg in geval van conflict tussen vertegenwoordigers van dezelfde rang, heeft de externe arts de deontologische plicht om contact op te nemen met de behandelend arts om dit conflict te bespreken. Zij nemen gezamenlijk een beslissing in het belang van de te beschermen persoon. De externe arts en behandelend arts verwijzen de persoon die een beschermingsprocedure wenst op te starten naar de toepassing van het artikel 1241, laatste lid, van het Gerechtelijk Wetboek.

5/ Behandelend arts

De nationale raad herinnert aan zijn advies van 18 augustus 2001 "Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke", waarin wordt benadrukt dat de behandelend arts de meest geschikte persoon is om in het belang van de patiënt en met respect voor de vertrouwensrelatie het medisch onderzoek uit te voeren en de omstandige geneeskundige verklaring op een professioneel en intellectueel onafhankelijke wijze op te stellen.

De behandelend arts dient hiertoe de geïnformeerde toestemming van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger(s) te verkrijgen.

1.Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon.]1

2.Koninklijk besluit van 31 augustus 2014 tot vaststelling van de inhoud en de vorm van het standaardformulier van omstandige geneeskundige verklaring ter uitvoering van artikel 1241, 2e en 3e lid, van het Gerechtelijk Wetboek

Aan de nationale raad wordt een vraag gesteld betreffende het stopzetten van zinloze behandelingen en betreffende weigeringsbeslissingen.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 12 december 2015 heeft de nationale raad van de Orde der artsen uw brief van 15 september 2015 besproken waarin u een advies vraagt over de stopzetting van zinloze behandelingen en over weigeringsbeslissingen.

De volgende principes gelden:

1/ De vertegenwoordiger

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (verder: Patiëntenrechtenwet) omschrijft voor de volwassen patiënt twee soorten vertegenwoordigers: de benoemde vertegenwoordiger en de wettelijke vertegenwoordiger.

a/ Benoemde vertegenwoordiger

Wanneer de patiënt volgens de in artikel 14, § 1, derde lid, Patiëntenrechtenwet gestipuleerde modaliteiten (bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt) een vertegenwoordiger heeft aangewezen, zal deze als benoemde vertegenwoordiger voor de patiënt optreden op het ogenblik dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. Het is de verantwoordelijkheid van de patiënt bekendheid te geven aan de aanwijzing van deze vertegenwoordiger, o.m. door de documenten te laten toevoegen aan het patiëntendossier en telkens waar nodig hiervan melding te maken. De zorgverlener heeft niet de verplichting te zoeken of de patiënt een vertegenwoordiger benoemd heeft.

In het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden wijkt, overeenkomstig artikel 15, § 2, in fine, Patiëntenrechtenwet de betrokken beroepsbeoefenaar slechts af van de beslissing van de benoemd vertegenwoordiger wanneer deze zich niet op de uitdrukkelijke wil van de patiënt kan beroepen. De uitdrukkelijke wil van de patiënt kan blijken uit de ondertekening van de patiënt van een negatieve wilsverklaring.

b/ Wettelijke vertegenwoordiger

Indien er geen vertegenwoordiger door de patiënt werd aangewezen of deze kan of wil niet optreden, treedt de cascaderegeling vermeld in artikel 14, §§ 2 en 3, Patiëntenrechtenwet in werking. Hierbij dient dan eerst gekeken te worden of de vrederechter bij de bewindvoering de bewindvoerder ook gemachtigd heeft de rechten van de patiënt zoals bedoeld in deze wet uit te oefenen wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht.

Is er geen gemachtigde bewindvoerder over de persoon dan treden achtereenvolgens op:
1. de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner;
2. een meerderjarig kind;
3. een ouder;
4. een meerderjarige broer of zus van de patiënt.

Wordt er niemand gevonden binnen deze regeling die kan optreden als vertegenwoordiger, dan behartigt de arts de belangen van de patiënt in voorkomend geval in multidisciplinair overleg.

Een neef kan geen wettelijke vertegenwoordiger zijn. Hij kan enkel optreden als benoemde vertegenwoordiger of als gemachtigde bewindvoerder.

De vertegenwoordigers (benoemde en wettelijke) treden slechts op in zoverre de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht zelf zijn rechten als patiënt uit te oefenen. De vertegenwoordigingsbevoegdheid brengt niet mee dat de vertegenwoordigers alle rechten van de patiënt kunnen uitoefenen:
- zo kan een vertegenwoordiger geen beroep doen op het recht op niet-weten om bepaalde informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt niet te weten;
- wijkt de arts, desgevallend in multidisciplinair overleg, af van de beslissing van de wettelijke vertegenwoordiger wanneer deze beslissing een bedreiging voor het leven of een ernstige aantasting van de gezondheid van de patiënt zou betekenen;
- kan het recht op inzage en afschrift van het patiëntendossier met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt beperkt worden.

Aangezien de vertegenwoordigers slechts optreden wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, sluit dit bovendien ook uit dat een vertegenwoordiger een voorafgaande wilsverklaring zou opstellen m.b.t. een beslissing over de patiënt. Een vertegenwoordiger kan enkel een actuele beslissing nemen. Een vertegenwoordiger kan dus nooit een document opstellen voor een toekomstige medische tussenkomst of de stopzetting ervan.

2/ De wilsverklaring

Overeenkomstig artikel 8, § 4, vierde lid, Patiëntenrechtenwet heeft de patiënt de mogelijkheid op het ogenblik dat hij wilsbekwaam is, schriftelijk te kennen te geven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar in de toekomst te weigeren. Deze negatieve wilsverklaring dient geëerbiedigd te worden.

Evenwel, de toepassing van de negatieve wilsverklaring blijkt in de praktijk moeilijk. Immers, de wilsverklaring dient betrekking te hebben op een "welomschreven" tussenkomst. Vage weigeringsverklaringen dienen bijgevolg niet geëerbiedigd te worden. Bovendien dient volgens eensluidende rechtsleer het "welomschreven" karakter eveneens getoetst te worden aan het actuele medische aanbod. Wanneer een wilsverklaring 10 jaar geleden werd opgesteld en de geneeskunde sindsdien sterk geëvolueerd is waardoor tal van nieuwe tussenkomsten mogelijk zijn, kan de wilsverklaring hierdoor haar welomschreven karakter verliezen. De wilsverklaring dient bovendien slechts geëerbiedigd te worden in zoverre de patiënt zelf publiciteit heeft verleend aan deze wilsverklaring. Ook hier rust er op de arts geen verplichting na te gaan of een dergelijke wilsverklaring bestaat. Er bestaat voor de negatieve wilsverklaringen geen register.. De patiënt wordt ten zeerste aangeraden hiervan uitgebreid melding te laten maken in zijn patiëntendossier, en desgevallend te herhalen bij iedere nieuwe opname.

Ambulanciers negeren in de praktijk een negatieve wilsverklaring omdat zij in urgente situaties niet de tijd hebben de waarde van die wilsverklaring te beoordelen. Hierdoor kan het gerechtvaardigd zijnn toch beginnen te reanimeren. De in uw brief ter duiding aangehaalde situatie waarin ambulanciers wel gevolg geven aan een dergelijke negatieve wilsverklaring wanneer de huisarts aanwezig is, heeft wellicht betrekking op deze verificatie. Doordat de huisarts vaak betrokken is bij de opstelling van de wilsverklaring, wordt de verificatie ervan overbodig en kunnen de ambulanciers zich zonder meer op de negatieve wilsverklaring beroepen om niet over te gaan tot reanimatie.

De nationale raad merkt op dat de in de brief aangehaalde problematiek duidelijk laat zien dat de wet patiëntenrechten wat betreft de negatieve wilsverklaring te kort schiet. Er dient verder nagedacht te worden over dit concept zodat dergelijke probleemsituaties vermeden kunnen worden.

3/ Medisch zinloze behandeling
Voorde vraag of een medisch zinloze behandeling mag aangevat of stopgezet worden, verwijst de nationale raad naar zijn advies van 22 maart 2003 "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde" waarin wordt gesteld: "Het stoppen en het niet opstarten van een behandeling is deontologisch aangewezen als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering en levensverlengende behandelingen het comfort voor de patiënt niet vergroten maar hem alleen meer last en ongemak bezorgen. Problemen kunnen zich voordoen wanneer de vertegenwoordiger niet akkoord gaat met het stoppen of het niet opstarten van een behandeling en van de arts therapeutische verbetenheid vraagt. Artikel 15, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet dat de betrokken beroepsbeoefenaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de mening van de vertegenwoordiger "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden". Hieruit blijkt dat het belang van de patiënt primeert op de mening van de vertegenwoordiger. Dit principe moet niet alleen gelden bij interventies maar ook bij het stoppen en het niet opstarten van een behandeling. Het is aangewezen dat de betrokken arts bij een persisterend meningsverschil met de vertegenwoordiger van de patiënt nagaat of de vertegenwoordigers van dezelfde rang dezelfde mening toegedaan zijn. Indien dit niet het geval is behartigt de arts de belangen van de patiënt (artikel 14, §2, vierde alinea, van de geciteerde wet)."

Cc. Voorzitters van de provinciale raden