keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Wilsbekwaamheid19/09/2020 Documentcode: a167026
Inschatten van de wilsbekwaamheid van een patiënt - zorgvolmacht

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de adviesaanvraag betreffende het inschatten van de wilsbekwaamheid van een patiënt voor het ondertekenen van een zorgvolmacht, onderzocht.

Een zorgvolmacht is een schriftelijke volmacht waarbij een persoon een andere persoon aanduidt die beslissingen kan nemen in zijn plaats vanaf het moment waarop de opsteller niet meer wilsbekwaam is.

Op het ogenblik van het opstellen van de zorgvolmacht dient de opsteller wilsbekwaam te zijn. In principe is hiervoor geen attest van wilsbekwaamheid vereist. De controle gebeurt post-factum. Dit betekent dat indien achteraf zou blijken dat de opsteller wilsonbekwaam was ten tijde van het opstellen van de zorgvolmacht, deze nietig kan worden verklaard. Het is evenwel aannemelijk dat men daarop tracht te anticiperen en reeds voorafgaand aan het opstellen van de zorgvolmacht wil nagaan of de opsteller wilsbekwaam is. De behandelende arts kan, op verzoek van of met toestemming van de patiënt, een wilsbekwaamheidsattest verlenen aan de patiënt of aan de notaris, via de patiënt.

(https://www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/wilsbekwaamheid-van-de-patient-attest)

Gezien de wilsbekwaamheid van een persoon een medische aangelegenheid is, ligt de verantwoordelijkheid voor de evaluatie van de feitelijke wilsbekwaamheid bij de arts. Op heden bestaat er in België evenwel geen concreet stappenplan ter beoordeling van de wilsonbekwaamheid van de patiënt. Het raadgevend comité voor bio-ethiek heeft in het verleden, weliswaar binnen een andere context, gezegd dat een collegiale besluitvorming is aangewezen.

(https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/7948443/Advies%20nr.%209%20d.d.%2022%20februari%201999%20betreffende%20het%20levensbe%C3%ABindigend%20handelen%20bij%20wilsonbekwamen.pdf)

De nationale raad is niet bevoegd, noch bekwaam om hierover specifieke richtlijnen uit te brengen. Deontologisch dient te arts te handelen overeenkomstig de huidige stand van de wetenschap. (art. 4, Code van medische deontologie). Daarnaast is de arts bewust van de grenzen van zijn kennis en zijn mogelijkheden. (art. 6, Code van medische deontologie). De arts vraagt, indien hij dit nodig acht, het advies van collega's of andere gezondheidszorgbeoefenaars. Elke arts heeft bovendien de verantwoordelijkheid om de patiënt te verwijzen naar een andere ter zake bevoegde beoefenaar van een gezondheidszorgberoep wanneer de gezondheidsproblematiek waarvoor een tussenkomst is vereist de grenzen van het eigen competentiegebied overschrijdt. (Commentaar bij artikel 6, Code van medische deontologie)


Kwetsbare personen16/03/2019 Documentcode: a164007
Buitengerechtelijke bescherming – Lasthebber van een patient

Advies van 16 maart 2019 van de nationale raad van de orde der artsen

Kan een behandelend arts of een coördinerend en raadgevend arts van het rusthuis waar zijn patiënt verblijft als lasthebber van zijn patiënt optreden in geval van een buitengerechtelijke bescherming (art. 489 e.v. Burgerlijk Wetboek)?

De nationale raad heeft op 16 maart 2019 de vraag onderzocht of de arts als lasthebber van een patiënt kan worden aangewezen binnen een lastgeving bedoeld als buitengerechtelijke beschermingsmaatregel.

De nationale raad is van mening dat het deontologisch niet wenselijk is dat, bij een buitengerechtelijke bescherming, een arts een lastgeving over de goederen of de personen van een patiënt aanvaardt. Of hij behandelend arts, dan wel coördinerend arts van het rusthuis is waar zijn patiënt verblijft, doet niet ter zake.

De lastgeving kan immers de vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt beïnvloeden. De kerntaak van de arts ten aanzien van de patiënt is de verstrekking van gezondheidszorg. Het is niet aangewezen dat de arts zich daarenboven mengt in de financiële toestand van zijn patiënt, noch in de rechten die betrekking hebben op de persoon. Dergelijke inmenging kan gemakkelijk leiden tot een vertrouwensbreuk die de zorgrelatie schaadt.

Bepaalde uitzonderlijke omstandigheden, zoals een familiale band of een vriendschapsrelatie, kunnen nochtans een dergelijke lastgeving rechtvaardigen.

Of een arts die toch een dergelijke lastgeving aanvaardt, ondeontologisch handelt, is afhankelijk van de concrete feiten en omstandigheden. De bevoegde provinciale raad kan daarover oordelen.

Getuigschrift17/03/2018 Documentcode: a160009
Wilsbekwaamheid van de patiënt – Attest

De nationale raad van de Orde der artsen besprak de vraag of een behandelende arts mag ingaan op het verzoek van een patiënt om hem een wilsbekwaamheidsattest te verlenen, dat de patiënt op zijn beurt kan overmaken aan de notaris zodat die laatste er zich kan van vergewissen dat de patiënt wilsbekwaam is.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen besprak op 17 maart 2018 de vraag of een behandelende arts mag ingaan op het verzoek van een patiënt om hem een wilsbekwaamheidsattest te verlenen, dat de patiënt op zijn beurt kan overmaken aan de notaris.

De vertrouwensrelatie tussen de behandelende arts en de patiënt is tweeledig. Enerzijds kan de vertrouwensrelatie ertoe leiden dat de behandelende arts de meest aangewezen persoon is om een wilsbekwaamheidsattest op te maken. Anderzijds kan een dergelijk verzoek de vertrouwensrelatie onder druk zetten wanneer de arts oordeelt dat de patiënt wilsonbekwaam is, daar waar de patiënt echter meent dat hij wel wilsbekwaam zou zijn.

De nationale raad is van oordeel dat de behandelende arts, op verzoek van of met toestemming van de patiënt, een wilsbekwaamheidsattest kan verlenen aan de notaris via de patiënt.
De behandelende arts dient hierbij de volgende voorwaarden in acht te nemen:

• Indien de behandelende arts ingaat op het verzoek van de patiënt, vermeldt hij met het oog op de transparantie dat hij als behandelende arts optreedt.
• Indien hij weigert in te gaan op het verzoek van de patiënt, dient hij hem door te verwijzen naar een collega.

Dit advies vervangt het antwoord op de derde vraag in het advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 november 1997 "Medisch attest betreffende de geestestoestand van een persoon".

O.C.M.W.24/02/2018 Documentcode: a160007
Patiënten in illegaal verblijf – Dringende medische hulp – Terugbetaling

De nationale raad van de Orde der artsen heeft het wetsontwerp tot wijziging van de artikelen 2 en 9ter van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn, besproken.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 24 februari 2018 het wetsontwerp tot wijziging van de artikelen 2 en 9ter van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn, besproken.

Het wetsontwerp heeft tot doel verder te werken aan het hervormingsproject van de betalingen van medische kosten door het OCMW. Via dit hervormingsproject wil men een administratieve vereenvoudiging verwezenlijken door de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna HZIV) vergaand bevoegd te maken voor de afhandeling van deze dossiers.

1/ De nationale raad staat positief ten opzichte van deze administratieve vereenvoudiging die toelaat dat meer mensen, in het bijzonder de kwetsbare bevolkingsgroep van vreemdelingen die illegaal in België verblijven, een vlotte toegang krijgen tot gezondheidszorg, alsook ten opzichte van de financiële transparantie die men wil bekomen door de opdrachten van de HZIV uit te breiden tot het verstrekken van informatie over het tarief van de terugbetaling.

2/ De nationale raad heeft evenwel ernstige bedenkingen bij de opdracht die de HZIV zou krijgen tot het nemen van maatregelen in geval van administratieve gebreken en van onverschuldigde betalingen.

a) Het huidige wettelijke kader bepaalt dat de overheid op dit moment enkel tussenkomt voor zorgen die een nomenclatuurnummer van het RIZIV hebben en waarvoor de arts een attest "Dringende medische hulp" heeft ingevuld. Er wordt enkel in een terugbetaling voorzien aan de arts indien het dringende medische hulp betrof. De nieuwe maatregelen houden volgens het artikel 5 van het wetsontwerp in dat de kosten van de hulp niet worden betaald of dat de onverschuldigde betalingen worden teruggevorderd. Teneinde deze maatregelen te kunnen nemen, zullen er controles uitgevoerd worden door een controlearts, een functie die zal worden gecreëerd bij de HZIV. De controles van de controlearts hebben tot doel achteraf na te gaan of de verstrekte zorg valt onder het criterium van "dringende medische hulp". Volgens de memorie van toelichting heeft het wetsontwerp bovendien tot doel dat de Staat een jurisprudentie tot stand kan brengen wat betreft de medische verantwoording van de attesten van dringende medische hulp (Parl. St. nr. 2890/001, p. 5).

De nationale raad heeft hierover reeds meermaals gesteld dat het niet raadzaam is zich toe te leggen op de terminologie in de medische hulp maar wel op de behoeften die ze dient te dekken. In wezen moet er een antwoord gegeven worden op de vraag naar gezondheidszorg waartoe een bijzonder kwetsbare bevolkingsgroep toegang dient te hebben. Bovendien merkt de nationale raad op dat het creëren van een dergelijke jurisprudentie de diagnostische en therapeutische vrijheid van de uitvoerende arts minstens indirect beperkt, aangezien zijn professionele oordeelsvorming zal gekoppeld zijn aan het risico zelf te moeten opdraaien voor de kosten, als achteraf wordt besloten dat het geen "dringende medische hulp" betrof. Hierdoor dreigen patiënten noodzakelijke zorg te mislopen uit angst van de arts om geen terugbetaling te krijgen en komt het fundamenteel mensenrecht op zorg onder druk te staan.

b) Daarnaast merkt de nationale raad op dat overeenkomstig het artikel 122 van de Code van geneeskundige plichtenleer, de controlearts zijn beroepsonafhankelijkheid volledig moet behouden ten opzichte van zijn opdrachtgever en ten opzichte van andere eventuele partijen. Bij het formuleren van zijn besluiten als arts moet hij enkel volgens zijn professioneel geweten handelen. De nationale raad meent dat de bedoelde jurisprudentie de beroepsonafhankelijkheid ten zeerste in het gedrang brengt.

c) De nationale raad stelt daarom voor het controlemechanisme waarin het artikel 5 voorziet zodanig te organiseren dat het beperkt blijft tot een voorafgaandelijke controle van de twijfelgevallen inzake dringende medische hulp. Artsen die misbruik zouden maken van het systeem blijven steeds tuchtrechtelijk aansprakelijk en kunnen bijgevolg op deze wijze nog steeds gesanctioneerd worden. Daarbij zou kunnen worden voorzien dat de tuchtsanctie wordt meegedeeld aan de HZIV, waarop deze alsnog tot een terugvordering kan overgaan.

3/ De nationale raad vraagt daarom dat het wetsontwerp wordt geamendeerd, zodat de controle beperkt wordt tot een voorafgaandelijke controle van de gevallen waarin de uitvoerende arts twijfelt of het dringende medische hulp betreft en zodat de maatregel tot terugvordering slechts mogelijk is nadat de arts een tuchtsanctie heeft opgelopen wegens het foutief inroepen van dringende medische hulp.


Bovendien vraagt de nationale raad nauw betrokken te worden bij de uitwerking van de uitvoeringsbesluiten wat betreft de regels en modaliteiten van de controles, alsook de invulling van het statuut van de controlearts, mede gelet op de delicate benadering van het beroepsgeheim en het omgaan met medische gegevens die de opdracht van de controlearts noodzakelijkerwijs zou inhouden.

Mishandeling van een kind, een zieke, een gehandicapte, een bejaarde16/12/2017 Documentcode: a159007
Vermoeden van mishandeling van een kind - fotograferen van letsels door een schoolarts
De nationale raad van de Orde der artsen heeft zijn advies van 16 december 2017 aangevuld betreffende het fotograferen van letsels bij een kind door een schoolarts die mishandeling vermoedt.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 16 december 2017 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag besproken of een schoolarts die mishandeling van een kind vermoedt, de letsels mag fotograferen.

1°/ Ongeacht de problematiek van mishandeling, zijn de algemene regels in verband met het fotograferen van een patiënt de volgende.

Fotograferen tijdens een klinisch onderzoek kan gerechtvaardigd zijn om diagnostische, therapeutische of gerechtelijk-geneeskundige redenen.

Het is een niet-invasieve medische handeling. Ze laat toe een beeld vast te leggen van een situatie op een welbepaald ogenblik en dit beeld te bewaren. Dit kan bijzonder nuttig zijn wanneer het letsel of de aandoening mogelijk evolueert of zelfs verdwijnt.

Bij de foto moet ook een schriftelijke beschrijving gevoegd worden van het letsel of van de uitwendige aandoening die getoond wordt en moet ook de datum worden vermeld waarop de foto is genomen.

Om bruikbaar te zijn en interpretatiemarges te vermijden, dient de foto leesbaar te zijn (kleur, pixels, helderheid, duurzaamheid, etc.) en relevant (volledig beeld van het letsel in algemeen aanzicht ter illustratie van de anatomische lokalisatie en gedetailleerd beeld met afmetingen, kenmerken etc.). Het gebruik van een (forensische) meetlat en identificatielabel is aanbevolen. De foto mag niet worden bewerkt.

De patiënt of zijn vertegenwoordiger moet worden ingelicht over de redenen waarom de arts de foto wenst te nemen en hij moet zijn toestemming geven.

De foto moet worden genomen met eerbied voor de gevoeligheid en de waardigheid van de patiënt.

De foto is een deel van het medisch dossier.

2°/ Door de aard van zijn beroepsuitoefening heeft de schoolarts een belangrijke rol bij de opsporing van kindermishandeling.

De geneeskundige plichtenleer verplicht de arts die vermoedt dat een kind mishandeld, misbruikt, uitgebuit, belaagd of verwaarloosd wordt, onmiddellijk het nodige te doen om deze persoon te beschermen (1).

De hulp aan het kind en zijn gezin hangt af van de aard van mishandeling, de spoedeisendheid, de ernst, de band tussen de vermoedelijke dader en het kind, de sociaal-familiale context en de persoonlijkheid van het kind (leeftijd en bekwaamheid van het kind).

De schoolarts moet voorzichtig, objectief en zorgzaam te handelen. Zijn vertrouwensrelatie met het kind is van cruciaal belang. Hij dient zich bereikbaar en luisterbereid op te stellen en het kind op te vangen in een geschikte omgeving die de vertrouwelijkheid waarborgt.

Niettegenstaande zijn beroepsautonomie is het aangeraden dat de schoolarts samenwerkt met gespecialiseerde collega's of diensten aangezien het niet eenvoudig is dergelijke situatie in te schatten en gepast te reageren ten opzichte van het kind en zijn familie.

De schoolarts dient bij voorkeur gebruik te maken van besluitvormingsinstrumenten (2), aanbevelingen van goede praktijkuitoefening of zelfs van een gevalideerd protocol.

Daarnaast dient te worden gewezen op de noodzakelijke samenwerking tussen de schoolarts en de behandelende arts van het kind die het gezin en de leefomgeving ervan kent.

3°/ Wanneer het medisch onderzoek van het kind sporen of verdachte letsels aan het licht brengt, maakt de arts op objectieve wijze melding van de eventuele uitlatingen van het kind, bij voorkeur in diens eigen bewoordingen, en noteert hij zijn bevindingen nauwkeurig in het medisch dossier.

De foto's van de letsels zijn in deze context een voorzichtig en nuttig documentatiemiddel voor een correcte diagnose en daaruit volgende maatregelen. Bovendien kunnen ze een waardevol ondersteuningselement zijn bij een gerechtelijk-geneeskundige expertise ter bepaling van een al dan niet accidentele oorsprong van de letsels.

Het is aan de schoolarts te oordelen of foto's aangewezen zijn en of hij zich, onder zijn toezicht, hiertoe laat bijstaan door een ervaren medewerker.

Vermits de arts zich in geval van vermoeden van mishandeling laat leiden door het belang van een aangepaste zorgverlening voor het (jonge) kind, de bescherming van het kind en de vermijding van elke ernstige aantasting van de gezondheid van het kind, is de nationale raad van mening dat de toestemming van de vertegenwoordiger van de minderjarige niet vereist is om over te gaan tot een medisch onderzoek en het nemen van foto's. Het is daarbij zonder belang of de vertegenwoordiger van de minderjarige al dan niet de potentiële dader van de mishandeling is aangezien het niet aan de arts is dit te beoordelen.

Het oordeelsbekwame kind mag niet gefotografeerd worden tegen zijn wil.

In geval van een ernstige of spoedeisende situatie dient het kind doorverwezen te worden naar een spoeddienst of dient het advies gevraagd te worden van een gespecialiseerd centrum.

4°/ Behalve wanneer de oordeelsbekwame minderjarige zich ertegen verzet of in uitzonderlijke omstandigheden is het gewettigd en noodzakelijk de ouders of de voogd van het kind in te lichten over de medische vaststellingen bij het kind en de ondernomen stappen, bijvoorbeeld bij gespecialiseerde diensten.

Deze informatie dient persoonlijk en gestructureerd verstrekt te worden.

Het recht van de ouders het medisch dossier van de oordeelsonbekwame minderjarige te raadplegen of kopie ervan te krijgen kan, in het belang van de minderjarige patiënt en teneinde een bedreiging van zijn leven of een ernstige aantasting van zijn gezondheid te vermijden, uitgesteld worden in afwachting van een gepersonaliseerd onderhoud.

Het in behandeling nemen van een vermoeden van kindermishandeling impliceert het in behandeling nemen van het gezin van het kind.

5°/ De arts dient de toegang tot zijn vaststellingen, tot de eventuele foto's en andere inlichtingen in verband met de mishandeling strikt te beperken tot de personen van wie hij meent dat zij ze nodig hebben om hun opdracht te vervullen in het belang van het kind, in het bijzonder de andere artsen betrokken bij de diagnose en de behandeling en de artsen-gerechtsdeskundigen.

De arts dient alle maatregelen te nemen opdat het beroepsgeheim in deze uiterst gevoelige materie geëerbiedigd wordt, in het bijzonder bij de uitwisseling van medische gegevens zoals foto's (beveiliging en toegang).

(1) Art. 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer
(2) Zoals de door de FOD Volksgezondheid voorgestelde boom betreffende kindermishandeling : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/boom_kindermishandeling_0_8312424_nl.pdf

Consent (Fully Informed-)17/12/2016 Documentcode: a155010
Omstandige geneeskundige verklaring - Recht om een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger

De nationale raad onderzocht de vraag of een externe arts (die geen therapeutische relatie heeft met de patiënt) in opdracht van een derde het recht heeft om in het kader van de opstelling van een omstandige geneeskundige verklaring met het oog op de aanstelling van een bewindvoerder een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 17 december 2016 heeft de nationale raad uw brief van 4 maart 2016 onderzocht m.b.t. de vraag of een externe arts (die geen therapeutische relatie heeft met de patiënt) in opdracht van een derde het recht heeft om in het kader van de opstelling van een omstandige geneeskundige verklaring met het oog op de aanstelling van een bewindvoerder een patiënt te onderzoeken zonder zijn/haar toestemming, noch van diens wettelijke vertegenwoordiger.

Situering

Een man verblijft in een woonzorgcentrum. Eén van de kinderen vraagt een arts die niet de behandelend arts van de vader is, de vader medisch te onderzoeken met het oog op het invullen van de omstandige geneeskundige verklaring, zoals bedoeld in het artikel 1241 (1) van het Gerechtelijk Wetboek. Deze verklaring dient te worden toegevoegd aan een verzoek tot bewindvoering over de goederen en/of de persoon (2) .

1/ Recent medisch onderzoek

Overeenkomstig het artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, heeft een patiënt voor zover hij wilsbekwaam is, steeds het recht om toe te stemmen in iedere tussenkomst van een beroepsbeoefenaar. De wilsbekwaamheid van de patiënt is daarbij de maatstaf. Het verblijf van de patiënt in een woonzorgcentrum staat los van de twijfel aan de wilsbekwaamheid. De patiënt is de enige die kan toestemmen tot het medisch onderzoek dat nodig is voor het invullen van de omstandige geneeskundige verklaring.

Overeenkomstig het artikel 1241 van het Gerechtelijk Wetboek kan naast een actueel medisch onderzoek, een arts ook op basis van actuele medische gegevens uit het patiëntendossier de omstandige geneeskundige verklaring opstellen.

Opdat een externe arts dit zou kunnen doen, dient hij over het patiëntendossier te beschikken of minstens over de relevante gegevens uit het dossier. Overeenkomstig het artikel 33 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, dient de arts aan een collega-arts alle nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard mee te delen voor een verderzetting van een diagnose. Dit kan evenwel slechts indien de patiënt deze arts aanduidt en erin toestemt dat hem betreffende medische informatie doorgegeven wordt met het doel dergelijke verklaring op te stellen .

3/ Patiënt weigert

Indien de patiënt weigert om zijn toestemming te geven voor een medisch onderzoek en/of weigert dat alle nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard worden meegedeeld aan een externe arts, opdat deze de omstandige geneeskundige verklaring kan invullen, heeft het artikel 1241, laatste lid van het Gerechtelijk Wetboek voorzien in een alternatief systeem: "Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon."

De parlementaire voorbereiding laat er geen twijfel over bestaan dat hiermee de gevallen van weigering door de patiënt worden bedoeld (Wetsvoorstel (R.Terwingen, c.s.) tot invoering van een globaal beschermingsstatuut voor meerderjarige wilsonbekwame personen, MvT, Parl.St. Kamer 2010-11, nr 53K1009/001, 67).

4/ Patiënt is wilsonbekwaam

Indien de patiënt wilsonbekwaam is, voorziet het artikel 14 van de patiëntenrechtenwet in een systeem van vertegenwoordiging. Voor zover de patiënt toen hij nog wilsbekwaam was, geen vertegenwoordiger heeft aangeduid, zal op basis van de cascaderegeling van dit artikel 14 een vertegenwoordiger van de patiënt kunnen worden geïdentificeerd. Indien de te beschermen persoon geen samenwonende partner meer heeft, zullen alle meerderjarige kinderen bevoegd zijn om op te treden als vertegenwoordiger. Het zijn deze vertegenwoordigers van de wilsonbekwame patiënt die ook de toestemming geven hetzij voor een medisch onderzoek waartoe een derde een arts heeft belast teneinde een omstandige geneeskundige verklaring te kunnen opstellen hetzij voor het doorgeven aan de externe arts van de nuttige en noodzakelijke inlichtingen van geneeskundige aard uit het patiëntendossier.

Indien de kinderen als vertegenwoordigers optreden op basis van het vermelde cascadesysteem, behartigt de arts in geval van conflict tussen de kinderen, zo nodig in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Indien in casu een kind van de patiënt als vertegenwoordiger een externe arts vraagt om een medisch onderzoek uit te voeren voor het opstellen van de omstandige geneeskundige verklaring en de andere kinderen die tevens als vertegenwoordiger optreden, zijn daar niet mee akkoord, komt het aan de externe arts toe om hierover in het belang van de patiënt te oordelen.

Overeenkomstig het artikel 11 van de Code van geneeskundige plichtenleer moeten artsen goede collegiale betrekkingen met elkaar onderhouden en elkaar bijstaan. Met verwijzing naar het in artikel 14 van de patiëntenrechtenwet vermelde multidisciplinair overleg in geval van conflict tussen vertegenwoordigers van dezelfde rang, heeft de externe arts de deontologische plicht om contact op te nemen met de behandelend arts om dit conflict te bespreken. Zij nemen gezamenlijk een beslissing in het belang van de te beschermen persoon. De externe arts en behandelend arts verwijzen de persoon die een beschermingsprocedure wenst op te starten naar de toepassing van het artikel 1241, laatste lid, van het Gerechtelijk Wetboek.

5/ Behandelend arts

De nationale raad herinnert aan zijn advies van 18 augustus 2001 "Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke", waarin wordt benadrukt dat de behandelend arts de meest geschikte persoon is om in het belang van de patiënt en met respect voor de vertrouwensrelatie het medisch onderzoek uit te voeren en de omstandige geneeskundige verklaring op een professioneel en intellectueel onafhankelijke wijze op te stellen.

De behandelend arts dient hiertoe de geïnformeerde toestemming van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger(s) te verkrijgen.

1.Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon.]1

2.Koninklijk besluit van 31 augustus 2014 tot vaststelling van de inhoud en de vorm van het standaardformulier van omstandige geneeskundige verklaring ter uitvoering van artikel 1241, 2e en 3e lid, van het Gerechtelijk Wetboek

Kwetsbare personen12/12/2015 Documentcode: a151005
Stopzetten en weigeringen van behandelingen

Aan de nationale raad wordt een vraag gesteld betreffende het stopzetten van zinloze behandelingen en betreffende weigeringsbeslissingen.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 12 december 2015 heeft de nationale raad van de Orde der artsen uw brief van 15 september 2015 besproken waarin u een advies vraagt over de stopzetting van zinloze behandelingen en over weigeringsbeslissingen.

De volgende principes gelden:

1/ De vertegenwoordiger

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (verder: Patiëntenrechtenwet) omschrijft voor de volwassen patiënt twee soorten vertegenwoordigers: de benoemde vertegenwoordiger en de wettelijke vertegenwoordiger.

a/ Benoemde vertegenwoordiger

Wanneer de patiënt volgens de in artikel 14, § 1, derde lid, Patiëntenrechtenwet gestipuleerde modaliteiten (bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt) een vertegenwoordiger heeft aangewezen, zal deze als benoemde vertegenwoordiger voor de patiënt optreden op het ogenblik dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. Het is de verantwoordelijkheid van de patiënt bekendheid te geven aan de aanwijzing van deze vertegenwoordiger, o.m. door de documenten te laten toevoegen aan het patiëntendossier en telkens waar nodig hiervan melding te maken. De zorgverlener heeft niet de verplichting te zoeken of de patiënt een vertegenwoordiger benoemd heeft.

In het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden wijkt, overeenkomstig artikel 15, § 2, in fine, Patiëntenrechtenwet de betrokken beroepsbeoefenaar slechts af van de beslissing van de benoemd vertegenwoordiger wanneer deze zich niet op de uitdrukkelijke wil van de patiënt kan beroepen. De uitdrukkelijke wil van de patiënt kan blijken uit de ondertekening van de patiënt van een negatieve wilsverklaring.

b/ Wettelijke vertegenwoordiger

Indien er geen vertegenwoordiger door de patiënt werd aangewezen of deze kan of wil niet optreden, treedt de cascaderegeling vermeld in artikel 14, §§ 2 en 3, Patiëntenrechtenwet in werking. Hierbij dient dan eerst gekeken te worden of de vrederechter bij de bewindvoering de bewindvoerder ook gemachtigd heeft de rechten van de patiënt zoals bedoeld in deze wet uit te oefenen wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht.

Is er geen gemachtigde bewindvoerder over de persoon dan treden achtereenvolgens op:
1. de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner;
2. een meerderjarig kind;
3. een ouder;
4. een meerderjarige broer of zus van de patiënt.

Wordt er niemand gevonden binnen deze regeling die kan optreden als vertegenwoordiger, dan behartigt de arts de belangen van de patiënt in voorkomend geval in multidisciplinair overleg.

Een neef kan geen wettelijke vertegenwoordiger zijn. Hij kan enkel optreden als benoemde vertegenwoordiger of als gemachtigde bewindvoerder.

De vertegenwoordigers (benoemde en wettelijke) treden slechts op in zoverre de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht zelf zijn rechten als patiënt uit te oefenen. De vertegenwoordigingsbevoegdheid brengt niet mee dat de vertegenwoordigers alle rechten van de patiënt kunnen uitoefenen:
- zo kan een vertegenwoordiger geen beroep doen op het recht op niet-weten om bepaalde informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt niet te weten;
- wijkt de arts, desgevallend in multidisciplinair overleg, af van de beslissing van de wettelijke vertegenwoordiger wanneer deze beslissing een bedreiging voor het leven of een ernstige aantasting van de gezondheid van de patiënt zou betekenen;
- kan het recht op inzage en afschrift van het patiëntendossier met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt beperkt worden.

Aangezien de vertegenwoordigers slechts optreden wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, sluit dit bovendien ook uit dat een vertegenwoordiger een voorafgaande wilsverklaring zou opstellen m.b.t. een beslissing over de patiënt. Een vertegenwoordiger kan enkel een actuele beslissing nemen. Een vertegenwoordiger kan dus nooit een document opstellen voor een toekomstige medische tussenkomst of de stopzetting ervan.

2/ De wilsverklaring

Overeenkomstig artikel 8, § 4, vierde lid, Patiëntenrechtenwet heeft de patiënt de mogelijkheid op het ogenblik dat hij wilsbekwaam is, schriftelijk te kennen te geven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar in de toekomst te weigeren. Deze negatieve wilsverklaring dient geëerbiedigd te worden.

Evenwel, de toepassing van de negatieve wilsverklaring blijkt in de praktijk moeilijk. Immers, de wilsverklaring dient betrekking te hebben op een "welomschreven" tussenkomst. Vage weigeringsverklaringen dienen bijgevolg niet geëerbiedigd te worden. Bovendien dient volgens eensluidende rechtsleer het "welomschreven" karakter eveneens getoetst te worden aan het actuele medische aanbod. Wanneer een wilsverklaring 10 jaar geleden werd opgesteld en de geneeskunde sindsdien sterk geëvolueerd is waardoor tal van nieuwe tussenkomsten mogelijk zijn, kan de wilsverklaring hierdoor haar welomschreven karakter verliezen. De wilsverklaring dient bovendien slechts geëerbiedigd te worden in zoverre de patiënt zelf publiciteit heeft verleend aan deze wilsverklaring. Ook hier rust er op de arts geen verplichting na te gaan of een dergelijke wilsverklaring bestaat. Er bestaat voor de negatieve wilsverklaringen geen register.. De patiënt wordt ten zeerste aangeraden hiervan uitgebreid melding te laten maken in zijn patiëntendossier, en desgevallend te herhalen bij iedere nieuwe opname.

Ambulanciers negeren in de praktijk een negatieve wilsverklaring omdat zij in urgente situaties niet de tijd hebben de waarde van die wilsverklaring te beoordelen. Hierdoor kan het gerechtvaardigd zijnn toch beginnen te reanimeren. De in uw brief ter duiding aangehaalde situatie waarin ambulanciers wel gevolg geven aan een dergelijke negatieve wilsverklaring wanneer de huisarts aanwezig is, heeft wellicht betrekking op deze verificatie. Doordat de huisarts vaak betrokken is bij de opstelling van de wilsverklaring, wordt de verificatie ervan overbodig en kunnen de ambulanciers zich zonder meer op de negatieve wilsverklaring beroepen om niet over te gaan tot reanimatie.

De nationale raad merkt op dat de in de brief aangehaalde problematiek duidelijk laat zien dat de wet patiëntenrechten wat betreft de negatieve wilsverklaring te kort schiet. Er dient verder nagedacht te worden over dit concept zodat dergelijke probleemsituaties vermeden kunnen worden.

3/ Medisch zinloze behandeling
Voorde vraag of een medisch zinloze behandeling mag aangevat of stopgezet worden, verwijst de nationale raad naar zijn advies van 22 maart 2003 "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde" waarin wordt gesteld: "Het stoppen en het niet opstarten van een behandeling is deontologisch aangewezen als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering en levensverlengende behandelingen het comfort voor de patiënt niet vergroten maar hem alleen meer last en ongemak bezorgen. Problemen kunnen zich voordoen wanneer de vertegenwoordiger niet akkoord gaat met het stoppen of het niet opstarten van een behandeling en van de arts therapeutische verbetenheid vraagt. Artikel 15, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet dat de betrokken beroepsbeoefenaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de mening van de vertegenwoordiger "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden". Hieruit blijkt dat het belang van de patiënt primeert op de mening van de vertegenwoordiger. Dit principe moet niet alleen gelden bij interventies maar ook bij het stoppen en het niet opstarten van een behandeling. Het is aangewezen dat de betrokken arts bij een persisterend meningsverschil met de vertegenwoordiger van de patiënt nagaat of de vertegenwoordigers van dezelfde rang dezelfde mening toegedaan zijn. Indien dit niet het geval is behartigt de arts de belangen van de patiënt (artikel 14, §2, vierde alinea, van de geciteerde wet)."

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

Sterilisatie15/11/2014 Documentcode: a147012
Sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gestoorde persoon

Een arts wordt geconfronteerd met een verzoek tot sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gestoorde persoon die niet in staat is zelf de rechten uit te oefenen die de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt hem toekent.
De Nationale Raad stelt een verschil in behandeling vast volgens de regels van het Burgerlijk Wetboek en de regels van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
Hij meent dat het zinvol is het advies te kennen van de Federale commissie "Rechten van de Patiënt", in deze bijzondere situatie.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 1 juli 2014 betreffende de sterilisatie met contraceptief doel van een meerderjarige onbekwame persoon onderzocht.

1° Uw brief stelt de juridische vraag over het recht van de vertegenwoordiger om de operatieve sterilisatie van de onbekwame meerderjarige die hij vertegenwoordigt, te vragen, ermee in te stemmen en te laten uitvoeren.

Als bijlage vindt u de brief die de Nationale Raad hierover aan de minister van Volksgezondheid richtte.

2° U vraagt aan de Nationale Raad of er een wetgeving of een bescherming bestaat voor de arts die weigert een onomkeerbare operatieve sterilisatie uit te voeren, omdat hij van mening is dat een omkeerbare contraceptieve methode meer aangewezen is.

De Nationale Raad legt de nadruk op de fundamentele taak van de arts inzake de eerbiediging van de kwetsbare persoon, zijn gezondheid en zijn integriteit. Deze taak blijkt met name uit artikel 15, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt dat preciseert dat "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, afwijkt van de beslissing genomen door de in artikel 12, 14, § 2 of 3, bedoelde persoon" (vertegenwoordiger van de patiënt).

De onomkeerbare sterilisatie met een contraceptief doel vergt een endoscopische operatieve handeling (laparoscopie) of een openbuikoperatie (laparotomie); het is een verminkende handeling en een aantasting van de lichamelijke integriteit.

Bovendien raakt ze het fundamentele recht van elk individu om een gezin te stichten.

De Nationale Raad verwijst naar het advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek van 14 september 1998 1 voor wat betreft de ethische aspecten inherent aan de sterilisatie van een meerderjarige onbekwame, meer bepaald de kwestie van zijn toestemming en het raadplegen van een multidisciplinair team.

Wat betreft de keuze van de contraceptieve methode, blijkt uit dit advies dat "daar sterilisatie meestal onomkeerbaar is, sterilisatie van een persoon die onbekwaam is daartoe zijn toestemming te verlenen, alleen maar kan worden gerechtvaardigd zo blijkt dat elk ander anticonceptiemiddel moeilijk verdragen wordt of weinig betrouwbaar of schadelijk is, de betrokkene inderdaad in staat is tot procreatie en het aangewezen is dat te voorkomen".

In zijn advies van 15 januari 1994 2 dringt de Nationale Raad erop aan dat "wanneer de graad van zwakzinnigheid zo ernstig is dat de patiënt die een dergelijke ingreep moet ondergaan niet in staat is om zijn vrijwillige en degelijk voorgelichte toestemming te geven, ondanks een adequate en geduldige voorlichting waarbij een beroep wordt gedaan op personen die gewoon zijn om te gaan met mentaal gehandicapten en er zeer bedreven in zijn met hen te communiceren", de geraadpleegde arts en het multidisciplinair team "de gegevens moeten aanbrengen die bewijzen dat de niet-definitieve middelen geen oplossing bieden voor het probleem".

In overeenstemming met artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt moeten alvorens hun toestemming te geven de onbekwame patiënt en zijn vertegenwoordiger voorafgaandelijk aan elke ingreep een volledige informatie krijgen over de voorgestelde contraceptie- of sterilisatiemethode, ook wat betreft de betrouwbaarheid.

De arts moet de meest gepaste doeltreffende ingreep kiezen op grond van de behoeftes van de patiënt, zonder te zwichten voor externe druk.

Op verzoek van de geraadpleegde arts, van het zorgteam of van de verwanten wordt het advies van het ethisch comité van de ziekenhuisinstelling of de bijstand van een cel beslissingshulp gevraagd.

Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger de ingreep voorgesteld door de arts weigert, mag de arts van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt en zijn vertegenwoordiger ervan in kennis stelt, de zorgcontinuïteit verzekert en aan de arts die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt (artikels 28 en 29 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

De Nationale Raad is van mening dat de arts die de hiervoor bepaalde deontologische en ethische richtlijnen volgt, zich gedraagt als een zorgzame en voorzichtige arts.


Bijlage :
Brief van de Nationale Raad aan Mevrouw Maggie DE BLOCK, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid :

Mevrouw de minister,

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de kwestie bestudeerd van de sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gehandicapte persoon die niet in staat is zelf de rechten uit te oefenen die de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt hem toekent.

Deze problematiek werd behandeld in een advies van de Nationale Raad 3 maar ook in een advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek 4, vóór de wet van 22 augustus 2002 en de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid.

Deze wetten hebben het beschermingsstelsel van de onbekwame meerderjarige grondig gewijzigd en de coördinatie ervan brengt vragen met zich in het kader van het voorgelegde probleem.

1- Sinds de voornoemde wet van 17 maart 2013, stelt artikel 497/2, 15°, Burgerlijk Wetboek dat het verlenen van de toestemming tot sterilisatie van een meerderjarige onbekwame niet vatbaar is voor bijstand of vertegenwoordiging door een bewindvoerder.

De memorie van toelichting verduidelijkt dat de sterilisatie deel uitmaakt van zeer gewichtige handelingen die een hoogstpersoonlijke keuze van de beschermde persoon vereisen en waarover niemand anders in zijn plaats kan beslissen, laat staan kan oordelen of de voorgenomen handeling wel strookte met zijn belang. Het betreffen handelingen die een uitdrukking vormen van de diepste gevoelens en wensen van de beschermde persoon 5.

De wet maakt geen nuancering volgens de motivatie van de vraag tot sterilisatie.

Artikel 499/7, § 1, eerste lid, 2°, Burgerlijk Wetboek bepaalt: " onverminderd de bepalingen opgenomen in bijzondere wetten moet de vrederechter de bewindvoerder over de persoon bijzondere machtiging moet verlenen om (...) 2°de rechten bedoeld in de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt overeenkomstig artikel 14, § 2, van voornoemde wet uit te oefenen;
Artikel 499/7, tweede en derde lid, Burgerlijk Wetboek bepalen: "De vrederechter kan de machtiging bedoeld in het eerste lid, 2° , verlenen voor de uitoefening van alle rechten die verband houden met een bepaalde medische behandeling.
In afwijking van het eerste lid, 2°, kan de bewindvoerder die bevoegd is om op te treden krachtens de voornoemde wet van 22 augustus 2002, in geval van dringende noodzakelijkheid, zonder voorafgaande bijzondere machtiging van de vrederechter de rechten opgesomd in die wet uitoefenen. (...)."

Artikel 496/3, tweede lid Burgerlijk Wetboek verduidelijkt dat de vrederechter als bewindvoerder over de persoon bij voorkeur de ouders of één van beide ouders, de echtgenoot, de wettelijk samenwonende, de persoon met wie de te beschermen persoon een feitelijk gezin vormt, een lid van de naaste familie, (...) kiest.

2- De wet van 17 maart 2013 heeft artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 vervangen. Artikel 14, § 1, eerste lid, van laatstgenoemde wet is sindsdien gewijzigd door artikel 214 van de wet van 25 april 2014 houdende diverse bepalingen betreffende Justitie en is op 1 september 2014 in werking getreden. Dit art. 14 luidt thans: " § 1. De in deze wet vervatte rechten van een meerderjarige persoon worden door de persoon zelf uitgeoefend voor zover hij hiertoe wilsbekwaam is.
Deze rechten worden evenwel uitgeoefend door een persoon die de patiënt vooraf heeft aangewezen om in zijn plaats op te treden, voor zover en zolang hij niet in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.
De aanwijzing van de in het tweede lid bedoelde persoon geschiedt bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt. Dit mandaat kan door de patiënt of door de door hem aangewezen vertegenwoordiger door middel van een gedagtekend en ondertekend geschrift worden herroepen.
§ 2. Heeft de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen of treedt de door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger niet op, dan worden de rechten bepaald bij deze wet uitgeoefend door de bewindvoerder over de persoon, na machtiging door de vrederechter overeenkomstig artikel 499/7, § 1, van het Burgerlijk Wetboek, voor zover en zolang de beschermde persoon niet in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.
§ 3. Is er geen bewindvoerder die bevoegd is om de patiënt krachtens § 2 te vertegenwoordigen, dan worden de rechten bepaald bij deze wet uitgeoefend door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner.
Indien de persoon die krachtens het eerste lid kan optreden dat niet wenst te doen of ontbreekt, worden de rechten in opeenvolgende volgorde uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de patiënt.
Indien ook de persoon die krachtens het tweede lid kan optreden dat niet wenst te doen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer personen die krachtens § 2 of krachtens het eerste en het tweede lid kunnen optreden.
§ 4. De patiënt wordt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.
(...)"

3- De gezamenlijke lezing van deze bepalingen leidt tot de vaststelling van een verschil in behandeling volgens het Burgerlijk Wetboek en de wet van 22 augustus 2002.

Waar de bewindvoerder over de onbekwame, vermeld in artikel 494, b, Burgerlijk Wetboek en in artikel 14, §2, van de wet van 22 augustus 2002, met bijzondere machtiging om de in deze wet bedoelde rechten uit te oefenen (artikel 499/7 van het Burgerlijk Wetboek), niet kan toestemmen in een sterilisatie, blijkt niet uit de wet dat dergelijk verbod ingeroepen kan worden tegen de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger bedoeld in artikel 14, § 1, tweede lid, en tegen de wettelijke vertegenwoordiger, bedoeld in artikel 14, §3, van de wet van 22 augustus 2002.

Deze tegenstrijdigheid in de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de bewindvoerder over de persoon, van de benoemde vertegenwoordiger en van de wettelijke vertegenwoordiger trekt de aandacht. Uit de voorbereidende werkzaamheden van de wet van 17 maart 2013 blijkt immers dat, indien de wetgever de toestemming tot een sterilisatie uitsloot uit de handelingen die vatbaar zijn voor vertegenwoordiging, dit is omdat ze deel uitmaakt van zeer gewichtige handelingen die een hoogstpersoonlijke keuze van de beschermde persoon vereisen en waarover niemand anders in zijn plaats kan beslissen laat staan kan oordelen of de voorgenomen handeling wel strookte met zijn belang.

Het valt moeilijk te begrijpen dat de eerbied verschuldigd aan de integriteit van de onbekwame , in de uitoefening van zijn rechten als patiënt, verschilt naargelang van de aanstellingswijze, gerechtelijk of wettelijk, van zijn vertegenwoordiger.
Wat betreft de persoon van de vertegenwoordiger, moedigen het gerechtelijke en het wettelijke systeem, zonder elkaar volledig te overlappen, de aanstelling aan van dezelfde personen als vertegenwoordiger (zie de artikelen 496/3, tweede lid, Burgerlijk Wetboek en 14, § 3, tweede lid van de wet van 22 augustus 2002).

Het vastgestelde verschil in behandeling zou eveneens bekeken kunnen worden vanuit de eerbiediging van het beginsel van gelijkheid en niet-discriminatie, in de zin van de artikelen 10 en 11 van de Grondwet. Deze kwestie valt echter niet onder de bevoegdheid van de Nationale Raad.

4- Om duidelijkheid te scheppen over deze problematiek, meent de Nationale Raad dat het zinvol zou zijn dat de Federale commissie "Rechten van de Patiënt" een advies uitbrengt over het recht van de mandataris bedoeld in artikel 14, § 1, tweede lid, en van de wettelijke vertegenwoordiger bedoeld in artikel 14, § 3, van de wet van 22 augustus 2002, om te vragen dat op de onbekwame meerderjarige die hij vertegenwoordigt, een medische ingreep uitgevoerd wordt, die hij volgens de wet van 17 maart 2013 niet kan vragen.

Tevens zou het nuttig zijn dat dit advies aandacht heeft voor het verzoek van de vertegenwoordiger bedoeld in artikel 12 van de wet van 22 augustus 2002, tot sterilisatie, met een contraceptief doel, van een minderjarige onbekwame die niet in staat is tot een redelijke beoordeling van zijn belangen.

De situatie van de aanvraag tot sterilisatie om therapeutische redenen zou eveneens aangesneden moeten worden.

De Nationale Raad verzoekt u uw opmerkingen te bezorgen aan de Federale commissie "Rechten van de Patiënt" teneinde haar advies te vernemen.

1.Advies nr. 8 van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen.
2.Advies van 15 januari 1994, Mentale gehandicapten - sterilisatie, Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 64, p. 20.
3.15 januari 1994, Mentaal gehandicapten - sterilisatie, Tijdschrift Nationale Raad nr. 64, p.20
4.Advies nr. 8 van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen
5.De Kamer, Doc 53 119/001, blz. 48-49


Code van medische deontologie (Interpretatie van de-)14/09/2013 Documentcode: a143002
Code van geneeskundige plichtenleer – Wijziging van artikel 61

De wijziging van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer heeft tot doel het artikel te actualiseren in het licht van de wijzigingen die zijn aangebracht aan artikel 458bis van het Strafwetboek en de verantwoordelijkheid van de arts in dergelijke situaties onder de aandacht te brengen.

Geactualiseerde versie van dit artikel en memorie van toelichting :

CODE VAN GENEESKUNDIGE PLICHTENLEER
Artikel 61
Als een arts vermoedt dat een kwetsbaar persoon mishandeld, misbruikt, uitgebuit, belaagd of verwaarloosd wordt, dient hij onmiddellijk het nodige te doen om deze persoon te beschermen.

In de mate dat de verstandelijke mogelijkheden van de kwetsbare persoon dit toelaten, bespreekt de arts in de eerste plaats zijn bevindingen met deze en spoort hij hem aan zelf de nodige initiatieven te nemen. Indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt en deze hierin toestemt, kan hij dit met zijn naasten bespreken.

Indien de situatie het rechtvaardigt en voor zover de kwetsbare oordeelsbekwame persoon hierin toestemt, contacteert de arts een ter zake bevoegde collega of schakelt hij een specifiek voor die problematiek opgerichte multidisciplinaire voorziening in.

Indien een kwetsbaar persoon in een ernstig en dreigend gevaar verkeert of indien er ernstige aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere kwetsbare personen het slachtoffer worden van mishandeling of verwaarlozing en indien de arts op geen andere manier bescherming kan bieden, kan hij de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

Toelichting bij de wijziging van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer
De wijziging van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer heeft tot doel het artikel te actualiseren in het licht van de wijzigingen die zijn aangebracht aan artikel 458bis van het Strafwetboek en de verantwoordelijkheid van de arts in dergelijke situaties onder de aandacht te brengen.

Analoog aan artikel 458bis wordt de tekst van artikel 61 herschreven tot één paragraaf waarin men in algemene termen over "kwetsbare personen" spreekt. Aangezien ook minderjarige personen als kwetsbaar worden beschouwd, vallen zij automatisch onder de bescherming van dit artikel.

Tevens wordt er in het nieuwe artikel 61 niet verwezen naar de patiënt, maar naar eender welke kwetsbare persoon, of hij nu patiënt is of niet.

Hierdoor krijgt de arts ook de mogelijkheid iets te doen wanneer de patiënt dader is van het misdrijf. (zie Advies van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren "Beroepsgeheim - Ontwerp tot wijziging van artikel 458bis van het Strafwetboek", van 17 september 2011, TNR 135)

Het toepassingsgebied van artikel 61 vermeldt in de nieuwe versie ook belaging en uitbuiting als een reden om te melden. Met belaging wordt bedoeld dat men door een persoon op zodanige wijze wordt lastig gevallen dat het overlast meebrengt. De kwetsbare persoon wordt met andere woorden tot wanhoop gedreven door het onophoudelijk en opzettelijk achtervolgen en lastigvallen. De invulling komt overeen met de invulling van het begrip belaging zoals bedoeld in artikel 442bis van het Strafwetboek.

Met deze toevoeging en de algemene bewoordingen "misbruik, mishandeling en verwaarlozing" gaat artikel 61 van de Code verder dan de limitatief opgesomde misdrijven in artikel 458bis van het Strafwetboek waarvoor een arts kan beslissen te melden.

De basis op grond waarvan een arts kan beslissen zijn beroepsgeheim te laten varen, blijft evenwel de "noodtoestand" waarbij hij van geval tot geval het respect voor het beroepsgeheim dient af te wegen tegen zijn verplichting een persoon in groot gevaar te beschermen. Hij toont aldus zijn verantwoordelijkheid in de bescherming van kwetsbare personen in de maatschappij .

De verschillende onderdelen van artikel 61 in de versie van 2002 blijven tenslotte behouden, maar worden in elkaar geschoven zodat het artikel een logische opbouw krijgt.

Beroepsgeheim17/09/2011 Documentcode: a135005
Beroepsgeheim – Ontwerp tot wijziging van artikel 458bis van het Strafwetboek

Brief aan meerdere Belgische senatoren m.b.t. artikel 6 van het wetsontwerp tot wijziging van de wetgeving wat de verbetering van de aanpak van seksueel misbruik en feiten van pedofilie binnen een gezagsrelatie betreft, (tekst aangenomen door de Kamer van Vertegenwoordigers op 20 juli 2011 - Parlementair document 53 K1639/005).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 17 september 2011 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren artikel 6 van het wetsontwerp tot wijziging van de wetgeving wat de verbetering van de aanpak van seksueel misbruik en feiten van pedofilie binnen een gezagsrelatie betreft, (tekst aangenomen door de Kamer van Vertegenwoordigers op 20 juli 2011 - Parlementair document 53 K1639/005).

Dit artikel 6 strekt ertoe het artikel 458bis van het Strafwetboek te vervangen zodat het spreekrecht (het recht om het geheim te verbreken) van de bewaarder ervan verruimd wordt.

1° Momenteel stelt artikel 458bis van het Strafwetboek :

Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en die hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, op voorwaarde dat hij het slachtoffer heeft onderzocht of door het slachtoffer in vertrouwen werd genomen, er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de psychische of fysieke integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kan beschermen.

Het artikel 458bis voorgesteld door het voornoemde wetsontwerp bepaalt :

Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige of op een persoon die kwetsbaar is ten gevolge van zijn leeftijd, zwangerschap, een ziekte dan wel een lichamelijk of geestelijk gebrek of onvolwaardigheid kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, hetzij wanneer er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de fysieke of psychische integriteit van de minderjarige of de bedoelde kwetsbare persoon en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen, hetzij wanneer er aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of bedoelde kwetsbare personen het slachtoffer worden van de in voormelde artikelen bedoelde misdrijven en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen.

De verschillen tussen het huidige artikel 458bis van het Strafwetboek en het artikel in ontwerp zijn de volgende :

- Het toepassingsgebied van artikel 458bis wordt uitgebreid tot de misdrijven gepleegd op een kwetsbare meerderjarige persoon, terwijl de huidige tekst enkel gaat over de misdrijven gepleegd op minderjarigen.

- Het toepassingsgebied van artikel 458bis wordt uitgebreid tot het geheim onthuld door de dader van het misdrijf of door een derde, en is niet langer beperkt tot het geheim dat aan de bewaarnemer van het geheim bekend is door het onderzoek of door de vertrouwelijke mededelingen van het slachtoffer.

- Tot slot, het recht van de bewaarder van het geheim de procureur des Konings in te lichten wordt uitgebreid tot de situatie waarin er aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of kwetsbare personen het slachtoffer worden van misdrijven bedoeld in artikel 458bis.

Artikel 422bis van het Strafwetboek waarnaar artikel 458bis van hetzelfde wetboek verwijst, bepaalt dat
Met gevangenisstraf (...) wordt gestraft hij die verzuimt hulp te verlenen of te verschaffen aan iemand die in groot gevaar verkeert, hetzij hij zelf diens toestand heeft vastgesteld, hetzij die toestand hem is beschreven door degenen die zijn hulp inroepen.
(...)

Het doel van artikel 422bis is het bestraffen van het feit geen hulp te verlenen aan iemand die in groot gevaar verkeert. Naargelang van het geval kan deze hulp erin bestaan de openbare overheid in te lichten, maar ze kan ook van een totaal andere aard zijn.

Dit artikel laat de geneesheer die vaststelt dat een persoon blootgesteld is aan ernstig gevaar toe de procureur des Konings daarvan in kennis te stellen voordat het gevaar werkelijkheid wordt.

Het doel van het ontwerpartikel 458bis is aan de bewaarder van het geheim spreekrecht te geven, d.i. het recht de procureur des Konings in te lichten wanneer een bepaald misdrijf gepleegd werd en het slachtoffer blootgesteld is aan een groot gevaar of er ernstige aanwijzingen zijn dat andere personen het slachtoffer zouden worden van het strafbare gedrag.

2° De Code van geneeskundige plichtenleer stelt in dit verband in artikel 61, §§ 1 en
2 :

§1. Als een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel wordt misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering zoals bijvoorbeeld de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening.
Indien een geneesheer vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.
De ouders of de voogd van het kind zullen door de geneesheer geïnformeerd worden over zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen tenzij dit de belangen van het kind kan schaden.
Alvorens om het even welk initiatief te nemen, dient de geneesheer voorafgaandelijk met het kind te overleggen in de mate dat zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

§2. Als een geneesheer vermoedt dat een door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënt wordt mishandeld, misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd zal hij, indien de verstandelijke mogelijkheden van de patiënt dit toelaten, zijn bevindingen met de patiënt bespreken. De geneesheer zal de patiënt ertoe aansporen zelf de nodige initiatieven te nemen, zoals onder meer het informeren van zijn naaste verwanten.
Indien deze bespreking met de patiënt niet mogelijk is, kan de behandelend geneesheer met een terzake bevoegde collega overleggen aangaande diagnostiek en benadering van de problematiek.
Indien de patiënt in ernstig gevaar verkeert en er geen andere middelen zijn om hem te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.
De geneesheer zal de naaste verwanten in kennis stellen van zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen om de patiënt te beschermen indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt.

De Code van geneeskundige plichtenleer overweegt twee hypotheses: deze van de mishandeling van een minderjarige en deze van de mishandeling van andere weerloze personen.

Hij onderscheidt trouwens verschillende houdingen naargelang de arts de mishandeling vermoedt of het ernstige gevaar vaststelt.

Het ontwerp van artikel 458bis behoudt als voorwaarde voor het opheffen van het beroepsgeheim dat een misdrijf reeds werd gepleegd. Het preventief kennisgeven van elk misdrijf is dus niet mogelijk op basis van het huidige en het ontwerpartikel 458bis van het Strafwetboek.
Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer is dus ruimer en beoogt eveneens de hypothese waarbij een misdrijf nog niet gepleegd werd. Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer baseert zich op de artikels 422bis en 458bis van het Strafwetboek maar ook op het begrip van de noodtoestand. De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin het schenden van strafrechtelijke bepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van juridische waarden en belangen die strafrechtelijk beschermd zijn het enige middel is om andere, hogere juridische waarden en belangen te behoeden.

De Nationale Raad verwijst naar zijn advies van 11 december 2010 (TNR nr. 132) met als titel "Aangifte kindermishandeling : de arts tussen wet en Code" waarin hij de toepassing van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer in detail beschrijft.

3° De Nationale Raad stelt vast dat het wetsontwerp, naar het voorbeeld van de Code van geneeskundige plichtenleer, het toepassingsgebied van artikel 458bis van het Strafwetboek, en dus het spreekrecht van de bewaarder van het geheim, verruimt tot de misdrijven gepleegd op een weerloos persoon.

Het wetsontwerp geeft uitdrukkelijk aan dat, om de melding te doen, het voor de bewaarder van het geheim niet langer nodig is dat hij het slachtoffer onderzocht heeft of vertrouwelijke mededelingen van deze laatste ontvangen heeft.
Hierdoor verbetert het wetsontwerp de rechtsveiligheid van de arts die, in de uitoefening van zijn beroep, van een patiënt of van een derde verneemt dat er een misdrijf is gepleegd op een minderjarige of kwetsbare persoon en die van mening is dat hij de procureur des Konings hiervan moet inlichten.

De Nationale Raad benadrukt dat een spreekrecht zoals bepaald in het ontwerpartikel 458bis slechts uitgeoefend mag worden binnen de strikt vastgelegde grenzen.

Net zoals de beteugeling van misdrijven is de medische aanpak van bepaalde seksuele aandoeningen van aard om de maatschappij te beschermen. Om die reden bevatten de probatievoorwaarden opgelegd bijvoorbeeld aan de seksueel delinquenten meestal een medische begeleiding.

Het onrechtmatig verbreken van het beroepsgeheim, ongeacht of de feiten toevertrouwd werden door het slachtoffer of door de dader van het misdrijf, is potentieel schadelijk voor de vertrouwensrelatie die moet bestaan tussen een arts en zijn patiënt en bijgevolg voor de latere behandeling van de patiënt.
Systematisch gebruik maken van het spreekrecht zonder rekening te houden met de strikte voorwaarden van de wet zou de patiënten, daders maar ook slachtoffers, ervan kunnen weerhouden een beroep te doen op medische zorg.

Het spreekrecht bepaald in het ontwerp, en dat toelaat de procureur des Konings in te lichten, dient gebruikt te worden als een ultimum remedium. Artikel 458bis van het Strafwetboek verduidelijkt dat het spreekrecht slechts van toepassing is wanneer de bewaarder van het geheim, zelf of met hulp van anderen, de integriteit van de minderjarige of van de kwetsbare persoon niet kan beschermen.
Bovendien verwijst artikel 458bis uitdrukkelijk naar artikel 422bis van het Strafwetboek dat de verplichting inhoudt hulp te verlenen aan iemand die in groot gevaar verkeert.

Uit de parlementaire documenten, onder meer het verslag van 15 juli 2011 namens de commissie voor de Justitie (Doc. 53 K 1639/003), blijkt duidelijk dat, het doel nagestreefd door de wijziging van artikel 458bis, nooit geweest is een meldingsplicht in te stellen.


***

Het wetsontwerp roept echter vragen op.


Ten eerste, het verschil tussen de begrippen "een ernstig en dreigend gevaar" en "aanwijzingen van een gewichtig en reëel gevaar" en de rechtvaardiging om verschillende begrippen te gebruiken naargelang het slachtoffer al dan niet potentieel is, worden niet duidelijk gepreciseerd in de parlementaire voorbereiding van de wet.

Ten tweede, wanneer de arts handelt op basis van een beschrijving gegeven door een derde, heeft hij vaak weinig middelen om het gevaar in te schatten en de ernstige situatie te doen ophouden. Er valt dan ook te vrezen dat de arts, nu zijn spreekrecht uitgebreid wordt, sneller geneigd zal zijn om melding te doen en dat het wetsontwerp in de praktijk minder zal uitmonden op een uitgebreid spreekrecht dan op een meldingsplicht.

Tot slot is de Nationale Raad van mening dat de kwalificatie "reëel" van het begrip "aanwijzingen van een gewichtig en reëel gevaar" zeer belangrijk is. Het gerecht legt aan daders van seksuele agressie een behandeling op juist omdat ze potentieel gevaarlijk zijn voor anderen. De artsen krijgen ook patiënten over de vloer die spontaan op consult komen en die tekenen van potentiële gevaarlijkheid vertonen. Zoals hierboven reeds gezegd zou de wet niet als gevolg mogen hebben de patiënten ervan af te brengen een behandeling te starten.

De draagwijdte van het wetsontwerp is voor de artsen onduidelijk bij gebrek aan klaarheid met betrekking tot het beoogde evenwicht tussen het beroepsgeheim en de bepalingen van de artikelen 422bis en 458bis van het Strafwetboek.

De arts die ingelicht is over het gevaar heeft de moeilijke opdracht de omstandigheden van het geval te beoordelen alvorens een beslissing te nemen waarover hij zich later zou kunnen moeten verantwoorden voor een rechter.