keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Consent (Fully Informed-)22/09/2007 Documentcode: a118006
Geldigheid van wilsverklaringen - Palliatieve zorg

In zijn brief aan een provinciale raad van de Orde van geneesheren vroeg een notaris naar de geldigheid van de wilsverklaring van een vrouw die wenst dat, wanneer zij aan een ongeneeslijke ziekte lijdt en niet meer in staat is om haar wil te uiten, haar enkel nog palliatieve zorg zouden worden toegediend.
De betrokken provinciale raad verleende hierop het volgende advies en stuurde het ter kennisgeving door naar de Nationale Raad die dit advies op 22 september 2007 goedkeurde.

Brief van de provinciale raad aan de betrokken notaris :

In zijn zitting van 8 augustus 2007 nam het Bureau van de Provinciale Raad van de Orde der Geneesheren van X kennis van uw schrijven d.d. 4 juli 2007.

De wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg voorziet geen wilsverklaring zoals geformuleerd in de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie.

Art. 2 van de wet betreffende palliatieve zorg luidt als volgt :

“Elke patiënt heeft recht op palliatieve zorg bij de begeleiding van het levenseinde.
Een voldoende ruim aanbod van palliatieve zorg en de criteria voor de terugbetaling van die zorg door de sociale zekerheid moeten er borg voor staan dat dit soort zorg voor alle ongeneeslijk zieke patiënten even toegankelijk is, binnen het geheel van het zorgaanbod. Onder palliatieve zorg wordt verstaan : het geheel van zorgverlening aan patiënten waarvan de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert. Voor de begeleiding van deze patiënten bij hun levenseinde is een multidisciplinaire totaalzorg van essentieel belang, zowel op het fysieke, psychische, sociale als morele vlak. Het belangrijkste doel van de palliatieve zorg is deze zieke en zijn naasten een zo groot mogelijke levenskwaliteit en maximale autonomie te bieden. Palliatieve zorg is erop gericht de kwaliteit van het resterende leven van deze patiënt en nabestaanden te waarborgen en te optimaliseren.”

Wij dienen u echter te verwijzen naar de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en meer bepaald naar art. 8, § 4 :

« De patiënt heeft het recht om de (…) bedoelde toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken.
Op verzoek van de patiënt of de beroepsbeoefenaar wordt de weigering of intrekking van de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier.
De weigering of intrekking van de toestemming heeft niet tot gevolg dat het in artikel 5 bedoelde recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking jegens de beroepsbeoefenaar ophoudt te bestaan.
Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen. »

Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wordt gegarandeerd door de medische deontologie en artikel 5 van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Hieruit volgt dat een patiënt curatieve zorg kan afwijzen op elk ogenblik van de evolutie van zijn aandoening, ook vóór het terminale stadium, en dat hij op elk ogenblik voor palliatieve zorg kan opteren.

Uw aandacht wordt erop gevestigd dat de wet « een welomschreven tussenkomst » vereist.

Beroepsgeheim21/10/2006 Documentcode: a114005
Bescherming van de goederen van onbekwame personen

Bescherming van de goederen van onbekwame personen

Met het oog op de bescherming van de goederen van onbekwame personen kan een verzoekschrift tot aanstelling van een voorlopige bewindvoerder worden ingediend. Bij dit verzoekschrift moet een omstandige geneeskundige verklaring die de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft worden gevoegd.
Een vrederechter vraagt of dit document, zoals de Nationale Raad het in zijn advies van 16 mei 1992 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 57, september 1992, p. 23) stelde, nog steeds onder gesloten omslag bij het verzoekschrift dient te worden gestoken.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 21 oktober 2006 het onderzoek voortgezet van uw adviesaanvraag van 30 maart 2006 betreffende het onder gesloten omslag afleveren van de omstandige geneeskundige verklaring die gevoegd wordt bij het verzoekschrift bedoeld in art. 488 bis, B, van het Burgerlijk Wetboek.

De deontologische plicht van het onder gesloten omslag afleveren van de geneeskundige verklaring is nog steeds gegrond. Dit vermijdt bepaalde onwettige verspreiding zelfs vóór de indiening van het verzoekschrift, onder meer door de verzoeker, van medische gegevens die onder het beroepsgeheim vallen.

De Nationale Raad vestigt de aandacht van alle artsen op deze aanbeveling.

Graag werd de Nationale Raad op de hoogte gebracht van de gevallen waarin de geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift niet onder gesloten omslag afgeleverd zou zijn, teneinde de provinciale raad op wiens Lijst de betrokken arts ingeschreven is hiervan in kennis te stellen.

Getuigschrift20/04/2002 Documentcode: a097003
Bescherming van de goederen van een te beschermen meerderjarige

Naar aanleiding van de behandeling van een dossier met betrekking tot de toepassing van artikel 488bis van het Burgerlijk Wetboek (1) betreffende de bescherming van de goederen van een te beschermen meerderjarige, vraagt een provinciale raad of een arts een persoon waarvan hij niet de behandelaar is mag onderzoeken met het oog op het opstellen van een omstandige geneeskundige verklaring betreffende de gezondheidstoestand van de betrokken persoon en dit louter op aanvraag van een familielid van de patiënt of van een advocaat.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad acht het deontologisch niet correct een persoon waarvan men niet de behandelaar is, op verzoek van een derde belanghebbende (familielid of advocaat) te onderzoeken met het oog op de aflevering van een omstandige geneeskundige verklaring in het kader van het artikel 488bis van het Burgerlijk Wetboek.

Wanneer een arts daartoe wordt verzocht dient hij de verzoeker te verwijzen naar de behandelaar van de betrokkene.

Wanneer mocht blijken dat de verzoeker en de behandelaar het niet eens geraken, kan de aangezochte geneesheer zelf contact nemen met de behandelaar met de vraag of zij samen de betrokkene in consult kunnen zien. Wanneer dat onmogelijk blijkt te zijn kan de aangezochte geneesheer een beroep doen op de provinciale raad waarbij de behandelaar ingeschreven is om na te gaan of een compromis haalbaar is.

(1) Art. 488bis, §3, BW : "Op straffe van niet-ontvankelijkheid wordt, behoudens in spoedeisende gevallen , een omstandige geneeskundige verklaring bij een verzoekschrift gevoegd, die ten hoogste vijftien dagen oud is, en de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft.
Deze geneeskundige verklaring mag niet worden opgesteld door een geneesheer die een bloed- of aanverwant van de te beschermen persoon of van de verzoeker is, of op enigerlei wijze verbonden is aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt."

Euthanasie17/11/2001 Documentcode: a094007
Euthanasie

In zijn vergadering van 17 november 2001 besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het door de Senaat gestemde wetsontwerp betreffende de euthanasie en vergeleek de tekst met de huidige medische deontologie.

***

De Nationale Raad heeft altijd veel aandacht gehad voor de problemen van het levenseinde. In 1992 werd het hoofdstuk van de Code van geneeskundige plichtenleer over euthanasie vervangen door een geheel van gedragsregels bij het naderende levenseinde. De Nationale Raad was van mening dat enkel op die wijze een globaal antwoord kon gegeven worden op de vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Gezien de bij de zieken levende verwachtingen biedt het huidige wetsontwerp geen oplossing voor de overgrote meerderheid van de patiënten die met dit verlangen leven, daar zij buiten het toepassingsgebied van het ontwerp vallen.

***

In zijn advies van 15 januari 2000 bevestigt de Nationale Raad het in 1992 ingenomen standpunt en stelt o.m. dat een arts, geplaatst voor een conflict van waarden, in eer en geweten kan beslissen tot het aanwenden van adequate middelen om een patiënt waarvan het levenseinde nadert waardig te laten sterven. Het wetsontwerp beperkt de mogelijkheid tot euthanasie niet tot het naderende levenseinde maar voorziet dat dit ook kan bij zieken die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden. De Nationale Raad is van mening dat bij grondig multidisciplinair onderzoek van patiënten met een dergelijke vraag zal blijken dat zij óf niet vakkundig behandeld worden óf onvoldoende geïnformeerd werden óf de vraag enkel stellen vanuit relationele, sociale of economische motieven.

Een recent sterfgevallenonderzoek in Vlaanderen heeft geen gevallen vastgesteld waarbij de levensverwachting door beslissingen van artsen met maanden werd ingekort. De Nationale Raad weet dat zich uitzonderlijk situaties kunnen voordoen waarnaar in de literatuur verwezen wordt maar het is de vraag of chronische zieken waaronder psychiatrische patiënten en hun naasten gebaat zijn door het suggereren van een oplossing die verwachtingen schept die zelden of nooit zullen ingelost worden.

***

Wat de in het wetsontwerp voorziene voorwaarden en procedures betreft, merkt de Nationale Raad op dat, naast een reeks met de deontologie strokende bepalingen, enkele markante leemten opvallen.

Zo voorziet het ontwerp dat enkel meerderjarigen euthanasie kunnen vragen. De deontologie heeft altijd voorgestaan dat ook vragen van minderjarigen ernstig moeten onderzocht worden waarbij, natuurlijk in functie van de vraag, de graad van mentale volwassenheid dient beoordeeld te worden. Deze deontologische benadering loopt trouwens parallel met het ook in België geldende Internationaal Verdrag van de Rechten van het Kind.

Opvallend is hoe in het wetsontwerp voorbijgegaan wordt aan de rol van de huisarts. Positief is dat het wetsontwerp een bespreking met het verplegend team oplegt maar de huisarts, die de patiënt en de steunfiguren uit zijn omgeving meestal al jaren kent, moet volgens het ontwerp niet in het overleg betrokken worden. De medische deontologie staat nochtans voor dat de behandelende ziekenhuisarts vóór elke belangrijke beslissing over een patiënt met zijn huisarts moet overleggen. Overigens zou het, om te voorkomen dat een patiënt niet de zorg krijgt die strookt met de geldende wetenschappelijke kennis, goed zijn te voorzien dat de aangezochte arts verplicht wordt het advies in te winnen van een specialist in pijnbestrijding en dat hij te gepasten tijde een deskundige in palliatieve zorg in consult moet vragen tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk afwijst.

***

Om misverstanden te voorkomen acht de Nationale Raad het nuttig erop te wijzen dat de wilsverklaring overeenkomstig artikel 4 van het wetsontwerp, enkel van toepassing is wanneer de patiënt volgens de stand van de wetenschap op onomkeerbare wijze niet meer bij bewustzijn is en dat de wilsverklaring daarentegen niet geldt wanneer de patiënt slechts op irreversibele wijze wilsonbekwaam geworden is. Op een in een wilsverklaring vastgelegd verzoek tot euthanasie bij dementie kan volgens het wetsontwerp niet ingegaan worden.

Tot zijn tevredenheid las de Nationale Raad dat in het wetsontwerp geen dwingende waarde wordt gehecht aan de wilsverklaring. Dit sluit aan bij het standpunt dat de Nationale Raad in zijn adviezen betreffende de Getuigen van Jehovah en de Conceptnota over de Rechten van de Patiënt innam. Daarin wordt gezegd dat artsen ernstig rekening moeten houden met een schriftelijke wilsverklaring, die doorslaggevend kan zijn bij twijfels rond een te nemen beslissing, maar dat zij geen dwingende maar een indicatieve waarde heeft.

***

Reeds in zijn advies van 15 januari 2000 wees de Nationale Raad erop dat alle a posteriori procedures voor de patiënt minder garanties en voor de arts minder rechtszekerheid bieden dan een wettelijk geregelde voorafgaandelijke beoordeling.

De Nationale Raad vermoedt dat zelden een dossier door de Federale Controle- en Evaluatiecommissie zal overgemaakt worden aan de procureur des Konings gezien deze beslissing moet genomen worden door een tweederde meerderheid van de commissie. De Nationale Raad denkt dat de registratiedocumenten als de medische dossiers kunnen in beslag genomen worden door de onderzoeksrechter wanneer deze betrekking hebben op aan de geneesheer ten laste gelegde beschuldigingen. De medische deontologie staat voor dat de arts zich niet tegen deze inbeslagneming kan verzetten. Dit kan de artsen enkel aansporen tot stipte naleving van de wettelijke bepalingen en minutieuze invulling van de documenten.

***

Uit wat voorafgaat blijkt dat het wetsontwerp slechts voor enkelen van de velen die een waardige dood wensen zal van toepassing zijn. Daarom is het zo belangrijk dat artsen zich gedragen zoals artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorschrijft. Daarin wordt o.m. gevraagd aan de patiënten tijdig ook een noodlottige prognose mee te delen zodat vóór de terminale fase herhaaldelijk, open en uitvoerig kan gepraat worden over de wijze van sterven. De centrale plaats van de huisarts in de begeleiding van de patiënt in de laatste levensfase kan niet voldoende worden benadrukt en zal enkel toenemen wanneer alle zieken die dit wensen thuis kunnen sterven.

Consent (Fully Informed-)29/09/2001 Documentcode: a094003
Getuigen van Jehovah en wilsverklaring

De voorzitter van een ethische reflectiecommissie informeert naar het huidig standpunt van de Nationale Raad betreffende een geschreven wilsverklaring van een getuige van Jehovah waarin deze zich verzet tegen elke bloedtransfusie. In zijn advies van 10 december 1983 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 32, 1983-1984, p. 23) was de Nationale Raad van mening dat deze wilsverklaring diende gerespecteerd te worden. De reflectiecommissie vraagt zich af of dergelijke handelwijze niet in strijd is met de hulpverleningsplicht zoals deze is vastgelegd in art. 422bis van het Strafwetboek en in art. 6 van de Code van geneeskundige plichtenleer. De commissie vraagt of de Nationale Raad zijn standpunt van 1983 handhaaft.

Advies van de Nationale Raad :

Vooraf moet gezegd dat deze wilsverklaring enkel betekenis heeft wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt van die aard is dat een diepgaand gesprek over de mogelijke gevolgen van het weigeren van een bloedtransfusie niet meer mogelijk is.

De Nationale Raad is van mening dat een arts zoals artikel 31 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorstaat er op bedacht dient te zijn "geen filosofische, godsdienstige of politieke overtuiging te kwetsen". Dit wil echter niet zeggen dat een geloofsovertuiging die door een schriftelijke wilsverklaring wordt kenbaar gemaakt een uitzondering is op het door de Nationale Raad recent ingenomen standpunt betreffende de schriftelijke wilsverklaringen.

De Nationale Raad verwijst in dit verband naar zijn op 17 februari 2001 uitgebrachte advies aangaande de Conceptnota Rechten van de Patiënt (Tijdschrift Nationale Raad nr. 91, maart 2001, p. 3) en in het bijzonder naar de twee laatste paragrafen onder de hoofding "Vertegenwoordiging van de patiënt".

Daarin wordt gesteld dat :
"De Nationale Raad evenmin kan accepteren dat een arts verplicht is een schriftelijke weigering tot toestemming tot een welomschreven optreden van een zorgverlener te eerbiedigen wanneer deze weigering werd opgesteld toen de patiënt nog tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat was. Dergelijke weigeringen zijn slechts indicatief en kunnen niet dwingend zijn.
Wel is de Nationale Raad van mening dat de zorgverlener ernstig rekening moet houden zowel met de mening van de vertrouwenspersoon als met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Deze elementen kunnen zelfs van doorslaggevende betekenis zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren maar het zou onaanvaardbaar zijn mensen te laten sterven wanneer een bepaalde behandeling een grote kans maakt op een goed resultaat. Wel is het aangewezen dat de verantwoordelijke arts, alvorens in dergelijke omstandigheden een beslissing te nemen, de mening inwint van een andere collega en/of van het behandelend multidisciplinair team en desgevallend ook met de familie overleg pleegt.".

Beroepsgeheim17/03/2001 Documentcode: a092006
Voorlopige bewindvoering en geneeskundige verklaringen

Een provinciale raad stelt de vraag of een ziekenhuisarts, die een patiënt heeft behandeld die dringend van een rusthuis naar een ziekenhuis werd overgebracht, aan de voorlopige bewindvoerder van deze patiënt een attest mag afleveren waaruit blijkt dat betrokken patiënt in een staat van dehydratatie en ondervoeding in het ziekenhuis zou zijn aangekomen, met de bedoeling de voorlopige bewindvoerder in staat te stellen gebeurlijk een gerechtelijke procedure aan te spannen waarbij het rusthuis hiervoor verantwoordelijk zou worden gesteld.

Advies van de Nationale Raad :

Krachtens artikel 488bis-F van het Burgerlijk Wetboek mag de voorlopige bewindvoerder de beschermde persoon enkel in rechtsprocedure als eiser vertegenwoordigen mits bijzondere toelating van de vrederechter, behalve in vier gevallen die hier niets terzake doen. De voorlopige bewindvoerder die een aansprakelijkheidsvordering wil instellen op grond van de lichamelijke of geestelijke toestand waarin de beschermde persoon zich bevindt, moet kunnen bewijzen dat hij daartoe door de vrederechter werd gemachtigd.

Voor zover deze bijzondere machtiging wordt aangetoond dient de voorlopige bewindvoerder beschouwd als optredend in de plaats van de beschermde persoon althans wat het beheer van de goederen betreft. Onder goederenbeheer valt het vorderingsrecht op schadevergoeding. In dit kader heeft de geneesheer bij toepassing van artikel 67 van de Code van geneeskundige plichtenleer het recht maar zonder daartoe verplicht te zijn aan de voorlopige bewindvoerder die hem erom verzoekt een getuigschrift betreffende de gezondheidstoestand van de beschermde persoon te overhandigen. De geneesheer beslist over de inhoud van dit attest en kan desgevallend weigeren het af te leveren. Bij zijn beslissing zal hij zich laten leiden door het belang van de patiënt en het beroepsgeheim.

In dit verband dient te worden opgemerkt dat overeenkomstig de leer van het Hof van Cassatie "het beroepsgeheim waartoe artikel 458 van het Strafwetboek onder meer de geneesheren, heelkundigen en andere gezondheidsverzorgers verplicht de bescherming beoogt van de patiënt; dat het daarin besloten liggende verbod om, behoudens rechtvaardigingsgrond, feiten bekend te maken die aanleiding kunnen geven tot strafrechtelijke vervolgingen ten laste van de patiënt, niet kan worden uitgebreid tot feiten waarvan de patiënt het slachtoffer zou zijn." (Cass. 9 februari 1988, nr. 346, Arresten van het Hof van Cassatie, 1987-1988, 720).

Dit advies wordt ter informatie overgemaakt aan de Vereniging van Vrederechters.

Beroepsgeheim07/10/2000 Documentcode: a090018
Verklaring van Helsinki

Ter gelegenheid van haar 52ste Algemene Vergadering te Edinburgh van 3 tot 7 oktober 2000, heeft de World Medical Association haar goedkeuring gehecht aan de tekst tot herziening van de Verklaring van Helsinki. De uitwerking en de bespreking hiervan werden in april 1999 toevertrouwd aan een commissie.
De eerste Verklaring dateert van 1964 en er werden vier amendementen in aangebracht (1975-1983-1989-1996).
De onderverdeling verschilt met de vorige versies : in de inleiding worden de beginselen uiteengezet, in het volgende hoofdstuk worden de grondbeginselen vastgelegd met betrekking tot experimenten op alle proefpersonen die al dan niet bekwaam zijn hun vrijwillige toestemming te geven en in het derde hoofdstuk wordt ingegaan op de verschillende aspecten van het onderzoek gedurende een behandeling.

VERKLARING VAN HELSINKI VAN DE WORLD MEDICAL ASSOCIATION

Ethische beginselen voor medische experimenten op mensen

Officieuze vertaling – Origineel : Engels

Aangenomen door de 18e Algemene Vergadering, Helsinki, juni 1964
en geamendeerd door de
29e Algemene Vergadering, Tokyo, oktober 1975
35e Algemene Vergadering, Venetië, oktober 1983
41e Algemene Vergadering, Hong Kong, september 1989
48e Algemene Vergadering, Somerset West (Zuid-Afrika), oktober 1996
en de
52e Algemene Vergadering, Edinburgh, oktober 2000

A. INLEIDING

1. De Verklaring van Helsinki, uitgewerkt door de World Medical Association, is een verklaring van ethische beginselen die tot doel heeft aanbevelingen te doen aan de artsen en andere deelnemers aan het medisch onderzoek met mensen. Het medisch onderzoek met menselijke wezens omvat eveneens de studies met identificeerbaar menselijk materiaal of met identificeerbare gegevens.

2. Het is de plicht van de arts de gezondheid van de mensen te bevorderen en te vrijwaren. Hij zal voor het vervullen van deze opdracht al zijn kennis gewetensvol inzetten.

3. De Verklaring van Genève van de World Medical Association bindt de arts met de volgende woorden : “De gezondheid van mijn patiënt zal mijn eerste zorg zijn”, terwijl het in de International Code of Medical Ethics heet dat “medische zorg die de fysieke of geestelijke conditie van een menselijk wezen kan verzwakken slechts toelaatbaar is indien ze in het belang van de patiënt is”.

4. Medische vooruitgang steunt op onderzoek waarbij het uiteindelijk ten dele noodzakelijk is experimenten met mensen uit te voeren.

5. In het medisch onderzoek met mensen dient het welzijn van de proefpersoon te prevaleren op de belangen van wetenschap en samenleving.

6. Medisch onderzoek met mensen moet in de eerste plaats een betere profylaxe, diagnose en therapie tot doel hebben, evenals een beter inzicht in de etiologie en pathogenese van aandoeningen. Zelfs de meest beproefde profylactische, diagnostische en therapeutische methoden moeten voortdurend in vraag gesteld worden door onderzoek naar hun doeltreffendheid, efficiëntie, toegankelijkheid en kwaliteit.

7. Zowel in de medische praktijk als in de medische experimenten houden de meeste profylactische, diagnostische en therapeutische methoden risico’s en lasten in.

8. Het medisch onderzoek is onderworpen aan ethische normen die de waarborg zijn voor het respect van elk menselijk wezen en voor de bescherming van zijn gezondheid en zijn rechten. Bepaalde onderzoeksgroepen zijn kwetsbaarder dan andere en vragen een bijzondere bescherming. De specifieke noden van de zowel op economisch als op medisch vlak minder begunstigde personen moeten erkend worden. Men moet speciale aandacht besteden aan de personen die niet in staat zijn zelf hun toestemming te geven of te weigeren, aan hen die hun toestemming onder dwang geven, aan hen die persoonlijk niet gebaat zijn bij het onderzoek en aan hen bij wie het onderzoek gecombineerd wordt met medische zorg.

9. Onderzoekers moeten zich bewust zijn van de ethische, wettelijke en reglementaire vereisten waaraan experimenten op mensen in hun eigen land onderworpen zijn evenals van de internationale regels die van toepassing zijn. Geen enkel nationaal voorschrift van ethische, wettelijke of reglementaire aard mag ertoe leiden de maatregelen tot bescherming van de mens die in deze Verklaring vooropgezet worden, af te zwakken of op te heffen.

B. GRONDBEGINSELEN VOOR ELKE VORM VAN MEDISCH ONDERZOEK

10. Het is de plicht van elke arts bij het medisch onderzoek het leven, de gezondheid, de privacy en de waardigheid van het menselijk wezen te beschermen.

11. Medische experimenten met mensen moeten gebeuren in overeenstemming met de algemeen aanvaarde wetenschappelijke principes en moeten gebaseerd zijn op een grondige kennis van de wetenschappelijke literatuur en van de andere relevante informatiebronnen alsook op vakkundig laboratoriumonderzoek en, zo nodig, op dierexperimenten.

12. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij onderzoek dat schade kan toebrengen aan het leefmilieu en bij experimenten met proefdieren moet hun welzijn geëerbiedigd worden.

13. Het concept en de uitvoering van elke fase van een experiment waarbij mensen betrokken zijn moeten duidelijk beschreven worden in een onderzoeksprotocol. Dit protocol dient voor onderzoek, commentaar en advies en indien nodig voor goedkeuring te worden voorgelegd aan een daartoe aangewezen toetsingscommissie voor ethiek. Deze commissie moet onafhankelijk zijn van de onderzoeker, de promotor of eender welke onbehoorlijke beïnvloedingsvorm en dient in overeenstemming te zijn met de wetten en reglementen van het land waarin het onderzoek uitgevoerd wordt. De commissie heeft het recht het verloop van het lopende onderzoek te volgen. De onderzoeker is verplicht aan de commissie inlichtingen te verstrekken over het verloop van het onderzoek, meer bepaald over alle ernstige ongewenste voorvallen. Hij moet aan de commissie, voor nazicht, eveneens gegevens voorleggen in verband met de financiering, de promotors, de affiliatie met instellingen, andere potentiële belangenconflicten en de aangewende stimuli voor de personen die meewerken aan het onderzoek.

14. In het onderzoeksprotocol moet altijd melding worden gemaakt van de ethische overwegingen die van toepassing zijn en moet gepreciseerd worden dat de beginselen van deze Verklaring geëerbiedigd worden.

15. Medisch onderzoek met menselijke wezens kan enkel worden verricht door medisch onderlegde personen en onder het toezicht van een medicus met klinische competentie. De aansprakelijkheid voor de proefpersoon moet altijd bij een gekwalificeerd medicus liggen en nooit bij de proefpersoon, zelfs al heeft deze zijn toestemming gegeven.

16. Vóór elk medisch experiment op mensen moet men de risico’s en de lasten zorgvuldig afwegen tegen de voorspelbare voordelen voor de proefpersoon of voor anderen. Dit neemt niet weg dat gezonde vrijwilligers mogen deelnemen aan medisch onderzoek. Elk onderzoeksopzet moet openbaar worden gemaakt.

17. Een arts mag slechts een onderzoek uitvoeren wanneer hij meent dat de risico’s juist werden ingeschat en voldoende onder controle zijn. Het onderzoek moet worden stopgezet indien de risico’s groter blijken dan de verwachte voordelen of indien er afdoende bewijzen worden geleverd van positieve en gunstige resultaten.

0

18. Medisch onderzoek met mensen mag slechts worden uitgevoerd indien het belang van het nagestreefde doel de overhand heeft op de inherente risico’s en lasten voor de proefpersoon. Dit geldt in het bijzonder wanneer het gaat over een gezonde vrijwilliger.

19. Medisch onderzoek is slechts gewettigd wanneer de populaties waarbinnen het uitgevoerd wordt reële kansen hebben voordeel te trekken uit de verkregen resultaten.

20. De proefpersonen moeten vrijwilligers zijn die ingelicht werden over de modaliteiten van hun deelname aan het onderzoeksproject.

21. Het recht van de proefpersoon op de bescherming van zijn integriteit moet altijd worden geëerbiedigd. Elke mogelijke voorzorgsmaatregel moet worden genomen om de persoonlijke levenssfeer van de proefpersoon en de vertrouwelijkheid van de gegevens die hem betreffen te eerbiedigen en de invloed van het onderzoek op zijn lichamelijke en psychologische integriteit en zijn persoonlijkheid te beperken.

22. Bij elk onderzoek met mensen moet de potentiële proefpersoon grondig worden ingelicht over de doelstellingen, de aangewende methoden, de financiering, alle eventuele belangenconflicten, de affiliatie van de onderzoeker met instellingen, de verwachte voordelen en de potentiële risico’s evenals de ongemakken die het onderzoek kan inhouden. De proefpersoon dient ervan te worden verwittigd dat hij de mogelijkheid heeft niet aan het experiment deel te nemen en dat het hem te allen tijde vrijstaat de verleende toestemming in te trekken zonder hierbij represailles te moeten vrezen. Na zich ervan verzekerd te hebben dat de proefpersoon de informatie begrepen heeft, moet de arts zijn vrijwillige, voorgelichte en bij voorkeur schriftelijke toestemming verkrijgen. Wanneer het niet mogelijk is de toestemming schriftelijk te bekomen, moet de niet-schriftelijke toestemming met documenten gestaafd worden en steunen op getuigen.

23. Bij het vragen van de voorgelichte toestemming moet de arts zeer omzichtig te werk gaan indien de proefpersoon in een afhankelijk situatie tot hem staat of zijn toestemming mogelijk geeft onder dwang. In dergelijke gevallen is het aangewezen dat de toestemming wordt verkregen door een arts die goed ingelicht is over het onderzoek maar er niet aan meewerkt en buiten de relatie proefpersoon-onderzoeker staat.

24. Indien de aangezochte proefpersoon hetzij juridisch onbekwaam, hetzij fysiek of mentaal niet in staat is zijn toestemming te geven of wanneer het gaat over een minderjarige proefpersoon, moet de onderzoeker de voorgelichte toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger verkrijgen conform het vigerende recht. Deze groepen van personen mogen slechts in een onderzoek betrokken worden wanneer dit laatste onontbeerlijk is voor de verbetering van de gezondheid van de groep waartoe zij behoren en wanneer het onderzoek niet uitgevoerd kan worden met juridisch bekwame personen.

25. Wanneer een juridisch onbekwaam geachte proefpersoon, zoals een minderjarig kind, in staat is te kennen te geven akkoord te gaan met deelname aan het onderzoek, moet de onderzoeker ook zijn toestemming verkrijgen naast het akkoord van de wettelijke vertegenwoordiger.

26. Onderzoek met personen van wie het onmogelijk is toestemming te verkrijgen, zelfs in de vorm van een volmacht of van een voorafgaande toestemming, mag alleen verricht worden wanneer de fysieke of mentale toestand die het verkrijgen van deze toestemming in de weg staat een essentieel kenmerk is van de te onderzoeken doelgroep. De specifieke redenen waarom proefpersonen met een conditie die hen verhindert hun voorgelichte toestemming te geven in een onderzoek betrokken worden, moeten uiteengezet worden in het protocol dat ter bestudering en goedkeuring aan de toetsingscommissie voorgelegd dient te worden. In dit protocol moet gepreciseerd worden dat de toestemming om verder deel te nemen aan het onderzoek zo vlug mogelijk verkregen moet worden van de proefpersoon of van zijn wettelijke vertegenwoordiger.

27. Zowel auteurs als uitgevers hebben ethische plichten. Bij de publicatie van de resultaten van een onderzoek moeten de onderzoekers toezien op de juistheid van de resultaten. Zowel de negatieve als de positieve resultaten moeten gepubliceerd worden of op een andere wijze openbaar gemaakt worden. De financiering, de affiliatie met instellingen en de mogelijke belangenconflicten moeten uiteengezet worden in de publicatie. Rapporten van onderzoeken die niet in overeenstemming zijn met de in deze Verklaring opgenomen beginselen, mogen niet aanvaard worden voor publicatie.

C. BIJKOMENDE BEGINSELEN VOOR MEDISCHE EXPERIMENTEN IN COMBINATIE MET MEDISCHE ZORG

28. De arts mag slechts een medisch experiment combineren met een behandeling voor zover dit gerechtvaardigd is door een potentieel profylactisch, diagnostisch of therapeutisch belang. Indien het experiment gecombineerd wordt met medische zorg gelden bijkomende regels tot bescherming van de patiënten die eraan deelnemen.

29. De voordelen, risico’s, ongemakken en doeltreffendheid van een nieuwe methode moeten beoordeeld worden door vergelijking met de beste profylactische, diagnostische of therapeutische methoden die in gebruik zijn. Dit sluit het gebruik van placebo’s of niet-behandeling niet uit bij onderzoeken waar geen bewezen profylactische, diagnostische of therapeutische methode bestaat.

30. Bij het beëindigen van de studie moet iedere patiënt die eraan deelgenomen heeft, kunnen beschikken over de profylactische, diagnostische of therapeutische middelen die als de beste uit het onderzoek zijn gekomen.

31. De arts moet de patiënt volledig inlichten over de onderdelen van de behandeling die verband houden met het experiment. De weigering van een patiënt om deel te nemen aan een experimenteel onderzoek mag in geen geval afbreuk doen aan de arts-patiëntrelatie.

32. Wanneer tijdens een behandeling blijkt dat er geen bewezen profylactische, diagnostische of therapeutische methoden bestaan of dat deze ondoeltreffend zijn, moet de arts, met de voorgelichte toestemming van de patiënt, een beroep kunnen doen op niet-beproefde of nieuwe methoden waarvan hij meent dat zij enige hoop inhouden om het leven te redden, de gezondheid te herstellen of het lijden van de zieke te verzachten. Deze maatregelen moeten, in de mate van het mogelijke, onderworpen worden aan een onderzoek naar hun veiligheid en doeltreffendheid. In ieder geval dient elke nieuwe informatie bijgehouden te worden en desgevallend gepubliceerd te worden. De overige relevante gedragsregels van deze Verklaring dienen in acht genomen te worden.

Bespreking

Het is niet onze bedoeling de verschillende gewijzigde versies te vergelijken om de nadruk te leggen op de nieuwigheden.

Wel hebben wij ervoor gekozen deze aanbevelingen te confronteren met de Belgische Code van plichtenleer (Hoofdstuk VIII, artikels 89 tot 94, versie 1992) (1) en met het op hetzelfde ogenblik uitgebrachte advies over de commissies voor ethiek (2). Deze vergelijking zal uitgebreid worden tot het Europese Verdrag betreffende de rechten van de mens en de biogeneeskunde (1997) (3).

Wij wijzen erop dat het gaat over een louter ethisch document en niet over een wettekst. Tijdens de voorbereidende besprekingen waaraan de Belgische afvaardiging deelgenomen heeft, werd gepreciseerd dat, in geval van tegenstrijdige wetsbepalingen, de personen die verantwoordelijk zijn voor de volksgezondheid van een land deze tekst konden gebruiken om hun politieke leiders ervan te overtuigen hun wetgeving aan te passen aan de regels van de ethiek.

De inhoud van artikel 89 van de Code stemt overeen met deze van de Verklaring in die zin dat eerst experimenten met proefdieren uitgevoerd dienen te worden. Deze stelling wordt enigszins afgezwakt door de bewoordingen “zo nodig”; bovendien wordt door de Verklaring aanbevolen aandacht te besteden aan het welzijn van de dieren.

Artikel 90 handelt over de experimenten met gezonde proefpersonen. De Code blijkt de minderjarige uit te sluiten; de Verklaring is discreet in dit opzicht (paragraaf 25). Dit verbergt misschien een reflectie over de medicatie in de pediatrie. Het Permanent Comité van de Europese Artsen buigt zich over een ontwerpverklaring; de USA beschikken sedert 1999 over een “Pediatric rule”, die het onderzoek op het gebied van de pediatrie aanmoedigt (4). Wij zijn het er echter over eens dat dit een delicaat onderwerp is dat vooral betrekking heeft op de oncologie.
De Code sluit eveneens de personen uit die van hun vrijheid beroofd werden en hierbij in de eerste plaats de gevangenen. In paragraaf 8 vermeldt de Verklaring hierover enkel “de personen die hun toestemming onder dwang geven”, maar introduceert de belangrijke notie van afhankelijkheid ten opzichte van de arts (assistenten, studenten, personeel), voor wie de toestemming van een andere arts dan de experimentator verkregen zou moeten worden.
Het is ook belangrijk rekening te houden met het feit dat de ideeën binnen de gevangenisgeneeskunde stilaan evolueren (5).
Ze neigt ertoe experimenten te aanvaarden binnen omstandigheden die qua informatie, toestemming en uitvoering gelijkaardig zijn aan deze bij personen in vrijheid, en in ieder geval een therapeutisch experiment voort te zetten dat begonnen werd vóór en aan de gang is op het ogenblik van de opsluiting.
De Verklaring is daarentegen explicieter over de inlichtingen die aan de proefpersoon gegeven moeten worden, over het nastreven van voordeel en over het evenwicht tussen dit laatste en de risico’s.

Artikel 91 citeert de contra-indicaties tegen het experimenteren. Ze kunnen uit de Verklaring worden afgeleid bij een negatieve lezing ervan, wanneer de aanbevolen voorwaarden niet vervuld zijn. Ze worden duidelijk en in detail uiteengezet in de artikelen 16 en 17 van het Europese Verdrag betreffende biogeneeskunde.

Artikel 92 §1 verwerpt de placebo bij proeven gedurende een behandeling : de persoon moet toegang behouden tot een waardevolle therapie.
De Verklaring laat dit toe in het geval er geen enkele “beproefde ” therapie bestaat. Aangezien er niet wordt gesproken over de bewijsmiddelen (E.B.M., META-ANALYSES ?) wordt zo de deur op een kier gezet die de FDA (6)wijd open wou zetten door systematisch de proefneming tegen placebo te eisen die ze als enig vast en betrouwbaar referentiepunt beschouwt voor een “new drug”. Wij kunnen hier betreuren dat de Verklaring vastberadenheid mist wanneer ze de placebo als niet ethisch beschouwt, wanneer het gaat om patiënten. Wie kan aanvaarden dat een chronische hoofdpijnlijder een placebo toegediend krijgt, behalve de experimentator die van mening is dat de producten die gewoonlijk voorgeschreven worden hun deugdelijkheid niet bewezen hebben (6) ?

In artikel 92 §2 worden de waarborgen beschreven. Ze zouden verouderd kunnen overkomen indien ze niet ondersteund werden door het advies aangaande de commissies voor ethiek en door de wet die ze verplicht maakt voor het behoud van de erkenning van een ziekenhuis. Een herziening van dit artikel zou ertoe bijdragen de misverstanden uit de weg te ruimen.
De onafhankelijkheid ten opzichte van de promotor wordt in de Verklaring terecht beklemtoond. Ze zal niet te verwaarlozen praktische gevolgen hebben.
Deze tekst geeft in detail de inhoud weer van een protocol aangehaald in het artikel van de Code.

Artikel 92 §3 handelt over de proeven bij ongeneeslijke aandoeningen. Aan de onvermijdelijke voorwaarden opgelegd door hun uitvoerbaarheid voegt Helsinki de afwezigheid toe van alternatieve methoden, en zelfs een waarborg van voordeel.
Moet er geen onderscheid gemaakt worden tussen de echte ongeneeslijken en de “niet-geneesbaren die geneesbaar kunnen worden” ? De doelstellingen lijken ons verschillend, evenals de te verwachten striktheid.

Artikel 93 is duidelijk in verband met de financiële onafhankelijkheid. Het beantwoordt gedeeltelijk onze opmerking aangaande art. 92 §2. De Verklaring vermeldt dat dit aspect deel moet uitmaken van de informatie die meegedeeld dient te worden aan de commissie voor ethiek en aan de persoon die zich leent voor het experiment zonder waarborgen te eisen.
Wij vinden de inhoud van artikel 94 impliciet terug in de Verklaring die minder precies is inzake het gevaar voor beschadiging van het psychisme door een proefproduct. Wij herinneren ook aan artikel 44 van de Code dat het geheim van de medische dossiers waarborgt.

Tot besluit : De artikels van de Code (Titel II, Hoofdstuk VIII) werden aangenomen in 1992 in het licht van de toenmalige tekst van de Verklaring van Helsinki. Ze blijven actueel en er zijn veel overeenstemmingen. De tekst van de WMA is enigszins redundant, maar heeft het voordeel op bepaalde punten zeer precies te zijn.
Het idee voorrang te geven aan de persoon komt duidelijk naar voor in de twee teksten met de plicht van de arts hem te beschermen.
De leemte rond de placebo valt te betreuren; ze zou gecompenseerd dienen te worden door een nationale tekst zonder dubbelzinnigheden.
Dit neemt niet weg dat het een verklaring van goed gehalte is die de verdienste heeft de verplichtingen van de onderzoeker en de rol van de commissies voor ethiek te preciseren.

Wij wensen echter dat zowel de Verklaring als de Code binnen korte tijd het probleem van de experimenten op embryo’s aanpakken, hetgeen het Europese Verdrag betreffende de rechten van de mens en de biogeneeskunde niet nagelaten had, hoewel de Verklaring in paragraaf 1 stelt dat ze toepasselijk is op “identificeerbaar menselijk materiaal”.

Om te eindigen vermelden wij dat de Nationale Raad bijna klaar is met de organisatie van opleidingscyclussen voor de leden van de commissies voor ethiek van elke provincie. De kwestie van de experimenten zal er een ruime plaats innemen.

Prof. G. De Roy
Dr. F. Philippart

Noten :

1. Code van geneeskundige plichtenleer (Versie 1997)
Opgesteld door de Nationale Raad van de Orde van geneesheren.

2. Bio-Ethiek en Nationale Raad van de Orde van geneesheren
Advies van 14.12.1991
T.N.R.O.G. nr. 55, pp. 35 en vlg.

3. Europese Verdrag betreffende de rechten van de mens en de biogeneeskunde
Straatsburg, mei 1997.

4. «Les deux tiers des médicaments pour enfants ont été conçus pour les adultes”
V. LORELLE
Dagblad “Le Monde», 03.11.2000, p. 20.

5. “Gezondheid en hechtenis”
Dr.VAN MOL, 1999.

6. “Declaration of Helsinki should be strengthened”
ROTHMAN, MICHELS, BAUM
British medical journal, 12.08.2000
Vol. 321 442-5.

Consent (Fully Informed-)17/06/2000 Documentcode: a090014
Witboek betreffende de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van personen die door geestesziekten zijn aangetast

In naam van de drie kabinetten die de Belgische Regering in het "Comité Directeur pour la Bioéthique" (CDBI) van de Raad van Europa vertegenwoordigen, met name Justitie, Wetenschapsbeleid en Volksgezondheid, vraagt mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, het advies van de Nationale Raad over het (Franstalig) Witboek betreffende de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van personen die door geestesziekten zijn aangetast en in het bijzonder zij die als patiënten gedwongen in een psychiatrische instelling zijn geplaatst.

Bedenkingen van de Nationale Raad bij dit Witboek :

De in het ontwerp van Witboek gedane voorstellen vertonen opvallende gelijkenis met de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke en met de uitvoeringsbesluiten van 18 juli 1991 van die wet. Dit hoeft niet te verwonderen daar uit het verslag namens de commissie voor de justitie uitgebracht door mevrouw Herman-Michielsens (733-2 (1988-1989)) blijkt dat bij de voorbereiding van de nieuwe wet sterk rekening werd gehouden met de aanbevelingen van de Raad van Europa. In het ontwerp van Witboek komen wel enkele bepalingen voor die nieuw zijn en desgevallend zowel een wijziging van de Belgische wetgeving als van de medische deontologie tot gevolg zullen hebben.

De meest ingrijpende wijziging van het voorstel van Witboek heeft betrekking op het toepassingsgebied van de voorstellen (punt 1). In tegenstelling tot een vroegere aanbeveling van de Raad van Europa waar aangedrongen werd op een duidelijke scheiding van de gedwongen opname van geesteszieken en de plaatsing via een penale procedure wordt nu gesteld dat "behoudens andersluidende bepaling, het nieuwe juridische instrument van toepassing is op de zowel in burgerlijke zaken als in strafzaken bevolen gedwongen plaatsing en behandeling", (officieuze vertaling). Dit heeft consequenties voor de wet van 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen en gewoontemisdadigers. In dit verband verwijst de Nationale Raad naar het eindverslag van de werkzaamheden van de commissie Internering voor de herziening van de hoger geciteerde wet (verslag commissie Internering - ministerie van Justitie – april 1999). De Nationale Raad is zo vrij u als bijlage zijn opmerkingen betreffende dit verslag over te maken.

Tweede belangrijk gegeven betreffende het toepassingsgebied van de voorstellen is dat een onderscheid wordt gemaakt tussen gedwongen opneming en gedwongen behandeling. De huidige Belgische wetgeving maakt dit onderscheid niet : de meeste artsen zijn van mening dat een gedwongen opneming zonder behandeling niet logisch is maar sommigen zijn van oordeel dat gedwongen opneming, urgente situaties daargelaten, niet toelaat een patiënt zonder zijn toestemming te behandelen. De Nationale Raad is van oordeel dat duidelijkheid in dit vlak enkel positief kan zijn voor de patiënt, zijn naasten en de behandelaars.

De Nationale Raad is wel van oordeel dat elke procedure die een gedwongen behandeling voorafgaat eenvoudig en van korte duur dient te zijn (punt 6). Er moet vermeden worden dat een patiënt lange tijd opgenomen is zonder behandeling daar zelfs eenvoudige behandelingen de duur van het gedwongen verblijf aanzienlijk kunnen verkorten. De huidige voorstellen beantwoorden niet aan dit criterium. Zo wordt voorgesteld bij weigering van de zieke zijn vertegenwoordiger te consulteren. Nergens is bepaald hoe deze vertegenwoordiger zal worden aangeduid wat laat vermoeden dat de zieke zelf dit zal doen zoals hij momenteel volgens de vermelde wet van 26 juni 1990 ook zijn vertrouwenspersoon aanduidt. Er mag worden verwacht dat de zieke een vertegenwoordiger zal aanwijzen die zijn standpunt deelt waardoor tijd zal verloren gaan.

Overigens is de Nationale Raad van mening dat het bij gedwongen behandeling vergezocht is aan de behandelaars op te leggen hun behandelingsprogramma voor beslissing voor te leggen aan een onafhankelijke instantie. Wel ligt het voor de hand dat het behandelingsprogramma schriftelijk moet worden vastgelegd en dat alle wijzigingen dienen genoteerd te worden en in het dossier moeten terug te vinden zijn. De deontologie van de arts, zijn wetenschappelijke kennis, het toezicht van het behandelteam, het indirecte toezicht van de directie en de inspectie zijn een reeks waarborgen voor de patiënt die desgevallend ook via zijn raadsman bij de behandelaar kan tussenkomen en de zaak bij kortgeding kan aanhangig maken voor de rechtbank.

Daarnaast is het niet onbelangrijk erop te wijzen dat wordt voorgesteld (punt 11.7) onomkeerbare sterilisaties afhankelijk te maken van een beslissing van een gerechtelijke instantie of van een daarmee gelijkgesteld orgaan. Dit gaat verder dan de huidige medische deontologie maar de Nationale Raad is van oordeel dat elke bijkomende garantie die onder meer aan mentaal gehandicapten kan gegeven worden alleen kan onderschreven worden.

Overigens wenst de Nationale Raad te onderstrepen dat het contact tussen de gedwongen opgenomene en zijn familie zeer belangrijk kan zijn (punt 11.11) en dat bijv. ook korte bezoeken van de familie gedurende het verblijf van de patiënt zelfs in een afzonderingskamer dienen aanbevolen te worden. Verder is de Nationale Raad van oordeel dat contacten van de beslissende gerechtelijke instantie met de familie kunnen bijdragen tot een betere informatie van de rechter en adequate beslissingen (punt 14.4).

Ten slotte is de Nationale Raad van mening dat de huidige wet op de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 na tien jaar toepassing aan een evaluatie toe is. Vanuit psychiatrische middens wordt op een herziening aangedrongen daar de ervaring enkele onvolkomenheden heeft aan het licht gebracht.

c.c. : M. VERWILGHEN, minister van Justitie; C. PICQUE, minister van Economie en Wetenschappelijk Onderzoek.

Bijlage : Ministerie van Justitie – Eindverslag van de werkzaamheden van de Commissie Internering, Tijdschrift Nationale Raad van de Orde der geneesheren nr. 87, maart 2000, p. 17-19 :

De Nationale Raad wordt verzocht zijn bedenkingen te doen kennen bij het eindrapport dat door de multidisciplinaire Commissie Internering werd aangeboden aan de minister van Justitie.

Brief van de Nationale Raad aan de heer M. VERWILGHEN, minister van Justitie :

Geachte minister,

In zijn vergadering van 30 oktober 1999 ging de Nationale Raad over tot een tweede lezing van het eindverslag van de Commissie Internering. Zoals wij u meedeelden in ons schrijven van 29 september 1999, werd vooral aandacht geschonken aan het psychiatrisch deskundigenonderzoek en de behandeling van de geestesgestoorde delinquent. Deze twee onderdelen van het eindrapport zijn vanuit deontologisch oogpunt immers zeer belangrijk.

Het is voor een betichte essentieel dat de rechter deskundig geïnformeerd wordt over de aard en de ernst van een eventuele geestesstoornis en de impact ervan op zijn gedragingen.

Evenals de Commissie is de Nationale Raad van mening dat een psychiatrisch deskundigenonderzoek verplicht dient plaats te vinden alvorens een rechter op grond van een geestesstoornis een beslissing neemt(1). Deze opmerking geldt niet enkel voor de toepassing van de wet tot bescherming van de maatschappij maar zou een verplichting moeten zijn in alle gevallen waarin een gerechtelijke beslissing op grond van een geestesstoornis wordt genomen. Na kennisneming van het deskundigenonderzoek beslist de rechter immers nog steeds autonoom.

Wat het psychiatrisch deskundigenonderzoek betreft is de Nationale Raad van mening dat dit in de regel multidisciplinair dient te zijn en dit zowel bij inobservatiestelling als daarbuiten(2). Het bio-psycho-sociaal model is in de psychiatrie algemeen aanvaard zodat elke expertise best vanuit deze drie invalshoeken gebeurt. Wel dient de psychiater de eindverantwoordelijke te zijn die vrij zijn medewerkers kan kiezen. Deze bijkomende waarborg voor de volledigheid en degelijkheid van het rapport mag de onderzochte niet onthouden worden.

Overigens is de Nationale Raad van mening dat de aanstelling van een college van deskundigen(3) moet mogelijk blijven daar dit in moeilijke gevallen kan bijdragen tot een grotere objectiviteit van het deskundigenverslag. Voor de informatie van de rechter kan het nuttig zijn de mogelijkheid van een afwijkende mening te voorzien.

Zeer belangrijk voor de onderzochte is dat sluitende formules worden voorzien om de mening van een door de onderzochte aangewezen geneesheer in het debat te brengen. De Nationale Raad is van mening dat het tot de deontologische plicht van de artsen behoort de nodige "psychiatrische bijstand" te verlenen zoals in het eindverslag beoogd wordt(4). Het kan niet dat hulpvragers bij gebrek aan financiële middelen dienen af te zien van een rechtmatige verdediging van hun belangen. De Nationale Raad onderschrijft dan ook het voorstel van de Commissie waarbij de Koning na advies van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren bepaalt onder welke voorwaarden deze vorm van "psychiatrische bijstand" kan worden verleend.

Daarnaast treedt de Nationale Raad volledig het standpunt van de Commissie bij betreffende het statuut en de vorming van de gerechtsdeskundigen(5). In een schrijven van 29 april 1998 drong de Nationale Raad bij de toenmalige minister van Justitie reeds aan op de uitvoering van artikel 991 van het Gerechtelijk Wetboek. De Nationale Raad stelde dat het opstellen van lijsten van experts best zou toevertrouwd worden aan bij de Hoven van Beroep op te richten commissies waaraan afgevaardigden van de provinciale raden zouden participeren.

Ten slotte wenst de Nationale Raad te benadrukken dat een strikte scheiding tussen de taken van de aangestelde deskundigen en de behandelaars aangewezen is. Daarom heeft de Nationale Raad vragen bij de stelling in het rapport dat de relatie die noodgedwongen ontstaat tussen de deskundige en de onderzochte deze laatste bijv. kan helpen om "de crisis die hij doormaakte" te boven te komen, hem meer ontvankelijk te maken voor de gerechtelijke procedure waarvan hij het voorwerp is en hem te overtuigen van de noodzaak een behandeling aan te gaan om terugval te voorkomen(6). De Nationale Raad kan aannemen dat een deskundige in uitzonderlijke omstandigheden "hulpverlener" wordt maar is van oordeel dat een duidelijke scheiding van deze opdrachten de regel hoort te zijn.

Als uitgangspunt voor de behandeling onderschrijft de Nationale Raad de door de Commissie vooropgezette ethische beginselen(7) die enerzijds de kwaliteit van de zorgverlening aan de geestesgestoorde delinquent beogen en anderzijds de veiligheid van de geïnterneerde en de maatschappij nastreven.

Ook kan de Nationale Raad de voorkeur van de Commissie delen betreffende een samenwerkingsakkoord tussen de ministers van Justitie en Volksgezondheid waarbij Volksgezondheid bevoegd is voor "behandeling" en Justitie verantwoordelijk blijft voor het luik "controle" over de geïnterneerde en voor de gerechtelijke beslissingen die ten aanzien van hem worden getroffen(8). Het onderscheid tussen "behandeling" en "controle" lijkt theoretisch eenvoudig te zijn maar wordt doorkruist met begrippen als "begeleiding", "verplichte begeleiding" en "sociaal-geneeskundige voogdij".

De Commissie opteerde voor een pragmatische oplossing en vertrok van zes situaties om de grenzen van het beroepsgeheim af te bakenen(9). De Nationale Raad vindt in vijf van de zes door de Commissie voorgestelde antwoorden zijn advies inzake de begeleiding en behandeling van daders van seksueel misbruik terug en gaat volledig akkoord met het naar analogie toepassen van dit advies op de geestesgestoorde delinquent. Wat de derde situatie betreft waarbij de geestesgestoorde delinquent niet investeert in de voorgestelde behandeling meent de Nationale Raad dat dit niet-investeren minstens op een onweerlegbare wijze moet aan te tonen zijn alvorens dit kan gelijkgesteld worden met het onregelmatig verschijnen op de afspraken.

De Nationale Raad realiseert zich dat het inroepen van de "noodtoestand" de burgerrechtelijke en strafrechtelijke verantwoordelijkheid van de aangever op het spel kan zetten zodat wetgevend werk in dit vlak geruststellend zou zijn voor de aangever. Nochtans is de Nationale Raad van mening dat een tekst als in artikel 7 van de wet van 5 maart 1998 ("... moeilijkheden die bij de uitvoering daarvan gerezen zijn.") veel te vaag is en onvoldoende aangeeft dat een ernstige bedreiging voor andermans leven en integriteit moet aanwezig zijn alvorens men zich op een meldingsrecht kan beroepen(10).

Wat het door de Commissie voorgestelde meldingsrecht op verzoek van de geïnterneerde betreft(11), meent de Nationale Raad dat het creëren van deze mogelijkheid de behandelaar in een zeer moeilijk parket kan brengen en zelfs voor de geïnterneerden als groep niet gunstig is. Wanneer een geïnterneerde weet dat een behandelaar met zijn toestemming verslag mag uitbrengen zal hij deze onder druk zetten om een gunstig verslag te bekomen terwijl de behandelaar, om de moeizaam opgebouwde relatie niet te hypothekeren, "welwillend" zou kunnen zijn in zijn verslaggeving. Anderzijds zullen de geïnterneerden waarover geen (gunstige) verslagen werden uitgebracht terecht als negatief worden beoordeeld. De Nationale Raad is van oordeel dat behandelaars in delicate materies als deze zich zelfs best onthouden van een getuigenis in rechte daar dit het vertrouwen van de groep geestesgestoorde delinquenten in de behandelaars als groep eerder zal ondermijnen dan bevorderen.

Overigens heeft de Nationale Raad heel wat vragen bij de voorgestelde driehoeksovereenkomst aangaande de behandeling tussen de geïnterneerde, de CMB en de therapeut of dienst die de behandeling op zich neemt(12).

Vooreerst meent de Nationale Raad dat van een dergelijke overeenkomst in het kader van een gedwongen behandeling moeilijk kan worden gezegd dat zij vrij, d.w.z. "met het uitdrukkelijk akkoord van de geïnterneerde", wordt aangegaan. Positief is wel dat de geïnterneerde exact geïnformeerd wordt over wat hem te wachten staat wanneer bepaalde afspraken niet nageleefd worden.

Anderzijds is het de vraag of een gemis aan motivatie of inzet voor de behandeling op een voor de geïnterneerde onweerlegbare manier aan te tonen is terwijl afspraken rond stopzetting van de behandeling en het informeren van de CMB wanneer de geïnterneerde zichzelf of derden ernstig in gevaar brengt nauwelijks tot niet te verzoenen zijn met de noodzakelijke vertrouwensrelatie en de vrijmoedige dialoog tussen arts en patiënt, die de basis zijn van elke therapie. Bij afwezigheid van wettelijke regeling voor de "noodtoestand", zal elke behandelaar in eer en geweten moeten oordelen of hij de CMB informeert. Het is weinig waarschijnlijk dat het bestaan van een schriftelijke driehoeks-overeenkomst, waarvan het vrijwillig engagement gemakkelijk te betwisten is, de aangever zal vrijwaren van burgerlijke en/of strafrechtelijke procedures. De Nationale Raad kan zich niet van de indruk ontdoen dat de antwoorden op de zes geschetste situaties ter afbakening van het beroepsgeheim door de voorgestelde overeenkomst sterk afgezwakt worden.

1 p. 45, Eindverslag van de Commissie Internering voor de herziening van de Wet van 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij. 2 p. 49 en p. 50, Eindverslag.
3 eveneens p. 49, Eindverslag.
4 p. 48 en ook p. 49, Eindverslag.
5 p. 46 en p. 47, Eindverslag.
6 p. 45, Eindverslag.
7 p. 74, Eindverslag.
8 p. 74, Eindverslag.
9 p. 92, p. 93, p. 94, Eindverslag.
10 p. 94 en p. 95, Eindverslag.
11 p. 96, Eindverslag.
12 p. 97 en p. 98, Eindverslag.

Euthanasie15/01/2000 Documentcode: a087001
Medische betrokkenheid bij het naderende levenseinde - Euthanasie

In het kader van de recente politieke ontwikkelingen betreffende euthanasie besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in zijn vergadering van 15 januari 2000 de ethische en deontologische aspecten van de medische betrokkenheid bij het naderende levenseinde.

De groeiende maatschappelijke bezorgdheid over de problematiek van euthanasie vindt zijn oorsprong in onder meer de toenemende vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Deze vragen worden gevoed door een toenemende aversie tegen een nog steeds bestaande therapeutische verbetenheid en persisterende twijfels omtrent de daadwerkelijke efficiëntie van palliatieve zorg.

Om tegemoet te komen aan deze maatschappelijke bezorgdheid heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in 1992 het hoofdstuk van de Code van geneeskundige Plichtenleer over het naderende levenseinde herschreven.
Sinds deze aanpassing heeft de Nationale Raad altijd gesteld dat de artikelen van dit hoofdstuk als één geheel dienen gelezen te worden. Daarin zegt de Nationale Raad dat een arts niet met opzet de dood van zijn patiënt mag veroorzaken en hem evenmin mag helpen bij zelfdoding (artikel 95) terwijl ook benadrukt wordt dat een arts zijn patiënt bij het naderende levenseinde moreel dient bij te staan en de middelen moet aanwenden die nodig zijn om zijn geestelijk en fysiek lijden te verzachten en hem waardig te laten sterven (art. 96). Bij het bepalen van zijn houding en in het bijzonder bij het op gang brengen van een behandeling of het beëindigen ervan zal de arts minstens één collega consulteren, de mening van de patiënt en desgevallend van zijn naastbestaanden inwinnen en hem/hen zijn intenties meedelen (art. 97). In latere adviezen heeft de Nationale Raad deze contactname uitgebreid tot het verpleegkundig en/of verzorgend team.

Zoals bij talrijke deontologische problemen heeft de Nationale Raad ook bij de problemen die zich kunnen stellen in de laatste levensfase altijd begrip getoond voor de noodtoestand. De Nationale Raad aanvaardt dat een arts in uitzonderlijke omstandigheden voor een conflict van waarden en daaruit voortvloeiende beslissingen kan geplaatst worden, zijnde het niet met opzet doden of de nodige adequate middelen aanwenden om een patiënt waardig te laten sterven. In dergelijke omstandigheden dient de arts in eer en geweten, in samenspraak met de patiënt, een beslissing te nemen die hij steeds moet kunnen verantwoorden.

De Nationale Raad heeft vanuit deontologisch standpunt nooit de noodzaak ervaren een fundamenteel onderscheid te maken tussen wilsbekwamen en wilsonbekwamen daar een noodtoestand zich bij beide groepen kan voordoen. Te vermelden dat de laatste decennia geen enkele arts omwille van levensbeëindigend handelen strafrechtelijk of tuchtrechtelijk werd vervolgd en dit niettegenstaande verschillende artsen openlijk verklaarden dat zij herhaaldelijk "euthanasie" toepasten.

Vanuit juridisch oogpunt werd en wordt er op gewezen dat een beroep doen op de noodtoestand geen zekerheid biedt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat elk medisch handelen in welke levensfase ook het voorwerp van een gerechtelijk onderzoek kan zijn en dat alle procedures bij het levensbeëindigend handelen die een controle a posteriori inhouden, evenmin rechtszekerheid bieden.

Op grond van wat voorafgaat meent de Nationale Raad dat de therapeutische verbetenheid verder dient bestreden te worden, het vertrouwen in de palliatieve zorg dient aangemoedigd te worden en vooral dat een tijdig en vrijmoedig informatief overleg met de patiënt en desgevallend met zijn omgeving moet worden bevorderd. Zo nodig moet in dit overleg ook de houding van de arts bij het ontstaan van een noodtoestand tactvol en discreet besproken worden. De Nationale Raad is van oordeel dat de problematiek van het naderende levenseinde slechts op een menswaardige manier op te lossen is door een groeiend respect voor de menselijke persoon en de noodlijdende mens in het bijzonder.

Euthanasie25/09/1999 Documentcode: a087007
Rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen - Medische instructies aan het verzorgend personeel in verband met reanimatie

Naar aanleiding van de vaststelling dat in sommige rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen aan het verzorgend personeel instructies gegeven worden om bepaalde bewoners niet te reanimeren wanneer hun toestand verergert, vraagt de leidend ambtenaar van de Gezondheidsdienst van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad het advies van de Nationale Raad over dit onderwerp, zowel wat betreft de artsen die de instructies geven als wat het verzorgend personeel betreft dat ze moet uitvoeren.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad zette in zijn vergaderingen van 19 juni, 21 augustus en 25 september 1999 de bespreking voort van uw adviesaanvraag van 30 april 1999 over de medische instructies die aan het verzorgend personeel in de ROB's en RVT's kunnen worden gegeven in verband met de aanbeveling om bepaalde patiënten niet of niet meer te reanimeren. De Nationale Raad wil uw aandacht erop vestigen dat het begrip "reanimatie" verschillend geïnterpreteerd wordt naargelang het overwogen wordt in het kader van de bovenvermelde verzorgingsinstellingen of binnen de muren van een ziekenhuis. Op het niveau van de ROB's en RVT's kan het begrip "niet-reanimeren" een zorgreductie omvatten, waarbij men zich beperkt tot comfortverzorging, tot palliatieve verzorging zonder therapeutische hardnekkigheid, of nog, waarbij de patiënt niet overgebracht wordt naar een ziekenhuis. Het spreekt vanzelf dat dergelijke zorginstructies door de arts slechts kunnen worden verstrekt na zorgvuldige en grondige samenspraak met de patiënt, indien hij hiertoe bekwaam is, met zijn naaste familieleden, het verzorgend personeel of de vertrouwenspersonen van de patiënt. Bij onenigheid over de te nemen beslissing is het raadzaam het advies te vragen van een derde arts. De Nationale Raad acht het wenselijk dat de in overleg genomen beslissingen vervolgens door de arts schriftelijk worden vastgelegd in het dossier van de patiënt en dat ze regelmatig worden bijgestuurd naar gelang van de evolutie van de gezondheidstoestand van de patient.
De wenselijkheid om dergelijke overlegprocedure op te nemen in een huishoudelijk reglement van de instelling kan worden bestudeerd teneinde de samenwerking van alle zorgverstrekkers te coördineren en zodoende de kwaliteit van de zorgverstrekking te optimaliseren.

Bovenstaand advies wordt ook overgemaakt aan de provinciale raad die een vraag van een op zijn Lijst ingeschreven arts over het toevoegen aan het medisch of verpleegkundig dossier van een geschreven verklaring inzake D.N.R. aan de Nationale Raad heeft doorgezonden.