In het kader van de recente politieke ontwikkelingen betreffende euthanasie besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in zijn vergadering van 15 januari 2000 de ethische en deontologische aspecten van de medische betrokkenheid bij het naderende levenseinde.

De groeiende maatschappelijke bezorgdheid over de problematiek van euthanasie vindt zijn oorsprong in onder meer de toenemende vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Deze vragen worden gevoed door een toenemende aversie tegen een nog steeds bestaande therapeutische verbetenheid en persisterende twijfels omtrent de daadwerkelijke efficiëntie van palliatieve zorg.

Om tegemoet te komen aan deze maatschappelijke bezorgdheid heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in 1992 het hoofdstuk van de Code van geneeskundige Plichtenleer over het naderende levenseinde herschreven.
Sinds deze aanpassing heeft de Nationale Raad altijd gesteld dat de artikelen van dit hoofdstuk als één geheel dienen gelezen te worden. Daarin zegt de Nationale Raad dat een arts niet met opzet de dood van zijn patiënt mag veroorzaken en hem evenmin mag helpen bij zelfdoding (artikel 95) terwijl ook benadrukt wordt dat een arts zijn patiënt bij het naderende levenseinde moreel dient bij te staan en de middelen moet aanwenden die nodig zijn om zijn geestelijk en fysiek lijden te verzachten en hem waardig te laten sterven (art. 96). Bij het bepalen van zijn houding en in het bijzonder bij het op gang brengen van een behandeling of het beëindigen ervan zal de arts minstens één collega consulteren, de mening van de patiënt en desgevallend van zijn naastbestaanden inwinnen en hem/hen zijn intenties meedelen (art. 97). In latere adviezen heeft de Nationale Raad deze contactname uitgebreid tot het verpleegkundig en/of verzorgend team.

Zoals bij talrijke deontologische problemen heeft de Nationale Raad ook bij de problemen die zich kunnen stellen in de laatste levensfase altijd begrip getoond voor de noodtoestand. De Nationale Raad aanvaardt dat een arts in uitzonderlijke omstandigheden voor een conflict van waarden en daaruit voortvloeiende beslissingen kan geplaatst worden, zijnde het niet met opzet doden of de nodige adequate middelen aanwenden om een patiënt waardig te laten sterven. In dergelijke omstandigheden dient de arts in eer en geweten, in samenspraak met de patiënt, een beslissing te nemen die hij steeds moet kunnen verantwoorden.

De Nationale Raad heeft vanuit deontologisch standpunt nooit de noodzaak ervaren een fundamenteel onderscheid te maken tussen wilsbekwamen en wilsonbekwamen daar een noodtoestand zich bij beide groepen kan voordoen. Te vermelden dat de laatste decennia geen enkele arts omwille van levensbeëindigend handelen strafrechtelijk of tuchtrechtelijk werd vervolgd en dit niettegenstaande verschillende artsen openlijk verklaarden dat zij herhaaldelijk "euthanasie" toepasten.

Vanuit juridisch oogpunt werd en wordt er op gewezen dat een beroep doen op de noodtoestand geen zekerheid biedt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat elk medisch handelen in welke levensfase ook het voorwerp van een gerechtelijk onderzoek kan zijn en dat alle procedures bij het levensbeëindigend handelen die een controle a posteriori inhouden, evenmin rechtszekerheid bieden.

Op grond van wat voorafgaat meent de Nationale Raad dat de therapeutische verbetenheid verder dient bestreden te worden, het vertrouwen in de palliatieve zorg dient aangemoedigd te worden en vooral dat een tijdig en vrijmoedig informatief overleg met de patiënt en desgevallend met zijn omgeving moet worden bevorderd. Zo nodig moet in dit overleg ook de houding van de arts bij het ontstaan van een noodtoestand tactvol en discreet besproken worden. De Nationale Raad is van oordeel dat de problematiek van het naderende levenseinde slechts op een menswaardige manier op te lossen is door een groeiend respect voor de menselijke persoon en de noodlijdende mens in het bijzonder.

Naar aanleiding van de vaststelling dat in sommige rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen aan het verzorgend personeel instructies gegeven worden om bepaalde bewoners niet te reanimeren wanneer hun toestand verergert, vraagt de leidend ambtenaar van de Gezondheidsdienst van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad het advies van de Nationale Raad over dit onderwerp, zowel wat betreft de artsen die de instructies geven als wat het verzorgend personeel betreft dat ze moet uitvoeren.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad zette in zijn vergaderingen van 19 juni, 21 augustus en 25 september 1999 de bespreking voort van uw adviesaanvraag van 30 april 1999 over de medische instructies die aan het verzorgend personeel in de ROB's en RVT's kunnen worden gegeven in verband met de aanbeveling om bepaalde patiënten niet of niet meer te reanimeren. De Nationale Raad wil uw aandacht erop vestigen dat het begrip "reanimatie" verschillend geïnterpreteerd wordt naargelang het overwogen wordt in het kader van de bovenvermelde verzorgingsinstellingen of binnen de muren van een ziekenhuis. Op het niveau van de ROB's en RVT's kan het begrip "niet-reanimeren" een zorgreductie omvatten, waarbij men zich beperkt tot comfortverzorging, tot palliatieve verzorging zonder therapeutische hardnekkigheid, of nog, waarbij de patiënt niet overgebracht wordt naar een ziekenhuis. Het spreekt vanzelf dat dergelijke zorginstructies door de arts slechts kunnen worden verstrekt na zorgvuldige en grondige samenspraak met de patiënt, indien hij hiertoe bekwaam is, met zijn naaste familieleden, het verzorgend personeel of de vertrouwenspersonen van de patiënt. Bij onenigheid over de te nemen beslissing is het raadzaam het advies te vragen van een derde arts. De Nationale Raad acht het wenselijk dat de in overleg genomen beslissingen vervolgens door de arts schriftelijk worden vastgelegd in het dossier van de patiënt en dat ze regelmatig worden bijgestuurd naar gelang van de evolutie van de gezondheidstoestand van de patient.
De wenselijkheid om dergelijke overlegprocedure op te nemen in een huishoudelijk reglement van de instelling kan worden bestudeerd teneinde de samenwerking van alle zorgverstrekkers te coördineren en zodoende de kwaliteit van de zorgverstrekking te optimaliseren.

Bovenstaand advies wordt ook overgemaakt aan de provinciale raad die een vraag van een op zijn Lijst ingeschreven arts over het toevoegen aan het medisch of verpleegkundig dossier van een geschreven verklaring inzake D.N.R. aan de Nationale Raad heeft doorgezonden.

De directeur-generaal van een psychiatrisch ziekenhuis vraagt, via een provinciale raad, welke honoraria een huisarts mag aanrekenen voor het opstellen van de omstandige geneeskundige verklaring die bij het verzoekschrift tot toevoeging van een voorlopige bewindvoerder aan een onbekwame persoon moet worden gevoegd. Mag men zich voor de bepaling van deze erelonen baseren op de honoraria voor een huisbezoek?
Verder vraagt de directeur-generaal of de hoedanigheid van huisarts toelaat psychiatrische expertises uit te voeren.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 20 maart 1999 de bespreking verdergezet van uw aanvraag van 23 december 1998 aangaande het ereloon dat een huisarts mag vragen voor het verstrekken van een getuigschrift met het oog op de bescherming van de goederen van een onbekwaam persoon.

De huisarts die, op aanvraag van een ziekenhuisinstelling, een omstandige geneeskundige verklaring opstelt met het oog op de bescherming van de goederen van een geesteszieke, moet deze persoon onderwerpen aan een volledig onderzoek dat hem toelaat zijn gezondheidstoestand te beschrijven en zich uit te spreken over de noodzaak om een beroep te doen op de beschermingsmaatregelen.

Hij mag hiervoor een ereloon vragen, dat niet aangerekend kan worden aan de verzekeringsinstelling omdat het gaat om een gehospitaliseerde patiënt.

Wat betreft het vastleggen van de erelonen, moet de arts zich baseren op de van toepassing zijnde deontologische voorschriften (zie artikel 71 van de Code van geneeskundige Plichtenleer, waarvan u de tekst in bijlage vindt).

De provinciale raad waarin de arts ingeschreven is, is bevoegd om te beslechten in geschillen over buitensporig geachte erelonen.

De secretaris-generaal van de Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie vraagt de Nationale Raad advies over het probleem van de "informed consent" van verwarde patiënten bij klinische proeven omtrent dementie. Hij meent dat er terzake een impasse bestaat omdat wettelijk gezien voor klinische proeven steeds de toestemming van de proefpersoon vereist is maar bij verwarde patiënten deze toestemming niet kan bekomen worden.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 16 mei 1998 en 20 juni 1998 besprak de Nationale Raad uw brief van 19 januari 1998 betreffende het "informed consent" bij verwarde patiënten bij klinische proeven o.m. omtrent dementie.

De Nationale Raad gaat ervan uit dat uw vraag enkel betrekking heeft op patiënten waarvan aangenomen wordt dat zij geen lucide episoden meer zullen kennen waarin zij bekwaam zijn zelf hun schriftelijke toestemming tot deelname aan een klinische proef te geven.

Uitgangspunten bij dit advies zijn artikel 11 van de Verklaring van Helsinki en de artikelen 5, 6, 16 en 17 van de Conventie van de Raad van Europa betreffende de rechten van de mens en de Biogeneeskunde, die alle handelen over het informed consent. Als bijlage worden u de teksten van de artikelen evenals het rapport met toelichtingen in hun originele versie overgemaakt. De Verklaring van Helsinki is sinds haar totstandkoming steeds onderschreven door de Nationale Raad van de Orde der geneesheren. Daarnaast is de Nationale Raad van oordeel dat de hoger geciteerde artikelen van de Conventie als deontologische leidraad dienen te fungeren en dit onafgezien van de al dan niet ratificatie van de Conventie door België.

De bevoegde instantie waarnaar in artikel 16 verwezen wordt en die het ontwerp van klinisch experimenteel onderzoek dient goed te keuren is een erkend plaatselijk ethisch comité dat in het bijzonder uitspraak dient te doen over de in het onderzoeksprotocol geboden garanties voor personen die niet bekwaam worden geacht zelf hun schriftelijke toestemming te geven.

Ten slotte verwijst de Nationale Raad naar de artikelen 89 tot 94 van de Code van geneeskundige Plichtenleer en in het bijzonder naar de tweede paragraaf van artikel 91 dat naar analogie kan worden toegepast bij klinische proeven met geneesmiddelen. Niettegenstaande de persoon die voor de onbekwame instaat meestal niet de juridische kwalificatie heeft om de zieke te vertegenwoordigen is de Nationale Raad van mening dat de toestemming van die persoon deontologisch noodzakelijk is. Daarnaast kan niet worden voorbijgegaan aan de voorlopige bewindvoerder die de beschermde persoon als eiser en verweerder vertegenwoordigt in alle rechtshandelingen en procedures zoals voorzien is artikel 488 bis f) § 3 in titel XI van boek I van het Burgerlijk Wetboek. Indien door de vrederechter geen voorlopige bewindvoerder is aan-gesteld dient er bij participatie van een onbekwame aan klinische proeven ook rekening gehouden te worden met de mening van de persoon die de feitelijke bewindvoerder is van de goederen van de onbekwame. Het is aangewezen dat de wettelijke of feitelijke bewindvoerder het advies inwint van een arts die op generlei wijze verbonden is met een bij het onderzoek betrokken partij.

Mits inachtname van deze regels meent de Nationale Raad dat het probleem van het informed consent bij dementie op een deontologisch verantwoorde wijze op te lossen is.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 15 november 1997 de door U geformuleerde vraagstelling in verband met het medisch attest betreffende de geestestoestand van een persoon onderzocht.

Wat Uw eerste vraag betreft omtrent de aflevering van een omstandige geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift tot aanstelling van een voorlopige bewindvoerder kan de Nationale Raad U zijn advies van 16 mei 1992 bevestigen (Tijdschrift nr 57 p. 23; zie ook het artikel 58, g, van de Code van geneeskundige Plichtenleer en het advies van de Nationale Raad van 18 januari 1992, Tijdschrift nr 56, p. 25), waarbij het de behandelende geneesheer van de betrokken persoon toegestaan wordt een dergelijke verklaring af te leveren onder gesloten omslag ter attentie van de vrederechter.

Wat Uw tweede vraag betreft omtrent de andere gevallen waarbij een beschermingsmaatregel moet worden getroffen en waarbij door een derde om een dergelijk attest wordt gevraagd, heeft de Nationale Raad een negatief advies uitgebracht. Een uitzondering hierop werd niettemin voorzien in een vorig advies van 15 november 1980 (Tijdschrift nr 29, p. 30) : "Voor het instellen van de procedure tot het bekomen van de staat van verlengde minderjarigheid, kunnen de ouders een attest hieromtrent bekomen van de behandelend geneesheer".

Wat betreft Uw derde vraag ten aanzien van het geval waarin een notaris, die zich ervan wil vergewissen dat de partij die een akte wil laten verlijden gezond van geest is, door het toedoen van die partij om een dergelijk attest vraagt, is de Nationale Raad van mening dat de behandelend geneesheer niet mag ingaan op dergelijke vraag. Wanneer aan de gezondheid van geest wordt getwijfeld wordt de akte best verleden in het bijzijn van een deskundige die niet de behandelend geneesheer mag zijn.

Gehandicapten - Medisch beroepsgeheim

De heer Santkin, Minister van Maatschappelijke Integratie, Volksgezondheid en Leefmilieu, vraagt aan de Nationale Raad of het mogelijk is artikel 58 van de Code van geneeskundige Plichtenleer betreffende het medisch beroepsgeheim uit te breiden tot de geneeskundige expertises die door de artsen van het ministerie uitgevoerd worden met het oog op de toekenning van sociale voordelen aan gehandicapten.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren heeft in zijn vergadering van 21 januari 1995 een bespreking gewijd aan uw voormelde brief in verband met het verstrekken van inlichtingen aan de geneesheren-inspecteurs van de dienst voor geneeskundige controle van het RIZIV en aan de geneesheren-adviseurs van verzekeringsinstellingen tegen ziekte en invaliditeit.

Artikel 58 van de Code van geneeskundige Plichtenleer betreft wettelijke uitzonderingen inzake beroepsgeheim die gelden voor in het artikel opgesomde gevallen.

Aangezien de door uw schrijven beoogde uitzonderingen, ofschoon zij op wettelijke bepalingen steunen, niet op zichzelf door wettelijke bepalingen zijn voorzien, hebben zij geen plaats in artikel 58 van de Code.

Teneinde tegemoet te komen aan uw verzoek heeft de Nationale Raad beslist artikel 60 van de Code als volgt aan te passen :

De geneesheer is gerechtigd aan een door de bevoegde overheid aangeduide geneesheer, alle geneeskundige gegevens mede te delen teneinde het onderzoek van pensioenaanvragen van militairen of oorlogsslachtoffers en de toepassing van de wettelijke bepalingen inzake gehandicapten te vergemakkelijken.

De mededeling van deze gegevens en het gebruik ervan door de in het eerste lid vermelde geneesheren kan slechts gebeuren mits eerbiediging van het beroepsgeheim van de geneesheer.

In een advies uitgebracht op 18 januari 1992 (Tijdschrift nr. 56, blz. 25) is de Nationale Raad de mening toegedaan "dat de behandelende geneesheer een geneeskundige verklaring mag verstrekken die de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft".
Nadat de Nationale Raad om verduidelijkingen verzocht was aangaande dit advies, heeft hij in een brief aan de provinciale raden medegedeeld dat dit advies betrekking heeft op de "behandelende geneesheer die op generlei wijze verbonden is aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt".
Naar aanleiding van deze verduidelijking vraagt een provinciale raad aan de Nationale Raad wat hij juist verstaat onder "een geneesheer verbonden aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt".

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 16 mei 1992 kennis genomen van uw brief van 6 maart 1992 met betrekking tot het advies dat de Nationale Raad op 18 januari 1992 verstrekt heeft aangaande de Wet van 18 juli 1991 betreffende de bescherming van de goederen van personen die wegens hun lichaams of geestestoestand geheel of gedeeltelijk onbekwaam zijn die te beheren.

De brief van 19 februari 1992 vervangt de brief van 22 januari 1992 die vernietigd moet worden.

De Nationale Raad is de mening toegedaan dat de behandelende geneesheer die op generlei wijze (d.w.z. noch contractueel, noch statutair) verbonden is aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt, een geneeskundige verklaring mag verstrekken die de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft. Dit document, dat bestemd is voor de vrederechter, dient onder gesloten omslag bij het verzoekschrift gevoegd te worden (art. 4 §3 van de Wet van 18 juli 1991).

Bescherming van de goederen van onbekwame patiënten

De Wet van 18 juli 1991 betreffende de bescherming van de goederen van personen die wegens hun lichaams‑ of geestestoestand geheel of gedeeltelijk onbekwaam zijn die te beheren (te onderscheiden van de Wet betreffende de bescherming van de geesteszieke) bepaalt dat, op straffe van niet‑ontvankelijkheid, een omstandige geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift gevoegd moet worden. Die geneeskundige verklaring moet de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijven en mag niet worden opgesteld door een geneesheer die een bloed‑ of aanverwant van de te beschermen persoon of van de verzoeker is.
Uitgaande van het feit dat de behandelende geneesheer de vertrouwenspersoon van zijn patiënt is, vraagt een geneesheer zijn provinciale raad om advies aangaande de houding die de behandelende geneesheer dient aan te nemen en de eerbiediging van het medisch geheim.
De provinciale raad meent dat de behandelende geneesheren zich op dit vlak in een hachelijke situatie bevinden en dat velen onder hen zich zeer terughoudend opstellen. Sommige patiënten zijn slechts tijdelijk onbekwaam om hun goederen te beheren; hierdoor kan de behandelende geneesheer op moeilijkheden stuiten bij de genezing of verbetering van zijn patiënt.
De provinciale raad vraagt zich af of men de behandelende geneesheren er niet moet toe aanzetten zich in dergelijke gevallen afzijdig te houden of tenminste met de nodige omzichtigheid te werk te gaan.

Na een gedachtenwisseling brengt de Raad het volgende advies uit:

De Nationale Raad is de mening toegedaan dat de behandelende geneesheer die op generlei wijze verbonden is aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt, een geneeskundige verklaring mag verstrekken die de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft. Dit document, dat bestemd is voor de vrederechter, dient onder gesloten omslag bij het verzoekschrift gevoegd te worden (art. 4 §3 van de wet van 18.07.1991).

Antwoord vanwege de Nationale raad (22 januari 1980):

Naar aanleiding van Uw schrijven in verband met een geriatrisch dagcentrum, heb ik het genoegen U mede te delen dat de Nationale raad terzake het volgende advies heeft geformuleerd:

De Nationale raad meent dat initiatieven als voorgesteld in het dagcentrumproject bedoeld voor gehandicapte ouden van dagen beantwoorden aan een reële behoefte.

Deze dagcentra vervangen het huiselijk familiaal milieu waarin de bejaarde thuishoort maar ook vaak moet missen.

De medicalisatie van dergelijke centra dient te worden vermeden en de huisarts dient de behandelende geneesheer te blijven ook gedurende de uren die de bejaarde in het dagcentrum doorbrengt. De huisarts zou er goed aan doen met het team van het dagcentrum contact te houden zoals hij dit met de huisgenoten van de bejaarde hoort te doen. De huisarts verzekert de continuïteit van de verzorging, levert de voorschriften af en werkt mee aan het behandelings en bezigheidsprogramma van de betrokkene.

De geneesheer verbonden aan het dagcentrum heeft een adviserende taak naar de directie toe en kan als hoofd van het behandelings en bezigheidsteam nuttig werk verrichten indien hij zich toelegt op de specifieke geriatrische problematiek. Als hoofd van het team staat hij in voor de supervisie van de activiteiten van de teamieden: dit is een continue opdracht. Samen met de huisarts en het team stelt hij het bezigheids en behandelingsprogramma op van de individuele patiënt. Vermits de opdracht van de aan het dagcentrum verbonden geneesheer een continue taak is, dient zijn aanwezigheid in functie van die taak bepaald te worden en kan zij niet worden afgebakend door 1/2 dag of 2 1/2 dag per week voor te stellen.

De aan het dagcentrum verbonden geneesheer dient van de directie een vergoeding te ontvangen voor zijn specifieke taak.

De Nationale raad van de Orde heeft niet de bevoegdheid om het gebruik van de nomenclatuur te interpreteren, maar de Raad is wei van mening dat de taak van de aan het centrum verbonden geneesheer niet kan worden beschouwd als een raadpleging of een bezoek.