Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 16 december 2017 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag besproken of een schoolarts die mishandeling van een kind vermoedt, de letsels mag fotograferen.

1°/ Ongeacht de problematiek van mishandeling, zijn de algemene regels in verband met het fotograferen van een patiënt de volgende.

Fotograferen tijdens een klinisch onderzoek kan gerechtvaardigd zijn om diagnostische, therapeutische of gerechtelijk-geneeskundige redenen.

Het is een niet-invasieve medische handeling. Ze laat toe een beeld vast te leggen van een situatie op een welbepaald ogenblik en dit beeld te bewaren. Dit kan bijzonder nuttig zijn wanneer het letsel of de aandoening mogelijk evolueert of zelfs verdwijnt.

Bij de foto moet ook een schriftelijke beschrijving gevoegd worden van het letsel of van de uitwendige aandoening die getoond wordt en moet ook de datum worden vermeld waarop de foto is genomen.

Om bruikbaar te zijn en interpretatiemarges te vermijden, dient de foto leesbaar te zijn (kleur, pixels, helderheid, duurzaamheid, etc.) en relevant (volledig beeld van het letsel in algemeen aanzicht ter illustratie van de anatomische lokalisatie en gedetailleerd beeld met afmetingen, kenmerken etc.). Het gebruik van een (forensische) meetlat en identificatielabel is aanbevolen. De foto mag niet worden bewerkt.

De patiënt of zijn vertegenwoordiger moet worden ingelicht over de redenen waarom de arts de foto wenst te nemen en hij moet zijn toestemming geven.

De foto moet worden genomen met eerbied voor de gevoeligheid en de waardigheid van de patiënt.

De foto is een deel van het medisch dossier.

2°/ Door de aard van zijn beroepsuitoefening heeft de schoolarts een belangrijke rol bij de opsporing van kindermishandeling.

De geneeskundige plichtenleer verplicht de arts die vermoedt dat een kind mishandeld, misbruikt, uitgebuit, belaagd of verwaarloosd wordt, onmiddellijk het nodige te doen om deze persoon te beschermen (1).

De hulp aan het kind en zijn gezin hangt af van de aard van mishandeling, de spoedeisendheid, de ernst, de band tussen de vermoedelijke dader en het kind, de sociaal-familiale context en de persoonlijkheid van het kind (leeftijd en bekwaamheid van het kind).

De schoolarts moet voorzichtig, objectief en zorgzaam te handelen. Zijn vertrouwensrelatie met het kind is van cruciaal belang. Hij dient zich bereikbaar en luisterbereid op te stellen en het kind op te vangen in een geschikte omgeving die de vertrouwelijkheid waarborgt.

Niettegenstaande zijn beroepsautonomie is het aangeraden dat de schoolarts samenwerkt met gespecialiseerde collega's of diensten aangezien het niet eenvoudig is dergelijke situatie in te schatten en gepast te reageren ten opzichte van het kind en zijn familie.

De schoolarts dient bij voorkeur gebruik te maken van besluitvormingsinstrumenten (2), aanbevelingen van goede praktijkuitoefening of zelfs van een gevalideerd protocol.

Daarnaast dient te worden gewezen op de noodzakelijke samenwerking tussen de schoolarts en de behandelende arts van het kind die het gezin en de leefomgeving ervan kent.

3°/ Wanneer het medisch onderzoek van het kind sporen of verdachte letsels aan het licht brengt, maakt de arts op objectieve wijze melding van de eventuele uitlatingen van het kind, bij voorkeur in diens eigen bewoordingen, en noteert hij zijn bevindingen nauwkeurig in het medisch dossier.

De foto's van de letsels zijn in deze context een voorzichtig en nuttig documentatiemiddel voor een correcte diagnose en daaruit volgende maatregelen. Bovendien kunnen ze een waardevol ondersteuningselement zijn bij een gerechtelijk-geneeskundige expertise ter bepaling van een al dan niet accidentele oorsprong van de letsels.

Het is aan de schoolarts te oordelen of foto's aangewezen zijn en of hij zich, onder zijn toezicht, hiertoe laat bijstaan door een ervaren medewerker.

Vermits de arts zich in geval van vermoeden van mishandeling laat leiden door het belang van een aangepaste zorgverlening voor het (jonge) kind, de bescherming van het kind en de vermijding van elke ernstige aantasting van de gezondheid van het kind, is de nationale raad van mening dat de toestemming van de vertegenwoordiger van de minderjarige niet vereist is om over te gaan tot een medisch onderzoek en het nemen van foto's. Het is daarbij zonder belang of de vertegenwoordiger van de minderjarige al dan niet de potentiële dader van de mishandeling is aangezien het niet aan de arts is dit te beoordelen.

Het oordeelsbekwame kind mag niet gefotografeerd worden tegen zijn wil.

In geval van een ernstige of spoedeisende situatie dient het kind doorverwezen te worden naar een spoeddienst of dient het advies gevraagd te worden van een gespecialiseerd centrum.

4°/ Behalve wanneer de oordeelsbekwame minderjarige zich ertegen verzet of in uitzonderlijke omstandigheden is het gewettigd en noodzakelijk de ouders of de voogd van het kind in te lichten over de medische vaststellingen bij het kind en de ondernomen stappen, bijvoorbeeld bij gespecialiseerde diensten.

Deze informatie dient persoonlijk en gestructureerd verstrekt te worden.

Het recht van de ouders het medisch dossier van de oordeelsonbekwame minderjarige te raadplegen of kopie ervan te krijgen kan, in het belang van de minderjarige patiënt en teneinde een bedreiging van zijn leven of een ernstige aantasting van zijn gezondheid te vermijden, uitgesteld worden in afwachting van een gepersonaliseerd onderhoud.

Het in behandeling nemen van een vermoeden van kindermishandeling impliceert het in behandeling nemen van het gezin van het kind.

5°/ De arts dient de toegang tot zijn vaststellingen, tot de eventuele foto's en andere inlichtingen in verband met de mishandeling strikt te beperken tot de personen van wie hij meent dat zij ze nodig hebben om hun opdracht te vervullen in het belang van het kind, in het bijzonder de andere artsen betrokken bij de diagnose en de behandeling en de artsen-gerechtsdeskundigen.

De arts dient alle maatregelen te nemen opdat het beroepsgeheim in deze uiterst gevoelige materie geëerbiedigd wordt, in het bijzonder bij de uitwisseling van medische gegevens zoals foto's (beveiliging en toegang).

(1) Art. 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer
(2) Zoals de door de FOD Volksgezondheid voorgestelde boom betreffende kindermishandeling : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/boom_kindermishandeling_0_8312424_nl.pdf

De wijziging van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer heeft tot doel het artikel te actualiseren in het licht van de wijzigingen die zijn aangebracht aan artikel 458bis van het Strafwetboek en de verantwoordelijkheid van de arts in dergelijke situaties onder de aandacht te brengen.

Geactualiseerde versie van dit artikel en memorie van toelichting :

CODE VAN GENEESKUNDIGE PLICHTENLEER
Artikel 61
Als een arts vermoedt dat een kwetsbaar persoon mishandeld, misbruikt, uitgebuit, belaagd of verwaarloosd wordt, dient hij onmiddellijk het nodige te doen om deze persoon te beschermen.

In de mate dat de verstandelijke mogelijkheden van de kwetsbare persoon dit toelaten, bespreekt de arts in de eerste plaats zijn bevindingen met deze en spoort hij hem aan zelf de nodige initiatieven te nemen. Indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt en deze hierin toestemt, kan hij dit met zijn naasten bespreken.

Indien de situatie het rechtvaardigt en voor zover de kwetsbare oordeelsbekwame persoon hierin toestemt, contacteert de arts een ter zake bevoegde collega of schakelt hij een specifiek voor die problematiek opgerichte multidisciplinaire voorziening in.

Indien een kwetsbaar persoon in een ernstig en dreigend gevaar verkeert of indien er ernstige aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere kwetsbare personen het slachtoffer worden van mishandeling of verwaarlozing en indien de arts op geen andere manier bescherming kan bieden, kan hij de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

Toelichting bij de wijziging van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer
De wijziging van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer heeft tot doel het artikel te actualiseren in het licht van de wijzigingen die zijn aangebracht aan artikel 458bis van het Strafwetboek en de verantwoordelijkheid van de arts in dergelijke situaties onder de aandacht te brengen.

Analoog aan artikel 458bis wordt de tekst van artikel 61 herschreven tot één paragraaf waarin men in algemene termen over "kwetsbare personen" spreekt. Aangezien ook minderjarige personen als kwetsbaar worden beschouwd, vallen zij automatisch onder de bescherming van dit artikel.

Tevens wordt er in het nieuwe artikel 61 niet verwezen naar de patiënt, maar naar eender welke kwetsbare persoon, of hij nu patiënt is of niet.

Hierdoor krijgt de arts ook de mogelijkheid iets te doen wanneer de patiënt dader is van het misdrijf. (zie Advies van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren "Beroepsgeheim - Ontwerp tot wijziging van artikel 458bis van het Strafwetboek", van 17 september 2011, TNR 135)

Het toepassingsgebied van artikel 61 vermeldt in de nieuwe versie ook belaging en uitbuiting als een reden om te melden. Met belaging wordt bedoeld dat men door een persoon op zodanige wijze wordt lastig gevallen dat het overlast meebrengt. De kwetsbare persoon wordt met andere woorden tot wanhoop gedreven door het onophoudelijk en opzettelijk achtervolgen en lastigvallen. De invulling komt overeen met de invulling van het begrip belaging zoals bedoeld in artikel 442bis van het Strafwetboek.

Met deze toevoeging en de algemene bewoordingen "misbruik, mishandeling en verwaarlozing" gaat artikel 61 van de Code verder dan de limitatief opgesomde misdrijven in artikel 458bis van het Strafwetboek waarvoor een arts kan beslissen te melden.

De basis op grond waarvan een arts kan beslissen zijn beroepsgeheim te laten varen, blijft evenwel de "noodtoestand" waarbij hij van geval tot geval het respect voor het beroepsgeheim dient af te wegen tegen zijn verplichting een persoon in groot gevaar te beschermen. Hij toont aldus zijn verantwoordelijkheid in de bescherming van kwetsbare personen in de maatschappij .

De verschillende onderdelen van artikel 61 in de versie van 2002 blijven tenslotte behouden, maar worden in elkaar geschoven zodat het artikel een logische opbouw krijgt.

Brief aan meerdere Belgische senatoren m.b.t. artikel 6 van het wetsontwerp tot wijziging van de wetgeving wat de verbetering van de aanpak van seksueel misbruik en feiten van pedofilie binnen een gezagsrelatie betreft, (tekst aangenomen door de Kamer van Vertegenwoordigers op 20 juli 2011 - Parlementair document 53 K1639/005).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 17 september 2011 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren artikel 6 van het wetsontwerp tot wijziging van de wetgeving wat de verbetering van de aanpak van seksueel misbruik en feiten van pedofilie binnen een gezagsrelatie betreft, (tekst aangenomen door de Kamer van Vertegenwoordigers op 20 juli 2011 - Parlementair document 53 K1639/005).

Dit artikel 6 strekt ertoe het artikel 458bis van het Strafwetboek te vervangen zodat het spreekrecht (het recht om het geheim te verbreken) van de bewaarder ervan verruimd wordt.

1° Momenteel stelt artikel 458bis van het Strafwetboek :

Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en die hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, op voorwaarde dat hij het slachtoffer heeft onderzocht of door het slachtoffer in vertrouwen werd genomen, er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de psychische of fysieke integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kan beschermen.

Het artikel 458bis voorgesteld door het voornoemde wetsontwerp bepaalt :

Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige of op een persoon die kwetsbaar is ten gevolge van zijn leeftijd, zwangerschap, een ziekte dan wel een lichamelijk of geestelijk gebrek of onvolwaardigheid kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, hetzij wanneer er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de fysieke of psychische integriteit van de minderjarige of de bedoelde kwetsbare persoon en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen, hetzij wanneer er aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of bedoelde kwetsbare personen het slachtoffer worden van de in voormelde artikelen bedoelde misdrijven en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen.

De verschillen tussen het huidige artikel 458bis van het Strafwetboek en het artikel in ontwerp zijn de volgende :

- Het toepassingsgebied van artikel 458bis wordt uitgebreid tot de misdrijven gepleegd op een kwetsbare meerderjarige persoon, terwijl de huidige tekst enkel gaat over de misdrijven gepleegd op minderjarigen.

- Het toepassingsgebied van artikel 458bis wordt uitgebreid tot het geheim onthuld door de dader van het misdrijf of door een derde, en is niet langer beperkt tot het geheim dat aan de bewaarnemer van het geheim bekend is door het onderzoek of door de vertrouwelijke mededelingen van het slachtoffer.

- Tot slot, het recht van de bewaarder van het geheim de procureur des Konings in te lichten wordt uitgebreid tot de situatie waarin er aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of kwetsbare personen het slachtoffer worden van misdrijven bedoeld in artikel 458bis.

Artikel 422bis van het Strafwetboek waarnaar artikel 458bis van hetzelfde wetboek verwijst, bepaalt dat
Met gevangenisstraf (...) wordt gestraft hij die verzuimt hulp te verlenen of te verschaffen aan iemand die in groot gevaar verkeert, hetzij hij zelf diens toestand heeft vastgesteld, hetzij die toestand hem is beschreven door degenen die zijn hulp inroepen.
(...)

Het doel van artikel 422bis is het bestraffen van het feit geen hulp te verlenen aan iemand die in groot gevaar verkeert. Naargelang van het geval kan deze hulp erin bestaan de openbare overheid in te lichten, maar ze kan ook van een totaal andere aard zijn.

Dit artikel laat de geneesheer die vaststelt dat een persoon blootgesteld is aan ernstig gevaar toe de procureur des Konings daarvan in kennis te stellen voordat het gevaar werkelijkheid wordt.

Het doel van het ontwerpartikel 458bis is aan de bewaarder van het geheim spreekrecht te geven, d.i. het recht de procureur des Konings in te lichten wanneer een bepaald misdrijf gepleegd werd en het slachtoffer blootgesteld is aan een groot gevaar of er ernstige aanwijzingen zijn dat andere personen het slachtoffer zouden worden van het strafbare gedrag.

2° De Code van geneeskundige plichtenleer stelt in dit verband in artikel 61, §§ 1 en
2 :

§1. Als een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel wordt misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering zoals bijvoorbeeld de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening.
Indien een geneesheer vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.
De ouders of de voogd van het kind zullen door de geneesheer geïnformeerd worden over zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen tenzij dit de belangen van het kind kan schaden.
Alvorens om het even welk initiatief te nemen, dient de geneesheer voorafgaandelijk met het kind te overleggen in de mate dat zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

§2. Als een geneesheer vermoedt dat een door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënt wordt mishandeld, misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd zal hij, indien de verstandelijke mogelijkheden van de patiënt dit toelaten, zijn bevindingen met de patiënt bespreken. De geneesheer zal de patiënt ertoe aansporen zelf de nodige initiatieven te nemen, zoals onder meer het informeren van zijn naaste verwanten.
Indien deze bespreking met de patiënt niet mogelijk is, kan de behandelend geneesheer met een terzake bevoegde collega overleggen aangaande diagnostiek en benadering van de problematiek.
Indien de patiënt in ernstig gevaar verkeert en er geen andere middelen zijn om hem te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.
De geneesheer zal de naaste verwanten in kennis stellen van zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen om de patiënt te beschermen indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt.

De Code van geneeskundige plichtenleer overweegt twee hypotheses: deze van de mishandeling van een minderjarige en deze van de mishandeling van andere weerloze personen.

Hij onderscheidt trouwens verschillende houdingen naargelang de arts de mishandeling vermoedt of het ernstige gevaar vaststelt.

Het ontwerp van artikel 458bis behoudt als voorwaarde voor het opheffen van het beroepsgeheim dat een misdrijf reeds werd gepleegd. Het preventief kennisgeven van elk misdrijf is dus niet mogelijk op basis van het huidige en het ontwerpartikel 458bis van het Strafwetboek.
Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer is dus ruimer en beoogt eveneens de hypothese waarbij een misdrijf nog niet gepleegd werd. Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer baseert zich op de artikels 422bis en 458bis van het Strafwetboek maar ook op het begrip van de noodtoestand. De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin het schenden van strafrechtelijke bepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van juridische waarden en belangen die strafrechtelijk beschermd zijn het enige middel is om andere, hogere juridische waarden en belangen te behoeden.

De Nationale Raad verwijst naar zijn advies van 11 december 2010 (TNR nr. 132) met als titel "Aangifte kindermishandeling : de arts tussen wet en Code" waarin hij de toepassing van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer in detail beschrijft.

3° De Nationale Raad stelt vast dat het wetsontwerp, naar het voorbeeld van de Code van geneeskundige plichtenleer, het toepassingsgebied van artikel 458bis van het Strafwetboek, en dus het spreekrecht van de bewaarder van het geheim, verruimt tot de misdrijven gepleegd op een weerloos persoon.

Het wetsontwerp geeft uitdrukkelijk aan dat, om de melding te doen, het voor de bewaarder van het geheim niet langer nodig is dat hij het slachtoffer onderzocht heeft of vertrouwelijke mededelingen van deze laatste ontvangen heeft.
Hierdoor verbetert het wetsontwerp de rechtsveiligheid van de arts die, in de uitoefening van zijn beroep, van een patiënt of van een derde verneemt dat er een misdrijf is gepleegd op een minderjarige of kwetsbare persoon en die van mening is dat hij de procureur des Konings hiervan moet inlichten.

De Nationale Raad benadrukt dat een spreekrecht zoals bepaald in het ontwerpartikel 458bis slechts uitgeoefend mag worden binnen de strikt vastgelegde grenzen.

Net zoals de beteugeling van misdrijven is de medische aanpak van bepaalde seksuele aandoeningen van aard om de maatschappij te beschermen. Om die reden bevatten de probatievoorwaarden opgelegd bijvoorbeeld aan de seksueel delinquenten meestal een medische begeleiding.

Het onrechtmatig verbreken van het beroepsgeheim, ongeacht of de feiten toevertrouwd werden door het slachtoffer of door de dader van het misdrijf, is potentieel schadelijk voor de vertrouwensrelatie die moet bestaan tussen een arts en zijn patiënt en bijgevolg voor de latere behandeling van de patiënt.
Systematisch gebruik maken van het spreekrecht zonder rekening te houden met de strikte voorwaarden van de wet zou de patiënten, daders maar ook slachtoffers, ervan kunnen weerhouden een beroep te doen op medische zorg.

Het spreekrecht bepaald in het ontwerp, en dat toelaat de procureur des Konings in te lichten, dient gebruikt te worden als een ultimum remedium. Artikel 458bis van het Strafwetboek verduidelijkt dat het spreekrecht slechts van toepassing is wanneer de bewaarder van het geheim, zelf of met hulp van anderen, de integriteit van de minderjarige of van de kwetsbare persoon niet kan beschermen.
Bovendien verwijst artikel 458bis uitdrukkelijk naar artikel 422bis van het Strafwetboek dat de verplichting inhoudt hulp te verlenen aan iemand die in groot gevaar verkeert.

Uit de parlementaire documenten, onder meer het verslag van 15 juli 2011 namens de commissie voor de Justitie (Doc. 53 K 1639/003), blijkt duidelijk dat, het doel nagestreefd door de wijziging van artikel 458bis, nooit geweest is een meldingsplicht in te stellen.

***

Het wetsontwerp roept echter vragen op.

Ten eerste, het verschil tussen de begrippen "een ernstig en dreigend gevaar" en "aanwijzingen van een gewichtig en reëel gevaar" en de rechtvaardiging om verschillende begrippen te gebruiken naargelang het slachtoffer al dan niet potentieel is, worden niet duidelijk gepreciseerd in de parlementaire voorbereiding van de wet.

Ten tweede, wanneer de arts handelt op basis van een beschrijving gegeven door een derde, heeft hij vaak weinig middelen om het gevaar in te schatten en de ernstige situatie te doen ophouden. Er valt dan ook te vrezen dat de arts, nu zijn spreekrecht uitgebreid wordt, sneller geneigd zal zijn om melding te doen en dat het wetsontwerp in de praktijk minder zal uitmonden op een uitgebreid spreekrecht dan op een meldingsplicht.

Tot slot is de Nationale Raad van mening dat de kwalificatie "reëel" van het begrip "aanwijzingen van een gewichtig en reëel gevaar" zeer belangrijk is. Het gerecht legt aan daders van seksuele agressie een behandeling op juist omdat ze potentieel gevaarlijk zijn voor anderen. De artsen krijgen ook patiënten over de vloer die spontaan op consult komen en die tekenen van potentiële gevaarlijkheid vertonen. Zoals hierboven reeds gezegd zou de wet niet als gevolg mogen hebben de patiënten ervan af te brengen een behandeling te starten.

De draagwijdte van het wetsontwerp is voor de artsen onduidelijk bij gebrek aan klaarheid met betrekking tot het beoogde evenwicht tussen het beroepsgeheim en de bepalingen van de artikelen 422bis en 458bis van het Strafwetboek.

De arts die ingelicht is over het gevaar heeft de moeilijke opdracht de omstandigheden van het geval te beoordelen alvorens een beslissing te nemen waarover hij zich later zou kunnen moeten verantwoorden voor een rechter.

Aangespoord door de vele vragen van collega's, hebben de heer Holsters en professor Deneyer een brief opgesteld betreffende de wettelijke en deontologische bepalingen die de houding van de behandelende arts die vaststelt dat een minderjarige het slachtoffer is van seksueel geweld moeten leiden.
In zijn vergadering van 11 december heeft de Nationale Raad dit initiatief onderschreven en de voorgestelde tekst goedgekeurd.

Advies van de Nationale Raad :

AANGIFTE KINDERMISHANDELING : DE ARTS TUSSEN WET EN CODE

Vraag : Kan de behandelende arts van een minderjarige bij kindermishandeling aangifte doen van zijn vaststellingen of vermoedens ?

Vóór de invoering van het artikel 458bis [1] van het Strafwetboek (Sw) kon de arts zijn verplichting tot geheimhouding (art. 458 Sw) en zijn hulpverleningsplicht (art. 422bis Sw) enkel verzoenen door in ernstige gevallen een beroep te doen op de noodtoestand, waarbij het recht op fysieke en psychische integriteit van de minderjarige de bovenhand haalde ten opzichte van de geheimhoudingsplicht.

Volgens het artikel 458bis Sw kan de arts de procureur des Konings inlichten ingeval hij kennis heeft van ernstige misdrijven gepleegd op minderjarigen, mits aan drie voorwaarden wordt voldaan:
- zelf het slachtoffer te hebben onderzocht of in vertrouwen te hebben genomen;
- aanwezigheid van een ernstig en dreigend gevaar voor de psychische en/of fysieke integriteit;
- deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kunnen beschermen.

Deze drie voorwaarden maken dat het meldingsrecht vervat in de 458bis Sw een "ultimum remedium" blijft en impliceert dat de arts eerst zijn verantwoordelijkheid moet nemen door zelf hulp te verlenen of door zelf het initiatief te nemen om andere zorgverstrekkers in te schakelen bij de hulp.

De drie voorwaarden kunnen a posteriori getoetst worden door de rechter en, indien deze oordeelt dat niet aan de voorwaarden werd voldaan, bestaat er inbreuk op het artikel 458 Sw met mogelijke straf-, tucht- en civielrechtelijke gevolgen.

Deze mogelijke toetsing mag echter geen beletsel vormen om melding te doen van ernstige feiten in het belang van het kind : het gebiedt enkel voorzichtigheid.

De Code van geneeskundige plichtenleer neemt de ervaring van de dagelijkse praktijk mee in artikel 61[2] .
Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen een vermoeden en de vaststelling van kindermishandeling. De Code noopt de arts bij een vermoeden van mishandeling van een kind tot voorzichtigheid door hem te doen opteren voor de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening. Indien een arts vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de arts de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

Er dient ook te worden opgemerkt dat de Code (art. 61, § 2) [2] bepaalt dat voor de door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënten, die mishandeld, misbruikt of ernstig verwaarloosd worden, analoge beschermingsmaatregelen als voor de minderjarige kunnen worden genomen.

Prof. dr. M. DENEYER

D. HOLSTERS
Voorzitter

[1]Artikel 458bis van het Strafwetboek luidt als volgt :

“Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en die hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, op voorwaarde dat hij het slachtoffer heeft onderzocht of door het slachtoffer in vertrouwen werd genomen, er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de psychische of fysieke integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kan beschermen.”

[2] Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer (Gewijzigd op 16 november 2002) luidt als volgt :

Ҥ1. Als een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel wordt misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering zoals bijvoorbeeld de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening.

Indien een geneesheer vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

De ouders of de voogd van het kind zullen door de geneesheer geïnformeerd worden over zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen tenzij dit de belangen van het kind kan schaden.

Alvorens om het even welk initiatief te nemen, dient de geneesheer voorafgaandelijk met het kind te overleggen in de mate dat zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

§2. Als een geneesheer vermoedt dat een door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënt wordt mishandeld, misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd zal hij, indien de verstandelijke mogelijkheden van de patiënt dit toelaten, zijn bevindingen met de patiënt bespreken. De geneesheer zal de patiënt ertoe aansporen zelf de nodige initiatieven te nemen, zoals onder meer het informeren van zijn naaste verwanten.

Indien deze bespreking met de patiënt niet mogelijk is, kan de behandelend geneesheer met een ter zake bevoegde collega overleggen aangaande diagnostiek en benadering van de problematiek.

Indien de patiënt in ernstig gevaar verkeert en er geen andere middelen zijn om hem te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

De geneesheer zal de naaste verwanten in kennis stellen van zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen om de patiënt te beschermen indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt.”

In Gent startte in samenspraak met het kabinet van de minister van Justitie een pilootproject dat een screening moet doorvoeren van de geïnterneerden wegens seksuele delicten ten aanzien van minderjarigen. Met het oog op het pogen te voorspellen van de recidive van seksuele delinquentie door deze personen heeft de Commissie ter Bescherming van de Maatschappij een screeningformulier uitgewerkt.
De hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad van een ziekenhuis delen aan de provinciale raad mee dat binnen de medische raad van het ziekenhuis de vraag gesteld werd in hoeverre de diepgaande vragen uit het
screeningformulier verenigbaar zijn met het beroepsgeheim als behandelend arts. De provinciale raad maakt deze adviesaanvraag samen met zijn bedenkingen over aan de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad:

De inleiding van de handleiding van de screeningformulieren voor personen geïnterneerd wegens sexuele delicten t.a.v. minderjarigen vermeldt als doelstelling "het pogen voorspellen van de recidive van sexuele delinquentie door geïnterneerden". De screening wordt verwacht van de behandelaars. Uit het begeleidend schrijven blijkt dat het om een pilootproject gaat. Als doelstellingen werden daarin vermeld : enerzijds, een beter zicht krijgen op de individuele dossiers met eventuele heroriëntatie van de begeleiding (verder onderzoek, aanpassing van de voorwaarden, beslissing tot wederopneming), anderzijds, een evaluatie en zo nodig bijsturing van het beleid van de C.B.M. Tenslotte wordt in het begeleidend schrijven gezegd dat de ingezamelde gegevens kunnen samengebracht worden en de basis vormen van een beleidsondersteunend wetenschappelijk onderzoek. In dat geval zou de anonimiteit van de geïnterneerde en de begeleiding gewaarborgd worden.

De Nationale Raad bracht op 21 juni 1997 aangaande de artikelen 6 en 7 van de wet van 13 april 1995 betreffende seksueel misbruik ten aanzien van minderjarigen het hierna volgend advies uit:

I. Welke inlichtingen mag de therapeut aan het gerecht verstrekken in het kader van de toepassing van deze wet (artikel 7) ?
Mag hij het bevoegde rechterlijk gezag in kennis stellen van:

1. de stopzetting van de behandeling? JA
2. de herhaling van de feiten? NEEN, tenzij noodsituatie
3. het risico op herhaling van de feiten ? NEEN, tenzij noodsituatie

II. Zijn de inlichtingen die hij mag verstrekken verschillend naargelang van de hoedanigheid van de persoon aan wie deze inlichtingen worden verstrekt?

De geneesheer die de delinquent volgt, geeft alleen inlichtingen aan de instanties die de behandeling opgelegd hebben.

III. Dient met betrekking tot het beroepsgeheim een onderscheid te worden gemaakt tussen therapie en begeleiding?

Er moet geen onderscheid gemaakt worden.

In punt I.3. van het advies wordt uitdrukkelijk gesteld dat geen inlichtingen mogen worden verstrekt betreffende het risico op herhaling van de feiten tenzij noodsituatie.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is dan ook van mening dat het screeningformulier in zijn huidige vorm strijdig is met de medische deontologie.

Uit de analyse van het screeningformulier blijkt dat de statistische gegevens betreffende delinquentie in het algemeen en de criminele voorgeschiedenis (Deel A) evenals de sexuele delicten (Deel B) zich bevinden in het dossier van de C.B.M. Het kan niet de taak van de behandelaar zijn deze gegevens te verifiëren noch aan te vullen. De gegevens betreffende de criminogenese (deel C) zijn af te leiden uit het expertiseverslag dat in het bezit is van de C.B.M. en het is niet de taak van de behandelaar dat expertiseverslag kritisch te evalueren. De dynamische variabelen (deel 2) zijn een diepgaande ontleding van het psychisme van de delinquent. Het nominatief meedelen van deze gegevens aan de C.B.M. is evenals het screenen van de recidivekansen een schending van het beroepsgeheim en zowel in strijd met de wetgeving als de medische deontologie. Dit neemt niet weg dat het opvolgen van de evolutie van de dynamische variabelen door de behandelaars een element kan zijn waarop zij tot een noodsituatie kunnen besluiten.

Wanneer de C.B.M. de gegevens van de screening wenst te gebruiken voor een evaluatie en eventuele bijsturing van zijn beleid is het niet voldoende tot de screening over te gaan met weglating van de identificatiegegevens. Uit de gevraagde statistische gegevens valt immers gemakkelijk de identiteit van de delinquent te achterhalen zodat elke koppeling van de statistische gegevens aan dynamische variabelen uitgesloten is.

Dezelfde opmerking dient te worden gemaakt t.o.v. wetenschappelijk onderzoek. Het volstaat niet de anonimiteit van de geïnterneerde en begeleiding te waarborgen om tot niet identificeerbare gegevens te komen.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is zich bewust van de ernst van de gestelde problematiek en is van oordeel dat de beste preventie van recidivegedrag bij sexuele delinquenten erin bestaat de behandelaars attent te maken enerzijds op hun grote verantwoordelijkheid, anderzijds op de geboden mogelijkheid noodsituaties te signaleren.

Met betrekking tot zijn advies van 16 november 1996 over "de artsen en de kinderen van niet-samenlevende ouders en de gewijzigde wetgeving terzake" en het verband tussen dit advies en dat van 16 april 1988 over "de arts en de kinderen van gescheiden ouders" zendt de Nationale Raad onderstaande omzendbrief aan de voorzitters van de provinciale raden.

Het advies van 16 april 1988 had betrekking op de arts en de kinderen van gescheiden ouders.

Dit advies bevatte drie titels :

1. Deontologische verplichtingen van de arts met betrekking tot kinderen van niet meer samenwonende ouders
2. Expertise
3. Kindermishandeling.

Alleen de eerste titel werd herwerkt met het oog op de aanpassing ervan aan de nieuwe wetgeving inzake co-ouderschap.

De Nationale Raad benadrukt bijgevolg dat het advies van 16 november 1996 slechts een aanpassing is van het advies van 16 april 1988 aan de nieuwe wetgeving van 13 april 1995 betreffende de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag.

Alleen de titel "Deontologische verplichtingen van de arts met betrekking tot kinderen van niet meer samenwonende ouders" van het advies van 16 april 1988 is vervangen door het advies van 16 november 1996.

De deontologische regels die in herinnering gebracht worden in de titels "Expertise" en "Kindermishandeling" van het advies van 16 april 1988 blijven van toepassing.

De afgevaardigd algemeen directeur van de Algemene Dienst van de Hulpverlening aan de Jeugd (Franse Gemeenschap) vraagt, in naam van mevrouw L. ONKELINX, minister-presidente van de Franse Gemeenschapsregering, het advies van de Nationale Raad over het delen van medische informatie tussen de pluridisciplinaire teams van "SOS-Enfants" en de adviseurs of de directeurs van de "Services de l'aide à la jeunesse" (Diensten voor hulpverlening aan de jeugd). Het delen van deze informatie zou de samenwerking tussen de betrokken diensten vergemakkelijken.
Daarnaast wordt gevraagd de Code van geneeskundige Plichtenleer te wijzigen in die zin dat een bijkomende uitzondering op de eerbiediging van het beroepsgeheim van de arts zou toegevoegd worden.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 23 augustus 1997 de bespreking beëindigd van het "Samenwerkingsprotocol tussen de diensten voor Hulpverlening aan de jeugd en de teams van "SOS Enfants".

Aangaande het delen van de medische informatie tussen de teams "SOS Enfants" en de diensten voor Hulpverlening aan de jeugd, heeft de Nationale Raad bij het bestuderen van het protocol niet gevonden in welke precieze gevallen, in welke omstandigheden, tussen welke personen en hun hoedanigheid, er medische informatie zou kunnen uitgewisseld of doorgegeven worden. De aard van deze informatie (het medisch dossier in zijn geheel of alleen de gegevens nodig voor de uitvoering van de opdracht ?) wordt niet gepreciseerd.

Wat ook de deontologische regels mogen zijn betreffende de werking van een multidisciplinair team, toch mogen de deontologische regels eigen aan het beroep van ieder lid niet geloochend worden en niet bewust overtreden. Het respect van de vertrouwelijke mededeling ligt aan de basis ervan. Dit is de prijs van de geloofwaardigheid van de confident.
De specifieke vertrouwelijkheid delen betekent soms ook ze vernietigen.

Zelfs al is het waar dat de kennis van de gezondheidsproblemen, met inbegrip van de mentale gezondheid, essentieel en zelfs determinerend kan zijn bij het begrijpen en beheren van een dossier, toch vallen de beoordeling en de behandeling van de medische informatie onder de bevoegdheid van een arts. Het lijkt dus noodzakelijk dat op één of andere manier een arts deel uitmaakt van de Dienst voor Hulpverlening aan de jeugd. Aangezien hij gerechtigd is de informatie nuttig en nodig voor de uitvoering van de opdracht te ontvangen van de arts van het team "SOS Enfants", zou deze arts op een zekere manier een "raadgevend geneesheer" zijn binnen het team van de Dienst voor Hulpverlening aan de jeugd. Deze arts is onderworpen aan de regels van geneeskundige plichtenleer.

Verschillende artikels van de Code van geneeskundige Plichtenleer geciteerd in het samenwerkingsprotocol zijn niet juist : ofwel stemt de tekst niet overeen met de officiële tekst van de Code, ofwel werd de term "geneesheer" uitgebreid en vervangen door "team". Er dient op toegezien te worden dat de geciteerde teksten juist zijn (bijvoorbeeld : de artikels 30, 40, 58, 60, 61, 66, enz.)

Sommige verwijzingen naar de Code van Plichtenleer zijn niet adequaat. Bijvoorbeeld, de Dienst voor Hulpverlening aan de jeugd kan, niet meer dan de teams "SOS Enfants", geassimileerd worden met een medische instelling. De teams "SOS Enfants" zijn geen artsenteams. De artsen van de teams "SOS Enfants" zijn geen geneesheren die werken voor een verzekeringsinstelling (de artikelen 119 en 120 worden verkeerdelijk aangehaald).

Doorheen de ganse tekst bemerken we een gelijkstelling van de leden van een "team" met artsen en vanaf dat moment wordt verwezen naar de bepalingen van de Code van geneeskundige Plichtenleer en dat voor niet-artsen !
De Code van geneeskundige Plichtenleer vormt een geheel en werd opgesteld ter intentie van de artsen. Ze legt meer bepaald de deontologische regels vast voor de beroepsuitoefening van de artsen in de samenleving.

De Code van geneeskundige Plichtenleer is niet bestemd voor gebruik door de medewerkers van de artsen. De arts moet erop toezien dat zijn medewerkers, wat ook de aard van de samenwerking is, hem niet in een situatie brengen waarin hij de bepalingen van de Code van geneeskundige Plichtenleer overtreedt (meer bepaald artikel 70).

De Nationale Raad is van mening dat de Code van Plichtenleer in zijn huidige vorm niet gewijzigd moet worden.

In de ogen van de Nationale Raad vormt artikel 61 van de Code van geneeskundige Plichtenleer geen juridisch probleem, zoals u het noemt, inzake het doorgeven van medische informatie aan de adviseur van de Hulpverlening aan de jeugd en aan het SAJ. De ouders, de voogd en de gerechtelijke overheid zijn vrij contact op te nemen of informatie uit te wisselen met de adviseur van de Hulpverlening aan de jeugd of het SAJ. Het bestaan van een "raadgevend geneesheer" van het SAJ zou de doorstroming van de gewenste informatie nog vergemakkelijken.

De wet van 13 april 1995 voorziet in de artikelen 6 en 7 in de tussenkomst van een dienst die gespecialiseerd is in de begeleiding of de behandeling van seksuele delinquenten, hetzij als expert (art. 6), hetzij met een therapeutisch of begeleidingsdoel. De dienst voor mentale zorg die onder de bevoegdheid valt van de Franse Gemeenschapscommissie verzoekt de Raad van de Orde om advies met betrekking tot de toepassing van de wet.

Advies van de Nationale Raad :

Dokter Machiels deelde ons destijds als voorzitter van de Provinciale Raad van de Orde der geneesheren van Franstalig Brabant ter advies de briefwisseling mede die hij met u voerde in verband met de toepassing van de wet van 13 april 1995 betreffende seksueel misbruik ten aanzien van minderjarigen.

Hieronder vindt u het advies dat de Nationale Raad uitbracht in zijn vergadering van 21 juni 1997, als antwoord op de volgende vragen :

1. Welke inlichtingen mag de therapeut aan het gerecht verstrekken in het kader van de toepassing van deze wet (artikel 7) ?

   Mag hij het bevoegde rechterlijk gezag in kennis stellen van :

   1. de stopzetting van de behandeling ? JA
   2. de herhaling van de feiten ? NEEN, tenzij noodsituatie
   3. het risico op herhaling van de feiten ? NEEN, tenzij noodsituatie

2. Zijn de inlichtingen die hij mag verstrekken verschillend naargelang van de hoedanigheid van de persoon aan wie deze inlichtingen worden verstrekt?

   De geneesheer die de delinquent volgt, geeft alleen inlichtingen aan de instanties die de behandeling opgelegd hebben.

3. Dient met betrekking tot het beroepsgeheim een onderscheid te worden gemaakt tussen therapie en begeleiding ?

   Er moet geen onderscheid gemaakt worden.

De Nationale Raad wordt door een provinciale raad om advies verzocht betreffende het machtsmisbruik waarvan bejaarden die thuis verzorgd worden het slachtoffer kunnen zijn.

Advies van de Nationale Raad:

Wanneer een bejaarde mishandeld wordt en niet meer over de mogelijkheid beschikt om zelf op te komen voor zijn rechten en belangen, dan moet de arts zich wenden tot de naaste familie, of de door deze aangestelde vertegenwoordiger(s), of de bevoegde gerechtelijke autoriteiten.

Kindermishandeling ‑ Beroepsgeheim

Ingevolge een adviesaanvraag van de Procureur‑generaal van Gent aangaande de eerbiediging van het beroepsgeheim bij de procedures voor de bescherming van mishandelde kinderen, had de Raad een commissie gelast dit probleem te bestuderen. De infrastructuur waarover de Franse Gemeenschap en de Vlaamse Gemeenschap beschikken, blijkt niet identiek dezelfde te zijn.

Advies van de Nationale Raad ( 14 december 1991):

A. Wanneer de arts, optredend als gezinsarts, tekenen van mishandeling of verwaarlozing bij een minderjarig kind vaststelt, legt het beginsel, vervat in Art. 61 van de Code van geneeskundige Plichtenleer, aan die arts de deontologische plicht op de ouders, voogd of gerechtelijke overheid hiervan in kennis te stellen.

Aangezien dergelijke situaties kaderen in het geheel van een gegeven gezinsproblematiek, zal bij voorkeur samen met de ouders naar een oplossing worden gestreefd. Hierbij kan de hulp worden ingeroepen van daartoe opgerichte vertrouwensartsencentra.

Dergelijke handelwijze zal zich vooral opdringen in het geval van lichte vormen van mishandeling of verwaarlozing.

Wanneer deze pogingen mislukken en de wanbehandeling voortduurt, dient de arts te overwegen de gerechtelijke overheid hiervan in kennis te stellen.

Wanneer de gezondheid of het leven van het kind echter duidelijk in gevaar wordt gebracht zal de arts in eerste instantie het kind voor verder onheil dienen te behoeden (Art. 422 bis van het SWB).

Dit kan het best geschieden via hospitalisatie, waarvoor de instemming van de ouders vereist is.
Wanneer het kind gehospitaliseerd wordt dient de ziekenhuisarts, die op dat ogenblik niet als behandelend arts van de ouders fungeert, de gerechtelijke overheid in kennis te stellen.

Ingeval de hospitalisatie door de ouders wordt geweigerd, dient de gezinsarts de zorg om de gezondheid van het kind te laten primeren boven zijn beroepsgeheim t.a.v. de ouders en dient hij de bevoegde overheid van de bestaande situatie in kennis te stellen en daarvan mededeling te doen aan de ouders.

B. Wanneer het minderjarig kind de arts uitdrukkelijk verzoekt de mishandeling op zijn persoon gepleegd onder geen beding aan iemand ter kennis te brengen, dient de arts zich te laten leiden door zijn appreciatie over het feit of het kind al dan niet tot rationele oordeelsvorming in staat is.

Is dit wel het geval, dan dient de arts deze wilsuiting te eerbiedigen en blijft hij gebonden door het medisch geheim.

Is dit niet het geval, dan dient hij te handelen zoals geschetst onder A.