Aan de Nationale Raad wordt gevraagd in hoeverre een arts die vaststelt dat een patiënt niet meer of niet meer volledig rijgeschikt is, de verplichting heeft dit te melden en aan wie. Bijkomend wordt de vraag gesteld in hoeverre een arts medeverantwoordelijk kan gesteld worden indien een rijongeschikte patiënt een ongeval veroorzaakt.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 13 juli 2013 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw e-mail van 14 december 2012 besproken betreffende de meldingsplicht, inzake rijgeschiktheid, omtrent hun ziekte voor patiënten, zoals bijvoorbeeld diabetici, aan zowel de gemeente als hun verzekeringsinstelling. U vraagt daarbij in het bijzonder tot hoever de verantwoordelijkheid van de arts gaat en hoe dit kan bewezen worden.

1/ Meldingsplicht

Bijlage 6 bij het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs omschrijft de minimumnormen inzake de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van een motorvoertuig.

Opdat een persoon een rijbewijs kan bekomen, dient hij een verklaring te ondertekenen waarin hij stelt aan deze minimumnormen inzake lichamelijke en geestelijke geschiktheid te voldoen.

Indien u vaststelt dat een patiënt bv. omwille van de diagnose van diabetes niet meer voldoet aan deze minimumnormen, kunt u als arts twee wegen uit.

A.
U vult zelf het model VII Rijgeschiktheid voor de kandida(a)t(en) voor het rijbewijs groep 1 (zie bijlage) in. In dit document vermeldt u dat op basis van uw bevindingen of de bevindingen van een specialist naar wie u de patiënt heeft doorverwezen, uw patiënt of helemaal niet meer rijgeschikt is of onder voorwaarden nog als rijgeschikt kan worden beschouwd. Het ingevulde document bezorgt u aan de patiënt die vervolgens zelf het initiatief dient te nemen om aan de in het rijgeschiktheidsattest vermelde graad van rijgeschiktheid de nodige gevolgen te geven. Dit zal er minstens in bestaan naar de bevoegde gemeente te stappen om het rijbewijs te laten aanpassen en de verzekeringsmaatschappij van de beperkingen van de rijgeschiktheid of de rijongeschiktheid op de hoogte te brengen. Als arts heeft u door het invullen van het model VII en het overhandigen aan de patiënt uw taak volbracht. Het is nergens bepaald dat u enige controle dient uit te oefenen of de patiënt wel degelijk gevolgen heeft gekoppeld aan het door u opgestelde attest. U mag zelf het document niet bezorgen aan de gemeente. Dit laatste zou een schending inhouden van het medisch beroepsgeheim.

B.
U bent van oordeel dat u de beslissing over de rijgeschiktheid niet zelf kunt nemen en u verwijst de patiënt door naar het Centrum voor Rijgeschiktheid en voertuigAanpassing (CARA), waar een arts op basis van het dossier en verdere onderzoeken, desgevallend na doorverwijzing voor verdere onderzoeken naar een specialist, een beslissing zal nemen over de rijgeschiktheid. In dat geval zal het CARA uw patiënt verzoeken een medische vragenlijst in te vullen. Deze medische vragenlijst is deels ook aan u gericht. U wordt gevraagd uw advies te geven over de rijgeschiktheid. Ondanks het feit dat dit formulier het momenteel zo vermeldt, is er voor u geen wettelijke verplichting om een advies over de rijgeschiktheid te geven. U bent vrij daarop in te gaan.

Het komt dan aan de arts van het CARA toe het model VII in te vullen en aan de patiënt te overhandigen die wederom zelf het initiatief dient te nemen om hieraan het gepaste gevolg te verbinden. Ook het CARA heeft niet de bevoegdheid deze attesten rechtstreeks aan de bevoegde instanties te overhandigen of te controleren of de patiënt degelijk de nodige initiatieven heeft genomen.

Hoewel de documenten van het CARA het aldus vermelden, heeft u als doorverwijzend arts in principe niet de bevoegdheid informatie te krijgen over de beslissing over de rijgeschiktheid van uw patiënt door de arts van het CARA. Enkel indien de patiënt hierin expliciet toestemt (hetgeen actueel niet voorzien is in de documenten van het CARA), is het toegelaten aan de arts van het CARA u hiervan op de hoogte te brengen. Een onderzoek naar de rijgeschiktheid kan immers niet beschouwd worden als noodzakelijke informatie voor de medische behandeling van de patiënt.

2/ Medeverantwoordelijkheid

Aangezien de taak van de behandelende arts wettelijk gezien beperkt is tot het opstellen van het model VII of het doorverwijzen van de patiënt naar het CARA, kunt u niet verantwoordelijk worden gesteld indien u de patiënt op zijn wettelijke verplichtingen ter zake hebt gewezen, indien de patiënt het attest voor ontvangst heeft getekend en u dit aldus in het patiëntendossier heeft geacteerd.

Indien u gewetensvol besluit dat de betrokken persoon een ongeval kan veroorzaken met zware gevolgen voor zichzelf of voor derden, kan deze "noodtoestand" niettemin rechtvaardigen dat u de procureur des Konings op de hoogte brengt van uw twijfels in verband met de rijvaardigheid van deze persoon.

Bijlage : Model VII uit bijlage 6 bij het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs.

Een arts vraagt de Nationale Raad advies betreffende de houding die aangenomen dient te worden wanneer hij/zij bij een patiënt, ziekenhuisverpleegkundige, een positieve serologie voor HIV en HCV, ontdekt.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 4 februari 2012 besprak de Nationale Raad uw mail van 7 oktober 2011 waarin u hem om advies verzoekt betreffende de houding die aangenomen dient te worden nadat bij een patiënt, ziekenhuisverpleegkundige, een positieve serologie voor HIV en HCV, ontdekt werd.

Als bijlage vindt u het advies van de Nationale Raad van 21 maart 2009, met als titel "Beroepsgeheim en aids - Mededeling aan de partner", dat gepubliceerd werd in het Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 125.
Hoewel dit advies handelt over het risico op besmetting door de patiënt in het kader van zijn persoonlijke levenssfeer, gelden de beginselen die er in uiteengezet worden tevens voor het risico op besmetting door de patiënt in het kader van zijn beroepsactiviteiten.

Ter aanvulling van dit advies en rekening houdend met het door de patiënt uitgeoefende beroep van verpleegkundige dat het besmettingsrisico, kan verhogen, verstrekt de Nationale Raad u volgende aanbevelingen.

Naast de informatie aan deze patiënt over zijn gezondheidstoestand moet u hem eveneens wijzen op de noodzakelijke en concrete maatregelen die dienen getroffen te worden om tegemoet te komen aan het risico door hem verzorgde patiënten te besmetten en de nadruk leggen op het feit dat niet-naleving van deze maatregelen zijn burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid kan meebrengen.

Indien het risico enkel kan vermeden worden door het wijzigen van zijn activiteiten binnen de ziekenhuisinstelling zal de arbeidsgeneesheer hem kunnen helpen om een oplossing te vinden.

Indien deze verpleegkundige besmet werd ten gevolge van een arbeidsongeval zal de tussenkomst van de arbeidsgeneesheer ook als doel hebben de herhaling van dergelijk ongeval te voorkomen.

In het kader van de zorgverstrekking door u (of een collega naar wie u hem hebt verwezen) is het van belang de patiënt binnen een korte tijdspanne, bv. twee weken, terug te zien en te ondervragen over de concrete door hem getroffen maatregelen om besmetting te vermijden, om u ervan te vergewissen dat alle aanbevelingen werden begrepen en nageleefd, en hem desgevallend alle nodige hulp voor te stellen om dit doel te bereiken.

Het is pas wanneer blijkt dat deze verpleegkundige spontaan geen maatregelen heeft getroffen ter bescherming van de patiënten dat u hem er zult op attent maken dat zijn houding u er zou kunnen toe verplichten uw beroepsgeheim te doorbreken, bv. door de arbeidsgeneesheer te verwittigen ingeval u van mening bent dat u met een noodtoestand wordt geconfronteerd.

Bovendien, indien de verpleegkundige zich niet meer op uw raadpleging aanmeldt of indien u oordeelt dat ondanks zijn beweringen hij de nodige beschermingsmaatregelen niet heeft getroffen, zult u in geweten moeten beslissen over de aanwezigheid of niet van een noodsituatie die een doorbreking van het medisch geheim kan rechtvaardigen.

Voor het begrip "noodtoestand" en de omstandigheden waarin u zich op deze noodtoestand kunt beroepen verwijst de Nationale Raad opnieuw naar zijn voormelde advies.

In naam van de geneesheren-directeurs van de verzekeringsinstellingen wordt aan de Orde van geneesheren een bijkomende vraag gesteld omtrent het advies van de Nationale Raad van 30 april 2011, Victim Identification Team (DVI) - Beroepsgeheim, over het doorgeven van medische informatie bij vermiste personen.
De verzekeringsinstellingen worden soms geconfronteerd met de vraag om een aantal gegevens van medische aard en namen van zorgverstrekkers waar de persoon in behandeling was door te geven.
Betekent het advies van de Nationale Raad van 30 april 2011 dat de adviserend geneesheer kan ingaan op een gewone vraag van de procureur des Konings of van het DVI-team zelf?

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 10 december 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw e-mail van 16 juni 2011 besproken aangaande een bijkomende vraag omtrent het advies van de Nationale Raad van 30 april 2011 "Victim Identification Team (DVI) - Beroepsgeheim", over het doorgeven van medische informatie naar aanleiding van de verdwijning van personen.

De ziekenfondsen dienen bij een vraag van de politiediensten naar medische informatie in verband met of ter vervollediging van verzamelde gegevens met het oog op het identificeren van een lijk te verwijzen naar de behandelende arts.

Wat de vermissing betreft mag de adviserende arts van het ziekenfonds de namen van de zorgverstrekker(s) bij wie de persoon in behandeling was meedelen, doch medische gegevens kunnen enkel opgevraagd worden bij de behandelende arts. Deze kan de gevraagde medische gegevens meedelen wanneer hij zich kan beroepen op de noodtoestand waarover hij naar eer en geweten oordeelt.

Brief aan meerdere Belgische senatoren m.b.t. artikel 6 van het wetsontwerp tot wijziging van de wetgeving wat de verbetering van de aanpak van seksueel misbruik en feiten van pedofilie binnen een gezagsrelatie betreft, (tekst aangenomen door de Kamer van Vertegenwoordigers op 20 juli 2011 - Parlementair document 53 K1639/005).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 17 september 2011 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren artikel 6 van het wetsontwerp tot wijziging van de wetgeving wat de verbetering van de aanpak van seksueel misbruik en feiten van pedofilie binnen een gezagsrelatie betreft, (tekst aangenomen door de Kamer van Vertegenwoordigers op 20 juli 2011 - Parlementair document 53 K1639/005).

Dit artikel 6 strekt ertoe het artikel 458bis van het Strafwetboek te vervangen zodat het spreekrecht (het recht om het geheim te verbreken) van de bewaarder ervan verruimd wordt.

1° Momenteel stelt artikel 458bis van het Strafwetboek :

Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en die hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, op voorwaarde dat hij het slachtoffer heeft onderzocht of door het slachtoffer in vertrouwen werd genomen, er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de psychische of fysieke integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kan beschermen.

Het artikel 458bis voorgesteld door het voornoemde wetsontwerp bepaalt :

Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige of op een persoon die kwetsbaar is ten gevolge van zijn leeftijd, zwangerschap, een ziekte dan wel een lichamelijk of geestelijk gebrek of onvolwaardigheid kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, hetzij wanneer er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de fysieke of psychische integriteit van de minderjarige of de bedoelde kwetsbare persoon en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen, hetzij wanneer er aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of bedoelde kwetsbare personen het slachtoffer worden van de in voormelde artikelen bedoelde misdrijven en hij deze integriteit niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen.

De verschillen tussen het huidige artikel 458bis van het Strafwetboek en het artikel in ontwerp zijn de volgende :

- Het toepassingsgebied van artikel 458bis wordt uitgebreid tot de misdrijven gepleegd op een kwetsbare meerderjarige persoon, terwijl de huidige tekst enkel gaat over de misdrijven gepleegd op minderjarigen.

- Het toepassingsgebied van artikel 458bis wordt uitgebreid tot het geheim onthuld door de dader van het misdrijf of door een derde, en is niet langer beperkt tot het geheim dat aan de bewaarnemer van het geheim bekend is door het onderzoek of door de vertrouwelijke mededelingen van het slachtoffer.

- Tot slot, het recht van de bewaarder van het geheim de procureur des Konings in te lichten wordt uitgebreid tot de situatie waarin er aanwijzingen zijn van een gewichtig en reëel gevaar dat andere minderjarigen of kwetsbare personen het slachtoffer worden van misdrijven bedoeld in artikel 458bis.

Artikel 422bis van het Strafwetboek waarnaar artikel 458bis van hetzelfde wetboek verwijst, bepaalt dat
Met gevangenisstraf (...) wordt gestraft hij die verzuimt hulp te verlenen of te verschaffen aan iemand die in groot gevaar verkeert, hetzij hij zelf diens toestand heeft vastgesteld, hetzij die toestand hem is beschreven door degenen die zijn hulp inroepen.
(...)

Het doel van artikel 422bis is het bestraffen van het feit geen hulp te verlenen aan iemand die in groot gevaar verkeert. Naargelang van het geval kan deze hulp erin bestaan de openbare overheid in te lichten, maar ze kan ook van een totaal andere aard zijn.

Dit artikel laat de geneesheer die vaststelt dat een persoon blootgesteld is aan ernstig gevaar toe de procureur des Konings daarvan in kennis te stellen voordat het gevaar werkelijkheid wordt.

Het doel van het ontwerpartikel 458bis is aan de bewaarder van het geheim spreekrecht te geven, d.i. het recht de procureur des Konings in te lichten wanneer een bepaald misdrijf gepleegd werd en het slachtoffer blootgesteld is aan een groot gevaar of er ernstige aanwijzingen zijn dat andere personen het slachtoffer zouden worden van het strafbare gedrag.

2° De Code van geneeskundige plichtenleer stelt in dit verband in artikel 61, §§ 1 en
2 :

§1. Als een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel wordt misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering zoals bijvoorbeeld de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening.
Indien een geneesheer vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.
De ouders of de voogd van het kind zullen door de geneesheer geïnformeerd worden over zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen tenzij dit de belangen van het kind kan schaden.
Alvorens om het even welk initiatief te nemen, dient de geneesheer voorafgaandelijk met het kind te overleggen in de mate dat zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

§2. Als een geneesheer vermoedt dat een door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënt wordt mishandeld, misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd zal hij, indien de verstandelijke mogelijkheden van de patiënt dit toelaten, zijn bevindingen met de patiënt bespreken. De geneesheer zal de patiënt ertoe aansporen zelf de nodige initiatieven te nemen, zoals onder meer het informeren van zijn naaste verwanten.
Indien deze bespreking met de patiënt niet mogelijk is, kan de behandelend geneesheer met een terzake bevoegde collega overleggen aangaande diagnostiek en benadering van de problematiek.
Indien de patiënt in ernstig gevaar verkeert en er geen andere middelen zijn om hem te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.
De geneesheer zal de naaste verwanten in kennis stellen van zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen om de patiënt te beschermen indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt.

De Code van geneeskundige plichtenleer overweegt twee hypotheses: deze van de mishandeling van een minderjarige en deze van de mishandeling van andere weerloze personen.

Hij onderscheidt trouwens verschillende houdingen naargelang de arts de mishandeling vermoedt of het ernstige gevaar vaststelt.

Het ontwerp van artikel 458bis behoudt als voorwaarde voor het opheffen van het beroepsgeheim dat een misdrijf reeds werd gepleegd. Het preventief kennisgeven van elk misdrijf is dus niet mogelijk op basis van het huidige en het ontwerpartikel 458bis van het Strafwetboek.
Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer is dus ruimer en beoogt eveneens de hypothese waarbij een misdrijf nog niet gepleegd werd. Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer baseert zich op de artikels 422bis en 458bis van het Strafwetboek maar ook op het begrip van de noodtoestand. De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin het schenden van strafrechtelijke bepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van juridische waarden en belangen die strafrechtelijk beschermd zijn het enige middel is om andere, hogere juridische waarden en belangen te behoeden.

De Nationale Raad verwijst naar zijn advies van 11 december 2010 (TNR nr. 132) met als titel "Aangifte kindermishandeling : de arts tussen wet en Code" waarin hij de toepassing van artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer in detail beschrijft.

3° De Nationale Raad stelt vast dat het wetsontwerp, naar het voorbeeld van de Code van geneeskundige plichtenleer, het toepassingsgebied van artikel 458bis van het Strafwetboek, en dus het spreekrecht van de bewaarder van het geheim, verruimt tot de misdrijven gepleegd op een weerloos persoon.

Het wetsontwerp geeft uitdrukkelijk aan dat, om de melding te doen, het voor de bewaarder van het geheim niet langer nodig is dat hij het slachtoffer onderzocht heeft of vertrouwelijke mededelingen van deze laatste ontvangen heeft.
Hierdoor verbetert het wetsontwerp de rechtsveiligheid van de arts die, in de uitoefening van zijn beroep, van een patiënt of van een derde verneemt dat er een misdrijf is gepleegd op een minderjarige of kwetsbare persoon en die van mening is dat hij de procureur des Konings hiervan moet inlichten.

De Nationale Raad benadrukt dat een spreekrecht zoals bepaald in het ontwerpartikel 458bis slechts uitgeoefend mag worden binnen de strikt vastgelegde grenzen.

Net zoals de beteugeling van misdrijven is de medische aanpak van bepaalde seksuele aandoeningen van aard om de maatschappij te beschermen. Om die reden bevatten de probatievoorwaarden opgelegd bijvoorbeeld aan de seksueel delinquenten meestal een medische begeleiding.

Het onrechtmatig verbreken van het beroepsgeheim, ongeacht of de feiten toevertrouwd werden door het slachtoffer of door de dader van het misdrijf, is potentieel schadelijk voor de vertrouwensrelatie die moet bestaan tussen een arts en zijn patiënt en bijgevolg voor de latere behandeling van de patiënt.
Systematisch gebruik maken van het spreekrecht zonder rekening te houden met de strikte voorwaarden van de wet zou de patiënten, daders maar ook slachtoffers, ervan kunnen weerhouden een beroep te doen op medische zorg.

Het spreekrecht bepaald in het ontwerp, en dat toelaat de procureur des Konings in te lichten, dient gebruikt te worden als een ultimum remedium. Artikel 458bis van het Strafwetboek verduidelijkt dat het spreekrecht slechts van toepassing is wanneer de bewaarder van het geheim, zelf of met hulp van anderen, de integriteit van de minderjarige of van de kwetsbare persoon niet kan beschermen.
Bovendien verwijst artikel 458bis uitdrukkelijk naar artikel 422bis van het Strafwetboek dat de verplichting inhoudt hulp te verlenen aan iemand die in groot gevaar verkeert.

Uit de parlementaire documenten, onder meer het verslag van 15 juli 2011 namens de commissie voor de Justitie (Doc. 53 K 1639/003), blijkt duidelijk dat, het doel nagestreefd door de wijziging van artikel 458bis, nooit geweest is een meldingsplicht in te stellen.

***

Het wetsontwerp roept echter vragen op.

Ten eerste, het verschil tussen de begrippen "een ernstig en dreigend gevaar" en "aanwijzingen van een gewichtig en reëel gevaar" en de rechtvaardiging om verschillende begrippen te gebruiken naargelang het slachtoffer al dan niet potentieel is, worden niet duidelijk gepreciseerd in de parlementaire voorbereiding van de wet.

Ten tweede, wanneer de arts handelt op basis van een beschrijving gegeven door een derde, heeft hij vaak weinig middelen om het gevaar in te schatten en de ernstige situatie te doen ophouden. Er valt dan ook te vrezen dat de arts, nu zijn spreekrecht uitgebreid wordt, sneller geneigd zal zijn om melding te doen en dat het wetsontwerp in de praktijk minder zal uitmonden op een uitgebreid spreekrecht dan op een meldingsplicht.

Tot slot is de Nationale Raad van mening dat de kwalificatie "reëel" van het begrip "aanwijzingen van een gewichtig en reëel gevaar" zeer belangrijk is. Het gerecht legt aan daders van seksuele agressie een behandeling op juist omdat ze potentieel gevaarlijk zijn voor anderen. De artsen krijgen ook patiënten over de vloer die spontaan op consult komen en die tekenen van potentiële gevaarlijkheid vertonen. Zoals hierboven reeds gezegd zou de wet niet als gevolg mogen hebben de patiënten ervan af te brengen een behandeling te starten.

De draagwijdte van het wetsontwerp is voor de artsen onduidelijk bij gebrek aan klaarheid met betrekking tot het beoogde evenwicht tussen het beroepsgeheim en de bepalingen van de artikelen 422bis en 458bis van het Strafwetboek.

De arts die ingelicht is over het gevaar heeft de moeilijke opdracht de omstandigheden van het geval te beoordelen alvorens een beslissing te nemen waarover hij zich later zou kunnen moeten verantwoorden voor een rechter.

Het Disaster Victim Identification (DVI) is werkzaam op twee gebieden, namelijk in zaken waar lijken niet kunnen worden geïdentificeerd door middel van lichaam, haar, kleren enz., en in zaken van vermissingen. In het eerste geval worden gegevens gebruikt die nuttig zijn voor de identificatie (bv uiterlijke beschrijving van de persoon, littekens, operaties). In het tweede geval heeft men nood aan gegevens van de vermiste.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 30 april 2011 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de politionele aspecten bij rampenplannen.

Een arts mag medische informatie in verband met of ter vervolledig van door de politiediensten verzamelde gegevens voor het identificeren van een lijk in een gesloten omslag via die diensten aan de daartoe door de gerechtelijke overheid gevorderde forensische arts geven.

Wat de vermissing betreft mag een arts de gevraagde gegevens meedelen wanneer hij zich kan beroepen op de noodtoestand waarover hij naar eer en geweten oordeelt.

De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin de schending van strafbepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van strafrechtelijk beschermde juridische waarden en belangen het enige middel is om andere hogere juridische waarden en belangen te behoeden. De bekendmaking van het medisch geheim dient beperkend geïnterpreteerd te worden. De arts is nooit verplicht te spreken.

De gegevens van een overleden persoon en van een vermiste persoon moeten vernietigd worden wanneer deze gegevens niet meer nuttig zijn.

Aangespoord door de vele vragen van collega's, hebben de heer Holsters en professor Deneyer een brief opgesteld betreffende de wettelijke en deontologische bepalingen die de houding van de behandelende arts die vaststelt dat een minderjarige het slachtoffer is van seksueel geweld moeten leiden.
In zijn vergadering van 11 december heeft de Nationale Raad dit initiatief onderschreven en de voorgestelde tekst goedgekeurd.

Advies van de Nationale Raad :

AANGIFTE KINDERMISHANDELING : DE ARTS TUSSEN WET EN CODE

Vraag : Kan de behandelende arts van een minderjarige bij kindermishandeling aangifte doen van zijn vaststellingen of vermoedens ?

Vóór de invoering van het artikel 458bis [1] van het Strafwetboek (Sw) kon de arts zijn verplichting tot geheimhouding (art. 458 Sw) en zijn hulpverleningsplicht (art. 422bis Sw) enkel verzoenen door in ernstige gevallen een beroep te doen op de noodtoestand, waarbij het recht op fysieke en psychische integriteit van de minderjarige de bovenhand haalde ten opzichte van de geheimhoudingsplicht.

Volgens het artikel 458bis Sw kan de arts de procureur des Konings inlichten ingeval hij kennis heeft van ernstige misdrijven gepleegd op minderjarigen, mits aan drie voorwaarden wordt voldaan:
- zelf het slachtoffer te hebben onderzocht of in vertrouwen te hebben genomen;
- aanwezigheid van een ernstig en dreigend gevaar voor de psychische en/of fysieke integriteit;
- deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kunnen beschermen.

Deze drie voorwaarden maken dat het meldingsrecht vervat in de 458bis Sw een "ultimum remedium" blijft en impliceert dat de arts eerst zijn verantwoordelijkheid moet nemen door zelf hulp te verlenen of door zelf het initiatief te nemen om andere zorgverstrekkers in te schakelen bij de hulp.

De drie voorwaarden kunnen a posteriori getoetst worden door de rechter en, indien deze oordeelt dat niet aan de voorwaarden werd voldaan, bestaat er inbreuk op het artikel 458 Sw met mogelijke straf-, tucht- en civielrechtelijke gevolgen.

Deze mogelijke toetsing mag echter geen beletsel vormen om melding te doen van ernstige feiten in het belang van het kind : het gebiedt enkel voorzichtigheid.

De Code van geneeskundige plichtenleer neemt de ervaring van de dagelijkse praktijk mee in artikel 61[2] .
Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen een vermoeden en de vaststelling van kindermishandeling. De Code noopt de arts bij een vermoeden van mishandeling van een kind tot voorzichtigheid door hem te doen opteren voor de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening. Indien een arts vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de arts de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

Er dient ook te worden opgemerkt dat de Code (art. 61, § 2) [2] bepaalt dat voor de door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënten, die mishandeld, misbruikt of ernstig verwaarloosd worden, analoge beschermingsmaatregelen als voor de minderjarige kunnen worden genomen.

Prof. dr. M. DENEYER

D. HOLSTERS
Voorzitter

[1]Artikel 458bis van het Strafwetboek luidt als volgt :

“Eenieder, die uit hoofde van zijn staat of beroep houder is van geheimen en die hierdoor kennis heeft van een misdrijf zoals omschreven in de artikelen 372 tot 377, 392 tot 394, 396 tot 405ter, 409, 423, 425 en 426, gepleegd op een minderjarige kan, onverminderd de verplichtingen hem opgelegd door artikel 422bis, het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings, op voorwaarde dat hij het slachtoffer heeft onderzocht of door het slachtoffer in vertrouwen werd genomen, er een ernstig en dreigend gevaar bestaat voor de psychische of fysieke integriteit van de betrokkene en hij deze integriteit zelf of met hulp van anderen niet kan beschermen.”

[2] Artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer (Gewijzigd op 16 november 2002) luidt als volgt :

Ҥ1. Als een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel wordt misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering zoals bijvoorbeeld de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening.

Indien een geneesheer vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

De ouders of de voogd van het kind zullen door de geneesheer geïnformeerd worden over zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen tenzij dit de belangen van het kind kan schaden.

Alvorens om het even welk initiatief te nemen, dient de geneesheer voorafgaandelijk met het kind te overleggen in de mate dat zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

§2. Als een geneesheer vermoedt dat een door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patiënt wordt mishandeld, misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd zal hij, indien de verstandelijke mogelijkheden van de patiënt dit toelaten, zijn bevindingen met de patiënt bespreken. De geneesheer zal de patiënt ertoe aansporen zelf de nodige initiatieven te nemen, zoals onder meer het informeren van zijn naaste verwanten.

Indien deze bespreking met de patiënt niet mogelijk is, kan de behandelend geneesheer met een ter zake bevoegde collega overleggen aangaande diagnostiek en benadering van de problematiek.

Indien de patiënt in ernstig gevaar verkeert en er geen andere middelen zijn om hem te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen.

De geneesheer zal de naaste verwanten in kennis stellen van zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen om de patiënt te beschermen indien dit de belangen van deze laatste niet schaadt.”

De wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, en het koninklijk besluit van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen, zoals gecoördineerd door het koninklijk besluit van 7 augustus 1987 [1], bepalen de rol en de taken van de hoofdarts.

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en het koninklijk besluit van 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen bepalen die van de ombudspersoon.

De hoofdarts is gelast met de organisatorische leiding van het medisch departement.

De ombudspersoon is onder meer gelast klachten te voorkomen of in geval van klacht te bemiddelen (zie artikel 11, §§ 1 en 2).

De wet [2]heeft, in geval van klacht van een patiënt, geen bemiddelingsopdracht toegekend aan de hoofdarts. Integendeel, hij stelt dat de twee functies onverenigbaar zijn en benadrukt dat de rol en de taken van beide actoren duidelijk gescheiden zijn.

De wet [3]vereist neutraliteit, onpartijdigheid en onafhankelijkheid van de ombudspersoon in de uitoefening van zijn functie.

Hoewel de hoofdarts een brugfunctie vervult tussen het bestuur van het ziekenhuis en de medische staf, blijft hij wegens het mandaat dat hem door het bestuur werd toegekend, "partij" ten overstaan van de patiënt.

Zowel de hoofdarts als de ombudspersoon dienen het beroepsgeheim te respecteren.

Hiermee rekening houdende is de Nationale Raad van mening dat de hoofdarts niet kan eisen en evenmin kan aanvaarden dat de ombudspersoon hem systematisch zou inlichten over klachten.

De onverenigbaarheid van de twee functies betekent niet dat de hoofdarts en de ombudspersoon geen overleg zouden kunnen plegen.

Zo kan de ombudspersoon de hoofdarts raadplegen teneinde de informatie te bekomen die hij nodig heeft om een klacht te behandelen of algemene informatie over de gang van zaken in het medisch departement.

In geval van herhaalde tekortkomingen door een ziekenhuisarts of van structurele nalatigheden, die de zorgverlening en de organisatie ervan ernstig in het gedrang brengen of kunnen brengen kan de ombudspersoon, in overeenstemming met artikel 11, § 2, 5°, van de wet [4], de hoofdarts inlichten.

De ombudspersoon maakt zijn jaarverslag, waarin hij de nodige aanbevelingen doet, over aan de hoofdarts [5].

Bovendien kan de ombudspersoon, geconfronteerd met zwaarwichtige feiten die de patiënten of de goede werking van de instelling in gevaar kunnen brengen, zich beroepen op de noodtoestand om de hoofdarts in te lichten.

Het is niet uitgesloten dat de patiënt zelf zich met zijn klacht zou richten tot de hoofdarts. De patiënt kan immers rechtstreeks contact opnemen met de hoofdarts, ofwel kan de ombudspersoon, tot wie de patiënt zich eerst richtte en daarbij om tussenkomst van de hoofdarts verzocht, de patiënt meedelen dat de patiënt zelf de hoofdarts dient te contacteren.

De Nationale Raad is van mening dat in die omstandigheden de hoofdarts kan overwegen:
- ofwel, gelet op de zwaarwichtigheid van de klacht en gelet op zijn organisatorische verantwoordelijkheden, zelf de zaak te behandelen,
- ofwel de patiënt terug te verwijzen naar de ombudspersoon.

Wanneer een bemiddeling geen oplossing biedt, informeert de ombudspersoon de klager nopens andere beschikbare verhaalmogelijkheden [6].

[1] Wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008.
[2] Artikel 3 van het koninklijk besluit van 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen.
[3] Artikel 3 van het koninklijk besluit van 8 juli 2003.
[4] Artikel 11, § 2, 5°, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
[5] Artikel 9 van het koninlijk besluit van 8 juli 2003.
[6] Artikel 11, § 2, 3°, van de wet van 22 augustus 2002 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen.

Beroepsgeheim en aids – Mededeling aan de partner

De Nationale Raad verduidelijkte zijn advies van 3 februari 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 116 p. 3) betreffende beroepsgeheim en aids m.b.t. de volgende vragen :

1. Welke houding moet een arts aannemen ten opzichte van een hiv-seropositieve patiënt die verklaart dat hij weigert de nodige maatregelen te treffen om te vermijden de partner te besmetten (beschermd seksueel contact of onthouding) ?

2. Kan deze arts, door de noodtoestand in te roepen, de partner inlichten van de seropositiviteit van de patiënt ?

Advies van de Nationale Raad :

1. Het medisch beroepsgeheim geldt voor iedere patiënt en de hiv-seropositiviteit vormt geen uitzonderingscriterium.

De huidige strategie van de strijd tegen aids bestaat uit het opsporen van de hiv-seropositieve patiënten, hun vroegtijdige behandeling en het toepassen van preventiemaatregelen.

Het opsporen van de seropositiviteit is de hoeksteen van deze strategie. In België gebeurt het opsporen op vrijwillige basis, waarbij aan de patiënt medische geheimhouding gewaarborgd wordt.

Het beroepsgeheim van de arts inzake de seropositiviteit baat zowel de gezondheid van de patiënt (via de behandeling van de opgespoorde seropositieve patiënt) als de volksgezondheid (dankzij de preventiemaatregelen die de opsporing mogelijk maakt).

De strijd tegen aids wettigt dat de arts de seropositieve patiënt op de hoogte brengt van de maatregelen die noodzakelijk zijn om een besmetting van de occasionele of gebruikelijke sekspartner te vermijden.

Indien de patiënt verklaart dat hij weigert deze maatregelen toe te passen, dient te arts hem erop te wijzen dat hij zijn partner op de hoogte moet brengen van zijn seropositiviteit op straffe van zijn burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid.

Het is de behoorlijk voorgelichte patiënt die zelf zijn seropositiviteit dient mee te delen aan zijn sekspartner. De arts moet hem alle hulp voor het concretiseren van deze mededeling voorstellen, waaronder de mededeling in zijn aanwezigheid.

In deze omstandigheden is het zinvol dat de arts het advies of de hulp vraagt van een collega die specifiek ervaring heeft met de behandeling van hiv-seropositieve patiënten.

2. De Nationale Raad wordt om advies verzocht over het uitzonderlijke geval waarin de patiënt weigert de nodige maatregelen te nemen of zijn partner op de hoogte te brengen van zijn seropositiviteit en de mogelijkheid voor de arts om de noodtoestand in te roepen ten aanzien van deze situatie.

De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin de schending van strafbepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van strafrechtelijk beschermde juridische waarden en belangen het enige middel is om andere hogere juridische waarden en belangen te behoeden.

Er is een alternatief ten aanzien van de noodtoestand : ofwel leeft men de strafwet strikt na en duldt men dat iemands juridische waarden en belangen geschonden worden, ofwel offert men een lager geachte juridische waarde op om een hoger geachte juridische waarde of belang te behoeden.

Het begrip noodtoestand kan toegepast worden met betrekking tot het medisch beroepsgeheim daar aangenomen wordt dat dit laatste niet van absolute aard is en uitzonderlijk in conflict kan treden met andere waarden.

Het is essentieel dat de door een arts ingeroepen noodtoestand met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid aanvaard zal worden door de tucht- of strafrechter en de gemeenschap.

Het is even essentieel dat collega’s van de behandelend arts op basis van hun ervaring en hun specifieke kennis van het probleem in kwestie eveneens van oordeel zijn dat de ingeroepen noodtoestand wettigt af te wijken van de regels van het beroepsgeheim. Een advies van deze collega’s na onderzoek van de patiënt zal ongetwijfeld meer doorwegen dan een advies op grond van de medische dossierstukken.

Voorts is het belangrijk zich af te vragen of het doorbreken van het beroepsgeheim niet nadelig zal zijn voor de verdere behandeling van de patiënt en voor de behandelingsmogelijkheden van patiënten die aan dezelfde of een gelijkaardige aandoening lijden. De mededeling aan derden kan immers het vertrouwen in de geneeskunde aan het wankelen brengen.

De arts dient in het medisch dossier van de patiënt zowel de herhaalde pogingen te vermelden als diens volgehouden weigering om de nodige voorzorgen voor de bescherming van de partner te nemen.

* * *

Tot slot kunnen wij stellen dat de hogere waarden die, in het kader van de noodtoestand, de bekendmaking van het medisch geheim wettigen beperkend geïnterpreteerd dienen te worden en dat de arts er nooit toe verplicht wordt te spreken. Alleen de betrokken arts kan gewetensvol en geval per geval beoordelen of er sprake is van een noodtoestand die de schending van het medisch geheim wettigt. Zelfs met de steun van ervaren collega’s is de arts zowel moreel als juridisch persoonlijk aansprakelijk wanneer hij zelf de partner van zijn patiënt op de hoogte brengt.

Ter ondersteuning van de huisartsen startte de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu een project met het oog op het ontwikkelen van richtlijnen, een opleidingsmodule en een registratiesysteem met betrekking tot intrafamiliaal geweld. Een lid van de Nationale Raad nam deel aan de hiertoe georganiseerde bijeenkomsten waarbij door een groep experten de juridische, ethische en deontologische aspecten en de medische attestering werden bestudeerd.
Op vraag van de betrokken FOD formuleert de Nationale Raad zijn bemerkingen bij het verslag van de laatste vergadering en het ontwerp van het door de arts in te vullen certificaat inzake partnergeweld.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 19 januari 2008 uw e-mail van 15 november 2007 besproken betreffende de juridische workshop van 21 september 2007 in verband met partnergeweld die werd gehouden bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.

In uw e-mail vraagt u onze Raad zijn opmerkingen te verstrekken aangaande de synthese van deze vergadering en de gegevens die nodig zijn voor het opstellen van een medisch certificaat in verband meteen klacht wegens partnergeweld.

Vooreerst is de Nationale Raad van mening dat in deze context de arts geen enkele informatie mag doorgeven aan het parket, tenzij in een noodtoestand. Hij kan de patiënt er echter wel toe aanzetten zelf de nodige initiatieven te nemen (zie artikel 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Vervolgens is de Nationale Raad van mening dat, wanneer de patiënt een certificaat vraagt aan de arts tijdens een raadpleging in het kader van partnergeweld, het niet aangewezen is een standaardformulier in te vullen. Dit formulier kan echter als geheugensteun dienen om de arts te helpen bij het opstellen van het certificaat, dat objectief moet blijven en zich dient te beperken tot een gedetailleerde beschrijving van de vastgestelde letsels.

Tot slot herinnert de Nationale Raad eraan dat elke patiënt die bewijzen van opgelopen letsels wil voorleggen, steeds kopie kan vragen van zijn medisch dossier op basis van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.

Artikel 138ter van het koninklijk besluit van 4 april 2003 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen bepaalt dat de Commissie van Toezicht in de gevangenis waarbij zij is opgericht o.m. tot taak heeft ” toezicht te houden op alles wat betrekking heeft op de bejegening van de gedetineerden en op de naleving van de voorschriften ter zake”. “Voor zover dit voor de uitoefening van de taken noodzakelijk is, hebben de leden van de Commissies van Toezicht het recht om […] alle op de gevangenis betrekking hebbende boeken en bescheiden in te zien, en mits voorafgaande schriftelijke instemming van de gedetineerde, van alle stukken die individuele gegevens bevatten van de gedetineerde” (art. 138quater). Naar aanleiding van een vraag van de geneesheer-directeur van de Penitentiaire Gezondheidsdienst van de FOD Justitie antwoordde het Bureau van de Nationale Raad dat dergelijke algemene bepalingen niet op het medisch dossier slaan.

De voorzitter van de Commissie van Toezicht van een gevangenis meent dat deze Commissie in het kader van haar opdracht toezicht dient te houden op aangelegenheden die grenzen aan het beroepsgeheim van de aan de instelling verbonden arts, bv. wanneer de Commissie geïnterpelleerd wordt over de correcte toediening van medische zorg of wanneer een arts via een gedetineerde verneemt dat deze drugs krijgt van een personeelslid. Hij vraagt of er voor de penitentiaire context richtlijnen beschikbaar zijn of dienen uitgewerkt te worden.

Advies van de Nationale Raad :

Tijdens zijn vergadering van 22 september 2007 bracht de Nationale Raad het volgende advies uit :

1. Wat betreft het beroepsgeheim :

   • De wettelijke en deontologische regels ter zake dienen door alle artsen, aldus ook door gevangenisartsen, te worden nageleefd.
   • Wettelijke uitzonderingen, waarbij een wet de arts verplicht afstand te doen van zijn beroepsgeheim, zijn er niet ten aanzien van de leden van een Commissie van Toezicht.
   • Op deontologisch vlak zijn er geen afwijkingen op de regels voorzien ten behoeve van de leden van een Commissie van Toezicht.
   • De toepassing van het zogenaamde “gedeelde beroepsgeheim” is niet mogelijk ten aanzien van een arts, lid van een Commissie van Toezicht, omdat zulke arts niet betrokken is bij de diagnostische en therapeutische opdracht van de behandelende gevangenisarts.
   • Evenwel kan de gevangenisarts medische inlichtingen overmaken aan een arts, lid van een Commissie van Toezicht, indien het voor hem het enige middel is om zich te verdedigen tegen een verdenking of betichting van fout.
   • De gevangenisarts die via een gedetineerde een misdrijf van deze laatste of van een personeelslid of van een bezoeker verneemt, is ook wat deze informatie betreft gebonden door het beroepsgeheim.
   In uitzonderlijke omstandigheden kan de gevangenisarts van oordeel zijn dat de ernst en de consequenties van de vernomen feiten een noodtoestand vormen die hem toelaat af te zien van het beroepsgeheim ten voordele van principes van hoger belang.

2. Wat betreft het recht op inzage van patiëntendossiers :

   • Dat recht op inzage wordt geregeld door de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt. Deze wet is ook van toepassing op de gedetineerde patiënten en de gevangenisartsen.
   • In die wet wordt geen recht op inzage, laat staan recht op afschrift, van patiëntendossiers toegekend aan de leden van een Commissie van Toezicht.
   • Het inzagerecht wordt door de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden ook niet verleend aan de leden van een Commissie van Toezicht.
   • Wel bepaalt deze laatste wet in haar artikel 92 een afwijking op de wet betreffende de rechten van de patiënt: de gedetineerde is beperkt in zijn keuze van een “vertrouwenspersoon” tot hetzij een arts van buiten de gevangenis, hetzij een advocaat, hetzij een door de gevangenis aangestelde of toegelaten vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing. Bovendien kan de gedetineerde geen afschrift verkrijgen van zijn patiëntendossier maar kan hij alleen verzoeken een afschrift te bezorgen aan de door hem aangeduide “vertrouwenspersoon”.

Als besluit is de Nationale Raad van mening dat de gevangenisartsen door de wet en de medische deontologie verplicht zijn het beroepsgeheim ook na te leven ten aanzien van de leden (ook de artsen) van een Commissie van Toezicht en dat het recht op inzage van het patiëntendossier slechts uitgeoefend kan worden hetzij door de gedetineerde zelf, hetzij door de door de gedetineerde aangeduide “vertrouwenspersoon”, hetzij, als de gedetineerde zijn rechten als patiënt niet zelf kan uitoefenen, door een door de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziene “vertegenwoordiger”.

Ten slotte kan de vraag gesteld worden of een arts, lid van een Commissie van Toezicht, door een gedetineerde als vertrouwenspersoon, in de zin van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, kan aangeduid worden en aldus in die hoedanigheid inzage kan verkrijgen van het patiëntendossier.