keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Keuze (Vrije artsen-)24/04/2021 Documentcode: a168009
Globaal Medisch Dossier (GMD) – Regelgeving en beheer

In zijn vergadering van 24 april 2021 besprak de nationale raad van de Orde der artsen de regelgeving en het beheer van het Globaal Medisch Dossier (GMD).

Dit advies vervangt het advies Het beheer van het Globaal Medisch Dossier (GMD) van 16 juli 2011 (a134010).

Het GMD is onderhevig aan talrijke evoluties sedert het ontstaan, met interacties tussen een wettelijk kader, de opeenvolgende Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen en de aansluitende wijzigingen en/of aanpassingen in de RIZIV-bepalingen.

De inhoud van het GMD wordt bepaald in het koninklijk besluit van 26 januari 2017 tot wijziging van het artikel 2, B, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen[1].

Artikel 33 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (Kwaliteitswet)[2] bepaalt de gegevens die de gezondheidszorgbeoefenaar minstens dient op te nemen in het patiëntendossier.

De arts-patiëntrelatie ontstaat uit een vrijwillig engagement tussen de patiënt en de arts met respect voor de autonomie van zowel de arts als de patiënt. Beiden kunnen die relatie toezeggen, weigeren of beëindigen. De patiënt beschikt steeds over het recht om zijn arts vrij te kiezen en om deze keuze te wijzigen. De arts kan oordelen dat hij een therapeutische relatie niet kan verderzetten of geen tussenkomst of behandeling kan verlenen. Hij verwittigt de patiënt en eventueel zijn naastbestaanden tijdig en overlegt met hen. Hij organiseert de zorgcontinuïteit en verstrekt alle nuttige inlichtingen aan de arts die zijn taak overneemt (art. 32, Code van medische deontologie).

Uit het definiëren van een therapeutische relatie[3] volgt de plicht van de arts tot en het recht van de patiënt op een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier[4]. Artikel 22 van de Code van medische deontologie, bepaalt: ‘De arts houdt voor elke patiënt een patiëntendossier bij, waarvan de samenstelling en de bewaring beantwoorden aan de wettelijke en deontologische vereisten. De arts beheert, met respect voor het beroepsgeheim, het patiëntendossier als werkinstrument, communicatiemiddel, kwaliteitsreferentiepunt en bewijselement’.

De huisarts kan bij een eerste raadpleging van een nieuwe patiënt vragen naar het bestaan van een GMD bij een andere huisarts. Hij kan via MyCareNet[5] controleren of de informatie die de nieuwe patiënt hem verstrekt correct is. De mogelijkheid van het opvragen van lijsten is voorzien, zowel door de huisarts (lijst van patiënten waarvoor hij GMD-houdende huisarts is) als door andere huisartsen en artsen–specialisten (raadplegen van het GMD-recht van de patiënt).

Indien het eerste contact echter in een onstabiele omstandigheid gebeurt (afwezigheid, onbereikbaarheid of verlof van de eigen vaste huisarts) of indien de patiënt gewoon een second opinion verwacht of nog geen definitieve keuze wenst te maken voor een (nieuwe) GMD-houdende huisarts, dan moet dit gerespecteerd worden en is het deontologisch fout een GMD op te dringen of te openen.

Kwaliteitsvolle gezondheidszorg is een belangrijk patiëntenrecht. De huisarts informeert de patiënt correct over het belang van het GMD als werkinstrument voor een kwaliteitsvolle zorg, over de kwalitatieve doelstellingen en de financiële draagwijdte van een GMD. Op het vrijwillig en uitdrukkelijk verzoek van de patiënt[6] en met diens geïnformeerde toestemming opent de huisarts het GMD. De arts identificeert de patiënt aan de hand van de elektronische identiteitskaart (eID). Elektronisch - sinds 1 januari 2021 de enige mogelijkheid om recht te hebben op de voordelen[7] ervan - is het eenvoudig om een GMD aan te maken. De patiënt geeft blijk van zijn toestemming door het overhandigen van zijn eID. De arts vinkt het vakje betreffende de geïnformeerde toestemming ter bevestiging aan.

Een arts-patiëntrelatie is gestoeld op wederzijds vertrouwen en respect, communicatie en participatie. Het GMD verhoogt de kwaliteit van de zorg omdat alle informatie omtrent de patiënt door de huisarts verzameld en geïntegreerd wordt in een medisch dossier. Hierdoor krijgt de GMD-houdende huisarts een totaalbeeld van de gezondheidstoestand van de patiënt.

Indien een huisarts optreedt als vervangende arts mag deze, geconsulteerd om de continuïteit van zorg te verzekeren, geen GMD openen. Dit verbod is absoluut tijdens de bevolkingswachtdienst zowel in de weekends als op feestdagen. Dit geldt ook binnen een door de huisartsen georganiseerde weekwacht. Wanneer de huisarts optreedt als vervanger van een collega (afwezigheid, verlof, ziekte) kan er evenmin een verandering worden aangebracht in de status van het GMD.

De wachtarts heeft wel toegang tot het Sumehr[8]. Dit is een extractie uit het patiëntendossier. Het Summarized Electronic Health Record betreft een elektronisch document dat de minimale gegevens bevat die een arts nodig heeft om de gezondheidstoestand van een patiënt snel in te schatten en zo de best mogelijke zorg te bieden.

Zoals het Sumehr is ook het GMD geen apart dossier. Het bevat welbepaalde elementen uit het patiëntendossier (korte inhoud met acute medische informatie, belangrijke voorgeschiedenis van de patiënt, ... )[9].

Een ander essentieel patiëntenrecht is de autonome en vrije artsenkeuze. Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt is onmisbaar voor de uitbouw van een vertrouwensrelatie met de arts. De patiënt heeft op elk ogenblik het recht om te kiezen met welke beroepsbeoefenaar hij een therapeutische relatie wenst aan te gaan en hij is steeds vrij deze keuze te wijzigen.

Artikel 27, al. 2, van de Code van medische deontologie, bepaalt

‘De arts bezorgt op verzoek of met toestemming van de patiënt aan een andere gezondheidszorgbeoefenaar relevante informatie en gegevens’.

Overeenkomstig artikel 34 van de Kwaliteitswet houdt de gezondheidszorgbeoefenaar het patiëntendossier bij en bewaart het, vanaf een nog bij koninklijk besluit te bepalen datum, in elektronische vorm.

De artikelen 36 tot 40 van de Kwaliteitswet bepalen de voorwaarden waaraan de gezondheidszorgbeoefenaar dient te voldoen om toegang te verkrijgen tot de gezondheidsgegevens van de patiënt die worden bijgehouden en bewaard door andere gezondheidszorgbeoefenaars.

Bij verandering van behandelende huisarts deelt de arts, in het kader van de zorgcontinuïteit, binnen een redelijke termijn alle nuttige en noodzakelijke medische of farmaceutische inlichtingen betreffende de patiënt mee aan de door de patiënt aangeduide arts opdat de diagnose of de behandeling kan worden voortgezet of vervolledigd[10]. Vandaag is het gebruikelijk dat de arts een kopie van het volledige patiëntendossier[11] overdraagt aan de nieuwe huisarts via eHealth.

De patiënt kan vragen medische informatie aan zijn patiëntendossier toe te voegen of, in bepaalde gevallen, informatie te corrigeren.

De arts dient objectief vast te stellen vergissingen (bv. manifest foute diagnose, foutieve bloedgroep van de patiënt of foutieve spelling van zijn naam) kosteloos te verbeteren. De patiënt heeft in de regel echter niet het recht om relevante medische persoons- of gezondheidsgegevens uit zijn patiëntendossier te doen verwijderen. Anderzijds mag de arts niet om het even welke gegevens in het patiëntendossier opnemen. Hij moet rekening houden met de principes van minimale gegevensverwerking, proportionaliteit en noodzakelijkheid. Meer informatie hieromtrent is terug te vinden in het advies van de nationale raad van 20 maart 2021 (a168007).

In het kader van de zorgkwaliteit krijgen andere huisartsen binnen éénzelfde groepspraktijk automatisch toegang tot de GMD-gegevens van elkaars patiënten wanneer ze daartoe gemachtigd[12] zijn. De patiënt hoeft hiervoor geen bijkomende administratieve stappen te ondernemen. De patiënt kan een therapeutische relatie met een bepaalde arts van de groepspraktijk weigeren. De behandelend arts informeert de patiënt hierover op het ogenblik van de aanmaak van het GMD.

In de praktijk stelt het verdelen en toewijzen van de Globale Medische Dossiers bij dissociaties van groepspraktijken van huisartsen soms problemen. In hun samenwerkingsovereenkomst dienen de betrokken artsen hierover duidelijke afspraken vast te leggen. Wanneer een huisarts de groepspraktijk verlaat, bevestigt de patiënt wie zijn GMD-houdende arts is. De nationale raad pleit ervoor om verder na te denken over het nog beter afstemmen van het concept van de solopraktijk van de GMD-houdende huisarts op de evolutie naar de samenwerking van huisartsen binnen een groepspraktijk.

Het honorarium per GMD voor de huisarts is beperkt tot 1 maal per kalenderjaar per patiënt. Sinds 1 januari 2021[13] is er een automatische verlenging. Eén jaar op twee dient er een raadpleging van de patiënt plaats te vinden[14].

Het beheer van een GMD is voorbehouden aan erkende huisartsen. Elke huisarts die GMD's wenst te beheren moet voldoen aan de voorwaarden om die erkenning te bekomen of te behouden. Huisartsen in opleiding kunnen geen GMD openen of beheren[15].

Vroeger[16] was één van de criteria voor het behoud van de erkenning dat de huisarts zowel op huisbezoek als in de consultatieruimte zorg verstrekt. Nu bepaalt het artikel 10 van het Ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen als enige criterium voor het behoud van de erkenning van de huisarts : ‘De erkende huisarts is ertoe gehouden gedurende zijn ganse loopbaan zijn bekwaamheid te behouden en te ontwikkelen door praktische en wetenschappelijke vorming.’

De nationale raad is evenwel van mening dat een GMD-houdende huisarts de volledige huisartsenzorg voor die patiënten moet kunnen verzekeren.

De nationale raad wenst met deze analyse de huisartsen bij te staan om met de nodige zorg en eerbiediging van de deontologische voorschriften het GMD van iedere patiënt te beheren.

Praktische modaliteiten en documentatie

https://www.ehealth.fgov.be/nl/egezondheid/beroepsbeoefenaars-in-de-gezondheidszorg/globaal-medisch-dossier-gmd/algemene-voorstelling

https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/zorgkwaliteit/e-gezondheid/Paginas/MyCareNet.aspx(laatst aangepast 13 juli 2018)

https://www.inami.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/artsen/kwaliteit/Paginas/globaal-medisch-dossier.aspx#Beheer_van_het_GMD_via_MyCareNet%3a_het_eGMD(laatst aangepast 2 maart 2021)

http://ned.mycarenet.be/sectoren2/dokter/de-beschikbare-diensten/medisch-administratief--dokter/beheer-globaal-medisch-dossier


[1].’Art. 1. In artikel 2, B, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, vervangen bij het koninklijk besluit van 19 februari 2013 en laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 30 november 2015, worden de volgende wijzigingen aangebracht :
1° de omschrijving en de toepassingsregels van de verstrekking 102771 worden als volgt vervangen :
"Beheer van het globaal medisch dossier (GMD)
[…]
Het GMD bevat de volgende gegevens die regelmatig worden bijgewerkt :
a) de sociaal-administratieve gegevens;
b) de antecedenten;
c) de problemen;
d) de verslagen van de andere zorgverleners;
e) de chronische behandelingen;
f) de preventieve maatregelen die worden genomen, rekening houdende met de leeftijd en het geslacht van de patiënt, en die minstens betrekking hebben op :
1. de levensstijl (voeding, lichaamsbeweging, tabaks- en alcoholgebruik);
2. de cardiovasculaire ziekten (anamnese, klinisch onderzoek, acetylsalicylzuur voor de risicogroepen);
3. de opsporing van colorectale kanker, borstkanker en baarmoederhalskanker;
4. de vaccinatie (difterie, tetanus, griep en pneumokokken);
5. de biologische metingen : lipiden (> 50 jaar), glycemie (> 65 jaar), creatinine en proteïnurie (voor de risicogroepen);
6. de opsporing van depressie;
7. de mondzorg;
g) voor een patiënt van 45 tot 74 jaar die het statuut chronische aandoening geniet, diverse klinische en biologische gegevens die nuttig zijn voor de evaluatie van de gezondheidstoestand van de patiënt en voor de verbetering van de kwaliteit van de zorg.’ […]

[2] De Kwaliteitswet treedt in werking op 1 juli 2021.

[3] ‘Voor de toepassing van het eerste lid wordt onder therapeutische relatie verstaan een relatie tussen een patiënt en een gezondheidszorgbeoefenaar in het kader waarvan gezondheidszorg wordt verstrekt.’ (wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg ,art. 37, al. 2)

[4] wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, art. 9, §1.

[5] MyCareNet is een gezamenlijk initiatief van het Nationaal Intermutualistisch College (NIC), van eHealth (het gezondheidsportaal van de Belgische overheid) en van het RIZIV (https://ned.mycarenet.be/secto...).

[6]art. 1, 1°, al. 2, KB van 26 januari 2017 tot wijziging van het artikel 2, B, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen bepaalt :

Een GMD wordt geopend op verzoek van de patiënt of van zijn behoorlijk geïdentificeerd gemachtigde; dat verzoek wordt vermeld in het dossier van de patiënt.’

[7] Het Riziv actualiseerde zijn webpagina betreffende het GMD

(https://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/artsen/kwaliteit/Paginas/globaal-medisch-dossier.aspx). Sinds 1 januari 2021 krijgt de huisarts enkel het honorarium voor het beheer van het GMD als hij een elektronisch medisch dossier gebruikt (EMD). Het EMD moet worden beheerd met een softwarepakket geregistreerd door het eHealth-platform.

[8] cf.

https://www.vitalink.be/beknopte-medische-dossiers-delen-sumehr

https://www.ehealth.fgov.be/standards/kmehr/en/transactions/summarised-electronic-healthcare-record-v20

https://www.ehealth.fgov.be/ehealthplatform/file/view/AWl8XKSwgwvToiwBkf81?filename=GP%20documentation%20-8th%20July%20%2020191.pdf

Het aanmaken van een Sumehr wordt door de arts aangeklikt in de software. Het bevat informatie die uit het patiëntendossier wordt gehaald. Bovendien kunnen via COZO specialistenbrieven van alle Belgische ziekenhuizen, van eraan meewerkende extra-muros specialisten, laboratoria, e.a. teruggevonden worden.

[9] art. 1, KB van 26 januari 2017 tot wijziging van het artikel 2, B, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

[10]Code van medische deontologie, art. 26.

[11]De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, art. 9, §2, bepaalt dat de patiënt recht heeft op inzage in zijn patiëntendossier.

[12]https://www.inami.fgov.be/nl/p...

[13] Vanaf 2021 wordt de betaling van de GMD-erelonen elk jaar in februari proactief gestort. De berekening wordt gemaakt op basis van het aantal GMD’s die op 31 december van het jaar ervoor bij MyCareNet zijn geregistreerd, voor alle patiënten die in hetzelfde ziekenfonds zijn ingeschreven. Voor nieuwe patiënten die na februari een GMD wensen te openen ontvangt de arts, na notificatie bij MyCareNet, een ereloon voor dat jaar. Voor patiënten met een GMD die van arts veranderen krijgt de nieuwe arts pas het jaar nadien een ereloon.

[14] Het ereloon voor het GMD is dus niet meer gebonden aan het verplichte jaarlijkse patiëntencontact.

[15] art. 1, KB van 26 januari 2017 tot wijziging van het artikel 2, B, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

[16] Het in het advies van de nationale raad van 16 juli 2011 vermelde Ministerieel besluit van 21 februari 2006 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen werd vernietigd door de raad van State. Heden is er het Ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen.

Patiëntenrechten20/03/2021 Documentcode: a168007
Recht van de patiënt betreffende de rectificatie of het wissen van gegevens in zijn medisch dossier

De nationale raad van de Orde der artsen heeft het recht van de patiënt onderzocht betreffende de rectificatie of het wissen van gegevens in zijn medisch dossier.

De patiënt heeft het recht op inzage in het hem betreffend patiëntendossier.[1] In de context van patient empowerment neemt de patiënt actiever deel aan zijn zorgproces en zal hij frequenter kennis nemen van zijn medische gegevens, onder meer via gezondheidsnetwerken.

Als gevolg hiervan krijgen meer en meer artsen de vraag van hun patiënten om bepaalde gegevens in hun medisch dossier te verbeteren en/of te wissen.

  1. Recht op rectificatie

De patiënt heeft het recht om van de verwerkingsverantwoordelijke onverwijld rectificatie van hem betreffende onjuiste persoonsgegevens te verkrijgen. Met inachtneming van de doeleinden van de verwerking heeft de betrokkene het recht vervollediging van onvolledige persoonsgegevens te verkrijgen, onder meer door een aanvullende verklaring te verstrekken.[2] Het recht op rectificatie is een grondrecht.[3]

Persoonsgegevens moeten juist zijn en zo nodig worden geactualiseerd. Alle redelijke maatregelen moeten worden genomen om de persoonsgegevens die, gelet op de doeleinden waarvoor zij worden verwerkt, onjuist zijn, onverwijld te wissen of te corrigeren.[4]

De juistheid van de gegevens moet worden nagekeken. Slechts wanneer de arts vaststelt dat de gezondheidsgegevens onjuist of onvolledig zijn, moeten zij worden verbeterd of aangevuld.

Dit recht is er niet op gericht de inhoudelijke juistheid van een medische diagnose – die het resultaat is van een professionele beoordeling en dus een medische “opinie” uitmaakt – te kunnen betwisten.[5] Subjectieve betwistingen omtrent de diagnosestelling worden beoordeeld door de betrokken arts en worden desgevallend zonder gevolg gelaten. De arts noteert in het patiëntendossier dat de diagnose wordt betwist en door wie.

Het recht op rectificatie kan evenwel worden uitgeoefend in situaties waar vergissingen in het dossier voorkomen, als gevolg van een onjuiste verwerking van persoonsgegevens.[6] Er kan in deze context worden gedacht aan bijvoorbeeld een objectief vast te stellen foute diagnose, het foutief registreren van de bloedgroep van de patiënt[7] of een foutieve spelling van de naam van de patiënt. Objectief vast te stellen vergissingen dienen steeds kosteloos te worden verbeterd.

2. Recht op het wissen van gegevens

De patiënt heeft in bepaalde gevallen[8] het recht van de verwerkingsverantwoordelijke zonder onredelijke vertraging wissing van hem betreffende persoonsgegevens te verkrijgen.[9]

Het recht op het wissen van persoons- en gezondheidsgegevens is niet van toepassing indien de verwerking noodzakelijk is om redenen van algemeen belang op het gebied van volksgezondheid, voor het verstrekken van gezondheidszorg en voor zover de verwerkingsverantwoordelijke gehouden is tot het beroepsgeheim.[10]

De relevantie van het recht om gezondheidsgegevens kosteloos te laten wissen is aldus gering. De verwerking en de bewaring van gezondheidsgegevens is noodzakelijk voor het verstrekken van kwaliteitsvolle zorg. De patiënt heeft bijgevolg niet het recht om relevante medische persoons- of gezondheidsgegevens te laten verwijderen uit zijn medisch dossier. De bewaartermijn voor gezondheidsgegevens bedraagt minimum 30 jaar[11] en maximum 50 jaar te rekenen vanaf het laatste patiëntencontact.[12]

Dit betekent niet dat de arts om het even welke gegevens in het patiëntendossier mag opnemen. De arts moet rekening houden met de principes van minimale gegevensverwerking, proportionaliteit en noodzakelijkheid. Dit betekent dat de gegevensverwerking toereikend is, ter zake dienend en beperkt tot wat noodzakelijk is voor de doeleinden waarvoor zij worden verwerkt.[13]

De arts dient bij de opstelling van documenten en nota’s op datum telkens de persoons- en gezondheidsgegevens na te kijken en zich te vergewissen van hun juistheid en relevantie.


[1] Artikel 9, §2, Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

[2] Artikel 16, Algemene Verordening Gegevensbescherming

[3] Hof van beroep Brussel – 2020/AR/721

[4] Artikel 5, 1, Algemene Verordening Gegevensbescherming; artikel 170, Wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens

[5] Beslissing 21/2020 van 30 april 2020 van de Geschillenkamer van de Gegevensbeschermingsautoriteit; Hof van beroep Brussel – 2020/AR/721

[6] Beslissing 21/2020 van 30 april 2020 van de Geschillenkamer van de Gegevensbeschermingsautoriteit

[7] Hof van beroep Brussel – 2020/AR/721

[8] (a) de persoonsgegevens niet langer nodig zijn voor de doeleinden waarvoor zij zijn verzameld of anderszins verwerkt; (b) de betrokkene de toestemming, waarop de verwerking berust, intrekt en er geen andere rechtsgrond is voor de verwerking; (c) de betrokkene bezwaar maakt tegen de verwerking en er geen prevalerende dwingende gerechtvaardigde gronden zijn voor de verwerking; (d) de persoonsgegevens onrechtmatig verwerkt zijn; (e) de persoonsgegevens moeten worden gewist om te voldoen aan een wettelijke verplichting: (f) de persoonsgegevens zijn verzameld in verband met een aanbod van diensten van de informatiemaatschappij aan minderjarigen

[9] Artikel 17, 1 en 2, Algemene Verordening Gegevensbescherming

[10] Artikel 17, 3, Algemene Verordening Gegevensbescherming

[11] Artikel 24, Code van medische deontologie

[12] Artikel 35, Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg

[13] Artikel 5, 1, c), Algemene Verordening Gegevensbescherming

Therapeutische hardnekkigheid20/06/2020 Documentcode: a167017
DNR-beslissing - Patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap"

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of een behandelende arts een DNR-beslissing kan nemen voor een patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap".

Voorafgaand

De term DNR (‘do not resuscitate' of ‘do not reanimate') is ruimer dan uitsluitend de beslissing om niet meer te reanimeren. Daarom wordt in sommige instellingen en ook door de nationale raad van de Orde der artsen de voorkeur gegeven aan de term CBT (‘code beperking therapie').

Een CBT-beslissing is deontologisch gerechtvaardigd indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten. Het verder behandelen of het uitbreiden van de behandeling zou in deze context leiden tot een therapeutische hardnekkigheid.(1)

De ‘code beperking therapie' kan het volgende inhouden(2):

- Code 0: geen beperking van therapie;

- Code 1: niet reanimeren;

- Code 2: therapie niet uitbreiden, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die niet mogen worden opgestart;

- Code 3: therapie afbouwen, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die dienen te worden gestopt

Advies van de nationale raad

In zijn eerdere adviezen heeft de nationale raad van de Orde der artsen de deontologische principes bij de toepassing van de CBT-beslissing uiteengezet.(3) Deze principes zijn evenzeer van toepassing voor patiënten met een "ernstige mentale handicap". De "ernstige mentale handicap" an sich is geen voldoende reden om over te gaan tot een CBT-beslissing. De behandelende arts oordeelt niet over de opportuniteit van het leven van de patiënt met een "ernstige mentale handicap" en zal slechts het initiatief nemen tot een CBT-beslissing indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten.

Ter herhaling, zijn onder meer volgende principes van toepassing:

1/ Respect voor de autonomie van de patiënt

De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal.(4)

De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.(5)

Indien de meerderjarige persoon wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld omwille van een "ernstige mentale handicap", zullen de rechten worden uitgeoefend door een vertegenwoordiger overeenkomstig de cascaderegeling zoals in artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.

De arts die het initiatief neemt om over te gaan tot een CBT-beslissing, zal uitgebreid in dialoog gaan met de vertegenwoordiger van de patiënt met een "ernstige mentale handicap". Tenzij in dringende en uitzonderlijke situaties, kan de CBT-beslissing slechts worden toegepast indien de vertegenwoordiger hiervoor zijn toestemming geeft.

Ten slotte moet de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.(6)

2/ Multidisciplinair handelen

Alvorens de behandelende arts de toepassing van een CBT-beslissing voorstelt aan de patiënt of diens vertegenwoordiger, is het aangewezen overleg te plegen met andere behandelende artsen van de patiënt (bv. de huisarts). Andere gezondheidszorgbeoefenaars die deel uitmaken van het behandelteam, in het bijzonder het verplegend personeel, dienen eveneens te worden geconsulteerd.

3/ Vermelding in het medisch dossier

In het medisch dossier moet duidelijk worden vermeld op grond van welke vaststellingen men tot de CBT-beslissing is gekomen, alsook dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. De CBT-beslissing moet geval per geval genomen worden en herhaaldelijk worden herzien in functie van de ontwikkeling van de klinische toestand van de patiënt. De CBT-beslissing stopt wanneer de patiënt de instelling verlaat of bij overdracht van het medisch dossier aan een andere arts.

Daarnaast moet in het medisch dossier worden opgetekend welke informatie aan de naasten van de familie werd meegedeeld.



(1) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, “Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde”, a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, “Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier”, a102001

(2) https://belraiwiki.health.belgium.be/nl/attach/Woordenlijst/DNR-codes.pdf

(3) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 18 januari 1997, "Do Not Resuscitate (DNR)", a076010, advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde", a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, "Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier", a102001

(4) Art. 7, §§ 1 en 2, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(5) Art. 8, § 1, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(6) Art. 14, § 4, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

Patiëntenrechten19/10/2019 Documentcode: a166015
Insolvabiliteit patiënt – Deontologische plichten van de arts

In zijn vergadering van 19 oktober 2019 heeft de nationale raad van de Orde der artsen onderzocht of een arts deontologisch verplicht is een patiënt te verzorgen die insolvabel is.

De Belgische Grondwet bepaalt dat ieder het recht heeft op sociale zekerheid, bescherming van de gezondheid en sociale, geneeskundige en juridische bijstand (art. 23, derde lid, 2° GW). Toch gebeurt het dat bepaalde personen op een gegeven moment geen aanspraak kunnen maken op de sociale zekerheid. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten zonder vaste verblijfplaats, personen die niet verzekerd zijn of personen die illegaal in België verblijven.

Ondanks de beschermingssystemen in de vorm van de OCMW's en de HZIV, kunnen de artsen te maken krijgen met patiënten die over geen enkel betaalmiddel beschikken.

De Orde der artsen wordt om advies verzocht over de aan te nemen houding indien na het opstarten van een behandeling blijkt dat geen enkele instantie de erelonen en de gemaakte kosten ten laste neemt en de patiënt geen eigen middelen heeft.

De Orde heeft vernomen dat sommige ziekenhuizen de kosten verhalen op de ziekenhuisarts zelf. Nochtans voorziet het BFM (budget van financiële middelen van de ziekenhuizen) in een financieringspost voor de begeleiding van patiënten met sociale of financiële problemen (de B8). Het bedrag van deze post wordt berekend op basis van de sociaal-economische kenmerken van de patiënten opgenomen in elk ziekenhuis.

De patiënten die recht hebben op sociale zekerheid kunnen problemen ondervinden om de kosten te dragen die voortvloeien uit hun gezondheidstoestand en hun behandeling.

De overheid heeft maatregelen genomen om deze situaties te voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn de maximumfactuur (MAF), de derdebetalersregeling, de financiële voordelen verbonden aan het globaal medisch dossier, de doorverwijzing naar een specialist door de huisarts en het bijzonder solidariteitsfonds.(1)

De wet betreffende de rechten van de patiënt bepaalt dat de patiënt tegenover de beroepsbeoefenaar recht heeft op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften (art. 5, Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt).

De Code van medische deontologie bepaalt dat de arts alle patiënten even gewetensvol en zonder discriminatie verzorgt (art. 30, Code van medische deontologie 2018).

Dit deontologische non-discriminatiebeginsel betekent dat de arts zijn beslissing om een patiënt al dan niet in behandeling te nemen niet mag laten afhangen van de financiële situatie van de patiënt. De arts mag niet discrimineren op basis van vermogen en moet bovendien alle patiënten die hij behandelt even kwaliteitsvol verzorgen.

Iedere patiënt moet toegang hebben tot het zorgsysteem en heeft recht op alle zorg nodig voor een leven in menselijke waardigheid. Nadat de arts de patiënt de hoogdringende noodzakelijke zorg heeft verstrekt, kan hij de patiënt wel doorverwijzen naar de instanties die speciaal in het leven geroepen werden om hulp te bieden aan insolvabele patiënten. Deze situatie bestaat in een stad zoals Brussel waar de OCMW's akkoorden gesloten hebben met bepaalde ziekenhuizen. Een patiënt die opgenomen is in de "dichtstbijzijnde" instelling kan overgebracht worden naar een instelling die erkend is door het OCMW waarvan hij afhangt.

In de praktijk bestaat er geen uniforme houding ten aanzien van patiënten die zich bevinden in situaties van behoeftigheid en insolvabiliteit, zowel betreffende de toegang tot de zorg, als betreffende de procedure tot invordering van de zorgfactuur.

Om de toegang tot de zorg voor elke patiënt te waarborgen, kan men binnen de intramurale zorg of binnen de huisartsenkringen een ‘reflectiegroep basiszorg' oprichten die richtlijnen uitwerkt omtrent de toegang tot kwaliteitsvolle zorg voor elke patiënt en nadenkt over budgettering en invordering indien achteraf zou blijken dat de zorgfactuur onbetaald blijft.

Bij het opstellen van de richtlijnen moet de eerbied voor de menselijke waardigheid de basisregel blijven. Het betreft immers het recht op zorg van een uiterst kwetsbare groep van de bevolking.

Voor de intramurale zorg kan de reflectiegroep bestaan uit een behandelende arts, een lid van de ethische commissie, een afgevaardigde van de medische raad, de hoofdarts en de financieel of administratief directeur of één van zijn vertegenwoordigers. Ook de bevoegde sociale diensten zouden in deze context geraadpleegd kunnen worden. Gezien de complexiteit van de wettelijke statuten(2) is het wenselijk ook de ziekenhuisjurist in deze materie te betrekken.

Voor de eerste lijn kan deze reflectiegroep bestaan uit de voorzitter van de huisartsenkring, een ethicus, een of meerdere huisartsen, alsook een maatschappelijk werker en/of een jurist.

De reflectiegroepen komen samen ad hoc. Zij eerbiedigen het beroepsgeheim en de Algemene Verordening Gegevensbescherming(3).


(1) https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/financiele-toegankelijkheid/Paginas/default.aspx#.XTgp5PZuKzk

(2) https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/financiele-toegankelijkheid/Paginas/default.aspx#.XUgQ_fZuKzk; http://www.agii.be/thema/vreemdelingenrecht-internationaal-privaatrecht/sociaal-medisch/wie-betaalt-welke-medische-kosten/medische-kosten-per-betalingsregeling; http://www.agii.be/thema/vreemdelingenrecht-internationaal-privaatrecht/sociaal-medisch/wie-betaalt-welke-medische-kosten/medische-kosten-per-verblijfssituatie

(3) Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG

Expertise21/09/2019 Documentcode: a166008
Geneeskundig deskundigenonderzoek - Aanwezigheid van de advocaat tijdens het klinisch onderzoek

De nationale raad van de Orde der artsen brengt het volgende advies uit betreffende het verzoek van een persoon om bij een medische evaluatie in het kader van een Medex expertise door zijn advocaat vergezeld te worden.

De evaluatie van de gezondheidstoestand van een persoon door de arts voor een expertise vereist dat deze laatste een neutrale en empathische houding aanneemt. In een context waarin de persoon onderworpen wordt aan een medisch onderzoek door een gezondheidsberoepsbeoefenaar die hij niet vrij gekozen heeft, zijn welwillendheid en respect fundamenteel (artikel 43 van de Code van medische deontologie 2018 en koninklijk besluit van 25 april 2017 tot vaststelling van de deontologische code van de gerechtsdeskundigen in toepassing van artikel 991quater, 7°, van het Gerechtelijk Wetboek).

Het verloop van de evaluatie dient te worden uitgelegd en de persoon moet ermee instemmen.

De persoon die onderzocht wordt in het kader van een medische evaluatie heeft het recht zich te laten bijstaan door zijn advocaat. Dit principe is onder meer van toepassing op de medische expertises uitgevoerd door de artsen verbonden aan Medex.

De arts eerbiedigt dit recht van de patiënt om zich te laten vergezellen door zijn advocaat en ziet toe op het welzijn en de intimiteit van de onderzochte persoon, wat inhoudt dat men over aangepaste lokalen beschikt.

Indien de arts die een eenzijdige evaluatie verricht het zelf wenselijk acht dat het onderzoek gebeurt in aanwezigheid van een derde, gezondheidsberoepsbeoefenaar, legt hij dit uit aan de onderzochte persoon.

Rekening houdend met de eerbiediging van de waardigheid van de persoon, dient, bij een tegensprekelijk deskundigenonderzoek, de weigering van de persoon dat het klinisch onderzoek gebeurt in aanwezigheid van een advocaat te worden gerespecteerd. In het licht daarvan gebiedt het beginsel van wapengelijkheid en het juridische tegenspraakprincipe dat alle juridische adviseurs zich in dat geval dienen terug te trekken. De onpartijdigheid van de expert en de aanwezigheid van de adviserende artsen van de partijen bieden immers de nodige waarborgen.

Medisch dossier21/09/2019 Documentcode: a166009
Raadplegen van medische dossiers via de telematicamiddelen in een ziekenhuis door een arts zonder de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt

Dit advies werd op 20 maart 2021 gecorrigeerd. De lezer wordt verzocht ook het advies van 20 maart 2021 te lezen betreffende het recht van de ziekenhuisarts toegang te hebben tot de persoonsgegevens opgenomen in het ziekenhuisdossier om zich te verdedigen in rechte (a168003).

De nationale raad van de Orde der artsen brengt de volgende beginselen in herinnering betreffende de inzage in het medisch dossier van een patiënt door een ziekenhuisarts voor persoonlijke doeleinden.

De gezondheidsgegevens die verzameld werden in het kader van de zorg mogen enkel voor andere doeleinden aangewend worden indien de patiënt erin toestemt of indien de wet het toelaat (artikel 458 van het Strafwetboek, Verordening (EU) 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens).

Het feit dat men in het verleden een therapeutische relatie had met een patiënt rechtvaardigt niet dat men blijvend inzage heeft in zijn gezondheidsgegevens.

De medische geheimhoudingsplicht volstaat niet om de inzage in deze gegevens te rechtvaardigen: het medisch geheim houdt de verplichting in om te zwijgen en kent geen enkel recht toe om te weten.

De arts die een systeem voor inzage in het patiëntendossier voor andere doeleinden gebruikt dan die waarvoor deze inzage hem toegezegd werd, stelt een onwettige daad (artikel 550bis van het Strafwetboek) die eveneens een deontologische fout uitmaakt.

Deze principes gelden voor de inzage van het ziekenhuisdossier, maar eveneens voor de inzage van het geautomatiseerd medisch dossier dat geraadpleegd kan worden door de gezondheidsnetwerken via de ziekenhuistoegangen.

Beroepsgeheim21/09/2019 Documentcode: a166010
Bewakingscamera in een geneeskundepraktijk

De nationale raad van de Orde der artsen verstrekt het volgende advies betreffende het installeren van een bewakingscamera in de onderzoeksruimte van de medische praktijk met als doel misdrijven te voorkomen of vast te stellen.

De veiligheid van de patiënten, van het administratief personeel en van de gezondheidsberoepsbeoefenaars is een absolute noodzaak.

Hetzelfde geldt voor de eerbiediging van de intimiteit van de patiënt, van het medisch geheim en van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken personen. Bij de keuze van de maatregelen tot bescherming van de fysieke integriteit dient men zich dan ook te laten leiden door de eerbiediging van voorgaande beginselen.

De nationale raad meent dat de visuele bewaking van een medische raadpleging onaanvaardbaar is aangezien ze een aantasting vormt van de rechten van de patiënt.

De wet van 21 maart 2007 en de uitvoeringsbesluiten ervan regelen de plaatsing en het gebruik van bewakingscamera's teneinde misdrijven tegen personen of goederen te voorkomen of vast te stellen. De wet bepaalt dat de bewakingscamera's geen beelden mogen opleveren die de intimiteit van een persoon schenden. De nationale raad meent dat dit het geval is bij beelden die van de patiënt genomen worden tijdens een medische raadpleging.

De Algemene Directie Veiligheid en Preventie verstrekt veiligheidstips (https://www.besafe.be), in het bijzonder via een bijzondere brochure voor de artsen (https://www.besafe.be/nl/veiligheidsthemas/ondernemers-vrije-beroepen/veiligheid-van-huisartsen).

De mechanismen om hulp in te roepen bij agressie die hierin worden aanbevolen, bieden op veiligheidsgebied een alternatief voor de bewakingscamera dat minder inbreuk maakt op de persoonlijke levenssfeer.

Informatie over het gebruik van bewakingscamera's, in het bijzonder in ziekenhuiskringen, vindt men op de website van de Gegevensbeschermingsautoriteit (https://www.gegevensbeschermingsautoriteit.be/cameras).


Biologie (Klinische-)25/05/2019 Documentcode: a165009
Versturen van de resultaten aan de patiënt die dit vraagt

Op 25 mei 2019 heeft de nationale raad van de Orde der artsen een vraag besproken over het rechtstreeks versturen van de resultaten van een klinisch biologische analyse door de arts-specialist in klinische biologie aan de patiënt die dit vraagt.

De arts-specialist in klinische biologie geeft op verzoek van de patiënt een kopie van de resultaten van het hem betreffende biologische onderzoek.

Hij mag enkel afwijken van dit principe als het meedelen van het resultaat klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen(1).

Dergelijke uitzondering vereist dat de arts ernstige redenen heeft om te geloven dat dit risico bestaat.

De inzage in zijn gezondheidsgegevens draagt bij tot een beter inzicht in zijn gezondheidssituatie en ook tot een veilige en kwaliteitsvolle zorg. Die informatie biedt de patiënt de mogelijkheid te reageren indien de resultaten abnormaal zijn.



(1) De beroepsbeoefenaar mag de informatie uitzonderlijk onthouden aan de patiënt, voor zover het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen en mits de beroepsbeoefenaar hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd.

In dergelijk geval voegt de beroepsbeoefenaar een schriftelijke motivering toe aan het patiëntendossier en licht hij de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon in.

In dat geval oefent de patiënt zijn recht om kopie te krijgen van het dossier uit via een door hem aangewezen beroepsbeoefenaar.

Zodra het meedelen van de informatie niet langer het nadeel oplevert, moet de beroepsbeoefenaar de informatie alsnog meedelen. (art. 7, §4, en 9, §§ 2 en 3, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt)


Beroepsgeheim27/04/2019 Documentcode: a165005
Persoonlijke notities in het patientendossier

Op 27 april 2019 heeft de nationale raad van de Orde der artsen een advies uitgebracht over de persoonlijke notities (aantekeningen).

1°/ De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt geeft geen definitie van de persoonlijke notities.

De voorbereidende werkzaamheden voor deze wet stellen dat het gaat om de aantekeningen die door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk werden opgeborgen, die voor anderen, zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe, nooit toegankelijk zijn en die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener(1).

Hoewel deze persoonlijke notities deel uitmaken van het patiëntendossier(2), kan de patiënt deze niet inzien of er afschrift van krijgen, zelfs al is hij zelf een beroepsbeoefenaar. (3)

Indien de patiënt echter zijn recht op inzage en afschrift van zijn dossier uitoefent door tussenkomst van een vertrouwenspersoon die zelf een beroepsbeoefenaar is, heeft deze wel toegang tot de persoonlijke notities van de arts(4).

2°/ Het concept "persoonlijke notities" mag niet worden misbruikt om gegevens op te bergen waarvan de patiënt uitdrukkelijk verzoekt deze niet door te geven aan andere gezondheidswerkers.

Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn voor zijn vertrouwelijke mededelingen over aspecten die in het bijzonder te maken hebben met zijn intimiteit.

In de gegevens die hij zelf toevertrouwde, heeft de patiënt inzage. Dit zijn dus geen persoonlijke notities.

3°/ De persoonlijke notities mogen ook niet verward worden met de gegevens betreffende de gezondheid van de patiënt die hem, uitzonderlijk, niet meegedeeld worden in geval van klaarblijkelijk risico op ernstig nadeel voor zijn gezondheid (therapeutische uitzondering)(5).

De toepassing van de therapeutische uitzondering vereist namelijk dwingend dat de arts hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de eventuele vertrouwenspersoon van de patiënt ervan op de hoogte brengt.

4°/ Meer dan vijftien jaar na de inwerkingtreding van de wet betreffende de rechten van de patiënt blijven er vragen bestaan over de informatie die kan bestempeld worden als persoonlijke notities in de betekenis van de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Het is niet aan de nationale raad om een exhaustieve definitie te formuleren maar wel om aanbevelingen te doen voor een goede handelwijze, rekening houdend met de evoluties sinds 2002 op wetgevend vlak(6), in de medische praktijkvoering (multidisciplinaire aanpak) en in het domein van de informatie- en communicatietechnologieën (software van elektronisch medisch dossier bevat niet altijd een venster bestemd voor de persoonlijke notities).

De nationale raad is van mening dat de gegevens betreffende de fysieke of psychische gezondheid van de patiënt en de gegevens waarop de arts de zorg die hij aan de patiënt verstrekt baseert (onderzoek van de gezondheidstoestand, uitwerken en opvolgen van de diagnose en de behandeling, preventie) niet betiteld kunnen worden als persoonlijke notities. Behalve in het geval van therapeutische uitzondering is het niet denkbaar dat dergelijke gegevens niet toegankelijk zijn voor de patiënt.

Een informatie nuttig voor de continuïteit van de zorg of voor de behandeling van de patiënt door een andere gezondheidszorgbeoefenaar is ook geen persoonlijke notitie. Hetzelfde geldt voor een informatie betreffende de gezondheid van de patiënt verkregen van een andere gezondheidszorgbeoefenaar.

Het opmaken van het medisch dossier, waarvan de persoonlijke notities deel uitmaken, moet gekenmerkt worden door nauwkeurigheid en de waardigheid van de patiënt eerbiedigen. De nationale raad bepleit dan ook dat de arts subjectieve overwegingen met betrekking tot de patiënt die niets te maken hebben met de anamnese of de behandeling achterwege laat.

Tot slot deelt hij de vaststelling van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt" dat gezien de evolutie van monodisciplinaire praktijkvoering naar multidisciplinaire samenwerking de vraag gesteld wordt of het begrip persoonlijke notities, zoals het vandaag in de memorie van toelichting, beschreven staat nog voldoende actueel is(7).



(1) Parl. St., Kamer, 50-1642/001, p. 33

(2) Advies van 21 november 2017 van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt", Het patiëntendossier, p. 6

(3) Advies van 11 februari 2011 van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt", Toegang zorgverlener tot zijn patiëntendossier, p. 3

(4) Artikel 9, §2 en §3, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(5) Artikel 7, §4, en artikel 9, §2, lid 5 en §3

(6) Wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens en wetsontwerp inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg

(7) Advies van 21 november 2017 van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt", Het patiëntendossier, p. 5