Relatie huisarts ‑ specialist

Tijdens zijn vergadering van 20 oktober 1990 heeft de Nationale Raad zijn goedkeuring gehecht aan een model van samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Dit model werd hem voorgelegd door de Provinciale Raad van Oost‑Vlaanderen.

Relatie huisarts ‑ specialist

Memorie van toelichting:

Deze nota heeft ten doel de relatie huisarts ‑ specialist te verbeteren door het opstellen van een gedragscode, door beide disciplines als zinvol ervaren, om een leidraad te kunnen zijn daar waar in die relatie de meeste wrijvingen ontstaan, voornamelijk rond de hospitalisatie.

1. Inleiding

Definitie huisarts-geneeskundig handelen:

• integrale benadering van de "zieke"
• synthetisch, over een lange episode van het leven van de zieke
• vaak in gezinsverband
• gespreid over raadplegingen en huisbezoeken
• somatisch‑psychisch‑sociaal‑existentieel gericht
• eerste lijn

Definitie specialistisch‑geneeskundig handelen:

• specifieke benadering van "ziekten" zonder evenwel de zieke mens te veronachtzamen
• diepgaand systematisch onderzoek, diagnostisch + therapeutisch, sterk technologisch ondersteund
• in principe tijds‑gelimiteerd
• tweede en derde lijn (academisch)

Er bestaat een onverenigbaarheid in het cumuleren van de taak van huisarts en specialist, ook tijdens de opleiding hiertoe.
Een optimale huisarts ‑ specialistrelatie kan verstoord worden wanneer een patiënt door beiden verzorgd wordt zonder medeweten van mekaar.
Enerzijds dient de huisarts het ganse spectrum van de integrale geneeskunde te beheersen dit ondanks zijn beperkte technische middelen. Hij coördineert, interpreteert alle eigen en specialistische bevindingen in het kader van de familiale, persoonlijke en systeemanamnese van elke patiënt. Hij is de spilfiguur in de gezondheidszorg.
Anderzijds legt de specialist zich toe op één systeem, één orgaan of één ziekte, dient hierover de meest uitgebreide kennis te bezitten en te blijven verwerven. Daar hij steeds meer weet over steeds minder zal hij zijn bevindingen per kerende ten dienste stellen van de "lijf‑arts" van de patiënt.

Goede geneeskunde is daarom meer dan ooit een harmonieus samengaan van beide disciplines.
Er kan geen sprake meer zijn van "mijn" patiënt, maar van "onze" patiënt: naast de "colloque singulier" dient ook tijd gemaakt voor "colloquia" tussen alle geneesheren die samen een patiënt volgens diens vrije keuze behandelen.

Uit wat voorafgaat vloeit voort dat beide groepen geneesheren rechten, plichten, bevoegdheden en beperkingen hebben: zij dienen bijgevolg een deontologische gedragscode te volgen.

2. Referentie Code van geneeskundige Plichtenleer

• het rechtmatig belang van de patiënt dient steeds centraal te staan;
• zowel huisarts als specialist dienen strikt de grenzen te respecteren van hun therapeutische en diagnostische vrijheid: ieder werkt binnen de hem toegemeten bevoegdheden, wat ook een beperktheid hiervan impliceert;
• de vrije keuze van de patiënt dient steeds opgezocht en geëerbiedigd;
• tussen alle geneesheren dienen collegiale verhoudingen nagestreefd, met als belangrijkste bekommernis: de patiënt;
• dichotomie, in al haar vormen, is verboden.

3. Communicatie

Belangrijk in de relatie tussen huisarts en specialist is de manier van de bereidheid tot communicatie

3.1.1. Verwijsgedrag:

• tijdig verwijzen:
  • om medische problemen zo adequaat mogelijk op te vangen;
  • om relatieproblemen te vermijden zowel tussen huisarts ‑ patiënt als huisarts ‑specialist achteraf;
  • ook indien de patiënt weigerachtig staat tegenover verwijzing dient de huisarts de medische noodzaak hiervan aktief te bepleiten;
• adequaat:
  • de beste keuze van specialist met de vrije keuze van de patiënt als eerste bekommernis;
  • bij verschil van mening tussen de huisarts en de patiënt nopens de keuze van de tweede lijn dient zorgvuldig een compromis gezocht.

Ook indien de patiënt zich rechtsreeks tot de tweede lijn gewend heeft, kan de huisarts de patiënt aanmoedigen toch gegevens tussen hemzelf en de specialist nopens hun beider bevindingen en anamnestisch dossier uit te wisselen.
Dit dient op niet geforceerde manier als een vanzelfsprekendheid met de patiënt vooraf of nadien besproken.

3.1.2. De verwijsbrief:

• bevat alle relevante gegevens, zo goed mogelijk aangepast aan de aard der verwijzing: cave beroepsgeheim voor de niet‑relevante gegevens;
• een zekere standaardisering qua vorm dringt zich op: vaste rubrieken met alle administratieve gegevens naast alle relevante anamnestische informatie met referentie naar vorige onderzoeken;
• duidelijke opgave van eigen coördinaten en bereikbaarheid;
• voor speciale gevallen (urgenties, delicate informatie...) ondersteund door telefonische contactname.

3.1.3. Keuze van de tweede lijn:

Deze keuze dient bepaald door medische factoren (arts), afgewogen tegen de vrije keuze van de patiënt. Steeds dient zijn rechtmatig belang te primeren boven alle andere.
De zieke zal door de huisarts begeleid worden in zijn vrije keuze van een specialist, behorend tot de aangewezen discipline.

3.1.4. Brieven van de specialist naar de huisarts:

Deze vallen in principe onder de persoonlijke, vertrouwelijke correspondentie. Het dossierbeheer van de huisarts valt onder zijn eigen verantwoordelijkheid. Het weze herhaald dat de objectieve elementen uit het dossier rechtmatig opgeëist kunnen worden door de patiënt, doch dat alle protocols en door de geneesheer aangebrachte subjectieve elementen eigendom blijven van de arts, zodat hij soeverein kan beslissen of het nuttig is ook deze elementen te overhandigen aan de patiënt. Als objectieve elementen kunnen gelden: labo‑uitslagen, EKG‑ tracé, radiografie..., evenwel zonder de protocols ervan.
Het overhandigen door de huisarts aan de patiënt van brieven en/of geneeskundige verslagen door de specialist gericht aan eerstgenoemde, blijft dan ook een uiterst delicate zaak, eerder behorend tot de uitzondering dan tot de regel.

3.2. Communicatie van specialist naar huisarts

3.2.1. De patiënt werd verwezen voor hospitalisatie:

• bericht van opname met coördinaten van bereikbaarheid: eerste onmiddellijke brief van intake;
• eveneens van toepassing bij korte observaties: bv. spoedopname;
• bij ontslag hoort een voorlopige, met patiënt mee te geven ontslagbrief, waarin vermeld staan: alle belangrijke informatie voor de opvang door de huisarts thuis: directieven voor thuisverzorging die door de huisarts in samenspraak met de patiënt dient georganiseerd. Daarom wordt de huisarts het best minstens één dag vooraf van het ontslag verwittigd. Enkel medicatie voor de eerste dagen na ontslag wordt aan de patiënt meegegeven of voorgeschreven;
• een volledig definitief verslag wordt achteraf binnen de kortst mogelijke termijn opgestuurd, rechtstreeks aan de huisarts. Een redelijke termijn lijkt ons 10 dagen;
• moderne technieken zoals modemgestuurde computer, uitwisselbare diskettes, telefax, enz. kunnen hierbij van groot nut zijn, zolang ze geen aanleiding geven tot misbruiken nl. dichotomie en schending van het beroepsgeheim;
• een tussentijds verslag, schriftelijk of telefonisch, dringt zich op bij definitieve overdracht naar een andere dienst en bij majeure voorvallen. Dit houdt de huisarts perfect op de hoogte van de toestand van de zieke. Het doorverwijzen binnen de tweede lijn mag geen automatisme worden, doch dient steeds te stoelen op een verantwoorde indicatie, gepaard gaande met zoveel mogelijk referte naar het huisartsendossier;
• de door de huisarts als eerste geconsulteerde specialist blijft, behoudens overdracht naar een andere dienst, verantwoordelijk voor de coördinatie van deze supplementaire verwijzingen, aangezien hij binnen de kliniek de "behandelende geneesheer" blijft;
  In elk geval dient de huisarts achteraf een kopie te krijgen van het protocol der geraadpleegde specialisten.
  Hierbij sluit het probleem aan van de verzorging van multidisciplinaire pathologieën in grote ziekenhuizen: wie behandelt eigenlijk nog de zieke ? Ook van de resultaten van de pre‑operatieve check‑ups, waarvan de relevantie en inhoud geval per geval zorgvuldig dienen afgewogen, dient de huisarts verslag te krijgen;
• bij chirurgische ingrepen dient de huisarts voldoende op tijd verwittigd van het tijdstip van de ingreep, teneinde hierbij aanwezig te kunnen zijn;
• bij de door de specialist gewenste follow‑up dient de huisarts maximaal betrokken, in samenspraak met de patiënt, en via een geïndividualiseerd schema: het sytematisch terug oproepen van patiënt, en via een rigied eigen schema, kan zowel voor de specialist als de huisarts een belangrijke overschrijding van de bevoegdheid met zich meebrengen;
• bij overlijden van een patiënt dient de huisarts onmiddellijk verwittigd;
• bij de verwijzing door een vervangend huisarts, dient deze laatste eveneens de naam en het adres te vermelden van de behandelende huisarts en dient de specialist aan beide huisartsen een verslag toe te sturen.

3.2.2. De patiënt werd ambulant verwezen naar een polikliniek of privé‑praktijk:

Vanzelfsprekend krijgt de huisarts binnen de kortst mogelijke tijd alle mogelijke verdere informatie om de behandeling voort te zetten.

N.B. Een specialist, geconsulteerd voor een technische prestatie, dient zich ten overstaan van de patiënt te onthouden van elke directe inmenging in de therapie van de behandelende arts. Ieder constructief advies is uiteraard welkom en wordt rechtstreeks aan de aanvragende arts gericht.

3.2.3. De patiënt raadpleegt, zonder verwijzing, de tweede lijn:

• In principe blijven de regels dezelfde als in beide vorige situaties: goede geneeskunde impliceert immers het samengaan van de eerste en tweede lijn: ook zonder verwijzing doet de specialist er goed aan te informeren naar de huisarts, die liefst op de hoogte dient gebracht van zijn bevindingen; enkel bij formeel verzet hiertegen door de patiënt, dient de specialist deze wil te respecteren en geen contact op te nemen met de behandelende huisarts;

• een speciale situatie is de automatisch bijgeroepen pediater na een bevalling. Deze dient zich achteraf aan de huisarts als dusdanig bekend te maken met een evaluatie‑verslag van de neonatus;

• wanneer een patiënt ingeschakeld is in een klinische studie is het evident dat alle behandelende artsen (huisarts + specialist) elkaar hiervan op de hoogte houden.

4. Preventie

Begripsomschrijving:

Primaire preventie: het nemen van een brede waaier van maatregelen ter voorkoming van ziekte.

Secundaire preventie: het opsporen van specifieke pathologie, al dan niet binnen risicogroepen.

Tertiaire preventie: bij aanwezige pathologie verdere evolutie trachten te voorkomen en eventueel een revalidatieprogramma uitbouwen.
Primaire en secundaire preventie zijn naar uitvoering toe bij voorkeur een huisartsenopdracht.
Specialisten komen enkel tussen in logistieke steun, wetenschappelijk advies aan de huisarts of als geconsulteerde tweede lijn.

Tertiaire preventie biedt de ideale mogelijkheid tot constructieve samenwerking tussen huisarts en specialist.

5. Geofficialiseerde preventieve geneeskunde: schoolgeneeskunde, Kind en Gezin en arbeidsgeneeskunde

Mag noch voor de huisarts noch voor de specialist een aanleiding zijn tot het ronselen van patiënten.

6. Attesten

Attesten voor arbeidsongeschiktheid zullen bij voorkeur door de huisarts afgeleverd worden, al dan niet op suggestie van de tweede lijn, aangezien vaak enkel de huisarts een totaalbeeld kan hebben van de zieke in zijn arbeidssituatie.

7. Continuïteit der zorgen

• Behelst voor alle partijen een vlotte bereikbaarheid.
  Zowel de huisarts als de specialist dient zijn continuïteit van de zorgen terdege te organiseren, zodat beide partijen 24 uur/24 uur een beroep kunnen doen op een degelijk gestructureerd wederzijds advies.
  Het samenstellen van een regionaal compendium met coördinaten van bereikbaarheid van alle zorgenverstrekkers kan hierbij nuttig zijn.
  Het onderhouden van actieve contacten tussen de zorgenverstrekkers van een zelfde regio is van kapitaal belang:
• vertegenwoordiging van representatieve huisartsen in de medische raden der ziekenhuizen;
• gemengde regionale kringen (huisarts + specialist) of samen georganiseerde wetenschappelijke activiteiten, stimuleren eveneens een vlotte samenwerking.

Huisartsen dienen ook zoveel mogelijk vertegenwoordigd te zijn binnen alle instanties waar samen met specialisten en andere gezondheidsverstrekkers aan gezondheidszorg gewerkt wordt.

Een apart probleem vormen de one‑day‑clinics, waar de huisarts werkelijk in nauwe dialoog met zijn collega‑specialist vooraf afspraken dient te maken voor een goede samenwerking.

Het inschakelen van huisartsen in een ziekenhuisteam, zoals permanente wachtdiensten en poortwacht, assistentie chirurgie al dan niet onder vorm van een klinisch medewerker, kan tot ondeontologische situaties aanleiding geven.

8 Afbakening territorium en bevoegdheden

8.1. Huisbezoeken afgelegd door specialisten:

• enkel op consult‑aanvraag door de huisarts;
• verder uitsluitend door pediaters (rechtstreeks aangevraagd door de patiënt), geregeld bij wet.

8.2.

Ook de huisarts mag noch diagnostisch, noch therapeutisch buiten zijn bevoegdheden gaan, dit te interpreteren volgens de geactualiseerde stand van de wetenschap.

9. Besluit

Huisartsen en specialisten hebben elk hun eigen bevoegdheden en dus ook beperkingen. Vanuit hun eigen benadering van de zieke en ziekte dienen zij te streven naar een harmonieus samengaan van beide disciplines.

Werken aan een betere relatie huisarts ‑ specialist in een geest van collegialiteit en wederzijds respect, beoogt uiteindelijk wat steeds centraal dient te staan: het nastreven van het rechtmatig belang van de patiënt en het dienen van de zieke mens.