Resultaten
Resultaten
De organisatie van de praktijk met het oog op het goed beheer van telefonische oproepen en berichten van patiënten.
De nationale raad van de Orde der artsen wordt ondervraagd over de mentale overbelasting veroorzaakt door het beheren van de berichten en telefonische oproepen van patiënten.
Vaak zeggen confraters stress te ondervinden door de vrees belangrijke informatie niet juist te verwerken omdat ze verloren gaat in de massa berichten en telefoonoproepen die bovenop hun raadplegingen komen.
Een goede organisatie van de medische praktijk, met inbegrip van de communicatie tussen de arts en zijn patiënten, bevordert de kwaliteit en de veiligheid van de zorg maar ook het welzijn van de arts.
1. Het feit de communicatiekanalen te beperken, helpt de informatiestroom te beheersen. De arts bepaalt zelf langs welke kanalen zijn patiënten hem kunnen contacteren.
De specifieke technische kenmerken van de communicatiemiddelen moeten niet alleen de toegang tot de zorg en de continuïteit ervan mogelijk maken maar ook de veiligheid van de gegevens en de kwaliteit van de uitwisselingen.
De website eHealth geeft informatie over platformen aanbevolen voor de uitwisseling van berichten en bestanden, zoals siilo of helena (https://www.ehealth.fgov.be/nl/page/task-force-data-technology-against-corona ).
Voor uitwisselingen met confraters biedt het intranet van de website van de Orde der artsen (www.ordomedic.be, onderdeel ”aanmelden”) aan elke arts ingeschreven op de lijst een persoonlijke beveiligde berichtenbox (Transferbox). Hiermee kunnen documenten en berichten naar confraters worden gestuurd via een beveiligde en end – to - end gecodeerde verbinding. Deze module biedt de mogelijkheid berichten te sturen met een maximumcapaciteit van 250 MB. De individuele opslagcapaciteit is begrensd op 2 GB.
2. Het doel van de communicatiemiddelen moet duidelijk zijn. Zo nodig worden patiënten eraan herinnerd dat die communicatiemiddelen niet bedoeld zijn om een raadpleging te vervangen of een te lang geachte wachttijd te omzeilen voor persoonlijk gemak.
De arts licht zijn patiënten duidelijk in over zijn bereikbaarheid en de manier waarop hij de continuïteit van de zorg invult. Bij afwezigheid dient een bericht de patiënt door te verwijzen naar een confrater of een dienst die de continuïteit van de zorg verzekert. Het is raadzaam een mondelinge of schriftelijke waarschuwing “niet in noodgevallen” te plaatsen naast de communicatiemiddelen die niet bedoeld zijn voor een dringende vraag.
Indien de arts dit gepast vindt, kan hij ook aangeven langs welk kanaal hij kan worden gecontacteerd om een voorschrift te vernieuwen, een administratieve vraag te stellen, een afspraak af te zeggen, enz.
Om misverstanden en ontevredenheid te vermijden kan het nuttig zijn de antwoordtijden te vermelden, vooral in het weekend en tijdens de vakantie, via een automatisch of vooraf opgenomen bericht.
Het kan nodig zijn de patiënten bewust te maken van de veiligheidsregels die in acht moeten worden genomen bij het uitwisselen van gevoelige informatie of documenten, in het bijzonder de noodzaak hem te identificeren. Via gewone e-mail mogen geen medische gegevens worden uitgewisseld.
Al deze informatie kan worden gegeven via een vooraf ingesproken bericht of automatisch antwoord, een waarschuwing op de website, een affiche in het kabinet, wanneer de afspraak wordt bevestigd, enz.
3. Er dient een evenwicht te worden gevonden tussen de beschikbaarheid voor interactie en beschikbaarheid voor raadplegingen, die sereen moet verlopen met zo weinig mogelijk afleiding en onderbreking.
Tijdvensters reserveren specifiek gewijd aan het beantwoorden van gesproken en elektronische berichten bevordert de concentratie die nodig is voor elke taak.
4. Tot slot kan de ontwikkeling van openbare of private diensten die toegankelijk zijn via het internet ook rechtstreeks of onrechtstreeks bijdragen tot het structureren van de contacten tussen de arts en zijn patiënten.
De patiënt wordt aangemoedigd om zijn gegevens rechtstreeks via regionale uitwisselingsnetwerken te raadplegen (CoZo / Collaboratief Zorgplatform, Abrumet / Réseau Santé Bruxellois, RSW / Réseau Santé Wallon).
Een onlinesysteem voor het maken van afspraken, met de mogelijkheid voor de patiënten beschikbare tijdvensters te kiezen, vermindert het aantal telefoonoproepen.
5. Het is aangeraden om in het patiëntendossier de belangrijke gesprekken die buiten de raadpleging worden gevoerd bij te houden.
Teleconsultatie en telefonische triage in de context van de COVID-19-pandemie
De nationale raad formuleerde in zijn vergadering van 17 oktober 2020 een advies betreffende teleconsultatie en telefonische triage in de context van de COVID-19-pandemie, op basis van de Vragen en Antwoorden (maart, april, mei 2020) gepubliceerd op www.ordomedic.be, rubriek COVID-19.
Het Franstalige College voor huisartsgeneeskunde van België (CMG) en Domus Medica raden een telefonische triage aan van patiënten die symptomen vertonen van besmetting met COVID-19.
Wat betreft de deontologische beginselen bij de behandeling van een patiënt zonder rechtstreeks fysiek contact met hem en de grenzen en de mogelijkheden van teleconsultatie, verwijst de nationale raad naar zijn advies van 21 september 2019 over de teleconsultatie met het oog op het stellen van een diagnose en het voorstellen van een behandeling (a166007).
Het volgende werd daarbij in herinnering gebracht: "Een raadpleging op afstand heeft, ook al blijkt ze gebruiksvriendelijk voor de patiënt, niet dezelfde nauwkeurigheid als een raadpleging in aanwezigheid van de patiënt en de arts. Teleconsultatie biedt dan ook niet dezelfde veiligheid op het vlak van de diagnose en van het voorschrijven van geneesmiddelen. Teleconsultatie kan de klassieke face-to-face raadpleging slechts vervangen indien een bijzondere situatie dit rechtvaardigt."
In de huidige omstandigheden gaat het wel degelijk over een bijzondere situatie gezien de pandemiecontext vergt dat maatregelen genomen worden op het gebied van de volksgezondheid om de risico's op verspreiding in te perken. Verplaatsingen van besmette patiënten of van patiënten van wie vermoed wordt dat ze besmet zijn met het virus zo veel mogelijk beperken, is een prioritaire maatregel bij deze pandemie.
Om een telefonisch advies te verstrekken moet de arts een volledige anamnese uitvoeren rekening houdend met de risicofactoren die inherent zijn aan de pathologie ("red flags"), met de antecedenten van de patiënt en met zijn andere acute of chronische aandoeningen die hem kwetsbaarder kunnen maken. De eerstelijnsartsen verwachten van de wetenschappelijke en gezondheidsautoriteiten dat zij de alarmtekens ("red flags") die inherent zijn aan deze pathologie preciseren en actualiseren. De gevolgen van dergelijke besmetting zijn nog steeds onvoldoende gekend, kunnen een atypisch ziektebeeld geven en een bepaald percentage van patiënten ontwikkelt een ernstige longaandoening die levensbedreigend kan zijn.
De minimumvoorwaarden opdat de organisatie van teleconsultaties via videobeelden aanvaardbaar is, houden in dat de arts a) de patiënt en zijn antecedenten goed kent, b) inzage heeft in de medische informatie betreffende de patiënt (medisch dossier) en c) in staat is de continuïteit van de zorg te waarborgen (Persbericht van de nationale raad van 10 maart 2020 (a167005).
Ingeval er geen dossier bestaat of de toegang ertoe onmogelijk is, moet de arts de antecedenten en de medische situatie van de patiënt kunnen begrijpen door een zorgvuldige en volledige anamnese die voornamelijk betrekking heeft op de huidige medicamenteuze behandelingen.
De richtlijnen van het RIZIV zijn te vinden op https://www.inami.fgov.be/nl/nieuws/Paginas/zorgverlenen-afstand-covid19-globale-aanpak-meerdere-zorgberoepen.aspx.
De arts die telefonisch gecontacteerd wordt, moet de risico's voor de patiënt en voor de gemeenschap afwegen tussen een telefonisch advies, een face-to-face raadpleging, een huisbezoek en doorverwijzing naar een structuur (al dan niet ziekenhuisgebonden) die instaat voor de opsporing en de behandeling van patiënten die besmet zijn of van wie vermoed wordt dat ze besmet zijn met COVID-19.
Sciensano actualiseert regelmatig zijn aanbevelingen aan de artsen betreffende de procedure die dient te worden gevolgd bij patiënten van wie wordt vermoed dat ze besmet zijn met COVID-19 (https://covid-19.sciensano.be/nl/covid-19-procedures).
Wanneer een arts gebruikt maakt van teleconsultatie voor patiënten die vermoedelijk niet besmet zijn met COVID-19 is eveneens het genoemde advies van de nationale raad van 21 september 2019 (a166007) van toepassing. De coronaviruspandemie is een bijzondere situatie waarbij de patiënt en de arts er, mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden in dit advies, voordeel bij hebben de face-to-face raadpleging te vervangen door teleconsultatie.
De nationale raad vestigt de aandacht op de noodzaak om verder de noodzakelijke zorg te blijven verstrekken. Het spreekt voor zich dat de arts de zorgcontinuïteit dient te verzekeren voor patiënten met een chronische ziekte, in het bijzonder indien de opvolging cruciaal is voor de patiënt: er kan o.m. worden gedacht aan zware diabetespatiënten, patiënten die bloedverdunners innemen, patiënten die een transplantatie ondergingen, patiënten met een nierinsufficiëntie en aan de opvolging van cerebrovasculaire accidenten en ernstige open wonden. De geriatrische en/of psychiatrische patiënten die thuis geïsoleerd zijn mogen niet uit het oog verloren worden. Indien de arts zelf de opvolging van zijn patiënten niet kan verzekeren, dient hij hen door te verwijzen naar een medische structuur die de zorg voor hen kan opnemen.
De nationale raad verwijst naar de aanbevelingen van het RIZIV betreffende de erelonen voor een raadpleging op afstand
https://www.inami.fgov.be/nl/nieuws/Paginas/specifiek-honorarium-medisch-advies-telefoon-covid19.aspx en https://www.inami.fgov.be/nl/nieuws/Paginas/zorgverlenen-afstand-covid19-globale-aanpak-meerdere-zorgberoepen.aspx).
Iedereen draagt de verantwoordelijkheid om verstandig en voorzichtig te werk te gaan in het belang van de gezondheid van de patiënt, die gewetens- en kwaliteitsvol verzorgd dient te worden, en van de gemeenschap. De arts die een beslissing neemt via de telefoon moet, alvorens een vermoeden van besmetting met COVID-19 uit te sluiten, aandachtig zijn voor een atypisch ziektebeeld van de ziekte COVID-19 (patiënt zonder symptomen of misleidende symptomen), in het bijzonder bij oudere patiënten.
Wat betreft het gebruik van telegeneeskunde binnen de arbeidsgeneeskunde, heeft de nationale raad er, op deontologisch vlak geen bezwaar tegen dat de preventieadviseur/arbeidsarts, wanneer de bijzondere omstandigheden het toelaten, in deze pandemiecontext zijn opdrachten uitvoert via telefonische raadplegingen, met gezond verstand en voorzichtig in het belang van de gezondheid van de werknemers.
Dat kan slechts gebeuren door middel van de beschreven waarborgen in verband met de toegang tot de gezondheidsgegevens, de kennis van de werkomstandigheden, de beroepsanamnese, de precisering op het evaluatieformulier dat deze per telefoon gebeurde en het informeren van de werknemer dat hij de mogelijkheid heeft een spontane raadpleging te vragen in het medisch kabinet na de crisisperiode te wijten aan de COVID-19-pandemie.
De FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg heeft aanbevelingen uitgebracht betreffende het gezondheidstoezicht tijdens de coronacrisis
(https://www.ehealth.fgov.be/nl/egezondheid/task-force-data-technology-against-corona/nuttige-apps).
Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde : plicht tot deelname – Verplaatsing van de huisarts van wacht – Telefonische triage
Het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen (SVH) legt aan de Nationale Raad enkele vragen voor m.b.t. de wachtdienst voor huisartsen, o.m. wat betreft punt 7 van het advies van de Nationale Raad van 21 april 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 116 p. 9).
Advies van de Nationale Raad :
De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 6 december 2008 uw vragen besproken.
Vraag 1. Plicht tot deelname aan de wachtdienst: wettelijk en deontologisch kader.
De bevolkingswachtdienst wordt ingericht volgens het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 9, § 1. Dit artikel verwijst naar ‘een regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen’ en expliciet ook ‘ten huize’: de bevolkingswachtdienst heeft dus als hoofddoel de normale medische zorg zoals deze courant door huisartsen wordt verstrekt, inclusief ook huisbezoeken.
Conform art. 8. van het KB nr. 78. is dit niet verwonderlijk aangezien de continuïteit van zorg voor huisartsen meestal wordt waargenomen door andere huisartsen (dit wegens de vereiste kwalificatie “erkend huisarts” (cf. ook de erkenningscriteria) binnen het kader van de georganiseerde wachtdiensten(1).
De patiënt heeft – tijdens de wachtdienst en binnen het kader van die continuïteit – recht op een analoge/gelijkwaardige zorgverlening, alsof die zorg door de eigen vaste huisarts zou worden verstrekt.
De te dien einde opgerichte groeperingen van huisartsen zijn de Huisartsenkringen, die hun wettelijk statuut krijgen via het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan de huisartsenkringen. Het is aan de beroepsgroep om die wachtdiensten te organiseren, in alle autonomie maar ook met volle verantwoordelijkheid.
In het geval van tekortkomingen van de bevolkingswachtdienst, zal de PGC (Provinciale Geneeskundige Commissie, cf. KB nr. 78, art. 9, §3) de nodige maatregelen nemen, en desgevallend een aanvullend beroep doen op de lokale huisartsenkring. In geval van blijvende ontoereikendheid kan de PGC artsen zelfs de medewerking aan de wachtdienst opleggen, en deze verplichting wordt gesanctioneerd (cf. KB nr. 78, art. 38, § 1, 3°).
Het ministerieel besluit van 21 februari 2006 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen stelt duidelijk de voorwaarden voor het behoud van die erkenning (art. 10, 1°- 4°- 5°) en dus voor de deelname aan de wachtdienst.
De deontologische regels tot deelname aan de wachtdienst zijn vervat in Hoofdstuk III van de Code van geneeskundige plichtenleer : de continuïteit van de verzorging, de wachtdiensten en de dringende medische hulp, in het bijzonder art. 117.
In het algemeen sluiten de deontologische bepalingen aan bij de vigerende wettelijke verplichtingen tot deelname aan de wachtdienst.
Vraag 2. Verplaatsing van de huisarts van wacht.
Zoals aangegeven door het KB nr. 78, art. 9, is de bevolkingswachtdienst er om regelmatige en normale ‘gezondheidszorgen’ toe te dienen, ook ten huize.
De toediening handelt dus niet (alleen) over dringende medische zorg, doch over de courante, dagelijkse medische zorg van de huisartspraktijk.
De beroepsgroep is zich bewust van het feit dat een aantal patiënten wellicht (ook) op raadpleging zouden kunnen komen, i.p.v. de huisarts zelf een huisbezoek in loco te laten afleggen in soms moeilijke omstandigheden. De publieke herkenbaarheid van de vaste huisartsenwachtposten – in stedelijke agglomeraties – heeft daar reeds toe bijgedragen, evenals de bewustmaking (ook in de dagelijkse huisartsenpraktijk) van de bevolking om bij voorkeur steeds op raadpleging te gaan en het huisbezoek voor te behouden voor uitzonderlijke omstandigheden.
Dit sluit volledig aan bij het advies van de Nationale Raad d.d. 21.04.2007 (punt 7.), met de duidelijke hint naar het grotere kwaliteitsaspect van de raadpleging versus het huisbezoek; dat laatste dient preferentieel te worden voorbehouden voor de patiënt die ‘zich niet kan verplaatsen’.
Het heikele punt van beoordeling is uiteraard het ‘zich niet kunnen verplaatsen’ van de patiënten: voor de bevolkingswachtdienst van huisartsen is geen georganiseerd medisch vervoer voorzien, dit in tegenstelling tot de intramurale geneeskunde en de spoedopnames, waarvoor het concept van de erkende ambulancediensten werd ontwikkeld.
In afwachting van een mogelijks analoge ambulanceregeling, en zelfs dan nog onder strikt voorbehoud daarvan, dient de huisarts zich derhalve zelf te verplaatsen ‘ten huize’, steeds op uitdrukkelijke vraag van de patiënt of zijn omgeving.
Het probleem van de ‘medische opportuniteit’ of de relevantie van de aanvraag van een huisbezoek stelt zich niet alleen bij de wachtdienst; ook bij de normale uitoefening tijdens de week wordt elke huisarts daarmee – quasi dagelijks – geconfronteerd. Het belangrijkste verschil blijft dat de huisarts de aanvraag voor eigen patiënten beter en correcter kan inschatten en beoordelen.
De medische zorgvraag komt van de patiënt – of van de naaste omgeving – en dient steeds een “passend gevolg” te krijgen door de huisarts, in het bijzonder tijdens de wachtdienst voor patiënten die onbekend zijn: d.w.z. zeker niet telefonisch of van op afstand zonder die patiënt te zien, maar integendeel met een degelijk, persoonlijk, lichamelijk onderzoek, dit teneinde aanklachten van schuldig verzuim te vermijden wegens het miskennen van mogelijks ernstige ziektetoestanden.
Het laat geen twijfel dat het “huisbezoek” – naast de “raadpleging” – een essentieel en volwaardig onderdeel is van het normale geneeskundige handelen van de huisarts, die zich daarmee van de gespecialiseerde geneeskunde onderscheidt.
De geneeskundige nomenclatuur (RIZIV) is duidelijk: “onder bezoek bij de rechthebbende thuis wordt verstaan, de verstrekking die de rechthebbende aanvraagt daar waar hij gewoonlijk of tijdelijk woont (…).”
Het kan derhalve niet ontkend worden dat het een basisrecht van elke patiënt is om in ons gezondheidsstelsel een huisbezoek aan te vragen bij een huisarts, ongeacht onderliggende motivatie(s) of medische relevantie daarvan.
Die deskundige medische appreciatie kan trouwens er slechts zijn na het medisch onderzoek van betrokken patiënt, en dan nog door de huisarts zelve.
Het niet ingaan op die zorgvraag stelt de huisarts, zeker tijdens de wachtdienst, bloot aan ernstige juridische en deontologische gevolgen; afwijzen van de zorgverlening – zoals wettelijk gedefinieerd (KB nr. 78, art. 9) – voldoet niet aan de opdracht van de door huisartsenkringen georganiseerde bevolkingswachtdiensten en brengt ernstige schade toe aan het imago van het huisartsenberoep.
Vraag 3. Telefonische triage.
Telefonische triage, zelfs door goed opgeleid niet-medisch personeel, biedt noch een wettelijke noch een deontologische oplossing voor de ‘strikte afwijzing’ door een derde van de zorgvraag van een patiënt die expliciet een huisbezoek aanvraagt tijdens de wachtdienst, omwille van het feit dat de patiënt geacht wordt zich zelf te kunnen verplaatsen.
Zoals door het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen zelf gesteld, blijft dergelijke triage – via de telefoon én door een niet-medicus – een ‘inschatting’ van de situatie van de patiënt, maar wél onder de eindverantwoordelijkheid van een arts, i.c. de huisarts van wacht.
***
Tot besluit is de Nationale Raad dan ook van oordeel dat alle adviezen nopens de wachtdienst relevant blijven.
In het bijzonder de deontologische plicht tot deelname aan de wachtdienst en de verplichting om tijdens de wachtdienst alle uitdrukkelijk door patiënten of hun naaste omgeving aangevraagde huisbezoeken uit te voeren, blijven intact.
Telefonische triage als het voorgestelde strikte afwimpelen van bepaalde aanvragen i.c. het huisbezoek door een derde niet-medicus is weinig relevant en brengt de eindverantwoordelijkheid van de huisarts van wacht in het gedrang.
cf. Teleconsultaties in het huidige zorglandschap – Deontologische regels (Advies NR 18 juni 2022, a169012)