keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

COVID-1917/10/2020 Documentcode: a167028
Teleconsultatie en telefonische triage in de context van de COVID-19-pandemie

De nationale raad formuleerde in zijn vergadering van 17 oktober 2020 een advies betreffende teleconsultatie en telefonische triage in de context van de COVID-19-pandemie, op basis van de Vragen en Antwoorden (maart, april, mei 2020) gepubliceerd op www.ordomedic.be, rubriek COVID-19.

Het Franstalige College voor huisartsgeneeskunde van België (CMG) en Domus Medica raden een telefonische triage aan van patiënten die symptomen vertonen van besmetting met COVID-19.

Wat betreft de deontologische beginselen bij de behandeling van een patiënt zonder rechtstreeks fysiek contact met hem en de grenzen en de mogelijkheden van teleconsultatie, verwijst de nationale raad naar zijn advies van 21 september 2019 over de teleconsultatie met het oog op het stellen van een diagnose en het voorstellen van een behandeling (a166007).

Het volgende werd daarbij in herinnering gebracht: "Een raadpleging op afstand heeft, ook al blijkt ze gebruiksvriendelijk voor de patiënt, niet dezelfde nauwkeurigheid als een raadpleging in aanwezigheid van de patiënt en de arts. Teleconsultatie biedt dan ook niet dezelfde veiligheid op het vlak van de diagnose en van het voorschrijven van geneesmiddelen. Teleconsultatie kan de klassieke face-to-face raadpleging slechts vervangen indien een bijzondere situatie dit rechtvaardigt."

In de huidige omstandigheden gaat het wel degelijk over een bijzondere situatie gezien de pandemiecontext vergt dat maatregelen genomen worden op het gebied van de volksgezondheid om de risico's op verspreiding in te perken. Verplaatsingen van besmette patiënten of van patiënten van wie vermoed wordt dat ze besmet zijn met het virus zo veel mogelijk beperken, is een prioritaire maatregel bij deze pandemie.

Om een telefonisch advies te verstrekken moet de arts een volledige anamnese uitvoeren rekening houdend met de risicofactoren die inherent zijn aan de pathologie ("red flags"), met de antecedenten van de patiënt en met zijn andere acute of chronische aandoeningen die hem kwetsbaarder kunnen maken. De eerstelijnsartsen verwachten van de wetenschappelijke en gezondheidsautoriteiten dat zij de alarmtekens ("red flags") die inherent zijn aan deze pathologie preciseren en actualiseren. De gevolgen van dergelijke besmetting zijn nog steeds onvoldoende gekend, kunnen een atypisch ziektebeeld geven en een bepaald percentage van patiënten ontwikkelt een ernstige longaandoening die levensbedreigend kan zijn.

De minimumvoorwaarden opdat de organisatie van teleconsultaties via videobeelden aanvaardbaar is, houden in dat de arts a) de patiënt en zijn antecedenten goed kent, b) inzage heeft in de medische informatie betreffende de patiënt (medisch dossier) en c) in staat is de continuïteit van de zorg te waarborgen (Persbericht van de nationale raad van 10 maart 2020 (a167005).

Ingeval er geen dossier bestaat of de toegang ertoe onmogelijk is, moet de arts de antecedenten en de medische situatie van de patiënt kunnen begrijpen door een zorgvuldige en volledige anamnese die voornamelijk betrekking heeft op de huidige medicamenteuze behandelingen.

De richtlijnen van het RIZIV zijn te vinden op https://www.inami.fgov.be/nl/nieuws/Paginas/zorgverlenen-afstand-covid19-globale-aanpak-meerdere-zorgberoepen.aspx.

De arts die telefonisch gecontacteerd wordt, moet de risico's voor de patiënt en voor de gemeenschap afwegen tussen een telefonisch advies, een face-to-face raadpleging, een huisbezoek en doorverwijzing naar een structuur (al dan niet ziekenhuisgebonden) die instaat voor de opsporing en de behandeling van patiënten die besmet zijn of van wie vermoed wordt dat ze besmet zijn met COVID-19.

Sciensano actualiseert regelmatig zijn aanbevelingen aan de artsen betreffende de procedure die dient te worden gevolgd bij patiënten van wie wordt vermoed dat ze besmet zijn met COVID-19 (https://covid-19.sciensano.be/nl/covid-19-procedures).

Wanneer een arts gebruikt maakt van teleconsultatie voor patiënten die vermoedelijk niet besmet zijn met COVID-19 is eveneens het genoemde advies van de nationale raad van 21 september 2019 (a166007) van toepassing. De coronaviruspandemie is een bijzondere situatie waarbij de patiënt en de arts er, mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden in dit advies, voordeel bij hebben de face-to-face raadpleging te vervangen door teleconsultatie.

De nationale raad vestigt de aandacht op de noodzaak om verder de noodzakelijke zorg te blijven verstrekken. Het spreekt voor zich dat de arts de zorgcontinuïteit dient te verzekeren voor patiënten met een chronische ziekte, in het bijzonder indien de opvolging cruciaal is voor de patiënt: er kan o.m. worden gedacht aan zware diabetespatiënten, patiënten die bloedverdunners innemen, patiënten die een transplantatie ondergingen, patiënten met een nierinsufficiëntie en aan de opvolging van cerebrovasculaire accidenten en ernstige open wonden. De geriatrische en/of psychiatrische patiënten die thuis geïsoleerd zijn mogen niet uit het oog verloren worden. Indien de arts zelf de opvolging van zijn patiënten niet kan verzekeren, dient hij hen door te verwijzen naar een medische structuur die de zorg voor hen kan opnemen.

De nationale raad verwijst naar de aanbevelingen van het RIZIV betreffende de erelonen voor een raadpleging op afstand

https://www.inami.fgov.be/nl/nieuws/Paginas/specifiek-honorarium-medisch-advies-telefoon-covid19.aspx en https://www.inami.fgov.be/nl/nieuws/Paginas/zorgverlenen-afstand-covid19-globale-aanpak-meerdere-zorgberoepen.aspx).

Iedereen draagt de verantwoordelijkheid om verstandig en voorzichtig te werk te gaan in het belang van de gezondheid van de patiënt, die gewetens- en kwaliteitsvol verzorgd dient te worden, en van de gemeenschap. De arts die een beslissing neemt via de telefoon moet, alvorens een vermoeden van besmetting met COVID-19 uit te sluiten, aandachtig zijn voor een atypisch ziektebeeld van de ziekte COVID-19 (patiënt zonder symptomen of misleidende symptomen), in het bijzonder bij oudere patiënten.

Wat betreft het gebruik van telegeneeskunde binnen de arbeidsgeneeskunde, heeft de nationale raad er, op deontologisch vlak geen bezwaar tegen dat de preventieadviseur/arbeidsarts, wanneer de bijzondere omstandigheden het toelaten, in deze pandemiecontext zijn opdrachten uitvoert via telefonische raadplegingen, met gezond verstand en voorzichtig in het belang van de gezondheid van de werknemers.

Dat kan slechts gebeuren door middel van de beschreven waarborgen in verband met de toegang tot de gezondheidsgegevens, de kennis van de werkomstandigheden, de beroepsanamnese, de precisering op het evaluatieformulier dat deze per telefoon gebeurde en het informeren van de werknemer dat hij de mogelijkheid heeft een spontane raadpleging te vragen in het medisch kabinet na de crisisperiode te wijten aan de COVID-19-pandemie.

De FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg heeft aanbevelingen uitgebracht betreffende het gezondheidstoezicht tijdens de coronacrisis

(https://www.ehealth.fgov.be/nl/egezondheid/task-force-data-technology-against-corona/nuttige-apps).


Huisarts29/10/2011 Documentcode: a135010
Huisartsenwachtdienst – Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen

Een provinciale raad stelt sedert half juni 2011 dat de wachtarts niet meer de deontologische plicht zou hebben om zich systematisch te verplaatsen, indien hij/zij ervan overtuigd is dat de patiënt kan wachten.
De provinciale geneeskundige commissie (PGC) van dezelfde provincie heeft vragen over dit advies van de provinciale raad, gezien het art. 422bis van het Strafwetboek, indien de huisarts van wacht zou weigeren tussen te komen.
De PGC is van oordeel dat het standpunt van de provinciale raad mogelijks kan aanleiding geven tot aansprakelijkheidsproblemen ingeval een accident zou kunnen toegewezen worden aan een verkeerde beoordeling van het gevaar door de wachtarts en vraagt het advies van de Nationale Raad.

Een andere provinciale raad vroeg advies aan de Nationale Raad omtrent de reorganisatie van de huisartsenwachtdienst 's nacht van een huisartsenkring uit zijn provincie.
De Nationale Raad verstrekte aan deze provinciale raad dit zelfde advies.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 besprak de Nationale Raad uw vraag betreffende een project van reorganisatie van huisartsenwachtdienst 's nachts, dat goedgekeurd werd door de PR ... en drie huisartsenkringen (...), in samenwerking met het ziekenhuis van ....

De Nationale Raad wenst de aandacht te vestigen op de bepalingen die essentieel zijn voor de wettelijke haalbaarheid en de deontologische aanvaardbaarheid van het voorliggende project:


1° De continuïteit van de zorg wordt geregeld door het koninklijk besluit van 78. art. 8.-§ 1:

"De in artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars mogen, wetens en zonder wettige reden in hunnen hoofd, een in uitvoering zijnde behandeling niet onderbreken zonder vooraf alle maatregelen te hebben getroffen om de continuïteit van de zorgen te verzekeren door een ander beoefenaar die dezelfde wettelijke kwalificatie heeft.
De continuïteit van de zorg omvat tevens de palliatieve verzorging en de behandeling van pijn van de patiënt.
De raad van de Orde der geneesheren ziet erop toe dat de in artikel 2, § 1, bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven en de bevoegde geneeskundige commissie ziet erop toe dat de in artikelen 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven."

Uit voorgaande wettelijke bepaling volgt duidelijk dat een erkend huisarts voor de continuïteit van de zorg enkel beroep kan doen op een ander erkend huisarts, gezien de vereiste kwalificatie : die bepaling geldt zowel voor de continuïteit van de zorg voor de individuele praktijkpatiëntele als voor de ganse bevolking tijdens de wachtdienst voor de regelmatige en normale toediening van de zorg.

Het koninklijk besluit van 25 november 1991 geeft de lijst weer van de bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde: de "huisarts" is de eerste van de voorbehouden bijzondere beroepstitels, vervolgens de diverse ‘specialismen'.

Elke huisarts die de "erkenning" en de bijzondere beroepstitel van "huisarts" wenst te bekomen, dient houder te zijn van een door de bevoegde overheid uitgereikt diploma, certificaat of ander bewijsstuk dat een specifieke opleiding in de huisartsgeneeskunde bekrachtigt; die opleiding bedraagt ten minste drie jaar en omvat een theoretisch en een praktisch gedeelte; dit staat volledig autonoom en los van de opleiding tot de diverse andere ‘specialismen'. In het bijzonder moet in die opleiding elke kandidaat-huisarts minimaal 120 uren huisartsenwachtdiensten vervullen binnen de georganiseerde bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring.

De veronderstelling dat de continuïteit van de zorg van huisartsen binnen de eerste lijn zou kunnen overgenomen worden door eender welke geneesheer specialist van de tweede lijn intramuraal (bv. urgentisten) - los van de specifieke competentie verbonden aan de bijzondere beroepstitel "huisarts" - heeft derhalve geen enkele wettelijke basis en is aansluitend evenmin deontologisch aanvaardbaar gezien de wettelijk voorziene toezichtopdracht daarop vanwege de raden van de Orde.


2° De organisatie van de wachtdiensten wordt geregeld door het koninklijk besluit nr. 78. art. 9. -§ 1:

"De representatieve beroepsverenigingen van de beroepsbeoefenaars, bedoeld in de artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies, of te dien einde opgerichte groeperingen mogen wachtdiensten instellen die de bevolking een regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize waarborgen.
Geen enkele beoefenaar, bedoeld in de artikelen (...) die voldoet aan de vereiste voorwaarden kan uitgesloten worden van deze wachtdiensten, op voorwaarde dat hij/zij het huishoudelijk reglement onderschrijft en zich houdt aan de deontologische regels.
De in het eerste lid van deze paragraaf bedoelde verenigingen of groeperingen delen aan de bevoegde geneeskundige commissie de door hen opgestelde wachtrol mede alsook elke wijziging die er zou aan gebracht worden en een huishoudelijk reglement.
De Koning kan de door Hem bepaalde opdrachten in verband met de lokale organisatie en de vertegenwoordiging van de betrokken beroepsbeoefenaars, en in verband met de samenwerking met andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, toevertrouwen aan de verenigingen of groeperingen bedoeld in het eerste lid, op voorwaarde dat ze daarvoor erkend worden.
De voorwaarden en de procedure voor het verkrijgen van de erkenning worden vastgesteld door de minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft."

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 (koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De erkenningprocedure van de huisartsenkringen die de wachtdienst mogen organiseren wordt bepaald in het ministrieel besluit van 16 december 2002. (ministerieel besluit tot vaststelling van de erkenningmodaliteiten van de huisartsenkringen).

De opdrachten van de bevolkingswachtdienst zijn o.a.

Art. 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
1° praktijkvoerende artsen : erkende huisartsen, huisartsen in beroepsopleiding en algemeen geneeskundigen met verworven rechten;
2° huisartsenkring : een vereniging, welke alle vrijwillig toegetreden praktijkvoerende artsen groepeert, die binnen een welbepaalde geografisch omschreven en aaneengesloten zone hun beroepsactiviteit uitoefenen, ten einde de opdrachten geformuleerd onder hoofdstuk II van onderhavig besluit uit te voeren;
3° huisartsenwachtdienst : een uitgewerkt beurtrolsysteem dat regelmatige en normale verstrekking van huisartsgeneeskundige zorgen aan de bevolking garandeert en dat wordt beheerd door praktijkvoerende artsen binnen de huisartsenzone, zoals bedoeld in artikel 1, 5°, van dit besluit;
4° huisartspraktijkpermanentie : een beschikbaarheid van de huisartsgeneeskunde ten aanzien van het patiëntenbestand van één of meerdere praktijken;
5° huisartsenzone : een aaneengesloten geografisch gebied van één of meerdere gemeenten - of deel van een gemeente in de grote agglomeraties van Antwerpen, Charleroi, Gent en Luik - dat tot het werkgebied van een huisartsenkring behoort.
Art. 2. Om te worden erkend en erkend te blijven, moeten de huisartsenkringen voldoen aan de hiernavolgende bepalingen.
Art. 4. De huisartsenkring organiseert één huisartsenwachtdienst binnen de gehele huisartsenzone. Deze huisartsenwachtdienst kan bestaan uit meerdere onderdelen om samen één huisartsenwachtdienst voor de gehele huisartsenzone te vormen.
Art. 5. De huisartsenwachtdienst dient te beantwoorden aan de volgende normen :
1° bij de aanvraag tot erkenning dient minimaal de huisartsenwachtdienst geregeld tijdens de weekends en feestdagen;
2° indien binnen één huisartsenzone meerdere wachtdienstonderdelen worden georganiseerd, mogen er geen geografische overlappingen bestaan, noch gebiedsdelen die niet gedekt worden binnen deze huisartsenzone;
3° per huisartsenkring dient een huishoudelijk reglement omtrent de wachtdienst te worden opgesteld, dat de praktische organisatorische afspraken en engagementen tussen de verstrekkers regelt; het begin en eindmoment van de wachtdienst dient hierin duidelijk te worden gepreciseerd; tevens dienen de modaliteiten van interne kwaliteitszorg hierin gestipuleerd;
4° gedurende de tijdsperiode dat de huisartsenwachtdienst functioneert, dient minstens één huisarts permanent beschikbaar te zijn en à rato van één huisarts per volledige schijf van 30 000 inwoners;
5° de wachtdienst wordt op duidelijke wijze bekendgemaakt aan de bevolking;
6° de huisartsenwachtdienst is subsidiair aan de huisartspraktijkpermanentie. In het huishoudelijk reglement van de wachtdienst dient de afgrenzing tussen de praktijkpermanentie en de wachtdienst geregeld;
7° de huisartsenkring maakt afspraken met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone.
Daaruit volgt dat enkel een erkende huisartsenkring bevoegd is voor de organisatie van de bevolkingswachtdienst in de huisartsenzone. Die wachtdienst moet aan strikte voorwaarden voldoen: in het bijzonder moet minstens één huisarts (per schijf van 30.000 inwoners) permanent beschikbaar zijn, en dit minimaal tijdens de weekends en de feestdagen, en dit volgens een beurtrolsysteem dat de regelmatige en normale toediening van de zorg garandeert.

Die bepalingen dienen opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, dat moet nagezien en goedgekeurd worden door de PGC en de PRO.
Een huisartsenkring die niet (meer) aan de (minimaal) gestelde opdrachten voldoet kan de erkenning als organisator van de bevolkingswachtdienst verliezen.

Dat geeft mogelijks ernstige complicaties voor alle lokale erkende huisartsen van de huisartsenzone voor het behoud van hun "erkenning", alsook voor de kandidaat-huisartsen in opleiding , gezien het wettelijk imperatief om deel te nemen aan een officieel erkende bevolkingswachtdienst .

De veronderstelling dat de bevolkingswachtdienst niet (volledig) operationeel zou zijn tussen 22.00 uur s'avonds en 08.00 uur de volgende morgen - ‘la nuit profonde' - en dat de oproepen systematisch zouden doorverwezen worden naar de tweede lijn en een dienst spoedopname van een ziekenhuis (voor zorgtriage en/of behandeling) schept een ernstig conflict met het wettelijke kader van de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring en ook met de wettelijke criteria voor het bekomen en het behouden van de erkenning als huisarts.
De Nationale Raad verwijst ook naar de NCGZ (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen), en de bepalingen over de organisatie van de wachtdiensten van huisartsen: o.a. de "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten, met de specifieke vermelding van een tijdsperiode vanaf 19.00 uur tot 08.00 uur de daarop volgende dag.


3° Zorgverlening tijdens de bevolkingswachtdienst.

De Nationale Raad bracht op 08 mei 2010 twee adviezen uit (Huisartsenwachtdienst - Voorstel tot wijziging van art. 9, §1, van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de gezondheidszorgberoepen, TNR 130, en Huisartsenwachtendienst - Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen, TNR 130), op grond van een studie over de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen, bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

De toepasbaarheid van artikel 422bis SW op artsen is evident. Bovendien wordt dat nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst, versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

Het koninklijk besluit van 8 juli 2002 bepaalt dat "de huisartsenkring afspraken maakt met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone."
Bij deze moet herhaald worden dat de bevolkingswachtdienst van huisartsen de regelmatige en normale toediening van gezondheidszorg (thuis) moet garanderen, zowel in de wachtdienst (koninklijk besluit 78, art. 9 §1) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorg (koninklijk besluit 78, art. 8, §1) gezien talrijke bepalingen van de NAGZ (Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen). Het uitvoeren van die zorgverlening door huisartsen en de continuïteit van de zorg op de eerste lijn kunnen echter niet overgenomen worden door de tweede lijn (cf. 1°).

Bij het voorgestelde triagesysteem wordt de zorgvraag tussen 22.00 uur en 08.00 uur telefonisch ontvangen en ook beoordeeld - naar ernst en uitvoering - door een "derde" op de spoeddienst van het ziekenhuis (...): die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts van wacht, in voorkomend geval het uitstellen van een interventie van de huisarts van wacht tot de volgende morgen (na 08.00 uur) wanneer die ‘wachtdienst' (cf. 2°) opnieuw ‘operationeel' wordt.

De Nationale Raad maakt een ernstig voorbehoud tegen elk model van uitstellen van zorgverlening tijdens de wachtdienst, louter gebaseerd op een telefonische appreciatie.

Dit volgt uit de gekende problematiek van het telefonisch inschatten van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs als het een arts is.

Er is voldoende jurisprudentie van veroordelingen van (huis)artsen in het kader van artikel 422bis SW. voor het niet voldoende of onzorgvuldig optreden bij zorgvragen.

In elk geval mag een (huis)arts - zeker als die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te kunnen inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid hierbij een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen, en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van het artikel 422bis - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) : de eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.


Besluit:

Herhaaldelijk heeft de Nationale Raad in adviezen over de wachtdienst gewezen op de ernstige gevaren voor de juridische verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens het artikel 422bis SW -van (huis)artsen die niet het "passend gevolg" geven aan de zorgvraag: in het bijzonder de noodzaak van een voorafgaandelijk onderzoek van de patiënt voor het stellen van de diagnose en het instellen van de behandeling, zeker voor patiënten tijdens de wachtdienst die meestal onbekend zijn aan de huisarts van wacht.

Huisarts08/05/2010 Documentcode: a130015
Huisartsenwachtdienst – Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen

Betreffende de organisatie van de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde, het antwoord op een stelling van Dr. DAVID SIMON (MG-Action en UMGB - Union des Médecins Généralistes Borains), verwoord in juridische documenten [1](Juridische documenten (brief 7 december 2009) Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS) en artikels in de medische pers (Journal du Médecin nr. 2045 – 11/12/2009 en Artsenkrant nr. 2048 – 22/12/2009): “de vervanging van de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen door een triagesysteem van de oproepen, dat de noodzakelijke garanties geeft voor een goede toediening van de zorgen, onder de verantwoordelijkheid van de Staat via callcenters (TASRE – triage des appels sous la responsibilité de l’état).”

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak op 8 mei 2010 de problematiek van de wachtdiensten - in het bijzonder de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen - op basis van juridische documenten en artikels in de medische pers, aangebracht door dr. X die alternatieven voorstelde om de triage van oproepen te laten uitvoeren onder verantwoordelijkheid van de overheid, via callcenters.

Die informatie is bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

1. Strafrecht

De aangebrachte juridische denkpiste is dat, als de huisarts niet zelf antwoordt op een telefonische oproep, hij niet op de hoogte is van de toestand van de patiënt zolang de persoon die wel de telefoon beantwoordt hem niet op de hoogte heeft gebracht. Als die persoon dan oordeelt dat de toestand "niet ernstig" is en dat er geen reden is om een huisarts ter plaatse te sturen, zal de huisarts ook niet verwittigd worden en is hij dus niet op de hoogte van een eventueel "ernstig gevaar". Aldus zouden de voorwaarden van art. 422bis SW (hulpverleningsplicht) niet vervuld zijn, in hoofde van de huisarts.

Het uitgangspunt is dus om de wettelijke verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens art. 422bis SW - van de huisarts van wacht juridisch te omzeilen door het creëren van een soort tussenstation (dispatching- of callcenter waar de zorgaanvraag én -triage door een "derde" wordt behandeld) als een feitelijke barrière tussen de patiënt (of zijn omgeving) en de huisarts van wacht, die dan "niet meer persoonlijk" akte kan nemen van "de toestand die hem is beschreven door degenen die zijn hulp inroepen. (...) en indien hij op grond van de omstandigheden waarin hij werd verzocht te helpen kon geloven dat het verzoek niet ernstig was of dat er gevaar aan verbonden was", dan kan hij niet gestraft worden.

• Een eerste vraag is of een huisarts van wacht zich in de geest van art. 422bis SW zo permanent "onbereikbaar" kan opstellen voor de ontvangst én de beoordeling van de zorgvraag - met de inherente verantwoordelijkheid en beroepsaansprakelijkheid - van "degenen die zijn hulp inroepen" door dit systematisch aan een "derde" over te laten en/of dit op deze af te wentelen bij eventuele problemen.

De toepasbaarheid van art. 422bis SW op artsen [2] is nochtans evident (cf. jurisprudentie). Bovendien wordt de hulpverleningsplicht nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

In elk geval mag een arts - zeker hij die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te (kunnen) inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van art. 422bis SW - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) [3] : het eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede is deze om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.

Het zich "onbereikbaar" opstellen kan enkel voor artsen die niet van wacht zijn, juist omdat er een wachtdienst bestaat en zij daarop beroep doen voor de continuïteit van de zorg.

• Een tweede vraag is of een toepassing van dergelijk procédé de uitvoering van art. 422bis SW onmogelijk maakt versus enerzijds de "uitvoerende" huisarts van wacht en de "organiserende" huisartsenkring, en anderzijds wat de verantwoordelijkheid én aansprakelijkheid wordt van die "derde".

De meeste huisartsenkringen werken met een lokaal centraal oproepnummer, dat ofwel direct opgenomen wordt door de huisarts van wacht zelf, ofwel indirect via een telefonische receptionist die dan - zonder zorgtriage maar met beschrijving van de zorgvraag - elke oproep gestandaardiseerd en onmiddellijk doorgeeft aan de huisarts van wacht. Soms kan de huisarts van wacht dan zelf persoonlijk contact opnemen met de patiënt en aanvullend directe(re) informatie inwinnen.

In beide gevallen blijft de huisarts van wacht dus "bereikbaar" en draagt hij de volledige verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de zorgvraag en voor de hulpverleningsplicht conform art. 422bis SW.


Bij het voorgestelde systeem van een dispatching- of callcenter wordt daarentegen de zorgvraag daar telefonisch ontvangen én ook daar beoordeeld - naar ernst én uitvoering - door een "derde": die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts.

De kwalificatie van die "derde" staat ter discussie: is het al dan niet een arts?
Kan het systematisch beoordelen van een medisch probleem - seu zelfs het stellen van een diagnose en het daaraan al dan niet verbinden van een (be)handeling - gebracht worden onder de noemer "(onwettige) uitoefening van de geneeskunde"?

• Blijft de gekende problematiek van het telefonisch inschatten [4] van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs door een arts.

De communicatie van de zorgvraag of van het medisch probleem naar de huisarts van wacht is in het voorgestelde systeem zeker problematisch, waarbij blijkbaar ook een eventuele "weigering" van het sturen van de huisarts van wacht en dus een non-informatie van die huisarts - cf. de geciteerde "wettelijke" verschoningsgrond van art. 422bis SW - tot de mogelijkheden behoort.

Er bestaat een telefonische "triage" van dringende geneeskundige oproepen via de dienst "100". Dit valt onder de Wet Dringende Geneeskundige Hulpverlening (8 juli 1964). Er wordt echter via de "100" in elk geval een passend gevolg gegeven aan elke oproep én men geeft zelfs een opvorderingsrecht aan de receptionist (art. 4): "Op aanvraag van de aangestelde van het eenvormig oproepstelsel, welke persoonlijk tot een geneesheer wordt gericht, is deze verplicht zich op de aangeduide plaats te begeven en er de eerste noodzakelijke zorgen toe te dienen aan de personen bedoeld in het eerste artikel."

Het belangrijkste probleem blijft de aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid van die "derde" persoon die systematisch ingeschakeld wordt als tussenstation tussen de zorgvragende patiënt en de huisarts van wacht en die ook belast wordt met de
triage van de zorgvraag en de beslissing om al dan niet de huisarts uit te sturen om hulp te verlenen.

• Aansluitend is dan de vraag wie daarvan de organisatie desgevallend op zich zal nemen: de staat (personne publique) of een privaat rechtspersoon (personne privée).

Uit de voorliggende juridische analyse blijkt echter dat de eerste optie, TASRE (tri des appels sous la responsabilité de l'Etat), als niet voor de hand liggend wordt beoordeeld.

De tweede optie is dan de oprichting van dispatching- of callcenters door private rechtspersonen. De allusie die in de analyse gemaakt wordt is het afwentelen van de verantwoordelijkheid van de "derde" persoon (personeelslid) die instaat voor de telefonische receptie en beoordeling van de zorgvragen naar die "rechtspersonen": die dan wél verantwoordelijk zouden kunnen gesteld worden voor een slechte organisatie.

In het kader van de oprichting van die geciteerde dispatching- en callcenters en de mogelijkheid tot zorgtriage door een "derde", verwijzen de voorliggende juridische documenten naar het wettelijk kader van huisartsenkringen: het KB. 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen, art. 5, 8°(aangevuld KB. 9 december 2004 tot wijziging van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten
verleend aan huisartsenkringen) "het eventuele gebruik van een systeem van centraal oproepnummer gebeurt volgens de artikelen 2, 5°, en 4 van het KB 4 juni 2003 tot vaststelling van de voorwaarden (...) die een financiële tegemoetkoming verleent aan de huisartsenkringen (...)."

Uit de lezing van die KB's blijkt dat dergelijke conclusies zowel structureel als inhoudelijk verkeerd zijn en dat ze dan ook ten onrechte geëxtrapoleerd worden naar een systeem van dispatching- of callcenter mét een zorgtriage.

De meeste huisartsenkringen hebben zoals reeds gesteld een eigen lokaal centraal oproepnummer. De kring krijgt een basisfinanciering voor haar opdrachten doch niet voor dat oproepnummer, maar kan wél "aanvullend financiering" verkrijgen indien dat oproepnummer operationeel wordt gemaakt (binnen de zorgzone van één of meer erkende kringen) "als een systeem van centraal oproepnummer (...) in wederzijdse samenwerking met andere beroepsdisciplines van de eerste lijn op contractuele basis."

Het is primo structureel duidelijk dat dit "systeem van centraal oproepnummer" volledig onder het beheer én de verantwoordelijkheid van de organiserende huisartsenkring vzw. valt én blijft, doch hier enkel contractueel (!) opengesteld wordt naar andere beroepsdisciplines op de eerste lijn.

Secundo is er inhoudelijk op geen enkel ogenblik sprake van enige medische zorgtriage, doch in voorkomend geval enkel van een "dispatching" van een oproep - in de betekenis van een gewone "doorverwijzing" - naar de desbetreffende aangesproken beroepsdiscipline(s) op de eerste lijn.

2. Burgerlijk recht

De organisatie van de huisartsenwachtdienst is toegekend aan de huisartsenkringen Het KB 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen - Afdeling II. art.5 bepaalt de normen waaraan voldaan moet worden: in het bijzonder 5, 3° de opstelling van een huishoudelijk reglement van de wachtdienst en 5, 5°, de duidelijke bekendmaking van de wachtdienst aan de bevolking, waarbij dus én het systeem én de modaliteiten van die communicatie met de bevolking moet worden verstaan.

De huisartsenkring vzw is de wettelijke organisator, de lokale huisarts de uitvoerder. Tussen beiden bestaat er een "contractuele band" via het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, nagezien en goedgekeurd door de PGC en de PRO.

De burgerlijke aansprakelijkheid situeert zich dus in het exact uitvoeren van de "contractuele" opdracht van de wachtdienst, waarbij de huisartsenkring en huisarts van wacht partij zijn en daarnaast ook alle lokale huisartsen aangezien die een beroep doen op de wachtdienst (zowel in de weekends en feestdagen maar ook tijdens de week voor de normale continuïteit van de zorg), en tot slot de huisartsen en de huisartsenkring gezamenlijk versus de bevolking (wachtdienst) en/of de individuele patiënt (continuïteit van de zorg).

De wachtdienst van huisartsen - op de eerste lijn - staat echter vooral in voor "een regelmatige én normale toediening van de zorgen" en niet in de eerste plaats "dringende geneeskundige zorgen" (DGH waarvan de organisatie een afzonderlijk wettelijk kader heeft en behoort tot de tweede lijn), wat de fundamentele tegenstelling is in de proefprojecten "1733" e.a. (cf. hieronder).

Derhalve dient een voorbehoud gemaakt voor een al te exclusieve benadering van de aansprakelijkheid enkel vanuit het oogpunt van de hulpverleningsplicht (art. 422bis SW.) alhoewel uiteraard toepasselijk in functie van de ernst van de zorgvraag.


3. Wettelijk kader

De basis voor de huisartsenwachtdienst is het KB 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 8, § 1, (continuïteit van de zorgen) en art. 9 (instellen van wachtdiensten): beide artikels hebben met elkaar gemeen dat ze als doel hebben de beschikbaarheid en bereikbaarheid van artsen te waarborgen [5].

• In de voorliggende juridische documenten wordt een aanpassing voorgesteld aan het KB. 78, art. 9, waarbij de normen zouden bepaald worden waaraan de werking van de systemen van gecentraliseerde oproep tijdens de wachtdienst zouden moeten voldoen: in het bijzonder de bepaling dat die dispatching- en callcenters autonoom zouden kunnen beslissen over de noodzaak om (g)een geneesheer te sturen.

Dit principe sluit aan bij het project "1733" volgens het KB 28 november 2008 (Charlerloi, Centre et Binche, Mons), een "Project voor een registratie van de activiteit van de huisartsgeneeskunde tijdens de wachtperiodes en de analyse van de haalbaarheid van de organisatie van een dispatching van de huisartsgeneeskunde onder coördinatie van een groepering van huisartsenkringen" en het analoog project "HA-disp" KB 5 februari 2009 (Brugge) en nu ook uitgebreid naar de ganse provincie Luxemburg (KB's 26 januari 2010): deze projecten hebben als gezamenlijk doel "een regulering van de medische oproepen voor de huisartsgeneeskunde en de nodige wijzigingen aan de wetgeving (...)".

Een van de uitgangspunten van de geciteerde projecten "1733" e.a. is (citaat): "dat de verplaatsing van de huisartsen naar de patiënten thuis in een aantal gevallen niet nodig is of kan worden uitgesteld, een verlies van doeltreffendheid en een hoge kost met zich meebrengt, en de missies actief kunnen geschift worden zoals dat gebeurt bij de schifting van middelen door de 100-centrale bij oproepen voor dringende hulpverlening." (einde citaat)

De FOD Volksgezondheid stelt een nieuw "centraal eenvormig oproepnummer" voor dat door hen georganiseerd wordt en dat samenwerkt met de "lokale eenvormige oproepnummers" (van de huisartsenkringen KB 8 juli 2002, art. 5, 8°) volgens protocollen die in het project moeten worden vastgelegd.

Dat FOD-centraal eenvormig oproepnummer sluit nauw aan bij het analoog "eenvormig oproepstelsel (dienst 100) tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening" (KB 2 april 1965 houdende vaststelling van de modaliteiten tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening en houdende aanwijzing van gemeenten als centra van het eenvormig oproepstelsel, art. 6quinquies) en beoogt in fine een integratie in de dienst 100.

De projecten "1733" e.a. staan in direct verband met de "Algemene Beleidsnota" (Kamer van Volksvertegenwoordigers - 31 oktober 2008) van minister Onkelinx, onder punt 8. "Verbetering van de dringende medische hulpverlening" (pag. 39).

Dergelijke integratie van alle medische oproepen, ook deze bestemd voor huisartsen voor een "normale en regelmatige toediening van de zorgen" zowel in de wachtdienst (KB 78, art. 9) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorgen (KB 78,art. 8, §1), in het kader van de organisatie van "de dringende geneeskundige hulp" (DGH, "100") - met een eigen wettelijk kader - is op zijn minst onnatuurlijk en controversieel: niet enkel door een medische zorgtriage die hierbij als standaard voorgesteld wordt en de eventuele inschakeling van de huisarts van wacht in het systeem van de DGH, maar vooral door de reeds voorziene optie om zelfs helemaal géén huisarts uit te sturen.

• De Nationale Raad verwijst naar het advies van de Nationale Raad van 6 december 2008 "Wachtdienst in huisartsgeneeskunde - Wijziging van advies van 4 oktober 2008" "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde - begeleiden van een patiënt met een ambulance" TNR 123, waarbij - voor de inschakeling van de huisarts van wacht in dringende geneeskundige hulp - aandacht wordt gevraagd voor een aantal cruciale wrijvingspunten.

Indien er echter een analoog centraal eenvormig oproepnummer komt net zoals de dienst "100" of zelfs daarin geïntegreerd, dan volgt daaruit onmiddellijk een analoog opvorderingsrecht van die regulator t.o.v. de huisarts van wacht.

• Het Jaarverslag 2006 [6] van de Federale Ombudsdienst "Rechten van de patiënt" geeft verslag van klachtmeldingen over de dokter van wacht: het niet-tussenkomen van de dokter van wacht na een telefonische oproep is steeds de aanleiding.

(citaat) "De federale ombudsdienst benadrukt het belang van het vertrouwen dat de patiënt moet kunnen stellen in een wachtdienst, die de patiënt een kwaliteitsvolle
dienstverstrekking aanbiedt, waarop de patiënt recht heeft, in navolging van zijn telefonische oproep voor een volgens de patiënt dringend geval. Een telefonisch advies van een arts beantwoordt op geen enkele wijze aan een kwaliteitsvolle zorgverlening.

De federale ombudsdienst stelt zich eveneens de vraag wat de patiënt kan verstaan onder de inhoud van een kwaliteitsvolle zorgverstrekking door een beroepsbeoefenaar in het kader van de continuïteit van de zorgen of dringende hulpverlening." (einde citaat)

De correcte uitvoering van de Wet patiëntenrechten (WPR 22 augustus 2002) speelt in deze dus een essentiële rol: de patiënt is de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt al dan niet op eigen verzoek, o.a. op verzoek van zijn vertegenwoordiger (art. 12-15) of in een situatie van spoedhulp (art. 8, §5).

• De Nationale Raad verwijst in zijn advies van 8 mei 2010 binnen dat kader van de WPR naar enkele basisrechten van de patiënt:

WPR art. 5. De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften.

De arts - ook de huisarts als beroepsbeoefenaar tijdens de wachtdienst - moet zich voor die kwaliteitsvolle dienstverlening gedragen overeenkomstig de zorgvuldigheidsnormen zoals bepaald in het burgerlijk aansprakelijkheidsrecht, en dit volgens de geldende standaarden en de wetenschappelijke normen [7].

Tijdens de wachtdienst behandelt de huisarts meestal patiënten die hij niet kent en hij kan dus noch de medische antecedenten noch de sociofamiliale context inschatten. De moeilijkheid bestaat erin om een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen medisch objectieve/objectiveerbare "behoeften" en eerder subjectieve "wensen".

Het blijft precair als beslissingen enkel genomen worden op basis van communicatie van op afstand (cf. telefonische consulten, dispatching- en/of triagesystemen) zonder enig onderzoek door de wachtarts van de betrokken "patiënt" in loco. (Advies van de Nationale Raad van 16 februari 2008 "Telefonisch advies door een arts - Ereloon" TNR 120, p. 5 - Advies van de Nationale Raad van 7 juni 2008 "Telefonisch advies door een arts - Ereloon" TNR 121, p. 6 - Adviezen van de Nationale Raad van 6 december 2008 "Wachtdienst in huisartsgeneeskunde - Wijziging van advies van 4 oktober 2008" en "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde - begeleiden van een patiënt met een ambulance" TNR 123).

WPR art. 6. De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.

Tijdens de wachtdienst is die vrije keuze echter de facto beperkt (als er meer dan één huisarts van wacht is) of is zelfs onbestaande (slechts één huisarts van wacht).
Dat feit heeft een belangrijke impact op de rechtsverhouding die zo ontstaat tussen de arts en de patiënt,, gezien de evidente noodzaak voor elke patiënt in die omstandigheden een beroep te moeten doen op die arts(en) van wacht waardoor een behandelingsovereenkomst - voor beide partijen - veel minder vrijblijvend wordt, laat staan dat ze al kan geweigerd worden door de huisarts van wacht.

4. Deontologie

De wettelijke opdracht van de Nationale Raad is bepaald in het KB nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren. Zij bestaat o.m. uit de opstelling van de beginselen en regelen die de Code van medische plichtenleer vormen, met de volgende verwijzing in art. 15. §1:
" de code bevat inzonderheid de regelen betreffende de continuïteit van de verzorging waartoe ook het inrichten van de wachtdienst behoort (...)."


De relatie met de deontologie in het genoemde KB nr. 78 zijn ook duidelijk én wettelijk bepaald.

• Zoals reeds vermeld zijn beide volgende artikels complementair en bepalen ze de bereikbaarheid en beschikbaarheid van artsen:

Art. 8, § 1. het verzorgen van de continuïteit van de zorgen door de artsen wordt beoordeeld door de provinciale raden van de Orde.

Art. 9, § 1. de huisartsen die deelnemen aan de wachtdiensten moeten het huishoudelijk reglement van de wachtdienst "onderschrijven" en ze moeten zich houden aan de deontologische regels.

Het is voor de ordinale organen een belangrijke wettelijke opdracht om de werking van de wachtdienst nauwgezet te blijven toetsen aan de deontologie en de Code van geneeskundige plichtenleer:

• Art. 27 (Code). Vrije keuze van de patiënt: is hier onvermijdelijk beperkt door de praktische organisatie van de wachtdienst én met een permanent kwaliteitsvol zorgaanbod.

Beperkt = de patiënt kan niet anders dan beroep te doen op die huisarts die van wacht is, zodat er een quasi obligate behandelingsovereenkomst ontstaat.
Permanent = belangrijk is dat de continuïteit van de zorg in de overgrote meerderheid van de gevallen wordt waargenomen via de inschakeling van de wachtdienst.
Kwaliteitsvolle zorgverlening is een essentieel onderdeel van de wachtdienst, staat in correlatie met de WPR (Wet patiëntenrechten) en moet zeer nauw aansluiten bij de courante huisartsgeneeskundige zorgen in het kader van de continuïteit.
Het is de beroepsgroep die de voorwaarden daartoe opneemt in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

• Art. 28 (Code). "Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de geneesheer steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De geneesheer mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt (...) ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert..."

Tijdens de wachtdienst treed de huisarts van wacht op als ‘plaatsvervanger' van de andere huisartsen, die immers - volgens afspraak - beroep doen op die wachtdienst voor de continuïteit van de zorg aan hun patiënten, en dit in de ruime betekenis van de normale medische zorg die gangbaar is binnen de huisartsgeneeskunde.

De "weigering" in het kader van de wachtdienst: de patiënt doet een beroep op de huisarts van wacht juist omdat die de opdracht en de verantwoordelijkheid voor die zorgcontinuïteit op zich heeft genomen, zodat "weigeren" onder die omstandigheden onmogelijk is.

• Art. 34. § 1 (Code). Zowel voor het stellen van een diagnose als voor het instellen en voortzetten van een behandeling, verbindt de geneesheer er zich toe de patiënt zorgvuldig en gewetensvol de zorgen toe te dienen die stroken met de thans geldende wetenschappelijke kennis.

De huisarts van wacht die zich structureel afschermt van elke directe zorgvraag van patiënten en zich op die manier bewust en formeel "onbereikbaar" opstelt (cf. art. 422bis SW) door de dispatching én de beslissing tot zorg aan een "derde" over te laten, kan moeilijk beschouwd worden als zorgvuldig en gewetensvol.
Het is onverantwoord de beslissing om al dan niet in te gaan op een zorgvraag over te laten aan of af te wentelen op een "derde", ongeacht de (medische?) kwalificatie.

• Art. 55. > 57 (Code). Het beroepsgeheim
Het inschakelen van een "derde" bij de dispatching van de zorgvraag van een patiënt schept problemen op het gebied van het beroepsgeheim en de privacy.
Men moet zich ernstige vragen stellen bij de praktische modaliteiten waarbij een "derde" telefonisch in de mogelijkheid is om alle noodzakelijke en relevante "medische informatie" op te vragen in dergelijk contact met een patiënt, teneinde een gegronde beslissing tot bv. een "medische interventie" te kunnen nemen.
In welke mate kan ook van een patiënt (of zijn omgeving) gevraagd/geëist worden om eerst te antwoorden op mogelijks delicate en/of indiscrete vragen van een "derde", alvorens de garantie te krijgen dat dan - én pas dan - een huisarts van wacht die zorgvraag professioneel zal uitvoeren met een consultatie en/of een huisbezoek.

• Art. 113. > 118 (Code). Continuïteit van de verzorging, de wachtdiensten en de dringende medische hulp.
Art. 116. " (...) De werkingsmodaliteiten van deze diensten en de wachtrol dienen aan de provinciale raad te worden medegedeeld."

Art. 117. ." (...) Het beoordelen van tekortkomingen aan de deontologische verplichtingen met betrekking tot de wachtdiensten behoort tot de bevoegdheid van de provinciale raden."

Art. 118. een geneesheer mag zich "slechts aan een dringende oproep onttrekken na zich ervan overtuigd te hebben dat er geen gevaar bestaat (...)"

Dat houdt in, primo dat de huisarts van wacht zelf een directe beoordeling heeft gemaakt of kan maken van de zorgvraag (i.c. de oproep) én secundo dat hij zelf autonoom de beslissing tot interventie neemt of kan nemen.
Dat kadert volledig in de juridische problematiek van art. 422bis SW.

• Art. 166 (Code). Betreffende overeenkomsten gesloten tussen geneesheren " (...)
De statuten, contracten en huishoudelijke reglementen moeten stroken met de bepalingen van de geneeskundige plichtenleer.
Elke bepaling die indruist tegen de plichten die ontstaan uit het stilzwijgend verzorgingscontract dat de geneesheer met zijn zieke verbindt, is verboden."

De toepassing van een systeem van centrale dispatching door een "derde" zal desgevallend onderworpen moeten worden aan strikte deontologische voorwaarden, indien dergelijke systemen al "contractueel" haalbaar zouden blijken.
In elk geval lijken de voorgestelde modellen niet verenigbaar met de deontologische plichten van de huisarts van wacht en de inherente behandelingsovereenkomst met de patiënt.

• Art. 181 (Code). Bij hun beroepscontacten met hun paramedische medewerkers, zullen geneesheren ieder initiatief vermijden dat deze ertoe zou kunnen aanzetten de geneeskunde op onwettige wijze uit te oefenen."

De kwalificatie én de exacte bevoegdheden van de "derde" binnen een systeem van centrale dispatching zijn op dit ogenblik onduidelijk.
Gezien de triage van "medische problemen", moet de vraag naar de onwettige uitoefening van de geneeskunde worden gesteld volgens KB.78. art. 2, §1 en §2:
"een handeling" behoort tot de uitoefening van de geneeskunde wanneer zij" tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische werkelijke of vermeende pathologische toestand (...)."

* * *

BESLUIT

De Nationale Raad is zich bewust van een aantal praktische problemen rond de organisatie van de huisartsenwachtdienst. De uitwerking van oplossingen vergt echter een zeer grondige analyse van de diverse oorzaken en mogelijke gevolgen, met aandacht voor de geschetste complexe invalshoeken en de aansprakelijkheid én verantwoordelijkheid, zowel op wettelijk als deontologisch vlak.

De deontologie is daarbij een belangrijke hoeksteen omdat wachtdiensten enerzijds steunen op collegialiteit en solidariteit onder artsen en anderzijds omdat de rechten van de patiënt een kwaliteitsvolle gezondheidszorg vereisen, a fortiori ook tijdens de wachtdienst én voor de continuïteit van de zorg bij afwezigheid van de eigen arts.

De Nationale Raad heeft in het kader van de wachtdienst reeds gewezen (Advies NR 21 april 2007 betreffende het wachtdienst voor huisartsgeneeskunde, TNR 116, p. 9) op de kwalitatieve meerwaarde van een consultatie op het kabinet versus het huisbezoek. De verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen moet derhalve genuanceerd worden: net als in de courante dagelijkse praktijk kunnen patiënten gedurende de wachtdienst actief uitgenodigd worden om zelf op raadpleging te komen in het kabinet of naar de huisartsenwachtpost, eerder dan gebruik te maken van het huisbezoek.

Dit vergt een pragmatische aanpak en een dialoog tussen de zorgvragende patiënt en de huisarts van wacht, om in onderling overleg de mogelijkheden/moeilijkheden van de verplaatsing(en) van/met elkaar te bespreken en daaromtrent duidelijk af te spreken, zodat de individuele zorgvraag in elke casuïstiek een passend gevolg krijgt.

cc. dr. X

[1] Brief d.d. 7 december 2009 : Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS.

[2]NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, 2005, p. 195, nr. 434 e.v.

[3]Liber Amicorum Jean du Jardin door Hendrik Vuye, Kluwer, 2001, p. 462 e.v.

[4]Rechtspraak- en wetgevingsbundel Gezondheidsrecht 2007 (Thierry Vansweevelt, 10de editie, p. 200) Rb. Brugge 19 december 1994 : aansprakelijkheid huisarts – huisbezoek – telefonische diagnose – hulpverleningsplicht.

[5] NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, 2005, p. 194, nr. 433.

[6] Federale Ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ :

http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/FederalOmbudsperson/index.htm

[7] NYS, H., Geneeskunde Recht en Medisch handelen, 2005, p. 145, nr. 324 e.v

Huisarts06/12/2008 Documentcode: a123013
Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde : plicht tot deelname – Verplaatsing van de huisarts van wacht – Telefonische triage

Het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen (SVH) legt aan de Nationale Raad enkele vragen voor m.b.t. de wachtdienst voor huisartsen, o.m. wat betreft punt 7 van het advies van de Nationale Raad van 21 april 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 116 p. 9).

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 6 december 2008 uw vragen besproken.

Vraag 1. Plicht tot deelname aan de wachtdienst: wettelijk en deontologisch kader.

De bevolkingswachtdienst wordt ingericht volgens het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 9, § 1. Dit artikel verwijst naar ‘een regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen’ en expliciet ook ‘ten huize’: de bevolkingswachtdienst heeft dus als hoofddoel de normale medische zorg zoals deze courant door huisartsen wordt verstrekt, inclusief ook huisbezoeken.

Conform art. 8. van het KB nr. 78. is dit niet verwonderlijk aangezien de continuïteit van zorg voor huisartsen meestal wordt waargenomen door andere huisartsen (dit wegens de vereiste kwalificatie “erkend huisarts” (cf. ook de erkenningscriteria) binnen het kader van de georganiseerde wachtdiensten(1).

De patiënt heeft – tijdens de wachtdienst en binnen het kader van die continuïteit – recht op een analoge/gelijkwaardige zorgverlening, alsof die zorg door de eigen vaste huisarts zou worden verstrekt.

De te dien einde opgerichte groeperingen van huisartsen zijn de Huisartsenkringen, die hun wettelijk statuut krijgen via het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan de huisartsenkringen. Het is aan de beroepsgroep om die wachtdiensten te organiseren, in alle autonomie maar ook met volle verantwoordelijkheid.

In het geval van tekortkomingen van de bevolkingswachtdienst, zal de PGC (Provinciale Geneeskundige Commissie, cf. KB nr. 78, art. 9, §3) de nodige maatregelen nemen, en desgevallend een aanvullend beroep doen op de lokale huisartsenkring. In geval van blijvende ontoereikendheid kan de PGC artsen zelfs de medewerking aan de wachtdienst opleggen, en deze verplichting wordt gesanctioneerd (cf. KB nr. 78, art. 38, § 1, 3°).

Het ministerieel besluit van 21 februari 2006 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen stelt duidelijk de voorwaarden voor het behoud van die erkenning (art. 10, 1°- 4°- 5°) en dus voor de deelname aan de wachtdienst.

De deontologische regels tot deelname aan de wachtdienst zijn vervat in Hoofdstuk III van de Code van geneeskundige plichtenleer : de continuïteit van de verzorging, de wachtdiensten en de dringende medische hulp, in het bijzonder art. 117.

In het algemeen sluiten de deontologische bepalingen aan bij de vigerende wettelijke verplichtingen tot deelname aan de wachtdienst.

Vraag 2. Verplaatsing van de huisarts van wacht.

Zoals aangegeven door het KB nr. 78, art. 9, is de bevolkingswachtdienst er om regelmatige en normale ‘gezondheidszorgen’ toe te dienen, ook ten huize.
De toediening handelt dus niet (alleen) over dringende medische zorg, doch over de courante, dagelijkse medische zorg van de huisartspraktijk.

De beroepsgroep is zich bewust van het feit dat een aantal patiënten wellicht (ook) op raadpleging zouden kunnen komen, i.p.v. de huisarts zelf een huisbezoek in loco te laten afleggen in soms moeilijke omstandigheden. De publieke herkenbaarheid van de vaste huisartsenwachtposten – in stedelijke agglomeraties – heeft daar reeds toe bijgedragen, evenals de bewustmaking (ook in de dagelijkse huisartsenpraktijk) van de bevolking om bij voorkeur steeds op raadpleging te gaan en het huisbezoek voor te behouden voor uitzonderlijke omstandigheden.

Dit sluit volledig aan bij het advies van de Nationale Raad d.d. 21.04.2007 (punt 7.), met de duidelijke hint naar het grotere kwaliteitsaspect van de raadpleging versus het huisbezoek; dat laatste dient preferentieel te worden voorbehouden voor de patiënt die ‘zich niet kan verplaatsen’.

Het heikele punt van beoordeling is uiteraard het ‘zich niet kunnen verplaatsen’ van de patiënten: voor de bevolkingswachtdienst van huisartsen is geen georganiseerd medisch vervoer voorzien, dit in tegenstelling tot de intramurale geneeskunde en de spoedopnames, waarvoor het concept van de erkende ambulancediensten werd ontwikkeld.

In afwachting van een mogelijks analoge ambulanceregeling, en zelfs dan nog onder strikt voorbehoud daarvan, dient de huisarts zich derhalve zelf te verplaatsen ‘ten huize’, steeds op uitdrukkelijke vraag van de patiënt of zijn omgeving.

Het probleem van de ‘medische opportuniteit’ of de relevantie van de aanvraag van een huisbezoek stelt zich niet alleen bij de wachtdienst; ook bij de normale uitoefening tijdens de week wordt elke huisarts daarmee – quasi dagelijks – geconfronteerd. Het belangrijkste verschil blijft dat de huisarts de aanvraag voor eigen patiënten beter en correcter kan inschatten en beoordelen.

De medische zorgvraag komt van de patiënt – of van de naaste omgeving – en dient steeds een “passend gevolg” te krijgen door de huisarts, in het bijzonder tijdens de wachtdienst voor patiënten die onbekend zijn: d.w.z. zeker niet telefonisch of van op afstand zonder die patiënt te zien, maar integendeel met een degelijk, persoonlijk, lichamelijk onderzoek, dit teneinde aanklachten van schuldig verzuim te vermijden wegens het miskennen van mogelijks ernstige ziektetoestanden.

Het laat geen twijfel dat het “huisbezoek” – naast de “raadpleging” – een essentieel en volwaardig onderdeel is van het normale geneeskundige handelen van de huisarts, die zich daarmee van de gespecialiseerde geneeskunde onderscheidt.
De geneeskundige nomenclatuur (RIZIV) is duidelijk: “onder bezoek bij de rechthebbende thuis wordt verstaan, de verstrekking die de rechthebbende aanvraagt daar waar hij gewoonlijk of tijdelijk woont (…).”

Het kan derhalve niet ontkend worden dat het een basisrecht van elke patiënt is om in ons gezondheidsstelsel een huisbezoek aan te vragen bij een huisarts, ongeacht onderliggende motivatie(s) of medische relevantie daarvan.

Die deskundige medische appreciatie kan trouwens er slechts zijn na het medisch onderzoek van betrokken patiënt, en dan nog door de huisarts zelve.

Het niet ingaan op die zorgvraag stelt de huisarts, zeker tijdens de wachtdienst, bloot aan ernstige juridische en deontologische gevolgen; afwijzen van de zorgverlening – zoals wettelijk gedefinieerd (KB nr. 78, art. 9) – voldoet niet aan de opdracht van de door huisartsenkringen georganiseerde bevolkingswachtdiensten en brengt ernstige schade toe aan het imago van het huisartsenberoep.

Vraag 3. Telefonische triage.

Telefonische triage, zelfs door goed opgeleid niet-medisch personeel, biedt noch een wettelijke noch een deontologische oplossing voor de ‘strikte afwijzing’ door een derde van de zorgvraag van een patiënt die expliciet een huisbezoek aanvraagt tijdens de wachtdienst, omwille van het feit dat de patiënt geacht wordt zich zelf te kunnen verplaatsen.

Zoals door het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen zelf gesteld, blijft dergelijke triage – via de telefoon én door een niet-medicus – een ‘inschatting’ van de situatie van de patiënt, maar wél onder de eindverantwoordelijkheid van een arts, i.c. de huisarts van wacht.

***

Tot besluit is de Nationale Raad dan ook van oordeel dat alle adviezen nopens de wachtdienst relevant blijven.

In het bijzonder de deontologische plicht tot deelname aan de wachtdienst en de verplichting om tijdens de wachtdienst alle uitdrukkelijk door patiënten of hun naaste omgeving aangevraagde huisbezoeken uit te voeren, blijven intact.

Telefonische triage als het voorgestelde strikte afwimpelen van bepaalde aanvragen i.c. het huisbezoek door een derde niet-medicus is weinig relevant en brengt de eindverantwoordelijkheid van de huisarts van wacht in het gedrang.

(1) Ministerieel besluit van 21 februari 2006 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen

Honoraria16/02/2008 Documentcode: a120004
Telefonisch advies door een arts - Ereloon

Een advocaat vraagt naar het standpunt van de Nationale Raad betreffende het verlenen van telefonisch advies door een huisarts aan patiënten die door hem zeer goed gekend zijn, zonder dat het nodig is dat zij op dat ogenblik lichamelijk onderzocht worden, en het ereloon dat hiervoor kan worden aangerekend.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren nam in zijn vergadering van 16 februari 2008 kennis van uw vraag betreffende “telefonisch advies en ereloon”.

Er werd daaromtrent voorheen door de Nationale Raad geen specifiek standpunt ingenomen.

Een medisch advies langs telefonische weg vereist grote voorzichtigheid. Een medisch advies veronderstelt in de regel, ter vermijding van risico’s voor de patiënt, een voorafgaand medisch onderzoek, wat telefonisch is uitgesloten. Derhalve is “zonder dat het nodig is dat ze op dat ogenblik lichamelijk onderzocht worden” zeer omzichtig te beoordelen (zie o.m. als bijlage een bijdrage van dr. Michel Deneyer “Telefoongeneeskunde kan uw gezondheid ernstige schade aanrichten”).

De adviesverlenende (huis)arts draagt ook m.b.t. door een door hem zeer goed gekende patiënt gevraagde adviezen - een niet-gekende patiënt moet uiteraard steeds “gezien” worden - strafrechtelijke, civielrechtelijke en tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor de gevolgen van iedere, ook lichte, fout.

Wat het aanrekenen van een ereloon voor een telefonisch medisch advies betreft, dient te worden opgemerkt dat daarvoor geen RIZIV-nomenclatuurnummer bestaat.

Het is de Nationale Raad niet duidelijk wat in de gezegde context een overeenkomst voor ereloon kan zijn. Wat betekent dit inhoudelijk ? Reeds op te merken is dat een betrokken arts elke overeenkomst die de uitoefening van de geneeskunde raakt ter beoordeling dient voor te leggen aan de provinciale raad op wiens Lijst hij is ingeschreven.

Bijlage :

Telefoongeneeskunde kan uw gezondheid ernstige schade aanrichten .

Mededelingen Brabant (N) - Symposium 15.10.2005

Dokter Michel Deneyer
Voorzitter van de Provinciale Raad van Brabant (N)

Telegeneeskunde betekent letterlijk het beoefenen van geneeskunde op afstand.
In verschillende disciplines van de geneeskunde ziet men met de expansie van het internet het voorzetsel "tele" opduiken ( teleradiologie, teledermatologie, telecardiologie, etc. ).

De meest verbreide vorm van telegeneeskunde is zeker het "telefonisch advies". Meer en meer ingeburgerd wordt het door de patiënt als handig , makkelijk en als een verworven recht ervaren .
Dat aan de andere kant van de lijn een geneesheer gesolliciteerd wordt zonder remuneratie, die verantwoordelijk kan gesteld worden zonder te beschikken over de nodige "gegevens" om zijn vak terdege te kunnen uitoefenen , laat de modale "beller" koud .

Recente studies en eigen cijfers tonen de belangrijkheid aan van het fenomeen, dat zich aanvankelijk alleen bij huisartsen en laagdrempelige specialisten afspeelde en zich later verspreidde over alle disciplines. Het aantal adviezen over "acute" symptomen is onrustwekkend hoog. Slechts in een kwart van de gevallen kan een vraag voor advies , waarin spoedeisende zorg aan de orde is , met de nodige overredingskracht omgebogen worden in een raadpleging . Anderzijds wordt het woord " dringend" meermaals "verkracht" , niet in het minst om zijn agenda op te dringen aan die van de arts . Langs deze weg probeert de "beller" meermaals oneigenlijke voordelen af te dwingen zoals welwillendheidsattesten , voorschriften , etc.

Het feit dat patiënten bij hun arts terecht moeten kunnen voor een "pertinente vraag" of een advies kunnen inwinnen kort nadat ze op raadpleging zijn geweest wordt absoluut niet betwist . Daarentegen het telefonisch vragen van raad in geval van acute ziekte om een raadpleging te omzeilen is een dagelijkse werkelljkheid . Dit kan verklaard worden mede door het uitsterven van de mantelzorg alsook door de attitude van de patiënt , die zich opstelt als een consument met als motto " alles moet kunnen".
Vele artsen ervaren het " onterecht" telefonisch consult als storend tijdrovend , gevaarlijk en onnuttig wegens het gebrek aan essentiële elementen waarvan het klinisch onderzoek de hoeksteen is en blijft .
Wanneer de arts vaag blijft in zulke telefonische consulten , wordt hem dikwijls verweten niet inschikkelijk en toegankelijk te zijn. Dit creëert een polarisatie bij het publiek met " goede" en "slechte" artsen " tot gevolg . De "goede" - lees artsen waar de patiënt (consument) de scepter zwaait - en de " slechte" die rechtlijnig streven naar een kwaliteitsgeneeskunde.

De groeiende "telefoonstroom" maakt de arts vleugellam . Om desondanks de patiënten de beste zorg te blijven aanbieden , lassen sommige artsen "een vragenuurtje" in ; anderen neutraliseren de telefoon en laten bv. één oproep binnen per patiëntencontact . Deze uit noodzaak in het leven geroepen lapmiddelen vergemakkelijken het werk , doch lossen de kern van het probleem niet op.

Een campagne met een positieve boodschap naar arts en patiënt zou het aantal telefonische adviezen" beheersbaar" moeten maken .
De arts moet herinnerd worden dat hij enkel advies kan uitbrengen aan een gekende en geïdentificeerde patiënt nadat hij deze onderzocht heeft , in de continuïteit der zorg ( bv. evaluatie , aanpassing medicatie nevenwerkingen, ...).
Aan een ongekende of een niet geïdentificeerde patiënt ( situatie tijdens wachtdienst) zal het telefonisch advies kort en voorzichtig gehouden worden en een consultatie voorgesteld worden. In beide gevallen wordt nota genomen in het dossier respectievelijk wachtverslag .
De patiënt moet geïnformeerd worden over het feit dat een arts onmogelijk een diagnose kan stellen zonder anamnese en fysiek onderzoek . Het telefonisch interpreteren van acute symptomen is onbegonnen werk en houdt risico's in voor de volksgezondheid. Bovendien dat het "zomaar" bellen als storend en afleidend wordt ervaren door de arts en de patiënt die op dat ogenblik op spreekuur is .
De kwaliteit van praktijkvoering wordt alzo uitgehold voornamelijk door de verloren tijd en de opgestapelde ergernis .
Deze informatie zou de stroom aan telefonische adviezen moeten reduceren tot alleen "pertinente" vragen en adviezen volgend op een raadpleging . Andere oproepen kunnen de relatie patiënt-arts alleen maar verzuren. Triviaal gesteld: de éne wil iets bekomen, wat de andere partij met de beste wil niet mag en niet kan geven .

Recentelijk ziet men dat zowel solo- als groepspraktijken , praktijkassistenten en call-centers inlassen om de telefoonstroom te beheersen en toe te laten aan de arts zijn beschikbare tijd maximaal aan de patiënt in zijn spreekkamer te besteden .
Naast vele voordelen, waaronder de " kwaliteit van leven ", zijn er enkele mindere kanten aan deze vorm van praktijkvoering . Deze dienen voorafgaand voldoende bestudeerd om de nodige kwaliteit te verzekeren . Zo het pijnlijke voorval uit een buurland waarbij een schoolgaand kind om het leven komt door een geperforeerde appendicitis met peritonitis . Nochtans hadden de ouders vier dagen ervoor hulp gezocht bij hun arts en van diens praktijkassistenten tot tweemaal toe advies gekregen zoals gebruikelijk aldaar. Een lichamelijk onderzoek kwam er slechts post-mortem aan te pas .
Een analyse van deze casus maakt duidelijk dat men bij het werken met "tussenstations" over een geschreven protocol moet beschikken met de nodige kwaliteitsgaranties zoals de afbakening van de taken, verplichte overdracht van informatie , bepalen van verantwoordelijkheid, opvolging en feedback .
Minimale deontologische vereisten zoals vrije patiëntenkeuze, discretieplicht, effectief gezag op medisch vlak, dienen ook in deze schriftelijke overeenkomst opgenomen te worden . Ter toetsing wordt deze voorafgaandelijk voorgelegd aan de bevoegde Provinciale Raad .