Aan de nationale raad wordt een vraag gesteld betreffende het stopzetten van zinloze behandelingen en betreffende weigeringsbeslissingen.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 12 december 2015 heeft de nationale raad van de Orde der artsen uw brief van 15 september 2015 besproken waarin u een advies vraagt over de stopzetting van zinloze behandelingen en over weigeringsbeslissingen.

De volgende principes gelden:

1/ De vertegenwoordiger

De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (verder: Patiëntenrechtenwet) omschrijft voor de volwassen patiënt twee soorten vertegenwoordigers: de benoemde vertegenwoordiger en de wettelijke vertegenwoordiger.

a/ Benoemde vertegenwoordiger

Wanneer de patiënt volgens de in artikel 14, § 1, derde lid, Patiëntenrechtenwet gestipuleerde modaliteiten (bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt) een vertegenwoordiger heeft aangewezen, zal deze als benoemde vertegenwoordiger voor de patiënt optreden op het ogenblik dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. Het is de verantwoordelijkheid van de patiënt bekendheid te geven aan de aanwijzing van deze vertegenwoordiger, o.m. door de documenten te laten toevoegen aan het patiëntendossier en telkens waar nodig hiervan melding te maken. De zorgverlener heeft niet de verplichting te zoeken of de patiënt een vertegenwoordiger benoemd heeft.

In het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden wijkt, overeenkomstig artikel 15, § 2, in fine, Patiëntenrechtenwet de betrokken beroepsbeoefenaar slechts af van de beslissing van de benoemd vertegenwoordiger wanneer deze zich niet op de uitdrukkelijke wil van de patiënt kan beroepen. De uitdrukkelijke wil van de patiënt kan blijken uit de ondertekening van de patiënt van een negatieve wilsverklaring.

b/ Wettelijke vertegenwoordiger

Indien er geen vertegenwoordiger door de patiënt werd aangewezen of deze kan of wil niet optreden, treedt de cascaderegeling vermeld in artikel 14, §§ 2 en 3, Patiëntenrechtenwet in werking. Hierbij dient dan eerst gekeken te worden of de vrederechter bij de bewindvoering de bewindvoerder ook gemachtigd heeft de rechten van de patiënt zoals bedoeld in deze wet uit te oefenen wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht.

Is er geen gemachtigde bewindvoerder over de persoon dan treden achtereenvolgens op:
1. de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner;
2. een meerderjarig kind;
3. een ouder;
4. een meerderjarige broer of zus van de patiënt.

Wordt er niemand gevonden binnen deze regeling die kan optreden als vertegenwoordiger, dan behartigt de arts de belangen van de patiënt in voorkomend geval in multidisciplinair overleg.

Een neef kan geen wettelijke vertegenwoordiger zijn. Hij kan enkel optreden als benoemde vertegenwoordiger of als gemachtigde bewindvoerder.

De vertegenwoordigers (benoemde en wettelijke) treden slechts op in zoverre de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht zelf zijn rechten als patiënt uit te oefenen. De vertegenwoordigingsbevoegdheid brengt niet mee dat de vertegenwoordigers alle rechten van de patiënt kunnen uitoefenen:
- zo kan een vertegenwoordiger geen beroep doen op het recht op niet-weten om bepaalde informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt niet te weten;
- wijkt de arts, desgevallend in multidisciplinair overleg, af van de beslissing van de wettelijke vertegenwoordiger wanneer deze beslissing een bedreiging voor het leven of een ernstige aantasting van de gezondheid van de patiënt zou betekenen;
- kan het recht op inzage en afschrift van het patiëntendossier met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt beperkt worden.

Aangezien de vertegenwoordigers slechts optreden wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, sluit dit bovendien ook uit dat een vertegenwoordiger een voorafgaande wilsverklaring zou opstellen m.b.t. een beslissing over de patiënt. Een vertegenwoordiger kan enkel een actuele beslissing nemen. Een vertegenwoordiger kan dus nooit een document opstellen voor een toekomstige medische tussenkomst of de stopzetting ervan.

2/ De wilsverklaring

Overeenkomstig artikel 8, § 4, vierde lid, Patiëntenrechtenwet heeft de patiënt de mogelijkheid op het ogenblik dat hij wilsbekwaam is, schriftelijk te kennen te geven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar in de toekomst te weigeren. Deze negatieve wilsverklaring dient geëerbiedigd te worden.

Evenwel, de toepassing van de negatieve wilsverklaring blijkt in de praktijk moeilijk. Immers, de wilsverklaring dient betrekking te hebben op een "welomschreven" tussenkomst. Vage weigeringsverklaringen dienen bijgevolg niet geëerbiedigd te worden. Bovendien dient volgens eensluidende rechtsleer het "welomschreven" karakter eveneens getoetst te worden aan het actuele medische aanbod. Wanneer een wilsverklaring 10 jaar geleden werd opgesteld en de geneeskunde sindsdien sterk geëvolueerd is waardoor tal van nieuwe tussenkomsten mogelijk zijn, kan de wilsverklaring hierdoor haar welomschreven karakter verliezen. De wilsverklaring dient bovendien slechts geëerbiedigd te worden in zoverre de patiënt zelf publiciteit heeft verleend aan deze wilsverklaring. Ook hier rust er op de arts geen verplichting na te gaan of een dergelijke wilsverklaring bestaat. Er bestaat voor de negatieve wilsverklaringen geen register.. De patiënt wordt ten zeerste aangeraden hiervan uitgebreid melding te laten maken in zijn patiëntendossier, en desgevallend te herhalen bij iedere nieuwe opname.

Ambulanciers negeren in de praktijk een negatieve wilsverklaring omdat zij in urgente situaties niet de tijd hebben de waarde van die wilsverklaring te beoordelen. Hierdoor kan het gerechtvaardigd zijnn toch beginnen te reanimeren. De in uw brief ter duiding aangehaalde situatie waarin ambulanciers wel gevolg geven aan een dergelijke negatieve wilsverklaring wanneer de huisarts aanwezig is, heeft wellicht betrekking op deze verificatie. Doordat de huisarts vaak betrokken is bij de opstelling van de wilsverklaring, wordt de verificatie ervan overbodig en kunnen de ambulanciers zich zonder meer op de negatieve wilsverklaring beroepen om niet over te gaan tot reanimatie.

De nationale raad merkt op dat de in de brief aangehaalde problematiek duidelijk laat zien dat de wet patiëntenrechten wat betreft de negatieve wilsverklaring te kort schiet. Er dient verder nagedacht te worden over dit concept zodat dergelijke probleemsituaties vermeden kunnen worden.

3/ Medisch zinloze behandeling
Voorde vraag of een medisch zinloze behandeling mag aangevat of stopgezet worden, verwijst de nationale raad naar zijn advies van 22 maart 2003 "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde" waarin wordt gesteld: "Het stoppen en het niet opstarten van een behandeling is deontologisch aangewezen als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering en levensverlengende behandelingen het comfort voor de patiënt niet vergroten maar hem alleen meer last en ongemak bezorgen. Problemen kunnen zich voordoen wanneer de vertegenwoordiger niet akkoord gaat met het stoppen of het niet opstarten van een behandeling en van de arts therapeutische verbetenheid vraagt. Artikel 15, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet dat de betrokken beroepsbeoefenaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de mening van de vertegenwoordiger "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden". Hieruit blijkt dat het belang van de patiënt primeert op de mening van de vertegenwoordiger. Dit principe moet niet alleen gelden bij interventies maar ook bij het stoppen en het niet opstarten van een behandeling. Het is aangewezen dat de betrokken arts bij een persisterend meningsverschil met de vertegenwoordiger van de patiënt nagaat of de vertegenwoordigers van dezelfde rang dezelfde mening toegedaan zijn. Indien dit niet het geval is behartigt de arts de belangen van de patiënt (artikel 14, §2, vierde alinea, van de geciteerde wet)."

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

Een provinciale raad maakt een vraag over van een commissie voor medische ethiek van een ziekenhuis betreffende de vermelding in het medisch dossier niet over te gaan tot resuscitatie of reanimatie omwille van de algemene toestand van de patiënt, zijn leeftijd of een andere expliciet in het medisch dossier vermelde reden. De provinciale raad vraagt of het advies van de Nationale Raad dd. 18 januari 1997 omtrent Do Not Resuscitate (DNR), gezien de recente wetgeving inzake euthanasie en palliatieve zorg, nog actueel is.

Advies van de Nationale Raad :

De beslissing te verzaken aan resuscitatie of reanimatie is één van de medische beslissingen bij het levenseinde. Noch de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, noch de wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg, noch de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt bevatten enige specifieke bepaling over dit onderwerp; de wet patiëntenrechten bevat wel enkele algemene bepalingen waarmee rekening moet gehouden worden bij de behandeling van de voorgelegde vraag. In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde behandelt de Nationale Raad onder de hoofding “het stoppen en het niet opstarten van een behandeling” wel specifieke deontologische regels die van toepassing zijn en in zijn advies van 26 juli 2003 betreffende de patiëntenrechten zijn enkele items opgenomen die eveneens van belang zijn.

***

In zijn advies van 22 maart 2003 stelt de Nationale Raad dat het stoppen of het niet opstarten van een behandeling deontologisch aangewezen is “als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering” en van therapeutische verbetenheid kan gesproken worden.

Zowel de medische deontologie als de patiëntenrechtenwet stellen dat een dergelijke beslissing niet kan genomen noch uitgevoerd worden zonder de voorafgaande toestemming van de tijdig en degelijk geïnformeerde patiënt. Het kan nuttig zijn, zoals voorzien in artikel 8, §1, van de wet patiëntenrechten, deze toestemming mits het akkoord van de patiënt schriftelijk vast te leggen en toe te voegen aan het medisch dossier. Aangezien deze toestemming in dialoog met een arts tot stand komt, biedt zij meer garanties dan een schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst zoals bepaald in artikel 8, §4, vierde alinea, van de wet patiëntenrechten. Deze wettekst voorziet immers niet dat deze schriftelijke weigering tot toestemming met voldoende kennis van zaken en in overleg met een arts dient opgesteld te worden, wat de Nationale Raad in zijn advies van 26 juli 2003 wel aanbeveelt.
Wanneer een patiënt zijn wil niet kenbaar kan maken en de hoger vermelde schriftelijke verklaringen ontbreken is de behandelaar verplicht, alvorens DNR in het dossier te noteren, de toestemming te bekomen van de vertegenwoordiger van de patiënt zoals bepaald in de artikelen 12, 13 en 14 van de wet patiëntenrechten.

Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger het niet eens is met het geplande behandelbeleid en een vergelijk in het vlak van kwaliteitsvolle dienstverstrekking niet haalbaar is, zal de behandelaar, na overleg met zijn team en een terzake bevoegde collega, de patiënt of zijn vertegenwoordiger aanraden advies te vragen aan een andere arts en in afwachting de zorg verstrekken die hij medisch en deontologisch verantwoord acht. In dit verband moet gezegd dat de medische deontologie altijd heeft voorgestaan de naaste verwanten van een patiënt die zijn wil niet kenbaar kan maken zoveel mogelijk bij de besluitvorming te betrekken. De wettelijke regeling van de vertegenwoordiging heeft deze deontologische regel niet opgeheven al kan de vertegenwoordiger van de patiënt, zoals de patiënt zelf, zich tegen overleg met de naaste verwanten verzetten.

Om te voorkomen dat de in het medisch dossier vermelde beslissing tot niet-resuscitatie of niet-reanimatie niet nageleefd wordt door de dienstdoende arts, is het aangewezen dat de arts die het behandelbeleid in het dossier uitschreef, voorafgaandelijk overlegt met alle artsen, die hem gedurende zijn afwezigheid vervangen, zodat zij het eens zijn over een eventueel te nemen beslissing. Om in vergelijkbare casussen tot gelijklopende beslissingen te komen ging men in heel wat ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen over tot het opstellen van zogenaamde DNR-protocollen.

***

In zijn advies van 22 maart 2003 zegt de Nationale Raad dat het aangewezen is op alle plaatsen waar men courant met de problematiek van het stoppen en het niet opstarten van een behandeling te maken heeft DNR-protocollen op te stellen. Meestal beperken deze protocollen zich niet tot een beschrijving van de voorwaarden die aanwezig moeten zijn bij een beslissing tot niet-resusciteren of niet-reanimeren, maar handelen zij ook over het stoppen en het niet opstarten van andere behandelingen die in bepaalde omstandigheden geen kans op een redelijk resultaat hebben en voor de zieke geen comfort maar enkel last en ongemak betekenen. Het is belangrijk bij het opstellen van de protocollen niet alleen de artsen te betrekken die de beslissingen nemen en dienen uit te voeren maar ook de andere leden van de teams die met de DNR-problematiek frequent geconfronteerd worden. Het is aangewezen in de protocollen te voorzien op welke wijze de huisarts van de patiënt bij de beslissing betrokken wordt.

***

Het bestaan van DNR-protocollen mag er niet toe leiden dat de vermelding van de beslissing tot het stoppen of niet opstarten van een behandeling zich louter beperkt tot een verwijzing naar een protocol of een onderdeel ervan. In het medisch dossier moet duidelijk vermeld staan op grond van welke vaststellingen men tot een bepaalde beslissing gekomen is zoals ook uit het dossier moet blijken dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. Tevens is het aangewezen in het dossier te vermelden op welke wijze en door wie toestemming gegeven werd voor de in het dossier vermelde beslissing omtrent het stoppen of niet opstarten van een behandeling.

In zijn vergadering van 17 november 2001 besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het door de Senaat gestemde wetsontwerp betreffende de euthanasie en vergeleek de tekst met de huidige medische deontologie.

***

De Nationale Raad heeft altijd veel aandacht gehad voor de problemen van het levenseinde. In 1992 werd het hoofdstuk van de Code van geneeskundige plichtenleer over euthanasie vervangen door een geheel van gedragsregels bij het naderende levenseinde. De Nationale Raad was van mening dat enkel op die wijze een globaal antwoord kon gegeven worden op de vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Gezien de bij de zieken levende verwachtingen biedt het huidige wetsontwerp geen oplossing voor de overgrote meerderheid van de patiënten die met dit verlangen leven, daar zij buiten het toepassingsgebied van het ontwerp vallen.

***

In zijn advies van 15 januari 2000 bevestigt de Nationale Raad het in 1992 ingenomen standpunt en stelt o.m. dat een arts, geplaatst voor een conflict van waarden, in eer en geweten kan beslissen tot het aanwenden van adequate middelen om een patiënt waarvan het levenseinde nadert waardig te laten sterven. Het wetsontwerp beperkt de mogelijkheid tot euthanasie niet tot het naderende levenseinde maar voorziet dat dit ook kan bij zieken die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden. De Nationale Raad is van mening dat bij grondig multidisciplinair onderzoek van patiënten met een dergelijke vraag zal blijken dat zij óf niet vakkundig behandeld worden óf onvoldoende geïnformeerd werden óf de vraag enkel stellen vanuit relationele, sociale of economische motieven.

Een recent sterfgevallenonderzoek in Vlaanderen heeft geen gevallen vastgesteld waarbij de levensverwachting door beslissingen van artsen met maanden werd ingekort. De Nationale Raad weet dat zich uitzonderlijk situaties kunnen voordoen waarnaar in de literatuur verwezen wordt maar het is de vraag of chronische zieken waaronder psychiatrische patiënten en hun naasten gebaat zijn door het suggereren van een oplossing die verwachtingen schept die zelden of nooit zullen ingelost worden.

***

Wat de in het wetsontwerp voorziene voorwaarden en procedures betreft, merkt de Nationale Raad op dat, naast een reeks met de deontologie strokende bepalingen, enkele markante leemten opvallen.

Zo voorziet het ontwerp dat enkel meerderjarigen euthanasie kunnen vragen. De deontologie heeft altijd voorgestaan dat ook vragen van minderjarigen ernstig moeten onderzocht worden waarbij, natuurlijk in functie van de vraag, de graad van mentale volwassenheid dient beoordeeld te worden. Deze deontologische benadering loopt trouwens parallel met het ook in België geldende Internationaal Verdrag van de Rechten van het Kind.

Opvallend is hoe in het wetsontwerp voorbijgegaan wordt aan de rol van de huisarts. Positief is dat het wetsontwerp een bespreking met het verplegend team oplegt maar de huisarts, die de patiënt en de steunfiguren uit zijn omgeving meestal al jaren kent, moet volgens het ontwerp niet in het overleg betrokken worden. De medische deontologie staat nochtans voor dat de behandelende ziekenhuisarts vóór elke belangrijke beslissing over een patiënt met zijn huisarts moet overleggen. Overigens zou het, om te voorkomen dat een patiënt niet de zorg krijgt die strookt met de geldende wetenschappelijke kennis, goed zijn te voorzien dat de aangezochte arts verplicht wordt het advies in te winnen van een specialist in pijnbestrijding en dat hij te gepasten tijde een deskundige in palliatieve zorg in consult moet vragen tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk afwijst.

***

Om misverstanden te voorkomen acht de Nationale Raad het nuttig erop te wijzen dat de wilsverklaring overeenkomstig artikel 4 van het wetsontwerp, enkel van toepassing is wanneer de patiënt volgens de stand van de wetenschap op onomkeerbare wijze niet meer bij bewustzijn is en dat de wilsverklaring daarentegen niet geldt wanneer de patiënt slechts op irreversibele wijze wilsonbekwaam geworden is. Op een in een wilsverklaring vastgelegd verzoek tot euthanasie bij dementie kan volgens het wetsontwerp niet ingegaan worden.

Tot zijn tevredenheid las de Nationale Raad dat in het wetsontwerp geen dwingende waarde wordt gehecht aan de wilsverklaring. Dit sluit aan bij het standpunt dat de Nationale Raad in zijn adviezen betreffende de Getuigen van Jehovah en de Conceptnota over de Rechten van de Patiënt innam. Daarin wordt gezegd dat artsen ernstig rekening moeten houden met een schriftelijke wilsverklaring, die doorslaggevend kan zijn bij twijfels rond een te nemen beslissing, maar dat zij geen dwingende maar een indicatieve waarde heeft.

***

Reeds in zijn advies van 15 januari 2000 wees de Nationale Raad erop dat alle a posteriori procedures voor de patiënt minder garanties en voor de arts minder rechtszekerheid bieden dan een wettelijk geregelde voorafgaandelijke beoordeling.

De Nationale Raad vermoedt dat zelden een dossier door de Federale Controle- en Evaluatiecommissie zal overgemaakt worden aan de procureur des Konings gezien deze beslissing moet genomen worden door een tweederde meerderheid van de commissie. De Nationale Raad denkt dat de registratiedocumenten als de medische dossiers kunnen in beslag genomen worden door de onderzoeksrechter wanneer deze betrekking hebben op aan de geneesheer ten laste gelegde beschuldigingen. De medische deontologie staat voor dat de arts zich niet tegen deze inbeslagneming kan verzetten. Dit kan de artsen enkel aansporen tot stipte naleving van de wettelijke bepalingen en minutieuze invulling van de documenten.

***

Uit wat voorafgaat blijkt dat het wetsontwerp slechts voor enkelen van de velen die een waardige dood wensen zal van toepassing zijn. Daarom is het zo belangrijk dat artsen zich gedragen zoals artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorschrijft. Daarin wordt o.m. gevraagd aan de patiënten tijdig ook een noodlottige prognose mee te delen zodat vóór de terminale fase herhaaldelijk, open en uitvoerig kan gepraat worden over de wijze van sterven. De centrale plaats van de huisarts in de begeleiding van de patiënt in de laatste levensfase kan niet voldoende worden benadrukt en zal enkel toenemen wanneer alle zieken die dit wensen thuis kunnen sterven.

In het kader van de recente politieke ontwikkelingen betreffende euthanasie besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in zijn vergadering van 15 januari 2000 de ethische en deontologische aspecten van de medische betrokkenheid bij het naderende levenseinde.

De groeiende maatschappelijke bezorgdheid over de problematiek van euthanasie vindt zijn oorsprong in onder meer de toenemende vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Deze vragen worden gevoed door een toenemende aversie tegen een nog steeds bestaande therapeutische verbetenheid en persisterende twijfels omtrent de daadwerkelijke efficiëntie van palliatieve zorg.

Om tegemoet te komen aan deze maatschappelijke bezorgdheid heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in 1992 het hoofdstuk van de Code van geneeskundige Plichtenleer over het naderende levenseinde herschreven.
Sinds deze aanpassing heeft de Nationale Raad altijd gesteld dat de artikelen van dit hoofdstuk als één geheel dienen gelezen te worden. Daarin zegt de Nationale Raad dat een arts niet met opzet de dood van zijn patiënt mag veroorzaken en hem evenmin mag helpen bij zelfdoding (artikel 95) terwijl ook benadrukt wordt dat een arts zijn patiënt bij het naderende levenseinde moreel dient bij te staan en de middelen moet aanwenden die nodig zijn om zijn geestelijk en fysiek lijden te verzachten en hem waardig te laten sterven (art. 96). Bij het bepalen van zijn houding en in het bijzonder bij het op gang brengen van een behandeling of het beëindigen ervan zal de arts minstens één collega consulteren, de mening van de patiënt en desgevallend van zijn naastbestaanden inwinnen en hem/hen zijn intenties meedelen (art. 97). In latere adviezen heeft de Nationale Raad deze contactname uitgebreid tot het verpleegkundig en/of verzorgend team.

Zoals bij talrijke deontologische problemen heeft de Nationale Raad ook bij de problemen die zich kunnen stellen in de laatste levensfase altijd begrip getoond voor de noodtoestand. De Nationale Raad aanvaardt dat een arts in uitzonderlijke omstandigheden voor een conflict van waarden en daaruit voortvloeiende beslissingen kan geplaatst worden, zijnde het niet met opzet doden of de nodige adequate middelen aanwenden om een patiënt waardig te laten sterven. In dergelijke omstandigheden dient de arts in eer en geweten, in samenspraak met de patiënt, een beslissing te nemen die hij steeds moet kunnen verantwoorden.

De Nationale Raad heeft vanuit deontologisch standpunt nooit de noodzaak ervaren een fundamenteel onderscheid te maken tussen wilsbekwamen en wilsonbekwamen daar een noodtoestand zich bij beide groepen kan voordoen. Te vermelden dat de laatste decennia geen enkele arts omwille van levensbeëindigend handelen strafrechtelijk of tuchtrechtelijk werd vervolgd en dit niettegenstaande verschillende artsen openlijk verklaarden dat zij herhaaldelijk "euthanasie" toepasten.

Vanuit juridisch oogpunt werd en wordt er op gewezen dat een beroep doen op de noodtoestand geen zekerheid biedt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat elk medisch handelen in welke levensfase ook het voorwerp van een gerechtelijk onderzoek kan zijn en dat alle procedures bij het levensbeëindigend handelen die een controle a posteriori inhouden, evenmin rechtszekerheid bieden.

Op grond van wat voorafgaat meent de Nationale Raad dat de therapeutische verbetenheid verder dient bestreden te worden, het vertrouwen in de palliatieve zorg dient aangemoedigd te worden en vooral dat een tijdig en vrijmoedig informatief overleg met de patiënt en desgevallend met zijn omgeving moet worden bevorderd. Zo nodig moet in dit overleg ook de houding van de arts bij het ontstaan van een noodtoestand tactvol en discreet besproken worden. De Nationale Raad is van oordeel dat de problematiek van het naderende levenseinde slechts op een menswaardige manier op te lossen is door een groeiend respect voor de menselijke persoon en de noodlijdende mens in het bijzonder.

Naar aanleiding van de vaststelling dat in sommige rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen aan het verzorgend personeel instructies gegeven worden om bepaalde bewoners niet te reanimeren wanneer hun toestand verergert, vraagt de leidend ambtenaar van de Gezondheidsdienst van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad het advies van de Nationale Raad over dit onderwerp, zowel wat betreft de artsen die de instructies geven als wat het verzorgend personeel betreft dat ze moet uitvoeren.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad zette in zijn vergaderingen van 19 juni, 21 augustus en 25 september 1999 de bespreking voort van uw adviesaanvraag van 30 april 1999 over de medische instructies die aan het verzorgend personeel in de ROB's en RVT's kunnen worden gegeven in verband met de aanbeveling om bepaalde patiënten niet of niet meer te reanimeren. De Nationale Raad wil uw aandacht erop vestigen dat het begrip "reanimatie" verschillend geïnterpreteerd wordt naargelang het overwogen wordt in het kader van de bovenvermelde verzorgingsinstellingen of binnen de muren van een ziekenhuis. Op het niveau van de ROB's en RVT's kan het begrip "niet-reanimeren" een zorgreductie omvatten, waarbij men zich beperkt tot comfortverzorging, tot palliatieve verzorging zonder therapeutische hardnekkigheid, of nog, waarbij de patiënt niet overgebracht wordt naar een ziekenhuis. Het spreekt vanzelf dat dergelijke zorginstructies door de arts slechts kunnen worden verstrekt na zorgvuldige en grondige samenspraak met de patiënt, indien hij hiertoe bekwaam is, met zijn naaste familieleden, het verzorgend personeel of de vertrouwenspersonen van de patiënt. Bij onenigheid over de te nemen beslissing is het raadzaam het advies te vragen van een derde arts. De Nationale Raad acht het wenselijk dat de in overleg genomen beslissingen vervolgens door de arts schriftelijk worden vastgelegd in het dossier van de patiënt en dat ze regelmatig worden bijgestuurd naar gelang van de evolutie van de gezondheidstoestand van de patient.
De wenselijkheid om dergelijke overlegprocedure op te nemen in een huishoudelijk reglement van de instelling kan worden bestudeerd teneinde de samenwerking van alle zorgverstrekkers te coördineren en zodoende de kwaliteit van de zorgverstrekking te optimaliseren.

Bovenstaand advies wordt ook overgemaakt aan de provinciale raad die een vraag van een op zijn Lijst ingeschreven arts over het toevoegen aan het medisch of verpleegkundig dossier van een geschreven verklaring inzake D.N.R. aan de Nationale Raad heeft doorgezonden.

Do Not Resuscitate

De voorzitter van de commissie voor medische ethiek van een ziekenhuis verzoekt een provinciale raad om advies over een door zijn commissie opgestelde nota waarin de betekenis van de DNR-vermelding in het dossier van een patiënt wordt uitgelegd, alsook de houding die in dit verband dient te worden aangenomen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 18 januari 1997 kennis genomen van uw brief van 8 oktober 1996 betreffende richtlijnen in verband met D.N.R.

De voorgestelde tekst kan niet zo maar worden aanvaard en moet worden herzien aan de hand van de hier volgende principes.

De Code van plichtenleer spreekt niet uitdrukkelijk over de opname van een DNR-code (do not resuscitate) in het dossier van een patiënt.
De artikels van hoofdstuk IX (NADERENDE LEVENSEINDE), geven echter voldoende antwoord op uw vragen.
Artikel 96 behandelt het geneeskundig gedrag ten opzichte van een patiënt, al dan niet bewust, waarvan het levenseinde nadert.
Artikel 97 beschrijft bovendien de houding die de geneesheer moet aannemen, wanneer hij, in de sub art. 96 vermelde situaties, moet beslissen over het op gang brengen of het beëindigen van een behandeling.
Dit artikel verduidelijkt in het bijzonder dat bij een patiënt die nog in enige mate bewust is, de patiënt ingelicht en zijn mening gevraagd moet worden.
Op die manier benadrukt dit artikel het respect voor de autonomie van de patiënt als fundamenteel ethisch beginsel.
De instemming van de patiënt vraagt een bijzonder veeleisende dialoog van de geneesheer, dit buiten elke dringende situatie.

Familieleden of vertrouwenspersonen kunnen de arts inlichten over de vroegere voornemens en de wil van een bewusteloze patiënt, zonder zich daarom in de plaats te stellen van de geneeskundige beslissing, waarvoor het gewenst is de raad van één of meer collega's in te winnen. Het is bovendien aangewezen ook de mening van het verplegend personeel te vragen.
Anderzijds lijkt het ons evident dat de opname van de DNR-code in het dossier van een patiënt herhaaldelijk moet herzien worden en dat zijn rechtvaardiging regelmatig in twijfel getrokken moet worden in functie van de ontwikkeling van de klinische toestand.
Het is ten slotte normaal dat over het medisch beleid ten opzichte van de patiënten waarvan het levenseinde nadert, nagedacht en gediscussieerd wordt op het niveau van het comité voor ethiek van de ziekenhuisinstelling.
Wij hopen dat de artikels van hoofdstuk IX van onze code en de hierboven geformuleerde opmerkingen, u zullen toelaten uw houding te bepalen inzake de vermelding DNR in het medisch dossier van de patiënten.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft kennis genomen van het door senator Cuyvers ingediende wetsvoorstel tot vergroting van het keuzerecht van de patiënt via de invoering van een behandelingsbeschikking.

Aangezien de beheersing van het naderende levenseinde, meer dan welke toestand ook, stoelt op een optimale arts patiëntrelatie, heeft de Nationale Raad ruimschoots aandacht besteed aan het probleem betreffende het naderende levenseinde, dat het uiterste vergt van de arts patiëntrelatie. In dit verband werden de artikelen 95 tot 98 van de Code van geneeskundige Plichtenleer uitvoerig besproken en op 17 oktober 1992 gewijzigd.

Onderstaand document is een nadere uiteenzetting van het standpunt van de Provinciale raad van de Orde der geneesheren van Brabant met het Frans als voertaal en goedgekeurd door de Nationale Raad in zijn vergadering van 15 november 1986.

Therapeutische hardnekkigheid is een nieuw probleem ontstaan ten gevolge van de buitengewoon snelle ontwikkeling en vooruitgang van de therapeutische mogelijkheden. Wat gisteren nog uitzichtloze therapeutische hardnekkigheid was, wordt vandaag als een onvermijdelijke strijd ervaren. Het ongeneeslijke van vandaag, is wellicht het geneesbare van morgen. Vandaar de plicht van elke arts om zich ononderbroken over de meest geavanceerde wetenschappelijke mogelijkheden op de hoogte te houden ten einde zijn patiënten de meest aangewezen behandeling te bezorgen. Ongeneeslijk ziek zijn betekent nog niet dat behandelingen zijn uitgesloten.

Indien geen redelijke hoop op genezing bestaat en via een palliatieve behandeling het leven alleen maar kan worden verlengd, is geavanceerde, intensieve therapeutische hardnekkigheid nutteloos en ongerechtvaardigd. Het voorschrijven van sedativa - zelfs in grote doses - en zelfs met een levensverkortende werking, is daarentegen wel verdedigbaar.

Kansloze behandelingen moeten worden verboden.

Het medisch handelen moet in functie van elk geval en elk individu worden aangepast.

Therapeutische problemen die verband houden met therapeutische hardnekkigheid zullen slechts kunnen worden opgelost wanneer in de eerste plaats rekening wordt gehouden met de enorme vlucht van de therapeutische mogelijkheden, het standpunt van de betrokkenen en met de maatschappelijke waarde van het individu.

Of een dermate ingewikkelde en delicate materie nu al dan niet bij wet zou moeten worden geregeld ? In dat verband citeren wij graag de heer Jacques Robert: een arts die de wil van diens zieke en de ernst van diens toestand kent, zou alleen moeten worden gelaten met zijn geweten. Het is een beslissing van het geweten. Deze innerlijke gewetensstrijd die het meest edele aspect vormt van de medische roeping, zou niet door het recht mogen worden verstoord.