keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Therapeutische hardnekkigheid20/06/2020 Documentcode: a167017
DNR-beslissing - Patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap"

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of een behandelende arts een DNR-beslissing kan nemen voor een patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap".

Voorafgaand

De term DNR (‘do not resuscitate' of ‘do not reanimate') is ruimer dan uitsluitend de beslissing om niet meer te reanimeren. Daarom wordt in sommige instellingen en ook door de nationale raad van de Orde der artsen de voorkeur gegeven aan de term CBT (‘code beperking therapie').

Een CBT-beslissing is deontologisch gerechtvaardigd indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten. Het verder behandelen of het uitbreiden van de behandeling zou in deze context leiden tot een therapeutische hardnekkigheid.(1)

De ‘code beperking therapie' kan het volgende inhouden(2):

- Code 0: geen beperking van therapie;

- Code 1: niet reanimeren;

- Code 2: therapie niet uitbreiden, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die niet mogen worden opgestart;

- Code 3: therapie afbouwen, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die dienen te worden gestopt

Advies van de nationale raad

In zijn eerdere adviezen heeft de nationale raad van de Orde der artsen de deontologische principes bij de toepassing van de CBT-beslissing uiteengezet.(3) Deze principes zijn evenzeer van toepassing voor patiënten met een "ernstige mentale handicap". De "ernstige mentale handicap" an sich is geen voldoende reden om over te gaan tot een CBT-beslissing. De behandelende arts oordeelt niet over de opportuniteit van het leven van de patiënt met een "ernstige mentale handicap" en zal slechts het initiatief nemen tot een CBT-beslissing indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten.

Ter herhaling, zijn onder meer volgende principes van toepassing:

1/ Respect voor de autonomie van de patiënt

De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal.(4)

De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.(5)

Indien de meerderjarige persoon wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld omwille van een "ernstige mentale handicap", zullen de rechten worden uitgeoefend door een vertegenwoordiger overeenkomstig de cascaderegeling zoals in artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.

De arts die het initiatief neemt om over te gaan tot een CBT-beslissing, zal uitgebreid in dialoog gaan met de vertegenwoordiger van de patiënt met een "ernstige mentale handicap". Tenzij in dringende en uitzonderlijke situaties, kan de CBT-beslissing slechts worden toegepast indien de vertegenwoordiger hiervoor zijn toestemming geeft.

Ten slotte moet de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.(6)

2/ Multidisciplinair handelen

Alvorens de behandelende arts de toepassing van een CBT-beslissing voorstelt aan de patiënt of diens vertegenwoordiger, is het aangewezen overleg te plegen met andere behandelende artsen van de patiënt (bv. de huisarts). Andere gezondheidszorgbeoefenaars die deel uitmaken van het behandelteam, in het bijzonder het verplegend personeel, dienen eveneens te worden geconsulteerd.

3/ Vermelding in het medisch dossier

In het medisch dossier moet duidelijk worden vermeld op grond van welke vaststellingen men tot de CBT-beslissing is gekomen, alsook dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. De CBT-beslissing moet geval per geval genomen worden en herhaaldelijk worden herzien in functie van de ontwikkeling van de klinische toestand van de patiënt. De CBT-beslissing stopt wanneer de patiënt de instelling verlaat of bij overdracht van het medisch dossier aan een andere arts.

Daarnaast moet in het medisch dossier worden opgetekend welke informatie aan de naasten van de familie werd meegedeeld.



(1) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, “Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde”, a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, “Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier”, a102001

(2) https://belraiwiki.health.belgium.be/nl/attach/Woordenlijst/DNR-codes.pdf

(3) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 18 januari 1997, "Do Not Resuscitate (DNR)", a076010, advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde", a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, "Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier", a102001

(4) Art. 7, §§ 1 en 2, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(5) Art. 8, § 1, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(6) Art. 14, § 4, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

Euthanasie27/04/2019 Documentcode: a165002
Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening

Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening

1. Inleiding

Deze adviestekst met deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (hierna "euthanasie bij psychiatrische patiënten"), kwam tot stand binnen de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen. De commissie heeft zich onder meer gebaseerd op de adviestekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader?" van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (hierna "VVP"). Daarnaast werd ook het advies ingewonnen van haar Franstalige tegenhanger, de Société Royale de Médecine Mentale de Belgique (hierna de "SRMMB").

De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna "Euthanasiewet") bepaalt dat euthanasie bij psychiatrische patiënten mogelijk is, mits het naleven van bepaalde voorwaarden. De nationale raad is evenwel van mening dat het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten, omwille van de specifieke problematiek van deze patiënten, met zeer grote omzichtigheid moet gebeuren.

Dit advies voegt aan de Euthanasiewet enkele deontologische richtlijnen toe als leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving.

2. Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten

(1) Fysieke samenkomst van minstens drie artsen

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast bij een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, twee artsen moet raadplegen, die inzage nemen van het medisch dossier, de patiënt onderzoeken en zich moeten vergewissen van het aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden.(1) De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen.(2) De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater zijn of een specialist in de aandoening in kwestie.(3) Beide geraadpleegde artsen zijn onafhankelijk ten opzichte van de patiënt en de behandelende arts en stellen een verslag op van hun bevindingen.(4) De behandelende arts brengt de patiënt hiervan op de hoogte.

Een psychiatrische aandoening op zichzelf resulteert meestal niet in het overlijden van de patiënt binnen afzienbare tijd. De arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal dus in de praktijk steeds twee artsen raadplegen en beide geraadpleegde artsen zullen psychiaters zijn.

De nationale raad is van mening dat de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten nog een stap verder dient te gaan en fysiek moet samenkomen met de twee psychiaters. Een fysieke ontmoeting resulteert in een interdisciplinaire samenwerking waar elke arts zijn standpunten zo objectief mogelijk uitlegt. De artsen stellen gezamenlijk een verslag op en komen tot een gezamenlijk besluit, zonder dat vereist wordt dat zij het over alles eens zijn.

Het is aangewezen dat bij dit fysiek overleg alle zorgverleners worden betrokken die regelmatig in contact staan met de psychiatrische patiënt. Naast het verplegend team(5), is het aangewezen dat ook de psychologen en de psychotherapeuten die mede het zorgtraject realiseren, bij het overleg worden betrokken.

De nationale raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer "Multidisciplinair Euthanasie Consult" (MEC), naar analogie met het "Multidisciplinair Oncologisch Consult" (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.

(2) De patiënt is uitbehandeld

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie bij psychiatrische patiënten overweegt zich moet verzekeren dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.(6)

Het bepalen van de ongeneeslijkheid en/of de uitzichtloosheid van een psychiatrische aandoening is een complexe opdracht voor de arts, temeer door de significante comorbiditeit en de grotere zelfdodingincidentie. De psychiatrische aandoening op zich zal slechts zelden aanleiding geven tot het overlijden van de patiënt en de uiteindelijke evolutie van de aandoening is moeilijk in te schatten. Toch kan er sprake zijn van ongeneeslijkheid of uitzichtloosheid omdat er bij bepaalde psychiatrische patiënten steevast geen uitzicht is op een positieve evolutie van hun gezondheidstoestand.

De arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening, moet zich ervan verzekeren dat de patiënt is uitbehandeld. Dit betekent dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de psychiatrische patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen.

De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen. Hij mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het redelijk aantal te volgen behandelingen is begrensd. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling meer is die het lijden van de patiënt kan verlichten.

(3) Een ziekteproces van jaren

De Euthanasiewet bepaalt dat indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijk verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.(7)

Daarnaast bepaalt de Euthanasiewet dat de arts zich moet verzekeren van het aanhoudend fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek. Daartoe voert de arts gesprekken met de patiënt die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid.(8)

De nationale raad is van mening dat de arts zich slechts kan verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt wordt opgevolgd gedurende een voldoende langdurige periode. De evolutie van de gezondheidstoestand van de psychiatrische patiënt is vaak onvoorspelbaar. De initieel uitzichtloze gezondheidssituatie kan aanzienlijk veranderen na verloop van tijd en mits de toepassing van een gepast zorgtraject. Het is thans niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat er een wettelijke termijn van één maand is verlopen na het schriftelijk verzoek, zonder dat deze patiënt een behandeltraject heeft gevolgd, gespreid over een langdurige periode.

(4) De naasten betrekken bij het proces

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.(9)

De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen.

De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft evenwel niet enkel plichten ten aanzien van de patiënt, maar ook ten aanzien van derden die ernstig kunnen geschaad worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten.

Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk.(10) De nationale raad onderschrijft hiervoor de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP(11), die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"(12).

(5) De patiënt is handelingsbekwaam en bewust

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij er zich van verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust is op het ogenblik van zijn verzoek.(13)

Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de handelingsbekwaamheid en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.

De handelingsbekwaamheid van een persoon is een juridisch begrip. Het is meestal de vrederechter die, mede met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die euthanasie toepast moet nagaan of er op de patiënt die een euthanasieverzoek indient dergelijke juridische beschermingsmaatregel van toepassing is.

De feitelijke bekwaamheid, ook wel de wilsbekwaamheid of het zich bewust zijn van de handelingen die men stelt, is een feitelijke situatie waarover de arts die euthanasie toepast, moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid van de patiënt kan aantasten. Een psychiatrische stoornis impliceert evenwel niet automatisch dat de patiënt geen weloverwogen en geldig euthanasieverzoek kan formuleren.

Voor de beoordeling door de arts of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de nationale raad de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP(14), die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"(15).

(6) Doorverwijzen indien gewetensbezwaar

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.(16)

De geraadpleegde arts die weigert euthanasie toe te passen, moet dit tijdig laten weten aan de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. Berust zijn weigering op een medische grond dan wordt die in het medisch dossier van de patiënt opgetekend.(17)

De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet, op verzoek van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt meedelen aan de arts die is aangewezen door de patiënt of de vertrouwenspersoon.(18)

De geraadpleegde arts die weigert euthanasie uit te voeren bij psychiatrische patiënten omwille van een gewetensbezwaar, moet de patiënt doorverwijzen naar een andere arts. Daarbij moet hij erover waken dat hij bij de patiënt niet de indruk wekt dat de arts, naar wie is doorverwezen, het euthanasieverzoek zal inwilligen. De arts met gewetensbezwaren mag evenmin oordelen over de opportuniteit van het verzoek.

3. Besluit

Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.

De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.



(1) Art. 3, § 2, 3° en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet

(2) Art. 3, § 2, 3°, tweede lid, Euthanasiewet

(3) Art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet

(4) Art. 3, § 2, 3°, tweede lid en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet

(5) Art. 3, § 2, 4°, Euthanasiewet

(6) Art. 3, § 1, derde streep, Euthanasiewet

(7) Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet

(8) Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet

(9) Art. 3, § 2, 5°, Euthanasiewet

(10) Art. 3, § 1, tweede streep, Euthanasiewet

(11) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 21-22

(12) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_psychiatrie/startpagina_-_levensbe_indiging_op_verzoek.html

(13) Art. 3, § 1, eerste streep, Euthanasiewet

(14) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 25-26

(15) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_psychiatrie/startpagina_-_levensbe_indiging_op_verzoek.html

(16) Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet

(17) Art. 14, vierde lid, Euthanasiewet

(18) Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet

Patiëntenrechten16/09/2017 Documentcode: a158004
Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of het advies van de nationale raad van 6 mei 2017 "Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg" een deontologische doorverwijsplicht oplegt aan artsen bij weigering van toepassing van euthanasie.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft uw e-mail van 4 september 2017 besproken waarin u vraagt of het advies van de nationale raad van 6 mei 2017 "Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg" een deontologische doorverwijsplicht oplegt aan artsen bij weigering van het toepassing van euthanasie.

De bedoelde passage stelt: "Wanneer de arts een gewetensbezwaar uit, dat gezien wordt als de persoonlijke vrijheid van de arts om in eer en geweten geen zorg te verstrekken die volgens hem in strijd is met zijn overtuiging of zijn opdracht, deelt hij dit duidelijk mee aan de patiënt en verwijst hij hem door naar een medische structuur die hem kan behandelen."

Het bureau deelt mee dat deze passage geldt bij het toepassen van euthanasie. Er is een deontologische doorverwijsplicht ingeval van weigering van toepassing van euthanasie. De deontologische plicht gaat evenwel niet zover dat de arts zich effectief dient te vergewissen van het feit dat de arts of de medische structuur waarnaar hij doorverwijst, ook de facto de euthanasie zal toepassen. De deontologische doorverwijsplicht houdt in dat de arts bij weigering de patiënt niet aan zijn lot mag overlaten en hem ook dan verder dient te begeleiden.

Euthanasie20/02/2010 Documentcode: a129018
Reanimatie bij extreem vroeg geboren kinderen

In zijn vergadering van 20 februari 2010 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de vraag of afzien van reanimatie bij extreem vroeg geboren kinderen de arts blootstelt aan een mogelijke vervolging .

Ondanks een toename in medische kennis en een uitbreiding van de technologische mogelijkheden om beter om te gaan met de gevolgen van een premature geboorte, blijft men stuiten op steeds lager wordende leeftijdsgrenzen, waar beslissingen omtrent het al dan niet starten of stoppen van een behandeling bij individuele patiënten zeer moeilijk blijft. Zo wordt men bij extreme prematuriteit blijvend geconfronteerd met uitzichtloze situaties waarbij een levensverlengende behandeling enkel de dood uitstelt of een onaanvaardbaar risico op zeer ernstige fysieke en psychische schade meebrengt.

In principe zal een medische handeling altijd gericht zijn op het betrachten van een therapeutisch voordeel, op het behoud of de verbetering van de medische toestand van de patiënt. Medische handelingen die redelijkerwijze niet tot een therapeutisch voordeel leiden verliezen hun rechtvaardigingsgrond en in specifieke situaties aanvaardt men het niet starten of stoppen van levensverlengende therapieën. Hierbij dienen uiteraard strikte zorgvuldigheidscriteria in acht te worden genomen. Zo moet de diagnose wijzen op een uitzichtloze prognose en dienen onafhankelijke artsen bij het beslissingsproces te worden betrokken. De ouders hebben recht op een professioneel begeleide en aan de situatie aangepaste informatie.. Het hulpverlenende team zal hierbij zorgen dat het comfort van de ernstig zieke pasgeborene maximaal wordt gegarandeerd door het verlenen van effectieve palliatieve zorgen en zal samen met de ouders instaan voor een menselijke stervensbegeleiding.

Momenteel bestaat er in geen enkel land een wettelijke regeling die actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen toelaat, ook al is er in Nederland een zeker gedoogbeleid via het Groningenprotocol (N ENG J MED, 2005; 352: 959-962).

Beroepsgeheim27/10/2007 Documentcode: a119002
Interuniversitaire studie “medische beslissingen rond het levenseinde in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest”

In het kader van een onderzoek uitgevoerd door een interuniversitaire onderzoeksgroep van de Vrije Universiteit Brussel en de Universiteit Gent in samenwerking met de Université catholique de Louvain, de Universiteit Antwerpen en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), werd een arts verzocht om een vragenlijst in te vullen met betrekking tot een recent geattesteerd overlijden. In tegenstelling tot wat de onderzoekers verzekeren inzake anonimiteit en het respecteren van het beroepsgeheim, meent deze arts dat de identiteit van zowel de arts als de patiënt zonder veel moeite kan worden achterhaald en heeft vragen bij het versturen van deze ingevulde vragenlijst naar een beëdigd advocaat. Deze arts wil eveneens weten of het klopt dat, zoals vermeld in de brief, de Orde der geneesheren een gunstig advies heeft verleend met betrekking tot de uitvoering van dit onderzoek.

Advies van de Nationale Raad :

U gelieve ons te willen verontschuldigen voor dit ietwat laattijdig antwoord, te wijten aan enige inmiddels opgehelderde verwarring omtrent onderscheiden onderzoeksprojecten.

Het betreffende onderzoeksproject vindt blijkbaar zijn oorsprong in een opdracht van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leef¬milieu naar een prospectief wetenschappelijk onderzoek, in samenwerking met de universitaire en wetenschappelijke instellingen en de zorgverleners, met betrekking tot de besluitvorming en de medische zorghandelingen bij het levenseinde, die reeds dateert van 2005.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren verleende op 1 oktober 2005 haar goedkeuring omtrent het desbetreffende onderzoeksprotocol, uiteraard zonder zich uit te spreken over de wetenschappelijke waarde van dit protocol.

In zelfde context kreeg een consortium tussen de VUB, UG, UA, VU medisch centrum Amsterdam en het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid via een IWT (Instituut voor de Aanmoediging van Innovatie door Wetenschap en Technologie in Vlaanderen)- SBO (Strategisch Basis Onderzoek programma) financiering voor een vierjarig wetenschappelijk multidisciplinair project, het zgn. MELC-project (Monitoring quality of End-of-Life Care in Flanders) toegewezen (algemeen coördinator prof. Luc Deliens).

De u toegezonden vragenlijst betreft een deelstudie van dit MELC-project, meer bepaald een sterfgevallenstudie in Brussel (Medische Beslissingen rond het Levenseinde in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, met als begeleidingsverantwoordelijke prof. Johan Bilsen VUB).

Met brief van 15 januari 2007 verzocht prof. Deliens namens de MELC-onderzoeksgroep om advies “inzake de garantie van anonimiteit en de vrijwaring van het beroepsgeheim die werden uitgewerkt in een procedure van gegevensverzameling voor een retrospectief sterfgevallenonderzoek, getiteld Medische beslissingen rond het levenseinde van patiënten. Een retrospectief sterfgevallenonderzoek inVlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest”.

Daar de aangewende anonimiseringsprocedure identiek was aan deze van het voorgaande wetenschappelijk onderzoek waarvoor de Nationale Raad van de Orde der geneesheren zijn goedkeuring gaf, deelde het Bureau van de Nationale Raad met schrijven van 21 maart 2007 (kopie in bijlage) aan de verzoeker mede dat de voorgestelde procedure voldoende waarbor¬gen biedt voor de bescherming van het beroepsgeheim van de betrokkenen (zoals in de voorgaanden zonder zich uit te spreken over de wetenschappelijke waarde van het project).

Bij concrete vragen inzake de garantie van anonimiteit en de vrijwaring van het beroepsgeheim bij de gegevensverzameling, staat het u uiteraard vrij direct contact op te nemen met de onderzoeksgroep voor meer uitleg.

Euthanasie04/06/2005 Documentcode: a109012
Euthanasiekit

Brief aan de Directeur-generaal van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Directoraat-generaal Geneesmiddelen:

Naar aanleiding van het opstarten van drie werkgroepen om tot duidelijke afspraken te komen rond de beschikbaarheid van een koffer voor euthanatica in de thuiszorg (de zogenaamde “euthanasiekit”) besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren de deontologische aspecten van dit voorstel.

In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde stelt de Nationale Raad in een van de paragrafen die over euthanasie handelen: “Het ligt voor de hand dat de geneesheer een grondige kennis van de adequate middelen dient te hebben zodat hij er zijn patiënten kan van verzekeren rustig en zonder afzien te sterven”. Hieruit volgt dat een arts die zich voorneemt euthanasie toe te passen op grond van zijn weten en de klinische toestand van de betrokkene exact dient te weten voor welke euthanatica en eventuele toedieningsmiddelen hij kiest. Deze keuzes zijn een belangrijk onderdeel van zijn therapeutische vrijheid. Hij dient de door hem gekozen middelen voor te schrijven.

Het is gebruikelijk dat een arts bij het voorschrijven van pharmaca die in de apotheken niet courant voorradig zijn, contact neemt met een apotheker waarvan hij weet dat deze bereid is het nodige te doen om de voorgeschreven middelen te kunnen afleveren. Arts en apotheker plegen hierover overleg en komen onder meer tot een sluitende afspraak over het tijdstip van aflevering.

Gelet op het strikt persoonlijk karakter van de aangelegenheid, is het uitgesloten bij de aflevering van euthanatica familieleden van de patiënt of andere derden te betrekken. De geneesheer dient zelf, conform de met de apotheker gemaakte afspraak, tegen aflevering van een geneesmiddelenvoorschrift op naam van de betrokken patiënt, de voorgeschreven middelen in ontvangst te nemen.

Belangrijk is dat de arts die euthanasie wenst uit te voeren voldoende lang van te voren contact neemt met de apotheker zodat deze ruim de tijd heeft om het geneesmiddelenvoorschrift uit te voeren. Het toepassen van euthanasie kan niet als een urgentie in de geneeskunde beschouwd worden.

De Nationale Raad is van mening dat het voorschrijven door een arts van een “euthanasiekit” niet aan de hiervoor uiteengezette principes beantwoordt. De arts dient de middelen voor te schrijven die hij nodig acht en de apotheker dient dat voorschrift uit te voeren. De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is niet bevoegd enige uitspraak te doen over de noodzaak van een “euthanasiekit” voor de bevoorrading van de officina-apothekers door de groothandel.

Beroepsgeheim19/06/2004 Documentcode: a105001
Het beroepsgeheim na (het) overlijden (van de patiënt)

De inzage van het medisch dossier na overlijden van de patiënt zoals bepaald in artikel 9, §4, van de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 leidt tot heel wat vragen bij artsen. In zijn vergadering van 19 juni 2004 besliste de Nationale Raad het in zijn adviezen van 16 februari 2002 en 26 juli 2003 ingenomen standpunt omtrent die problematiek te nuanceren en te vervolledigen.

Zoals gezegd in zijn advies van 16 februari 2002 blijft de Nationale Raad van mening dat de behandelende arts, zoals het sinds jaren gebruikelijk is, aan de echtgenoot, de echtgenote, de partner en de naaste verwanten de nodige uitleg kan geven over de doodsoorzaak en de omstandigheden van het overlijden. Hierbij dient hij wel rekening te houden met een eventueel geuit verzet van de overledene en dient hij ervoor te zorgen de nagedachtenis van de overledene niet te schaden en geen gegevens mee te delen die betrekking hebben op derden.

Op verzoek van de naaste bloedverwanten kan de behandelende arts van de overledene aan hun huisarts of behandelende arts de gegevens overmaken die belangrijk kunnen zijn voor hun gezondheidstoestand en intenties omtrent voortplanting. In dit verband wordt onder meer gedacht aan vragen omtrent genetische gegevens die meer en meer en soms jaren na het overlijden worden gesteld.

Het kan dat de naaste verwanten afzien van een dergelijk gesprek of dat dit gesprek geen bevredigend antwoord geeft op hun vragen. In elk geval kunnen zij gebruik maken van het in artikel 9, §4, van de Patiëntenrechtenwet voorziene indirect inzagerecht dat via een door hen aangewezen beroepsbeoefenaar dient uitgeoefend te worden. Er mag worden verwacht dat de naaste verwanten een beroep zullen doen op een arts om het medisch dossier van de overledene in te zien.

In de bovenvermelde adviezen sprak de Nationale Raad zich niet uit over de wettelijke en deontologische verplichtingen van de arts die voor inzage door de naaste verwanten werd aangezocht.
Artikel 9, §4, van de wet bepaalt dat de vraag tot inzage enkel kan uitgaan van "de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad van de patiënt". Het is uitgesloten dat anderen, zoals een advocaat, namens een van de in artikel 9, §4, vermelde personen optreden.

De Nationale Raad is van oordeel dat de aangezochte arts ervan moet overtuigd zijn dat een verzoek tot indirecte inzage van het medisch dossier de meest aangewezen weg is voor de naaste verwanten om de verlangde informatie te bekomen. Hij dient er rekening mee te houden en er de verzoeker op attent te maken dat de behandelende arts van de overledene, zoals bepaald in artikel 9, §2, van de wet, tot 15 dagen na ontvangst van het verzoek tot inzage tijd heeft om er gevolg aan te geven en dat de wet niet voorziet in een recht op afschrift van het dossier van de overledene. Het is evident dat de aangezochte arts over de nodige competentie dient te beschikken om na inzage van het dossier van de overledene de verzoeker correct en volledig te kunnen informeren. Niet alleen de dossierhoudende artsen maar ook de voor indirecte inzage aangezochte arts moeten van oordeel zijn dat het verzoek tot inzage "voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is".

Van de aangewezen arts mag worden verwacht dat hij met kennis van zaken de verzoeker adviseert om tot een vlotte en snelle afwikkeling van de inzage van het dossier te komen. Zo dient hij erop toe te zien dat de verzoeker de beroepsbeoefenaars aanschrijft die verantwoordelijk waren voor het zorgvuldig bijhouden en veilig bewaren van die onderdelen van het patiëntendossier waarvan indirecte inzage nuttig kan zijn. Het medisch dossier is slechts een onderdeel van het patiëntendossier zodat een verzoekschrift voor inzage gericht aan de arts die instond voor de behandeling van de overledene geen indirect recht op inzage geeft van bijv. het verpleegkundig dossier. Te vermelden is dat de hoofdarts van een ziekenhuis niet bevoegd is om inzage te geven van een medisch dossier.

De Nationale Raad is van mening dat de aanwijzing van één enkele beroepsbeoefenaar volstaat om indirecte inzage te bekomen van de nuttige onderdelen van het patiëntendossier maar alle verzoeken moeten voldoende gemotiveerd en gespecificeerd zijn. In zijn gemotiveerd advies van 26 juli 2003 stelt de Nationale Raad dat enkel artsen kunnen aangewezen worden om het medisch dossier van een overledene in te zien en de Nationale Raad handhaaft dit standpunt.

In zijn advies van 16 februari 2002 vroeg de Nationale Raad dat in de wet zou opgenomen worden dat de inzage van het patiëntendossier na overlijden niet mogelijk zou zijn als de overledene zich daar impliciet had tegen verzet maar de wetgever hield het bij "uitdrukkelijk verzet". De Nationale Raad blijft echter van mening dat het begrip "uitdrukkelijk" ruim dient geïnterpreteerd te worden. Wanneer een overledene bij leven zijn naaste verwanten niet informeerde over de aard van zijn aandoening en niet wenste dat zij daarover geïnformeerd werden door de behandelaar, dient dit als een uitdrukkelijk verzet tegen inzage beschouwd te worden. Zo is het uitgesloten dat de naasten pas door indirecte inzage van het medisch dossier zouden vernemen dat bijvoorbeeld euthanasie toegepast werd. Te vermelden is dat het uitdrukkelijk verzet tegen inzage van bepaalde gegevens van het dossier door de overledene niet alleen schriftelijk maar ook mondeling kan, al doet de arts er goed aan dit gedateerd in het medisch dossier te noteren. Zoals gezegd in zijn advies van 26 juli 2003 kan een patiënt zich enkel verzetten tegen de inzage post mortem indien hij op dat ogenblik nog bekwaam was zijn patiëntenrechten uit te oefenen.

Het knelpunt bij indirecte inzage van het patiëntendossier na overlijden door de naaste verwanten is de in artikel 9, §4, voorziene voorwaarde "voorzover hun verzoek voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is". Los van een eventuele discussie over een voldoende motivering dient te worden gezegd dat enkel indirecte inzage mogelijk is van de stukken die relevant zijn voor de gegeven motivering. Volgens de wet kunnen ook de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar daarvoor in aanmerking komen. Uitgesloten van elke inzage zijn alle gegevens die betrekking hebben op derden.

In zijn advies van 16 februari 2002 was de Nationale Raad van oordeel dat aan de aangewezen arts op zijn verzoek fotokopieën konden overhandigd worden van alle terzake dienende stukken van het medisch dossier. De tekst van artikel 9, §4, verwijst echter enkel naar §2 en niet naar §3 van hetzelfde artikel, die over het recht op afschrift handelt. Hieruit volgt dat het recht op afschrift van bepaalde stukken of van het gehele patiëntendossier een recht is van de patiënt dat alleen bij leven geldt.

De praktijk tot vandaag wijst uit dat de twee frequentste motiveringen voor verzoeken tot inzage van het dossier van een overledene het vermoeden van een beroepsfout vanwege een beroepsbeoefenaar en de betwisting van het testament van de overledene zijn.

In zijn advies van 16 februari 2002 stelde de Nationale Raad dat een beroepsbeoefenaar het beroepsgeheim niet kan inroepen om een eventuele beroepsfout te verdonkeremanen. De Nationale Raad blijft bij het standpunt dat de behandelende arts bij het vermoeden van een medische fout aan de daartoe door de naaste verwanten aangewezen arts alle stukken van het medisch dossier die enig licht op de zaak kunnen werpen ter inzage dient voor te leggen. Wanneer omtrent het voorleggen van bepaalde stukken betwisting mocht ontstaan kan in gezamenlijk overleg een beroep worden gedaan op een door de provinciale raad van de Orde in zijn midden of erbuiten voorgestelde arts om te bemiddelen. Dit is te verkiezen boven een beroep op de rechtbank daar dit tot een lange procedure kan leiden.

In zijn adviezen van 16 februari 2002 en 26 juli 2003 is het standpunt van de Nationale Raad dat de betwisting van een testament niet aanvaard kan worden als een voldoende motivering van een verzoek door de naaste verwanten tot indirecte inzage van het medisch dossier van de overledene. Dit standpunt wordt niet algemeen aanvaard zodat de Nationale Raad zich verplicht voelt het nader te motiveren.

Voorstanders van inzage bij de betwisting van een testament stellen dat het belang van de naaste verwanten opweegt tegen het recht op privacy van de overledene. De motivering van de Nationale Raad berust niet op een afweging van individuele belangen maar op het algemeen belang dat de grondslag is van het door de strafwet gewaarborgde beroepsgeheim. In zijn advies van 16 februari 2002 zegt de Nationale Raad : "Daarnaast zal het vertrouwen van bejaarden in de geneeskunde sterk worden geschaad wanneer zij mochten vernemen dat hun medische dossiers na hun overlijden worden gebruikt om hun laatste wilsbeschikking te beoordelen. Deze problematiek dient te worden beslecht zonder de vertrouwelijkheid van medische gegevens te doorbreken". Dit standpunt wordt in het advies van 26 juli 2003 bevestigd.

De Nationale Raad blijft van mening dat, zonder het absoluut karakter van het beroepsgeheim voor te staan, het in het belang van de gemeenschap is en in het bijzonder van de bejaarden dat inzage van het medisch dossier na overlijden voor een betwisting van de geldigheid van een testament niet aanvaardbaar is. De Nationale Raad betwist niet dat personen gezond van geest moeten zijn om een testament te maken maar meent wel dat andere bewijsgronden moeten aangehaald worden om het testament in twijfel te trekken. In die zin, het Hof van Cassatie aanvaardde dat medische attesten regelmatig afgeleverd bij leven van de erflater met het oog op diens onbekwaamverklaring of plaatsing in een rust-en verzorgingstehuis, kunnen worden gebruikt in een latere procedure strekkende tot nietigverklaring van diens testament.
Overigens kunnen de behandelende artsen heel wat discussies over de geldigheid van een testament voorkomen door de bejaarde patiënt die nog gezond van geest is aan te raden een beroep te doen op een notaris voor het maken van zijn testament. Het is aangewezen dat het testament voor notaris opgesteld wordt in aanwezigheid van een deskundige die bevoegd is te verklaren dat de erflater op dat ogenblik gezond van geest is. Het valt te ontraden als behandelende arts op te treden als deskundige voor zijn eigen patiënten.

De Nationale Raad is van mening dat elke arts alvorens inzage van het medisch dossier van een overledene toe te staan op grond van een betwisting van het testament van de overledene, best voorafgaandelijk met het bureau van zijn provinciale raad overlegt.

De inzage van het medisch dossier na overlijden zoals bepaald in artikel 9, §4, van de wet patiëntenrechten is voor alle artsen en de Nationale Raad een nieuwe materie. De beoordeling van een "voldoende gemotiveerd en gespecifieerd" verzoek zal het knelpunt zijn : de aangewezen arts zal opkomen voor de belangen van de verzoeker terwijl de samensteller van het medisch dossier zal kiezen voor de bescherming van de privacy van de overledene en de naleving van het beroepsgeheim t.a.v. de patiëntengemeenschap. Door dit advies hoopt de Nationale Raad de verschillende uitgangspunten dichter bij elkaar te brengen.

Dit advies vervangt de in de adviezen van 16 februari 2002 en 26 juli 2003 betreffende deze problematiek uiteengezette standpunten.

Euthanasie27/09/2003 Documentcode: a102001
Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier

Een provinciale raad maakt een vraag over van een commissie voor medische ethiek van een ziekenhuis betreffende de vermelding in het medisch dossier niet over te gaan tot resuscitatie of reanimatie omwille van de algemene toestand van de patiënt, zijn leeftijd of een andere expliciet in het medisch dossier vermelde reden. De provinciale raad vraagt of het advies van de Nationale Raad dd. 18 januari 1997 omtrent Do Not Resuscitate (DNR), gezien de recente wetgeving inzake euthanasie en palliatieve zorg, nog actueel is.

Advies van de Nationale Raad :

De beslissing te verzaken aan resuscitatie of reanimatie is één van de medische beslissingen bij het levenseinde. Noch de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, noch de wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg, noch de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt bevatten enige specifieke bepaling over dit onderwerp; de wet patiëntenrechten bevat wel enkele algemene bepalingen waarmee rekening moet gehouden worden bij de behandeling van de voorgelegde vraag. In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde behandelt de Nationale Raad onder de hoofding “het stoppen en het niet opstarten van een behandeling” wel specifieke deontologische regels die van toepassing zijn en in zijn advies van 26 juli 2003 betreffende de patiëntenrechten zijn enkele items opgenomen die eveneens van belang zijn.

***

In zijn advies van 22 maart 2003 stelt de Nationale Raad dat het stoppen of het niet opstarten van een behandeling deontologisch aangewezen is “als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering” en van therapeutische verbetenheid kan gesproken worden.

Zowel de medische deontologie als de patiëntenrechtenwet stellen dat een dergelijke beslissing niet kan genomen noch uitgevoerd worden zonder de voorafgaande toestemming van de tijdig en degelijk geïnformeerde patiënt. Het kan nuttig zijn, zoals voorzien in artikel 8, §1, van de wet patiëntenrechten, deze toestemming mits het akkoord van de patiënt schriftelijk vast te leggen en toe te voegen aan het medisch dossier. Aangezien deze toestemming in dialoog met een arts tot stand komt, biedt zij meer garanties dan een schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst zoals bepaald in artikel 8, §4, vierde alinea, van de wet patiëntenrechten. Deze wettekst voorziet immers niet dat deze schriftelijke weigering tot toestemming met voldoende kennis van zaken en in overleg met een arts dient opgesteld te worden, wat de Nationale Raad in zijn advies van 26 juli 2003 wel aanbeveelt.
Wanneer een patiënt zijn wil niet kenbaar kan maken en de hoger vermelde schriftelijke verklaringen ontbreken is de behandelaar verplicht, alvorens DNR in het dossier te noteren, de toestemming te bekomen van de vertegenwoordiger van de patiënt zoals bepaald in de artikelen 12, 13 en 14 van de wet patiëntenrechten.

Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger het niet eens is met het geplande behandelbeleid en een vergelijk in het vlak van kwaliteitsvolle dienstverstrekking niet haalbaar is, zal de behandelaar, na overleg met zijn team en een terzake bevoegde collega, de patiënt of zijn vertegenwoordiger aanraden advies te vragen aan een andere arts en in afwachting de zorg verstrekken die hij medisch en deontologisch verantwoord acht. In dit verband moet gezegd dat de medische deontologie altijd heeft voorgestaan de naaste verwanten van een patiënt die zijn wil niet kenbaar kan maken zoveel mogelijk bij de besluitvorming te betrekken. De wettelijke regeling van de vertegenwoordiging heeft deze deontologische regel niet opgeheven al kan de vertegenwoordiger van de patiënt, zoals de patiënt zelf, zich tegen overleg met de naaste verwanten verzetten.

Om te voorkomen dat de in het medisch dossier vermelde beslissing tot niet-resuscitatie of niet-reanimatie niet nageleefd wordt door de dienstdoende arts, is het aangewezen dat de arts die het behandelbeleid in het dossier uitschreef, voorafgaandelijk overlegt met alle artsen, die hem gedurende zijn afwezigheid vervangen, zodat zij het eens zijn over een eventueel te nemen beslissing. Om in vergelijkbare casussen tot gelijklopende beslissingen te komen ging men in heel wat ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen over tot het opstellen van zogenaamde DNR-protocollen.

***

In zijn advies van 22 maart 2003 zegt de Nationale Raad dat het aangewezen is op alle plaatsen waar men courant met de problematiek van het stoppen en het niet opstarten van een behandeling te maken heeft DNR-protocollen op te stellen. Meestal beperken deze protocollen zich niet tot een beschrijving van de voorwaarden die aanwezig moeten zijn bij een beslissing tot niet-resusciteren of niet-reanimeren, maar handelen zij ook over het stoppen en het niet opstarten van andere behandelingen die in bepaalde omstandigheden geen kans op een redelijk resultaat hebben en voor de zieke geen comfort maar enkel last en ongemak betekenen. Het is belangrijk bij het opstellen van de protocollen niet alleen de artsen te betrekken die de beslissingen nemen en dienen uit te voeren maar ook de andere leden van de teams die met de DNR-problematiek frequent geconfronteerd worden. Het is aangewezen in de protocollen te voorzien op welke wijze de huisarts van de patiënt bij de beslissing betrokken wordt.

***

Het bestaan van DNR-protocollen mag er niet toe leiden dat de vermelding van de beslissing tot het stoppen of niet opstarten van een behandeling zich louter beperkt tot een verwijzing naar een protocol of een onderdeel ervan. In het medisch dossier moet duidelijk vermeld staan op grond van welke vaststellingen men tot een bepaalde beslissing gekomen is zoals ook uit het dossier moet blijken dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. Tevens is het aangewezen in het dossier te vermelden op welke wijze en door wie toestemming gegeven werd voor de in het dossier vermelde beslissing omtrent het stoppen of niet opstarten van een behandeling.

Consent (Fully Informed-)22/03/2003 Documentcode: a100006
Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde

In zijn vergaderingen van 18 januari, 15 februari en 22 maart 2003 onderzocht de Nationale Raad van de Orde der geneesheren de impact op de medische deontologie van de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie en van de wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg evenals de weerslag van de bepalingen uit de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt op de in de geciteerde wetten behandelde materies.

DEONTOLOGIE en WETGEVING

Het kan niet worden ontkend dat veel artsen van mening zijn dat bij de uitoefening van hun beroep ethische principes op wetgeving dienen te primeren. Ook belangrijke internationale artsenorganisaties verdedigen dit standpunt waarbij zij zich beroepen op concrete voorbeelden.
Ethische onderwerpen kunnen nochtans het voorwerp zijn van wetgevend werk. Wanneer een dergelijke wetgeving in een democratische staat tot stand komt en de gewetensvrijheid van elke arts respecteert kan het bestaan ervan niet worden genegeerd door een publiekrechtelijke instelling als de Orde der geneesheren. De Orde kan dan ook geen gedragsregels voorstaan of beslissingen nemen die strijdig zijn met een in ons land op democratische wijze tot stand gekomen wetgeving.
Wanneer regels van geneeskundige plichtenleer of adviezen van de Nationale Raad voorgelegd worden aan de Raad van State worden zij nietig verklaard indien vastgesteld wordt dat zij strijdig zijn met de wetgeving. Disciplinaire beslissingen die de wet schenden kunnen door het Hof van Cassatie vernietigd worden.
Het is dan ook onjuist te beweren dat artsen op grond van een nog niet gewijzigd artikel van de Code van geneeskundige plichtenleer kunnen gesanctioneerd worden door een provinciale raad wanneer zij de wet strikt hebben nageleefd. De Nationale Raad past trouwens de bepalingen van de Code van geneeskundige plichtenleer aan die strijdig zijn met de wet.
Er dient te worden opgemerkt dat de jurisprudentie toelaat deontologische gedragsregels toe te voegen aan de wetgeving als leidraad voor de artsen bij de uitoefening van hun beroep.
Gezien de belangrijkheid en de complexiteit van de coördinatie van de in deze tekst behandelde wetten betreffende materies waarover noch binnen de medische wereld noch binnen de samenleving eensgezindheid bestaat, beperkt de Nationale Raad zich in een eerste fase tot een advies om aan de hand van de reacties hierop en de opgedane ervaring tot een wijziging van bepaalde artikelen van de Code over te gaan.

INFORMATIE en TOESTEMMING

Zowel wettelijk als deontologisch heeft de patiënt recht op alle nuttige informatie over zijn toestand en dient hij zijn toestemming te geven voor elk onderzoek en elke behandeling.
De wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet in artikel 7, §1, dat de patiënt recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan, terwijl artikel 8, §1, van dezelfde wet stelt dat de patiënt het recht heeft om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.
In het licht van de in dit advies behandelde problematiek dient artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer vermeld te worden. Krachtens dit artikel dient een arts aan zijn patiënt tijdig de diagnose en de prognose mee te delen; dit geldt ook voor een erge en zelfs voor een noodlottige prognose. De tweede alinea van dit artikel bepaalt dat de arts zijn patiënt in ieder geval een verdere aangepaste behandeling en begeleiding dient te verzekeren.
Vooral het “tijdig” verstrekken van de nodige informatie bij een noodlottige prognose is belangrijk zodat de patiënt zich kan bezinnen en overleg kan plegen met zijn arts(en), zijn andere hulpverleners en zijn naasten over de wijze van afscheid nemen.

EUTHANASIE en PALLIATIEVE ZORG

Niettegenstaande veelvuldige informatie die via vele kanalen werd verstrekt, is het noodzakelijk te herhalen dat de wet betreffende de euthanasie zoals bepaald in artikel 2 enkel van toepassing is “bij opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan betrokkene op diens verzoek”. Het is van het grootste belang dat artsen zich dit blijven realiseren en zowel hun patiënten als desgevallend de naasten daarop attent maken.
De wet is niet van toepassing op andere medische beslissingen bij het naderende levenseinde. Artikel 3, §2, 1°, van de wet betreffende de euthanasie bepaalt dat de arts de patiënt dient in te lichten over zijn gezondheidstoestand en zijn levensverwachting en met hem overleg dient te plegen over zijn verzoek tot euthanasie. Essentieel is dat in dit overleg duidelijk wordt op welke gronden het verzoek tot euthanasie is gebaseerd. Indien pijnen of andere symptomen zijn toestand ondraaglijk maken, moet de patiënt geïnformeerd worden over de nog resterende therapeutische mogelijkheden. Indien een aantasting van zijn autonomie, integriteit en menselijke waardigheid het lijden ondraaglijk maakt moet de patiënt kennis krijgen van de mogelijkheden van palliatieve zorg.
Zoals bepaald in artikel 3, §2, 1°, van de wet dient de arts “met de patiënt tot de overtuiging te komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevindt geen redelijke andere oplossing is” en dat geen enkele andere medische beslissing omtrent het levenseinde een “redelijk” alternatief biedt. Het ligt voor de hand dat de geneesheer een grondige kennis van de adequate middelen dient te hebben zodat hij zijn patiënt ervan kan verzekeren rustig en zonder afzien te sterven.

Tevens dient de arts ervan overtuigd te zijn dat het verzoek van de patiënt op volledige vrijwilligheid berust. Dit wil niet alleen zeggen dat elke externe druk van financiële, psychosociale of relationele aard dient te ontbreken, maar eveneens dat de mentale conditie van de patiënt compatibel moet zijn met een vrije keuze.
Op te merken valt dat het verzoek tot euthanasie zoals bepaald in artikel 14 van de wet geen dwingende waarde heeft daar waar artikel 2 van de wet betreffende de palliatieve zorg stelt dat dit een recht is voor elke patiënt met echter als beperkende voorwaarde dat dit “bij de begeleiding van het levenseinde” dient te zijn. Palliatieve zorg wordt in hetzelfde artikel van de wet gedefinieerd als “het geheel van zorgverlening aan patiënten waarvan de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert”. Nochtans wordt de patiënt zelfbeschikkingsrecht gegarandeerd door de medische deontologie en artikel 5 van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Hieruit volgt dat een patiënt curatieve zorgen kan afwijzen op elk ogenblik van de evolutie van zijn aandoening, ook vóór het terminale stadium, en dat hij op elk ogenblik voor palliatieve zorg kan opteren.
Onaanvaardbaar is dat de link van palliatieve zorg met de begeleiding van het levenseinde meebrengt dat de specifieke tegemoetkoming van de Sociale Zekerheid wordt gestaakt wanneer een patiënt langer leeft dan zijn behandelaars op het ogenblik van de inschakeling van palliatieve zorg hadden ingeschat. De Nationale Raad is van mening dat een soepele toepassing van de criteria voor palliatieve zorg aangewezen is.
De Nationale Raad onderschrijft de in de wet voorziene initiatieven tot verbetering van het aanbod van palliatieve zorg. Een goed uitgebouwde palliatieve zorg kan een adequaat antwoord geven op bepaalde motieven die aan de basis liggen van een vraag naar euthanasie, kan het aantal verzoeken tot euthanasie verminderen en kan ruimte creëren voor de bespreking van andere wijzen van afscheid nemen.

ANDERE MEDISCHE BESLISSINGEN bij het LEVENSEINDE

Alhoewel de wet betreffende de euthanasie niet naar andere medische beslissingen omtrent het levenseinde verwijst, staat het vast dat artikel 8, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt, waarin gesproken wordt over de mogelijke alternatieven voor een tussenkomst de patiënt het recht geeft op informatie over andere medische beslissingen die op korte termijn eveneens een einde kunnen stellen aan een “medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden, dat niet gelenigd kan worden en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening” (artikel 3, §1, derde alinea, van de wet betreffende de euthanasie).
Naast het recht op informatie geldt ook hier het recht op geïnformeerde, voorafgaande en vrije toestemming zoals voorzien in artikel 8, §1, van de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Het stoppen en het niet opstarten van een behandeling is deontologisch aangewezen als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering en levensverlengende behandelingen het comfort voor de patiënt niet vergroten maar hem alleen meer last en ongemak bezorgen. In dit verband moet gezegd dat de laatste jaren in heel wat ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen in multidisciplinair overleg zogenaamde DNR-protocollen zijn tot stand gekomen. Het is aangewezen dat men op alle plaatsen waar men courant met deze problematiek te maken heeft, tot dergelijke afspraken zou komen. Aanbevelingswaardig is ook dat de huisartsen in dit vlak de nodige initiatieven nemen tot de uitbouw van reflectiegroepen die hen met raad en daad kunnen bijstaan wanneer zij met deze problematiek geconfronteerd worden.
De hoger vermelde protocollen kunnen niet uitgevoerd worden zonder de voorafgaande toestemming van de degelijk geïnformeerde patiënt. Nu de wet betreffende de rechten van de patiënt van toepassing is dient de toestemming van de vertegenwoordiger, zoals bepaald in de artikelen 12, 13 en 14 van de wet, bekomen te worden wanneer de patiënt niet meer in staat is zelf zijn rechten uit te oefenen. Problemen kunnen zich voordoen wanneer de vertegenwoordiger niet akkoord gaat met het stoppen of het niet opstarten van een behandeling en van de arts therapeutische verbetenheid vraagt. Artikel 15, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet dat de betrokken beroepsbeoefenaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de mening van de vertegenwoordiger “in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden”. Hieruit blijkt dat het belang van de patiënt primeert op de mening van de vertegenwoordiger. Dit principe moet niet alleen gelden bij interventies maar ook bij het stoppen en het niet opstarten van een behandeling. Het is aangewezen dat de betrokken arts bij een persisterend meningsverschil met de vertegenwoordiger van de patiënt nagaat of de vertegenwoordigers van dezelfde rang dezelfde mening toegedaan zijn. Indien dit niet het geval is behartigt de arts de belangen van de patiënt (artikel 14, §2, vierde alinea, van de geciteerde wet).

Pijnbestrijding is van uitzonderlijk belang voor de patiënt in de laatste levensfase. De medische deontologie heeft altijd het gebruik van geneesmiddelen, zelfs de meest krachtige, aanvaard ondanks de mogelijkheid verwikkelingen te veroorzaken die het overlijden kunnen bespoedigen.
Het gebruik van deze middelen kan gezien het risico enkel na toestemming van de geïnformeerde patiënt of zijn vertegenwoordiger. In dit verband zullen er zich zelden problemen voordoen. Het staat de patiënt vrij pijnbestrijding te weigeren. Indien de vertegenwoordiger zich daartegen echter mocht verzetten, ligt het voor de hand dat, als hoger uiteengezet, de belangen van de patiënt dienen te primeren. Het is belangrijk ouders van een door een fatale aandoening uitgeput kind erop te wijzen dat efficiënte pijnbestrijding een gunstig effect kan hebben op de kwaliteit van het resterende leven.

Hulp bij zelfdoding wordt in de wet betreffende de euthanasie niet expliciet weerhouden als levensbeëindigend handelen. Nochtans kan hulp bij zelfdoding deontologisch gelijkgesteld worden met euthanasie voor zover alle voorwaarden voor het uitvoeren van euthanasie zoals bepaald in de wet vervuld zijn. Hulp bij zelfdoding is enkel aanvaardbaar indien arts en patiënt voorafgaandelijk alle eventualiteiten bespreken, de arts zelf het euthanaticum verstrekt dat in zijn aanwezigheid en volgens zijn aanwijzingen moet geabsorbeerd worden. De arts dient gedurende heel het stervensproces aanwezig te blijven om op elk ogenblik conform de gemaakte afspraken de nodige hulp te bieden. Gezien de strikte indicatie en de gestelde voorwaarden voor zijn toepassing is hulp bij zelfdoding als hoger gedefinieerd niet te onderscheiden van euthanasie. Dit houdt dan ook in dat alle door de wet betreffende de euthanasie gestelde voorwaarden moeten vervuld zijn en de bij wet voorziene procedure dient nageleefd te worden (ondraaglijk lijden dat niet gelenigd kan worden, raadpleging van tweede of derde arts, schriftelijk verzoek, in voorkomend geval een maand wachttijd, aangifte bij de Federale Controle- en Evaluatiecommissie, enz.).
Alle zogezegde vormen van hulp bij zelfdoding die niet voldoen aan de hoger uiteengezette criteria zijn deontologisch onaanvaardbaar.

Ten overvloede wijst de Nationale Raad erop dat actieve levensverkorting zonder voorafgaande toestemming van de patiënt deontologisch niet te tolereren is en dat het onverantwoord is op verzoek van de familie daartoe over te gaan.

OVERTUIGING van de ARTS

Het is niet alleen belangrijk dat een patiënt tijdig geïnformeerd wordt over zijn gezondheidstoestand maar even belangrijk is het dat hij tijdig de overtuiging van zijn artsen verneemt ten aanzien van de verschillende mogelijkheden tot beëindiging van het leven. Er dient vermeden te worden dat een patiënt door een laattijdige informatie omtrent de eventuele gewetensbezwaren van zijn artsen in de terminale fase van zijn leven op zoek dient te gaan naar een geneesheer die wil ingaan op zijn verzoek tot een bepaalde wijze van beëindiging van het leven. Er dient zeker vermeden te worden dat de wet betreffende de euthanasie ertoe leidt dat euthanasieteams en centra voor euthanasie ontstaan.

CONTINUÏTEIT van de ZORG

De Nationale Raad is van mening dat de behandeling en de begeleiding van een patiënt gedurende heel het verloop van een aandoening met een fatale prognose best door dezelfde artsen en hetzelfde multidisciplinair team gebeuren. Samen en in overleg met de patiënt plannen zij op welke wijze de verschillende stadia van de aandoening en ook de ultieme fase best behandeld en opgevangen zullen worden.
In dit verband dient te worden gezegd dat de patiënt op grond van artikel 7, §3, van de wet betreffende de rechten van de patiënt kan vragen dat hem bepaalde informatie onthouden wordt, zoals ook artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorstaat dat de arts bij de informatie van de patiënt rekening dient te houden met diens draagkracht en met de mate waarin hij wenst geïnformeerd te worden.
Het is evident dat de patiënt met de voorgestelde planning van de behandeling en begeleiding akkoord dient te gaan en op elk ogenblik van mening kan veranderen en op zijn toestemming kan terugkomen. Het staat immers vast dat gemaakte keuzes kunnen wijzigen en dat dit ook gebeurt wanneer het ogenblik van afscheid nadert.
Sommigen vragen zich af in hoeverre een patiënt die zich in “een toestand van aanhoudend, ondraaglijk, fysiek of psychisch lijden” bevindt, nog “overwogen” en “vrijwillig” om euthanasie kan verzoeken. Wanneer dit voorafgaandelijk met hem besproken werd en hij steeds bij de gemaakte voorkeur is gebleven kan met grotere zekerheid worden gezegd dat de uitvoering van de bij wet bepaalde procedure niet meer is dan het formaliseren van een weloverwogen beslissing.

MULTIDISCIPLINAIRE BENADERING

Patiënten met een erge of met een noodlottige prognose worden zelden door één arts behandeld. Afhankelijk van de verschillende stadia van de aandoening zullen artsen met een bijzondere deskundigheid in één of andere tak van de geneeskunde bij de behandeling betrokken worden of deze zelfs tijdelijk overnemen. Multidisciplinaire samenwerking en overleg is ook geïndiceerd in de fase die de dood voorafgaat. Hierbij is uitwisseling van kennis over de specifieke pathologie en de kenmerken van de betrokken patiënt een essentieel gegeven. Zo is de huisarts een spilfiguur in dit collegiaal overleg. Meestal kent hij de betrokkene en de steunfiguren uit zijn omgeving zodat zijn mening en zijn eventuele tussenkomst belangrijk kunnen zijn in het vinden van de meest bij de patiënt passende wijze van afscheid nemen.
De wet voorziet dat de behandelende arts de mogelijkheden van de palliatieve zorg dient te bespreken. De Nationale Raad is van mening dat de inschakeling van een deskundige in palliatieve zorg in de regel aangewezen is daar niet alle artsen voldoende vertrouwd zijn met de mogelijkheden en de specifieke doelstellingen van de palliatieve zorgverlening.
Het is duidelijk dat de patiënt akkoord moet gaan met het consulteren van de vermelde artsen en het inschakelen van een deskundige in palliatieve zorg.

TE RAADPLEGEN ARTSEN

Toestemming van de patiënt is ook vereist bij het raadplegen van de bij wet voorziene arts(en). Om de patiënt een keuzevrijheid te bieden is het aangewezen met hem de kwalificaties door te nemen van enkele terzake bevoegde artsen die beantwoorden aan de bij wet voorziene criteria.
Merkwaardig is dat de wet betreffende de euthanasie voorziet dat niet de geraadpleegde maar de behandelende arts de patiënt op de hoogte brengt van de resultaten van deze raadpleging. Er kan nochtans geen twijfel over bestaan dat de geraadpleegde arts onder het toepassingsgebied van de wet betreffende de rechten van de patiënt valt die expliciet voorziet dat de patiënt recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Tot deze informatie behoort ook het bespreken van alternatieven die eveneens op korte termijn een uitzichtloos en ondraaglijk lijden kunnen lenigen.
Overigens ligt het voor de hand dat de behandelende geneesheer zich niet kan beperken tot het informeren van de patiënt over de resultaten van de raadpleging. Hij dient het verslag van de bevindingen van de geraadpleegde arts(en) toe te lichten en met de patiënt te bespreken. Deze heeft op grond van artikel 9, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt recht op inzage van het hem betreffende dossier waarvan het verslag van de geraadpleegde arts een onderdeel is. De geraadpleegde arts doet er goed aan om bij het opstellen van zijn verslag met deze eventualiteit rekening te houden.
Over de draagwijdte van de in artikel 3, §2, 3°, tweede alinea, en de in §3, 1°, van hetzelfde artikel voorziene onafhankelijkheid van de geraadpleegde artsen bestaat onduidelijkheid.
Het ontbreken van elke band tussen de betrokkenen is de beste waarborg voor het bekomen van een onafhankelijke mening van de geraadpleegde artsen en voor de objectieve beoordeling door de behandelende arts van deze voor hem niet bindende meningen. Zo is het aangewezen dat er geen eerdere contacten waren tussen de patiënt en de geraadpleegde artsen terwijl het ontbreken van contractuele, materiële en morele banden tussen de betrokken artsen de beste garantie is voor de beoogde onafhankelijkheid. Te overwegen is een palliatief referentiearts, die beantwoordt aan de wettelijke vereisten, in te schakelen als eerste te raadplegen arts waardoor tegemoetgekomen wordt aan een hierboven verstrekte aanbeveling.

OVERLIJDEN binnen NIET AFZIENBARE TIJD

In zijn advies van 17 november 2001 sprak de Nationale Raad zich uit tegen de wettelijke mogelijkheid tot euthanasie bij patiënten die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden. De Nationale Raad blijft van mening dat deze groep uiterst klein is daar “bij grondig multidisciplinair onderzoek van patiënten met een dergelijke vraag zal blijken dat zij óf niet vakkundig behandeld worden óf onvoldoende geïnformeerd werden óf de vraag enkel stellen vanuit relationele, sociale of economische motieven”. De Nationale Raad rekent het tot zijn plicht artsen tot de grootste behoedzaamheid aan te manen bij verzoeken tot euthanasie van patiënten waarvan wordt verwacht dat zij niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden.

MINDERJARIGEN

De medische deontologie staat voor dat de mentale leeftijd van een patiënt belangrijker is dan zijn kalenderleeftijd. Deze benadering loopt parallel met het ook in België geldende Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind en de wet betreffende de rechten van de patiënt, die in zijn artikel 12, §2, onder meer stelt : “De in deze wet opgesomde rechten kunnen door de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat wordt geacht, zelfstandig worden uitgeoefend". Voor de minderjarigen die niet onder de toepassing van de geciteerde bepaling vallen worden de rechten uitgeoefend door de ouders of de voogd zoals bepaald in de eerste paragraaf van artikel 12. Er mag aangenomen worden dat wat voorafgaat niet alleen geldt voor de rechten als bepaald in de wet betreffende de rechten van de patiënt maar ook voor het recht op palliatieve zorg. Minderjarigen, die mentaal volwassen zijn, hebben in het vlak van medische beslissingen omtrent het levenseinde dezelfde rechten als meerderjarigen en als de minderjarige onvoldoende maturiteit heeft om dit zelfstandig te doen worden die rechten uitgeoefend door de ouders of de voogd. De toepassing van euthanasie is een uitzondering op deze regel.
In artikel 3, §1 – één, stelt de wet betreffende de euthanasie expliciet dat de patiënt een meerderjarige of een ontvoogde minderjarige dient te zijn en de wet voorziet niet dat een vertegenwoordiger in de plaats van een minderjarige kan optreden. Voor een eventuele toepassing van euthanasie bij minderjarigen bevindt de arts zich in de situatie zoals deze was vóór de totstandkoming van de wet betreffende de euthanasie en kan hij zich enkel beroepen op deontologische richtlijnen.
In zijn advies van 15 januari 2000 aanvaardt de Nationale Raad “dat de arts in uitzonderlijke omstandigheden voor een conflict van waarden en daaruit voortvloeiende beslissingen kan geplaatst worden, zijnde het niet met opzet doden of de nodige adequate middelen aanwenden om een patiënt waardig te laten sterven. In dergelijke omstandigheden dient de arts in eer en geweten, in samenspraak met de patiënt een beslissing te nemen die hij steeds moet kunnen verantwoorden”. In het geciteerde advies worden als bijkomende voorwaarden gesteld dat de arts minstens één collega consulteert, desgevallend de mening van de naastbestaanden van de patiënt inwint evenals deze van het verpleegkundig en/of verzorgend team.

WILSVERKLARING

Volgens artikel 4, §1, van de wet betreffende de euthanasie kan elke handelingsbekwame meerderjarige schriftelijk in een wilsverklaring om euthanasie verzoeken voor het geval dat hij zijn wil niet meer kan uiten mits hij lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, niet meer bij bewustzijn is en deze toestand volgens de stand van de wetenschap onomkeerbaar is. Deze situaties zullen zich slechts uitzonderlijk voordoen daar onder meer wordt aanvaard dat op een in een wilsverklaring vastgelegd verzoek tot euthanasie niet kan ingegaan worden bij dementie van de steller van de wilsverklaring. Frequenter zal de toepassing zijn van artikel 8, §4, vierde alinea, van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Deze alinea zegt : “Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beoefenaar te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.” Deze bepaling is niet van toepassing bij euthanasie maar kan wel van toepassing zijn bij andere medische beslissingen omtrent het levenseinde. Het schriftelijk verzet tegen het opstarten van een behandeling als b.v. sondevoeding dient volgens artikel 8, §4, vierde alinea, geëerbiedigd te worden. In zijn advies van 16 februari 2002 over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 95, maart 2002, p. 3) stelde de Nationale Raad dat de zorgverlener ernstig rekening moet houden met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt die van doorslaggevende betekenis kan zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren. Een schriftelijk verzet tegen een welomschreven ingreep had voor de Nationale Raad in dat advies een indicatieve maar geen dwingende waarde. Wanneer het echter gaat om een patiënt die zijn rechten niet meer kan uitoefenen en zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, dient de schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst die levensverlengend kan zijn geëerbiedigd te worden.

AANSPRAKELIJKHEID

In zijn advies van 17 november 2001 wees de Nationale Raad er op dat een stipte naleving van de wettelijke bepalingen betreffende euthanasie en een minutieuze invulling van de registratiedocumenten noodzakelijk zijn. Vermoedelijk zal de Federale Controle- en Evaluatiecommissie zelden met dossiers geconfronteerd worden die dienen overgemaakt te worden aan de procureur des Konings. De wet betreffende de euthanasie heeft echter de bevoegdheden van de parketmagistraten en onderzoeksrechters niet ingeperkt zodat deze wel degelijk een gerechtelijk onderzoek kunnen openen wanneer zij kennis krijgen van een verdacht overlijden.

GENEESKUNDIGE VERKLARING bij OVERLIJDEN

Een provinciale raad stelde reeds vragen betreffende de bij overlijden af te leveren geneeskundige verklaring aan de adviserend arts van de verzekeraar. De Nationale Raad is van mening dat het aangewezen is in deze verklaring niet te vermelden dat op verzoek van de overledene euthanasie werd toegepast. Artikel 15 van de wet betreffende de euthanasie vermeldt immers dat een persoon die overlijdt ten gevolge van euthanasie wordt geacht een natuurlijke dood te zijn gestorven. Dit geldt zowel voor verzekeringscontracten als voor overlijdensattesten ten aanzien van de burgerlijke stand. Het argument dat een adviserend geneesheer ten opzichte van de verzekeraar zijn beroepsgeheim dient te respecteren en deze niet mag meedelen dat euthanasie plaatsvond gaat slechts gedeeltelijk op. Volgens de laatste alinea van het door de wet betreffende de rechten van de patiënt gewijzigde artikel 95 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst dient de geneeskundige verklaring aan de rechthebbenden van de overledene terugbezorgd te worden door de adviserend geneesheer van de verzekeraar vanaf het ogenblik dat er geen risico voor de verzekeraar meer bestaat. Hieruit volgt dat de rechthebbenden van de overledene vernemen dat euthanasie werd toegepast daar waar het niet vaststaat dat deze mededeling strookt met de wil van de overledene.
Op de vraag naar de gevolgen in het vlak van levensverzekeringen als achteraf blijkt dat de toegepaste euthanasie een misdrijf was, wordt geantwoord dat deze situatie zich niet onderscheidt van andere situaties waarbij achteraf blijkt dat het overlijden het gevolg was van een door een arts bedreven misdrijf.

BESLUIT

Om te voorkomen dat de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie in de ultieme fase van het leven teloorgaat is het fundamenteel zich niet blind te staren op de juridische vormgeving maar oog te hebben voor de essentie van de geanalyseerde wettelijke bepalingen zijnde onderling respect voor elkaars autonomie en ethische waarden. Deze ingesteldheid steunt op een wederzijds begrip waarbij een degelijk geïnformeerde patiënt in vrijmoedig overleg met zijn arts tot zijn wijze van afscheid nemen komt.

Euthanasie17/11/2001 Documentcode: a094007
Euthanasie

In zijn vergadering van 17 november 2001 besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het door de Senaat gestemde wetsontwerp betreffende de euthanasie en vergeleek de tekst met de huidige medische deontologie.

***

De Nationale Raad heeft altijd veel aandacht gehad voor de problemen van het levenseinde. In 1992 werd het hoofdstuk van de Code van geneeskundige plichtenleer over euthanasie vervangen door een geheel van gedragsregels bij het naderende levenseinde. De Nationale Raad was van mening dat enkel op die wijze een globaal antwoord kon gegeven worden op de vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Gezien de bij de zieken levende verwachtingen biedt het huidige wetsontwerp geen oplossing voor de overgrote meerderheid van de patiënten die met dit verlangen leven, daar zij buiten het toepassingsgebied van het ontwerp vallen.

***

In zijn advies van 15 januari 2000 bevestigt de Nationale Raad het in 1992 ingenomen standpunt en stelt o.m. dat een arts, geplaatst voor een conflict van waarden, in eer en geweten kan beslissen tot het aanwenden van adequate middelen om een patiënt waarvan het levenseinde nadert waardig te laten sterven. Het wetsontwerp beperkt de mogelijkheid tot euthanasie niet tot het naderende levenseinde maar voorziet dat dit ook kan bij zieken die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden. De Nationale Raad is van mening dat bij grondig multidisciplinair onderzoek van patiënten met een dergelijke vraag zal blijken dat zij óf niet vakkundig behandeld worden óf onvoldoende geïnformeerd werden óf de vraag enkel stellen vanuit relationele, sociale of economische motieven.

Een recent sterfgevallenonderzoek in Vlaanderen heeft geen gevallen vastgesteld waarbij de levensverwachting door beslissingen van artsen met maanden werd ingekort. De Nationale Raad weet dat zich uitzonderlijk situaties kunnen voordoen waarnaar in de literatuur verwezen wordt maar het is de vraag of chronische zieken waaronder psychiatrische patiënten en hun naasten gebaat zijn door het suggereren van een oplossing die verwachtingen schept die zelden of nooit zullen ingelost worden.

***

Wat de in het wetsontwerp voorziene voorwaarden en procedures betreft, merkt de Nationale Raad op dat, naast een reeks met de deontologie strokende bepalingen, enkele markante leemten opvallen.

Zo voorziet het ontwerp dat enkel meerderjarigen euthanasie kunnen vragen. De deontologie heeft altijd voorgestaan dat ook vragen van minderjarigen ernstig moeten onderzocht worden waarbij, natuurlijk in functie van de vraag, de graad van mentale volwassenheid dient beoordeeld te worden. Deze deontologische benadering loopt trouwens parallel met het ook in België geldende Internationaal Verdrag van de Rechten van het Kind.

Opvallend is hoe in het wetsontwerp voorbijgegaan wordt aan de rol van de huisarts. Positief is dat het wetsontwerp een bespreking met het verplegend team oplegt maar de huisarts, die de patiënt en de steunfiguren uit zijn omgeving meestal al jaren kent, moet volgens het ontwerp niet in het overleg betrokken worden. De medische deontologie staat nochtans voor dat de behandelende ziekenhuisarts vóór elke belangrijke beslissing over een patiënt met zijn huisarts moet overleggen. Overigens zou het, om te voorkomen dat een patiënt niet de zorg krijgt die strookt met de geldende wetenschappelijke kennis, goed zijn te voorzien dat de aangezochte arts verplicht wordt het advies in te winnen van een specialist in pijnbestrijding en dat hij te gepasten tijde een deskundige in palliatieve zorg in consult moet vragen tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk afwijst.

***

Om misverstanden te voorkomen acht de Nationale Raad het nuttig erop te wijzen dat de wilsverklaring overeenkomstig artikel 4 van het wetsontwerp, enkel van toepassing is wanneer de patiënt volgens de stand van de wetenschap op onomkeerbare wijze niet meer bij bewustzijn is en dat de wilsverklaring daarentegen niet geldt wanneer de patiënt slechts op irreversibele wijze wilsonbekwaam geworden is. Op een in een wilsverklaring vastgelegd verzoek tot euthanasie bij dementie kan volgens het wetsontwerp niet ingegaan worden.

Tot zijn tevredenheid las de Nationale Raad dat in het wetsontwerp geen dwingende waarde wordt gehecht aan de wilsverklaring. Dit sluit aan bij het standpunt dat de Nationale Raad in zijn adviezen betreffende de Getuigen van Jehovah en de Conceptnota over de Rechten van de Patiënt innam. Daarin wordt gezegd dat artsen ernstig rekening moeten houden met een schriftelijke wilsverklaring, die doorslaggevend kan zijn bij twijfels rond een te nemen beslissing, maar dat zij geen dwingende maar een indicatieve waarde heeft.

***

Reeds in zijn advies van 15 januari 2000 wees de Nationale Raad erop dat alle a posteriori procedures voor de patiënt minder garanties en voor de arts minder rechtszekerheid bieden dan een wettelijk geregelde voorafgaandelijke beoordeling.

De Nationale Raad vermoedt dat zelden een dossier door de Federale Controle- en Evaluatiecommissie zal overgemaakt worden aan de procureur des Konings gezien deze beslissing moet genomen worden door een tweederde meerderheid van de commissie. De Nationale Raad denkt dat de registratiedocumenten als de medische dossiers kunnen in beslag genomen worden door de onderzoeksrechter wanneer deze betrekking hebben op aan de geneesheer ten laste gelegde beschuldigingen. De medische deontologie staat voor dat de arts zich niet tegen deze inbeslagneming kan verzetten. Dit kan de artsen enkel aansporen tot stipte naleving van de wettelijke bepalingen en minutieuze invulling van de documenten.

***

Uit wat voorafgaat blijkt dat het wetsontwerp slechts voor enkelen van de velen die een waardige dood wensen zal van toepassing zijn. Daarom is het zo belangrijk dat artsen zich gedragen zoals artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorschrijft. Daarin wordt o.m. gevraagd aan de patiënten tijdig ook een noodlottige prognose mee te delen zodat vóór de terminale fase herhaaldelijk, open en uitvoerig kan gepraat worden over de wijze van sterven. De centrale plaats van de huisarts in de begeleiding van de patiënt in de laatste levensfase kan niet voldoende worden benadrukt en zal enkel toenemen wanneer alle zieken die dit wensen thuis kunnen sterven.