Resultaten
Resultaten
Euthanasie in de woonzorgcentra
In zijn vergadering van 19 maart 2022 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag onderzocht in welke mate de directie van een woonzorgcentrum mag worden betrokken bij de uitvoering van euthanasie bij één van zijn bewoners.
De arts is gehouden tot het beroepsgeheim bij elke medische tussenkomst.[1] De arts mag de directie van het woonzorgcentrum waar de patiënt verblijft dus niet bevragen of inlichten over het verzoek van de patiënt tot euthanasie of het verloop van de euthanasieprocedure.
De arts moet evenwel vooraf en in alle gevallen het verzoek van de patiënt bespreken met het verplegend team dat regelmatig in contact staat met de patiënt.[2] De arts die de beslissing neemt zal desgevallend een beter inzicht krijgen in de globale medische situatie van de patiënt. Het eventueel advies van de leden van het verplegend team is niet-bindend.
Om organisatorische redenen kan het soms onvermijdelijk en noodzakelijk zijn dat de directie van het woonzorgcentrum op de hoogte wordt gebracht van de datum van de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie. De directie kan zich niet verzetten tegen deze uitvoering, noch heeft zij enige rol in de oordeelsvorming. Wel heeft elk individueel lid van het verzorgend team het recht zijn medewerking bij de uitvoering van de euthanasie te weigeren (op basis van een gewetensclausule).
Indien de arts bij de uitvoering van de euthanasie technische assistentie behoeft en er in het woonzorgcentrum geen verzorgend personeel is met de nodige kennis/ervaring of bereid de arts bij te staan, dient hij de hulp in te roepen van een externe deskundige of organisatie.
[1] Art. 458 Strafwetboek, art. 25, Code van medische deontologie
[2] Art. 3, §2, 4°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening – Actualisering advies van de nationale raad van 27 april 2019
In zijn vergadering van 19 februari 2022 heeft de nationale raad zijn richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening geactualiseerd.
Dit advies vervangt het advies van 27 april 2019 (a165002).
- Inleiding
Deze adviestekst met deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (hierna “euthanasie bij psychiatrische patiënten”), kwam tot stand binnen de commissie Euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen. De commissie heeft zich onder meer gebaseerd op de adviestekst “Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader?” van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (hierna “VVP”). Daarnaast werd ook het advies ingewonnen van haar Franstalige tegenhanger, de Société Royale de Médecine Mentale de Belgique (hierna de “SRMMB”).
De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna “Euthanasiewet”) bepaalt dat euthanasie bij psychiatrische patiënten mogelijk is, mits het naleven van bepaalde voorwaarden. De nationale raad is evenwel van mening dat het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten, omwille van de specifieke problematiek van deze patiënten, met zeer grote omzichtigheid moet gebeuren.
Dit advies voegt aan de Euthanasiewet enkele deontologische richtlijnen toe als leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving.
- Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten
- Overleg tussen minstens drie artsen
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast bij een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, twee artsen moet raadplegen, die inzage nemen van het medisch dossier, de patiënt onderzoeken en zich moeten vergewissen van het aanhoudende en ondraaglijke fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden. De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen. De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater zijn of een specialist in de aandoening in kwestie. Beide geraadpleegde artsen zijn onafhankelijk ten opzichte van de patiënt en de behandelende arts en stellen een verslag op van hun bevindingen. De behandelende arts brengt de patiënt hiervan op de hoogte.
Een psychiatrische aandoening op zichzelf resulteert meestal niet in het overlijden van de patiënt binnen afzienbare tijd. De arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal dus in de praktijk steeds twee artsen raadplegen. Minstens twee van de drie artsen die bij de euthanasie betrokken zijn, dienen psychiaters te zijn.
De nationale raad is van mening dat de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten nog een stap verder dient te gaan en moet vergaderen met de geraadpleegde artsen, waarbij elke arts zijn standpunten zo objectief mogelijk uitlegt. Een schriftelijke neerslag van het overleg wordt genoteerd in het medisch dossier.
Het is aangewezen dat bij dit overleg rekening wordt gehouden met de bevindingen van de zorgverleners die regelmatig in contact staan met de psychiatrische patiënt.
De nationale raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer “Multidisciplinair Euthanasie Consult” (MEC), naar analogie met het “Multidisciplinair Oncologisch Consult” (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.
- De patiënt is uitbehandeld
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie bij psychiatrische patiënten overweegt zich ervan moet verzekeren dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.
Het bepalen van de ongeneeslijkheid en/of de uitzichtloosheid van een psychiatrische aandoening is een complexe opdracht voor de arts, temeer door de significante comorbiditeit en de grotere zelfdodingsincidentie. De psychiatrische aandoening op zich zal slechts zelden aanleiding geven tot het overlijden van de patiënt en de uiteindelijke evolutie van de aandoening is moeilijk in te schatten. Toch kan er sprake zijn van ongeneeslijkheid of uitzichtloosheid omdat er bij bepaalde psychiatrische patiënten steevast geen uitzicht is op een positieve evolutie van hun gezondheidstoestand.
De arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening, moet zich ervan verzekeren dat de patiënt is uitbehandeld. Dit betekent dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de psychiatrische patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen.
De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen. Hij mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het redelijk aantal te volgen behandelingen is begrensd. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling meer is die het lijden van de patiënt kan verlichten.
- Een ziekteproces van jaren
De Euthanasiewet bepaalt dat, indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijke verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.
Daarnaast bepaalt de Euthanasiewet dat de arts zich moet verzekeren van het aanhoudende fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek. Daartoe voert de arts gesprekken met de patiënt die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid.
De nationale raad is van mening dat de arts zich slechts kan verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt wordt opgevolgd gedurende een voldoende langdurige periode. De evolutie van de gezondheidstoestand van de psychiatrische patiënt is vaak onvoorspelbaar. De initieel uitzichtloze gezondheidssituatie kan aanzienlijk veranderen na verloop van tijd en mits de toepassing van een gepast zorgtraject. Het is thans niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat er een wettelijke termijn van één maand is verlopen na het schriftelijke verzoek, zonder dat deze patiënt een behandeltraject heeft gevolgd, gespreid over een langdurige periode.
- De naasten betrekken bij het proces
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.
De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen.
De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft evenwel niet enkel plichten ten aanzien van de patiënt, maar ook ten aanzien van derden die ernstig kunnen geschaad worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten.
Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk. De nationale raad onderschrijft hiervoor de tekst “Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader” van de VVP, die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse “Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis”.
- De patiënt is handelingsbekwaam en bewust
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij zich ervan verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust was op het ogenblik van zijn verzoek.
Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de handelingsbekwaamheid en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.
De handelingsbekwaamheid van een persoon is een juridisch begrip. Het is meestal de vrederechter die, mede met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die euthanasie toepast, moet nagaan of er op de patiënt die een euthanasieverzoek indient dergelijke juridische beschermingsmaatregel van toepassing is.
De feitelijke bekwaamheid, ook wel de wilsbekwaamheid of het zich bewust zijn van de handelingen die men stelt, is een feitelijke situatie waarover de arts die euthanasie toepast, moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid van de patiënt kan aantasten. Een psychiatrische stoornis impliceert evenwel niet automatisch dat de patiënt geen weloverwogen en geldig euthanasieverzoek kan formuleren.
Voor de beoordeling door de arts of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de nationale raad de tekst “Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader” van de VVP, die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse “Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis”.
- Doorverwijzen indien de arts de uitvoering van euthanasie weigert
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.[1]
Weigert de geraadpleegde arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie toe te passen, dan moet hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht en de patiënt of de vertrouwenspersoon doorverwijst naar een andere door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.[2]
Weigert de geraadpleegde arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig te laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. In dat geval wordt die medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt.[3]
De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of de vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of een vereniging die in euthanasierecht is gespecialiseerd. Hij moet binnen de vier dagen volgend op de vraag van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.[4],[5]
In de ziekenhuizen is het aangewezen een persoon aan te duiden die kennis heeft van het euthanasierecht en informatie over de wettelijke voorwaarden kan meedelen aan de patiënt.
- Besluit
Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.
De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie Euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.
[1]Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet.
[2]Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet.
[3]Art. 14, zesde lid, Euthanasiewet.
[4]Art. 14, zevende lid, Euthanasiewet.
[5]cf. ook ‘Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017 (advies NR, 16 september 2017, a158004)
Toepassing van euthanasie - Psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie
In zijn vergadering van 19 februari 2022 heeft de nationale raad de problematiek besproken inzake de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie en kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden.
1. Inleiding
Dit advies heeft tot doel richtlijnen te formuleren om artsen te ondersteunen in het zorgvuldig handelen bij de toepassing van euthanasie, in het bijzonder in complexe situaties waarbij er rechtsonzekerheid bestaat over de toepassing ervan omwille van mogelijke verschillen in interpretatie over de ernst en onomkeerbaarheid van de medische toestand. Het geactualiseerde advies van de nationale raad van 19 februari 2022 “Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening”, kan niet zonder meer worden aangewend in situaties van psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie.
2. De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie en het Advies van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek nr. 73 van 11 september 2017
In het geval van een euthanasievraag dient de arts te oordelen of er is voldaan aan de voorwaarden zoals bepaald door de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna: Euthanasiewet).
De arts moet zich met name ervan vergewissen dat ‘de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening’[1].
Dit vergt een interpretatie van de wettelijke voorwaarden, die, in uitzonderlijke gevallen, vatbaar kan zijn voor discussie.
Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek publiceerde het Advies nr. 73 van 11 september 2017 betreffende euthanasie in geval van niet-terminale patiënten, psychisch lijden en psychiatrische aandoeningen, dat meerdere, voor onderstaande deontologische richtlijnen van de Orde der artsen zeer relevante elementen bevat.
Niettegenstaande een aantal onopgeloste discussiepunten bevat dit uitgebreide advies een consensus
(1) dat enkel lijden dat voldoet aan de voorwaarde dat het het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, een wettelijke grond voor euthanasie kan vormen;
(2) dat het tot de verantwoordelijkheid van de arts behoort om te oordelen over de ongeneeslijkheid van de ernstige door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening; en
(3) dat, daarentegen, de beoordeling of het fysiek of psychisch lijden al dan niet aanhoudend en ondraaglijk is, bij de patiënt ligt.’[2]
De Euthanasiewet[3] verwijst ook naar de voorwaarde dat het ‘lijden niet gelenigd kan worden’, om te bepalen of een patiënt zich in een medisch uitzichtloze situatie bevindt.
De interpretatie van het criterium ‘niet-lenigbaarheid’ van het lijden en de vraag of de arts dan wel de patiënt beslist of het lijden al dan niet lenigbaar is, zijn voor discussie vatbaar.
In ieder geval vereist de vaststelling van het (on)lenigbare karakter van het lijden ‘een diepgaande en constante dialoog tussen de patiënt en diens arts’[4].
Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stelt dat ‘levensmoeheid zonder medische grondslag niet voldoet aan de vereisten van art. 3(1) van de wet en dus geen wettelijk aanvaardbare grond kan vormen voor de uitvoering van euthanasie’[5]. De Euthanasiewet bepaalt dat het ondraaglijk lijden het gevolg dient te zijn van een aandoening veroorzaakt door ziekte of ongeval. Ook al is het lijden van heel wat patiënten een combinatie van medische problemen en psychosociale problemen, zoals eenzaamheid, verlatenheid of een nutteloos gevoel, het zijn de medische problemen die de oorzaak moeten zijn van het aanhoudend en ondraaglijk lijden.[6]
Wat betreft polypathologie als grondslag voor euthanasie, zijn alle leden van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek van mening ‘dat sommige vormen van polypathologie – d.i. de aanwezigheid van meerdere aandoeningen - een medische grondslag kunnen zijn om een euthanasieverzoek in aanmerking te nemen onder de voorwaarde dat de ondraaglijkheid én de medische uitzichtloosheid én de niet-lenigbaarheid van het lijden van de betrokkene veroorzaakt worden door de polypathologie in kwestie’.[7]
3. Deontologische richtlijnen
De nationale raad is van oordeel dat de volgende deontologische richtlijnen voor zorgvuldig handelen kunnen helpen om juridische conflicten te voorkomen.
Bij de behandeling van een patiënt met polypathologie moet in het bijzonder aandacht worden besteed aan het psychische lijden ten gevolge van de somatische aandoeningen.
3.1. Overleg tussen artsen, minstens een psychiater
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie uitvoert een andere arts moet raadplegen die bevoegd is om over de aandoening in kwestie te oordelen.[8]
De medische situaties die aanleiding geven tot discussies over de interpretatie van de wettelijke voorwaarden hebben altijd te maken met aandoeningen waarvan de arts verwacht dat de patiënt niet binnen afzienbare tijd zal overlijden. In dat geval bepaalt de Euthanasiewet dat de arts een bijkomende arts (‘tweede arts’ genoemd in de wet) moet raadplegen, die psychiater is of specialist in de aandoening in kwestie.[9]
Het is deontologisch raadzaam steeds een psychiater te betrekken bij de toepassing van euthanasie bij patiënten bij wie psychisch lijden ten gevolge van een of meerdere somatische aandoeningen of polypathologie een belangrijke rol speelt in de euthanasievraag.
Indien ‘de tweede’ geraadpleegde arts een specialist is in de aandoening in kwestie, maar geen psychiater, zoals bij wet is toegelaten, is het deontologisch aangewezen een derde arts te raadplegen, die psychiater is.
De geraadpleegde artsen moeten volgens de wet een verslag opstellen van hun bevindingen, dat wordt toegevoegd aan het medisch dossier.
Deontologisch is het aangewezen dat de derde geraadpleegde arts ook een verslag opstelt.
Daarbij acht de nationale raad het wenselijk dat er naast de loutere raadpleging met schriftelijk verslag ook een overleg plaatsvindt tussen de betrokken artsen.
De nationale raad herhaalt zijn vraag aan het RIZIV om te voorzien in een terugbetaling van dergelijk overleg onder de noemer van een Multidisciplinair Euthanasie Consult (MEC).
3.2. Tijdspanne tussen het verzoek en de uitvoering van euthanasie
De Euthanasiewet bepaalt dat, indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijke verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.[10]
In het geval van psychisch lijden ten gevolge van polypathologie kunnen de inhoudelijke voorwaarden[11] van de Euthanasiewet in vele gevallen vervuld zijn, waarbij de wettelijke termijn van één maand als voorwaarde kan volstaan.
Dit betekent echter niet dat er geen twijfel of discussie kan zijn. In geval van een polypathologie zal de arts nagaan of er geen symptomatische behandelingen meer mogelijk zijn die het lijden onder de onlenigbare grens zouden kunnen terugbrengen. De arts kan oordelen dat er voor één of meerdere van de aandoeningen nog een bijkomende zinvolle behandeling bestaat. In de praktijk gebeurt het dat de volledige procedure meer tijd in beslag neemt dan de wettelijk opgelegde termijn van één maand. De arts probeert zorgvuldig met de patiënt te blijven overleggen en hem mogelijk te overtuigen zich te laten behandelen, ook al heeft hij andere niet te lenigen aandoeningen die als ongeneeslijk kunnen worden gekwalificeerd. De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen en mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid.
3.3. De naasten betrekken bij het proces
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek van de patiënt moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.[12]
Indien de patiënt dit niet wenst, moet de weigering worden opgetekend in zijn medisch dossier. Indien de arts dit opportuun acht, mag hij ook de weigeringsredenen van de patiënt noteren in het medisch dossier.
De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. Het is de deontologische plicht van de arts om derden te ondersteunen die ernstig geschaad kunnen worden door het verzoek van de patiënt, ter vrijwaring van het algemeen vertrouwen van de maatschappij in het artsenkorps.
3.4. Doorverwijzen indien de arts de uitvoering van euthanasie weigert
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.[13]
Artikel 14 van de Euthanasiewet bepaalt verder :
‘Weigert de geraadpleegde arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie toe te passen, dan moet hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht en de patiënt of de vertrouwenspersoon doorverwijst naar een andere door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.’[14]
‘Weigert de geraadpleegde arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig te laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. In dat geval wordt die medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt.’[15]
‘De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of de vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of een vereniging die in euthanasierecht is gespecialiseerd, alsook, op vraag van de patiënt of de vertrouwenspersoon, binnen vier dagen volgend op die vraag, het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.’[16],[17]
In de ziekenhuizen is het aangewezen een persoon aan te duiden die kennis heeft van het euthanasierecht en informatie over de wettelijke voorwaarden kan meedelen aan de patiënt.
[1] Art. 3, §1, derde streepje, Euthanasiewet.
[2]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73 van 11 september 2017 betreffende euthanasie in geval van niet-terminale patiënten, psychisch lijden en psychiatrische aandoeningen (hierna Advies nr. 73), p. 60.
[3]Art. 3, §1, Euthanasiewet.
[4]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, p. 41.
[5]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, pp. 60 en 53.
[6] Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, p. 53.
[7]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, p. 52.
[8]Art. 3, §2, 3°, Euthanasiewet.
[9]Art. 3, §3, 1°, Euthanasiewet.
[10]Art. 3, §3, 2°, Euthanasiewet.
[11]i.e. een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden en het gevolg is van een ernstige of ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.
[12]Art. 3, §2, 5°, Euthanasiewet.
[13]Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet.
[14]Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet.
[15]Art. 14, zesde lid, Euthanasiewet.
[16]Art. 14, zevende lid, Euthanasiewet.
[17]cf. ook ‘Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017 (advies NR, 16 september 2017, a158004).
DNR-beslissing - Patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap"
De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of een behandelende arts een DNR-beslissing kan nemen voor een patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap".
Voorafgaand
De term DNR (‘do not resuscitate' of ‘do not reanimate') is ruimer dan uitsluitend de beslissing om niet meer te reanimeren. Daarom wordt in sommige instellingen en ook door de nationale raad van de Orde der artsen de voorkeur gegeven aan de term CBT (‘code beperking therapie').
Een CBT-beslissing is deontologisch gerechtvaardigd indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten. Het verder behandelen of het uitbreiden van de behandeling zou in deze context leiden tot een therapeutische hardnekkigheid.(1)
De ‘code beperking therapie' kan het volgende inhouden(2):
- Code 0: geen beperking van therapie;
- Code 1: niet reanimeren;
- Code 2: therapie niet uitbreiden, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die niet mogen worden opgestart;
- Code 3: therapie afbouwen, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die dienen te worden gestopt
Advies van de nationale raad
In zijn eerdere adviezen heeft de nationale raad van de Orde der artsen de deontologische principes bij de toepassing van de CBT-beslissing uiteengezet.(3) Deze principes zijn evenzeer van toepassing voor patiënten met een "ernstige mentale handicap". De "ernstige mentale handicap" an sich is geen voldoende reden om over te gaan tot een CBT-beslissing. De behandelende arts oordeelt niet over de opportuniteit van het leven van de patiënt met een "ernstige mentale handicap" en zal slechts het initiatief nemen tot een CBT-beslissing indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten.
Ter herhaling, zijn onder meer volgende principes van toepassing:
1/ Respect voor de autonomie van de patiënt
De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal.(4)
De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.(5)
Indien de meerderjarige persoon wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld omwille van een "ernstige mentale handicap", zullen de rechten worden uitgeoefend door een vertegenwoordiger overeenkomstig de cascaderegeling zoals in artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
De arts die het initiatief neemt om over te gaan tot een CBT-beslissing, zal uitgebreid in dialoog gaan met de vertegenwoordiger van de patiënt met een "ernstige mentale handicap". Tenzij in dringende en uitzonderlijke situaties, kan de CBT-beslissing slechts worden toegepast indien de vertegenwoordiger hiervoor zijn toestemming geeft.
Ten slotte moet de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.(6)
2/ Multidisciplinair handelen
Alvorens de behandelende arts de toepassing van een CBT-beslissing voorstelt aan de patiënt of diens vertegenwoordiger, is het aangewezen overleg te plegen met andere behandelende artsen van de patiënt (bv. de huisarts). Andere gezondheidszorgbeoefenaars die deel uitmaken van het behandelteam, in het bijzonder het verplegend personeel, dienen eveneens te worden geconsulteerd.
3/ Vermelding in het medisch dossier
In het medisch dossier moet duidelijk worden vermeld op grond van welke vaststellingen men tot de CBT-beslissing is gekomen, alsook dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. De CBT-beslissing moet geval per geval genomen worden en herhaaldelijk worden herzien in functie van de ontwikkeling van de klinische toestand van de patiënt. De CBT-beslissing stopt wanneer de patiënt de instelling verlaat of bij overdracht van het medisch dossier aan een andere arts.
Daarnaast moet in het medisch dossier worden opgetekend welke informatie aan de naasten van de familie werd meegedeeld.
(1) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, “Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde”, a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, “Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier”, a102001
(2) https://belraiwiki.health.belgium.be/nl/attach/Woordenlijst/DNR-codes.pdf
(3) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 18 januari 1997, "Do Not Resuscitate (DNR)", a076010, advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde", a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, "Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier", a102001
(4) Art. 7, §§ 1 en 2, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
(5) Art. 8, § 1, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
(6) Art. 14, § 4, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening
Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening
1. Inleiding
Deze adviestekst met deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (hierna "euthanasie bij psychiatrische patiënten"), kwam tot stand binnen de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen. De commissie heeft zich onder meer gebaseerd op de adviestekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader?" van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (hierna "VVP"). Daarnaast werd ook het advies ingewonnen van haar Franstalige tegenhanger, de Société Royale de Médecine Mentale de Belgique (hierna de "SRMMB").
De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna "Euthanasiewet") bepaalt dat euthanasie bij psychiatrische patiënten mogelijk is, mits het naleven van bepaalde voorwaarden. De nationale raad is evenwel van mening dat het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten, omwille van de specifieke problematiek van deze patiënten, met zeer grote omzichtigheid moet gebeuren.
Dit advies voegt aan de Euthanasiewet enkele deontologische richtlijnen toe als leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving.
2. Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten
(1) Fysieke samenkomst van minstens drie artsen
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast bij een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, twee artsen moet raadplegen, die inzage nemen van het medisch dossier, de patiënt onderzoeken en zich moeten vergewissen van het aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden.(1) De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen.(2) De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater zijn of een specialist in de aandoening in kwestie.(3) Beide geraadpleegde artsen zijn onafhankelijk ten opzichte van de patiënt en de behandelende arts en stellen een verslag op van hun bevindingen.(4) De behandelende arts brengt de patiënt hiervan op de hoogte.
Een psychiatrische aandoening op zichzelf resulteert meestal niet in het overlijden van de patiënt binnen afzienbare tijd. De arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal dus in de praktijk steeds twee artsen raadplegen en beide geraadpleegde artsen zullen psychiaters zijn.
De nationale raad is van mening dat de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten nog een stap verder dient te gaan en fysiek moet samenkomen met de twee psychiaters. Een fysieke ontmoeting resulteert in een interdisciplinaire samenwerking waar elke arts zijn standpunten zo objectief mogelijk uitlegt. De artsen stellen gezamenlijk een verslag op en komen tot een gezamenlijk besluit, zonder dat vereist wordt dat zij het over alles eens zijn.
Het is aangewezen dat bij dit fysiek overleg alle zorgverleners worden betrokken die regelmatig in contact staan met de psychiatrische patiënt. Naast het verplegend team(5), is het aangewezen dat ook de psychologen en de psychotherapeuten die mede het zorgtraject realiseren, bij het overleg worden betrokken.
De nationale raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer "Multidisciplinair Euthanasie Consult" (MEC), naar analogie met het "Multidisciplinair Oncologisch Consult" (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.
(2) De patiënt is uitbehandeld
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie bij psychiatrische patiënten overweegt zich moet verzekeren dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.(6)
Het bepalen van de ongeneeslijkheid en/of de uitzichtloosheid van een psychiatrische aandoening is een complexe opdracht voor de arts, temeer door de significante comorbiditeit en de grotere zelfdodingincidentie. De psychiatrische aandoening op zich zal slechts zelden aanleiding geven tot het overlijden van de patiënt en de uiteindelijke evolutie van de aandoening is moeilijk in te schatten. Toch kan er sprake zijn van ongeneeslijkheid of uitzichtloosheid omdat er bij bepaalde psychiatrische patiënten steevast geen uitzicht is op een positieve evolutie van hun gezondheidstoestand.
De arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening, moet zich ervan verzekeren dat de patiënt is uitbehandeld. Dit betekent dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de psychiatrische patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen.
De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen. Hij mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het redelijk aantal te volgen behandelingen is begrensd. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling meer is die het lijden van de patiënt kan verlichten.
(3) Een ziekteproces van jaren
De Euthanasiewet bepaalt dat indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijk verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.(7)
Daarnaast bepaalt de Euthanasiewet dat de arts zich moet verzekeren van het aanhoudend fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek. Daartoe voert de arts gesprekken met de patiënt die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid.(8)
De nationale raad is van mening dat de arts zich slechts kan verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt wordt opgevolgd gedurende een voldoende langdurige periode. De evolutie van de gezondheidstoestand van de psychiatrische patiënt is vaak onvoorspelbaar. De initieel uitzichtloze gezondheidssituatie kan aanzienlijk veranderen na verloop van tijd en mits de toepassing van een gepast zorgtraject. Het is thans niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat er een wettelijke termijn van één maand is verlopen na het schriftelijk verzoek, zonder dat deze patiënt een behandeltraject heeft gevolgd, gespreid over een langdurige periode.
(4) De naasten betrekken bij het proces
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.(9)
De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen.
De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft evenwel niet enkel plichten ten aanzien van de patiënt, maar ook ten aanzien van derden die ernstig kunnen geschaad worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten.
Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk.(10) De nationale raad onderschrijft hiervoor de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP(11), die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"(12).
(5) De patiënt is handelingsbekwaam en bewust
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij er zich van verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust is op het ogenblik van zijn verzoek.(13)
Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de handelingsbekwaamheid en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.
De handelingsbekwaamheid van een persoon is een juridisch begrip. Het is meestal de vrederechter die, mede met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die euthanasie toepast moet nagaan of er op de patiënt die een euthanasieverzoek indient dergelijke juridische beschermingsmaatregel van toepassing is.
De feitelijke bekwaamheid, ook wel de wilsbekwaamheid of het zich bewust zijn van de handelingen die men stelt, is een feitelijke situatie waarover de arts die euthanasie toepast, moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid van de patiënt kan aantasten. Een psychiatrische stoornis impliceert evenwel niet automatisch dat de patiënt geen weloverwogen en geldig euthanasieverzoek kan formuleren.
Voor de beoordeling door de arts of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de nationale raad de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP(14), die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"(15).
(6) Doorverwijzen indien gewetensbezwaar
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.(16)
De geraadpleegde arts die weigert euthanasie toe te passen, moet dit tijdig laten weten aan de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. Berust zijn weigering op een medische grond dan wordt die in het medisch dossier van de patiënt opgetekend.(17)
De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet, op verzoek van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt meedelen aan de arts die is aangewezen door de patiënt of de vertrouwenspersoon.(18)
De geraadpleegde arts die weigert euthanasie uit te voeren bij psychiatrische patiënten omwille van een gewetensbezwaar, moet de patiënt doorverwijzen naar een andere arts. Daarbij moet hij erover waken dat hij bij de patiënt niet de indruk wekt dat de arts, naar wie is doorverwezen, het euthanasieverzoek zal inwilligen. De arts met gewetensbezwaren mag evenmin oordelen over de opportuniteit van het verzoek.
3. Besluit
Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.
De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.
(1) Art. 3, § 2, 3° en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet
(2) Art. 3, § 2, 3°, tweede lid, Euthanasiewet
(3) Art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet
(4) Art. 3, § 2, 3°, tweede lid en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet
(5) Art. 3, § 2, 4°, Euthanasiewet
(6) Art. 3, § 1, derde streep, Euthanasiewet
(7) Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet
(8) Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet
(9) Art. 3, § 2, 5°, Euthanasiewet
(10) Art. 3, § 1, tweede streep, Euthanasiewet
(11) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 21-22
(13) Art. 3, § 1, eerste streep, Euthanasiewet
(14) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 25-26
(16) Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet
(17) Art. 14, vierde lid, Euthanasiewet
(18) Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet
Zie ook advies a155011.
Dit advies vervangt, wat deze problematiek betreft, de adviezen TNR 95 p. 3, a095001 en TNR 101 p. 6, a101006 + zie advies TNR 118 p. 3, a118001.