keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Euthanasie25/03/2022 Documentcode: a169006
Euthanasie in de woonzorgcentra

In zijn vergadering van 19 maart 2022 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag onderzocht in welke mate de directie van een woonzorgcentrum mag worden betrokken bij de uitvoering van euthanasie bij één van zijn bewoners.

De arts is gehouden tot het beroepsgeheim bij elke medische tussenkomst.[1] De arts mag de directie van het woonzorgcentrum waar de patiënt verblijft dus niet bevragen of inlichten over het verzoek van de patiënt tot euthanasie of het verloop van de euthanasieprocedure.

De arts moet evenwel vooraf en in alle gevallen het verzoek van de patiënt bespreken met het verplegend team dat regelmatig in contact staat met de patiënt.[2] De arts die de beslissing neemt zal desgevallend een beter inzicht krijgen in de globale medische situatie van de patiënt. Het eventueel advies van de leden van het verplegend team is niet-bindend.

Om organisatorische redenen kan het soms onvermijdelijk en noodzakelijk zijn dat de directie van het woonzorgcentrum op de hoogte wordt gebracht van de datum van de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie. De directie kan zich niet verzetten tegen deze uitvoering, noch heeft zij enige rol in de oordeelsvorming. Wel heeft elk individueel lid van het verzorgend team het recht zijn medewerking bij de uitvoering van de euthanasie te weigeren (op basis van een gewetensclausule).

Indien de arts bij de uitvoering van de euthanasie technische assistentie behoeft en er in het woonzorgcentrum geen verzorgend personeel is met de nodige kennis/ervaring of bereid de arts bij te staan, dient hij de hulp in te roepen van een externe deskundige of organisatie.


[1] Art. 458 Strafwetboek, art. 25, Code van medische deontologie

[2] Art. 3, §2, 4°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie

Euthanasie19/02/2022 Documentcode: a169002
Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening – Actualisering advies van de nationale raad van 27 april 2019

In zijn vergadering van 19 februari 2022 heeft de nationale raad zijn richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening geactualiseerd.

Dit advies vervangt het advies van 27 april 2019 (a165002).

  1. Inleiding

Deze adviestekst met deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (hierna “euthanasie bij psychiatrische patiënten”), kwam tot stand binnen de commissie Euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen. De commissie heeft zich onder meer gebaseerd op de adviestekst “Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader?” van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (hierna “VVP”). Daarnaast werd ook het advies ingewonnen van haar Franstalige tegenhanger, de Société Royale de Médecine Mentale de Belgique (hierna de “SRMMB”).

De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna “Euthanasiewet”) bepaalt dat euthanasie bij psychiatrische patiënten mogelijk is, mits het naleven van bepaalde voorwaarden. De nationale raad is evenwel van mening dat het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten, omwille van de specifieke problematiek van deze patiënten, met zeer grote omzichtigheid moet gebeuren.

Dit advies voegt aan de Euthanasiewet enkele deontologische richtlijnen toe als leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving.

  1. Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten
  1. Overleg tussen minstens drie artsen

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast bij een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, twee artsen moet raadplegen, die inzage nemen van het medisch dossier, de patiënt onderzoeken en zich moeten vergewissen van het aanhoudende en ondraaglijke fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden. De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen. De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater zijn of een specialist in de aandoening in kwestie. Beide geraadpleegde artsen zijn onafhankelijk ten opzichte van de patiënt en de behandelende arts en stellen een verslag op van hun bevindingen. De behandelende arts brengt de patiënt hiervan op de hoogte.

Een psychiatrische aandoening op zichzelf resulteert meestal niet in het overlijden van de patiënt binnen afzienbare tijd. De arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal dus in de praktijk steeds twee artsen raadplegen. Minstens twee van de drie artsen die bij de euthanasie betrokken zijn, dienen psychiaters te zijn.

De nationale raad is van mening dat de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten nog een stap verder dient te gaan en moet vergaderen met de geraadpleegde artsen, waarbij elke arts zijn standpunten zo objectief mogelijk uitlegt. Een schriftelijke neerslag van het overleg wordt genoteerd in het medisch dossier.

Het is aangewezen dat bij dit overleg rekening wordt gehouden met de bevindingen van de zorgverleners die regelmatig in contact staan met de psychiatrische patiënt.

De nationale raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer “Multidisciplinair Euthanasie Consult” (MEC), naar analogie met het “Multidisciplinair Oncologisch Consult” (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.

  1. De patiënt is uitbehandeld

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie bij psychiatrische patiënten overweegt zich ervan moet verzekeren dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.

Het bepalen van de ongeneeslijkheid en/of de uitzichtloosheid van een psychiatrische aandoening is een complexe opdracht voor de arts, temeer door de significante comorbiditeit en de grotere zelfdodingsincidentie. De psychiatrische aandoening op zich zal slechts zelden aanleiding geven tot het overlijden van de patiënt en de uiteindelijke evolutie van de aandoening is moeilijk in te schatten. Toch kan er sprake zijn van ongeneeslijkheid of uitzichtloosheid omdat er bij bepaalde psychiatrische patiënten steevast geen uitzicht is op een positieve evolutie van hun gezondheidstoestand.

De arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening, moet zich ervan verzekeren dat de patiënt is uitbehandeld. Dit betekent dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de psychiatrische patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen.

De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen. Hij mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het redelijk aantal te volgen behandelingen is begrensd. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling meer is die het lijden van de patiënt kan verlichten.

  1. Een ziekteproces van jaren

De Euthanasiewet bepaalt dat, indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijke verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.

Daarnaast bepaalt de Euthanasiewet dat de arts zich moet verzekeren van het aanhoudende fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek. Daartoe voert de arts gesprekken met de patiënt die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid.

De nationale raad is van mening dat de arts zich slechts kan verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt wordt opgevolgd gedurende een voldoende langdurige periode. De evolutie van de gezondheidstoestand van de psychiatrische patiënt is vaak onvoorspelbaar. De initieel uitzichtloze gezondheidssituatie kan aanzienlijk veranderen na verloop van tijd en mits de toepassing van een gepast zorgtraject. Het is thans niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat er een wettelijke termijn van één maand is verlopen na het schriftelijke verzoek, zonder dat deze patiënt een behandeltraject heeft gevolgd, gespreid over een langdurige periode.

  1. De naasten betrekken bij het proces

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.

De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen.

De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft evenwel niet enkel plichten ten aanzien van de patiënt, maar ook ten aanzien van derden die ernstig kunnen geschaad worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten.

Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk. De nationale raad onderschrijft hiervoor de tekst “Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader” van de VVP, die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse “Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis”.

  1. De patiënt is handelingsbekwaam en bewust

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij zich ervan verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust was op het ogenblik van zijn verzoek.

Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de handelingsbekwaamheid en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.

De handelingsbekwaamheid van een persoon is een juridisch begrip. Het is meestal de vrederechter die, mede met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die euthanasie toepast, moet nagaan of er op de patiënt die een euthanasieverzoek indient dergelijke juridische beschermingsmaatregel van toepassing is.

De feitelijke bekwaamheid, ook wel de wilsbekwaamheid of het zich bewust zijn van de handelingen die men stelt, is een feitelijke situatie waarover de arts die euthanasie toepast, moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid van de patiënt kan aantasten. Een psychiatrische stoornis impliceert evenwel niet automatisch dat de patiënt geen weloverwogen en geldig euthanasieverzoek kan formuleren.

Voor de beoordeling door de arts of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de nationale raad de tekst “Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader” van de VVP, die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse “Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis”.

  1. Doorverwijzen indien de arts de uitvoering van euthanasie weigert

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.[1]

Weigert de geraadpleegde arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie toe te passen, dan moet hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht en de patiënt of de vertrouwenspersoon doorverwijst naar een andere door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.[2]

Weigert de geraadpleegde arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig te laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. In dat geval wordt die medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt.[3]

De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of de vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of een vereniging die in euthanasierecht is gespecialiseerd. Hij moet binnen de vier dagen volgend op de vraag van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.[4],[5]

In de ziekenhuizen is het aangewezen een persoon aan te duiden die kennis heeft van het euthanasierecht en informatie over de wettelijke voorwaarden kan meedelen aan de patiënt.

  1. Besluit

Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.

De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie Euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.


[1]Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet.

[2]Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet.

[3]Art. 14, zesde lid, Euthanasiewet.

[4]Art. 14, zevende lid, Euthanasiewet.

[5]cf. ook ‘Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017 (advies NR, 16 september 2017, a158004)

Consent (Fully Informed-)19/02/2022 Documentcode: a169001
Toepassing van euthanasie - Psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie

In zijn vergadering van 19 februari 2022 heeft de nationale raad de problematiek besproken inzake de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie en kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden.

1. Inleiding

Dit advies heeft tot doel richtlijnen te formuleren om artsen te ondersteunen in het zorgvuldig handelen bij de toepassing van euthanasie, in het bijzonder in complexe situaties waarbij er rechtsonzekerheid bestaat over de toepassing ervan omwille van mogelijke verschillen in interpretatie over de ernst en onomkeerbaarheid van de medische toestand. Het geactualiseerde advies van de nationale raad van 19 februari 2022 “Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening”, kan niet zonder meer worden aangewend in situaties van psychisch lijden ten gevolge van somatische aandoeningen of polypathologie.

2. De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie en het Advies van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek nr. 73 van 11 september 2017

In het geval van een euthanasievraag dient de arts te oordelen of er is voldaan aan de voorwaarden zoals bepaald door de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna: Euthanasiewet).

De arts moet zich met name ervan vergewissen dat ‘de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening’[1].

Dit vergt een interpretatie van de wettelijke voorwaarden, die, in uitzonderlijke gevallen, vatbaar kan zijn voor discussie.

Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek publiceerde het Advies nr. 73 van 11 september 2017 betreffende euthanasie in geval van niet-terminale patiënten, psychisch lijden en psychiatrische aandoeningen, dat meerdere, voor onderstaande deontologische richtlijnen van de Orde der artsen zeer relevante elementen bevat.

Niettegenstaande een aantal onopgeloste discussiepunten bevat dit uitgebreide advies een consensus

(1) dat enkel lijden dat voldoet aan de voorwaarde dat het het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, een wettelijke grond voor euthanasie kan vormen;

(2) dat het tot de verantwoordelijkheid van de arts behoort om te oordelen over de ongeneeslijkheid van de ernstige door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening; en

(3) dat, daarentegen, de beoordeling of het fysiek of psychisch lijden al dan niet aanhoudend en ondraaglijk is, bij de patiënt ligt.’[2]

De Euthanasiewet[3] verwijst ook naar de voorwaarde dat het ‘lijden niet gelenigd kan worden’, om te bepalen of een patiënt zich in een medisch uitzichtloze situatie bevindt.

De interpretatie van het criterium ‘niet-lenigbaarheid’ van het lijden en de vraag of de arts dan wel de patiënt beslist of het lijden al dan niet lenigbaar is, zijn voor discussie vatbaar.

In ieder geval vereist de vaststelling van het (on)lenigbare karakter van het lijden ‘een diepgaande en constante dialoog tussen de patiënt en diens arts’[4].

Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stelt dat ‘levensmoeheid zonder medische grondslag niet voldoet aan de vereisten van art. 3(1) van de wet en dus geen wettelijk aanvaardbare grond kan vormen voor de uitvoering van euthanasie’[5]. De Euthanasiewet bepaalt dat het ondraaglijk lijden het gevolg dient te zijn van een aandoening veroorzaakt door ziekte of ongeval. Ook al is het lijden van heel wat patiënten een combinatie van medische problemen en psychosociale problemen, zoals eenzaamheid, verlatenheid of een nutteloos gevoel, het zijn de medische problemen die de oorzaak moeten zijn van het aanhoudend en ondraaglijk lijden.[6]

Wat betreft polypathologie als grondslag voor euthanasie, zijn alle leden van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek van mening ‘dat sommige vormen van polypathologie – d.i. de aanwezigheid van meerdere aandoeningen - een medische grondslag kunnen zijn om een euthanasieverzoek in aanmerking te nemen onder de voorwaarde dat de ondraaglijkheid én de medische uitzichtloosheid én de niet-lenigbaarheid van het lijden van de betrokkene veroorzaakt worden door de polypathologie in kwestie’.[7]

3. Deontologische richtlijnen

De nationale raad is van oordeel dat de volgende deontologische richtlijnen voor zorgvuldig handelen kunnen helpen om juridische conflicten te voorkomen.

Bij de behandeling van een patiënt met polypathologie moet in het bijzonder aandacht worden besteed aan het psychische lijden ten gevolge van de somatische aandoeningen.

3.1. Overleg tussen artsen, minstens een psychiater

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie uitvoert een andere arts moet raadplegen die bevoegd is om over de aandoening in kwestie te oordelen.[8]

De medische situaties die aanleiding geven tot discussies over de interpretatie van de wettelijke voorwaarden hebben altijd te maken met aandoeningen waarvan de arts verwacht dat de patiënt niet binnen afzienbare tijd zal overlijden. In dat geval bepaalt de Euthanasiewet dat de arts een bijkomende arts (‘tweede arts’ genoemd in de wet) moet raadplegen, die psychiater is of specialist in de aandoening in kwestie.[9]

Het is deontologisch raadzaam steeds een psychiater te betrekken bij de toepassing van euthanasie bij patiënten bij wie psychisch lijden ten gevolge van een of meerdere somatische aandoeningen of polypathologie een belangrijke rol speelt in de euthanasievraag.

Indien ‘de tweede’ geraadpleegde arts een specialist is in de aandoening in kwestie, maar geen psychiater, zoals bij wet is toegelaten, is het deontologisch aangewezen een derde arts te raadplegen, die psychiater is.

De geraadpleegde artsen moeten volgens de wet een verslag opstellen van hun bevindingen, dat wordt toegevoegd aan het medisch dossier.

Deontologisch is het aangewezen dat de derde geraadpleegde arts ook een verslag opstelt.

Daarbij acht de nationale raad het wenselijk dat er naast de loutere raadpleging met schriftelijk verslag ook een overleg plaatsvindt tussen de betrokken artsen.

De nationale raad herhaalt zijn vraag aan het RIZIV om te voorzien in een terugbetaling van dergelijk overleg onder de noemer van een Multidisciplinair Euthanasie Consult (MEC).

3.2. Tijdspanne tussen het verzoek en de uitvoering van euthanasie

De Euthanasiewet bepaalt dat, indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijke verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.[10]

In het geval van psychisch lijden ten gevolge van polypathologie kunnen de inhoudelijke voorwaarden[11] van de Euthanasiewet in vele gevallen vervuld zijn, waarbij de wettelijke termijn van één maand als voorwaarde kan volstaan.

Dit betekent echter niet dat er geen twijfel of discussie kan zijn. In geval van een polypathologie zal de arts nagaan of er geen symptomatische behandelingen meer mogelijk zijn die het lijden onder de onlenigbare grens zouden kunnen terugbrengen. De arts kan oordelen dat er voor één of meerdere van de aandoeningen nog een bijkomende zinvolle behandeling bestaat. In de praktijk gebeurt het dat de volledige procedure meer tijd in beslag neemt dan de wettelijk opgelegde termijn van één maand. De arts probeert zorgvuldig met de patiënt te blijven overleggen en hem mogelijk te overtuigen zich te laten behandelen, ook al heeft hij andere niet te lenigen aandoeningen die als ongeneeslijk kunnen worden gekwalificeerd. De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen en mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid.

3.3. De naasten betrekken bij het proces

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek van de patiënt moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.[12]

Indien de patiënt dit niet wenst, moet de weigering worden opgetekend in zijn medisch dossier. Indien de arts dit opportuun acht, mag hij ook de weigeringsredenen van de patiënt noteren in het medisch dossier.

De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. Het is de deontologische plicht van de arts om derden te ondersteunen die ernstig geschaad kunnen worden door het verzoek van de patiënt, ter vrijwaring van het algemeen vertrouwen van de maatschappij in het artsenkorps.

3.4. Doorverwijzen indien de arts de uitvoering van euthanasie weigert

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.[13]

Artikel 14 van de Euthanasiewet bepaalt verder :

‘Weigert de geraadpleegde arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie toe te passen, dan moet hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht en de patiënt of de vertrouwenspersoon doorverwijst naar een andere door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.’[14]

‘Weigert de geraadpleegde arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig te laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. In dat geval wordt die medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt.’[15]

‘De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of de vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of een vereniging die in euthanasierecht is gespecialiseerd, alsook, op vraag van de patiënt of de vertrouwenspersoon, binnen vier dagen volgend op die vraag, het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.’[16],[17]

In de ziekenhuizen is het aangewezen een persoon aan te duiden die kennis heeft van het euthanasierecht en informatie over de wettelijke voorwaarden kan meedelen aan de patiënt.


[1] Art. 3, §1, derde streepje, Euthanasiewet.

[2]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73 van 11 september 2017 betreffende euthanasie in geval van niet-terminale patiënten, psychisch lijden en psychiatrische aandoeningen (hierna Advies nr. 73), p. 60.

[3]Art. 3, §1, Euthanasiewet.

[4]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, p. 41.

[5]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, pp. 60 en 53.

[6] Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, p. 53.

[7]Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, Advies nr. 73, p. 52.

[8]Art. 3, §2, 3°, Euthanasiewet.

[9]Art. 3, §3, 1°, Euthanasiewet.

[10]Art. 3, §3, 2°, Euthanasiewet.

[11]i.e. een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden en het gevolg is van een ernstige of ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.

[12]Art. 3, §2, 5°, Euthanasiewet.

[13]Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet.

[14]Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet.

[15]Art. 14, zesde lid, Euthanasiewet.

[16]Art. 14, zevende lid, Euthanasiewet.

[17]cf. ook ‘Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017 (advies NR, 16 september 2017, a158004).

Therapeutische hardnekkigheid20/06/2020 Documentcode: a167017
DNR-beslissing - Patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap"

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of een behandelende arts een DNR-beslissing kan nemen voor een patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap".

Voorafgaand

De term DNR (‘do not resuscitate' of ‘do not reanimate') is ruimer dan uitsluitend de beslissing om niet meer te reanimeren. Daarom wordt in sommige instellingen en ook door de nationale raad van de Orde der artsen de voorkeur gegeven aan de term CBT (‘code beperking therapie').

Een CBT-beslissing is deontologisch gerechtvaardigd indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten. Het verder behandelen of het uitbreiden van de behandeling zou in deze context leiden tot een therapeutische hardnekkigheid.(1)

De ‘code beperking therapie' kan het volgende inhouden(2):

- Code 0: geen beperking van therapie;

- Code 1: niet reanimeren;

- Code 2: therapie niet uitbreiden, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die niet mogen worden opgestart;

- Code 3: therapie afbouwen, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die dienen te worden gestopt

Advies van de nationale raad

In zijn eerdere adviezen heeft de nationale raad van de Orde der artsen de deontologische principes bij de toepassing van de CBT-beslissing uiteengezet.(3) Deze principes zijn evenzeer van toepassing voor patiënten met een "ernstige mentale handicap". De "ernstige mentale handicap" an sich is geen voldoende reden om over te gaan tot een CBT-beslissing. De behandelende arts oordeelt niet over de opportuniteit van het leven van de patiënt met een "ernstige mentale handicap" en zal slechts het initiatief nemen tot een CBT-beslissing indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten.

Ter herhaling, zijn onder meer volgende principes van toepassing:

1/ Respect voor de autonomie van de patiënt

De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal.(4)

De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.(5)

Indien de meerderjarige persoon wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld omwille van een "ernstige mentale handicap", zullen de rechten worden uitgeoefend door een vertegenwoordiger overeenkomstig de cascaderegeling zoals in artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.

De arts die het initiatief neemt om over te gaan tot een CBT-beslissing, zal uitgebreid in dialoog gaan met de vertegenwoordiger van de patiënt met een "ernstige mentale handicap". Tenzij in dringende en uitzonderlijke situaties, kan de CBT-beslissing slechts worden toegepast indien de vertegenwoordiger hiervoor zijn toestemming geeft.

Ten slotte moet de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.(6)

2/ Multidisciplinair handelen

Alvorens de behandelende arts de toepassing van een CBT-beslissing voorstelt aan de patiënt of diens vertegenwoordiger, is het aangewezen overleg te plegen met andere behandelende artsen van de patiënt (bv. de huisarts). Andere gezondheidszorgbeoefenaars die deel uitmaken van het behandelteam, in het bijzonder het verplegend personeel, dienen eveneens te worden geconsulteerd.

3/ Vermelding in het medisch dossier

In het medisch dossier moet duidelijk worden vermeld op grond van welke vaststellingen men tot de CBT-beslissing is gekomen, alsook dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. De CBT-beslissing moet geval per geval genomen worden en herhaaldelijk worden herzien in functie van de ontwikkeling van de klinische toestand van de patiënt. De CBT-beslissing stopt wanneer de patiënt de instelling verlaat of bij overdracht van het medisch dossier aan een andere arts.

Daarnaast moet in het medisch dossier worden opgetekend welke informatie aan de naasten van de familie werd meegedeeld.



(1) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, “Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde”, a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, “Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier”, a102001

(2) https://belraiwiki.health.belgium.be/nl/attach/Woordenlijst/DNR-codes.pdf

(3) Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 18 januari 1997, "Do Not Resuscitate (DNR)", a076010, advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 22 maart 2003, "Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde", a100006; advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 27 september 2003, "Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier", a102001

(4) Art. 7, §§ 1 en 2, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(5) Art. 8, § 1, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

(6) Art. 14, § 4, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

Euthanasie27/04/2019 Documentcode: a165002
Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening

Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening

1. Inleiding

Deze adviestekst met deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (hierna "euthanasie bij psychiatrische patiënten"), kwam tot stand binnen de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen. De commissie heeft zich onder meer gebaseerd op de adviestekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader?" van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (hierna "VVP"). Daarnaast werd ook het advies ingewonnen van haar Franstalige tegenhanger, de Société Royale de Médecine Mentale de Belgique (hierna de "SRMMB").

De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna "Euthanasiewet") bepaalt dat euthanasie bij psychiatrische patiënten mogelijk is, mits het naleven van bepaalde voorwaarden. De nationale raad is evenwel van mening dat het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten, omwille van de specifieke problematiek van deze patiënten, met zeer grote omzichtigheid moet gebeuren.

Dit advies voegt aan de Euthanasiewet enkele deontologische richtlijnen toe als leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving.

2. Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten

(1) Fysieke samenkomst van minstens drie artsen

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast bij een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, twee artsen moet raadplegen, die inzage nemen van het medisch dossier, de patiënt onderzoeken en zich moeten vergewissen van het aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden.(1) De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen.(2) De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater zijn of een specialist in de aandoening in kwestie.(3) Beide geraadpleegde artsen zijn onafhankelijk ten opzichte van de patiënt en de behandelende arts en stellen een verslag op van hun bevindingen.(4) De behandelende arts brengt de patiënt hiervan op de hoogte.

Een psychiatrische aandoening op zichzelf resulteert meestal niet in het overlijden van de patiënt binnen afzienbare tijd. De arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal dus in de praktijk steeds twee artsen raadplegen en beide geraadpleegde artsen zullen psychiaters zijn.

De nationale raad is van mening dat de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten nog een stap verder dient te gaan en fysiek moet samenkomen met de twee psychiaters. Een fysieke ontmoeting resulteert in een interdisciplinaire samenwerking waar elke arts zijn standpunten zo objectief mogelijk uitlegt. De artsen stellen gezamenlijk een verslag op en komen tot een gezamenlijk besluit, zonder dat vereist wordt dat zij het over alles eens zijn.

Het is aangewezen dat bij dit fysiek overleg alle zorgverleners worden betrokken die regelmatig in contact staan met de psychiatrische patiënt. Naast het verplegend team(5), is het aangewezen dat ook de psychologen en de psychotherapeuten die mede het zorgtraject realiseren, bij het overleg worden betrokken.

De nationale raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer "Multidisciplinair Euthanasie Consult" (MEC), naar analogie met het "Multidisciplinair Oncologisch Consult" (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.

(2) De patiënt is uitbehandeld

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie bij psychiatrische patiënten overweegt zich moet verzekeren dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.(6)

Het bepalen van de ongeneeslijkheid en/of de uitzichtloosheid van een psychiatrische aandoening is een complexe opdracht voor de arts, temeer door de significante comorbiditeit en de grotere zelfdodingincidentie. De psychiatrische aandoening op zich zal slechts zelden aanleiding geven tot het overlijden van de patiënt en de uiteindelijke evolutie van de aandoening is moeilijk in te schatten. Toch kan er sprake zijn van ongeneeslijkheid of uitzichtloosheid omdat er bij bepaalde psychiatrische patiënten steevast geen uitzicht is op een positieve evolutie van hun gezondheidstoestand.

De arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening, moet zich ervan verzekeren dat de patiënt is uitbehandeld. Dit betekent dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de psychiatrische patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen.

De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen. Hij mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het redelijk aantal te volgen behandelingen is begrensd. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling meer is die het lijden van de patiënt kan verlichten.

(3) Een ziekteproces van jaren

De Euthanasiewet bepaalt dat indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijk verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.(7)

Daarnaast bepaalt de Euthanasiewet dat de arts zich moet verzekeren van het aanhoudend fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek. Daartoe voert de arts gesprekken met de patiënt die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid.(8)

De nationale raad is van mening dat de arts zich slechts kan verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt wordt opgevolgd gedurende een voldoende langdurige periode. De evolutie van de gezondheidstoestand van de psychiatrische patiënt is vaak onvoorspelbaar. De initieel uitzichtloze gezondheidssituatie kan aanzienlijk veranderen na verloop van tijd en mits de toepassing van een gepast zorgtraject. Het is thans niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat er een wettelijke termijn van één maand is verlopen na het schriftelijk verzoek, zonder dat deze patiënt een behandeltraject heeft gevolgd, gespreid over een langdurige periode.

(4) De naasten betrekken bij het proces

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.(9)

De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen.

De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft evenwel niet enkel plichten ten aanzien van de patiënt, maar ook ten aanzien van derden die ernstig kunnen geschaad worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten.

Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk.(10) De nationale raad onderschrijft hiervoor de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP(11), die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"(12).

(5) De patiënt is handelingsbekwaam en bewust

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij er zich van verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust is op het ogenblik van zijn verzoek.(13)

Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de handelingsbekwaamheid en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.

De handelingsbekwaamheid van een persoon is een juridisch begrip. Het is meestal de vrederechter die, mede met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die euthanasie toepast moet nagaan of er op de patiënt die een euthanasieverzoek indient dergelijke juridische beschermingsmaatregel van toepassing is.

De feitelijke bekwaamheid, ook wel de wilsbekwaamheid of het zich bewust zijn van de handelingen die men stelt, is een feitelijke situatie waarover de arts die euthanasie toepast, moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid van de patiënt kan aantasten. Een psychiatrische stoornis impliceert evenwel niet automatisch dat de patiënt geen weloverwogen en geldig euthanasieverzoek kan formuleren.

Voor de beoordeling door de arts of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de nationale raad de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP(14), die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"(15).

(6) Doorverwijzen indien gewetensbezwaar

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.(16)

De geraadpleegde arts die weigert euthanasie toe te passen, moet dit tijdig laten weten aan de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. Berust zijn weigering op een medische grond dan wordt die in het medisch dossier van de patiënt opgetekend.(17)

De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet, op verzoek van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt meedelen aan de arts die is aangewezen door de patiënt of de vertrouwenspersoon.(18)

De geraadpleegde arts die weigert euthanasie uit te voeren bij psychiatrische patiënten omwille van een gewetensbezwaar, moet de patiënt doorverwijzen naar een andere arts. Daarbij moet hij erover waken dat hij bij de patiënt niet de indruk wekt dat de arts, naar wie is doorverwezen, het euthanasieverzoek zal inwilligen. De arts met gewetensbezwaren mag evenmin oordelen over de opportuniteit van het verzoek.

3. Besluit

Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.

De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.



(1) Art. 3, § 2, 3° en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet

(2) Art. 3, § 2, 3°, tweede lid, Euthanasiewet

(3) Art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet

(4) Art. 3, § 2, 3°, tweede lid en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet

(5) Art. 3, § 2, 4°, Euthanasiewet

(6) Art. 3, § 1, derde streep, Euthanasiewet

(7) Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet

(8) Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet

(9) Art. 3, § 2, 5°, Euthanasiewet

(10) Art. 3, § 1, tweede streep, Euthanasiewet

(11) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 21-22

(12) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_psychiatrie/startpagina_-_levensbe_indiging_op_verzoek.html

(13) Art. 3, § 1, eerste streep, Euthanasiewet

(14) http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 25-26

(15) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_psychiatrie/startpagina_-_levensbe_indiging_op_verzoek.html

(16) Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet

(17) Art. 14, vierde lid, Euthanasiewet

(18) Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet

Patiëntenrechten16/09/2017 Documentcode: a158004
Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017

De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of het advies van de nationale raad van 6 mei 2017 "Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg" een deontologische doorverwijsplicht oplegt aan artsen bij weigering van toepassing van euthanasie.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft uw e-mail van 4 september 2017 besproken waarin u vraagt of het advies van de nationale raad van 6 mei 2017 "Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg" een deontologische doorverwijsplicht oplegt aan artsen bij weigering van het toepassing van euthanasie.

De bedoelde passage stelt: "Wanneer de arts een gewetensbezwaar uit, dat gezien wordt als de persoonlijke vrijheid van de arts om in eer en geweten geen zorg te verstrekken die volgens hem in strijd is met zijn overtuiging of zijn opdracht, deelt hij dit duidelijk mee aan de patiënt en verwijst hij hem door naar een medische structuur die hem kan behandelen."

Het bureau deelt mee dat deze passage geldt bij het toepassen van euthanasie. Er is een deontologische doorverwijsplicht ingeval van weigering van toepassing van euthanasie. De deontologische plicht gaat evenwel niet zover dat de arts zich effectief dient te vergewissen van het feit dat de arts of de medische structuur waarnaar hij doorverwijst, ook de facto de euthanasie zal toepassen. De deontologische doorverwijsplicht houdt in dat de arts bij weigering de patiënt niet aan zijn lot mag overlaten en hem ook dan verder dient te begeleiden.

Euthanasie20/02/2010 Documentcode: a129018
Reanimatie bij extreem vroeg geboren kinderen

In zijn vergadering van 20 februari 2010 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de vraag of afzien van reanimatie bij extreem vroeg geboren kinderen de arts blootstelt aan een mogelijke vervolging .

Ondanks een toename in medische kennis en een uitbreiding van de technologische mogelijkheden om beter om te gaan met de gevolgen van een premature geboorte, blijft men stuiten op steeds lager wordende leeftijdsgrenzen, waar beslissingen omtrent het al dan niet starten of stoppen van een behandeling bij individuele patiënten zeer moeilijk blijft. Zo wordt men bij extreme prematuriteit blijvend geconfronteerd met uitzichtloze situaties waarbij een levensverlengende behandeling enkel de dood uitstelt of een onaanvaardbaar risico op zeer ernstige fysieke en psychische schade meebrengt.

In principe zal een medische handeling altijd gericht zijn op het betrachten van een therapeutisch voordeel, op het behoud of de verbetering van de medische toestand van de patiënt. Medische handelingen die redelijkerwijze niet tot een therapeutisch voordeel leiden verliezen hun rechtvaardigingsgrond en in specifieke situaties aanvaardt men het niet starten of stoppen van levensverlengende therapieën. Hierbij dienen uiteraard strikte zorgvuldigheidscriteria in acht te worden genomen. Zo moet de diagnose wijzen op een uitzichtloze prognose en dienen onafhankelijke artsen bij het beslissingsproces te worden betrokken. De ouders hebben recht op een professioneel begeleide en aan de situatie aangepaste informatie.. Het hulpverlenende team zal hierbij zorgen dat het comfort van de ernstig zieke pasgeborene maximaal wordt gegarandeerd door het verlenen van effectieve palliatieve zorgen en zal samen met de ouders instaan voor een menselijke stervensbegeleiding.

Momenteel bestaat er in geen enkel land een wettelijke regeling die actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen toelaat, ook al is er in Nederland een zeker gedoogbeleid via het Groningenprotocol (N ENG J MED, 2005; 352: 959-962).

Beroepsgeheim27/10/2007 Documentcode: a119002
Interuniversitaire studie “medische beslissingen rond het levenseinde in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest”

In het kader van een onderzoek uitgevoerd door een interuniversitaire onderzoeksgroep van de Vrije Universiteit Brussel en de Universiteit Gent in samenwerking met de Université catholique de Louvain, de Universiteit Antwerpen en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), werd een arts verzocht om een vragenlijst in te vullen met betrekking tot een recent geattesteerd overlijden. In tegenstelling tot wat de onderzoekers verzekeren inzake anonimiteit en het respecteren van het beroepsgeheim, meent deze arts dat de identiteit van zowel de arts als de patiënt zonder veel moeite kan worden achterhaald en heeft vragen bij het versturen van deze ingevulde vragenlijst naar een beëdigd advocaat. Deze arts wil eveneens weten of het klopt dat, zoals vermeld in de brief, de Orde der geneesheren een gunstig advies heeft verleend met betrekking tot de uitvoering van dit onderzoek.

Advies van de Nationale Raad :

U gelieve ons te willen verontschuldigen voor dit ietwat laattijdig antwoord, te wijten aan enige inmiddels opgehelderde verwarring omtrent onderscheiden onderzoeksprojecten.

Het betreffende onderzoeksproject vindt blijkbaar zijn oorsprong in een opdracht van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leef¬milieu naar een prospectief wetenschappelijk onderzoek, in samenwerking met de universitaire en wetenschappelijke instellingen en de zorgverleners, met betrekking tot de besluitvorming en de medische zorghandelingen bij het levenseinde, die reeds dateert van 2005.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren verleende op 1 oktober 2005 haar goedkeuring omtrent het desbetreffende onderzoeksprotocol, uiteraard zonder zich uit te spreken over de wetenschappelijke waarde van dit protocol.

In zelfde context kreeg een consortium tussen de VUB, UG, UA, VU medisch centrum Amsterdam en het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid via een IWT (Instituut voor de Aanmoediging van Innovatie door Wetenschap en Technologie in Vlaanderen)- SBO (Strategisch Basis Onderzoek programma) financiering voor een vierjarig wetenschappelijk multidisciplinair project, het zgn. MELC-project (Monitoring quality of End-of-Life Care in Flanders) toegewezen (algemeen coördinator prof. Luc Deliens).

De u toegezonden vragenlijst betreft een deelstudie van dit MELC-project, meer bepaald een sterfgevallenstudie in Brussel (Medische Beslissingen rond het Levenseinde in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, met als begeleidingsverantwoordelijke prof. Johan Bilsen VUB).

Met brief van 15 januari 2007 verzocht prof. Deliens namens de MELC-onderzoeksgroep om advies “inzake de garantie van anonimiteit en de vrijwaring van het beroepsgeheim die werden uitgewerkt in een procedure van gegevensverzameling voor een retrospectief sterfgevallenonderzoek, getiteld Medische beslissingen rond het levenseinde van patiënten. Een retrospectief sterfgevallenonderzoek inVlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest”.

Daar de aangewende anonimiseringsprocedure identiek was aan deze van het voorgaande wetenschappelijk onderzoek waarvoor de Nationale Raad van de Orde der geneesheren zijn goedkeuring gaf, deelde het Bureau van de Nationale Raad met schrijven van 21 maart 2007 (kopie in bijlage) aan de verzoeker mede dat de voorgestelde procedure voldoende waarbor¬gen biedt voor de bescherming van het beroepsgeheim van de betrokkenen (zoals in de voorgaanden zonder zich uit te spreken over de wetenschappelijke waarde van het project).

Bij concrete vragen inzake de garantie van anonimiteit en de vrijwaring van het beroepsgeheim bij de gegevensverzameling, staat het u uiteraard vrij direct contact op te nemen met de onderzoeksgroep voor meer uitleg.

Euthanasie04/06/2005 Documentcode: a109012
Euthanasiekit

Brief aan de Directeur-generaal van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Directoraat-generaal Geneesmiddelen:

Naar aanleiding van het opstarten van drie werkgroepen om tot duidelijke afspraken te komen rond de beschikbaarheid van een koffer voor euthanatica in de thuiszorg (de zogenaamde “euthanasiekit”) besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren de deontologische aspecten van dit voorstel.

In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde stelt de Nationale Raad in een van de paragrafen die over euthanasie handelen: “Het ligt voor de hand dat de geneesheer een grondige kennis van de adequate middelen dient te hebben zodat hij er zijn patiënten kan van verzekeren rustig en zonder afzien te sterven”. Hieruit volgt dat een arts die zich voorneemt euthanasie toe te passen op grond van zijn weten en de klinische toestand van de betrokkene exact dient te weten voor welke euthanatica en eventuele toedieningsmiddelen hij kiest. Deze keuzes zijn een belangrijk onderdeel van zijn therapeutische vrijheid. Hij dient de door hem gekozen middelen voor te schrijven.

Het is gebruikelijk dat een arts bij het voorschrijven van pharmaca die in de apotheken niet courant voorradig zijn, contact neemt met een apotheker waarvan hij weet dat deze bereid is het nodige te doen om de voorgeschreven middelen te kunnen afleveren. Arts en apotheker plegen hierover overleg en komen onder meer tot een sluitende afspraak over het tijdstip van aflevering.

Gelet op het strikt persoonlijk karakter van de aangelegenheid, is het uitgesloten bij de aflevering van euthanatica familieleden van de patiënt of andere derden te betrekken. De geneesheer dient zelf, conform de met de apotheker gemaakte afspraak, tegen aflevering van een geneesmiddelenvoorschrift op naam van de betrokken patiënt, de voorgeschreven middelen in ontvangst te nemen.

Belangrijk is dat de arts die euthanasie wenst uit te voeren voldoende lang van te voren contact neemt met de apotheker zodat deze ruim de tijd heeft om het geneesmiddelenvoorschrift uit te voeren. Het toepassen van euthanasie kan niet als een urgentie in de geneeskunde beschouwd worden.

De Nationale Raad is van mening dat het voorschrijven door een arts van een “euthanasiekit” niet aan de hiervoor uiteengezette principes beantwoordt. De arts dient de middelen voor te schrijven die hij nodig acht en de apotheker dient dat voorschrift uit te voeren. De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is niet bevoegd enige uitspraak te doen over de noodzaak van een “euthanasiekit” voor de bevoorrading van de officina-apothekers door de groothandel.

Beroepsgeheim19/06/2004 Documentcode: a105001
report_problem

Zie ook advies a155011.

Dit advies vervangt, wat deze problematiek betreft, de adviezen TNR 95 p. 3, a095001 en TNR 101 p. 6, a101006 + zie advies TNR 118 p. 3, a118001.

Het beroepsgeheim na (het) overlijden (van de patiënt)

De inzage van het medisch dossier na overlijden van de patiënt zoals bepaald in artikel 9, §4, van de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 leidt tot heel wat vragen bij artsen. In zijn vergadering van 19 juni 2004 besliste de Nationale Raad het in zijn adviezen van 16 februari 2002 en 26 juli 2003 ingenomen standpunt omtrent die problematiek te nuanceren en te vervolledigen.

Zoals gezegd in zijn advies van 16 februari 2002 blijft de Nationale Raad van mening dat de behandelende arts, zoals het sinds jaren gebruikelijk is, aan de echtgenoot, de echtgenote, de partner en de naaste verwanten de nodige uitleg kan geven over de doodsoorzaak en de omstandigheden van het overlijden. Hierbij dient hij wel rekening te houden met een eventueel geuit verzet van de overledene en dient hij ervoor te zorgen de nagedachtenis van de overledene niet te schaden en geen gegevens mee te delen die betrekking hebben op derden.

Op verzoek van de naaste bloedverwanten kan de behandelende arts van de overledene aan hun huisarts of behandelende arts de gegevens overmaken die belangrijk kunnen zijn voor hun gezondheidstoestand en intenties omtrent voortplanting. In dit verband wordt onder meer gedacht aan vragen omtrent genetische gegevens die meer en meer en soms jaren na het overlijden worden gesteld.

Het kan dat de naaste verwanten afzien van een dergelijk gesprek of dat dit gesprek geen bevredigend antwoord geeft op hun vragen. In elk geval kunnen zij gebruik maken van het in artikel 9, §4, van de Patiëntenrechtenwet voorziene indirect inzagerecht dat via een door hen aangewezen beroepsbeoefenaar dient uitgeoefend te worden. Er mag worden verwacht dat de naaste verwanten een beroep zullen doen op een arts om het medisch dossier van de overledene in te zien.

In de bovenvermelde adviezen sprak de Nationale Raad zich niet uit over de wettelijke en deontologische verplichtingen van de arts die voor inzage door de naaste verwanten werd aangezocht.
Artikel 9, §4, van de wet bepaalt dat de vraag tot inzage enkel kan uitgaan van "de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad van de patiënt". Het is uitgesloten dat anderen, zoals een advocaat, namens een van de in artikel 9, §4, vermelde personen optreden.

De Nationale Raad is van oordeel dat de aangezochte arts ervan moet overtuigd zijn dat een verzoek tot indirecte inzage van het medisch dossier de meest aangewezen weg is voor de naaste verwanten om de verlangde informatie te bekomen. Hij dient er rekening mee te houden en er de verzoeker op attent te maken dat de behandelende arts van de overledene, zoals bepaald in artikel 9, §2, van de wet, tot 15 dagen na ontvangst van het verzoek tot inzage tijd heeft om er gevolg aan te geven en dat de wet niet voorziet in een recht op afschrift van het dossier van de overledene. Het is evident dat de aangezochte arts over de nodige competentie dient te beschikken om na inzage van het dossier van de overledene de verzoeker correct en volledig te kunnen informeren. Niet alleen de dossierhoudende artsen maar ook de voor indirecte inzage aangezochte arts moeten van oordeel zijn dat het verzoek tot inzage "voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is".

Van de aangewezen arts mag worden verwacht dat hij met kennis van zaken de verzoeker adviseert om tot een vlotte en snelle afwikkeling van de inzage van het dossier te komen. Zo dient hij erop toe te zien dat de verzoeker de beroepsbeoefenaars aanschrijft die verantwoordelijk waren voor het zorgvuldig bijhouden en veilig bewaren van die onderdelen van het patiëntendossier waarvan indirecte inzage nuttig kan zijn. Het medisch dossier is slechts een onderdeel van het patiëntendossier zodat een verzoekschrift voor inzage gericht aan de arts die instond voor de behandeling van de overledene geen indirect recht op inzage geeft van bijv. het verpleegkundig dossier. Te vermelden is dat de hoofdarts van een ziekenhuis niet bevoegd is om inzage te geven van een medisch dossier.

De Nationale Raad is van mening dat de aanwijzing van één enkele beroepsbeoefenaar volstaat om indirecte inzage te bekomen van de nuttige onderdelen van het patiëntendossier maar alle verzoeken moeten voldoende gemotiveerd en gespecificeerd zijn. In zijn gemotiveerd advies van 26 juli 2003 stelt de Nationale Raad dat enkel artsen kunnen aangewezen worden om het medisch dossier van een overledene in te zien en de Nationale Raad handhaaft dit standpunt.

In zijn advies van 16 februari 2002 vroeg de Nationale Raad dat in de wet zou opgenomen worden dat de inzage van het patiëntendossier na overlijden niet mogelijk zou zijn als de overledene zich daar impliciet had tegen verzet maar de wetgever hield het bij "uitdrukkelijk verzet". De Nationale Raad blijft echter van mening dat het begrip "uitdrukkelijk" ruim dient geïnterpreteerd te worden. Wanneer een overledene bij leven zijn naaste verwanten niet informeerde over de aard van zijn aandoening en niet wenste dat zij daarover geïnformeerd werden door de behandelaar, dient dit als een uitdrukkelijk verzet tegen inzage beschouwd te worden. Zo is het uitgesloten dat de naasten pas door indirecte inzage van het medisch dossier zouden vernemen dat bijvoorbeeld euthanasie toegepast werd. Te vermelden is dat het uitdrukkelijk verzet tegen inzage van bepaalde gegevens van het dossier door de overledene niet alleen schriftelijk maar ook mondeling kan, al doet de arts er goed aan dit gedateerd in het medisch dossier te noteren. Zoals gezegd in zijn advies van 26 juli 2003 kan een patiënt zich enkel verzetten tegen de inzage post mortem indien hij op dat ogenblik nog bekwaam was zijn patiëntenrechten uit te oefenen.

Het knelpunt bij indirecte inzage van het patiëntendossier na overlijden door de naaste verwanten is de in artikel 9, §4, voorziene voorwaarde "voorzover hun verzoek voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is". Los van een eventuele discussie over een voldoende motivering dient te worden gezegd dat enkel indirecte inzage mogelijk is van de stukken die relevant zijn voor de gegeven motivering. Volgens de wet kunnen ook de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar daarvoor in aanmerking komen. Uitgesloten van elke inzage zijn alle gegevens die betrekking hebben op derden.

In zijn advies van 16 februari 2002 was de Nationale Raad van oordeel dat aan de aangewezen arts op zijn verzoek fotokopieën konden overhandigd worden van alle terzake dienende stukken van het medisch dossier. De tekst van artikel 9, §4, verwijst echter enkel naar §2 en niet naar §3 van hetzelfde artikel, die over het recht op afschrift handelt. Hieruit volgt dat het recht op afschrift van bepaalde stukken of van het gehele patiëntendossier een recht is van de patiënt dat alleen bij leven geldt.

De praktijk tot vandaag wijst uit dat de twee frequentste motiveringen voor verzoeken tot inzage van het dossier van een overledene het vermoeden van een beroepsfout vanwege een beroepsbeoefenaar en de betwisting van het testament van de overledene zijn.

In zijn advies van 16 februari 2002 stelde de Nationale Raad dat een beroepsbeoefenaar het beroepsgeheim niet kan inroepen om een eventuele beroepsfout te verdonkeremanen. De Nationale Raad blijft bij het standpunt dat de behandelende arts bij het vermoeden van een medische fout aan de daartoe door de naaste verwanten aangewezen arts alle stukken van het medisch dossier die enig licht op de zaak kunnen werpen ter inzage dient voor te leggen. Wanneer omtrent het voorleggen van bepaalde stukken betwisting mocht ontstaan kan in gezamenlijk overleg een beroep worden gedaan op een door de provinciale raad van de Orde in zijn midden of erbuiten voorgestelde arts om te bemiddelen. Dit is te verkiezen boven een beroep op de rechtbank daar dit tot een lange procedure kan leiden.

In zijn adviezen van 16 februari 2002 en 26 juli 2003 is het standpunt van de Nationale Raad dat de betwisting van een testament niet aanvaard kan worden als een voldoende motivering van een verzoek door de naaste verwanten tot indirecte inzage van het medisch dossier van de overledene. Dit standpunt wordt niet algemeen aanvaard zodat de Nationale Raad zich verplicht voelt het nader te motiveren.

Voorstanders van inzage bij de betwisting van een testament stellen dat het belang van de naaste verwanten opweegt tegen het recht op privacy van de overledene. De motivering van de Nationale Raad berust niet op een afweging van individuele belangen maar op het algemeen belang dat de grondslag is van het door de strafwet gewaarborgde beroepsgeheim. In zijn advies van 16 februari 2002 zegt de Nationale Raad : "Daarnaast zal het vertrouwen van bejaarden in de geneeskunde sterk worden geschaad wanneer zij mochten vernemen dat hun medische dossiers na hun overlijden worden gebruikt om hun laatste wilsbeschikking te beoordelen. Deze problematiek dient te worden beslecht zonder de vertrouwelijkheid van medische gegevens te doorbreken". Dit standpunt wordt in het advies van 26 juli 2003 bevestigd.

De Nationale Raad blijft van mening dat, zonder het absoluut karakter van het beroepsgeheim voor te staan, het in het belang van de gemeenschap is en in het bijzonder van de bejaarden dat inzage van het medisch dossier na overlijden voor een betwisting van de geldigheid van een testament niet aanvaardbaar is. De Nationale Raad betwist niet dat personen gezond van geest moeten zijn om een testament te maken maar meent wel dat andere bewijsgronden moeten aangehaald worden om het testament in twijfel te trekken. In die zin, het Hof van Cassatie aanvaardde dat medische attesten regelmatig afgeleverd bij leven van de erflater met het oog op diens onbekwaamverklaring of plaatsing in een rust-en verzorgingstehuis, kunnen worden gebruikt in een latere procedure strekkende tot nietigverklaring van diens testament.
Overigens kunnen de behandelende artsen heel wat discussies over de geldigheid van een testament voorkomen door de bejaarde patiënt die nog gezond van geest is aan te raden een beroep te doen op een notaris voor het maken van zijn testament. Het is aangewezen dat het testament voor notaris opgesteld wordt in aanwezigheid van een deskundige die bevoegd is te verklaren dat de erflater op dat ogenblik gezond van geest is. Het valt te ontraden als behandelende arts op te treden als deskundige voor zijn eigen patiënten.

De Nationale Raad is van mening dat elke arts alvorens inzage van het medisch dossier van een overledene toe te staan op grond van een betwisting van het testament van de overledene, best voorafgaandelijk met het bureau van zijn provinciale raad overlegt.

De inzage van het medisch dossier na overlijden zoals bepaald in artikel 9, §4, van de wet patiëntenrechten is voor alle artsen en de Nationale Raad een nieuwe materie. De beoordeling van een "voldoende gemotiveerd en gespecifieerd" verzoek zal het knelpunt zijn : de aangewezen arts zal opkomen voor de belangen van de verzoeker terwijl de samensteller van het medisch dossier zal kiezen voor de bescherming van de privacy van de overledene en de naleving van het beroepsgeheim t.a.v. de patiëntengemeenschap. Door dit advies hoopt de Nationale Raad de verschillende uitgangspunten dichter bij elkaar te brengen.

Dit advies vervangt de in de adviezen van 16 februari 2002 en 26 juli 2003 betreffende deze problematiek uiteengezette standpunten.