Op 19 december 2003 werd het voorontwerp van wet inzake de experimenten op mensen door de ministerraad goedgekeurd en voor advies aan de Raad van State voorgelegd.
De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, maakte dit herwerkt voorontwerp over aan de Nationale Raad evenals een brief waarin hij zijn standpunt toelicht naar aanleiding van het advies van de Nationale Raad van 13 december 2003.

Brief van de Nationale Raad aan de heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid :

De Nationale Raad nam in zijn vergadering van 17 januari 2004 kennis van uw brief van 26 december 2003 betreffende het antwoord van de Nationale Raad op uw verzoek om advies over het voorontwerp van wet inzake experimenten op natuurlijke personen. Uit de lezing van uw brief blijkt dat enkele standpunten van de Nationale Raad verkeerd begrepen worden. Daarom acht deze laatste het zinvol zijn zienswijze nader toe te lichten.

In tegenstelling tot uw interpretatie is de Nationale Raad niet van mening dat het doortrekken van Richtlijn 2001/20/CE van het Europees Parlement en de Raad van 4 april 2000 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke reglementen en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik naar alle experimenten positief is. De Nationale Raad merkte juist op dat daardoor onderzoek waarbij geen gebruik gemaakt wordt van geneesmiddelen en dat voor de proefpersonen nauwelijks risico inhoudt als het zonder interventie is, nodeloos bemoeilijkt wordt door een loodzware procedure.

De Nationale Raad hecht heel veel belang aan het onderzoek op mensen. In dit opzicht nam hij dan ook nagenoeg 20 jaar geleden deel aan de oprichting van de eerste commissies voor ethiek. Zijn aandacht gaat in het bijzonder uit naar de rechten betreffende de eerbiediging van de fysieke en psychische integriteit van de vrijwillige deelnemers aan klinische onderzoeken en naar de rechten betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en van de gegevens met betrekking tot de proefpersonen.
Dit verklaart de belangstelling van de Nationale Raad voor de samenstelling en de werking van de commissies van ethiek, waarvan de voornaamste taak erin bestaat toe te zien op de naleving van de rechten en belangen van de patiënten.

Met voldoening stelt de Nationale Raad vast dat u niet de intentie hebt de onafhankelijkheid van de ethische commissies die de Orde der geneesheren sinds vele jaren erkende te beknotten. Het voorontwerp van wet bepaalt nochtans dat slechts enkele instanties niet-ziekenhuisgebonden ethische comités kunnen oprichten, dat de bevoegde overheid deze zal erkennen indien zij voorwaarden vervullen die voor hen in de praktijk echter niet haalbaar zijn. (artikel 2, 4°, streep 2 en artikel 2, 4°, laatste paragraaf). Overigens herhaalt de Nationale Raad dat de formulering van artikel 26, §5, van het huidige voorontwerp niet kan.

De Nationale Raad blijft zich verbazen over de plaats die in het voorontwerp van wet toegemeten wordt aan de promotor. Bij het leeuwendeel van de klinische proeven is de promotor de farmaceutische industrie, die het protocol meestal uitgewerkt heeft op basis van haar doelstellingen die in de eerste plaats commercieel zijn. De in het voorontwerp van wet voorziene cascade laat de promotor volgens de Nationale Raad overdreven vrij bij de keuze van de commissie voor ethiek die advies moet uitbrengen. Waarschijnlijk zal deze procedure de gewoonte worden. Multicentrische onderzoeken impliceren immers doorgaans onderzoekscentra van hetzelfde niveau. Gewoonlijk zijn dan ook verschillende universitaire centra of, voor minder veeleisende protocollen, verschillende ziekenhuizen terzelfder tijd betrokken. De Nationale Raad is altijd van oordeel geweest dat het de taak van de onderzoeker is het advies te vragen van de commissie voor ethiek. De keuze van de commissie voor ethiek zou toevertrouwd dienen te worden aan de coördinerend arts van de studie.

De Nationale Raad maakt zich zorgen over de antwoordtermijnen die duidelijk korter zijn dan deze van de Richtlijn en is niet helemaal overtuigd van de argumenten in de teksten. Het opstarten van een klinische proef neemt immers maanden in beslag. De antwoordtermijn van de commissie voor ethiek is zelden de beperkende factor. De vastgelegde termijnen van 15 en 28 dagen zouden een bedreiging kunnen vormen voor de kwaliteit van het werk van de commissies voor ethiek. Er dient op gewezen te worden dat de leden van deze commissies bovendien klinische activiteiten verrichten of in het onderwijs staan. De meeste commissies vergaderen buiten de gebruikelijke diensturen. Bovendien zijn sommige dossiers zeer lijvig en per definitie toegespitst op nieuwe of weinig gekende gebieden, die rechtvaardigen dat een beroep gedaan wordt op deskundigen in het vak. Dit toont aan hoe belangrijk het is voor de commissie over voldoende tijd te beschikken om bijeen te komen en te discussiëren over de aspecten die problemen doen rijzen, om eventueel toelichtingen te vragen aan de onderzoeker of zelfs om deze te horen. Hoewel sommige protocollen inderdaad voor weinig problemen zorgen en beoordeeld kunnen worden binnen een termijn van 28 dagen, blijft er een belangrijk percentage bestaan waarvoor een langere termijn nodig zou kunnen zijn en waarover mogelijk geen advies uitgebracht kan worden binnen de vastgelegde termijnen. Dit zal in het bijzonder het geval zijn voor de meest vernieuwende protocollen. Tal van leden van de Nationale Raad zijn actief in de commissies voor ethiek en zij maken zich unaniem zorgen over de voorgestelde termijnen en over de praktische haalbaarheid ervan.

De Nationale Raad is zo vrij u nogmaals te herinneren aan het belang dat hij hecht aan de deontologische problemen betreffende experimenten op mensen en aan de werking van de commissies voor ethiek. De gemaakte bedenkingen zijn opbouwend bedoeld en de Nationale Raad heeft alleen maar gebruik willen maken van dit belangrijk wetgevend initiatief om de rechten en de verantwoordelijkheden van alle actoren op dit gebied zo goed mogelijk vast te leggen.

Ten slotte is een afvaardiging van de Nationale Raad steeds bereid u te ontmoeten om de standpunten van de Nationale Raad over de in het voorontwerp van wet behandelde problematiek nader uiteen te zetten.

Met het oog op de omzetting (vóór 30 april 2004) van Richtlijn 2001/20/EG betreffende het klinische onderzoek inzake geneesmiddelen naar Belgisch recht en verwijzend naar de werkvergadering met een delegatie van de commissie "Medische Ethiek" van de Nationale Raad op het kabinet van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid (zie advies van 15 november 2003, Tijdschrift Nationale Raad nr. 103, maart 2004, p. 5) vraagt de heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, in een e-mail van vrijdag 5 december 2003 een dringend advies over de tekst van een voorontwerp van wet inzake experimenten op mensen.

Advies van de Nationale Raad aan de heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid :

Bij een eerste lezing stelt de Nationale Raad vast :

- dat het overgemaakte voorontwerp van wet zich niet beperkt tot de uitvoering van de Europese Richtlijn 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik.

- dat het voorontwerp onderscheid maakt tussen verschillende klinische proeven met geneesmiddelen terwijl geen enkele gradatie wordt voorzien omtrent andere experimenten alsof hier een onderscheid tussen niet-invasieve en andere experimenten niet noodzakelijk is. Dit gebrek aan onderscheid zal een negatieve invloed hebben op het wetenschappelijk onderzoek in België.

- dat de uitbreiding van het toepassingsgebied tot alle experimenten meebrengt dat het belang van de ethische commissies toeneemt. Hun advies zal volgens het voorontwerp in het vervolg voor alle experimenten bindend zijn.
In dit verband verwijst de Nationale Raad naar het op 15 november 2003 uitgebracht advies aan uw medewerker professor Englert betreffende de repercussie van de hoger vermelde Europese Richtlijn op de werking en samenstelling van de ethische commissies. Gezien het toegenomen belang van de ethische commissies worden de eerder door de Nationale Raad verstrekte aanbevelingen inzake hun samenstelling, hun erkenning, hun onafhankelijkheid en hun werkwijze belangrijker.

- dat de bevoegde overheid, zijnde de minister tot wiens bevoegheid de volksgezondheid behoort of zijn afgevaardigde, zal bepalen welke ethische commissies gemachtigd zullen zijn opdrachten uit te voeren zoals bedoeld in de wet. Dit staat gelijk met het onder voogdij plaatsen van de ethische commissies.

- dat het niet opgaat te voorzien dat een ethische commissie per jaar twintig nieuwe protocollen moet analyseren om gemachtigd te blijven opdrachten uit te voeren. Hoe gaat een ethische commissie verbonden aan een wetenschappelijke vereniging voor huisartsen dit realiseren ? Het is trouwens de vraag of alle ethische commissies van universitaire ziekenhuizen op termijn aan dit criterium zullen blijven voldoen gezien de uitsluiting van multicentrische studies en de buitensporige invloed van de promotoren. De Nationale Raad is van mening dat de kwaliteit van ethische commissies niet te meten is aan de kwantiteit van de geanalyseerde protocollen.

- dat het voorontwerp een ongekende macht toekent aan de promotoren. De medische deontologie heeft altijd voorgestaan dat de onderzoeker zelf het initiatief dient te nemen tot het inwinnen van een advies van een ethische commissie. De keuze van een ethische commissie aan de sponsor overlaten wekt het vermoeden van collusie.
De Nationale Raad benadrukt zowel het belang van de onafhankelijkheid van de ethische commissie ten aanzien van de promotor en de onderzoeker als elke andere vorm van onbetamelijke beïnvloeding (art. 13 van de Verklaring van Helsinki).

- dat de in het voorontwerp uitgestippelde procedure betreffende multicentrische studies complex is. De Nationale Raad begrijpt niet waarom de ethische commissies van de door de promotor aangezochte sites hun oordeel moeten overmaken aan de ethische commissie die het enige advies moet uitbrengen. Waarom volstaat het niet dat de promotor, eens in het bezit van een gunstig advies, de aangezochte sites contacteert om te vernemen of zij bereid zijn deel te nemen aan de multicentrische studie ?

- dat de in het voorontwerp weerhouden tijdslimieten strakker zijn dan deze voorzien in de Europese Richtlijn. De Nationale Raad begrijpt dat economische factoren hierin een rol spelen maar meent dat de proefpersonen niet het slachtoffer mogen zijn van de opgelegde tijdsdruk.
Overigens vraagt de Nationale Raad zich af of er goede gronden zijn om de vooropgezette tijdslimieten te handhaven voor niet-commerciële proeven en experimenten die geen gebruik maken van geneesmiddelen.

- dat artikel 26 uitzonderlijke bevoegdheden toekent aan de minister door te stellen dat de inspecteurs onder meer dienen na te gaan of “de door de Minister bepaalde goede klinische praktijken en goede fabricagepraktijken worden nageleefd”. De Nationale Raad kan de inhoud van artikel 4 van het voorontwerp onderschrijven maar verzet zich tegen de door artikel 26 aan de minister toebedeelde bevoegdheid.

- dat het voorontwerp tal van redactiefouten bevat, die het voorontwerp moeilijk verstaanbaar maken en tot een vergelijkende lezing van de Nederlandse en Franse tekst nopen.

Gezien deze vaststellingen meent de Nationale Raad dat het voorontwerp van wet in zijn huidige vorm zowel het wetenschappelijk onderzoek als de veiligheid van de proefpersonen hypothekeert.

INTERNATIONALE KRONIEK
Helsinki en de Verklaring van Helsinki
Pr. Dr. G. DE ROY

In september 2003 vond, in Helsinki, de 55ste Algemene vergadering van de WMA plaats, vergadering waar met veel verwachting naar werd uitgekeken. Inderdaad, de laatste versie van de Verklaring van Helsinki had heel wat controversies uitgelokt en iedereen hoopte de geschillen te kunnen bijleggen. Tot een slotakkoord komen in de stad waar in 1964 de eerste versie van de Verklaring tot stand kwam, moest een symbolische historische gebeurtenis worden. Hoe de perikelen en de ethische discussies rond de laatste versie werden ervaren, willen wij toelichten.

De 6° editie van de Verklaring van Helsinki werd op 7 oktober 2000 te Edinburg goedgekeurd. Reeds tijdens de debatten vroegen sommige vertegenwoordigers om de goedkeuring van de herziene versie uit te stellen. Zij verwachtten negatieve kritiek vanwege navorsers en sponsors maar hun waarschuwingen werden prompt afgewezen. De geloofwaardigheid van de WMA, zo zegde men, dreigde in het gedrang te komen moest, na jaren voorbereidend werk, de sinds lang aangekondigde herziening uitgesteld worden.

Zij die bedenktijd hadden gevraagd kregen nochtans gelijk. Enkele leden van de WMA hadden plots ernstige bezwaren met de nochtans unaniem goedgekeurde versie. Vooral de VS zaten met grote problemen nadat ze door hun achterban – lees de FDA - op de vingers getikt werden. Het waren de paragrafen over het gebruik van placebo’s (paragraaf 29) en over het recht van de proefpersoon op de beste behandeling bij het einde van het experiment (paragraaf 30), die voor wrevel zorgden.

Tegenstanders van paragraaf 29 meenden dat placebogecontroleerde studies onmisbaar zijn voor een betrouwbare statistische evaluatie van de onderzoeksresultaten. Daarom trouwens schrijft de FDA voor dat een placebo studie vrij systematisch moet uitgevoerd worden; anders wordt de methodologie van het wetenschappelijk onderzoek waardeloos, en waardeloze onderzoeksprojecten krijgen geen subsidies. Instellingen, waaronder universiteiten riskeerden door paragraaf 29 te respecteren, een negatief advies van hun Institutional Review Board , van de NIH en natuurlijk ook van de FDA, Meerdere wetenschappelijke experimenten op mensen werden dan ook onderbroken of niet eens opgestart. Gelet op deze omstandigheden valt hun protest te verstaan.

Tegenstanders van paragraaf 30 wezen op de zeer gebrekkige gezondheidsdienst van de ontwikkelingslanden waar de meeste experimenten op mensen plaats hebben. Deze paragraaf zou de farmaceutische firma’s verplichten de beste behandeling die uit het onderzoek naar voren komt, ter beschikking van de proefpersonen te stellen. Firma’s achtten dit financieel onhaalbaar.

De academische autoriteiten en de woordvoerders van de farma-industrie, ieder met hun eigen argumenten, drongen er sterk op aan om de Verklaring van Helsinki andermaal te herschrijven, zoniet zou ernstig overwogen worden om niet langer meer naar het sterk bindend karakter van de Verklaring van Helsinki te verwijzen. Zulk een boycot zou een gezichtsverlies betekenen voor de WMA die de Verklaring van Helsinki als haar paradepaardje aanziet. In de grond wenste niemand, en zeker niet de ontwikkelingslanden, het moreel leiderschap van de WMA in zake research te ondergraven.

Om een dreigende crisis af te wenden, organiseerde de WMA in samenwerking met de EFGCP en met de School of Health Systems and Public Health van de universiteit van Pretoria, in maart 2001 te Pretoria een conferentie, die weg had van een spoedzitting, Opvallend was de aanwezigheid van talrijke afgevaardigden van de farmaceutische industrie, van de FDA en van de NIH. De ontwikkelingslanden waren daarentegen amper vertegenwoordigd. Pretoria was nochtans gekozen in de hoop op hun belangrijke opkomst maar zij bleken financieel te zwak om zich te laten vertegenwoordigen.

In Pretoria kon geen akkoord worden bereikt behalve dat voor de meeste de Verklaring van Helsinki, als belangrijkste ethische code qua research, overeind moest blijven. De enkele landen die moeite hadden met de paragrafen 29 en 30 moesten er zich maar bij neerleggen. Deze “enkele” landen, echter, waren juist de rijke industriële landen; die bleven dwarsliggen en op een herziening aandringen. Een herziening van de verklaring, amper enkele maanden na haar goedkeuring, was politiek niet haalbaar. Er zou ongetwijfeld beweerd worden dat de WMA voor de financiële belangen van de rijke landen had gezwicht.

In mei 2001, om uit de impasse te geraken, werd door de Raad van de WMA het grote meningsverschil louter toegeschreven aan moeilijkheden bij de interpretatie van de betwiste paragrafen. Dit kon moeiteloos opgelost worden door toevoeging van verklarende notities en zo nodig amendementen. De VS stemden in, de verklaring zou niet herschreven worden, maar de paragrafen 29 en 30 zouden onder de loep genomen worden. De lont was uit het kruitvat gehaald.

Een werkgroep diende na te gaan of paragraaf 29 inderdaad betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek belet; de groep moest eveneens de financiële implicaties van paragraaf 30 evalueren. Het leek aangewezen externe gesprekspartners, erkend om hun moreel gezag en expertise, bij de besprekingen te betrekken. Zo nam de CIOMS , die toen bezig was met het herschrijven van haar “Ethische richtlijnen voor biomedisch onderzoek” , eveneens deel aan de discussie.

De werkgroep besloot paragraaf 29 niet te herschrijven maar er een verklarende nota aan toe te voegen; deze toelichting werd door de 160ste vergadering van de Raad van de WMA op 7 oktober 2001 te Ferney-Voltaire (Frankrijk) goedgekeurd; zij maakt voortaan samen met paragraaf 29 integraal deel uit van de Verklaring van Helsinki; de teksten worden aldus:

Paragraaf 29 blijft onveranderd:
De voordelen, risico’s, ongemakken en doeltreffendheid van een nieuwe methode moeten beoordeeld worden door vergelijking met de beste profylactische, diagnostische of therapeutische methoden die in gebruik zijn. Dit sluit het gebruik van placebo’s of niet behandelen niet uit bij onderzoeken waar geen bewezen profylactische, diagnostische of therapeutische methode bestaat.

De toelichtende nota luidt als het volgt:
“De WMA stelt bezorgd vast dat de in oktober 2000 herziene paragraaf 29 van de Verklaring van Helsinki aanleiding geeft tot verschillende interpretaties en mogelijke misverstanden. Zij bevestigt nogmaals dat proeven waarbij gebruik wordt gemaakt van placebo’s slechts met de grootste omzichtigheid uitgevoerd mogen worden en, in het algemeen, wanneer geen beproefde behandeling bestaat.

Ook al is een beproefde behandeling voorhanden, kunnen proeven waarbij gebruik wordt gemaakt van placebo’s niettemin ethisch aanvaardbaar zijn in de volgende omstandigheden :

• wanneer er, om dwingende methodologische en wetenschappelijk onderbouwde redenen, geen andere middelen beschikbaar zijn om de doeltreffendheid of de onschadelijkheid van een profylactische, diagnostische of therapeutische methode vast te stellen;
• wanneer een profylactische, diagnostische of therapeutische methode uitgetest wordt voor een goedaardige aandoening en de deelname aan de proef geen bijkomende risico’s op belangrijke of blijvende schade inhoudt.

Alle bepalingen in de Verklaring van Helsinki dienen nageleefd te worden, in het bijzonder de noodzaak van een grondig ethisch en wetenschappelijk onderzoek.”

Commentatoren oordeelden dat deze verklarende nota, eerder dan de paragraaf toe te lichten, het uitholde van zijn essentie door het gebruik van de placebo, weliswaar onder wel bepaalde voorwaarden, terug te introduceren. Men beweerde dat dit uiteindelijk het wetenschappelijk onderzoek ten goede kwam; de ethische implicaties voor de arme landen kreeg, naar de smaak van sommigen, te weinig aandacht.

Zelfs in Helsinki bleef de interpretatie en de invulling van paragraaf 30 het grote struikelblok. Deze paragraaf zegt: Bij het beëindigen van de studie moet iedere patiënt die eraan deelgenomen heeft, kunnen beschikken over de profylactische, diagnostische of therapeutische middelen die als de beste uit het onderzoek zijn gekomen. Deze paragraaf kan niet los gezien worden van paragraaf 19; deze bepaalt dat: Medisch onderzoek is slechts gewettigd wanneer de populaties waarbinnen het uitgevoerd wordt reële kansen hebben voordeel te trekken uit de verkregen resultaten. Beide paragrafen handelen over het gevoelige onderwerp van research op proefpersonen in ontwikkelingslanden. Zonder deze paragraven worden de onderzoekspersonen er nog amper beschermd.

Voorstanders van het ongewijzigd behoud van paragraaf 30 herinnerden er aan dat de Verklaring van Helsinki, in 1964 geadopteerd, nauw aanleunde bij de Code van Nurenberg. Deze code stelt dat de rechten van alle proefpersonen en vooral van de meest kwetsbare personen moeten gewaarborgd zijn. Over de bescherming van bevolkingsgroepen die deelnemen aan klinisch wetenschappelijk onderzoek, hebben trouwens ook andere internationale instanties zoals de CIOMS en de EGE een standpunt ingenomen.

De discussie rond paragraaf 30 wijst op de kloof tussen noord en zuid of nog tussen rijk en arm. Arme landen menen recht te hebben op de beste behandeling die uit de bus komt. In praktijk gaat het niet zo; na het beëindigen van de studie, worden de proefbehandelingen dikwijls onderbroken. Daar de proefbehandeling voor hen de enige beschikbare behandeling is, wordt de bevolking, zonder dat nog naar haar wordt omgekeken, aan haar lot overgelaten . De ontwikkelingslanden beroepen zich juist op paragraaf 30 om deze, naar hun mening onethische handelswijze, te voorkomen. Paragraaf 30 is voor hen de laatste houvast.

De rijke landen zeggen dat deze bevolkingen sowieso geen toegang hebben tot enige behandeling. De farmaceutische firma’s zijn niet bereid in deze omstandigheden een zwaar financieel engagement aan te gaan. Cru gesteld, zijn firma’s geen humanitaire organisaties; zij zijn wel bereid de research te ondersteunen wetende dat zij er de financiële vruchten van zullen plukken maar zij zijn niet bereid om een efficiënte gezondheidszorg van de arme landen op te richten en te bekostigen.

Firma’s zijn niet gediend met de paragrafen 19 en 30. Dat recht van proefpersonen op de beste behandeling en de eraan verbonden kosten, relativeren zij. Al bij al is een ethische verklaring geen wet, men is uiteindelijk slechts verplicht ze naar best vermogen na te leven. Ook is het zo dat na het beëindigen van een proefproject, de navorser vaak niet eens weet welke de beste behandeling is; de bevindingen van een bepaald experiment moeten getoetst worden aan de resultaten van andere onderzoeken voor men weet welke de beste behandeling is; zo kan het tientallen jaren aanslepen voor het geneesmiddel op de markt beschikbaar is.

Wie ooit het pleidooi van de vertegenwoordigers van ontwikkelingslanden heeft aanhoord, zal het schrijnende van hun boodschap onthouden. Met waardigheid ventileren zij hun frustraties van het sociaal onrecht dat hun wordt aangedaan. Zij zijn niet boos maar gelaten bij het etaleren van al hun ellende: zij kampen met een ondermaatse gezondheidszorg zonder technologie, zonder geneesmiddelen, zonder elementaire welvaart; voor hen is er alleen extreme armoede. Zij zijn aangewezen op liefdadigheid om te overleven; zij kennen geen sociale zekerheid gesteund op solidariteit zoals deze van de verwende welstellende landen waarover zij zo vaak horen spreken in de schoot van de WMA.

Zowat iedereen meent dat de essentie van hun klacht terecht is en dat in ontwikkelingslanden enorme opdrachten weggelegd zijn; minder duidelijk is wie deze moet invullen. Voor de rijken moet de oplossing van dit grootschalig probleem niet in de Verklaring van Helsinki worden gezocht maar bij de lokale autoriteiten. Dat is een ander debat, zo luidt het dan, een debat waar het woord corruptie regelmatig valt, een debat die de economisch zwakke monddood maakt. Armen moeten maar leren paragraaf 30 juist te erpreteren: het is niet de bedoeling van geneesmiddelen aan de bevolking van de derde wereld ter beschikking te stellen maar wel van deze bevolking tegen mogelijke uitbuiting tijdens hun participatie aan klinische proeven te beschermen.

In een tijd van groeiende commercialisering en globalisering, vragen de arme landen zich angstvallig af wat van paragraaf 30, hun enig straaltje hoop, nog zal overschieten nadat de rijken het zullen toegelicht hebben.

De Algemene vergadering beloofde zich hieromtrent verder te bezinnen en dat in afwachting de paragraaf onveranderd zou blijven; maar hopelijk niet te lang denken sommige rijke landen die nog goed weten waar zij hun strijdbijl in mei 2001 hebben begraven. Wordt ongetwijfeld vervolgd…

Niemand betwist dat de Verklaring van Helsinki een gezaghebbend referentiedocument is. De implicaties zijn ethisch bindend voor ieder die betrokken is bij wetenschappelijk klinisch onderzoek: dit zijn zowel de navorser, de sponsor van de studie en de leden van de commissies voor medische ethiek. Iedere waarnemer is dan ook tevreden met de regelmatige verwijzing naar de Verklaring van Helsinki in zowel de Europese als in de nationale wetgevingen.

In maart 2001 werd te Pretoria het ontwerp van de Richtlijn 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik voorgesteld. De vergadering stelde het bijzonder op prijs dat in deze Richtlijn naar de Verklaring van Helsinki werd verwezen. Hierdoor zou de Verklaring van Helsinki, althans in de Europese lidstaten, na implementatie van de Richtlijn in de nationale wetgeving, kracht van wet krijgen.

Op 1 mei 2001 werd de Richtlijn gepubliceerd en inderdaad wordt in de preambule naar de Verklaring van Helsinki verwezen. Tot grote verbazing verwijst de Richtlijn naar de verouderde versie van 1996 en niet naar de recente versie van 2000. Hierdoor wordt de kracht van de laatste herziene versie, met de voor de farmaceutische industrie hinderende voorschriften, sterk afgezwakt. Sommigen zien hier de hand van financieel sterke lobbyisten, de richtlijn gaat uiteindelijk niet om gelijk welke experimenten maar om proeven met geneesmiddelen.

Tegen 1 mei 2004 moet de Richtlijn 2001/20/EG door de lidstaten van de EU in hun nationale wetgeving worden omgezet. Alhoewel de Richtlijn naar de versie van 1996 van de Verklaring van Helsinki verwijst, durven wij hopen dat de nationale wetgevers rekening zullen houden met de laatste standpuntinname van de WMA.. Dit om, parodiërend, te vermijden dat iemand zich op een verouderde versie van de wegcode zou beroepen om zijn rijgedrag te bepalen. Het wordt voor sommigen, zowel de WMA als de farmaceutische firma’s, stilaan tijd te beslissen of ze links of rechts zullen rijden m.a.w. of ze voor rijk of arm zullen opteren.

Ethische commissies - Richtlijn 2001/20/EG van het Europese Parlement en de Raad

Met het oog op de omzetting (vóór 30 april 2004) van Richtlijn 2001/20/EG betreffende het klinische onderzoek inzake geneesmiddelen naar Belgisch recht werd een delegatie van de commissie "Medische Ethiek" van de Nationale Raad uitgenodigd op het kabinet van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid om zijn standpunt hieromtrent toe te lichten.

Brief van de Nationale Raad aan dokter Yvon ENGLERT, coördinatie “Ethiek”, kabinet Sociale Zaken en Volksgezondheid :

Naar aanleiding van de aangename gedachtewisseling die u op 30 oktober 2003 had met een delegatie van de commissie voor Medische Ethiek van de Nationale Raad besprak de Nationale Raad in zijn vergadering van 15 november 2003 de repercussie van Richtlijn 2001/20/EG van het Europese Parlement en de Raad van 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik op de werking en samenstelling van de huidige ethische commissies.
Uit de tekst van de Richtlijn blijkt dat deze enkel slaat op de ethische commissies die oordelen over klinische proeven met geneesmiddelen met uitsluiting van de proeven zonder interventie (artikel 1, punt 1) zoals deze worden gedefinieerd in artikel 2, C).

Vandaag bestaan in België meer dan tweehonderd ethische commissies: naast de plaatselijke ethische comités waarover de ziekenhuizen dienen te beschikken zijn er momenteel vijfentwintig door de Nationale Raad van de Orde erkende niet-ziekenhuisgebonden ethische commissies.

Het is niet mogelijk exact te achterhalen hoeveel ethische commissies momenteel advies uitbrengen over klinische proeven met geneesmiddelen die onder de toepassing van de Europese Richtlijn vallen. Met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan wel worden gezegd dat de overgrote meerderheid van ethische commissies minstens occasioneel een advies uitbrengt over een klinische proef met geneesmiddelen. Moeilijker valt te schatten hoeveel van deze klinische proeven als “zonder interventie” kunnen gecatalogeerd worden. Vaststaand is dat een groot aantal klinische proeven met geneesmiddelen “gespreid uitgevoerde klinische proeven” zijn.

Wat gespreid uitgevoerde klinische proeven betreft, zegt artikel 9 dat elke lidstaat een procedure dient vast te leggen zodat, ongeacht het aantal ethische commissies, voor deze lidstaat één oordeel wordt gegeven. In dit verband moet vermeld dat niettegenstaande een enkel positief oordeel volstaat, overweging 8 van de Richtlijn voorziet dat het mogelijk is de proef op specifieke locaties te weigeren. Het is logisch dit toe te vertrouwen aan de ethische comités van de locaties en het ligt voor de hand dat een eventuele weigering gebaseerd dient te zijn op de onder artikel 6, punt 3, vermelde elementen als de geschiktheid van de onderzoeker en het ondersteunend personeel (a), de geschiktheid van de faciliteiten (f) of relevante onderdelen van iedere overeenkomst tussen de opdrachtgever en de locatie (j).

De Nationale Raad kan niet voldoende het belang van artikel 9 onderstrepen. Gespreid uitgevoerde klinische proeven kunnen zowel slaan op klinische proeven met geneesmiddelen waarvoor een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven als op proeven met farmacologische stoffen waarvoor deze vergunning niet afgeleverd werd. Daarnaast moet er rekening mee gehouden worden dat bij sommige multicentrische studies een zeer groot aantal proefpersonen zullen betrokken zijn zodat alle garanties in het vlak van de toepassing van de beginselen van goede klinische praktijken dienen gegeven te worden evenals alle waarborgen in het vlak van de bescherming van de rechten van de proefpersonen, hun veiligheid en hun eventuele vergoeding in geval van schade door deelname aan de klinische proef. Het is evident dat niet alleen in multicentrische studies, die klinische proeven in fase 2, fase 3 en fase 4 zijn, de nodige garanties en waarborgen moeten gegeven worden maar dat deze ook maximaal dienen aanwezig te zijn bij klinische proeven in fase 1 daar de risico’s voor de proefpersonen hierbij duidelijk groter zijn.

De Nationale Raad merkt op dat artikel 6, 3, van de Europese Richtlijn aan de ethische commissies opvallend zware verplichtingen oplegt. Naast een algemene kennis van de wetenschappelijke en ethische waarde en een beoordeling van de haalbaarheid van een klinische proef op een bepaalde locatie is een bijzondere competentie vereist in het vlak van de farmacologie (evaluatie onderzoekersdossier), het recht (schadevergoeding bij letsels en aansprakelijkheid) en de medische deontologie (selectie en bv. werving van proefpersonen). Opvallend is ook de ongewone snelheid waarmee een voorgelegde klinische proef moet beoordeeld worden: in principe beschikt een ethische commissie slechts over 60 dagen (artikel 6, 5) en bij een wijziging van het protocol van een opgestarte proef slechts over 35 (artikel 10, a, tweede alinea).

Een belangrijke verandering is dat het oordeel van ethische commissies betreffende klinische proeven die onder de toepassing van de Europese Richtlijn 2001/20/EG vallen vanaf 1 mei 2004 bindend is. Dit zou in het vlak van aansprakelijkheid van deze ethische commissies ernstige consequenties kunnen hebben. Het is immers nooit uitgesloten dat proefpersonen-slachtoffers de ethische commissie in het geding betrekken terwijl ook de aanvrager van een klinische proef een schadeclaim zou kunnen instellen wanneer de door hem voorgestelde klinische proef door de ethische commissie afgewezen wordt.

Artikel 2, k) van de Richtlijn zegt dat de ethische commissie een onafhankelijke instantie dient te zijn bestaande uit deskundigen uit de gezondheidszorg en leden van buiten de medische wereld. Gezien de opdrachten van deze ethische commissies lijkt het aangewezen “deskundigen uit de gezondheidszorg” ruim te interpreteren. Onafhankelijk wil zeggen dat de ethische commissie autonoom is en vrij van elke beïnvloeding door derden kan beslissen; zelfs een schijn van afhankelijkheid dient vermeden te worden.

Ideaal ware dat deze ethische commissies zouden opgericht worden binnen een onafhankelijke instantie en geen enkele binding zouden hebben met onderzoekscentra waar klinische proeven met geneesmiddelen worden verricht. Deze opvatting zal vermoedelijk om economische en pragmatische redenen niet haalbaar zijn. Nochtans is de onafhankelijkheid van ethische commissies essentieel om het vertrouwen van de proefpersonen te verwerven en te behouden en om het publiek te waarborgen dat proefpersonen geen onnodige risico’s lopen. De onafhankelijkheid van ethische commissies die gevestigd zijn op plaatsen waar ook klinische proeven met geneesmiddelen plaatsvinden kan enkel geloofwaardig zijn wanneer deze blijkt uit de samenstelling van de ethische commissie. Zo meent de Nationale Raad dat de leden van een ethische commissie die een binding hebben met het onderzoekscentrum waar klinische proeven plaatsvinden die ter beoordeling aan die commissie voorgelegd worden een minderheid van het aantal leden van de commissie dient te zijn. Om deze verhouding in de hand te werken en de onafhankelijkheid van deze ethische commissies te accentueren zou kunnen gesteld dat de meerderheid van de leden van dergelijke ethische commissies dienen voorgedragen te worden door instanties die volledig onafhankelijk staan t.o.v. het onderzoekscentrum als bv. het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, de Nationale Raad van de Orde der geneesheren en van de Orde van apothekers, de wetenschappelijke verenigingen van huisartsen (WVVH-SSMG), de wachtkring van de huisartsen van het onderzoekscentrum of andere ethische commissies. Artsen dienen ook binnen deze ethische commissies in de meerderheid te zijn. Het is aan te raden naast effectieve leden ook plaatsvervangers te voorzien.

De Nationale Raad is van mening dat de op deze wijze samengestelde ethische commissies ook het vertrouwen zullen hebben van artsen en onderzoekers die los van elk onderzoekscentrum klinische proeven met geneesmiddelen willen uitvoeren zodat het naar alle waarschijnlijkheid niet nodig zal zijn voor deze onderzoekers in andere ethische commissies te voorzien.

Gezien de enorme inspanningen die van ethische commissies worden gevergd en de tijdsdruk die door de Europese Richtlijn wordt opgelegd meent de Nationale Raad dat het principe van kosteloze medewerking aan ethische commissies niet langer houdbaar is. De Nationale Raad denkt dat een voldoende honorering voor de deelname aan de werkzaamheden van een ethische commissie noodzakelijk is. Tevens dienen voldoende middelen te worden voorzien voor de werking van de ethische commissies daar de toepassing van de Europese Richtlijn heel wat meer kost in het vlak van secretariaat, logistieke ondersteuning en verzekeringen.

Gedurende het onderhoud van 30 oktober kwamen nog enkele punten ter sprake die aan de Nationale Raad werden voorgelegd. Zo is de Nationale Raad van mening dat alleen al omwille van de door de Richtlijn gestelde onafhankelijkheid van de ethische commissies commerciële bedrijven, al dan niet farmaceutische, binnen hun organisatie geen ethische commissies kunnen hebben die een dienstig advies uitbrengen. De Nationale Raad zal het nodige doen om hen daarvan in kennis te stellen.

Betreffende het afsluiten van een verzekering door de ethische commissies meent de Nationale Raad dat een onderscheid dient te worden gemaakt tussen de plaatselijke ethische comités zoals bepaald door het KB van 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd en de ethische commissies die klinische proeven met geneesmiddelen beoordelen en onder de toepassing van de Europese Richtlijn vallen. Als gedurende het onderhoud van 30 oktober gezegd meent de Nationale Raad dat de plaatselijke ethische comités van de ziekenhuizen naar alle waarschijnlijkheid als een orgaan van het ziekenhuis kunnen gezien worden daar hun bestaan één van de erkenningvoorwaarden van een ziekenhuis is en de ziekenhuizen het relatief bescheiden risico van de aansprakelijkheid van deze ethische commissies in hun verzekeringspolis B.A. best opnemen. Het is echter zeer de vraag of de ethische commissies die oordelen over geneesmiddelenonderzoek en onder de toepassing vallen van de Europese Richtlijn kunnen doorgaan als een orgaan van het ziekenhuis. Dit lijkt in strijd te zijn met de in deze tekst benadrukte en door de Richtlijn voorgestane onafhankelijkheid van deze ethische commissies. De Nationale Raad is van mening dat men er goed zou aan doen dit aspect met specialisten in verzekeringsrecht en ziekenhuiswetgeving na te kijken.

Wat de verzekeringen betreft, dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de verzekeringen burgerlijke aansprakelijkheid van de onderzoeker en van het ziekenhuis (bewezen fout, schade en verband tussen beide) en de verzekering van de sponsor van de studie die de risico’s gebonden aan het onderzoek dekt, met inbegrip van de “ongewenste voorvallen” en de “ernstige bijwerkingen”, die zeker niet door een verzekering B.A. worden gedekt. Wat deze laatste verzekering betreft dient (dienen) de onderzoeker (en het ziekenhuis) zeker aan de verzekeraar te vermelden dat er klinische proeven met geneesmiddelen worden verricht en dient (dienen) hij/zij na te gaan of de bedragen waarvoor hij/zij verzekerd is (zijn) bij lichamelijke en materiële schade voldoende hoog zijn. In de overgrote meerderheid van de polissen is het voorziene bedrag het maximum dat per jaar en per schadegeval kan uitgekeerd worden. Dit kan voor problemen zorgen wanneer één schadegeval veel slachtoffers maakt. Wat de in de Richtlijn bepaalde “ongewenste voorvallen” en “ernstige nevenverschijnselen” betreft meent de Nationale Raad dat de onderzoeker best in overleg met zijn opdrachtgever hiervoor de nodige verzekeringen afsluit. Het wetenschappelijk onderzoek zou erg geschaad worden wanneer zich een ongeval mocht voordoen en de onderzoeker daarvoor niet verzekerd is. De ethische commissies dienen bij de beoordeling van klinische proeven met geneesmiddelen na te gaan of aan al deze voorwaarden is voldaan.

De Nationale Raad is ervan overtuigd dat de overgrote meerderheid van de bestaande ethische commissies niet als ethische commissie voor klinische proeven met geneesmiddelen zoals bepaald in de Europese Richtlijn van 2001/20/EG zal opteren wanneer zij voldoende geïnformeerd wordt over de consequenties van deze erkenning en over de mogelijkheden die open blijven voor het verder verrichten van klinische proeven met geneesmiddelen die buiten het toepassingsgebied van de Europese Richtlijn vallen. Mocht dit ondanks alles het geval zijn, dan is de Nationale Raad van mening dat er dient te worden overgegaan tot een selectie op basis van zowel kwantitatieve als kwalitatieve criteria, zoals de waarde van de wetenschappelijke publicaties van de leden van de commissie en de opleidingscapaciteit van het centrum. Ten slotte dient onderstreept te worden dat de lokale ethische comités nauwelijks aan belang zullen inboeten daar zij zullen moeten oordelen over de lokale haalbaarheid van multicentrische studies die elders een gunstige beoordeling kregen, terwijl zij de overige bevoegdheden die hen zijn toevertrouwd door het koninklijk besluit van 12 augustus 1994 zullen behouden.

Relatie artsen met farmaceutische industrie – Gemeenschappelijk advies van de Koninklijke Academies voor Geneeskunde van België

Een provinciale raad stuurt een brief door van een apotheker die er bezwaar tegen heeft mee te werken aan een initiatief van een farmaceutische firma die een reclamecampagne voert voor één van zijn producten. Aangezien dit product alleen wordt afgeleverd op voorschrift meent de provinciale raad dat zich hier ook deontologische problemen stellen voor de artsen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad deelt de bezorgdheid van de Academies voor Geneeskunde aangaande de relaties tussen het medische korps en de farmaceutische industrie en sluit zich aan bij de aanbevelingen die deze hierover formuleerden.

Hij herhaalt dat de onafhankelijkheid van de arts als wetenschapper of als voorschrijver essentieel is voor de kwaliteit van de verzorging. Het belang van de patiënt moet de eerste zorg zijn. Op geen enkele manier mogen financiële of persoonlijke imperatieven invloed hebben op een diagnostische of therapeutische beslissing.

Gemeenschappelijk advies van de Koninklijke Academies voor Geneeskunde van België over de relatie tussen artsen en de farmaceutische bedrijven *:

De leden van de Belgische Academies voor Geneeskunde (Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België en Académie Royale de Médecine de Belgique) menen de aandacht te moeten vestigen op het probleem van de relatie tussen artsen en farmaceutische bedrijven. De relaties tussen de farmaceutische industrie, de artsenwereld (onderzoekers, "opinion leaders" en voorschrijvers), het publiek, op de eerste plaats patiënten, de overheid (als organisator/regelaar en financier van gezondheidszorg, en sponsor van wetenschappelijk onderzoek) zijn complex en multidirectioneel. De communicatie tussen al deze geledingen gebeurt onder vele vormen en kan zowel wetenschappelijke, vulgariserende, promotionele als zakelijke vormen aannemen. Hoewel de uiteindelijke bedoeling van alle betrokkenen de bewaring of het herstel van de gezondheid van onze bevolking beoogt, zijn de belangen van de verschillende groepen dikwijls uiteenlopend. Recentelijk is er vernieuwde aandacht gegaan naar de communicatie en de relatie tussen de verschillende betrokkenen, vooral tussen de farmaceutische industrie en de artsen die zouden moeten gebeuren via publicaties die de omschrijving "wetenschappelijke publicatie" waardig zijn. Sinds kort hebben talrijke analyses in het buitenland de problemen bij deze relaties beklemtoond. De leden van de Academies voor Geneeskunde menen dat ook in België zich op dat gebied problemen stellen, zowel voor de arts als klinisch onderzoeker, als voor de arts als voorschrijver van geneesmiddelen.

Wat de artsen in het klinisch onderzoek betreft, werd in september 2001 een gemeenschappelijk editoriaal gepubliceerd in een aantal vooraanstaande klinische tijdschriften (Lancet, British Medical Journal, New England Journal of Medicine, …). In dat editoriaal wordt er om te beginnen de aandacht op gevestigd dat klinisch onderzoek rond geneesmiddelen, om economische redenen (sponsoring heeft meerdere betekenissen en kan begripsverwarring oproepen) zich te veel richt op problemen waarvan de resultaten commercieel interessant zijn (ook al zijn de resultaten interessant), en waarbij meer relevante vragen onbeantwoord blijven. Zo dienen ook oudere middelen opnieuw te worden onderzocht, en in vergelijkende studies met de nieuwe producten worden betrokken. Verder wordt in dit editoriaal ook beklemtoond dat het opstellen van het protocol, de analyse van de resultaten, en de publicatie van het onderzoek meestal in handen zijn van het sponsorend bedrijf, waarbij de onderzoeker te weinig impact heeft of vraagt. Bij de publicatie dienen belangrijke aandachtspunten beklemtoond, zoals de reële winst door de interventie, en hoe die zich vergelijkt met deze van andere interventies. De onderzoeker stelt zich te weinig op als de echte verantwoordelijke voor het onderzoek ten opzichte van alle andere betrokkenen (collega artsen, patiënten, overheid). Onduidelijke afspraken hebben ertoe geleid dat sponsorende bedrijven onderzoekers verbod oplegden hun resultaten te publiceren. Onrust is ook ontstaan omdat bepaalde universitaire onderzoekscentra door quasi-exclusiviteitscontracten hun onafhankelijkheid ten opzichte van de industrie dreigen te verliezen. Zonder de indruk te willen wekken dat een lakse houding veralgemeend zou zijn, lijkt het de leden van de Academies voor Geneeskunde wenselijk dat een nadere analyse van dit probleem in België zou gebeuren met het oog op preventieve maatregelen.

Ook de relatie van de arts als voorschrijver met de farmaceutische industrie dient bekeken te worden. Hoe wordt de arts geïnformeerd over de waarde van een geneesmiddel? Het spreekt vanzelf dat de uitgevers van medische tijdschriften er dienen over te waken dat de publicatie van geneesmiddelenstudies, en commentaren en editorialen daaromtrent, objectief zijn. Het feit dat de meeste tijdschriften om te overleven in belangrijke mate geneesmiddelenpubliciteit nodig hebben, leidt tot een ambigue situatie. Belangrijke tijdschriften eisen wel van de auteurs duidelijke uitspraken over mogelijke belangenconflicten. Toch weet men dat sommige academici hun naam lenen als auteurs voor artikels die in werkelijkheid door anderen zijn geschreven. Sinds geruime tijd wordt de arts overstelpt met gratis periodieken die volledig gefinancierd worden door publiciteit, maar de bijdragen worden niet onderworpen aan het advies van experten (peer review); daarenboven is het onderscheid tussen wetenschappelijke bijdragen en publiciteit zeer dikwijls onduidelijk. Er is ook de directe publiciteit, toegestuurd met de post of via gratis ter beschikking gestelde internetabonnementen. Er zijn de medische vertegenwoordigers waaraan ons land zeer rijk is. De opleiding op graduaat en postgraduaat niveau dient de arts deskundigheid en een kritische attitude bij te brengen. De permanente navorming, bijvoorbeeld in het kader van de accreditering, dient deze attitude aan te scherpen. Men verwacht dat lesgevers en voordrachtgevers zich steunen op gecontroleerde studies ("evidence based medicine"), maar regelmatig ziet men dat sommige programma’s, bijvoorbeeld van nascholingsinitiatieven, worden opgesteld en georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf, wat zeker de keuze van de onderwerpen en van de sprekers kan beïnvloeden. Over niet correcte directe voordelen voor voorschrijvers, onder de vorm van vergoedingen, reizen, deelneming aan congressen, wordt veel gesproken, maar het is onduidelijk hoever een mogelijke beïnvloeding reikt. Vanzelfsprekend is vergoeding van de kosten aanvaardbaar en zijn niet alle directe voordelen onrechtmatig, maar er moet transparantie zijn.

De farmaceutische bedrijven zijn vanzelfsprekend essentieel bij het ontwikkelen van geneesmiddelen. Ze spelen een onvervangbare rol in de vernieuwing van het diagnostisch en therapeutisch arsenaal door de kennisgeneratie gebaseerd op het recent biomedisch onderzoek, efficiënt om te zetten in nieuwe medische technologieën of medicaties. Dit vergt de inzet van steeds complexere methoden met uiterst grote langetermijnrisico's die het overleven van de betrokken farmaceutische bedrijven in het gedrang kunnen brengen. De farmaceutische bedrijven zijn een partner in het klinisch onderzoek, en vormen een bron van informatie voor de voorschrijver. Farmaceutische bedrijven en artsen dienen zich echter bewust te zijn dat ze elk hun rol hebben. In het klinisch onderzoek zijn het de onderzoekers die de ultieme medische en ethische garantie moeten bieden aan proefpersonen en de gemeenschap; zij moeten erover waken dat alleen relevante vraagstellingen leiden tot klinisch onderzoek, en ze zijn verantwoordelijk voor de objectieve verwerking en publicatie van de resultaten. Transparantie omtrent de afspraken tussen bedrijven en onderzoekers, ook de financiële, is nodig. Bij het voorschrijven van geregistreerde medicaties dient de arts zich te laten leiden door de belangen van de patiënt.

Onafhankelijkheid van de arts als onderzoeker of als voorschrijver ten opzichte van de industrie is essentieel. Belangenconflicten zijn onvermijdelijk, maar mogen niet leiden tot belangenverstrengeling: transparantie over mogelijke belangenconflicten kan een garantie zijn. De Academies voor Geneeskunde doen een oproep tot alle artsen, klinisch onderzoekers en voorschrijvers, om hun eigen rol op te nemen en daarover naar buiten duidelijkheid te creëren. De oproep gaat speciaal naar academici en anderen die als “opinion leaders” een voorbeeldrol hebben in het onderzoek en bij het voorschrijven: “opinion leader” zijn is een ernstige verantwoordelijkheid, en men moet vermijden dat de term een pejoratieve bijklank krijgt, alsof dit mensen zijn die zich gewild of ongewild laten misbruiken voor het brengen van boodschappen die niet op wetenschappelijke evidentie gebaseerd zijn. België telt een aantal waardevolle medische tijdschriften die een belangrijke rol spelen in de informatie voor de Belgische arts; ook zij dienen hun verantwoordelijkheid op te nemen. De arts dient te weten dat een aantal gratis ter beschikking gesteld brochures en periodieken soms geen onderscheid maken tussen evidentie en publiciteit, ook al worden de boodschappen gestaafd met uitspraken en foto's van vooraanstaande universitairen.
Van de overheid kan verwacht worden dat zij de kwaliteit van de geneesmiddelenbijsluiters garandeert, initiatieven rond objectieve informatie voldoende steunt, toeziet op de objectiviteit van de geneesmiddelenpubliciteit en, wat het klinisch onderzoek betreft, instaat voor een erkenning van ethische comités die een belangrijke rol dienen te spelen.
Van de overheid kan en moet ten slotte ook verwacht worden dat ze de werking van klinische onderzoekers en academische centra zodanig ondersteunt dat deze hun onafhankelijke rol bij het genereren en communiceren van informatie adequaat kunnen vervullen.

Een provinciale raad stuurt een adviesaanvraag door met betrekking tot een door een farmaceutische firma uitgevoerde opsporing van osteoporose. Deze firma komt de afspraken niet na betreffende het rechtstreeks meedelen van de resultaten van dit opsporingsonderzoek aan de resp. behandelende artsen en maakt reclame voor een door haar geproduceerd geneesmiddel tegen osteoporose.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 16 november 2002 kennis genomen van de wijze waarop een farmaceutische firma onder de verantwoordelijkheid van een universitaire dienst een opsporing van osteoporose organiseerde met overmaking van de resultaten door de medisch afgevaardigde van de firma. De Nationale Raad is van mening dat deze procedure niet aanvaardbaar is.
Hij onderzocht eveneens het nieuw geplande protocol voor deze opsporing in samenwerking met de plaatselijke groepen huisartsen.

Hij dringt erop aan dat dergelijke initiatieven voornamelijk in het belang van de patiënten georganiseerd worden en geen deel uitmaken van een commerciële of reclamecampagne. De vrije keuze van de patiënt en de therapeutische vrijheid van de arts dienen gewaarborgd te zijn. Alle maatregelen moeten genomen worden opdat de onderzoeken uitgevoerd zouden worden door beoefenaars van de geneeskunde of onder hun rechtstreekse verantwoordelijkheid.

Bovendien moet de geheimhouding van de gegevens zo goed mogelijk gewaarborgd worden. Noch de naam van de patiënt, noch deze van zijn behandelend arts mogen aan de organiserende firma meegedeeld worden.

Dergelijk protocol dient voor advies voorgelegd te worden aan een commissie voor ethiek.

Geconfronteerd met een gebrek aan ruimte voor het stockeren van de dossiers, vraagt de voorzitter van een facultaire ziekenhuiscommissie voor biomedische ethiek hoelang alle documenten betreffende de door de commissie onderzochte protocollen bij experimenten op mensen dienen te worden bewaard.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is van mening dat het aangeraden is eenzelfde bewaartermijn voor alle documenten betreffende protocollen die door een ethische commissie werden onderzocht te respecteren als de termijn die door de onderzoeker dient nageleefd te worden.

Wanneer vragen gesteld worden over de gevolgen van een experiment bestaat de mogelijkheid dat ook naar de documenten betreffende het door de ethische commissie uitgebrachte advies aangaande het experiment geïnformeerd wordt.

Proeven met geneesmiddelen: stopzetting van een studie

Advies van de Nationale Raad:

1. Wanneer de een klinische studie over een geneesmiddel uitgevoerd wordt op mensen is de opdrachtgevende firma verplicht een verzekering aan te gaan die de ongewenste effecten dekt die voor de patiënt zouden kunnen voortvloeien uit zijn deelname aan dit onderzoek en dit ongeacht de datum waarop ze aan het licht komen. Het ligt voor de hand dat de dekking van dergelijke polis dient verder te lopen na een eventuele beslissing om het product niet in de handel te brengen.

In het concrete geval dat de studie stopgezet wordt, moeten de patiënten en onderzoekers die aanvaard hadden eraan deel te nemen bijgevolg voorafgaandelijk op de hoogte gebracht worden van het waarom van de stopzetting en van de gevolgen in verband met de mogelijke latere behandeling.

Aan de patiënten dient een medische follow-up verzekerd te worden om de continuïteit van de zorg te waarborgen en eventuele ongewenste effecten op te sporen die later zouden optreden en de aansprakelijkheid van de sponsor met zich kunnen brengen.

Deze bepalingen zijn in overeenstemming met de laatste versie van de Verklaring van Helsinki en de commissie voor ethiek waaraan het protocol voorafgaandelijk moet voorgelegd worden, moet de naleving ervan controleren.

2. Indien voor een specifieke indicatie een firma noch de registratie noch de terugbetaling van een product verkrijgt, moeten de redenen ervoor met de nodige doorzichtigheid meegedeeld worden aan zowel de onderzoekers als de patiënten die deelnemen aan de studie.

Het is ethisch in strijd met de beginselen in de Verklaring van Helsinki een experimentele behandeling stop te zetten om louter economische redenen.

De artsen van de firma kunnen ertoe bijdragen dat besprekingen ontstaan om de patiënten die baat hebben bij de lopende studie toch de mogelijkheid te bieden het product te blijven ontvangen.

Bovendien kan de bevoegde minister door de meest gerede partij geïnterpelleerd worden om te verkrijgen dat het dossier opnieuw bekeken wordt door de commissies die de beslissing van niet-registratie of niet-terugbetaling genomen hebben.

Relaties tussen de commissie voor medische ethiek en de medische directie van een ziekenhuis

Daar het in het ziekenhuis uitvoeren van niet aan de directie gemelde experimenten ethische, juridische en financiële problemen stelt ten opzichte van de patiënten, dringt de medische directie van een ziekenhuis er bij de commissie voor medische ethiek op aan haar de lijst te bezorgen van de protocollen die voor advies aan de commissie worden voorgelegd. De voorzitter van deze commissie voor medische ethiek, die op grond van de geldende wettelijke bepalingen hieromtrent reeds herhaaldelijk weigerde gevolg te geven aan deze vraag, legt het probleem voor aan de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 17 februari 2001 heeft de Nationale Raad uw adviesaanvraag onderzocht betreffende het verzoek van de medische directie van een ziekenhuis aan haar commissie voor ethiek om geen onderzoeksprotocollen te evalueren alvorens de zekerheid te hebben verkregen dat de medische directie voorafgaandelijk op de hoogte werd gesteld.

Dit verzoek volgt op het negatieve antwoord op het vorige, waarmee de commissie voor ethiek werd verzocht zelf ieder gepland onderzoek binnen de instelling te melden.

De Nationale Raad is zich bewust van de financiële, administratieve en juridische voorschriften die de medische directie aanzetten tot haar verzoeken.
Maar vooreerst dient er op gewezen te worden dat de wetgever bij de uitwerking van de wet van 12 augustus 1994 en bij de vaststelling van de onverenigbaarheid van de functie van lid van de commissie voor ethiek met de functies van ziekenhuisdirecteur, hoofdgeneesheer, voorzitter van de medische raad en hoofd van de afdeling verpleegkunde zijn wil heeft uitgedrukt aan de commissie een volledige onafhankelijkheid te verzekeren bij het onderzoek van de dossiers die haar voorgelegd worden; het is immers de taak van deze commissie een vertrouwelijk advies uit te brengen dat alleen meegedeeld mag worden aan degene die het advies gevraagd heeft.

De Nationale Raad is dus van mening dat het niet aan deze commissie is om de medische directie in te lichten over proefnemingen of onderzoeken binnen de instelling, noch om voorafgaande kennisgeving aan die directie als voorwaarde voor haar onderzoek te stellen.

In artikel 13 van de Verklaring van Helsinki in de versie van Edinburgh, uitgewerkt in oktober 2000, wordt de absolute onafhankelijkheid waarvan de commissie moet genieten nogmaals bevestigd.

Bovendien zegt dit artikel dat “de onderzoeker gegevens moet voorleggen in verband met de financiering, de promotors, de affiliatie met instellingen, potentiële belangenconflicten …”

Op grond van deze tekst zou de commissie voor ethiek de onderzoeker kunnen bevragen over zijn relaties met het ziekenhuis en hem uitnodigen om het ziekenhuis op de hoogte te brengen van het onderzoek of de proefneming.

Tot slot beschikt de medisch directeur in principe over indicatieve informatie van de ziekenhuisapotheek. Ook heeft hij het recht voor te stellen in het algemeen reglement een dwingende clausule in te voegen volgens dewelke ieder onderzoek ambtshalve door de onderzoeker zelf gemeld moet worden, met de garantie dat deze informatie niet geëist kan worden van de commissie voor ethiek die haar volledige onafhankelijkheid moet bewaren.

Dokter Van Mol, geneesheer-directeur bij het ministerie van Justitie, Penitentiaire Gezondheidsdienst, vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende het door hem opgestelde document "Gezondheid en detentie".

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 januari 2001 heeft de Nationale Raad het document “gezondheidszorg in de gevangenissen” bestudeerd dat u ter beoordeling inzake deontologie hebt voorgelegd.

De beginselen die erin vermeld staan en inhoudelijk overeenkomen met de Aanbeveling van de Raad van Europa (R 98/7), zijn volgens hem in overeenstemming met de geneeskundige plichtenleer zoals die in België ontwikkeld werd en uitgedrukt in de Code van plichtenleer en in de adviezen die de Nationale Raad eerder heeft gegeven.

De toepassing ervan moet echter wel zo efficiënt mogelijk zijn; ook wenst de Nationale Raad dat voor bepaalde gevallen een geschikte regeling wordt uitgedacht en ingevoerd.
Dit geldt voor de financiële mogelijkheid van gedetineerden om vrij gekozen artsen te raadplegen; voor de psychiatrische verzorging van drugsverslaafden, waarbij verondersteld wordt dat gekwalificeerde artsen binnen redelijke termijnen beschikbaar zijn en dat deze samenwerken met de andere artsen die de gedetineerden behandelen; voor de naleving van de aanbevelingen van de verklaring van Helsinki, wat betekent dat in de gevangenissen enkel de experimenten voortgezet worden gestart vóór de opsluiting.

De Nationale Raad is geïnteresseerd in elke verdere eventuele wijziging van het document dat u hem heeft voorgelegd en dat blijkbaar nog geen definitief karakter heeft.