Resultaten
Resultaten
Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde – Begeleiden van een patiënt met een ambulance
Inzake de huishoudelijke reglementen van de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde die ter goedkeuring aan de provinciale raad dienen te worden voorgelegd, rijst o.m. het probleem van het begeleiden van een patiënt met een ambulance door de huisarts van wacht buiten het wachtdienstgebied.
Op deze door een senator voorgelegde vraag antwoordde mevrouw L. Onkelinx, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, dat er wettelijk geen enkel bezwaar bestaat tegen het feit dat de arts zijn wachtgebied verlaat. De patiënt die dringend hulp nodig heeft, kan zich desgevallend wenden tot de Dienst 100. Op deontologisch gebied meent de minister dat “in alle gevallen de vastgestelde urgentie primeert op de mogelijke urgentie”.
Volgens een provinciale raad heeft een huisarts echter niet de nodige opleiding en routine om de patiënt samen met het Paramedisch Interventie Team (PIT) te stabiliseren en dient de tussenkomst van de wachtdoende arts in dit geval enkel om de aansprakelijkheid van het verpleegkundig personeel van de PIT te dekken. Wat het deontologisch argument van de minister betreft meent deze provinciale raad dat de arts zelf dient te oordelen of zijn aanwezigheid in de ambulance noodzakelijk is.
De provinciale raad legt het probleem aan de Nationale Raad voor.
Advies van de Nationale Raad :
De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 6 december 2008 uw vragen besproken.
Het is een algemene wettelijke en deontologische plicht dat elke geneesheer medische hulp biedt – indien gevraagd door een patiënt of nabestaanden en/of opgevorderd door de overheid – aan elke patiënt die dringende medische zorg nodig heeft.
Specifiek binnen het kader van de dringende geneeskundige hulpverlening via het eenvormig oproepstelsel (“100”) bestaat een duidelijk wettelijk kader(1) met de reële mogelijkheid om elke geneesheer op te vorderen, en in het bijzonder ook de huisarts van wacht(2).
In een aantal regio’s beschikt men immers niet over een Mobiele urgentiegroep (MUG(3)) met een arts gespecialiseerd in de urgentiegeneeskunde doch enkel met een verpleegkundige gespecialiseerd in de urgentiegeneeskunde aan boord, het Paramedisch Interventie Team (PIT).
In de voorliggende casuïstiek wordt de huisarts van wacht niet enkel opgevorderd – via 100-dispatcher en het PIT – voor toediening van de (eerste) medische zorg, doch wordt blijkbaar ook vereist dat die geneesheer de patiënt eveneens begeleidt met de ambulance tot een ziekenhuis met een gespecialiseerde spoedgevallendienst(4) (DGS); daarbij dient de huisarts van wacht soms het eigen wachtdienstgebied over een grote afstand te verlaten, en is hij/zij ook de facto totaal niet meer beschikbaar voor die wachtdienst.
Het inschakelen van de huisarts van wacht in de dringende geneeskundige hulpverlening behoort – voorwaardelijk – tot de wettelijke, deontologische en praktische mogelijkheden.
Niet in het minst dienen dergelijke specifieke modaliteiten opgenomen te worden in het Huishoudelijk Reglement van de Wachtdienst (HRW) van de huisartsenkring, reglement dat ter nazicht en goedkeuring wordt voorgelegd aan de Provinciale Raad Orde (PRO) en de Provinciaal Geneeskundige Commissie (PGC).
Dat houdt in dat – wettelijk bepaald – de organiserende huisartsenkring(5) over die praktische modaliteiten duidelijk voorafgaande afspraken heeft gemaakt (of kan maken), voorzien in een protocol(6), met alle andere betrokken partijen:
de ziekenhuizen met gespecialiseerde spoedgevallendienst (DGS) en MUG/PIT;
de dienst “100”;
de Commissie DGH (Dringende Geneeskundige Hulpverlening - provinciaal).
Bijzondere aandacht moet daarbij besteed worden aan de volgende wrijvingspunten :
de territorialiteit van enerzijds de “interventiezone” van de DGH via de MUG/PIT en anderzijds van de “huisartsenzone” van de wachtdienst van huisartsen, is verschillend en niet steeds overlappend; nochtans bepaalt dit de exclusieve actieradius van beide.
de beschikbaarheid 24/24 uur en 7/7 dagen is voor de wachtdienst van huisartsen nog niet gegarandeerd, noch is dit algemeen ingevoerd; dit schept reële beperkingen in de praktische haalbaarheid van de inschakeling van de huisarts van wacht in een systeem van dringende geneeskundige hulpverlening (o.a. het PIT).
de huisarts van wacht moet “permanent beschikbaar” zijn voor zijn specifieke taak, “binnen de huisartsenzone van de wachtdienst” en “gedurende de ganse periode” dat de wachtdienst functioneert; de meeste HRW’s bepalen dan ook expliciet dat de huisarts van wacht dit gebied niet mag verlaten, juist wegens het risico van onbeschikbaarheid binnen de eigen huisartsenzone van de wachtdienst bij een nieuwe oproep, waarvan de ernst/dringendheid a priori niet kan vermoed noch genegeerd worden.
de normale werking van een dergelijke “ingeschakelde” wachtdienst wordt dermate gecompromitteerd binnen de geschetste context, dat de PGC ernstig de “behoeften” daarvan zal moeten nazien op “tekortkomingen” en “ontoereikendheid” (KB nr. 78, art. 9, § 2), en dit in overleg met en de medewerking van die organiserende huisartsenkring.
de huisarts van wacht heeft een specifieke opdracht : de “normale en regelmatige zorgverlening, ten huize”; dringende oproepen behoren ook tot die dienstverlening, doch zijn eerder uitzonderlijk; de systematische inschakeling binnen een systeem van dringende hulpverlening is derhalve niet zo evident, gezien er qua tijdsbesteding en workload een conflictsituatie kan/zal ontstaan met de feitelijke wettelijke opdracht. Dit heeft een bepalende invloed op de kwantitatieve samenstelling van de beurtrol van de wachtdienst, en dus het effectief aantal huisartsen dat moet deelnemen om die zorg kwalitatief te kunnen blijven verzekeren.
de wetenschappelijke/medische competentie van de huisarts op het gebied van de dringende geneeskundige hulp is beperkt, en is zeker niet vergelijkbaar met die van de geneesheer-specialist in de urgentiegeneeskunde(7); de huisarts kan dus geen surrogaat zijn (in het PIT-project) voor de geneesheer-specialist (in de MUG(8)) in die materie.
de dringende medische hulpverlening via de MUG (maar ook de PIT) heeft toch als voornaamste doel de dringende eerste medische zorgen in loco toe te dienen en zo de patiënt te stabiliseren; pas als dit voldoende gelukt is kan het transport per ambulance naar het ziekenhuis overwogen worden; in het andere geval is de pathologie in die mate ernstig dat meer gespecialiseerde hulp in loco zich opdringt, zodat alsnog een geneesheer-specialist in de urgentiegeneeskunde ter plaatse komt; dit moet kunnen op vraag van de huisarts van wacht die de medische situatie niet onder controle krijgt en dus die gespecialiseerde hulp vraagt (zoals dit in de courante dagelijkse praktijk ook gebeurt bij de vraag naar de MUG).
het begeleiden van een patiënt per ambulance door de erkende huisarts is mogelijk (en voorzien in de RIZIV-nomenclatuur) doch hier geldt het normaliter “vrijwillig”, louter voor de eigen patiënten en buiten de wachtdienst; enkel de huisarts kan oordelen of een medische begeleiding van de patiënt noodzakelijk is. Derhalve kan dit niet zo maar opgelegd worden: noch door de dienst “100”, noch door de (gespecialiseerde) verpleegkundige of de ambulancier die geen enkele medische/hiërarchische autoriteit op de huisarts hebben, aangezien die huisarts juist voor de eigen medische competentie – autonoom als geneesheer – ter hulp wordt geroepen.
de bevolking moet op een correcte manier ingelicht worden over de mogelijkheden en de beperkingen van dringende geneeskundige hulpverlening; het is een opdracht van de organiserende huisartsenkring wat betreft de wachtdienstwerking.
De Nationale Raad is derhalve van oordeel dat de huisarts het wachtdienstgebied van de huisartsenzone in de regel niet mag verlaten en dus de patiënt niet kan begeleiden met de ziekenwagen, tenzij aan de geschetste voorwaarden wordt voldaan.
(1) 8 juli 1964. - Wet betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening, art. 4.
(2) 2 april 1965. - Koninklijk besluit houdende vaststelling van de modaliteiten tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening en houdende aanwijzing van gemeenten als centra van het eenvormig oproepstelsel, art. 6quinquies.
(3) 10 augustus 1998. - Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een functie "mobiele urgentiegroep" (MUG) moet voldoen om te worden erkend.
(4) 27 april 1998. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" moet voldoen om erkend te worden.
(5) 8 juli 2002. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen.
(6) 10 augustus 1998 - Koninklijk besluit van 10 augustus 1998 tot oprichting van de Commissies voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening, art. 4.
(7) 27 april 1998. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie "gespecialiseerde spoedgevallenzorg" moet voldoen om erkend te worden.
(8) 10 augustus 1998. - Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een functie "mobiele urgentiegroep" (MUG) moet voldoen om te worden erkend.
Potentieel besmettingsrisico - Ambulanciers en brandweermannen
Een provinciale raad legt een nieuwe brief voor van de Dienst voor Brandweer en Dringende Medische Hulp van het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest (DBDMH). Dit schrijven sluit aan bij de correspondentie die deze Dienst voordien met de provinciale raad voerde en naar aanleiding waarvan de Nationale Raad reeds advies verleende op 19 februari 2000 (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 88 , juni 2000, p. 21).
De korpsgeneesheer van de DBDMH citeert de punten 6 (1) en 7 (2) van het advies van de Nationale Raad inzake aids van 16 oktober 1993 (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 63, maart 1994, p. 25) en legt de volgende vragen voor :
- kan een brandweerman, zowel in zijn hoedanigheid van 100-ambulancier als van redder in het kader van bevrijdingsoperaties of van een brand, inzake bescherming tegen besmettelijke ziekten, gelijkgesteld worden met het personeel verbonden aan een ziekenhuis (punt 6);
- kan, mits de striktste waarborgen betreffende het medisch geheim en zonder er een geschiktheidsvoorwaarde van te maken, bij de aanwerving van een brandweerman, het resultaat van een opsporingstest voor aids worden gevraagd (punt 7) ?
Antwoord van de Nationale Raad :
De Nationale Raad bevestigt zijn brief van 24 februari 2000. Als bijlage sturen wij u verscheidene adviezen uitgebracht door de Nationale Raad inzake de accidentele besmetting door een infectieuze drager van een besmettelijke ziekte.
Het is de taak van de ziekenhuisarts, verantwoordelijk voor de behandeling van de betrokken patiënt, indien hij dit nodig acht, de arts van de DBDMH te waarschuwen voor een potentieel besmettingsrisico.
Bij de aanwerving van ambulanciers moeten de condities vastgelegd door de administratieve overheid, meer bepaald qua hygiëne en preventie, geëerbiedigd worden.
Advies van de Nationale Raad van 16 oktober 1993 – Tijdschrift nr. 63, p. 25 :
Zoals in 1987 heeft de Nationale Raad zich gebogen over de door de AIDS-ziekte opgeworpen problemen en hij staat erop enkele punten nader te preciseren.
De ethische principes van de geneeskunde, in het bijzonder in verband met deze infectieziekte, moeten in herinnering gebracht worden :
wat de rechten op verzorging door een geneesheer betreft, zijn alle patiënten gelijk en elke vorm van discriminatie is verboden;
elk individu heeft recht op eerbied voor zijn persoonlijke levenssfeer en een absoluut respect voor zijn vertrouwelijke mededelingen;
in een maatschappij en a fortiori op het vlak van de gezondheid is een inmenging in de persoonlijke levenssfeer of een beperking van de individuele vrijheid slechts denkbaar met het oog op de bescherming van een of meerdere individuen tegen een reëel gevaar. Om die reden is de geneesheer eveneens verplicht ieder risico verbonden aan de uitoefening van zijn beroep zo veel mogelijk te beperken, zowel voor zichzelf als voor zijn medewerker;
elke arts heeft een preventieve, informatieve en educatieve opdracht; de bevoorrechte arts patiënt relatie is meer dan ooit van essentieel belang in deze.
Rekening houdende met de medische ethiek en de problemen van de samenleving worden volgende richtlijnen uitgevaardigd:
De arts heeft de plicht zich op de hoogte te houden van de vooruitgang van de wetenschappelijke kennis in verband met deze ziekte.
Artsen, verpleegkundigen en paramedici zijn beroepshalve blootgesteld aan accidentele besmetting via contact met bloedsecreties en excrementen van patiënten. Zij moeten bovendien vermijden via hun medische handelingen het virus van de ene op de andere persoon over te brengen. De artsen moeten zelf de vereiste hygiëne en steriliteitsvoorschriften naleven en deze ook doen naleven door hun paramedische medewerkers en verpleegkundigen. Bedoelde voorschriften moeten steunen op de door de wetenschappelijke autoriteiten uitgevaardigde aanbevelingen.
Bij correcte naleving van de voorschriften inzake hygiëne zijn risico's op besmetting en overdracht gering. De arts mag om deze reden in geen enkel geval de nodige verzorging weigeren aan een HIV seropositieve patiënt of een patiënt behorende tot een HIV risicogroep. Onder de waarborg van het medisch beroepsgeheim moet de arts zijn patiënt ertoe aanzetten hem toe te vertrouwen of hij tot een risicogroep behoort of seropositief is.
In het ziekenhuismilieu moet de arts ervoor waken dat de HIV seropositiviteit voor de patiënt geen discriminatie in verzorging of comfort meebrengt; bij iedereen dienen dezelfde hygiëneregels nageleefd te worden. De manier waarop informatie omtrent de HIV seropositiviteit van een patiënt wordt doorgegeven, moet strikt confidentieel zijn met inachtneming van het medisch beroepsgeheim.
Het is wenselijk dat bedoelde tests slechts gebeuren met de toestemming van de betrokken persoon zoals overigens gebruikelijk is voor tal van andere diagnostische onderzoekingen. De test zal niet gebeuren als de patiënt er zich expliciet tegen verzet: in zulk geval staat het de arts vrij behoudens in dringende gevallen om deze persoon als patiënt te weigeren.
Het resultaat van een positieve HIV test zal uitsluitend aan de patiënt zelf worden medegedeeld en wel met de nodige omzichtigheid, uitleg en aanbevelingen.Wanneer dringend een invasieve ingreep uitgevoerd moet worden, mag de HIV seropositiviteit opgespoord worden ter bescherming van het medisch en verpleegkundig personeel.
Ter bescherming van de patiënt, vermijde elke arts en verplegende die HIV seropositief is, invasieve ingrepen te verrichten of er aan deel te nemen.
Bij seropositieve personen moet er worden op aangedrongen dat zij hun mogelijke bronnen van infectie alsmede de door hen mogelijks besmette personen verwittigen. Zij moeten worden voorgelicht over de geëigende middelen om besmetting van andere personen te voorkomen.
Epidemiologisch onderzoek naar HIV antilichamen mag slechts voor wetenschappelijke doeleinden gebeuren. Een dergelijke enquête is deontologisch maar aanvaardbaar indien de betrokkene daarmee vooraf heeft ingestemd.
Artsen werkzaam in laboratoria voor klinische biologie moeten ervoor waken dat de resultaten van serologische testen voor HIV slechts aan de geneesheer aanvrager worden meegedeeld.
Artsen hebben de plicht hun patiënten die tot risicogroepen behoren ervan te overtuigen in geen geval bloed, sperma of organen af te staan.
De arts heeft de plicht het gebruik van steriel wegwerp materiaal aan te bevelen voor injecties door zowel artsen, verpleegkundigen als anderen.
Het HIV virus wordt meestal overgedragen via seksuele weg (hetero of homoseksuele). Rekening houdend met de jongste wetenschappelijke bevindingen, en buiten zeldzame situaties waarin een evident risico op verwonding bestaat, houden de normale fysieke contacten die eigen zijn aan een gezins , beroeps , school en sociaal leven geen risico in op besmetting. De HIV seropositiviteit vormt derhalve geen rechtvaardiging voor discriminerende maatregelen op grond van medische argumenten.
Indien een verzekeringsmaatschappij met het oog op de afsluiting van een overeenkomst een HIV test voorziet, kan de keurende arts die test slechts laten uitvoeren mits het informed consent van de betrokkene. De keurende arts zal de betrokkene ervan inlichten dat hij in functie van zijn opdracht zowel diens eventuele weigering van de test als de uitslag van de test dient te melden aan de adviserend arts van de verzekeringsmaatschappij .
Deze adviserend arts dient de resultaten van een keuringsonderzoek aan de betrokkene en/of aan de door deze laatste aangeduide behandelende arts te melden. De kandidaat verzekerde moet immers de mogelijkheid hebben van zijn verzoek om een verzekeringsovereenkomst af te zien vooraleer enige medische inlichting door de adviserend arts aan de verzekeraar wordt overgemaakt.Arbeidsgeneesheren mogen de werkgever nooit informeren over de medische redenen van hun advies over een werknemer, ook niet over de uitslag van een HIV test met informed consent van de werknemer uitgevoerd noch over weigering van zulke test door de werknemer.
Hetzelfde geldt voor de geneesheer die door een werkgever gelast is hem een deskundig advies te verlenen over de geschiktheid van een kandidaat werknemer.
Advies van de Nationale Raad van 24 oktober 1998 – Tijdschrift nr. 83, p. 11 :
De Nationale Raad stelt voor dat de provinciale raad onderstaande brief zou sturen aan de adviesvragende arts:
"Betreft : houding die aangenomen dient te worden ten aanzien van een gekende HIV-positieve patiënt die door onoplettendheid derden besmet kan hebben.
Wat betreft de derden die per ongeluk in contact kwamen met biologische producten van een gekende HIV-patiënt of met technisch materiaal dat gebruikt werd voor de verzorging van deze patiënt, moet hun serologie herhaaldelijk onderzocht worden, volgens de meest recente aanbevolen schema's, om het bestaan van een besmetting te bevestigen of te ontkrachten.
Wat betreft de gekende HIV-patiënt, is het belangrijk te weten in welk stadium zijn aandoening zich bevindt en in het bijzonder zijn viremie. Hiertoe kan men hem dringend verzoeken in te stemmen met een serologisch onderzoek, zonder hem ertoe te kunnen verplichten. De regels van het beroepsgeheim moeten strict geëerbiedigd worden door de interveniënten in de verzorging, zowel ten aanzien van de donor als van de potentiële ontvanger(s).
Wanneer men de toestemming verkreeg van de potentiële donor, moet hem het resultaat van het onderzoek meegedeeld worden en moet zijn akkoord gevraagd worden om de potentieel besmette persoon (personen) op anonieme manier in te lichten teneinde aan deze laatste(n) enerzijds elementen te bezorgen in verband met een mogelijke infestatie en, anderzijds, indien nodig een prognose te formuleren.
Overredingskracht is dus geboden, gezien de gewaarborgde vertrouwelijkheid!
De weigering van de potentiële donor kan niet bestempeld worden als niet-hulpverlening aan een persoon in gevaar. De diagnostische stappen ten aanzien van potentieel besmette derden, de eventuele therapeutische beslissingen die hen betreffen en de preventieve maatregelen om de verspreiding te vermijden, zijn inderdaad niet afhankelijk van de toestemming door de potentiële donor om zijn serologie te laten onderzoeken."
(1) "Wanneer dringend een invasieve ingreep uitgevoerd moet worden, mag de HIV seropositiviteit opgespoord worden ter bescherming van het medisch en verpleegkundig personeel."
(2) "Ter bescherming van de patiënt, vermijde elke arts en verplegende die HIV seropositief is, invasieve ingrepen te verrichten of er aan deel te nemen."