Aan de Nationale Raad wordt de vraag gesteld of de behandelende arts op het medisch voorschrift een therapeutische indicatie mag toevoegen die vervolgens door de apotheker overgenomen wordt op de doos van het geneesmiddel, teneinde het geneesmiddelenbeheer in de thuiszorg te optimaliseren.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 5 september 2009 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw vraag besproken betreffende de toevoeging door de arts van een therapeutische indicatie op het medisch voorschrift die vervolgens door de apotheker overgenomen wordt op de verpakking van het geneesmiddel. Doel van deze toevoeging is het geneesmiddelenbeheer in de thuiszorg te optimaliseren en de informatie aan de patiënt te verbeteren.

De Nationale Raad herinnert aan artikel 178 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat bepaalt dat "de geneesheren in hun beroepsverhouding met de apothekers de wettelijke bepalingen zullen eerbiedigen in verband met de vorm van de voorschriften."

De vorm en de verplichte vermeldingen van het geneesmiddelenvoorschrift in de ambulante zorg zijn vastgelegd in het koninklijk besluit van 8 juni 1994 tot vaststelling van het model van voorschrijfdocument betreffende de verstrekkingen van farmaceutische producten ten behoeve van niet in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden en in het koninklijk besluit van 10 augustus 2005 houdende vaststelling van de modaliteiten inzake het voorschrift voor menselijk gebruik.

Deze teksten vergen niet dat de therapeutische indicatie of de diagnose op het voorschrift vermeld wordt. Wanneer de arts zogenaamde vergoedbare farmaceutische specialiteiten voorschrijft buiten de vergoedingsvoorwaarden moet hij op het geneesmiddelenvoorschrift niet de diagnose vermelden maar de niet-terugbetaalbaarheid van het geneesmiddel (art. 93, § 2, van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten).

Wij herinneren eraan dat het geneesmiddelenvoorschrift niet alleen bestemd is voor de apotheker. Het wordt eveneens voorgelegd aan de tariferingdienst en gecontroleerd door het Riziv. De apotheker is dus niet de enige persoon die kennis neemt van de inhoud ervan.

De uitwisseling van informatie tussen de arts en de apotheker behelst dat deze uitwisseling noodzakelijk is voor het vervullen van hun respectieve opdrachten.

Overeenkomstig artikel 7, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt moet de arts de patiënt mondeling en/of schriftelijk in een duidelijke taal alle noodzakelijke uitleg verschaffen omtrent de therapeutische indicatie die het geneesmiddelenvoorschrift rechtvaardigt.

De kwaliteit van de thuiszorg, en meer bepaald de gepaste toediening van de geneesmiddelen door de thuiszorgverleners, is meer gebaat met een zorgplan en een communicatieboekje waarmee het contact tussen hen en de behandelende arts verzekerd wordt dan met een vermelding op de verpakking van een geneesmiddel. Ook een geneesmiddelenschema heeft voordelen.

Ten slotte geniet rechtstreeks contact tussen de arts en de zorgverlener altijd de voorkeur.

Tot besluit kunnen wij stellen dat de uitwisseling van informatie tussen de arts en de apotheker altijd gerechtvaardigd moet zijn door het noodzakelijkheidscriterium. Het is dan ook ondenkbaar dat de informatie omtrent de indicatie aan de apotheker gegeven wordt, niet om hem te helpen bij het vervullen van zijn opdracht, maar met als enig doel ze over te nemen op een verpakking zodat andere personen er kennis van kunnen nemen.

Bovendien meent de Nationale Raad dat de verwachte voordelen van een systematische vermelding van de therapeutische indicatie niet in verhouding staan tot de risico's van eventueel misbruik van deze informatie door personen die niet gebonden zijn door het beroepsgeheim.

Brief aan de Directeur-generaal van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Directoraat-generaal Geneesmiddelen:

Naar aanleiding van het opstarten van drie werkgroepen om tot duidelijke afspraken te komen rond de beschikbaarheid van een koffer voor euthanatica in de thuiszorg (de zogenaamde “euthanasiekit”) besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren de deontologische aspecten van dit voorstel.

In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde stelt de Nationale Raad in een van de paragrafen die over euthanasie handelen: “Het ligt voor de hand dat de geneesheer een grondige kennis van de adequate middelen dient te hebben zodat hij er zijn patiënten kan van verzekeren rustig en zonder afzien te sterven”. Hieruit volgt dat een arts die zich voorneemt euthanasie toe te passen op grond van zijn weten en de klinische toestand van de betrokkene exact dient te weten voor welke euthanatica en eventuele toedieningsmiddelen hij kiest. Deze keuzes zijn een belangrijk onderdeel van zijn therapeutische vrijheid. Hij dient de door hem gekozen middelen voor te schrijven.

Het is gebruikelijk dat een arts bij het voorschrijven van pharmaca die in de apotheken niet courant voorradig zijn, contact neemt met een apotheker waarvan hij weet dat deze bereid is het nodige te doen om de voorgeschreven middelen te kunnen afleveren. Arts en apotheker plegen hierover overleg en komen onder meer tot een sluitende afspraak over het tijdstip van aflevering.

Gelet op het strikt persoonlijk karakter van de aangelegenheid, is het uitgesloten bij de aflevering van euthanatica familieleden van de patiënt of andere derden te betrekken. De geneesheer dient zelf, conform de met de apotheker gemaakte afspraak, tegen aflevering van een geneesmiddelenvoorschrift op naam van de betrokken patiënt, de voorgeschreven middelen in ontvangst te nemen.

Belangrijk is dat de arts die euthanasie wenst uit te voeren voldoende lang van te voren contact neemt met de apotheker zodat deze ruim de tijd heeft om het geneesmiddelenvoorschrift uit te voeren. Het toepassen van euthanasie kan niet als een urgentie in de geneeskunde beschouwd worden.

De Nationale Raad is van mening dat het voorschrijven door een arts van een “euthanasiekit” niet aan de hiervoor uiteengezette principes beantwoordt. De arts dient de middelen voor te schrijven die hij nodig acht en de apotheker dient dat voorschrift uit te voeren. De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is niet bevoegd enige uitspraak te doen over de noodzaak van een “euthanasiekit” voor de bevoorrading van de officina-apothekers door de groothandel.

Bescherming van de persoonlijke levenssfeer Onrustwekkende verdwijning van een patiënt uit een psychiatrisch ziekenhuis - Aangifte Psychiatrische thuiszorg - Ontslagformulier

Een provinciale raad maakt de Nationale Raad een adviesaanvraag over van een psychiatrisch ziekenhuis dat bepaalde formulieren in gebruik wenst te nemen maar zich de vraag stelt of de privacy van de patiënten wel voldoende zal gewaarborgd zijn.
Het eerste ontwerpformulier betreft de onrustwekkende verdwijning van een patiënt en de verplichte aangifte hiervan overeenkomstig de ministeriële richtlijn d.d. 22 juli 1997 met betrekking tot de opsporing van vermiste personen. Het ziekenhuis is van oordeel dat in de checklist van verhoor van de aangever een aantal gegevens gevraagd worden die strijdig zijn met de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Daarom heeft het ziekenhuis zelf een formulier voor de aangifte van verdwijningen uitgewerkt.
Een tweede ontwerpformulier waarover advies gevraagd wordt is opgesteld ten behoeve van de familiehulp bij psychiatrische thuisverzorging.

Advies van de Nationale Raad:

Bij de aangifte van verdwijningen dient de geneesheer er rekening mee te houden dat de gerechtelijke overheid zal beslissen over het al dan niet zorgwekkend karakter van de verdwijning en de toepassing van de ministeriële richtlijn van 22 juli 1997 met betrekking tot de opsporing van vermiste personen.

Deze ministeriële richtlijn bestaat uit algemene richtlijnen met betrekking tot opsporing van vermiste personen, checklists ter ondersteuning van de onmiddellijke reacties en nuttige informatie betreffende de problematiek. Zij is bestemd voor magistraten en politiediensten. Een analyse van de richtlijn leert dat zij niet enkel slaat op gevallen "waarin de vermiste persoon het slachtoffer is geworden van een ontvoering" maar eveneens kan van toepassing zijn bij verdwijningen "om persoonlijke redenen". Zo kan een verdwijning door de dienstdoende officier van de gerechtelijke politie of de dienstdoende parketma¬gistraat als onrustwekkend worden beschouwd wanneer het vermoeden be¬staat dat de vermiste persoon in levensgevaar kan zijn (bv. aanwijzingen van zelfdoding) of een bedreiging kan betekenen voor de fysieke integriteit van derden.

Bij het aangeven van verdwijningen en het verstrekken van inlichtingen aan de gerechtelijke overheid moet de geneesheer er zich van bewust zijn dat hij omwille van een hoger belang (opsporen van een vermiste) gegevens prijsgeeft die hij op basis van het beroepsgeheim dient te verzwijgen. Een ministeriële richtlijn ontslaat hem niet van deze zwijgplicht.

Wat de aangifte van verdwijningen betreft dient een fundamenteel onderscheid te worden gemaakt tussen de verdwijning van gedwongen opgenomen patiënten en de verdwijning van een vrijwillig opgenomen patiënt. In het eerste geval dient de directeur van de instelling zich te gedragen als voorzien in artikel 10 van het K.B. van 18 juli 1991 ter uitvoering van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke en moet hij o.m. de procureur des Konings verwittigen. Bij de verdwijning van een vrijwillig opgenomen patiënt is er geen wettelijke verplichting tot aangifte zodat de geneesheer in eer en geweten dient uit te maken of hij niettegenstaande zijn zwijgplicht aangifte zal doen. Doorslaggevend criterium bij deze keuze zal zijn of de behandelende geneesheer van oordeel is of de geestestoestand van zijn patiënt een ernstig gevaar inhoudt voor het leven en de gezondheid van de vermiste of/en een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven en integriteit.

Het ligt voor de hand dat de geneesheer bij het aangeven van een verdwijning de inlichtingen verstrekt die hij noodzakelijk acht om de opsporing te bevorde¬ren en incidenten of ongevallen te voorkomen bij het aantreffen van de vermis¬te patiënt. De geneesheer dient bij het verstrekken van informatie en bij het beantwoorden van vragen uit te maken of het meedelen van bepaalde gegevens, die onder het beroepsgeheim vallen, wel degelijk noodzakelijk is voor de opsporing van de vermiste. Zo dient hij zeer behoedzaam om te gaan met gegevens die acheraf nadelig kunnen zijn voor zijn patiënt (bv. druggebruiker, dealer, ...), zijn privacy schenden (bv. bepaalde relaties) , of nodeloos derden betrekken bij de opsporing.

Wanneer voor de aangifte van verdwijningen standaardformulieren ontworpen worden, mogen deze enkel die voorgedrukte items bevatten waarvan de invulling voor elke verdwijning noodzakelijk is (identificatiegegevens, tijdstip van de verdwijning, persoonsbeschrijving, meegenomen bezittingen, reden van aangifte, te verwachten gedrag bij het aantreffen van de vermiste). Eventueel kan op het aangifteformulier een ruimte worden voorzien voor het verstrekken van specifieke informatie die voor de opsporing in een concreet geval noodzakelijk is.

De Nationale Raad is van oordeel dat bij een zorgwekkende verdwijning van een psychiatrische patiënt overleg met de gerechtelijke overheid meer aangewezen is dan het verstrekken van gegevens via standaardformulieren.

Wat de voor advies overgemaakte ontslagformulieren voor psychiatrische patiënten betreft is de Nationale Raad van oordeel dat deze in eerste instantie het voorwerp van overleg dienen te zijn tussen de provinciale raad en het kwestieuze ziekenhuis. Indien zich in dat vlak problemen mochten stellen die geen antwoord vinden in de vigerende deontologische regels, kan deze vraag aan de Nationale Raad worden voorgelegd.

De Nationale Raad wordt door een provinciale raad om advies verzocht betreffende het machtsmisbruik waarvan bejaarden die thuis verzorgd worden het slachtoffer kunnen zijn.

Advies van de Nationale Raad:

Wanneer een bejaarde mishandeld wordt en niet meer over de mogelijkheid beschikt om zelf op te komen voor zijn rechten en belangen, dan moet de arts zich wenden tot de naaste familie, of de door deze aangestelde vertegenwoordiger(s), of de bevoegde gerechtelijke autoriteiten.

De Chambre syndicale des médecins des provinces du Hainaut, de Namur et du Brabant wallon, verzoekt de Nationale Raad om advies aangaande een ontwerp van overeenkomst te sluiten tussen een centrum voor de coördinatie van de thuisverzorging en huisartsen.

De Raad neemt kennis van een nota van zijn studiedienst en beslist deze te bezorgen aan de voornoemde syndicale artsenkamer en aan de voorzitters van de provinciale raden.

Antwoord aan de syndicale artsenkamer:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 11 april 1992 kennis genomen van uw brief van 12 december 1991 met betrekking tot "een ontwerp van overeenkomst te sluiten tussen een centrum voor de coördinatie van de thuisverzorging en huisartsen".

In de bijgevoegde nota van onze studiedienst vindt u een antwoord op de deontologische problemen.

Brief aan de voorzitters van de provinciale raden:

Bijgaand vindt u een kopie van de brief die wij ontvangen hebben van Dr. R. LEMYE, Voorzitter van de Chambre Syndicale des Médecins des Provinces du Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon, met betrekking tot "een ontwerp van overeenkomst te sluiten tussen een centrum voor de coördinatie van de thuisverzorging en huisartsen", alsmede een kopie van het antwoord van de Nationale Raad.

Tevens zenden wij u ingesloten de nota van de studiedienst waarvan sprake in het antwoord van de Nationale Raad.

De voorgestelde "modelovereenkomst" wordt door de Raad in studie genomen. Drie punten trekken meer bepaald de aandacht: de continuïteit van de verzorging, de inzameling van statistische gegevens en het toezicht op de verenigingen.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad is van mening dat alleen mbt de modelovereenkomst deontologische problemen rijzen:

1. Krachtens artikel 2, 7°, van de modelovereenkomst moet een telefoonwacht worden georganiseerd gedurende de gewone openingsuren.
De Nationale Raad is van oordeel dat de belangstellenden ook buiten de gewone openingsuren de voor de continuïteit van de verzorging vereiste informatie moeten kunnen krijgen.

2. In verband met artikel 2, 8°, wordt door de Nationale Raad onderstreept dat de inzameling van statistische gegevens op anonieme wijze moet gebeuren.

3. In artikel 3 wordt bepaald dat de vereniging aanvaardt zich te onderwerpen aan de controles van de ambtenaar die daartoe door de Minister wordt afgevaardigd.
De vereniging zou er moeten op aandringen dat voor bedoelde controles een geneesheer‑ambtenaar wordt aangesteld.