Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de bediening van insulinepompen door leerkrachten.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 19 november 2016 uw vraag besproken of het ingeven van het aantal gegeten koolhydraten in een insulinepomp onder het begrip medische handeling valt en of een leerkracht jongere kinderen mag assisteren bij het ingeven van het aantal gegeten koolhydraten tijdens de schooluren.

1/ Steeds meer jonge kinderen met type 1 diabetes worden behandeld met een insulinepomp. Deze kinderen dienen bij elke maaltijd het aantal gegeten koolhydraten in te geven in hun insulinepomp, waardoor automatisch een hoeveelheid insuline geïnjecteerd wordt in het lichaam van het kind, via de insulinepomp. Hierdoor valt het inbrengen van koolhydraten in een insulinepomp indirect onder het begrip medische handeling.

Jonge kinderen kunnen het ingeven van de koolhydraten nog niet zelfstandig verrichten.

Om het recht op onderwijs van type 1 diabetes kinderen te respecteren, en ook de aanbevelingen van de Vlaamse Overheid van het M decreet te volgen, dient actueel voorzien te worden in het inschakelen van een school- of thuisverpleegkundige voor inbrengen van grammen koolhydraten in een insulinepomp tijdens verblijf van het kind op school. Teneinde deze procedure, die gepaard gaat met veel praktische belemmeringen (vb wat bij schooluitstappen), zo spoedig mogelijk te vereenvoudigen, dient de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen aangepast te worden, in concreto de regeling m.b.t. de mantelzorger.

Het artikel 124, 1°, lid 4 van de wet van 10 mei 2015 stelt in het kader van de onwettige uitoefening van de verpleegkunde "Deze is ook niet van toepassing op personen die deel uitmaken van de omgeving van de patiënt en die, buiten de uitoefening van een beroep, na een door een arts of een verpleegkundige gegeven opleiding, en in het kader van een door deze opgestelde procedure of een verpleegplan, van deze laatsten de toelating krijgen om bij deze welbepaalde patiënt één of meer in artikel 46, § 1, 2°, bedoelde technische verstrekkingen. Een door de arts of de verpleegkundige opgesteld document vermeldt de identiteit van de patiënt en van de persoon die de toelating heeft gekregen. Dit document wijst eveneens de toegelaten technische verstrekkingen, de duur van de toelating evenals de eventuele bijkomende voorwaarden aan die door de arts of de verpleegkundige gesteld worden voor het uitoefenen van de technische verstrekkingen."

Opdat een leerkracht van deze uitzondering op de uitoefening van de verpleegkunde zou gebruik kunnen maken als mantelzorger, dienen de woorden "buiten de uitoefening van een beroep" geschrapt te worden.

2/ De nationale raad verwijst tevens naar de concepten die door de minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken werden voorgesteld rond de hervorming van het KB nr. 78. Hierin wordt onder meer voorgesteld het misdrijf van onwettige uitoefening van de geneeskunde en de verpleegkunde aan te passen (www.kb78.be). Deze aanpassing zou ertoe leiden dat de leerkracht niet meer onder het toepassingsgebied van het misdrijf valt.

3/ In afwachting van een wetswijziging van de wet van 10 mei 2015 of de hervorming van het KB nr. 78 verwijst de nationale raad naar zijn advies van 9 februari 2013 "Verantwoordelijkheid van kribbepersoneel wanneer bij een kind een allergische shock zou optreden", waarin wordt gesteld: "Ouders kunnen in het verlengde van hun ouderlijk gezag aan personen die in de directe omgeving van hun kinderen verblijven, zoals personeel van scholen en (voorschoolse en buitenschoolse) kinderopvang, de schriftelijke toestemming geven om de Epipen in levensbedreigende situaties aan te wenden, mits zij een doktersvoorschrift kunnen voorleggen dat deze personen opdraagt aldus te handelen. Hiermee kan de behandeling direct worden opgestart en wordt er geen tijd verloren in afwachting van de komst van de hulpdiensten.

De beste waarborg voor een adequate aanpak wordt verkregen als de ouders samen met de behandelende arts van het kind, de medische dienst, die toezicht houdt op de kinderopvang of de school, zo uitgebreid mogelijk hierover informeren en zij samen desgewenst een opleiding voorzien waarin de preventieve maatregelen om het allergeen te vermijden, de symptomen van de anafylactische shock en de toedieningstechniek van de Epipen grondig worden uitgelegd."

Vraag 1. Welke houding dient de verpleegkundige aan te nemen indien de behandelende arts geen rekening houdt met de hem herhaalde opmerkingen en vaststellingen over de negatieve effecten die voortvloeien uit de uitvoering van de voorgeschreven behandeling?
Vraag 2. Welke procedure dient er gevolgd te worden? Bij wie en waar kan de verpleegkundige terecht voor advies?

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 21 november 2015 heeft de Nationale Raad van de Orde der artsen uw brief van 30 maart 2015 onderzocht.

De uitoefening van de gezondheidszorgberoepen wordt geregeld door de ‘gecoördineerde wet van 10 mei 2015': in het bijzonder de uitoefening van de geneeskunde (hoofdstuk 2.) en de verpleegkunde (hoofdstuk 4.).

De uitoefening van de geneeskunde
Art. 31. van die wet bepaalt: "Aan de beoefenaars bedoeld in de artikelen 3, 4 en 6, mogen geen reglementaire beperkingen worden opgelegd bij de keuze van de middelen die aangewend moeten worden, hetzij voor het stellen van de diagnose, hetzij voor het instellen en uitvoeren van de behandeling, hetzij voor het uitvoeren van magistrale bereidingen. (...)
De misbruiken van de vrijheid waarvan zij overeenkomstig het eerste lid opzicht genieten, worden beteugeld door de raden van de Orde waarvan zij afhangen."

De uitoefening van de verpleegkunde
Art. 23. van die wet bepaalt: "De Koning kan eveneens, overeenkomstig de procedure bepaald in artikel 141, de voorwaarden vaststellen waaronder de in het voorgaande lid bepaalde handelingen kunnen worden opgedragen aan personen die bevoegd zijn om de verpleegkunde uit te oefenen. De lijst van de in de voorgaande leden bedoelde handelingen, de uitvoeringsmodaliteiten alsook de vereiste bekwamingsvoorwaarden worden door de Koning vastgesteld, overeenkomstig de bepalingen van artikel 141."

Art 46. § 1. van die wet bepaalt: "Onder uitoefening van de verpleegkunde het vervullen van de volgende activiteiten: (o.a.) het observeren, het herkennen en het vastleggen van de gezondheidsstatus zowel op psychisch, fysiek als sociaal vlak; het omschrijven van verpleegproblemen; het bijdragen aan de medische diagnose door de arts en aan het uitvoeren van de voorgeschreven behandeling; het informeren en adviseren van de patiënt en zijn familie."

De wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, in het bijzonder de geneeskunde, regelt o.a. het artsenmonopolie op de geneeskundige handelingen en de daaraan verbonden ‘diagnostische en therapeutische vrijheid'. Aan deze professionele autonomie zijn echter ook beperkingen verbonden omdat die ‘vrije keuze' dient te verlopen volgens de zorgvuldigheidsnorm (i.v.m. de aansprakelijkheid) voor handelingen waarvoor men niet of onvoldoende gekwalificeerd is, medisch-wetenschappelijke standaarden, guidelines, consensusregels en peer-review.

Ook de ZIV-wetgeving legt (financiële) beperkingen op aangezien (letterlijk) rekening moet gehouden worden met de door de gemeenschap ter beschikking gestelde middelen, o.a. ook in het kader van overconsumptie. Vandaar bestaat ook ook de evaluatie van de verstrekkingen door de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van het RIZIV (1) , dit op basis van indicatoren van goede medische praktijkvoering en/of in de (kwantitatieve) vergelijking van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners in gelijkaardige omstandigheden.

De diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts is derhalve een ‘gebonden vrijheid': het is de vrijheid om ongehinderd te kunnen handelen zoals men ‘moet' handelen: "Middelen die een zorgvuldig arts niet zou aanwenden omdat er geen medische indicatie voor bestaat of omdat zorgvuldig handelen, impliceert dat de patiënt wordt doorverwezen naar een meer deskundig collega, vallen niet onder bescherming van dit artikel." (2)

Daarenboven moet de arts - binnen die ‘vrijheid van diagnose en therapie' - steeds de Wet Patiëntenrechten naleven. De patiënt moet de geïnformeerde toestemming geven voor de door de arts voorgestelde behandeling en moet desgevallend ook op de hoogte gebracht worden van mogelijke alternatieve behandelingen en/of mogelijkheden. Patiëntgerichte zorg moet wetenschappelijk verantwoord zijn en de toets van de ‘professionele standaard' doorstaan: hoe zal een bekwame en toegewijde arts in dezelfde omstandigheden normaal en zorgvuldig handelen. De behandelingskeuze kan dus achteraf getoetst worden - inter pares - en desnoods tuchtrechtelijk beoordeeld worden door de provinciale raad van de Orde.

De lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen (B1- of B2-verstrekkingen) en van de handelingen (C-handelingen) die door de arts aan de beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, werd vastgelegd in het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen en de lijst van de handelingen die door een arts aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die verstrekkingen en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen.

De arts dient de nodige instructies (3) te geven opdat de verpleegkundige de handelingen op een goede manier uitvoert en moet de verpleegkundige op de hoogte brengen van de aan de handeling verbonden risico's. De arts moet ook instaan voor de nodige begeleiding en toezicht. Dit heeft belang bij de eventuele aansprakelijkheid van de arts bij een ‘fout' van de verpleegkundige bij de uitvoering van dergelijke verstrekkingen en toevertrouwde geneeskundige handelingen: zeker voor de B2-verstrekkingen waarvoor een medisch voorschrift nodig is. Bovendien is steeds samenspraak tussen de voorschrijvende arts en uitvoerende verpleegkundige noodzakelijk, niet enkel schriftelijk - via het ‘voorschrift' - doch ook mondeling, en dit zeker indien er bepaalde medische problemen zijn of concrete zorgvragen moeten beantwoord worden. Communicatie én overleg zijn een conditio sine qua non!

Het bekwaam zijn is een individuele beoordeling en hangt af van de opleiding en de ervaring van de verpleegkundige zelf. Indien aan een verpleegkundige gevraagd wordt handelingen te stellen die hij onvoldoende beheerst of niet veilig kan uitvoeren dan dient de verpleegkundige te weigeren en dit onmiddellijk te melden aan zijn hiërarchische overste en aan de opdrachtgevende arts. (19 juli 2007 - Ministeriële omzendbrief betreffende het koninklijk besluit van 18 juni 1990).

Een verpleegkundige kan dus niet zomaar ‘verplicht' worden voorgeschreven handelingen uit te voeren, zeker niet deze die de patiënt manifest reeds een bewezen nadeel (i.c. zelfs schade) berokkenen, mede gezien de gedeelde aansprakelijkheden. De verpleegkundige moet integendeel de opdrachtgevende arts onmiddellijk inlichten over medische problemen - en desgevallend ook overc de gemotiveerde weigering/schorsing tot uitvoering van bepaalde voorgeschreven verpleegkundige handelingen in afwachting van een adequate oplossing van het probleem.

De verpleegkundige kan hierover ook de patiënt (en zijn familie) informeren.

De verpleegkundige en/of de hiërarchische overste kunnen desgevallend (i.c. bij non respons van de voorschrijvende arts, misbruik en/of verkeerd gebruik van de ‘therapeutische vrijheid') klacht indienen tegen de arts en alle nuttige informatie doorgeven aan de provinciale raad van de Orde voor passend tuchtrechtelijk gevolg.

1.Art. 73 GVU-wet 1994.
2.Tom Goffin, Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk I, Diagnostische en therapeutische vrijheid.
3.Willeke Dijkhoffz en Marlies Eggermont - Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk V - Het verpleegkundig beroep.

De Nationale Raad wordt om advies verzocht over de conformiteit van een staand order voor de uitvoering van een vaccinatieschema (dat een aantal vaccinaties omvat) voor jonge kinderen rekening houdend met het feit dat, enerzijds, de vaccins eventueel toegediend worden in aanwezigheid van een andere arts dan diegene die het staand order opgesteld heeft en, anderzijds, dat er mogelijk meerdere dagen of weken kunnen verstrijken tussen de indicatie door de arts en de toediening van het vaccin door de verpleegkundige.

Advies van de Nationale Raad :

Advies van de Nationale Raad betreffende het opstellen door een arts van een staand order in het kader van de vaccinatie van jonge kinderen (19 september 2015)

De Nationale Raad wordt om advies verzocht over de conformiteit van een staand order voor de uitvoering van een vaccinatieschema (dat een aantal vaccinaties omvat) voor jonge kinderen rekening houdend met het feit dat, enerzijds, de vaccins eventueel toegediend worden in aanwezigheid van een andere arts dan diegene die het staand order opgesteld heeft en, anderzijds, dat er mogelijk meerdere dagen of weken kunnen verstrijken tussen de indicatie door de arts en de toediening van het vaccin door de verpleegkundige.

1° De arts kan een verpleegkundige belasten met de uitvoering van bepaalde handelingen die de diagnose voorafgaan of de toepassing van de behandeling aangaan of de uitvoering van maatregelen van preventieve geneeskunde betreffen(1) .

De technische verpleegkundige verstrekkingen en de handelingen die door een arts toevertrouwd kunnen worden, moeten voorkomen op de door Koning vastgestelde lijst en behoren tot de normale kennis en bekwaamheid van de verpleegkundige(2) .

2° In antwoord op een vraag of verpleegkundigen in afwezigheid van een arts vaccins mogen toedienen en intradermale tuberculinetesten (THT) mogen uitvoeren, brachten de Academiën voor Geneeskunde van België op 27 juni 2015 een advies uit over vaccinatie door verpleegkundigen. Uit dit advies blijkt onder meer het volgende :

- In functie van de preventienoden en de maximalisatie van de bescherming van risicopopulaties moeten het bereik en de impact van vaccinatieprogramma's zo groot mogelijk zijn. Om een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de populatie te bereiken, dienen zoveel mogelijk drempels te worden opgeheven. De Academiën zijn van mening dat het toelaten van het zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen een vlotte en tijdige uitvoering van vaccinatieprogramma's en vaccinaties in het algemeen mogelijk maakt.

- Als voorwaarde wordt gesteld dat diegenen die de vaccins toedienen hiervoor een bijkomende scholing en training hebben gevolgd, die onder andere het beheersen van nevenwerkingen en het toedienen van de eerste hulp in geval van anafylactische shock inhouden.

- Het is van groot belang dat de wettelijke bevoegdheid van verpleegkundigen ten aanzien van vaccinaties niet alleen van toepassing zou zijn op vaccinaties van volwassenen, maar ook van zuigelingen en kinderen, aangezien zij de belangrijkste doelgroep uitmaken van de vaccinatieprogramma's.

- In ieder geval behoren het herkennen van en het omgaan met anafylactische shock tot het curriculum van de verpleegkundige opleiding en is de vlotte toegang tot de hulpdiensten verzekerd in ons land. Om echter een snelle en doelgerichte interventie te verzekeren, dient de verpleegkundige zich regelmatig bij te scholen over het herkennen en behandelen van anafylactische shock. Deze bijscholing dient te bestaan uit theorielessen maar voornamelijk uit basislessen cardiopulmonaire reanimatie. Deze bijscholing dient verplicht te zijn voor iedereen die vaccinaties uitvoert. De geneesmiddelen die toegediend worden in het geval van anafylactische shock en hun dosering moeten gekend zijn door de zorgverlener(s) die het vaccin toedienen en moeten aangepast zijn aan de leeftijd van de patiënt. Bovendien dient op de plaats waar de vaccinatie wordt uitgevoerd het nodige materiaal aanwezig te zijn voor de behandeling van een anafylactische shock.

Gelet op het voorgaande adviseren de Academiën om in het K.B. van 18 juni 1990 de voorbereiding en toediening van vaccins door verpleegkundigen niet langer onder te brengen in de lijst van de toevertrouwde geneeskundige handelingen (C-handelingen) maar op te nemen in de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen waarvoor een voorschrift van de arts nodig is (B2-handelingen). Ook het plaatsen van intradermale tuberculinetesten zou volgens de Academiën als een B2-handeling moeten worden geklasseerd.

Zoals vermeld in art. 7quater van het K.B. van 18 juni 1990 kan er in het voorschrift verwezen worden naar een staand order, een standaardverpleegplan of een procedure.

Op die manier blijft de arts verantwoordelijk voor de indicatie. Voor de uitvoering van een B2-handeling kunnen zowel de verpleegkundige als de arts een aansprakelijkheid oplopen.

De Nationale Raad sluit zich aan bij het advies van de Academiën.

3° De Nationale Raad wordt in het licht van de huidige wetgeving om advies verzocht over de deontologische conformiteit van een staand order waarbij een verpleegkundige niet belast wordt met één vaccinatie maar met een vaccinatieschema dat toegepast dient te worden over een welbepaalde periode.

De Nationale Raad meent dat het onder bepaalde voorwaarden op deontologisch gebied aanvaardbaar is dat een arts een vaccinatieschema op grond van een staand order voor een bij naam gekend kind toevertrouwt aan een verpleegkundige.

De indicatie voor de vaccinatie bij een jong kind en de voorlichting van de ouders, vallen onder de bevoegdheid van de arts.

De evolutie van een kind op jonge leeftijd moet regelmatig geëvalueerd worden door de arts aan de hand van een klinisch onderzoek en een anamnese om met name het risico van de vaccinatie in te schatten.

Rekening houdend met de gezondheidstoestand van het kind en met de goede geneeskundige praktijken beslist de arts autonoom de toediening van het vaccinatieschema via een staand order toe te vertrouwen aan een bevoegde verpleegkundige.

De Nationale Raad is van oordeel dat de bevoegdheid van de verpleegkundige dient te worden ondersteund door een bijkomende scholing over vaccins en de toediening ervan die onder andere het beheersen van nevenwerkingen en het toedienen van de eerste hulp in geval van anafylactische shock inhoudt.

Bij het opstellen van een staand order dient een procedure vastgelegd te worden in overleg tussen de arts en de verpleegkundige. Deze procedure vereist het uitdrukkelijke akkoord van beide beoefenaars, dient de modaliteiten te preciseren voor de toediening van de vaccinaties die deel uitmaken van het schema, dient in overeenstemming te zijn met de goede praktijken inzake vaccinatie, in het bijzonder met de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad, en dient regelmatig herbekeken te worden.

Bij elk consult van het kind door de arts analyseert deze het risico op een allergische reactie op de vaccinatie, gaat hij na of het staand order nog aangepast is en ziet hij toe op de juiste uitvoering ervan. De arts kan het staand order op elk ogenblik in twijfel trekken.

De wet schrijft de aanwezigheid van een arts voor bij het vaccineren. De Nationale Raad is van oordeel dat de arts die aanwezig is bij de vaccinatie verschillend kan zijn van diegene die de indicatie gesteld heeft. Hij dient tijdig geïnformeerd te worden over de vaccinatie, dient de identiteit van het kind te kennen en dient toegang te hebben tot zijn patiëntendossier.

De procedure dient de modaliteiten vast te leggen voor de gegevensuitwisseling tussen de arts en de verpleegkundige. Voorts dient ze te bepalen dat de verpleegkundige zich er, alvorens de in het schema geplande vaccinatie uit te voeren, systematisch van vergewist dat het staand order niet in twijfel getrokken werd.

Vóór de toediening van het vaccin dient de verpleegkundige de ouders opnieuw enkele, in de procedure vastgelegde, standaardvragen over het risico op een allergische reactie voor te leggen. Bij twijfel vraagt de verpleegkundige het advies van de arts die het staand order opgesteld heeft.

De verpleegkundige werkt het dossier van het kind bij met betrekking tot het tijdstip en het verloop van de vaccinatie.

1.Artikel 23, § 1, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
2.Artikels 5 en 7, quater, § 1, 2de lid, van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen

Een arts vraagt de Nationale Raad advies betreffende de houding die aangenomen dient te worden wanneer hij/zij bij een patiënt, ziekenhuisverpleegkundige, een positieve serologie voor HIV en HCV, ontdekt.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 4 februari 2012 besprak de Nationale Raad uw mail van 7 oktober 2011 waarin u hem om advies verzoekt betreffende de houding die aangenomen dient te worden nadat bij een patiënt, ziekenhuisverpleegkundige, een positieve serologie voor HIV en HCV, ontdekt werd.

Als bijlage vindt u het advies van de Nationale Raad van 21 maart 2009, met als titel "Beroepsgeheim en aids - Mededeling aan de partner", dat gepubliceerd werd in het Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 125.
Hoewel dit advies handelt over het risico op besmetting door de patiënt in het kader van zijn persoonlijke levenssfeer, gelden de beginselen die er in uiteengezet worden tevens voor het risico op besmetting door de patiënt in het kader van zijn beroepsactiviteiten.

Ter aanvulling van dit advies en rekening houdend met het door de patiënt uitgeoefende beroep van verpleegkundige dat het besmettingsrisico, kan verhogen, verstrekt de Nationale Raad u volgende aanbevelingen.

Naast de informatie aan deze patiënt over zijn gezondheidstoestand moet u hem eveneens wijzen op de noodzakelijke en concrete maatregelen die dienen getroffen te worden om tegemoet te komen aan het risico door hem verzorgde patiënten te besmetten en de nadruk leggen op het feit dat niet-naleving van deze maatregelen zijn burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid kan meebrengen.

Indien het risico enkel kan vermeden worden door het wijzigen van zijn activiteiten binnen de ziekenhuisinstelling zal de arbeidsgeneesheer hem kunnen helpen om een oplossing te vinden.

Indien deze verpleegkundige besmet werd ten gevolge van een arbeidsongeval zal de tussenkomst van de arbeidsgeneesheer ook als doel hebben de herhaling van dergelijk ongeval te voorkomen.

In het kader van de zorgverstrekking door u (of een collega naar wie u hem hebt verwezen) is het van belang de patiënt binnen een korte tijdspanne, bv. twee weken, terug te zien en te ondervragen over de concrete door hem getroffen maatregelen om besmetting te vermijden, om u ervan te vergewissen dat alle aanbevelingen werden begrepen en nageleefd, en hem desgevallend alle nodige hulp voor te stellen om dit doel te bereiken.

Het is pas wanneer blijkt dat deze verpleegkundige spontaan geen maatregelen heeft getroffen ter bescherming van de patiënten dat u hem er zult op attent maken dat zijn houding u er zou kunnen toe verplichten uw beroepsgeheim te doorbreken, bv. door de arbeidsgeneesheer te verwittigen ingeval u van mening bent dat u met een noodtoestand wordt geconfronteerd.

Bovendien, indien de verpleegkundige zich niet meer op uw raadpleging aanmeldt of indien u oordeelt dat ondanks zijn beweringen hij de nodige beschermingsmaatregelen niet heeft getroffen, zult u in geweten moeten beslissen over de aanwezigheid of niet van een noodsituatie die een doorbreking van het medisch geheim kan rechtvaardigen.

Voor het begrip "noodtoestand" en de omstandigheden waarin u zich op deze noodtoestand kunt beroepen verwijst de Nationale Raad opnieuw naar zijn voormelde advies.

Adviesaanvraag over de discussiepunten van een informatievergadering (31/01/2009) met vertegenwoordigers van de huisartsenkringen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 19 december 2009 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de volgende discussiepunten.

1° Kan de Orde, in samenspraak met de provinciale geneeskundige commissie, een leeftijdsgrens i.v.m. de vrijstelling van de wachtdienst opleggen/voorstellen en kan dit advies naderhand door de Nationale Raad aan de bevoegde minister en aan het RIZIV voorgelegd worden.

Of verdient het de voorkeur dat de Nationale Raad het principe onderschrijft dat, zolang een huisarts in staat is een praktijk uit te oefenen, hij ook in staat wordt geacht deel te nemen aan de wachtdienst, desgevallend in verhouding tot zijn mogelijkheden ?

De Nationale Raad betwijfelt of het wel een deontologische opdracht is om bepaalde leeftijdscriteria - in het bijzonder een algemeen verplichte leeftijdsgrens i.v.m. de vrijstelling van deelname aan de wachtdienst - op te leggen.

De organisatie van de bevolkingswachtdienst is wettelijk toevertrouwd aan de huisartsenkringen (koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt in art. 117 dat "elke geneesheer ingeschreven op de Lijst van de Orde, overeenkomstig zijn bevoegdheid, aan deze wachtdiensten moet deelnemen en in voorkomend geval tot de werkingskosten ervan bijdragen. Uitzonderingen kunnen wegens leeftijd, gezondheid of andere gerechtvaardigde redenen worden toegestaan. Het beoordelen van tekortkomingen aan de deontologische verplichtingen met betrekking tot de wachtdiensten behoort tot de bevoegdheid van de provinciale raden".

Het definiëren van leeftijdscriteria/grenzen - voor vrijstelling van deelname aan de wachtdienst - is de verantwoordelijkheid van elke lokale organiserende kring, die beslissingen kan nemen met kennis van het territorium en van de werkingsmodaliteiten (bv. huisartsenwachtposten), en vooral rekening houdend met het noodzakelijke quotum van deelnemers om een normale en regelmatige zorg tijdens de wachtdienst te kunnen garanderen.

De Nationale Raad heeft die problematiek van leeftijdsgebonden vrijstelling van deelname aan de wachtdienst voor huisartsen ook besproken met het Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding, in het licht van mogelijke implicaties van de wet van 10 mei 2007 ter bestrijding van bepaalde vormen van discriminatie.

In verband met het vervullen van wachtdiensten verwijst het Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding naar artikel 12, § 1, van de Antidiscriminatiewet dat uitzonderlijk toelaat om ten behoeve van jongeren of oudere werknemers bijzondere arbeidsvoorwaarden en -omstandigheden te voorzien wanneer hiervoor een objectieve en redelijke rechtvaardiging bestaat.

In de context van het huisartsenberoep en de werklast bij het vervullen van wachtdiensten acht het Centrum het daarom niet raadzaam om vrijstellingen te verlenen enkel en alleen omdat een bepaalde leeftijd is bereikt. Een veralgemeende en stereotype benadering is in principe geen wettige rechtvaardiging voor een verschil in behandeling, en dit werd herhaaldelijk bevestigd in de rechtspraak.

De Nationale Raad is van oordeel dat het de verantwoordelijkheid is van de huisartsenkring om - in onderling collegiaal overleg met de uitvoerders van de wachtdienst - dergelijke beslissingen te nemen in haar algemene vergadering, mits motivering van de criteria van vrijstelling en van de individuele vrijstellingen zelf.

De Nationale Raad verwijst ook naar zijn advies van 21 april 2007 "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde", TNR nr. 116, p. 9 (bijlage).

De Nationale Raad wijst op de noodzaak om - in functie van de leeftijdsverdeling van de stemmende leden binnen de huisartsenkring - bij de besluitvorming in de algemene vergadering desgevallend een gekwalificeerde meerderheid te voorzien om het democratische gehalte van de besluitvorming niet te ondermijnen, en in het bijzonder bij het bepalen van de criteria en vrijstellingen van wachtdienst op basis van die leeftijd.

De Provinciale Raden spelen een rol bij het beslechten van de deontologische problemen tussen de partijen (organiserende huisartsenkring en uitvoerende huisartsen) en de provinciale geneeskundige commissies bij tekortkomingen in de organisatie.

2. Uit de discussie is gebleken dat de artsen weinig, niet, of dikwijls te laat, bij de besprekingen met overheden worden betrokken ter voorbereiding van toekomstige regelingen rond de wachtdienst. Kan de Nationale Raad initiatieven nemen naar de overheid om hieraan te verhelpen?

Huisartsenkringen worden betrokken in besprekingen met de overheid via de Federale Raad voor de huisartsenkringen (koninklijk besluit van 16 februari 2006 tot oprichting van een Federale Raad voor de huisartsenkringen), die de betrokken minister adviseert.

De huisartsenkringen kunnen in de eerste plaats terecht bij die Federale Raad voor elke problematiek, in het bijzonder de wachtdienst.

Daarnaast kan de Nationale Raad eigen initiatieven nemen en antwoorden formuleren op gestelde vragen : zowel vanuit de beroepsgroep als vanuit de overheid (cf. advies van 21 april 2007, TNR nr. 116, p. 9).

3. De problematiek van de arts, ingeschreven op de lijst van Oost- Vlaanderen, die wachtdiensten uitvoert in een grensgemeente van Vlaams-Brabant en de verantwoordelijkheid van de provinciale geneeskundige commissie.

De huisarts valt deontologisch onder de bevoegdheid van de provinciale raad waar hij ingeschreven is, ook voor medische activiteiten buiten het provinciaal kader.

De premisse dat een "arts zonder praktijk in het wachtgebied" zo maar kan deelnemen aan de wachtdienst (mits hij over een goed uitgerust kabinet beschikt en de wachtdienstbijdrage betaalt) is een voorbarige statement. Het zal de organiserende kring zijn die - via het huishoudelijk reglement van de wachtdienst - de criteria voor al dan niet deelname zal bepalen.

Daarnaast moet elke deelnemende huisarts ook het huishoudelijk reglement onderschrijven.

De term "arts" is veel te summier, gezien de noodzakelijke beroepskwalificatie van erkend huisarts of HAIO om te kunnen/mogen deelnemen aan de wachtdienst van huisartsen.

Het koninklijk besluit van 8 juli 2002 bepaalt enkel een acceptatieplicht als lid voor elke huisarts die praktijk voert binnen de huisartsenzone van de huisartsenkring. Lidmaatschap van de kring voor deelname aan de wachtdienst is inderdaad niet bindend, maar dit is vice versa geen synoniem dat elke huisarts - ook van (ver) buiten die huisartsenzone - zo maar aanspraak zou kunnen maken op deelname aan die wachtdienst, bv. enkel en alleen op basis van de betaalde wachtdienstbijdrage.

Een deelname aan twee of meer wachtdiensten is niet evident. Ook hier zal het huishoudelijk reglement van de wachtdienst(en) bepalend zijn. Wachtdiensten kunnen immers behoren tot verschillende wachtdienstonderdelen van één of van meerdere kringen, wat de juridische relatie zal bepalen.

De vraag over de bevoegdheid van de provinciale geneeskundige commissie bij provinciegrensoverschrijdende activiteiten kan aan hen gesteld worden.

4. Het blijkt dat in Impulseo III wellicht zal voorgesteld worden dat de praktijkassistente van een huisarts een verpleegkundige kan zijn. Deontologisch dient onderzocht of alleen de arts in wiens kabinet de verpleegkundige werkzaam is op deze verpleegkundige een beroep mag doen, dan wel of ook de andere artsen van de samenwerking van haar diensten gebruik kunnen maken en, bij uitbreiding, of overige artsen van de regio van haar diensten gebruik mogen maken.

Voor een nadere beoordeling van deze vraag is het aangewezen de tussenkomst van de wetgever af te wachten.

Bijlage : advies van 21 april 2007

Een provinciale raad legt aan de Nationale Raad een vraag om advies voor betreffende het uitvoeren van preventieve arbeidsgeneeskundige onderzoeken door een verpleegkundige.

Advies van de Nationale Raad :

Aan een provinciale raad werd door de arbeidsgeneeskundige dienst X, het volgende voorstel voorgelegd, hetwelk wegens de provincieoverstijgende aard werd overgemaakt aan de Nationale Raad van de Orde van geneesheren.

Als arbeidsgeneeskundige dienst heeft X een acuut en chronisch tekort aan arbeidsgeneesheren en vraagt of er een wettelijke en een ethisch-deontologische basis bestaat om een aantal preventieve arbeidsgeneeskundige onderzoeken van laagrisicoberoepen, i.c. beeldschermwerkers, te laten uitvoeren door een verpleegkundige in plaats van door de arbeidsgeneesheer zelf.

De werknemer van zijn kant zou steeds de mogelijkheid hebben, indien hij er zelf om verzoekt of indien de arbeidsgeneesheer dit noodzakelijk acht, om door de arts persoonlijk te worden gezien. De resultaten van de door de verpleegkundige uitgevoerde onderzoeken zouden nadien wel voorgelegd worden aan de arbeidsgeneesheer die dan op zijn beurt overgaat tot de beoordeling van de betrokken werknemer via het invullen en ondertekenen van het formulier voor gezondheidsbeoordeling.

De Nationale Raad besprak voorliggend voorstel in zijn vergadering van 30 mei 2009.

***

Vooreerst dient vermeld dat uit de gezamenlijke lezing van de huidige regelgevingen betreffende preventieadviseur arbeidsgeneeskundige diensten zoals de Welzijnswet (wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk), het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de externe diensten voor preventie en bescherming op het werk en het koninklijk besluit van 28 mei 2003 betreffende het gezondheidstoezicht op de werknemers, blijkt dat het de arbeidsgeneesheer niet verboden is zich voor een aantal preventieve onderzoekingen door verpleegkundig personeel of door personeel met een passende opleiding te laten bijstaan.

De preventieadviseur arbeidsgeneesheer is en blijft de eindverantwoordelijke voor het uitvoeren van het medisch toezicht.

Andere meer specifieke regelgeving, zoals de Richtlijn 90/270/EEG van de Raad van 29 mei 1990 betreffende de minimumvoorschriften inzake veiligheid en gezondheid met betrekking tot het werken met beeldschermapparatuur en het koninklijk besluit van 27 augustus 1993 dat de omzetting is van deze Richtlijn in Belgisch recht betreffende het werken met beeldschermapparatuur, stellen dat niet alle preventieve onderzoeken persoonlijk dienen uitgevoerd te worden door de preventieadviseur arbeidsgeneesheer.

Verder is er nog het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van gezondheidsberoepen dat stelt dat alleen artsen de geneeskunde mogen uitoefenen. Verpleegkundigen mogen taken verrichten die tot de verpleegkunde behoren. Deze taken worden bepaald in het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen en de lijst van de handelingen die door een arts aan de beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd evenals de wijze van uitvoering van de verstrekkingen en handelingen en de kwaliteitsvereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen.

Zo wordt gesteld in bijlage I van dit koninklijk besluit dat bepaalde technische verstrekkingen door een verpleegkundige zelf mogen worden verricht, al dan niet op voorschrift van een arts, terwijl in bijlage II de toevertrouwde handelingen worden bepaald die eveneens door een verpleegkundige kunnen worden verricht doch enkel onder toezicht van een arts.

Uit wat voorafgaat, blijkt dat verpleegkundigen de wettelijke bevoegdheid hebben zelf een aantal handelingen te stellen, hetzij op voorschrift, hetzij onder toezicht van een arts. De arts blijft de eindverantwoordelijke voor deze door de verpleegkundige uitgevoerde taken. Hij zal hiervoor kunnen worden aangesproken en is als enige bevoegd om een eindbeslissing te nemen.

De Nationale Raad verwijst tot slot naar de Code van geneeskundige plichtenleer die stelt dat bij het delegeren van taken aan verpleegkundigen de geneesheer er steeds dient over te waken ieder initiatief te vermijden dat hen ertoe zou kunnen aanzetten de geneeskunde op een onwettige wijze uit te oefenen, noch taken noch handelingen te doen verrichten die buiten hun bevoegdheid of competentie vallen.

De Nationale Raad besluit dan ook dat het zelfstandig autonoom onderzoeken van i.c. beeldschermwerkers door een verpleegkundige niet mag vermits deze taak niet is voorzien in de lijst van toegestane autonome verrichtingen voor verpleegkundigen zoals bepaald in het koninklijk besluit van 18 juni 1990. Immers, de preventieadviseur arbeidsgeneesheer woont het onderzoek niet bij; hij kan het ook niet controleren vermits hij de patiënt zelf niet ziet en er kan dus geen sprake zijn van bijstand; de arbeidsgeneesheer beperkt zijn toezicht tot het invullen en ondertekenen van het formulier inzake gezondheidsbeoordeling, terwijl hij de patiënt zelf niet persoonlijk heeft gezien noch onderzocht.

Het laten uitvoeren van deze onderzoekstaken door een verpleegkundige in de plaats van en zonder supervisie van een arts zou, binnen het huidige wettelijke kader, aanleiding kunnen geven tot onwettige uitoefening van de geneeskunde en is deontologisch onaanvaardbaar.

Een verpleegkundige legt aan de Nationale Raad een brief voor van een team radiologietechnici, al dan niet verpleegkundigen, die vragen wie verantwoordelijk is wanneer zij bij bepaalde radiologische onderzoeken injecties met contrastvloeistoffen toedienen buiten de aanwezigheid van een radioloog.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 6 december 2008 uw adviesvraag per e-mail van 22 mei 2008 betreffende de fysieke aanwezigheid van de geneesheer-radioloog bij het uitvoeren van röntgenonderzoeken die de IV. injectie van contrastmiddelen vereisen.

Artikel 1, § 4 bis, van het koninklijk besluit van 25 juli 1994 dat een bijlage is bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, stelt dat bij het uitvoeren van een RX-onderzoek :

• een erkende verpleger(ster) voor röntgenologie of de radiotechnieker(ster) hun onderzoeken uitvoeren onder toezicht en verantwoordelijkheid van een geneesheer-radioloog;

• de fysieke aanwezigheid van de geneesheer-radioloog vereist is voor de therapeutische handelingen tijdens de volledige duur van het werk van zijn gekwalificeerde helpers en voor de diagnostische handelingen, tijdens de duur van het werk van de meeste van zijn helpers, dat wil zeggen tijdens de normale werkuren van de Dienst Radiologie. Dit geldt zowel voor de privaat- als de hospitaalradiologie.

• buiten de normale openingsuren van de hospitaaldienst RX de fysieke aanwezigheid van de radioloog niet vereist is voor zover geen aanspraak gemaakt wordt op het maximaal terugbetalingsforfait type 3.
  Wel dient te allen tijde de continuïteit van zorg verzekerd te zijn door een te bereiken of oproepbare geneesheer-radioloog van wacht voor dringend advies over de uitgevoerde technische verstrekkingen.

• in ieder geval moeten alle uitgevoerde technische prestaties geprotocoleerd worden binnen de 24 uur.

De intraveneuze injectie van jodiumhoudende contrastmiddelen dient te geschieden onder medisch toezicht. Het komt alleen de geneesheer-radioloog toe te beslissen of het aangevraagde onderzoek al dan niet met contrastinjectie moet gebeuren. Hij alleen oordeelt over de meest efficiënte techniek van onderzoek.

De belangrijkste verwikkelingen betreffen de contrast-extravasatie ter hoogte van de veneuze punctie, maar voornamelijk de allergische problematiek, die in zeldzame gevallen zelfs aanleiding kan geven tot een letale anafylactische shock. Het erkennen van deze verwikkelingen is een medische diagnose en kan bijgevolg niet gedelegeerd worden aan een medewerker niet-medicus. Dit vereist dat de opgeroepen geneesheer ter plaatse is. Wel kan een beroep gedaan worden op het toezicht door een bevoegde collega niet-radioloog . Dit veronderstelt echter een voorafgaandelijke en duidelijke afspraak tussen collega’s.

Bijlage :
Artikel 17 en 17bis van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging