Een provinciale raad legt een brief voor van een diensthoofd spoedgevallen, dat verwijzend naar het gunstig advies dat de Nationale Raad op 17 november 1990 gaf betreffende het gebruik van semi-automatische defibrillatoren door ambulanciers, vraagt of de Nationale Raad ermee akkoord kan gaan dat een arts, verantwoordelijk voor de spoedgevallendienst, een staand order uitvaardigt voor het uitvoeren van bepaalde handelingen door verpleegkundigen (toedienen van bepaalde medicatie, defibrillatie, ... ) in de dringende medische hulpverlening.

Advies van de Nationale Raad :

Op uw aanvraag heeft de Nationale Raad in zijn vergaderingen van 16 december 2000 en 20 januari 2001 de adviesaanvraag onderzocht van professor X aangaande staande orders Advanced Life Support.

Wanneer het gaat om spoedsituaties tegenover een patiënt in nood en wanneer er geen arts aanwezig is - omstandigheid die een uitzondering moet blijven -, meent hij dat het advies van 17 november 1990, bevestigd door dat van 30 oktober 1999, hier van toepassing kan zijn, zowel wat betreft het gebruik van hoog technische uitrustingen als wat betreft het toedienen van geneesmiddelen.

De drie grondbeginselen uiteengezet in de twee adviezen moeten dan ook nauwgezet geëerbiedigd worden.

Geneesheren-anesthesisten - Aangepaste SAFETY FIRST- normen

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 30 oktober 1999 de problematiek, vervat in uw brief van 21 september 1999, uitvoerig besproken.
Als antwoord op de door u gestelde vragen wil de Nationale Raad vooreerst terug verwijzen naar zijn advies daaromtrent van 8 mei 1982 dat steeds in zijn totaliteit van kracht blijft.

Dit advies houdt rekening met de noodtoestand waarvoor de anesthesist-reanimator zich kan geplaatst zien om zijn patiënt in veilige toestand achter te laten onder de bewaking van een hiertoe opgeleide en ervaren verpleegkundige. Strikte voorwaarden hiertoe zijn echter dat de geneesheer-anesthesist zich slechts kortstondig verwijdert en in de werkzame nabijheid van zijn patiënt blijft.

De Nationale Raad wil er niettemin de nadruk op leggen dat het tot de taak behoort van de daartoe bevoegde ziekenhuisgeneesheren om in samenspraak met het beheer de organisatie van de betrokken diensten dermate op te zetten opdat hogervermelde noodtoestand maximaal zou kunnen worden voorkomen.

Tenslotte kan de Nationale Raad u bevestigen dat hij artikel 2.09 van de door uw beroepsvereniging opgestelde Safety First-normen niet strijdig acht met de Code van medische Plichtenleer.

In het Belgisch Staatsblad van 22 augustus 1997 werd het Koninklijk Besluit van 6 juni 1997 gepubliceerd "tot wijziging van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende de vaststelling van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen". Uit dit besluit volgt dat het verpleegkundigen toegelaten is vaccins te bereiden en toe te dienen in aanwezigheid van een arts. Aangezien in het advies van de Nationale Raad van 20 januari 1996 aanvaard wordt dat de toediening van een vaccin door een verpleegkundige ook toegelaten is in de nabijheid van een arts, beslist de Nationale Raad dit advies aan te passen aan de wettelijke bepalingen terzake.

Omzendbrief van de Nationale Raad aan de voorzitters van de provinciale raden en de raden van beroep:

Op 20 januari 1996 (Tijdschrift Nationale Raad juni 1996, Vol. V, nr. 72, p. 28) adviseerde de Nationale Raad dat een verpleegkundige een vaccin mag toedienen op voorwaarde dat :

• het vaccin voorgeschreven is door een arts;
• het vaccin toegediend wordt volgens een nauwkeurig beschreven procedure;
• het vaccin toegediend wordt in aanwezigheid of in de nabijheid van een arts.

Bij koninklijk besluit van 6 juni 1997 (Belgisch Staatsblad van 22 augustus 1997, p. 21542) wordt (artikel 2, 2°) in de bijlage II van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen, toegevoegd o.m. : "voorbereiding en toediening van vaccins in aanwezigheid van een arts".

De Nationale Raad heeft dientengevolge in zijn vergadering van 18 oktober 1997 in de laatste alinea, derde streepje, van zijn vermeld advies de woorden "in aanwezigheid of in de nabijheid van een arts" door "in aanwezigheid van een arts" vervangen.

Toediening van vaccins*

Een provinciale raad verzoekt de Nationale Raad om toelichting van zijn advies van 20 januari 1996 betreffende de toediening van vaccins door een verpleegkundige.

Antwoord van de Nationale Raad :

In antwoord op uw brief van 26 augustus 1996, ref. : JF/BP/96/936, betreffende het advies van de Nationale Raad inzake de toediening van vaccins door een verpleegkundige, bevestigt de Nationale Raad zijn advies van 20 januari 1996, verschenen in het Tijdschrift nr. 72 van de maand juni 1996.

Meer bepaald wat betreft de aanwezigheid of de nabijheid van een geneesheer bij het toedienen van een vaccin door een verpleegkundige, herinnert de Nationale Raad eraan dat het eenvoudige feit een behandelend geneesheer te kunnen contacteren in geval van ongeluk, niet kan geassimileerd worden met de notie van nabijheid zoals beschreven in het advies.

Rusthuizen - Controle van de afhankelijkheidsgraad van verzekerden die in een rusthuis verblijven.

Een provinciale raad kreeg een vraag voorgelegd over de deontologische problemen die zouden kunnen rijzen bij de controle door verpleegkundigen van een verzekeringsinstelling van de afhankelijkheidsgraad die de toekenning rechtvaardigt van een forfait voor bepaalde personen die in een rusthuis verblijven.

Advies van de Nationale Raad:

In zijn vergadering van 7 september heeft de Nationale Raad kennis genomen van uw brief van 8 januari 1996 waarin de Nationale Raad om advies gevraagd wordt aangaande het antwoord dat u gegeven hebt op de adviesaanvraag van dokter X. met betrekking tot de deontologische problemen die zouden kunnen ontstaan bij de controle door verpleegkundigen van de afhankelijkheidsgraad die de toekenning rechtvaardigt van een forfait voor bepaalde personen die in een rusthuis verblijven.

Het is juist dat de adviserend arts van het ziekenfonds de eindverantwoordelijkheid behoudt voor de beslissing over de afhankelijkheidscategorie die overeenstemt met de toestand van de bejaarde. Het is eveneens juist dat de adviserend arts de genoemde controles zelf mag uitvoeren. Voorts staat het hem vrij bijkomende onderzoeken te (laten) verrichten, bijvoorbeeld door het hem door het ziekenfonds ter beschikking gestelde verpleegkundig of paramedisch personeel, en de behandelend arts te verzoeken hem alle medische inlichtingen te verstrekken die hij noodzakelijk acht.

Dit betekent echter niet, in tegenstelling tot wat u aan dokter X. liet weten, dat de adviserend arts krachtens artikel 126, §4, van de Code van geneeskundige Plichtenleer contact dient op te nemen met de behandelend arts indien hij het nodig acht de quotering op de Katz-schaal te wijzigen.
Het is immers de adviserend arts, en niet de behandelend arts, die de afhankelijkheidscategorie vaststelt die overeenstemt met de toestand van de bejaarde, alsmede de periode tijdens welke de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend (art. 153, §2, van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet met betrekking tot de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994). Het gaat dus niet over een wijziging door de adviserend arts van een beslissing die door de behandelend geneesheer genomen werd in verband met de behandeling van een patiënt. De adviserend arts is bijgevolg niet verplicht contact op te nemen met de behandelend arts alvorens een beslissing te nemen, doch niets weerhoudt hem dit toch te doen indien hij het nuttig acht.

De Federatie van Onafhankelijke Seniorenzorg legt aan een provinciale raad de volgende vraag voor :
"is het stellen van een diagnose van zorgbehoevendheid een medische handeling en kan deze toevertrouwd worden aan een verpleegkundige, meer bepaald een sociaal verpleegkundige?"
Vele rusthuisdirecties stellen zich ook vragen bij de diagnosestelling zelf (bijvoorbeeld diagnose verwardheid in tijd en ruimte). De Federatie vraagt een duidelijk standpunt in verband met de plaats en het tijdstip van de diagnose. Kan een medische diagnose gesteld worden in het bijzijn van andere bewoners ?

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 7 september 1996 kennis genomen van uw vraag om advies d.d. 17 juli 1996 en verstrekt u daaromtrent volgende antwoorden:

1. In het kader van het toezicht op de forfaits inzake de verpleegkundige verzorging is het de taak van de adviserend geneesheer de toestand van zorgbehoevendheid van de patiënten te beoordelen aan de hand van de hem daartoe overhandigde evaluatieschaal.
Volgens art. 153 sedecies van het koninklijk besluit van 4 november 1963 staat het hem vrij om de rechthebbende een lichamelijk onderzoek te laten ondergaan of tot een bijkomend onderzoek over te gaan dat hij kan laten verrichten door het paramedisch personeel dat door het ziekenfonds te zijner beschikking is gesteld.

2. De diagnose van verwardheid in tijd en ruimte kan volgens wetenschappelijk aanvaarde criteria worden gesteld aan de hand van daartoe specifiek opgestelde evaluatieschalen die ter beschikking staan van de geneesheren.

3. Het stellen van een medische diagnose door de geneesheer kan geschieden zowel bij middel van een lichamelijk onderzoek, een bevraging als een observatie. In iedere omstandigheid dient uiteraard de privacy van de patiënt daarbij te worden geëerbiedigd.

Een verpleegkundige vraagt aan de Nationale Raad of verpleegkundigen vaccins mogen toedienen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 20 januari 1996 kennis genomen van uw brief van 12 oktober 1995 betreffende de toediening van vaccins.

De vaccinatie blijft een medische handeling (art. 2 van het koninklijk besluit van 10 november 1967). Overigens is alleen de arts in staat de indicaties ervoor vast te stellen en de neveneffecten ervan op te sporen en te behandelen.

De toediening van een vaccin door een verpleegkundige is evenwel mogelijk op grond van het koninklijk besluit houdende vaststelling van de toevertrouwde handelingen en op voorwaarde dat :

• het vaccin voorgeschreven is door een arts
• het vaccin toegediend wordt volgens een nauwkeurig beschreven procedure
• het vaccin toegediend wordt in aanwezigheid of in de nabijheid van een arts.

Het Koninklijk Besluit van 1 februari 1991 betreffende de uitoefening van het beroep van vroedvrouw werd gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 6 april 1991.
Een Provinciale Raad verzoekt de Nationale Raad dienaangaande om advies. Hij is de mening toegedaan dat een hechting een medische handeling uitmaakt en uitgevoerd moét worden door een doctor in de geneeskunde.
Artikel 5 van het K.B. bepaalt inderdaad dat de vroedvrouw tijdens de bevalling, bij intacte aarssfincter, mag overgaan tot het hechten van het perineum, ook in geval van een episiotomie.
In de toelichting bij de artikelen kan men het volgende lezen: "Wat de mogelijkheid betreft om over te gaan tot het hechten van een perineumruptuur of van een episiotomie, is het Koninklijk Besluit gebaseerd op de wetgeving die van kracht is in de buurlanden: Frankrijk, Nederland, Scandinavische landen".

Tijdens de gedachtenwisseling wordt in herinnering gebracht dat de vroedvrouwen niet aanzien worden als paramedici, maar deel uitmaken van de personen die in het K.B. nr. 78 betreffende de geneeskunst gemachtigd worden om medische handelingen uit te voeren (art. 2 §2).

Advies van de Nationale Raad:

Het Belgisch Staatsblad van 6 april 1991 publiceert de tekst van het Koninklijk Besluit van 1 februari 1991 betreffende de uitoefening van het beroep van vroedvrouw.

De betrokken tekst roept bij de Nationale Raad geen enkel deontologisch bezwaar op.

Minimale verpleegkundige gegevens
Minimale klinische gegevens

Op de vergadering van 14 januari 1989 besteedde de Nationale Raad reeds uitgebreid aandacht aan de moeilijkheden waarmee sommige ziekenhuisgeneesheren worden geconfronteerd bij het naleven of doen naleven van de richtlijnen van de Nationale Raad met betrekking tot de minimale verpleegkundige en minimale geneeskundige gegevens. (cf. Tijdschrift nr 37)

In tal van ziekenhuizen worden de ziekenhuisgeneesheren onder druk gezet door directie of beheer, die zelf vanwege het ministerieel departement druk ondervinden, om het Koninklijk Besluit van 14 augustus 1987 houdende "bepaling van de regels volgens dewelke bepaalde statistische gegevens moeten worden medegedeeld aan de Minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid", strikt na te leven.

De Nationale Raad had het Bureau ermee gelast het standpunt van de Orde onder de aandacht te brengen van de Minister van Sociale Zaken.

Brief aan Minister Busquin:

De Nationale Raad heeft de eer uw aandacht te vestigen op het standpunt dat de Orde der geneesheren heeft ingenomen met betrekking tot de minimale verpleegkundige gegevens en de minimale klinische gegevens. De adviezen ter zake uitgevaardigd, werden gepubliceerd in het Tijdschrift van de Nationale Raad, nrs 37 (sept. 1987) en 39 (maart 1988) waarvan U ingesloten een exemplaar wordt overgemaakt.

Het standpunt van de Nationale Raad staat de correcte naleving van de wet geenszins in de weg en vormt geen belemmering voor het opstellen van geldige statistieken. Gebleken is evenwel dat in talrijke instellingen door de directie druk wordt uitgeoefend opdat de diagnose en de exacte data zouden worden medegedeeld. Sommige ziekenhuisgeneesheren ondervinden bijgevolg moeilijkheden om de beslissingen van de Nationale Raad te doen respecteren.

De Nationale Raad zou het ten zeerste op prijs stellen dat uw administratie van het standpunt van de Orde der geneesheren in kennis wordt gesteld.