Resultaten
Resultaten
Agressie tegen artsen
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 25 februari 2023 de toename van het aantal meldingen van agressie tegen artsen.
Het aantal meldingen van agressie bij het meldpunt van de Orde der artsen neemt gestaag toe [1] en bereikte in 2022 een betreurenswaardig hoogtepunt. Deze stijgende trend doet zich ook voor bij andere categorieën van zorgverleners en vertroebelt de zorgrelatie. De cijfers bij het meldpunt van de Orde, alsook die uit een recent grootschalig onderzoek bij 3726 Belgische artsen[2], tonen de complexiteit aan van deze problematiek en suggereren dat de aanpak multifactorieel dient te gebeuren en er nog verder studiewerk nodig is.
Incidentie
Hogergenoemde Belgische studie[3] stelt vast dat 84,4% van alle artsen die deze enquête invulden in hun carrière ooit het slachtoffer werd van eender welke vorm van agressie of geweld binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 77,2%, voor psychisch geweld 41,7%, voor fysiek geweld 24,2% en voor seksueel geweld 10,1%.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat voor het referentiejaar 2016, 36,8% van de artsen eender welke vorm van agressie of geweld had meegemaakt binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 33,1%, voor psychisch geweld 30%, voor fysiek geweld 14,4% en voor seksueel geweld 9,5%.
Meldingen
Naar aanleiding van de moord op dr. Patrik Roelandt heeft de nationale raad in 2016 een meldpunt opgericht (https://ordomedic.be/nl/aanmeldingsformulier-agressie). Hier kwamen op zes en een half jaar tijd 434 meldingen binnen waaronder 59% voor verbaal geweld, 21% voor psychisch geweld, 17% voor fysiek geweld en 2% voor seksueel geweld.
Parallel zijn er gelijkaardige meldpunten opgericht in de schoot van huisartskringen, ziekenhuizen en beroepsverenigingen. De fragmentatie van de meldpunten en de onderrapportage van de meldingen (77,6% van de artsen die een geweldsincident ondervond, doet hiervan geen melding)[4] leveren uiteenlopende resultaten op, wat een correcte analyse en een daaruit volgend plan van aanpak bemoeilijkt.
Plaats van agressie
In de ambulante zorg vindt agressie voornamelijk plaats in de eigen praktijkruimte en op huisbezoek. In de ziekenhuizen worden de diensten psychiatrie en spoedgevallen het meest getroffen. Ook belaging van artsen via telefoon en sociale media komt regelmatig voor.
Aanleiding van en triggers voor agressie
De aanleidingen zijn zeer divers. Onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, ergernis bij het oplopen van de wachttijden, betwisting van het financiële aspect, miscommunicatie en attitude van de arts zijn de belangrijkste triggers voor het uitlokken van agressie.
Profiel van de dader
Uit de analyse blijkt dat in de helft van de gevallen de dader een gekende patiënt is. Patiënten met een psychiatrisch verleden, ethylisme en toxicomanie vormen een verhoogd risico.
Profiel van de arts
Vrouwelijke artsen en jongere artsen met minder praktijkervaring hebben meer kans om het slachtoffer te worden van agressie[5].
Denkpistes en mogelijke oplossingen
Uit de hogergenoemde schets blijkt dat er geen pasklare oplossing bestaat. Het is duidelijk dat het een en-en-verhaal moet worden waarbij alle stakeholders worden betrokken en samen tot één gezamenlijke actie moeten overgaan.
- Meten is weten: één overkoepelend meldpunt
Eerst en vooral moet het probleem van onderrapportage en fragmentatie van de meldingen worden aangepakt. Artsen moeten gemotiveerd worden om ieder geval van agressie te melden (bij de politie, de huisartsenkring, het ziekenhuis of het nationaal meldpunt van de Orde der artsen, enz.). Op basis van een standaardformulier[6], dienen alle meldingen geregistreerd en doorgestuurd te worden naar het nationaal meldpunt van de Orde der artsen waar er, na statistische analyse, een jaarlijks rapport ter beschikking wordt gesteld aan alle stakeholders en de overheid. Het samenvoegen van de opgedane ervaringen en de cijfers van andere categorieën van zorgverstrekkers is noodzakelijk om een gemeenschappelijk actieplan te kunnen opstellen.
- Sensibiliseringscampagne naar de bevolking
Gelijklopend met de aansporing van artsen om te melden, dient een algemene sensibiliseringscampagne aan de bevolking te worden gericht. Hierin wordt duidelijk gesteld dat agressie ontoelaatbaar is en dat patiënten die de vertrouwensrelatie ondermijnen door agressief uit de hoek te komen een stopzetting van de therapeutische relatie riskeren (art. 32, Code van medische deontologie).
- Een zerotolerancebeleid
Het wetsvoorstel tot invoering van een nieuw strafwetboek opteert voor een eenvormige regeling van strafverzwaring voor geweldfeiten gepleegd op een persoon met een maatschappelijke functie, naar aanleiding van de uitoefening van deze beschermde functie[7]. De definiëring van “de personen met een maatschappelijke functie” zal worden verruimd, opdat alle zorgverleners onder het toepassingsgebied van de nieuwe wet vallen.
- Onderzoek naar het nut van de actueel aangewende maatregelen
Binnen de ambulante zorg doen de meeste gevallen van agressie zich voor in de praktijkruimte. Er moet bijgevolg worden nagegaan of de maatregelen die op vandaag worden genomen, zoals camerabewaking[8], een alarmknop, een beveiligde kassa of een betaalterminal, niet alleen het veiligheidsgevoel van de arts versterken maar ook daadwerkelijk een ontradend effect hebben.
In de huisartsgeneeskunde lijken het oprichten van wachtposten en de begeleiding met een chauffeur bij huisbezoeken nuttige maatregelen ter preventie van agressie, hoewel duidelijke cijfers ontbreken. Dit is ook het geval voor de aanwezigheid van stewards en securitydiensten in het ziekenhuis.
- Het signaleren van risicopatiënten
Op de werkvloer wordt er soms een beroep gedaan op zogenaamde “zwarte lijsten” om verhoogd waakzaam te kunnen zijn voor potentiële risicopatiënten. De nationale raad is van mening dat, in navolging van het advies van de toenmalige Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, alleen een wet een eventueel gebruik van lijsten met namen van patiënten die potentieel gevaarlijk zijn, kan regelen[9]. In een advies van 2017[10], heeft de nationale raad op een onderbouwde wijze het plaatsen van een “red flag” in het Sumehr van risicopatiënten gesuggereerd.4 Deze zienswijze wordt door het werkveld toegejuicht, maar gezien patiënten met risicogedrag slechts partieel verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor agressie, heeft deze aanpak slechts een beperkte impact.
- Aanpakken van de triggers
De belangrijkste triggers voor agressie betreffen onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, lange wachttijden en discussies over het financiële aspect. Deze ergernissen kunnen worden verholpen door een meer heldere en transparante communicatie tussen de arts en de patiënt.
Ook een positieve ingesteldheid bij de arts en de patiënt, waarbij beiden als volwaardige partners tot een gedragen oplossing komen, kan vele problemen voorkomen. Artsenverenigingen, ziekenhuisinstanties en patiëntenorganisaties moeten hierover in overleg gaan en samen een gedragscode ontwikkelen.
Besluit
Het aantal meldingen van agressie tegenover zorgverstrekkers neemt de laatste jaren zorgwekkend toe. Agressie binnen een zorgrelatie, die een vertrouwensrelatie is bij uitstek, is ontoelaatbaar. Algemene maatregelen zoals een sensibiliseringscampagne naar de bevolking, samen met een implementatie door de overheid van een zerotolerancebeleid, zijn dringend en noodzakelijk.
Er is nood aan meer accurate cijfers. Collega’s worden daarom aangespoord om melding te maken van alle gevallen van agressie. De meldingen, ook deze bij lokale instanties, moeten naar één nationaal meldpunt worden gestuurd om na analyse op een dynamische wijze de nodige acties te kunnen ondernemen.
De Orde der artsen wil op basis van de verworven knowhow en de bestaande infrastructuur het voortouw nemen en een overkoepelend overleg met alle stakeholders organiseren. Meer aandacht voor het onderwerp dient aan bod te komen in het onderwijs en de permanente bijscholingen. Daarnaast is er meer studiewerk nodig om het probleem beter te kaderen, o.a. naar het nut van de actueel gebuikte maatregelen.
[1] Cijfermateriaal Orde der artsen betreffende agressie (zie bijlage)
[2] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[3]Ibid.
[4]Ibid.
[5] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[6] Voorbeeld van een standaardformulier, zie https://ordomedic.be/nl/aanmel...
[7] Wetsvoorstel tot invoering van een nieuw Strafwetboek, Boek I en Boek II, 24 september 2019, DOC 55 0417/001, https://www.dekamer.be/FLWB/PDF/55/0417/55K0417001.pdf
[8] Advies van 25 juni 2021 van de nationale raad van de Orde der artsen (a168012 – Gebruik van camera’s in een ziekenhuis voor medisch toezicht of onderwijsdoeleinden)
[9] Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 4 februari 2006, Lijsten met namen van patiënten die als potentieel gevaarlijk voor de wachtarts worden beschouwd – Advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, a112005, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…
[10] Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 juli 2017, Voorstel globaal actieplan – Permanentie beschikbaarheid van gezondheidsgegevens , a158001, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…, “Omwille van het stigma dat het aanbrengen van een "red flag" in het Sumehr van de patiënt met zich kan meebrengen dient de patiënt hiervan op de hoogte te worden gebracht. In geval van agressie kan een markering pas aangebracht worden na overleg met de voorzitter van de huisartsenkring of de hoofdarts, in functie van de praktijkvoering. In werkomstandigheden waar de arts niet kan overleggen met een collega of overste kan de provinciale raad van inschrijving geraadpleegd worden. Ook dient voorzien te worden in het verwijderen van de markering.”
Het elektronisch ondertekenen van medische documenten
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 25 februari 2023 de vraag van een werkgeversorganisatie of getuigschriften van arbeidsongeschiktheid die niet ondertekend zijn of ondertekend zijn door middel van een eenvoudige elektronische handtekening geldig zijn en moeten worden aanvaard door de werkgever.
Medische documenten die worden opgesteld door de arts, vereisen steeds een handtekening. Niet-ondertekende medische documenten zijn in de regel ongeldig[1].
Evenwel bestaat er bij de artsen en derde ontvangers van de medische documenten onduidelijkheid over welke soort handtekening moet worden gebruikt bij het ondertekenen van een medisch document.
Er bestaan verschillende soorten handtekeningen: enerzijds is er de handgeschreven handtekening en anderzijds is er de elektronische handtekening, waaronder de gewone elektronische handtekening, de geavanceerde elektronische handtekening en de gekwalificeerde elektronische handtekening.[2]
Noch de bestaande wetgeving[3], noch de model-documenten die worden voorgesteld door het RIZIV[4], preciseren welke soort handtekening de arts moet gebruiken bij het ondertekenen van medische documenten.
Juridisch dient te worden aangenomen dat elke soort handtekening rechtsgeldig is.[5] Evenwel heeft enkel de gekwalificeerde elektronische handtekening dezelfde juridische waarde als de handgeschreven handtekening.
Deontologisch is het aangewezen dat de arts voor het ondertekenen van medische documenten gebruik maakt van de handgeschreven handtekening, de geavanceerde elektronische handtekening of de gekwalificeerde elektronische handtekening. De arts vermijdt in de mate van het mogelijke gebruik te maken van de gewone elektronische handtekening, omdat deze soort van handtekening geen zekerheid biedt omtrent de identiteit van de ondertekenaar en de integriteit van het document.
Bij twijfel over de echtheid van de handtekening, kan de derde ontvanger van het medisch document contact opnemen met de arts, die de echtheid kan bevestigen of ontkennen, zonder andere gezondheidsgegevens van de patiënt te onthullen.
[1] Tijdens de Covid-pandemie werd in een uitzondering voorzien wat betreft een getuigschrift voor arbeidsongeschiktheid, aangepast voor advies via de telefoon tijdens de COVID-19-crisis, bestemd voor de adviserend arts van het ziekenfonds van de patiënt.
[2] Informatie over de elektronische handtekening, kan worden geraadpleegd op de website van de Vlaamse overheid: De elektronische handtekening | Vlaanderen.be
- Voorbeelden van de gewone elektronische handtekening zijn het invoegen van een gescande papieren handtekening in een te ondertekenen document, het invoeren van een PIN-code of wachtwoord of het aanklikken van een knop “ik ga akkoord”.
- Voorbeelden van de geavanceerde elektronische handtekening zijn een klik op de knop handtekening in een informatiesysteem via authenticatie (bv. username/paswoord) in combinatie met audit trails.
- Het belangrijkste voorbeeld van een gekwalificeerde elektronische handtekening is de ondertekening via eID of via de Itsme-applicatie.
[3] Zie onder meer art. 27, 5°, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; art. 1, §2, A., koninklijk besluit tot invoeging van een hoofdstuk XI in de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, en tot opheffing van bepaalde tijdelijke maatregelen van het koninklijk besluit nr. 20 van 13 mei 2020 houdende tijdelijke maatregelen in de strijd tegen de COVID-19 pandemie en ter verzekering van de continuïteit van zorg in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging; art. 2, koninklijk besluit van 10 augustus 2005 houdende vaststelling van de modaliteiten inzake het voorschrift voor menselijk gebruik; art. 16, koninklijk besluit houdende onderrichtingen voor de apothekers
[4] Zie onder meer model geneesmiddelenvoorschrift: De nieuwe modellen van geneesmiddelenvoorschrift - RIZIV (fgov.be); model getuigschrift arbeidsongeschiktheid: Arbeidsongeschiktheid en socioprofessionele re-integratie - RIZIV (fgov.be)
[5] Zie onder meer art. 25, 1., Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 23 juli 2014 betreffende elektronische identificatie en vertrouwensdiensten voor elektronische transacties in de interne markt en tot intrekking van Richtlijn 1999/93/EG
Voorzichtigheid van de arts tegenover cybercriminaliteit
De nationale raad van de Orde der artsen werd onlangs op de hoogte gebracht van een nieuwe vorm van fraude tegenover artsen met behulp van via het internet verkregen informatie.
Een persoon met slechte bedoelingen neemt de reviews door op de online beroepspagina’s van een arts om de identiteit van één van zijn patiënten te achterhalen. Vervolgens wordt de arts in kwestie opgebeld door een persoon die zich voordoet als apotheker aan wie de patiënt, geïdentificeerd via de beroepspagina, gevraagd zou hebben hem een geneesmiddel te verstrekken waarvoor een voorschrift nodig is (diazepam, zolpidem, enz.). Onder verscheidene voorwendselen (geen kleine verpakking, het eHealth-platform ligt plat, het INSZ-nummer werd verkeerd genoteerd) wordt de arts gevraagd een grote verpakking van het geneesmiddel voor te schrijven en mondeling de voorschriftcodes en het INSZ-nummer van de patiënt mee te delen.
Dit voorbeeld maakt dus duidelijk dat artsen niet gespaard blijven van cyberfraude in allerlei vormen en benamingen (phishing, vishing, smishing, brandjacking, defacing, formjacking, angler phishing, spearphishing, spoofing, enz.).
Artsen moeten aandacht hebben voor digitale veiligheid, zowel wat de beveiliging van hun informaticamateriaal betreft als hun goede aanpak van de risico’s en aanvallen.
Het is niet alleen in hun belang maar ook in dat van de patiënten van wie zij gegevens verwerken dat zij zich beschermen tegen cybercriminaliteit.
Naleving van het veiligheidsbeleid dat in de professionele omgeving, met name in zorginstellingen, werd ontwikkeld, is essentieel.
De nationale raad spoort de artsen ertoe aan kennis te nemen van de goede praktijkvoering inzake preventie en melding te maken van fraude waarvan zij het slachtoffer zijn.
Het Centrum voor Cybersecurity België (CCB) is de nationale autoriteit voor cyberveiligheid in België (opgericht bij koninklijk besluit van 10 oktober 2014). Hun website bevat heel wat nuttige informatie, onder meer in de vorm van webinars
(https://ccb.belgium.be/nl/work).
Via de website Safeonweb.be informeert het CCB internetsurfers over online veiligheid en wat te doen in geval van een probleem
(https://www.safeonweb.be/index.php/nl/tips; (https://www.safeonweb.be/nl/eerste-hulp).
De website van het federale Cyber Emergency Response Team ( CERT.be), de operationele dienst van het Centrum voor Cybersecurity België (CCB), verstrekt niet alleen tips maar bevat ook een pagina om incidenten te melden (https://cert.be/nl).
De website van de federale politie behandelt eveneens vragen over cyberpreventie (https://www.politie.be/5998/nl/vragen/cyberpreventie).
Wij wijzen u op enkele basisregels die gevolgd dienen te worden :
- controleer de kwetsbaarheid van uw computermateriaal ;
- gebruik verschillende en sterke paswoorden
- geef uw identificatiegegevens, wachtwoorden of geheime codes niet door via telefoon of mail ;
- behandel elk verzoek om vertrouwelijke informatie met argwaan en controleer de wettigheid van uw gesprekspartner ;
- let op voor ongevraagde berichten, vooral als ze niet persoonlijk zijn, dringende actie vereisen, of uw nieuwsgierigheid willen wekken (“kijk wat ik over u gelezen heb”…) of een dreigende toon aannemen ;
- klik niet op links in ongevraagde berichten ;
- klik niet op links en open geen bijlagen waarin u geen vertrouwen hebt ;
- behandel officiële berichten met tikfouten of een atypische formulering met argwaan (ga naar de officiële website om de informatie te controleren of neem contact op) ;
- lees het adres van de afzender aandachtig, frauduleuze mails gebruiken vaak een adres dat lijkt op een betrouwbaar adres maar met een letter op een andere plaats of een verkeerde domeinnaam ;
- behandel aanbiedingen « die te mooi om waar te zijn » met argwaan ;
- wees u ervan bewust dat sociale media zinvolle informatie bevatten om phishing persoonlijker te maken ;
- informeer u regelmatig over cyberveiligheid.
Opmerking :
Bij phishing wordt een vals bericht gestuurd naar tal van accounts. Het doelwit wordt gevraagd een bestand te downloaden of te openen, zijn persoonsgegevens mee te delen, een bijlage te openen, met als doel een cyberaanval in te zetten (gegevenslek, ransomware, enz.). Phishing kan gebeuren via e-mail maar ook via sms (smishing) of berichten op social media.
Vishing is een vorm van phishing via een telefonische oproep.
Spearphishing is een meer doelgerichte en persoonlijke versie van phishing. De crimineel identificeert zijn slachtoffer en zoekt persoonlijke informatie over hem op om aldus een bericht aan te maken dat er authentiek uitziet en van een vertrouwensbron lijkt te komen.
Angler phishing is een vorm van phishing gericht op de accounts van social media. Hackers geven zich uit voor een medewerker van de klantendienst van deze social media (social phising).
Spoofing is een vorm van bedrog waarbij de fraudeurs de identiteit van een andere persoon aannemen om het vertrouwen te winnen van het doelwit. Ze doen zich voor als medewerker van een bank, een openbare dienst of een andere bekende organisatie.
Bij brandjacking laat de fraudeur zich doorgaan voor een bekend bedrijf, een groot merk of een beroemd persoon.
Formjacking richt zich op online winkelen. Het heeft tot doel de achterliggende software van een webwinkel bijvoorbeeld binnen te dringen om er malware te installeren.
Bij defacing wordt de inhoud van een webpagina vervangen door een activistische boodschap of content die het imago van het bedrijf schade toebrengt. Hackers beletten de toegang tot de website om losgeld te verkrijgen, trachten gevoelige gegevens te stelen, enz.
Honoraria - "succesfee"
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht of een bijstandsarts (adviserend arts) als ereloon een percentage van de opbrengst van de zaak, gewoonlijk ‘success fee’ genoemd, kan vragen.
De success fee is in de regel deontologisch onaanvaardbaar voor de arts (art. 34 CMD - zie bijhorende commentaar).
De beroepsonafhankelijkheid en de objectiviteit waarvan de bijstandsarts blijk moet geven wanneer hij de gezondheidstoestand van iemand beoordeelt, zijn niet verenigbaar met een vergoedingsmodel dat gebaseerd is op het door de partij die hij bijstaat verwachte resultaat (art. 43 CMD – zie bijhorende commentaar).
De wijze waarop de erelonen van de arts bepaald worden, mag bovendien geen afbreuk doen aan de deontologische vereisten van goed gedrag, met name de plicht van respect en empathie.
De nationale raad herinnert eraan dat de arts recht heeft op een billijke vergoeding voor de uitoefening van zijn beroep, die gebaseerd is op werkelijk verrichte prestaties.
Bij de vaststelling van de erelonen van de bijstandsarts kunnen criteria in aanmerking genomen worden zoals de bestede tijd, de moeilijkheid van het dossier, de competentie en de ervaring van de arts. De arts kan zijn uurtarief vrij bepalen met inachtneming van het gematigdheidsbeginsel (art. 33 CMD – zie bijhorende commentaar).
Het feit dat de arts vergoed wordt door een verzekeraar (verdediging en bijstand) of door het slachtoffer of de gewonde en dat de erelonen geïnd worden door een rechtspersoon, rechtvaardigt niet dat afgeweken wordt van deze beginselen.
De nationale raad herinnert eraan dat de contracten, statuten en overeenkomsten die de arts sluit in het kader van zijn beroep niet mogen leiden tot een overtreding van de regels van de medische deontologie. De arts is ervoor verantwoordelijk dat de facturering van zijn verstrekkingen door derden, bijvoorbeeld een professionele vennootschap, in overeenstemming is met de deontologische vereisten[1].
De informatie over de wijze waarop de erelonen voor de geneeskundige verstrekkingen berekend worden, moet duidelijk zijn en voorafgaand aan de uitvoering van de aan de bijstandsarts toevertrouwde opdracht.
De provinciale raden zijn bevoegd om in laatste aanleg te beslissen over alle geschillen betreffende de door de arts aan zijn cliënt gevraagde honoraria (art. 6, 5°, van het koninklijk besluit nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der artsen).
[1] Zie eveneens artikel 38, §2, van de gecoördineerde wet van 10.05.2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
Maken van een medische afspraak via een digitaal platform - betalen van een voorschot
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht of het maken van een medische afspraak via een digitaal platform afhankelijk gesteld mag worden van het betalen van een voorschot.
1- In de regel heeft de arts recht op honoraria of forfaitaire bezoldigingen voor de door hem geleverde prestaties (artikel 35 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen).
Voorschotten voor te verlenen of af te leveren geneeskundige verstrekkingen mogen worden ontvangen binnen de grenzen zoals vastgesteld in de overeenkomsten en akkoorden of bij een afzonderlijke beslissing van de overeenkomsten- en akkoordencommissies (artikel 53, § 1/1, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Geen enkele overeenkomst of geen enkel akkoord laat de arts toe een voorschot te vragen als voorafgaande en systematische voorwaarde voor het toekennen van een medische afspraak
(https://www.inami.fgov.be/nl/professionals/verzorgingsinstellingen/ziekenhuizen/zorg/Paginas/default.aspx - geraadpleegd op 6 januari 2023).
Uit de website van het Riziv blijkt dat voorschotten niet toegelaten zijn als er geen enkele grens vastgesteld is door de bevoegde overeenkomsten- of akkoordencommissie (https://www.inami.fgov.be/nl/professionals/informatie-algemeen/Paginas/uitreiking-bewijsstuk-patient.aspx - geraadpleegd op 6 januari 2023).[1]
2- Wat de toegang tot de zorg betreft, mag de derdebetalersregeling geen nadeel ondervinden van een mechanisme dat het maken van een afspraak laat afhangen van het betalen van een som.
De zwakke financiële toestand van de patiënt mag de arts nooit beletten de patiënt toch de noodzakelijke medische hulp te bieden. (commentaar bij art. 33 CMD)
3- De commentaar bij artikel 33 van de Code van medische deontologie herinnert eraan dat de arts geen erelonen kan ontvangen voor een afspraak die de patiënt niet heeft nagekomen. Wel kan hij een redelijke schadeloosstelling vragen, indien hij aantoont dat hij schade heeft geleden door het niet-nakomen van de afspraak. De patiënt moet op voorhand correct ingelicht zijn over de omstandigheden waarin dergelijke schadeloosstelling wordt gevraagd. De schadeloosstelling moet redelijk blijven en moet de bepalingen van het Wetboek Economisch Recht respecteren, in het bijzonder deze betreffende de onrechtmatige bedingen (art. VI.83, 17° en 24°, Wetboek Economisch Recht)
Indien de patiënt tot slot bijzondere omstandigheden buiten zijn wil kan aanvoeren, dienen deze in aanmerking te worden genomen.
4- Om het niet opdagen bij een afspraak (no show) tegen te gaan, zijn het aanbieden een toegangelijk annulatiesysteem en het sturen van herinneringen voor de consultatie doeltreffende hulpmiddelen.
[1] Wat betreft esthetische ingrepen, zie ook artikel 20 van de wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren.
Dit advies vervangt het advies van 17 januari 2015 (a148002)
Samenwerking van artsen met beauty clinics, schoonheids-, wellness- en verzorgingscentra
De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 10 december 2022 onderzocht of het is toegelaten dat een arts in een schoonheidsinstituut medische ingrepen uitvoert.
“De vraag naar cosmetische ingrepen is de laatste jaren sterk gegroeid. Dit zorgt voor een toename van het aantal en de diversiteit van nieuwe beschikbare technieken en toestellen.”[1]
Zowel artsen als niet-artsen (al dan niet gezondheidszorgbeoefenaars) beantwoorden aan de vraag naar cosmetische behandelingen.
Samenwerkingsovereenkomsten tussen artsen en niet-artsen (verpleegkundigen, schoonheidsspecialisten, enz.) zijn niet verboden, op voorwaarde dat de arts, werkzaam in het instituut, de volgende wettelijke en deontologische regels strikt naleeft:
1/ De arts is bevoegd en voldoet aan de vereiste kwalificaties om de esthetische ingrepen uit te voeren, overeenkomstig de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en de wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren.
De invasieve activiteiten (doorheen de huidbarrière of mucosa) die enkel door een arts mogen worden uitgevoerd[2], mogen niet door de arts worden gedelegeerd aan niet-artsen. Er dient een strikte scheiding te zijn tussen de esthetische activiteiten voorbehouden aan een arts, en deze die ook door andere personen mogen worden uitgevoerd.
2/ De arts beschikt over de nodige bekwaamheid door zich continu te vormen en bij te scholen over de laatste al dan niet heelkundige technieken of ingrepen en de potentiële risico’s of complicaties.
3/ De arts handelt conform de huidige stand van de wetenschappelijke kennis (art. 4, lid 2, Code van medische deontologie).
Technieken waarvan de werkzaamheid niet is bewezen, moeten worden vermeden.
4/ De arts zorgt ervoor dat de patiënt geïnformeerd, vooraf en vrij kan toestemmen in de medische tussenkomst. (artikel 8, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt; art. 20, Code van medische deontologie).
Bovendien beantwoordt de arts aan de bijkomende wettelijke informatie- en instemmingsverplichtingen zoals bepaald door artikel 18, wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren.
De patiënt moet in kennis worden gesteld van het medisch karakter van de ingreep. Er mag niet verkeerdelijk de indruk worden gewekt dat het gaat om een eenvoudige schoonheidsbehandeling zonder gevaren.
De medische context dient duidelijk te zijn. Er dient in het bijzonder te worden gewezen op de mogelijke risico’s en complicaties. Wat betreft esthetische ingrepen, heeft de arts de deontologische plicht deze informatie mondeling en schriftelijk mede te delen.
Onverminderd de wettelijke bedenktermijn van minstens vijftien dagen voor elke esthetisch-heelkundige ingreep (art. 20, voornoemde wet van 23 mei 2013), moet de patiënt, afhankelijk van de aard van de ingreep en de persoon van de patiënt, nadat hij adequaat werd geïnformeerd over de ingreep, voldoende bedenktijd krijgen alvorens de ingreep plaatsvindt, ook voor niet-heelkundige esthetische ingrepen.
5/ De hulpvraag dient grondig te worden geëvalueerd, evenals de psychologische en sociale redenen die aan de basis liggen van deze vraag.[3]
De arts dient de verwachtingen van de patiënt te bevragen en zich ervan te vergewissen dat deze in overeenstemming zijn met het reële te verwachten resultaat.
6/ De arts organiseert zijn praktijk zodanig dat hij zijn beroep kwalitatief hoogstaand en veilig uitoefent, de continuïteit van de zorg verzekert en de waardigheid en de intimiteit van de patiënt eerbiedigt (art. 8, Code van medische deontologie).
Het is de arts niet verboden de esthetische activiteiten uit te oefenen binnen het kader van een schoonheidsinstituut, indien hij zich ervan verzekert dat de nodige omkadering aanwezig is die hem toelaat de ingreep op een kwalitatief hoogstaand niveau te verrichten (art. 14, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg).
7/ De arts doet geen onnodig dure of overbodige onderzoeken, behandelingen of verstrekkingen, zelfs niet op vraag van de patiënt (art. 41, Code van medische deontologie).
De arts stelt het belang van de patiënt boven zijn eigen financiële belangen (art. 34, Code van medische deontologie).
8/ Elke vorm van dichotomie en collusie is verboden (art. 12, Code van medische deontologie; art. 38, gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van gezondheidszorgberoepen).
De arts mag zich niet laten beïnvloeden door een ander doel dan de gezondheid van de patiënt, zoals de verkoop door derden van cosmeticaproducten of diensten (massage, epilatie, enz.). De arts mag nooit de indruk wekken dat dergelijke producten of diensten deel uitmaken van het medisch behandeltraject.
9/ De arts waakt over zijn professionele onafhankelijkheid (art. 7, Code van medische deontologie).
De arts mag nooit een ingreep uitvoeren die vanuit medisch oogpunt als zinloos wordt beoordeeld, los van de commerciële richtlijnen van het instituut.
10/ De arts verzekert de continuïteit van de zorg (artikel 13, Code van medische deontologie).
De opvolging van de patiënt na de esthetische ingreep en het postoperatief toezicht dient te voldoen aan de nodige kwaliteitscriteria en te voorzien in de mogelijkheid om in te grijpen in spoedsituaties.
Zo moeten onder meer de regels in verband met karakterisatie en anxiolyse en anesthesie zoals bepaald door de Kwaliteitswet worden nageleefd (artt. 12, 13, 15 en 16, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg).
11/ De arts respecteert de regelgeving inzake privacy en het beroepsgeheim (artt. 25 en 27, Code van medische deontologie; Algemene Verordening Gegevensbescherming; wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens).
Enkel gezondheidszorgbeoefenaars met een therapeutische relatie met de patiënt hebben toegang tot de noodzakelijke en relevante gezondheidsgegevens in het patiëntendossier, mits de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt.
In elk geval respecteert de arts de vrije artsenkeuze van de patiënt, ook in groepsverband (art. 15, Code van medische deontologie).
12/ De arts houdt voor elke patiënt een patiëntendossier bij, waarvan de samenstelling en de bewaring beantwoorden aan de wettelijke en deontologische vereisten (art. 9, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt; artt. 33, 34 en 35, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; art. 18, wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren; art. 22, Code van medische deontologie).
Wat betreft esthetische ingrepen, dient nauwkeurig te worden genoteerd welke ingrepen worden verricht, inzonderheid de toegepaste technieken en de gebruikte producten, opdat bij eventuele latere complicaties sneller en efficiënter kan worden gereageerd.
13/ De arts respecteert de regels in verband met publiciteit en praktijkinformatie (art. 31, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; artikel 37, Code van medische deontologie).
De arts heeft de deontologische plicht zich actief te verzetten tegen elke vorm van reclame die niet beantwoordt aan de regels van medische deontologie. De informatie die aan het publiek wordt verstrekt is waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk. Zij is niet misleidend en zet niet aan tot overbodige prestaties.
Het toekennen van een prijskorting in geval de patiënt meerdere medische handelingen laat uitvoeren (al dan niet in combinatie met niet-medische cosmetische behandelingen), strookt niet met de medische deontologie.
Wanneer de patiënt betrokken worden bij informatieverschaffing in de media, via websites of sociale media, moet hij voorafgaand volledig worden geïnformeerd en zijn toestemming geven, en moet de fysieke en psychische integriteit van de patiënt te allen tijde worden gerespecteerd.
14/ De arts handelt adequaat en transparant bij incidenten en verzekert afdoende zijn beroepsaansprakelijkheid (art. 9, Code van medische deontologie).
Besluit
Elke arts heeft de verantwoordelijkheid om het vertrouwen van de maatschappij in het artsenkorps niet te schaden. In het kader van zijn curatieve opdracht, heeft de arts als voornaamste finaliteit de gezondheid van de patiënt. Hiervan afwijken kan nadelig zijn voor de goede naam en de integriteit van alle artsen.
[1] Advies van de Hoge Gezondheidsraad, nr. 9430, juni 2022
[2] Ibid.
[3] Advies van de Hoge gezondheidsraad, nr. 8892, december 2014
FAQ : CONTRACTEN EN STATUTEN - artikel 12 CMD 2018
artikel 12 Code van medische deontologie 2018
De arts kan voor zijn beroepsuitoefening samenwerkingsovereenkomsten afsluiten.
De arts vermijdt elke vorm van collusie.
De arts is steeds persoonlijk verantwoordelijk voor zijn medisch handelen.
De arts zorgt ervoor dat zijn beroepsuitoefening en de organisatie van de professionele samenwerking stroken met de bepalingen van de medische deontologie. Hij legt die afspraken schriftelijk vast.
Voor verdere informatie, raadpleeg de commentaar bij artikel 12 van de Code van medische deontologie
Overeenstemming van de contracten en statuten met de medische deontologie
1. Richtlijnen
De nationale raad heeft op 15 september 2018 een leidraad “Contracten en vennootschappen” opgesteld. Deze bevat de voornaamste deontologische bepalingen in verband met overeenkomsten. U kan hem hier raadplegen.
De contracten, statuten en overeenkomsten die de arts sluit in het kader van zijn beroep mogen niet tot gevolg hebben dat hij zelf of zijn collega’s in strijd handelen met de regels van de medische deontologie.
De arts moet zich bij de keuzes die hij maakt in het kader van zijn beroepsactiviteit, met inbegrip van het opstellen van alle juridische aktes die hij ondertekent, laten leiden door zijn plicht om de geneeskunde uit te oefenen overeenkomstig de wet, de ethiek en de regels van de Code van medische deontologie 2018 ten voordele van de patiënt en in het belang van de gemeenschap.
Het valt onder de verantwoordelijkheid van de arts de toepasselijke wetgeving na te leven, waaronder het Wetboek van vennootschappen en verenigingen en het Wetboek van economisch recht, en de ontwikkelingen ervan te volgen[1].
2. Adviezen van de nationale raad van vóór 2018
De Code van medische deontologie werd in mei 2018 geactualiseerd ; elk artikel gaat gepaard met een commentaar opgesteld vanuit een dynamisch perspectief (https://ordomedic.be/nl/code-2018).
De adviezen en richtlijnen die de nationale raad en de provinciale raden uitbrachten vóór mei 2018 en gebaseerd zijn op de verplichtingen van de Code van geneeskundige plichtenleer van 1975 die niet meer voorkomen in de Code van medische deontologie 2018 en zijn commentaar, zijn niet meer van toepassing.
Op wettelijk vlak dient bij het lezen van de vroegere adviezen met name rekening gehouden te worden met de evolutie van het Wetboek van economisch recht en van het Wetboek van vennootschappen en verenigingen van 23 maart 2019.
3. Rol van de Orde der artsen
De arts is niet meer verplicht om de ontwerpen van statuten, huishoudelijk reglement, oprichtingsakte van een vennootschap, of elk ontwerp van overeenkomst in verband met zijn beroepsactiviteit voor te leggen aan zijn provinciale raad. Hetzelfde geldt voor elk ontwerp tot wijziging van een van deze documenten. Hij hoeft ook niet aan de provinciale raad een afschrift te bezorgen van deze documenten wanneer ze definitief geworden zijn. Indien de voorgaande documenten dergelijke verplichting bevatten, is het raadzaam deze te schrappen.
Op verzoek van de arts verstrekt de Orde enkel advies over een specifieke vraag in verband met de medische deontologie.
De Orde stelt geen enkel model van overeenkomst, statuten, huishoudelijk reglement, enz. voor.
De Orde is niet bevoegd om juridisch advies te geven aan haar leden. De contractencommissies van de provinciale raden werden afgeschaft.
4. Multidisciplinaire samenwerking
De Code van medische deontologie 2018 schrijft niet langer voor dat de vennoten van een professionele vennootschap uitsluitend artsen moeten zijn.
Het voorwerp en de vorm van de samenwerking moeten in overeenstemming zijn met de wettelijke en deontologische regels. Onder deze voorwaarden bestaat er geen deontologisch bezwaar tegen de multidisciplinaire vennootschap waarbinnen de arts en andere collega’s of gezondheidsberoepsbeoefenaars hun beroepsactiviteiten uitoefenen.
De arts ziet erop toe dat de organisatie van zijn beroep, de juridische structuur waarbinnen hij het uitoefent en de samenwerkingsovereenkomsten die hij sluit, hem in staat stellen te voldoen aan de fundamentele eisen van professionele onafhankelijkheid (artikelen 7 en 36 CMD 2018), therapeutische vrijheid (artikelen 4 en 7 CMD 2018), vrije artsenkeuze door de patiënt (artikel 15 CMD 2018), kwaliteit van de zorg (artikel 8 CMD 2018)[2], continuïteit van de zorg (artikelen 8 en 13 CMD 2018), eerbiediging van het beroepsgeheim (artikel 25 CMD 2018) en het verbod op collusie of dichotomie (artikelen 12 en 34 CMD 2018). De arts stelt de belangen van de patiënt en van de gemeenschap boven zijn eigen financiële belangen (artikel 34 CMD 2018). De arts vergewist zich ervan dat de inzage, de verwerking en de bewaring van de medische dossiers in alle omstandigheden in overeenstemming zijn met de wettelijke[3] en deontologische vereisten (artikelen 22, 23, 24 en 35 CMD 2018).
De voorwaarden betreffende het nemen van een beslissing (meerderheid), het overdragen van aandelen, het uitsluiten van een vennoot en het verlaten van de vennootschap mogen geen belemmering voor deze vereisten vormen.
De professionele samenwerking mag geen afbreuk doen aan de rechten van de patiënt[4].
Bij de organisatie en de uitoefening van zijn medische activiteit mag de arts zich niet laten beïnvloeden, of er de schijn van wekken, door een ander doel dan de gezondheid van de patiënt. Hij verstrekt alleen zorg in samenwerking met personen die de wettelijk vereiste beroepskwalificaties bezitten.
5. Relatie met een niet-arts in het kader van de geneeskundepraktijk
De medewerking van een niet-arts in een vennootschap waarbinnen de arts zijn beroepsactiviteit uitoefent, bijvoorbeeld om redenen van huwelijksvermogen of erfrechtelijke redenen, mag geen invloed hebben op de goede uitoefening en de waardigheid van het artsenberoep in een aangepaste omgeving noch inmenging in het beroep van de arts mogelijk maken. Respect voor de medische deontologie, in het bijzonder de professionele onafhankelijkheid van de arts, moet gewaarborgd zijn.
De arts ziet erop toe dat de aan zijn geneeskundepraktijk inherente financiële aspecten, waaronder zijn financieringsbronnen, in overeenstemming zijn met de wet, met name met artikel 38, §2, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, en geen afbreuk doen aan de eer en de waardigheid van het beroep en de uitoefening ervan conform de medische deontologie (artikel 34 CMD 2018).
De arts zorgt ervoor statutaire of contractuele bedingen weg te laten die hem, met name door regels inzake meerderheid, zouden beletten zijn wettelijke en deontologische verplichtingen na te komen.
6. Beroepsaansprakelijkheid
De uitoefening van het beroep via een rechtspersoon heeft geen weerslag op de individuele aansprakelijkheid van de arts voor zijn medische handelingen.
De arts moet afdoend voor zijn beroepsaansprakelijkheid verzekerd zijn (artikel 9 CMD 2018).
7. Vorm van de vennootschap
De arts kiest een juridische structuur die waarborgt dat de uitoefening van de geneeskunde in België in overeenstemming is met de wettelijke en deontologische regels die er van kracht zijn.
8. Voorwerp van de vennootschap
Het voorwerp van de vennootschap waarmee de arts zijn beroepsactiviteit uitoefent moet verenigbaar zijn met de uitoefening van de geneeskunde zoals ze opgevat is in de wet, onder meer de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, en in de medische deontologie.
De uitoefening van de geneeskunde is voorbehouden aan de natuurlijke persoon die houder is van het diploma van arts (artikel 3, § 1, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidzorgberoepen).
9. Zetel van de vennootschap
De zetel van de vennootschap mag geen invloed uitoefenen op de naleving van de wettelijke en deontologische vereisten die van toepassing zijn op de uitoefening van de geneeskunde in België.
10. Naam van de vennootschap
De arts kiest, voor de juridische structuur waarbinnen hij zijn activiteit uitoefent, een objectieve, discrete en niet-misleidende benaming, die geen oneerlijke concurrentie teweeg brengt.
11. Niet-concurrentiebeding
Het is in strijd met de medische deontologie een niet-vestigingsbeding (niet-concurrentiebeding) op te nemen in een opleidingsovereenkomst.
In de andere overeenkomsten moet dergelijk beding niet alleen in overeenstemming zijn met de wet, maar ook gematigd zijn, dit wil zeggen beperkt in tijd, ruimte en voorwerp (i.e. wat de verboden activiteit betreft).
[1] Hier volgen enkele voorbeelden van wettelijke regels eigen aan de geneeskunde : bepalingen in door een arts gesloten overeenkomsten die zijn therapeutische en diagnostische keuzevrijheid schenden, worden als niet geschreven beschouwd (artikel 7 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg) ; de koning kan nadere regels bepalen met betrekking tot de structuur en organisatie van de praktijk van de individuele gezondheidszorgbeoefenaar en van de samenwerkingsverbanden tussen gezondheidszorgbeoefenaars (artikel 32 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg) ; het verbod op illegale verrijking van gezondheidszorgbeoefenaars door overeenkomsten in verband met hun beroep afgesloten met andere gezondheidszorgbeoefenaars of met derden (artikel 38 van de Gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen).
[2] Wet van 22 april 2019 wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg - deontologische knelpunten en bekommernissen (Advies van 23 april 2022 van de nationale raad, a169009)
[3] Artikelen 20 en 33-35, van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg
[4] Zoals ze vastgelegd zijn in de wet van 22 augustus 2022 betreffende de rechten van de patiënt.
Dixit-attest binnen de context van het onderwijs
Persbericht – Dixit-attest binnen de context van het onderwijs
Ondanks de inspanningen van de Orde der artsen om de deontologische regels in verband met het opstellen van medische attesten toe te lichten (artikel 26, Code van medische deontologie), stelt de nationale raad vast dat de bijzondere toepassing van het dixit-attest binnen de context van het onderwijs nog steeds voor verwarring zorgt bij sommige artsen.
De arts mag nooit een geneeskundig getuigschrift voor schoolverzuim opstellen om niet-medische redenen (familievakantie, problemen transport, enz.).
Onder meer binnen de context van het onderwijs, kan de arts uitzonderlijk een dixit-attest opstellen omwille van gezondheidsredenen die niet of niet meer objectief kunnen worden vastgesteld.
Het dixit-attest vermeldt uitdrukkelijk dat het attest uitsluitend is gebaseerd op de verklaringen van de betrokkene en niet op de eigen medische vaststellingen van de arts.
De nationale raad heeft volgend model van dixit-attesten goedgekeurd, opgesteld in overleg met het departement Onderwijs en Vorming van de Vlaamse Gemeenschap:
Meer informatie over de deontologische regels die verband houden met het opstellen van medische attesten, kan u hier raadplegen:
https://ordomedic.be/nl/adviezen/deontologie/discipline/beleidsvisie-inzake-wellwillendheidsattesten
SECOND OPINION – initiatief van een verzekeringsmaatschappij
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 19 november 2022 het initiatief “Second Medical Opinion”, een dienst die een verzekeringsmaatschappij wenst aan te bieden in het kader van haar gezondheidsverzekering.
Om dit initiatief te concretiseren, is de verzekeringsmaatschappij zinnens artsen aan te stellen die in een eerste fase het medisch dossier van de patiënt voorbereiden en dit na fysiek of digitaal contact. In een tweede fase kiest de patiënt een specialist die voorkomt op een lijst aangeboden door de ziekenhuizen die bereid zijn mee te werken aan dit initiatief. Deze specialist brengt - doorgaans na fysiek contact met de patiënt - het tweede advies uit.
Op basis van de toestemming van de patiënt en de alzo ontstane therapeutische relatie claimt de verzekeringsmaatschappij in de voorbereidende stukken dat haar aangestelde artsen toegang verkrijgen tot al diens medische gegevens via het eHealth-platform.
De nationale raad onderschrijft het belang van een second opinion, zeker in het geval van complexe en ernstige ziektebeelden.
De nationale raad heeft evenwel enkele deontologische bezwaren bij het voorgestelde initiatief:
- De huisarts van de patiënt wordt in dit initiatief niet betrokken, hoewel deze het best geplaatst is om in de eerste fase de patiënt te informeren en de triage te maken van relevante en noodzakelijke medische gegevens die moeten worden aangeleverd. Ook na het uitbrengen van een second opinion is de huisarts de meest aangewezen persoon om de patiënt te begeleiden bij het nemen van een beslissing.
- De toegang via het eHealth-platform tot alle medische stukken door artsen aangesteld door de verzekeringsmaatschappij staat haaks op de nota van het Informatieveiligheidscomité die een therapeutische en een zorgrelatie beschrijft.[1] Deze nota stipuleert dat “voor zover een uitwisselingsnetwerk wordt geconcipieerd met als doeleinde de diagnostische, preventieve of zorgverlenende behandeling van de patiënt, dienen de verzekeringsgeneeskunde, de controlegeneeskunde en de gerechtelijke geneeskunde in principe te worden uitgesloten”. Bovendien strookt de toegang tot alle medische stukken via het eHealth-platform niet met de basisbeginselen van de privacyregelgeving, met name de finaliteit en de proportionaliteit. Ook het artikel 38 van de Kwaliteitswet[2] stelt uitdrukkelijk dat, zelfs mits het bestaan van een therapeutische relatie, de toegang zich beperkt tot de gegevens die dienstig en pertinent zijn in het kader van het verstrekken van gezondheidszorg.
Om hoger vernoemde redenen, verzoekt de nationale raad de verzekeringsmaatschappij hun toekomstig product in die zin bij te sturen alvorens het aan hun verzekerden aan te bieden.
[1] Nota betreffende de elektronische bewijsmiddelen van een therapeutische relatie en een zorgrelatie https://www.ehealth.fgov.be/ehealthplatform/file/view/AWdem6oKkOz9DrMX5-eO?filename=nota-therapeutische-relatie.pdf
[2] Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg van 22 april 2019.
Het medisch beroepsgeheim van de arts ondervraagd door een justitieassistent
De nationale raad van de Orde der artsen wordt ondervraagd over de eerbiediging van het medisch geheim door de behandelend arts, die niet optreedt in het kader van een dienst voor justitieel welzijnswerk, ten opzichte van een justitieassistent die gemandateerd is om de naleving van de voorwaarden opgelegd door een gerechtelijke overheid aan een patiënt na te gaan.
1- De justitieassistent kan belast worden met het toezicht op de naleving van de voorwaarden van een medische of therapeutische begeleiding waaraan de justitiabele onderworpen is om recidive te voorkomen.
In deze context kan hij contact opnemen met de behandelend arts met name om door de justitiabele gemelde elementen te controleren (therapieopvolging, enz.), de verificaties gevraagd door de opdrachtgevende overheid uit te voeren of nog wanneer hij bijkomende informatie nodig acht.
Er kunnen zich ook andere situaties voordoen, zoals bij de behandelend arts nagaan of er werkelijk sprake is van een arbeidsongeschiktheid bij de controle van de correcte uitvoering van een werkstraf.
De justitieassistent heeft de toestemming van de justitiabele niet nodig om diens arts te contacteren.
De gecontacteerde arts moet door de justitieassistent ingelicht worden over de omvang en de inhoud van zijn opdracht.
De behandelend arts is gehouden tot het medisch geheim. Het feit dat de justitieassistent ook gehouden is aan het beroepsgeheim volstaat voor de arts niet om hem gegevens gedekt door het medisch geheim toe te vertrouwen. De arts heft het geheim op indien de patiënt, die moet bewijzen dat hij aan de hem opgelegde voorwaarden voldoet, hem dit toelaat en indien de gevraagde informatie relevant is en in verhouding staat tot het mandaat van de justitieassistent.
De nationale raad beveelt aan dat de arts een antwoord verschaft aan de justitieassistent in aanwezigheid van zijn patiënt of door zijn tussenkomst(wanneer het medische verslagen, getuigschriften, enz. betreft).
De justitieassistent heeft geen geheimhoudingsplicht ten opzichte van de overheid die hem zijn opdracht gaf en waaraan hij verslag uitbrengt over de uitvoering van zijn taken en de relevante elementen doorgeeft in het licht van het mandaat dat hij heeft ontvangen.
2- Aan de behandelend arts kan ook gevraagd worden zich te verbinden ten opzichte van de gerechtelijke overheid tot het opvolgen van de medische behandeling en het verschaffen van informatie aan het gerecht (verslagen over de aanwezigheid van de betrokkene, zijn ongerechtvaardigde afwezigheid, de eenzijdige onderbreking van de behandeling, de problemen die zich voordeden tijdens de behandeling, de situaties die een ernstig risico inhouden voor derden, enz.)[1].
Artikel 43 CMD 2018 stelt dat de opdracht van deskundige voor rekening van een derde niet verenigbaar is met die van behandelend arts.
De medische deontologie verbiedt om de rol van zorgverlener met een therapeutische relatie en de beoordeling van de gezondheidstoestand van eenzelfde patiënt tegelijk te vervullen wanneer deze aanvraag uitgaat van een derde. De finaliteit van de zorg die het verkrijgen van persoonsgegevens tijdens een therapeutische relatie rechtvaardigt is niet verenigbaar met een beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt in opdracht van een derde.
Een behandelingsopdracht verschilt van een deskundigenonderzoek in die zin dat ze een medische begeleiding door de arts inhoudt.
Indien de patiënt aan wie een sociale begeleiding of een medische behandeling wordt opgelegd deze wenst te volgen bij zijn behandelend arts, de justitieassistent en de gerechtelijke overheid met deze keuze akkoord gaan en de betrokken arts meent over de nodige onafhankelijkheid en objectiviteit te beschikken om hierop in te gaan, kan hij dergelijke opdracht aanvaarden. Alvorens de behandelend arts deze opdracht aanvaardt, verzekert hij zich ervan dat de patiënt begrijpt dat alle noodzakelijke informatie zal worden gecommuniceerd aan de opdrachtgevende overheid.
[1] Zie met name artikel 9bis van de wet van 29 juni 1964 betreffende de opschorting, het uitstel en de probatie; artikel 35, §6, van de wet van 20 juli betreffende de voorlopige hechtenis; artikel 62, §4, van de wet van 17 mei 2006 betreffende de externe rechtspositie van de veroordeelden tot een vrijheidsstraf en de aan het slachtoffer toegekende rechten in het raam van de strafuitvoeringsmodaliteiten.
Voorlegging van een uittreksel uit het strafregister bij de aanwerving van een ziekenhuisarts
Een ziekenhuisinstelling stelde de vraag of zij het recht heeft een uittreksel uit het strafregister te vragen aan een arts als voorwaarde voor de aanwerving.
De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 15 oktober 2022 onderzocht of een arts de deontologische plicht heeft een uittreksel uit zijn strafregister voor te leggen op vraag van de medische directie van een ziekenhuisinstelling als voorwaarde voor de aanwerving.
- Inleiding – juridisch kader
1/ De wetgeving geeft geen sluitend antwoord op de vragen of een ziekenhuisinstelling bij de aanwervingsprocedure het recht heeft om het gerechtelijk verleden van de arts na te gaan, dan wel of de arts wettelijk verplicht is een uittreksel uit zijn strafregister over te maken.
Het algemeen principe bestaat erin dat het een werkgever is verboden om vragen te stellen over het gerechtelijk verleden van een sollicitant.
De Algemene Verordening Gegevensbescherming[1] bepaalt dat persoonsgegevens betreffende strafrechtelijke veroordelingen en strafbare feiten (…) alleen worden verwerkt onder toezicht van de overheid of indien de verwerking is toegestaan bij Unierechtelijke of lidstaatrechtelijke bepalingen die passende waarborgen voor de rechten en vrijheden van de betrokkenen bieden. Omvattende registers van strafrechtelijke veroordelingen mogen alleen worden bijgehouden onder toezicht van de overheid.
Waar de opvraging van een uittreksel uit het strafregister bij een aanwervingsprocedure in beginsel aldus verboden is, kan van dit principe worden afgeweken bij wet.
2/ Vóór de inwerkingtreding van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (hierna: Kwaliteitswet), was het de taak van de provinciale geneeskundige commissies om de belanghebbende personen in te lichten omtrent genomen beslissingen door de rechtbanken, inzake de uitoefening van de activiteit van de arts.[2] Zo werd onder meer de hoofdarts van de instelling waarin de betrokkene als arts-specialist werkzaam is in kennis gesteld van deze beslissingen.[3] In die zin bestond er een discrepantie tussen enerzijds een arts-specialist die nog niet was aangeworven in een ziekenhuisinstelling en anderzijds een arts-specialist die er reeds werkzaam was. Omdat hiervoor geen logische verklaring is, kan worden aangenomen dat de hoofdarts van de ziekenhuisinstelling ook gerechtigd was om het gerechtelijk verleden van de solliciterende arts-specialist na te gaan, minstens de provinciale geneeskundige commissies te ondervragen over de beslissingen door de rechtbanken waarvan zij kennis hadden.
Sinds de inwerkingtreding van de Kwaliteitswet, die de provinciale geneeskundige commissies heeft afgeschaft, wordt deze communicatie van beslissingen door rechtbanken niet meer gegarandeerd. De Kwaliteitswet voorziet slechts in een communicatie van de door de Toezichtcommissie genomen maatregelen aan het FAGG, het RIZIV, en desgevallend de patiënt, de gezondheidszorgbeoefenaar of de instantie die een klacht indiende en andere belanghebbende personen en instanties. De Koning kan nog andere instanties aanwijzen die op de hoogte moeten worden gebracht.[4] Volgens de nationale raad is het aangewezen dat ook de ziekenhuisinstellingen waar de arts werkzaam is op de hoogte worden gebracht van de genomen maatregelen.
3/ De omzendbrief nr. 08/2014 van het College van Procureurs-generaal bij de hoven van beroep van 9 januari 2020 bepaalt de voorwaarden voor het openbaar ministerie om veroordelingen van o.m. aanranding van de eerbaarheid, verkrachting, het bezit van kinderporno en mishandeling van een kwetsbare persoon, mede te delen aan de gezondheidszorginstelling waar de veroordeelde arts werkzaam is. Naar analogie, is de nationale raad van mening dat de ziekeninstelling eveneens van de genoemde veroordelingen op de hoogte moet worden gesteld tijdens de procedure van aanwerving.
4/ De wetgeving[5] in verband met de verplichting voor bepaalde organisaties om een uittreksel uit het strafregister, model art. 596.2 (minderjarigenmodel), te controleren voor bepaalde nieuwe medewerkers, kan binnen de context van de ziekenhuisinstelling in die zin worden geïnterpreteerd dat bij de aanwerving van een nieuwe arts moet worden nagegaan of deze van onberispelijk gedrag is in de omgang met minderjarigen zoals blijkt uit het uittreksel uit het strafregister, model art. 596.2[6]. Elke ziekenhuisinstelling is onder meer verantwoordelijk voor de medische begeleiding van minderjarigen.
Wat betreft de opvraging van een uittreksel uit het strafregister, model art. 595[7] (algemeen model), bestaat er geen bijzondere wetgeving die een ziekenhuisinstelling toelaat de voorlegging van dit document op te eisen bij de aanwerving van een nieuwe arts.
5/ Bij de aanvraag tot inschrijving op de lijst van de Orde der artsen heeft de arts de verplichting een uittreksel uit het strafregister te voegen dat niet meer dan drie maanden terug gedagtekend is.[8] Deze bepaling strekt ertoe om als Orde te kunnen nagaan of de inschrijvende arts een strafrechtelijk verleden heeft dat niet strookt met de eer en de waardigheid van het artsenberoep. Er kan worden aangenomen dat ook een ziekenhuisinstelling de mogelijkheid heeft om bij de aanwerving het gedrag van een arts te controleren ter garantie van de kwaliteit en integriteit van de instelling.
- Deontologisch kader
Niettegenstaande de juridische betwistbaarheid betreffende het recht of de plicht van een ziekenhuisinstelling een uittreksel uit het strafregister op te vragen bij de aanwerving van een nieuwe arts, heeft elke arts de deontologische plicht een uittreksel uit het strafregister, model art. 595 en model art. 596.2, af te leveren op vraag van de medische directie van de ziekenhuisinstelling.
De Code van medische deontologie[9] bepaalt dat de arts de collega’s waarmee hij samenwerkt, alle disciplinaire, burgerrechtelijke, strafrechtelijke of administratieve beslissingen meedeelt die een weerslag kunnen hebben op hun professionele relatie. Dit principe is ook van toepassing op toekomstige professionele relaties.
Artsen hebben de deontologische plicht, omwille van de verantwoordelijkheden die gepaard gaan met de uitoefening van hun functie, van onberispelijk gedrag te zijn en dienen te beantwoorden aan de legitieme verwachtingen en het vertrouwen dat de patiënt in hem stelt of moet kunnen stellen.
De controle via een uittreksel uit het strafregister stelt de ziekenhuisinstelling in de mogelijkheid om de kwaliteit van de zorg, de veiligheid van de patiënt, de integriteit en de goede naam van de ziekenhuisinstelling, en de bescherming van derden te garanderen.
Solliciterende artsen hebben bovendien de deontologische plicht mee te werken aan het risico- en voorzichtigheidsprincipe dat de ziekenhuisinstelling in acht dient te nemen bij de selectieprocedure van het artsenkorps.
Er dient evenwel te worden opgemerkt dat de arts die in het verleden een strafrechtelijke veroordeling heeft opgelopen, niet stelselmatig mag worden geweigerd. Geval per geval moet worden afgewogen of een weigering opportuun is, rekening houdend met de beginselen van medische deontologie.
Tenslotte, dient de ziekenhuisinstelling garant te staan voor de rechten inzake privacy van de solliciterende arts. In de algemene regeling van het ziekenhuis moeten minstens de voorwaarden van aanwerving worden opgenomen.[10] Zodoende moet op een duidelijke wijze worden bepaald:
- of een uittreksel uit het strafregister zal worden opgevraagd bij de aanwerving;
- wat de beweegredenen hiervoor zijn;
- welke veroordelingen de basis kunnen vormen van een weigering;
- hoe het beoordelingsproces verloopt, dat niet discriminerend mag zijn;
- wie inzage heeft tot deze persoonsgegevens;
- hoelang deze persoonsgegevens worden bewaard, hetgeen niet langer mag zijn dan de duur van de aanwervingsprocedure.
- Besluit
De solliciterende ziekenhuisarts heeft de deontologische plicht om tijdens de aanwervingsprocedure een uittreksel uit zijn strafregister, model art. 595 en model art. 596.2, af te leveren, indien dit door de medische directie van de ziekenhuisinstelling wordt opgevraagd, ter waarborg van de principes van medische deontologie. De ziekenhuisinstelling dient de persoonsgegevens van de betrokken arts te verwerken met respect voor de beginselen inzake privacy en non-discriminatie.
[1] Art. 10, Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG
[2] Art. 119, §1, 2°, c), 2., e), gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, opgeheven door art. 82, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg
[3] Art. 30bis, 6°, koninklijk besluit van 7 oktober 1976 betreffende de organisatie en de werkwijze van de geneeskundige commissies
[4] Art. 61, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg
[5] Art. 596, tweede lid, Wetboek van Strafvordering; Decreet van de Vlaamse overheid 3 juni 2022 houdende de verplichting voor bepaalde organisaties om een uittreksel uit het strafregister als vermeld in artikel 596, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering, te controleren voor bepaalde nieuwe medewerkers
[6]Uittreksel strafregister - Federale overheidsdienst justitie (belgium.be)
[8] art. 21, §1, lid 2, 3., koninklijk besluit van 6 februari 1970 tot regeling van de organisatie en de werking der raden van de Orde der geneesheren
[9] Art. 14, tweede lid, Code van medische deontologie
[10] Art. 144, §3, 1°, Gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen
Addicties - Overleg over de gezondheidstoestand van de patiënt tussen behandelende artsen
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 15 oktober 2022 de vraag of een arts de ernstige verslavingsproblematiek van een patiënte mag melden aan een gynaecoloog in de context van de opstart van een fertiliteitsbehandeling.
Het staat wetenschappelijk vast dat het gebruik van alcohol en andere verslavende middelen vanaf de conceptie en gedurende de gehele zwangerschap een zeer nefaste invloed heeft op de ontwikkeling van de vrucht. Het foetaal alcoholsyndroom bij wijze van voorbeeld kenmerkt zich door zeer ernstige afwijkingen[1] waardoor de toekomstsmogelijkheden van het kind zwaar gehypothekeerd worden.
De nationale raad is van oordeel dat in ernstige en bewezen gevallen van ethylisme en/of het gebruik van andere verslavende middelen, nadat de moeder meermaals gewezen werd op de gevaren voor haarzelf en de toekomstige baby, het beroepsgeheim kan wijken om een hoger belang te dienen, namelijk het vrijwaren van de fysieke en psychische integriteit van het ongeboren kind.
[1] Kenmerken van het foetaal alcoholsyndroom
Bij de geboorte
Groeiachterstand
Afwijkende gelaatskenmerken
Neurologische afwijkingen
• slechte spiercoördinatie,
• slechte zuigreflex, kauwproblemen,
• overgevoeligheid voor geluid en/of fel licht,
• slaapproblemen,
• aandacht- en geheugenstoornissen,
• spraakstoornissen,
• aantasting van het gezichtsvermogen,
• leer- en gedragsproblemen, hyperactiviteit, autistisch gedrag,
• mentale achterstand (gemiddeld IQ van 60).
Andere mogelijke afwijkingen
• hartproblemen
• misvormingen aan skelet en interne organen (bv. nieren, lever, geslachtsorganen)
• gehoorproblemen
• misvormingen in heupgewricht
• scoliose
• te hoge of te lage spierspanning
• verstoorde motoriek (fijne bewegingen)
• verhoogde kans op oor- en longontsteking
• beven
• prikkelbaarheid
• impulsief gedrag
• epilepsie
• evenwichtsstoornissen.
Veel voorkomende problemen bij kinderen en volwassenen
• Psychische klachten, psychiatrische problemen (zoals depressie)
• Leerproblemen, slechte schoolprestaties, problemen op het werk
• Gedragsproblemen, crimineel gedrag
• Onaangepast seksueel gedrag
• Alcohol- en drugsproblemen
• Sociaal isolement
Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg – Gewijzigde artikelen 44 tot 63 met betrekking tot deToezichtcommissie
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde, op basis van een grondige analyse, de geconsolideerde versie van de artikelen 44 tot 63 met betrekking tot de Federale Commissie voor toezicht op de praktijkvoering in de gezondheidszorg (Toezichtcommissie), gewijzigd door de wet van 30 juli 2022 tot wijziging van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (BS, 8 augustus 2022).
Brief aan de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
Geachte heer minister,
De nationale raad van de Orde der artsen nam met belangstelling kennis van de wet van 30 juli 2022 tot wijziging van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (BS, 8 augustus 2022).
De artikelen 2 tot 21 (hoofdstuk 2) van deze wet brengen ingrijpende wijzigingen en aanvullingen aan in de op 1 juli 2022 in werking getreden artikelen 44 tot 63 (hoofdstuk 4) van de Kwaliteitswet, wat betreft de Federale Commissie voor toezicht op de praktijkvoering in de gezondheidszorg (Toezichtcommissie).
Na grondige analyse van de geconsolideerde versie van de artikelen 44 tot 63 van de Kwaliteitswet vanuit deontologisch, juridisch en medisch oogpunt, is de nationale raad verheugd vast te stellen dat een aanzienlijk aantal bepalingen werden verfijnd, gepreciseerd en vernieuwd en dat lacunes werden opgevuld, rekening houdend met o.m. de door de Orde der artsen geformuleerde deontologische knelpunten en bekommernissen in zijn advies (a169009) van 23 april 2022 (cf. bijlagen).
Heel wat aangekaarte punten, zowel wat betreft de opdracht van de Toezichtcommissie, de samenstelling, de organisatie en werking, de toezichtprocedure als de mogelijk opgelegde maatregelen en sancties, werden in aanmerking genomen. Het is positief dat de toezichtprocedure werd vereenvoudigd met een centrale rol voor de Toezichtcommissie bij klachten en tekortkomingen.
Toch blijven er enkele leemtes, af te lijnen bepalingen en knelpunten.
De nationale raad is van mening dat de volgende deontologische knelpunten de nodige aandacht vereisen alvorens de bevoegde kamers van de Toezichtcommissie daadwerkelijk worden samengesteld en zij hun wettelijk opgelegde taken zullen kunnen opnemen.
(1) Een eerste aandachtspunt betreft de samenstelling van de kamers van de Toezichtcommissie die in de gewijzigde Kwaliteitswet niet meer is vastgelegd.
Overeenkomstig het nieuwe artikel 46, §2, bepaalt de Koning[1] de samenstelling van de kamers van de Toezichtcommissie[2].
Welke leden-gezondheidszorgbeoefenaars andere beroepen in de praktijk zullen beoordelen, algemeen en ad hoc in ieder dossier[3], dient duidelijk te worden ingevuld door uitvoeringsbesluiten. Het initiële artikel 59 van de Kwaliteitswet toonde de intentie om gezondheidszorgbeoefenaars (in belangrijke mate) te laten beoordelen door leden van de betrokken beroepsgroep. Dit spoor lijkt moeilijk terug te vinden in de wet van 30 juli 2022.
Ook de samenstelling van de werkgroepen, bestaande uit leden van de betrokken kamer van de Toezichtcommissie, en de uitbreiding met uitgenodigde experten, die geen deel uitmaken van de multidisciplinaire kamer, verdienen precieze regels met het oog op een objectief en uniform optreden[4] met de vereiste kennis van zaken.
(2) Een andere bezorgdheid betreft de hoedanigheid en de rol van de inspecteurs.
De kamers van de Toezichtcommissie hebben nu de bevoegdheid rechtstreeks aan een inspecteur de instructies te geven voor het uitvoeren van een concreet toezicht op het terrein en de inspecteurs bezorgen hun proces-verbaal aan de bevoegde kamer.
De inspecteurs krijgen nu ook zelf, ‘op eigen initiatief’[5], zonder tussenkomst van de kamer[6] de mogelijkheid een dossier te onderzoeken wat betreft alle vijf in artikel 45, tweede lid, van de Kwaliteitswet genoemde mogelijke tekortkomingen : de fysieke en psychische geschiktheid van de gezondheidszorgbeoefenaar (1°), de naleving van de Kwaliteitswet (2°), de wettige uitoefening van een gezondheidszorgberoep (3°), de naleving van de wet patiëntenrechten (4°) en verdere praktijkvoering die zware gevolgen doet vrezen (5°).
De vraag rijst hoe de bepaling ‘wanneer ze kennis hebben van ernstige en aanhoudende aanwijzingen dat er vermoedelijk sprake is van een tekortkoming ...’ in de praktijk objectief en uniform zal worden geïnterpreteerd en toegepast. De nationale raad is van mening dat bij een dergelijk initiatief heel strikte regels en een verantwoording aan de bevoegde kamer van de Toezichtcommissie dienen te worden vastgelegd.
Het artikel 49 concretiseert welke personen de functie van inspecteur kunnen opnemen, met het oog op de inhoud van de dossiers, de verwachte werklast voor de inspecteurs, hun (ontoereikend) aantal[7] en hun kwalificaties. Wat dit laatste betreft, vraagt de nationale raad, op basis van de toelichting[8], meer garanties.
De Kwaliteitswet hanteert ‘bekwaamheid’ als maatstaf voor kwaliteitsvol handelen. De nationale raad argumenteert opnieuw de noodzaak van een helder afgelijnde definitie van dit begrip en bevestigt zijn standpunt ‘De nationale raad pleit er in deze context voor dat de bekwaamheid van de arts binnen de Toezichtcommissie wordt beoordeeld door “peers”.’[9]. Ook de bekwaamheid van de inspecteurs dient duidelijk te worden gedefinieerd om mogelijk arbitraire beoordelingen ten koste van de zorgkwaliteit en de patiëntveiligheid te vermijden. Hoe zullen de inspecteurs in staat zijn met een adequate kennis van de specifieke problematiek in ieder dossier op te treden?
(3) Een bijzondere bekommernis van de Orde der artsen gaat uit naar de beoordeling van de fysieke en psychische geschiktheid van de gezondheidszorgbeoefenaars om zonder risico's de uitoefening van hun beroep voort te zetten. Tot de inwerkingtreding van de Kwaliteitswet stelde de nationale raad, overeenkomstig zijn bevoegdheid[10], gedurende de laatste decennia onverwijld met zorg, op ieder verzoek van de provinciale geneeskundige commissies, colleges van deskundige artsen samen.
Deze opdracht van de Orde is sinds de inwerkingtreding van het hoofdstuk 4 van de Kwaliteitswet op 1 juli 2022 weggevallen. Zullen de werkgroepen binnen de kamer van de Toezichtcommissie, desgevallend aangevuld met externe experten, de rol van de door de Orde der artsen aangeduide colleges van deskundigen overnemen wat betreft het beoordelen van de fysieke en psychische geschiktheid van de (alle?) gezondheidszorgbeoefenaars? Of is het de bedoeling dat (een groter aantal?) inspecteurs deze taak op zich nemen?
De nationale raad onderstreept dat deze beoordeling door de Toezichtcommissie een bekwaamheid tot diagnosestelling inhoudt en dat bijgevolg een wettelijke garantie dient te worden vastgelegd dat artsen, hetzij als inspecteurs hetzij als experten, worden betrokken bij dergelijke voor de gezondheidszorgbeoefenaars voor hun beroepsuitoefening cruciale beslissingen. Een verbeterplan laat de verdere uitoefening van het beroep toe. Zonder geldig visum als licence to practise kan de beroepsbeoefenaar daarentegen (tijdelijk) zijn beroepsactiviteit niet verder uitoefenen.
De nationale raad dringt erop aan met spoed te vernemen welke uitkomst in de praktijk wat betreft dit toezicht zal worden gegeven, hoe de continuïteit van het toezicht op de momenteel lopende geschorste of ingetrokken visa van de gezondheidszorgbeoefenaars wordt verzekerd en welke richtlijnen de Orde der artsen dient te respecteren wat betreft de actuele vragen omtrent de fysieke en psychische geschiktheid van gezondheidszorgbeoefenaars, zolang de bevoegde kamers van de Toezichtcommissie niet zijn samengesteld en het nodige aantal inspecteurs niet in dienst zijn getreden.
(4) De nationale raad onderschrijft de belangrijke preciseringen en garanties in de wijzigingswet van 30 juli 2022 met betrekking tot de rechten van de verdediging van de gezondheidszorgbeoefenaar, o.m. in het nieuwe artikel 54 van de Kwaliteitswet.
De nationale raad stelt echter vast dat het fundamentele recht van de gezondheidszorgbeoefenaar op de mogelijkheid om beroep aan te tekenen tegen een beslissing van de bevoegde kamer van de Toezichtcommissie tot het opleggen van een verbeterplan of het intrekken/schorsen van visum ontbreekt in de Kwaliteitswet. De memorie van toelichting maakt evenmin melding van een beroepsmogelijkheid, noch van de creatie van een beroepsinstantie.
De nationale raad noteert dat tegen het opleggen van een administratieve boete daarentegen wel een beroepsmogelijkheid is voorzien (art. 58/1, §4, 4°).
De mogelijkheid om beroep aan te tekenen bij de bevoegde kamer van de geneeskundige kamer van beroep was wettelijk vastgelegd bij de beslissingen van de provinciale geneeskundige commissies wat betreft de beoordeling van de vereiste fysieke en psychische geschiktheid van een arts, apotheker, verpleegkundige, een dierenarts of een lid van een paramedisch beroep om zonder risico's de uitoefening van zijn beroep voort te zetten[11].
In de memorie van toelichting bij het initiële artikel 56 van de Kwaliteitswet merken de opstellers op dat ‘Tegen de uiteindelijke beslissing genomen door de minister kan de gezondheidszorgbeoefenaar eventueel in beroep gaan bij de Raad van State’[12]. Dient mutatis mutandis de minister te worden vervangen door de bevoegde kamer van de Toezichtcommissie die in de gewijzigde Kwaliteitswet nu beslist?
(5) Het ingevoegde artikel 58/1 bepaalt uitgebreid de modaliteiten van het geheel nieuwe concept van de administratieve boete die kan worden opgelegd (art. 56, al. 1, 1°, b) en 2°, c)). Deze boete is geen sanctie op zich, naast het verbeterplan en het intrekken of schorsen van het visum, maar vormt een stok achter de deur wanneer de beroepsbeoefenaar de maatregelen niet naleeft of niet uitvoert.
Dit artikel besteedt ruime aandacht aan de rechten van de verdediging waaronder de garantie op een duidelijke communicatie met de gezondheidszorgbeoefenaar en op een, in dit geval wel voorziene, beroepsmogelijkheid (cf. supra art. 58/1, §4, 4°). Bij welke instantie de beroepsbeoefenaar hiervoor terecht kan, wordt nergens vermeld.
Bijzonder zorgwekkend volgens de nationale raad is de toegevoegde derde reden waarvoor een administratieve boete kan worden opgelegd in artikel 58/1, §1, tweede lid : ‘Tevens kan een administratieve boete zoals bedoeld in het eerste lid worden opgelegd aan de gezondheidszorgbeoefenaar die weigert zijn medewerking te verlenen aan de onderzoeksdaden bedoeld in artikel 52.’
Een boete omwille van niet-medewerking aan de onderzoeksdaden door de kamer van de Toezichtcommissie vraagt om verdere studie wat betreft het recht op verdediging in het licht van het algemeen rechtsbeginsel van het recht van verdediging, artikel 6.1, E.V.R.M. en 14, 3, g, IVBPR.
Over de verplichte medewerking van de arts aan het tuchtonderzoek door de Orde[13], werd binnen de nationale raad grondig gereflecteerd o.m. bij de redactie van zijn hervormingsvoorstellen (2016) evenals van de vernieuwde Code van medische deontologie (2018) en zijn commentaar (2019). Dergelijke bepaling is overeenkomstig de door o.m. internationaalrechtelijke regels gewaarborgde rechten van de verdediging niet meer opgenomen als deontologische verplichting.
De nationale raad acht het raadzaam om, analoog met de tuchtprocedure door de deontologische Ordes, te onderzoeken of de Toezichtcommissie, op straffe van een administratieve boete, een gezondheidszorgbeoefenaar legitiem het recht kan ontnemen niet verplicht te zijn bij te dragen tot het bewijs van de ten laste gelegde feiten en mee te werken aan zijn veroordeling.
De restrictie ‘De beroepsbeoefenaar heeft niet de vrijheid om zich aan het onderzoek door de deskundigen te onttrekken.’ in het opgeheven[14] artikel 119, §1, 2°, b), tweede lid, WUG, wat betreft de beoordeling van de fysieke en psychische geschiktheid van de gezondheidszorgbeoefenaar, rechtvaardigt geenszins de genoemde bepaling in het artikel 58/1, §1, tweede lid, van de Kwaliteitswet.
(6) De bepalingen betreffende een door hem op te stellen huishoudelijk reglement (art. 59/1) concretiseren de werking van de Toezichtcommissie. Wat betreft de informatie over de andere mogelijkheden voor de afhandeling van de klacht (art. 59/1, tweede lid, 2°)[15], ondersteunt de nationale raad de verwijzing van de opstellers[16] naar ‘verschillende instanties’ voor ‘vaak verschillende aspecten’ bij ‘eenzelfde gedraging van de gezondheidszorgbeoefenaar’ maar merkt op dat de vermelding van de deontologische organen (Orde der artsen, …) hier ontbreekt. De Orde der artsen zet, in het licht van de positieve deontologie, steeds meer in op bemiddeling, overleg en preventie alvorens sanctionerend op te treden.
(7) Wat betreft de communicatie van de door hem opgelegde maatregelen en sancties door de Toezichtcommissie, herhaalt de nationale raad de bekommernissen die de Orde formuleerde in zijn analyse van 23 april 2022 (p. 75).
Met het oog op een veilige en loyale beroepsuitoefening door alle gezondheidszorgbeoefenaars stelt de nationale raad verder zijn expertise ter beschikking, in het belang van een kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt en de volksgezondheid.
Met de meeste hoogachting,
voor de nationale raad,
B. DEJEMEPPE,
Voorzitter.
BIJLAGEN
- ‘Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg – Deontologische knelpunten en bekommernissen’ (advies nationale raad, 23 april 2022, a169009)
- integrale analyse van de Kwaliteitswet (bijlage bij advies nationale raad, 23 april 2022, a169009)
[1]‘De minimale criteria inzake samenstelling van de kamers worden in de wet geregeld. Verdere normen inzake samenstelling, zoals het aantal leden, zullen bij een in Ministerraad overlegd koninklijk besluit worden bepaald.’ (memorie van toelichting, p. 9)
[2]Enkel wat betreft het nemen van een dringende voorlopige maatregel is een beperkte samenstelling van ‘de kamer samengesteld uit de voorzitter en twee leden’ (art. 57, eerste lid) bepaald, in het geval er bij verdere praktijkvoering voor zware en imminente gevolgen voor de patiënten of de volksgezondheid wordt gevreesd. Er wordt niet vermeld of leden van de betrokken beroepsgroep worden bedoeld..
[3]De opstellers bij de initiële Kwaliteitswet dachten hier zelfs aan ‘bijvoorbeeld regels [...] voor de samenstelling van de kamers indien een persoon beschikt over een titel van verschillende gezondheidszorgberoepen of indien er verschillende gezondheidszorgbeoefenaars betrokken zijn bij eenzelfde dossier...’.
[4]art. 59/1, tweede lid, 4°.
[5]art. 45, tweede lid, b) (cf. memorie van toelichting p. 8) en art. 51, tweede lid.
[6]memorie van toelichting, p. 13.
[7]‘Bovendien zullen budgettair de nodige middelen worden vrijgemaakt om meerdere inspecteurs aan te werven.’ (memorie van toelichting, p. 5)
[8]Volgende wijzigingen worden aangebracht:
— […] Idealiter zijn de inspecteurs gezondheidszorgbeoefenaars maar dat is geen vereiste. Bedoeling is dat voor de voorbereiding van de dossiers beroep kan worden gedaan op inspecteurs met verschillende profielen. De Kamers die zijn samengesteld uit gezondheidszorgbeoefenaars en die de inspecteurs aansturen, zullen in functie van de kenmerken van elk dossier de meest geschikte en competente inspecteur inzetten. Dat zal indien de inspecteur een gezondheidszorgbeoefenaar is niet noodzakelijk een gezondheidszorgbeoefenaar van dezelfde categorie als de geïnspecteerde zijn. De Kamers zullen evenwel steeds waken over de gelijkheid tussen de inspecteur en de gezondheidszorgbeoefenaar die wordt geïnspecteerd. Er bestaat geen twijfel over dat elke inspectie zeer gegrond moet worden uitgevoerd. Het is dan ook niet uitgesloten dat een Kamer die van oordeel is dat een inspectie niet behoorlijk werd uitgevoerd een tweede inspectie desgevallend door een andere inspecteur beveelt;[…]
— indien de inspecteurs geen gezondheidszorgbeoefenaar zijn moeten zij een specifieke opleiding volgen met betrekking tot de aangelegenheden waarvoor de Toezichtcommissie bevoegd is. Ook inspecteurs die wel gezondheidszorgbeoefenaar zijn zullen een specifieke opleiding moeten volgen voor de aangelegenheden waarin zij geen inzicht hebben op basis van hun specifiek gezondheidszorgberoep. (nieuwe § 2/2) Dergelijke opleiding draagt bij aan een degelijke voorbereiding van de dossiers door competente inspecteurs. Deze vereiste inzake opleiding heeft ook betrekking op de inspecteurs van het FAGG en het RIZIV zoals bedoeld in paragraaf 2.
Bij koninklijk besluit kan worden bepaald waaraan deopleiding telkens moet voldoen. (wijziging § 3)’
(memorie van toelichting, p. 12).
[9]cf. integrale analyse Kwaliteitswet, bijlage bij ‘Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg – Deontologische knelpunten en bekommernissen’ (advies NR, 23 april 2022, a169009), pp. 12-14.
[10]cf. Koninklijk besluit van 7 oktober 1976 betreffende de organisatie en de werkwijze van de geneeskundige commissies, artt. 11 e.v.
[11]cf. Koninklijk besluit van 7 oktober 1976 betreffende de organisatie en de werkwijze van de geneeskundige commissies, artt. 24 tot 30.
[12]cf. integrale analyse Kwaliteitswet, bijlage bij ‘Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg – Deontologische knelpunten en bekommernissen’ (advies NR, 23 april 2022, a169009), p. 73.
[13]opgelegd door het voormalige artikel 69 van de Code van geneeskundige plichtenleer (1975).
[14]door art. 82 van de Kwaliteitswet.
[15]In dit verband herinnert de nationale raad aan zijn vraag betreffende het principe non bis in idem in zijn analyse van 23 april 2022 (p. 76).
[16]memorie van toelichting, p. 21.
Mogelijkheid voor een arts om een ongeschiktheidsattest te verstrekken na afloop van een raadpleging op afstand.
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht of een arts een getuigschrift van ongeschiktheid kan verstrekken na afloop van een raadpleging op afstand.
Voor het opstellen van een getuigschrift van ongeschiktheid gelden dezelfde deontologische regels, ongeacht of het opstellen gebeurt na afloop van een raadpleging op afstand of na een fysieke raadpleging.
De medische deontologie bepaalt dat de arts die een medisch feit beschrijft of vaststelt, moet waarheidsgetrouw, objectief en voorzichtig te werk gaan (artikel 26 CMD 2018; advies van 19 september van de nationale raad, ‘Opstellen van medische documenten : principes en aanbevelingen’, a167021).
De arts baseert zich op medische feiten die hij zelf vastgesteld heeft om objectief een medisch gegrond advies uit te brengen over de geschiktheid van de patiënt om een bepaalde activiteit te verrichten.
Momenteel verlopen de meeste raadplegingen op afstand via telefoon of video, zonder aanwezigheid van geavanceerde technologische middelen of zonder bijstand van een zorgberoepsbeoefenaar aan de patiënt.
In deze omstandigheden, kan een getuigschrift van ongeschiktheid slechts worden verstrekt na afloop van een raadpleging op afstand indien een fysiek onderzoek niet vereist is en indien de anamnese of de gegevens in het patiëntendossier voldoende objectieve gegevens bevatten om te beoordelen of de patiënt geschikt is om een bepaalde activiteit te verrichten. Deze situaties zijn uitzonderlijk en, behalve in bijzondere omstandigheden, zijn een goede kennis van de medische situatie van de patiënt (bijvoorbeeld bij een chronische ziekte) en toegang tot zijn gezondheidsgegevens vereist.
De beroepsverenigingen dienen, per specialisme, richtlijnen uit te werken in verband met het inzetten van raadplegingen op afstand en de opportuniteit om geneesmiddelen voor te schrijven en medische documenten te verstrekken.
Indien de arts over onvoldoende objectieve gegevens beschikt om een ongeschiktheid te attesteren, stelt hij de patiënt een fysieke raadpleging voor.
Net als bij een fysieke raadpleging, moet elke raadpleging op afstand geregistreerd worden in het medisch dossier, alsook de eventuele afgifte van documenten.
De arts is voorzichtig en nauwkeurig bij het opstellen van een getuigschrift. Hij vermeldt niet op het getuigschrift dat hij de patiënt fysiek onderzocht heeft indien dit niet het geval is.
De deontologische regels die nageleefd moeten worden bij een medische raadpleging op afstand zijn uiteengezet in het advies van 18 juni 2022 van de nationale raad, ‘Teleconsultaties in het huidige zorglandschap – deontologische
Regels’, a169012. Ze preciseren met name dat de patiënt gewezen dient te worden op de grenzen van een raadpleging op afstand en van het verstrekken van een getuigschrift van ongeschiktheid.
Iedere arts draagt de verantwoordelijkheid om op een correcte wijze gebruik te maken van raadplegingen op afstand, die een nuttige en in bepaalde situaties noodzakelijke aanvulling kunnen zijn, met het oog op een kwaliteitsvolle geneeskunde in het voordeel van de patiënt en in het belang van de gemeenschap.
Sedert 1 augustus 2022 bestaat er een nieuw kader voor de terugbetaling van medische teleconsultaties, dat raadpleegbaar is op de website van het Riziv
https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door-ziekenfonds/Verstrekkingen-op-afstand-artsen/Paginas/default.aspx (geraadpleegd op 14 september 2022).
Deontologische plicht van de arts tot het dragen van een mondmasker in zijn medisch kabinet als preventiemaatregel om de verdere circulatie van het Coronavirus te verhinderen
De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 17 september 2022 de vraag onderzocht of de arts deontologisch verplicht is een mondmasker te dragen in zijn dokterspraktijk (inclusief de wachtzaal).
In de ziekenhuizen en de zorginstellingen is elke arts wettelijk verplicht een mondmasker te dragen. Deze regelgeving geldt voor het hele Belgische grondgebied.[1]
Daarnaast, zijn de huisarts en de arts-specialist met een privépraktijk, werkzaam in Wallonië en Brussel, wettelijk verplicht een mondmasker te dragen in hun dokterskabinet.[2] In Vlaanderen geldt deze wettelijke verplichting niet.
Het wettelijk beleid omtrent de verplichting tot het dragen van een mondmasker voor de huisarts en de arts-specialist met een privépraktijk verschilt aldus naargelang de regio. Nochtans, gaat dit verschil in beleid niet samen met de incidentie van het aantal gevallen per regio. De nationale raad pleit bijgevolg voor één uniform beleid voor gans België.
Los van de wettelijke verplichting, behoort de preventiemaatregel van het dragen van een mondmasker in het medisch kabinet ook tot één van de plichten van medische deontologie. De aandacht voor het Coronavirus mag maatschappelijk dan wel sterk gedaald zijn, evenals de vele maatregelen rond de beperking van contacten en quarantaine, het virus circuleert nog steeds en het blijft de taak van de arts om waakzaam te zijn en de gezondheid van elke patiënt te beschermen.
Zolang de wetenschappelijke instanties het dragen van het mondmasker in het dokterskabinet aanbevelen[3], heeft elke arts de deontologische plicht deze maatregel op te volgen, op basis van de Code van medische deontologie.
De preventiemaatregel van het dragen van een mondmasker draagt bij tot:
- de bescherming van de gezondheid van de patiënt, in het bijzonder de patiënt die tot de risicogroep behoort door hoge leeftijd of onderliggende aandoening (art. 5, Code van medische deontologie);
- de bescherming van de gezondheid van de arts, die dient in te staan voor de continuïteit van de zorg (artt. 8, 10 en 13, Code van medische deontologie);
- de kwaliteit van de zorg (artt. 3 en 8, Code van medische deontologie);
- de veiligheid van de patiënt (artt. 9 en 39, Code van medische deontologie);
- en de verhindering van de verdere circulatie van het Coronavirus (artt. 4 en 5, Code van medische deontologie).
Deze maatregel wordt door de nationale raad geacht proportioneel te zijn aan het beoogde doel.
De arts mag daarnaast, ter bescherming van de andere patiënten en zijn eigen gezondheid, vragen aan de patiënt om eveneens een mondmasker te dragen wanneer deze laatste de praktijk betreedt.
[1] Art. 8, §1, 13°, Decreet van 21 oktober 2021 van de Waalse overheid betreffende het gebruik van het COVID Safe Ticket en de mondmaskerplicht; art. 3, §1, Besluit van 11 maart 2022 van de Vlaamse regering over een mondmaskerplicht in het openbaar vervoer en in de zorginstellingen; art. 2, §1, Besluit van 22 mei 2022 van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie betreffende de mondmaskerplicht in zorginstellingen en tot opheffing van het besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijk Gemeenschapscommissie van 22 april 2022 betreffende de mondmaskerplicht in het openbaar vervoer en in zorginstellingen.
[2] Art. 8, §1, 13°, Decreet van 21 oktober 2021 van de Waalse overheid betreffende het gebruik van het COVID Safe Ticket en de mondmaskerplicht; art. 2, §1, Besluit van 22 mei 2022 van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie betreffende de mondmaskerplicht in zorginstellingen en tot opheffing van het besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijk Gemeenschapscommissie van 22 april 2022 betreffende de mondmaskerplicht in het openbaar vervoer en in zorginstellingen.
Dit advies vervangt de adviezen van de nationale raad van 9 februari 2013 (a140021-R) en 19 september 2020 (a167022-R)