Een arts van de dienst oncologie van een ziekenhuis vraagt het advies van de Nationale Raad over de deontologische aspecten van het multidisciplinair oncologisch consult en over de aansprakelijkheid van de beoefenaars die bij dit consult betrokken zijn.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad zette in zijn vergadering van 17 juli 2004 de bespreking van de vragen die u hem voorlegde in verband met het multidisciplinair oncologisch consult verder. Deze hadden voornamelijk betrekking op de gevolgen, op diagnostisch en therapeutisch gebied, van een eventueel consult door artsen zonder dat een van hen de patiënt onderzocht heeft, alsook op de individuele en collectieve aansprakelijkheid van de beoefenaars die wettelijk betrokken zijn bij dit consult.

De Nationale Raad bevestigt zijn vroeger advies van 27 september 2003 en herinnert eraan dat de patiënt, uit respect voor zijn autonomie en om de instemming met het zorgproces vlotter te laten verlopen alsook conform de wet betreffende de rechten van de patiënt, altijd behoorlijk ingelicht dient te worden over het waarom van het multidisciplinair consult, over het verloop ervan, over diegenen die eraan deelnemen en hun specialisme en over de betrokkenheid van zijn behandelende arts bij het overleg. De instemming van de patiënt met het zorgvoorstel dient gevraagd en verkregen te worden vóór de uitvoering ervan.

De Nationale Raad meent dat het onaanvaardbaar is dat diagnostische en therapeutische beslissingen genomen worden zonder dat ten minste één arts die deelneemt aan het consult de patiënt onderzocht heeft. Dergelijke mogelijkheid blijkt overigens uitgesloten te zijn op grond van de bepalingen van het koninklijk besluit van 21 maart 2003 houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor oncologische basiszorg en het zorgprogramma voor oncologie moeten voldoen om te worden erkend (Belgisch Staatsblad van 25 april 2003). Deze bepalen dat de behandelende of verwijzende geneesheer-specialist en/of de verwijzende huisarts samen met minstens twee andere bevoegde artsen de structuur van het multidisciplinair consult vormen. Dezelfde geest vindt men terug in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen in de inhoud van verstrekking 350372-350383 betreffende het schriftelijk verslag van een multidisciplinair oncologisch consult.

De aansprakelijkheid van ieder van de interveniërenden kan worden ingeroepen wanneer hem persoonlijk een tekortkoming ten laste kan worden gelegd bij het therapeutisch voorstel of bij de uitvoering ervan.

De Nationale Raad is niet bevoegd om juridisch advies te verstrekken over de praktische toepassing van deze aansprakelijkheid, in het bijzonder of en onder welke voorwaarden, enerzijds, een hoofdelijke aansprakelijkheid van alle teamleden van het medisch oncologisch consult (MOC) ingeroepen kan worden, anderzijds, de behandelend arts een fout begaat door geen gehoor te geven aan het advies van het MOC na de patiënt erover ingelicht te hebben.

De Nationale Raad wijst er evenwel op dat, indien een arts die deelneemt aan het consult niet akkoord gaat met de voorgestelde therapeutische keuzes hij dit, liefst schriftelijk, dient mee te delen aan de oncologiecoördinator. Indien een arts die aangezocht wordt voor een therapeutische toepassing het niet eens is met het geformuleerde voorstel dient hij dezelfde houding aan te nemen.

Om te vermijden dat zowel de behandelende geneesheer-specialist als de huisarts het multidisciplinair oncologisch consult niet kunnen bijwonen om eender welke reden, blijft de Nationale Raad erop aandringen dat dit consult best zou plaatsvinden rekening houdende met de mogelijkheden van elk van de betrokken partijen.

Een provinciale raad legt de adviesaanvraag van een geneesheer voor betreffende de aansprakelijkheid van de geneeskundige kringen ten opzichte van de medische wachtdiensten, en dit naar aanleiding van een schrijven van een verzekeringsmaatschappij met het oog op het sluiten van een verzekeringsovereenkomst die de schadeaansprakelijkheid van de kring en van zijn bestuursleden zou dekken.

Advies van de Nationale Raad :

In het kader van een wachtdienst kunnen er zich verscheidene fouten voordoen, waaronder persoonlijke professionele fouten, maar ook organisatorische en bestuursfouten.

Wat het professioneel functioneren betreft, is elke arts persoonlijk aansprakelijk voor de schadelijke gevolgen van een beroepsfout begaan bij de uitoefening van zijn wacht. Dit risico behoort tot het domein van de beroepsaansprakelijkheidsverzekering.

Wat de aansprakelijkheid bij het organiseren van een wachtdienst betreft, verwijst de Nationale Raad naar:

• enerzijds, het ministerieel besluit van 28 juni 2002 tot vaststelling van de voorwaarden tot het verkrijgen van de erkenning van huisartsenkringen (Belgisch Staatsblad van 5 oktober 2002), overeenkomstig hetwelk (art. 4, §2) deze kringen voor erkenning de juridische vorm van een vzw moeten aannemen (zie ook artikel 4 van het ministerieel besluit van 16 december 2002, Belgisch Staatsblad van 28 december 2002, tot vaststelling van de erkenningsmodaliteiten van de huisartsenkringen, naar luid waarvan de voorlopige erkenning blijft gelden zolang de definitieve erkenning niet is toegekend op voorwaarde dat de kring een definitieve erkenningsaanvraag indient vóór 1 januari 2005);
• anderzijds, het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen (Belgisch Staatsblad van 5 oktober 2002), dat (hoofdstuk II, afdeling II) de “organisatie van de huisartsenwachtdienst” als een van de opdrachten van de huisartsenkringen bepaalt.

Gelet op het bovenvermelde risico op organisatorische en/of bestuursfouten en het feit dat in de besproken context alleen de vzw rechtspersoonlijkheid geniet, beveelt de Nationale Raad aan dat de huisartsenkringen de nodige schikkingen nemen opdat niet alleen de als vzw bestaande huisartsenkring maar ook zijn bestuurders en leden, in hun belang en het belang van hun patiënten, afdoende verzekerd zouden zijn tegen de schadelijke gevolgen van feiten die zich zouden voordoen in het kader van de wachtdienst.

Wat nog niet erkende (nog niet wettelijk georganiseerde) wachtkringen betreft, verwijst de Nationale Raad naar zijn advies van 17 november 2001 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 95, maart 2002, p. 10). Het is aangewezen dat deze wachtkringen, indien dit nog niet gebeurd zou zijn, onverwijld de nodige schikkingen treffen ter dekking van de vermelde schadeaansprakelijkheid van hun bestuurders en leden.

Verantwoordelijkheid van de radioloog – Besparingen in de medische beeldvorming –Verslag aanvragende arts-radioloog

Een provinciale raad stuurt de vragen door van een arts met betrekking tot de invloed van de ontwikkeling van de medische-beeldvormingstechnieken op de leesbaarheid van de verkregen beelden, de interpretatie ervan door de radioloog, de moeilijkheid voor de clinicus om de inhoud ervan te controleren en het delen van de aansprakelijkheid - in geval van een medische fout inherent aan een verkeerd protocol van de clichés door de radioloog - tussen deze laatste en een andere arts die materieel niet in staat is de gemaakte beelden exhaustief te bekijken aan het bed van de patiënt, in de operatiezaal of in de praktijkruimte.

Advies van de Nationale Raad :

De informatica laat door het grote aantal beelden dat ermee kan worden opgeslagen en door de gedwongen reductie van het aantal en van de grootte van de zilverhoudende clichés en zelfs door de vervanging ervan door een cd-rom, niet meer toe deze beelden te bekijken in alle omstandigheden.
Toch dient beklemtoond te worden dat het onderzoek van een patiënt door een radioloog niet beperkt is tot het nemen van beelden. Al heel lang voegen de radiologen dynamische gegevens toe aan hun onderzoekingen om de aanwezige pathologieën beter af te bakenen en houden er rekening mee bij het opstellen van hun protocollen.
De radioloog is volledig verantwoordelijk voor om het even welke handeling die hij verricht.

Bovendien stelt de Nationale Raad vast dat de evolutie van de techniek, die gunstig is voor de kwaliteit van de zorg, gepaard gaat met structurele economische verplichtingen die ertoe leiden dat de informatie die uit de medische-beeldvormingsonderzoeken naar voren komt niet altijd ter plaatse gedeeld kan worden door de verwijzende of geconsulteerde arts. Dit blijkt momenteel het geval te zijn in sommige instellingen waar beelden die verkregen werden met behulp van de meest gesofisticeerde onderzoekstechnieken niet gelezen kunnen worden buiten de dienst radiodiagnostiek.

De Nationale Raad meent dat maatregelen voor de leesbaarheid van clichés noodzakelijk zijn wat betreft hun grootte, hun selectie of hun aangepastheid aan alomtegenwoordige leestechnieken. Hij beveelt aan dat de overdracht van de gegevens aan de aanvragende arts verloopt in een geest van samenwerking en complementariteit.

In zijn vergaderingen van 18 januari, 15 februari en 22 maart 2003 onderzocht de Nationale Raad van de Orde der geneesheren de impact op de medische deontologie van de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie en van de wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg evenals de weerslag van de bepalingen uit de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt op de in de geciteerde wetten behandelde materies.

DEONTOLOGIE en WETGEVING

Het kan niet worden ontkend dat veel artsen van mening zijn dat bij de uitoefening van hun beroep ethische principes op wetgeving dienen te primeren. Ook belangrijke internationale artsenorganisaties verdedigen dit standpunt waarbij zij zich beroepen op concrete voorbeelden.
Ethische onderwerpen kunnen nochtans het voorwerp zijn van wetgevend werk. Wanneer een dergelijke wetgeving in een democratische staat tot stand komt en de gewetensvrijheid van elke arts respecteert kan het bestaan ervan niet worden genegeerd door een publiekrechtelijke instelling als de Orde der geneesheren. De Orde kan dan ook geen gedragsregels voorstaan of beslissingen nemen die strijdig zijn met een in ons land op democratische wijze tot stand gekomen wetgeving.
Wanneer regels van geneeskundige plichtenleer of adviezen van de Nationale Raad voorgelegd worden aan de Raad van State worden zij nietig verklaard indien vastgesteld wordt dat zij strijdig zijn met de wetgeving. Disciplinaire beslissingen die de wet schenden kunnen door het Hof van Cassatie vernietigd worden.
Het is dan ook onjuist te beweren dat artsen op grond van een nog niet gewijzigd artikel van de Code van geneeskundige plichtenleer kunnen gesanctioneerd worden door een provinciale raad wanneer zij de wet strikt hebben nageleefd. De Nationale Raad past trouwens de bepalingen van de Code van geneeskundige plichtenleer aan die strijdig zijn met de wet.
Er dient te worden opgemerkt dat de jurisprudentie toelaat deontologische gedragsregels toe te voegen aan de wetgeving als leidraad voor de artsen bij de uitoefening van hun beroep.
Gezien de belangrijkheid en de complexiteit van de coördinatie van de in deze tekst behandelde wetten betreffende materies waarover noch binnen de medische wereld noch binnen de samenleving eensgezindheid bestaat, beperkt de Nationale Raad zich in een eerste fase tot een advies om aan de hand van de reacties hierop en de opgedane ervaring tot een wijziging van bepaalde artikelen van de Code over te gaan.

INFORMATIE en TOESTEMMING

Zowel wettelijk als deontologisch heeft de patiënt recht op alle nuttige informatie over zijn toestand en dient hij zijn toestemming te geven voor elk onderzoek en elke behandeling.
De wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet in artikel 7, §1, dat de patiënt recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan, terwijl artikel 8, §1, van dezelfde wet stelt dat de patiënt het recht heeft om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.
In het licht van de in dit advies behandelde problematiek dient artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer vermeld te worden. Krachtens dit artikel dient een arts aan zijn patiënt tijdig de diagnose en de prognose mee te delen; dit geldt ook voor een erge en zelfs voor een noodlottige prognose. De tweede alinea van dit artikel bepaalt dat de arts zijn patiënt in ieder geval een verdere aangepaste behandeling en begeleiding dient te verzekeren.
Vooral het “tijdig” verstrekken van de nodige informatie bij een noodlottige prognose is belangrijk zodat de patiënt zich kan bezinnen en overleg kan plegen met zijn arts(en), zijn andere hulpverleners en zijn naasten over de wijze van afscheid nemen.

EUTHANASIE en PALLIATIEVE ZORG

Niettegenstaande veelvuldige informatie die via vele kanalen werd verstrekt, is het noodzakelijk te herhalen dat de wet betreffende de euthanasie zoals bepaald in artikel 2 enkel van toepassing is “bij opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan betrokkene op diens verzoek”. Het is van het grootste belang dat artsen zich dit blijven realiseren en zowel hun patiënten als desgevallend de naasten daarop attent maken.
De wet is niet van toepassing op andere medische beslissingen bij het naderende levenseinde. Artikel 3, §2, 1°, van de wet betreffende de euthanasie bepaalt dat de arts de patiënt dient in te lichten over zijn gezondheidstoestand en zijn levensverwachting en met hem overleg dient te plegen over zijn verzoek tot euthanasie. Essentieel is dat in dit overleg duidelijk wordt op welke gronden het verzoek tot euthanasie is gebaseerd. Indien pijnen of andere symptomen zijn toestand ondraaglijk maken, moet de patiënt geïnformeerd worden over de nog resterende therapeutische mogelijkheden. Indien een aantasting van zijn autonomie, integriteit en menselijke waardigheid het lijden ondraaglijk maakt moet de patiënt kennis krijgen van de mogelijkheden van palliatieve zorg.
Zoals bepaald in artikel 3, §2, 1°, van de wet dient de arts “met de patiënt tot de overtuiging te komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevindt geen redelijke andere oplossing is” en dat geen enkele andere medische beslissing omtrent het levenseinde een “redelijk” alternatief biedt. Het ligt voor de hand dat de geneesheer een grondige kennis van de adequate middelen dient te hebben zodat hij zijn patiënt ervan kan verzekeren rustig en zonder afzien te sterven.

Tevens dient de arts ervan overtuigd te zijn dat het verzoek van de patiënt op volledige vrijwilligheid berust. Dit wil niet alleen zeggen dat elke externe druk van financiële, psychosociale of relationele aard dient te ontbreken, maar eveneens dat de mentale conditie van de patiënt compatibel moet zijn met een vrije keuze.
Op te merken valt dat het verzoek tot euthanasie zoals bepaald in artikel 14 van de wet geen dwingende waarde heeft daar waar artikel 2 van de wet betreffende de palliatieve zorg stelt dat dit een recht is voor elke patiënt met echter als beperkende voorwaarde dat dit “bij de begeleiding van het levenseinde” dient te zijn. Palliatieve zorg wordt in hetzelfde artikel van de wet gedefinieerd als “het geheel van zorgverlening aan patiënten waarvan de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert”. Nochtans wordt de patiënt zelfbeschikkingsrecht gegarandeerd door de medische deontologie en artikel 5 van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Hieruit volgt dat een patiënt curatieve zorgen kan afwijzen op elk ogenblik van de evolutie van zijn aandoening, ook vóór het terminale stadium, en dat hij op elk ogenblik voor palliatieve zorg kan opteren.
Onaanvaardbaar is dat de link van palliatieve zorg met de begeleiding van het levenseinde meebrengt dat de specifieke tegemoetkoming van de Sociale Zekerheid wordt gestaakt wanneer een patiënt langer leeft dan zijn behandelaars op het ogenblik van de inschakeling van palliatieve zorg hadden ingeschat. De Nationale Raad is van mening dat een soepele toepassing van de criteria voor palliatieve zorg aangewezen is.
De Nationale Raad onderschrijft de in de wet voorziene initiatieven tot verbetering van het aanbod van palliatieve zorg. Een goed uitgebouwde palliatieve zorg kan een adequaat antwoord geven op bepaalde motieven die aan de basis liggen van een vraag naar euthanasie, kan het aantal verzoeken tot euthanasie verminderen en kan ruimte creëren voor de bespreking van andere wijzen van afscheid nemen.

ANDERE MEDISCHE BESLISSINGEN bij het LEVENSEINDE

Alhoewel de wet betreffende de euthanasie niet naar andere medische beslissingen omtrent het levenseinde verwijst, staat het vast dat artikel 8, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt, waarin gesproken wordt over de mogelijke alternatieven voor een tussenkomst de patiënt het recht geeft op informatie over andere medische beslissingen die op korte termijn eveneens een einde kunnen stellen aan een “medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden, dat niet gelenigd kan worden en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening” (artikel 3, §1, derde alinea, van de wet betreffende de euthanasie).
Naast het recht op informatie geldt ook hier het recht op geïnformeerde, voorafgaande en vrije toestemming zoals voorzien in artikel 8, §1, van de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Het stoppen en het niet opstarten van een behandeling is deontologisch aangewezen als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering en levensverlengende behandelingen het comfort voor de patiënt niet vergroten maar hem alleen meer last en ongemak bezorgen. In dit verband moet gezegd dat de laatste jaren in heel wat ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen in multidisciplinair overleg zogenaamde DNR-protocollen zijn tot stand gekomen. Het is aangewezen dat men op alle plaatsen waar men courant met deze problematiek te maken heeft, tot dergelijke afspraken zou komen. Aanbevelingswaardig is ook dat de huisartsen in dit vlak de nodige initiatieven nemen tot de uitbouw van reflectiegroepen die hen met raad en daad kunnen bijstaan wanneer zij met deze problematiek geconfronteerd worden.
De hoger vermelde protocollen kunnen niet uitgevoerd worden zonder de voorafgaande toestemming van de degelijk geïnformeerde patiënt. Nu de wet betreffende de rechten van de patiënt van toepassing is dient de toestemming van de vertegenwoordiger, zoals bepaald in de artikelen 12, 13 en 14 van de wet, bekomen te worden wanneer de patiënt niet meer in staat is zelf zijn rechten uit te oefenen. Problemen kunnen zich voordoen wanneer de vertegenwoordiger niet akkoord gaat met het stoppen of het niet opstarten van een behandeling en van de arts therapeutische verbetenheid vraagt. Artikel 15, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet dat de betrokken beroepsbeoefenaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de mening van de vertegenwoordiger “in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden”. Hieruit blijkt dat het belang van de patiënt primeert op de mening van de vertegenwoordiger. Dit principe moet niet alleen gelden bij interventies maar ook bij het stoppen en het niet opstarten van een behandeling. Het is aangewezen dat de betrokken arts bij een persisterend meningsverschil met de vertegenwoordiger van de patiënt nagaat of de vertegenwoordigers van dezelfde rang dezelfde mening toegedaan zijn. Indien dit niet het geval is behartigt de arts de belangen van de patiënt (artikel 14, §2, vierde alinea, van de geciteerde wet).

Pijnbestrijding is van uitzonderlijk belang voor de patiënt in de laatste levensfase. De medische deontologie heeft altijd het gebruik van geneesmiddelen, zelfs de meest krachtige, aanvaard ondanks de mogelijkheid verwikkelingen te veroorzaken die het overlijden kunnen bespoedigen.
Het gebruik van deze middelen kan gezien het risico enkel na toestemming van de geïnformeerde patiënt of zijn vertegenwoordiger. In dit verband zullen er zich zelden problemen voordoen. Het staat de patiënt vrij pijnbestrijding te weigeren. Indien de vertegenwoordiger zich daartegen echter mocht verzetten, ligt het voor de hand dat, als hoger uiteengezet, de belangen van de patiënt dienen te primeren. Het is belangrijk ouders van een door een fatale aandoening uitgeput kind erop te wijzen dat efficiënte pijnbestrijding een gunstig effect kan hebben op de kwaliteit van het resterende leven.

Hulp bij zelfdoding wordt in de wet betreffende de euthanasie niet expliciet weerhouden als levensbeëindigend handelen. Nochtans kan hulp bij zelfdoding deontologisch gelijkgesteld worden met euthanasie voor zover alle voorwaarden voor het uitvoeren van euthanasie zoals bepaald in de wet vervuld zijn. Hulp bij zelfdoding is enkel aanvaardbaar indien arts en patiënt voorafgaandelijk alle eventualiteiten bespreken, de arts zelf het euthanaticum verstrekt dat in zijn aanwezigheid en volgens zijn aanwijzingen moet geabsorbeerd worden. De arts dient gedurende heel het stervensproces aanwezig te blijven om op elk ogenblik conform de gemaakte afspraken de nodige hulp te bieden. Gezien de strikte indicatie en de gestelde voorwaarden voor zijn toepassing is hulp bij zelfdoding als hoger gedefinieerd niet te onderscheiden van euthanasie. Dit houdt dan ook in dat alle door de wet betreffende de euthanasie gestelde voorwaarden moeten vervuld zijn en de bij wet voorziene procedure dient nageleefd te worden (ondraaglijk lijden dat niet gelenigd kan worden, raadpleging van tweede of derde arts, schriftelijk verzoek, in voorkomend geval een maand wachttijd, aangifte bij de Federale Controle- en Evaluatiecommissie, enz.).
Alle zogezegde vormen van hulp bij zelfdoding die niet voldoen aan de hoger uiteengezette criteria zijn deontologisch onaanvaardbaar.

Ten overvloede wijst de Nationale Raad erop dat actieve levensverkorting zonder voorafgaande toestemming van de patiënt deontologisch niet te tolereren is en dat het onverantwoord is op verzoek van de familie daartoe over te gaan.

OVERTUIGING van de ARTS

Het is niet alleen belangrijk dat een patiënt tijdig geïnformeerd wordt over zijn gezondheidstoestand maar even belangrijk is het dat hij tijdig de overtuiging van zijn artsen verneemt ten aanzien van de verschillende mogelijkheden tot beëindiging van het leven. Er dient vermeden te worden dat een patiënt door een laattijdige informatie omtrent de eventuele gewetensbezwaren van zijn artsen in de terminale fase van zijn leven op zoek dient te gaan naar een geneesheer die wil ingaan op zijn verzoek tot een bepaalde wijze van beëindiging van het leven. Er dient zeker vermeden te worden dat de wet betreffende de euthanasie ertoe leidt dat euthanasieteams en centra voor euthanasie ontstaan.

CONTINUÏTEIT van de ZORG

De Nationale Raad is van mening dat de behandeling en de begeleiding van een patiënt gedurende heel het verloop van een aandoening met een fatale prognose best door dezelfde artsen en hetzelfde multidisciplinair team gebeuren. Samen en in overleg met de patiënt plannen zij op welke wijze de verschillende stadia van de aandoening en ook de ultieme fase best behandeld en opgevangen zullen worden.
In dit verband dient te worden gezegd dat de patiënt op grond van artikel 7, §3, van de wet betreffende de rechten van de patiënt kan vragen dat hem bepaalde informatie onthouden wordt, zoals ook artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorstaat dat de arts bij de informatie van de patiënt rekening dient te houden met diens draagkracht en met de mate waarin hij wenst geïnformeerd te worden.
Het is evident dat de patiënt met de voorgestelde planning van de behandeling en begeleiding akkoord dient te gaan en op elk ogenblik van mening kan veranderen en op zijn toestemming kan terugkomen. Het staat immers vast dat gemaakte keuzes kunnen wijzigen en dat dit ook gebeurt wanneer het ogenblik van afscheid nadert.
Sommigen vragen zich af in hoeverre een patiënt die zich in “een toestand van aanhoudend, ondraaglijk, fysiek of psychisch lijden” bevindt, nog “overwogen” en “vrijwillig” om euthanasie kan verzoeken. Wanneer dit voorafgaandelijk met hem besproken werd en hij steeds bij de gemaakte voorkeur is gebleven kan met grotere zekerheid worden gezegd dat de uitvoering van de bij wet bepaalde procedure niet meer is dan het formaliseren van een weloverwogen beslissing.

MULTIDISCIPLINAIRE BENADERING

Patiënten met een erge of met een noodlottige prognose worden zelden door één arts behandeld. Afhankelijk van de verschillende stadia van de aandoening zullen artsen met een bijzondere deskundigheid in één of andere tak van de geneeskunde bij de behandeling betrokken worden of deze zelfs tijdelijk overnemen. Multidisciplinaire samenwerking en overleg is ook geïndiceerd in de fase die de dood voorafgaat. Hierbij is uitwisseling van kennis over de specifieke pathologie en de kenmerken van de betrokken patiënt een essentieel gegeven. Zo is de huisarts een spilfiguur in dit collegiaal overleg. Meestal kent hij de betrokkene en de steunfiguren uit zijn omgeving zodat zijn mening en zijn eventuele tussenkomst belangrijk kunnen zijn in het vinden van de meest bij de patiënt passende wijze van afscheid nemen.
De wet voorziet dat de behandelende arts de mogelijkheden van de palliatieve zorg dient te bespreken. De Nationale Raad is van mening dat de inschakeling van een deskundige in palliatieve zorg in de regel aangewezen is daar niet alle artsen voldoende vertrouwd zijn met de mogelijkheden en de specifieke doelstellingen van de palliatieve zorgverlening.
Het is duidelijk dat de patiënt akkoord moet gaan met het consulteren van de vermelde artsen en het inschakelen van een deskundige in palliatieve zorg.

TE RAADPLEGEN ARTSEN

Toestemming van de patiënt is ook vereist bij het raadplegen van de bij wet voorziene arts(en). Om de patiënt een keuzevrijheid te bieden is het aangewezen met hem de kwalificaties door te nemen van enkele terzake bevoegde artsen die beantwoorden aan de bij wet voorziene criteria.
Merkwaardig is dat de wet betreffende de euthanasie voorziet dat niet de geraadpleegde maar de behandelende arts de patiënt op de hoogte brengt van de resultaten van deze raadpleging. Er kan nochtans geen twijfel over bestaan dat de geraadpleegde arts onder het toepassingsgebied van de wet betreffende de rechten van de patiënt valt die expliciet voorziet dat de patiënt recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Tot deze informatie behoort ook het bespreken van alternatieven die eveneens op korte termijn een uitzichtloos en ondraaglijk lijden kunnen lenigen.
Overigens ligt het voor de hand dat de behandelende geneesheer zich niet kan beperken tot het informeren van de patiënt over de resultaten van de raadpleging. Hij dient het verslag van de bevindingen van de geraadpleegde arts(en) toe te lichten en met de patiënt te bespreken. Deze heeft op grond van artikel 9, §2, van de wet betreffende de rechten van de patiënt recht op inzage van het hem betreffende dossier waarvan het verslag van de geraadpleegde arts een onderdeel is. De geraadpleegde arts doet er goed aan om bij het opstellen van zijn verslag met deze eventualiteit rekening te houden.
Over de draagwijdte van de in artikel 3, §2, 3°, tweede alinea, en de in §3, 1°, van hetzelfde artikel voorziene onafhankelijkheid van de geraadpleegde artsen bestaat onduidelijkheid.
Het ontbreken van elke band tussen de betrokkenen is de beste waarborg voor het bekomen van een onafhankelijke mening van de geraadpleegde artsen en voor de objectieve beoordeling door de behandelende arts van deze voor hem niet bindende meningen. Zo is het aangewezen dat er geen eerdere contacten waren tussen de patiënt en de geraadpleegde artsen terwijl het ontbreken van contractuele, materiële en morele banden tussen de betrokken artsen de beste garantie is voor de beoogde onafhankelijkheid. Te overwegen is een palliatief referentiearts, die beantwoordt aan de wettelijke vereisten, in te schakelen als eerste te raadplegen arts waardoor tegemoetgekomen wordt aan een hierboven verstrekte aanbeveling.

OVERLIJDEN binnen NIET AFZIENBARE TIJD

In zijn advies van 17 november 2001 sprak de Nationale Raad zich uit tegen de wettelijke mogelijkheid tot euthanasie bij patiënten die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden. De Nationale Raad blijft van mening dat deze groep uiterst klein is daar “bij grondig multidisciplinair onderzoek van patiënten met een dergelijke vraag zal blijken dat zij óf niet vakkundig behandeld worden óf onvoldoende geïnformeerd werden óf de vraag enkel stellen vanuit relationele, sociale of economische motieven”. De Nationale Raad rekent het tot zijn plicht artsen tot de grootste behoedzaamheid aan te manen bij verzoeken tot euthanasie van patiënten waarvan wordt verwacht dat zij niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden.

MINDERJARIGEN

De medische deontologie staat voor dat de mentale leeftijd van een patiënt belangrijker is dan zijn kalenderleeftijd. Deze benadering loopt parallel met het ook in België geldende Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind en de wet betreffende de rechten van de patiënt, die in zijn artikel 12, §2, onder meer stelt : “De in deze wet opgesomde rechten kunnen door de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat wordt geacht, zelfstandig worden uitgeoefend". Voor de minderjarigen die niet onder de toepassing van de geciteerde bepaling vallen worden de rechten uitgeoefend door de ouders of de voogd zoals bepaald in de eerste paragraaf van artikel 12. Er mag aangenomen worden dat wat voorafgaat niet alleen geldt voor de rechten als bepaald in de wet betreffende de rechten van de patiënt maar ook voor het recht op palliatieve zorg. Minderjarigen, die mentaal volwassen zijn, hebben in het vlak van medische beslissingen omtrent het levenseinde dezelfde rechten als meerderjarigen en als de minderjarige onvoldoende maturiteit heeft om dit zelfstandig te doen worden die rechten uitgeoefend door de ouders of de voogd. De toepassing van euthanasie is een uitzondering op deze regel.
In artikel 3, §1 – één, stelt de wet betreffende de euthanasie expliciet dat de patiënt een meerderjarige of een ontvoogde minderjarige dient te zijn en de wet voorziet niet dat een vertegenwoordiger in de plaats van een minderjarige kan optreden. Voor een eventuele toepassing van euthanasie bij minderjarigen bevindt de arts zich in de situatie zoals deze was vóór de totstandkoming van de wet betreffende de euthanasie en kan hij zich enkel beroepen op deontologische richtlijnen.
In zijn advies van 15 januari 2000 aanvaardt de Nationale Raad “dat de arts in uitzonderlijke omstandigheden voor een conflict van waarden en daaruit voortvloeiende beslissingen kan geplaatst worden, zijnde het niet met opzet doden of de nodige adequate middelen aanwenden om een patiënt waardig te laten sterven. In dergelijke omstandigheden dient de arts in eer en geweten, in samenspraak met de patiënt een beslissing te nemen die hij steeds moet kunnen verantwoorden”. In het geciteerde advies worden als bijkomende voorwaarden gesteld dat de arts minstens één collega consulteert, desgevallend de mening van de naastbestaanden van de patiënt inwint evenals deze van het verpleegkundig en/of verzorgend team.

WILSVERKLARING

Volgens artikel 4, §1, van de wet betreffende de euthanasie kan elke handelingsbekwame meerderjarige schriftelijk in een wilsverklaring om euthanasie verzoeken voor het geval dat hij zijn wil niet meer kan uiten mits hij lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, niet meer bij bewustzijn is en deze toestand volgens de stand van de wetenschap onomkeerbaar is. Deze situaties zullen zich slechts uitzonderlijk voordoen daar onder meer wordt aanvaard dat op een in een wilsverklaring vastgelegd verzoek tot euthanasie niet kan ingegaan worden bij dementie van de steller van de wilsverklaring. Frequenter zal de toepassing zijn van artikel 8, §4, vierde alinea, van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Deze alinea zegt : “Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de beoefenaar te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.” Deze bepaling is niet van toepassing bij euthanasie maar kan wel van toepassing zijn bij andere medische beslissingen omtrent het levenseinde. Het schriftelijk verzet tegen het opstarten van een behandeling als b.v. sondevoeding dient volgens artikel 8, §4, vierde alinea, geëerbiedigd te worden. In zijn advies van 16 februari 2002 over het voorontwerp van de wet betreffende de rechten van de patiënt (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 95, maart 2002, p. 3) stelde de Nationale Raad dat de zorgverlener ernstig rekening moet houden met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt die van doorslaggevende betekenis kan zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren. Een schriftelijk verzet tegen een welomschreven ingreep had voor de Nationale Raad in dat advies een indicatieve maar geen dwingende waarde. Wanneer het echter gaat om een patiënt die zijn rechten niet meer kan uitoefenen en zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, dient de schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst die levensverlengend kan zijn geëerbiedigd te worden.

AANSPRAKELIJKHEID

In zijn advies van 17 november 2001 wees de Nationale Raad er op dat een stipte naleving van de wettelijke bepalingen betreffende euthanasie en een minutieuze invulling van de registratiedocumenten noodzakelijk zijn. Vermoedelijk zal de Federale Controle- en Evaluatiecommissie zelden met dossiers geconfronteerd worden die dienen overgemaakt te worden aan de procureur des Konings. De wet betreffende de euthanasie heeft echter de bevoegdheden van de parketmagistraten en onderzoeksrechters niet ingeperkt zodat deze wel degelijk een gerechtelijk onderzoek kunnen openen wanneer zij kennis krijgen van een verdacht overlijden.

GENEESKUNDIGE VERKLARING bij OVERLIJDEN

Een provinciale raad stelde reeds vragen betreffende de bij overlijden af te leveren geneeskundige verklaring aan de adviserend arts van de verzekeraar. De Nationale Raad is van mening dat het aangewezen is in deze verklaring niet te vermelden dat op verzoek van de overledene euthanasie werd toegepast. Artikel 15 van de wet betreffende de euthanasie vermeldt immers dat een persoon die overlijdt ten gevolge van euthanasie wordt geacht een natuurlijke dood te zijn gestorven. Dit geldt zowel voor verzekeringscontracten als voor overlijdensattesten ten aanzien van de burgerlijke stand. Het argument dat een adviserend geneesheer ten opzichte van de verzekeraar zijn beroepsgeheim dient te respecteren en deze niet mag meedelen dat euthanasie plaatsvond gaat slechts gedeeltelijk op. Volgens de laatste alinea van het door de wet betreffende de rechten van de patiënt gewijzigde artikel 95 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst dient de geneeskundige verklaring aan de rechthebbenden van de overledene terugbezorgd te worden door de adviserend geneesheer van de verzekeraar vanaf het ogenblik dat er geen risico voor de verzekeraar meer bestaat. Hieruit volgt dat de rechthebbenden van de overledene vernemen dat euthanasie werd toegepast daar waar het niet vaststaat dat deze mededeling strookt met de wil van de overledene.
Op de vraag naar de gevolgen in het vlak van levensverzekeringen als achteraf blijkt dat de toegepaste euthanasie een misdrijf was, wordt geantwoord dat deze situatie zich niet onderscheidt van andere situaties waarbij achteraf blijkt dat het overlijden het gevolg was van een door een arts bedreven misdrijf.

BESLUIT

Om te voorkomen dat de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie in de ultieme fase van het leven teloorgaat is het fundamenteel zich niet blind te staren op de juridische vormgeving maar oog te hebben voor de essentie van de geanalyseerde wettelijke bepalingen zijnde onderling respect voor elkaars autonomie en ethische waarden. Deze ingesteldheid steunt op een wederzijds begrip waarbij een degelijk geïnformeerde patiënt in vrijmoedig overleg met zijn arts tot zijn wijze van afscheid nemen komt.

De Nationale Raad richt volgende brief aan de voorzitter van de werkgroep "Archives" van de Telematica Commissie bij het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu :

In zijn vergadering van 21 september 2002 besprak de Nationale Raad een adviesvoorstel van de werkgroep “Archives” van de commissie “Standaarden inzake Telematica ten behoeve van de sector van de gezondheidszorg” – kortweg Telematica Commissie genoemd – betreffende langetermijnbewaring van patiëntendossiers door ziekenhuizen.
Dit adviesvoorstel zou aan de bevoegde minister overgemaakt zijn of overgemaakt worden om als basis te dienen voor een wijziging van het KB van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de Wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen. Het adviesvoorstel bevat onder meer een wijziging van artikel 1, § 3, van dit KB, waarin wordt bepaald dat het medisch dossier gedurende ten minste dertig jaar in het ziekenhuis dient bewaard te worden.

De Nationale Raad is verwonderd over de inhoud van dit adviesvoorstel dat enerzijds strijdig is met de vigerende wetgeving betreffende de verjaring en anderzijds vragen oproept vanuit de medische deontologie.

***

In het adviesvoorstel wordt een bewaartermijn van ten minste 20 jaar voorgestaan voor het volledige patiëntendossier op grond van artikel 2262bis, § 2, van het Burgerlijk Wetboek. Deze termijn van bewaring geldt echter enkel voor dossiers die na 27 juli 1998 afgesloten worden maar medische dossiers die voor die datum afgesloten werden moeten, gezien de overgangsbepalingen van de wet van 10 juni 1998 tot wijziging van sommige bepalingen betreffende de verjaring, langer worden bewaard.

In zijn advies van 20 januari 2001 betreffende de bewaartermijn van stukken uit een medisch dossier waarop het huidige artikel 1, § 3, van het hoger vermelde KB niet van toepassing is stelt de Nationale Raad: “Derhalve […] is het aangewezen ook rekening te houden met de maximale verjaringstermijnen van alle (persoonlijke) rechtsvorderingen tot vergoeding van schade op grond van buitencontractuele aansprakelijkheid zoals deze worden bepaald door de op 27 juli 1998 in werking getreden wet van 10 juni 1998, tot wijziging van sommige bepalingen betreffende de verjaring.
De nieuwe verjaringstermijnen zijn, met inachtneming van de overgangsbepalingen van de wet, de volgende :

• voor schade veroorzaakt vóór 27 juli 1988: dertig jaar na het schadeverwekkende feit;
• voor schade veroorzaakt in de periode van 27 juli 1988 tot 26 juli 1998: tot en met 26 juli 2018 te weten twintig jaar na de inwerkingtreding van de nieuwe wet;
• voor schade veroorzaakt vanaf 27 juli 1998: twintig jaar na het schadeverwekkende feit.

Eens een rechtsvordering is ingesteld, dient het dossier best bewaard te worden tot aan de definitieve gerechtelijke eindbeslissing, in voorkomend geval rekening houdend met een toegekend voorbehoud.” (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 92, juni 2001, p. 3)

Het ligt voor de hand dat voor medische ziekenhuisdossiers zoals voor alle medische dossiers minstens de termijn van bewaring moet gerespecteerd worden die overeenstemt met de wettelijk bepaalde termijnen van verjaring voor de burgerlijke aansprakelijkheid van de artsen en voor de indiening van schadeclaims door patiënten. Met dit gegeven hield de commissie geen rekening bij het opstellen van zijn adviesvoorstel.

***

Wel hechtte de commissie het nodige belang aan de bewaring van gegevens in functie van de continuïteit van de zorg na het verstrijken van de wettelijk voorziene termijnen van bewaring. Nochtans meent de Nationale Raad dat het in de tijd onbeperkt bewaren van beknopte medische dossiers de beoogde doelstellingen voorbijschiet en soms het beoogde doel niet bereikt.
Vooreerst is het uitgesloten met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid te bepalen welke gegevens op lange termijn voor de patiënt belangrijk kunnen zijn. Zo volstaat een bescheiden kennis van de geschiedenis van de geneeskunde om te weten dat de door een patiënt gebruikte medicaties ernstige gevolgen kunnen hebben die zich slechts na een lange termijn manifesteren terwijl men zich ook kan afvragen welk nut het in de tijd onbeperkt bewaren van consultatieverslagen en ontslagrapporten kan hebben wanneer deze geen betekenisvolle pathologie aan het licht brachten. Bij de bespreking van de recente aanpassing van artikel 46 van de Code van geneeskundige plichtenleer betreffende de bewaring van medische dossiers kwam de Nationale Raad tot het besluit dat een verantwoorde termijn van bewaring van medische gegevens die 30 jaar overstijgt afhankelijk is van de aard van de gegevens, de symptomatologie en de leeftijd van de patiënt. Een lineaire maatregel waarbij alle medische dossiers in beknopte vorm in de tijd onbeperkt dienen bewaard te worden is een overtrokken bepaling in het adviesvoorstel.

***

De commissie hield bij het uitbrengen van zijn advies rekening met het belang van de bewaring van medische gegevens uit hoofde van epidemiologische studies en wetenschappelijk onderzoek. Ook wordt voorgesteld dat de mogelijkheden om patiëntendossiers bij het Algemeen Rijksarchief te bewaren zouden onderzocht worden.
De Nationale Raad kan ermee akkoord gaan dat de vernietiging van bepaalde gegevens epidemiologische studies en wetenschappelijk onderzoek kan schaden maar is anderzijds van mening dat het “blind” bewaren van medische gegevens d.w.z. zonder dat voorafgaandelijk bepaald is met welk doel bepaalde gegevens worden bewaard, niet verantwoord is. Het bewaren van medische gegevens met het oog op epidemiologisch of wetenschappelijk onderzoek kan enkel met de toestemming van de patiënt die geïnformeerd dient te worden over de doelstelling van de bewaring. De Nationale Raad is van mening dat de toestemming van de patiënt ook vereist is bij het bewaren van gegevens op een niet-identificeerbare wijze. Dit is naar zijn mening een voor de hand liggende wijze van bewaring bij epidemiologische en wetenschappelijke studies.

***

Overigens meent de Nationale Raad erop te moeten wijzen dat het adviesvoorstel enkele bepalingen bevat die niet zullen bijdragen tot de oplossing van de “reële logistieke stockeerproblemen” voor de ziekenhuizen, wat nochtans het uitgangspunt van het adviesvoorstel is. Zo adviseert de Telematica Commissie dat de termijn van bewaring zou ingaan na het laatste contact “met de instelling”. Ambulante ziekenhuisbezoeken bv. voor de hechting van een snijwond of een röntgenfoto op vraag van de huisarts, hebben tot gevolg dat het volledig medisch dossier in de tijd onbeperkt dient bewaard te worden indien het interval tussen deze bezoeken geen 20 jaar bedraagt.

Opvallend is ook dat in het adviesvoorstel altijd gesproken wordt van het patiëntendossier zijnde het medisch dossier en het verpleegkundig dossier. Voor dit laatste bepaalt het KB van 3 mei 1999 geen termijn van bewaring. Door de uitbreiding van de termijn van bewaring tot het verpleegkundig dossier, hoe verantwoord ook, zullen de stockeringsproblemen toenemen.

Tot besluit stelt de Nationale Raad dat het adviesvoorstel van de Commissie Telematica betreffende de langetermijnbewaring van patiëntendossiers door ziekenhuizen op een aantal belangrijke punten niet voldoet en derhalve geen basis kan zijn voor de wijziging van artikel 1, § 3, van het KB van 3 mei 1999 betreffende de termijn van bewaring van het ziekenhuisdossier. Het adviesvoorstel houdt namelijk geen rekening met de overgangsbepalingen van de Wet van 10 juni 1998 tot wijziging van sommige bepalingen betreffende de verjaring, het voorstel opteert voor een in de tijd onbeperkte bewaring van patiëntendossiers in beknopte vorm, het voorstel respecteert onvoldoende de privacy van de patiënt bij de aanwending van medische gegevens bij epidemiologisch en wetenschappelijk onderzoek en het voorstel lost evenmin de “logistieke stockeringsproblemen” van de ziekenhuizen op.

De Nationale Raad is van mening dat het logistieke stockeringsprobleem zich door de informatisering van het ziekenhuisdossier spontaan zal oplossen en dat een bewaringstermijn van dertig jaar na het laatste contact met de patiënt, zoals voorgeschreven door artikel 46 van de Code van geneeskundige plichtenleer, een eenvoudige en duidelijke gedragsregel is die een goed compromis is tussen de door de wet opgelegde termijn van bewaring van de medische dossiers en de termijn die vereist is voor de continuïteit van de zorg. Afhankelijk van de aard van de gegevens, de symptomatologie en de leeftijd van de patiënt kunnen bepaalde gegevens altijd langer bewaard worden zoals zij ook op een niet-identificeerbare wijze kunnen bewaard blijven voor epidemiologisch en wetenschappelijk onderzoek mits voorafgaandelijke toestemming van de patiënt.

Aangezien vanaf vandaag aan de loketten van de Post en in sommige apotheken “LifeBadge”kaarten te koop aangeboden worden waarmee in spoedgevallen toegang verkregen kan worden tot de medische persoonsgegevens van patiënten, waarschuwt de Nationale Raad van de Orde van geneesheren, zoals ook reeds gebeurde door de minister van Sociale Zaken, de artsen en de bevolking voor de gevaren van het systeem zoals het voorgesteld wordt en in het bijzonder voor het valse gevoel van veiligheid dat het kan teweegbrengen bij de personen die er gevolg aan gaven.
Het systeem houdt in dat de gegevens verstrekt en bijgewerkt worden door de patiënt zelf. Het spreekt vanzelf dat het invoeren van medische informatie langs deze weg geen waarborgen kan bieden wat de juistheid, de volledigheid en de actualisatie ervan betreft. Dit tast de betrouwbaarheid aan van de gegevens waarop de artsen moeten kunnen steunen, in het bijzonder in spoedgevallen.
Voorts is de beveiliging van de toegang tot de gegevens via een gewone code in dit geval duidelijk ontoereikend om misbruik van de gegevens te vermijden. Bovendien wordt niet bepaald wat gebeurt met de gegevens wanneer de handelsfirma die eigenaar is van de databank ontbonden wordt of verdwijnt, zodat de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken patiënten niet gewaarborgd is.
Wanneer het invoeren van de gegevens door de patiënt gebeurt met de medewerking van de behandelend arts, engageert deze laatste zijn aansprakelijkheid.

Op 11 oktober 2001 drukte de Nationale Raad zijn bezorgdheid uit met betrekking tot het Koninklijk besluit van 27 april 1998 (Belgisch Staatsblad van 19 juni 1998) dat de normen vastlegt inzake de medische permanentie in de intensieve zorg (zie Tijdschrift Nationale Raad nr. 94, december 2001, p. 6-7).
Op 18 december 2001 antwoordde mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, als volgt :

"Ik heb uw brief dd. 11 oktober 2001 in goede orde ontvangen en met grote belangstelling gelezen.

Uw verzoek betrof de herziening van artikel 14 van het KB van 27 april 1998 betreffende de erkenningsnormen voor functies intensieve zorg. Volgens u kunnen de punten 1, 2 en 3 van voornoemd artikel niet in overeenstemming worden gebracht met punt 5 van datzelfde artikel.
In uw brief stelde u voor het punt vijf te schrappen. Op die manier kan de medische permanentie in een functie intensieve zorg enkel worden verzekerd door geneesheren-specialisten in de inwendige geneeskunde, heelkunde, of anesthesie-reanimatie (of in bijzondere gevallen door een geneesheer-specialist in de pediatrie : art. 14, punt 4) voor zover zij bovendien houder zijn van een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg.

De ratio legis van artikel 14 is logisch en rechtvaardigt het onderscheid tussen enerzijds specialisten met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg, en anderzijds specialisten die die titel niet hebben.

Het artikel heeft tot doel de medische permanentie te verzekeren in functies intensieve zorg. Vandaar dat zij een voldoende ruim aantal artsen de gelegenheid geeft om die permanentie waar te nemen.

Wanneer de wetgever enkel de geneesheren-specialisten met bijzondere titel in de intensieve zorg hiertoe de mogelijkheid zou laten, is het niet ondenkbaar dat hij niet in zijn opzet zal slagen. Zulke geneesheren zijn immers schaars en worden in eerste instantie ingezet om de rol van geneesheer-diensthoofd van een functie intensieve zorg te vervullen (cfr. art. 13 van hetzelfde KB).

Het is met andere woorden uit vrees dat geen permanentie kan worden gewaarborgd dat ook geneesheren-specialisten zonder bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg in dit verband de verantwoordelijkheid kunnen opnemen.

De wetgever heeft geen monopoliepositie willen toekennen aan titularissen van een bijzondere beroepstitel intensieve zorg. Niettemin heeft hij hen expliciet in artikel 14 vernoemd als zijnde bevoegd om de permanentie waar te nemen. Vermoedelijk is dit gebeurd omwille van psychologische beweegredenen en kan men het de beheerder niet kwalijk nemen dat hij een specialist met bijzondere beroepstitel zal verkiezen boven een die de titel niet heeft, wanneer hij de vrije keuze heeft.

Met artikel 14 heeft de wetgever enkel minimumeisen willen vaststellen en een zo ruim mogelijke keuzevrijheid willen laten zodat de medische permanentie in een functie intensieve zorg op een degelijke wijze kan worden georganiseerd.
Gelet op het gebrek aan intensivisten, zou dit laatste niet kunnen worden gerealiseerd wanneer enkel zij de permanentie kunnen waarborgen.

Voorts beweert u dat art. 21 van het KB van 27 april 1998, dat de permanente bijscholing van het personeel voorschrijft, enkel van toepassing zou zijn op het verpleegkundig personeel.

Met bijscholing bedoelt men het op de hoogte blijven van nieuwe evoluties en technieken binnen de sector teneinde de kwaliteit van de prestaties of van de dienst of functie in het algemeen, te verbeteren.
Er bestaat geen enkele reden (noch rechtstreeks, noch af te leiden uit de ratio legis) om aan te nemen dat de wetgever in artikel 21 enkel het verpleegkundig personeel viseert. Zodoende is eenieder, tewerkgesteld in een functie intensieve zorg, aan deze verplichting onderworpen.

Ik hoop oprecht dat ik u wat meer inzicht heb bijgebracht met betrekking tot de hierboven besproken artikels en pleit voor het behoud van de huidige wetgeving.

Een huisarts vraagt meer informatie over het feit dat, naar hij heeft vernomen, bij gebeurlijke fouten tijdens de wachtdienst (bv. ook organisatorische fouten) elke arts van de betrokken wachtkring hoofdelijk aansprakelijk zou zijn, wat sommige wachtkringen ertoe noodzaakt een vzw op te richten met daarbij horend een verzekering tegen dergelijke claims.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft, na bijkomende inlichtingen te hebben ingewonnen, in zijn vergadering van 17 november 2001 de vragen betreffende de verantwoordelijkheid voor de organisatie van een wachtkring voor huisartsen besproken.

De vraag werd gesteld naar de hoofdelijke verantwoordelijkheid van de leden van een wachtkring bij organisatorische fouten tijdens een wachtdienst. Tevens werd de vraag gesteld of de oprichting van een vzw voor de wachtdienst en een daarbijhorende aansprakelijkheidsverzekering niet noodzakelijk is.

Elke aansprakelijkheid veronderstelt fout. Een arts die deelneemt aan een wachtdienst kan slechts aansprakelijk worden gesteld wanneer hij een fout heeft begaan die in oorzakelijk verband staat met de schade.
Wat de mogelijke schade ten gevolge van een fout bij de organisatie van de wachtdienst betreft, moet vooreerst worden vastgesteld dat een artsenkring niet noodzakelijk altijd samenvalt met een wachtkring voor huisartsen. Veelal nemen niet alle leden-artsen deel aan deze wachtdienst. Er bestaan immers gemengde artsenkringen van huisartsen en specialisten, en sommige artsen zijn om één of andere reden vrijgesteld van deelname aan de wachtdienst.

Veel wachtkringen voor huisartsen zijn feitelijke verenigingen die bij gebrek aan rechtspersoonlijkheid geen afzonderlijke verzekering aansprakelijkheid kunnen afsluiten. Aldus is het aangewezen dat elke huisarts die verantwoordelijkheid draagt in de organisatie van een wachtdienst, dit risico zelf meldt aan zijn eigen beroepsaansprakelijkheidsverzekering.
Tevens wordt de aandacht gevestigd op het recent gewijzigde art. 34, §2, van de Code van geneeskundige plichtenleer dat luidt : "Een slachtoffer van een medische fout heeft recht op vergoeding van de door die fout veroorzaakte schade en elke geneesheer dient hiervoor verzekerd te zijn".

Naar analogie van dit artikel moet gezegd dat patiënten dienen vergoed te worden wanneer zij het slachtoffer zijn van een door de geneesheer gemaakte fout bij de organisatie van de wachtdienst.

Tot slot dient vermeld dat, in de huidige stand van de wetgeving, het de geneesheren van eenzelfde wachtkring vrij staat om zich te organiseren in een vzw, die dan de mogelijkheid heeft als rechtspersoon een afzonderlijke aansprakelijkheidsverzekering voor het hogervermeld risico af te sluiten.

Op 18 november 2000 bracht de Nationale Raad een advies uit over medische permanentie in de intensieve zorg (Tijdschrift Nationale Raad nr. 91, maart 2001, p. 7).
Terzelfder tijd stuurde de Nationale Raad zijn opmerkingen over het KB van 27 april 1998 dat de normen terzake vastlegt naar mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.
Op 23 mei 2001 antwoordde minister M. AELVOET als volgt :

Aangezien dit antwoord niet tegemoetkomt aan de bekommernissen van de betrokken artsen beslist de Nationale Raad de minister opnieuw aan te schrijven.

Tweede brief van de Nationale Raad aan minister M. AELVOET :

De Nationale Raad staat erop u zijn bezorgdheid uit te drukken aangezien hij meent dat aan zijn voornaamste bekommernis niet werd tegemoetgekomen.

Overeenkomstig de punten 1, 2 en 3 van artikel 14 vloeit de bekwaamheid van de geneesheren-specialisten in de inwendige geneeskunde, de heelkunde, de anesthesie-reanimatie of in een subspecialisme voort uit de cumulatie van hun specialisme met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg. Maar in functie van punt 5 van hetzelfde artikel zijn deze specialisten die deze bijzondere titel niet bezitten eveneens bekwaam om deze medische permanentie te verzekeren.

Kan de wens van een kwaliteitsgeneeskunde vervuld worden door wettelijk toe te laten dat artsen die de bekwaamheid ervoor niet bezitten verplicht worden hooggespecialiseerde handelingen te verrichten waarvoor zij aansprakelijk kunnen worden gesteld ?

Artikel 21 van hetzelfde besluit voorziet in een permanente bijscholing van het personeel door de geneesheer-diensthoofd, het verpleegkundig middenkader en de hoofdverpleegkundige. Deze bepaling is volgens ons van toepassing op het verpleegkundig personeel en kan de onbekwaamheid van de bij punt 5 van artikel 14 bedoelde specialisten niet opvullen.

Zou het bijgevolg niet gepast zijn dit punt 5 te schrappen waarvan de praktische toepassing op het terrein de patiënten kan blootstellen aan medische fouten door de onbekwaamheid van de zorgverstrekker die soms onder een betreurenswaardige druk staat van de beheerder die zich baseert op de letterlijke toepassing van het besluit ?

Wij zouden het ten zeerste op prijs stellen indien u deze kwestie zou willen herbekijken.

De Nationale Raad licht het artsensyndicaat dat het probleem voorlegde in over deze stand van zaken.