De nationale raad onderzocht de verkoop van zelftesten in apotheken voor het thuis opsporen of opvolgen van bepaalde gezondheidsproblemen.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad besprak in de vergadering van 8 april 2017 de verkoop van zelftesten in apotheken voor het thuis opsporen of opvolgen van bepaalde gezondheidsproblemen.

Inleiding
Het gebruik van zelftesten voor het opvolgen van welbepaalde chronische ziekten is sinds lange tijd ingeburgerd in de gezondheidszorg. De thuis opgemeten resultaten, zoals glucosewaarden of stollingstijden, worden doorgegeven aan de behandelend arts en betekenen een meerwaarde voor de behandeling.
De nieuwe, nu beschikbare zelftesten geven een antwoord aan de persoon over diens gezondheidstoestand.
Door het grote aantal testen en hun verscheidenheid kan de nationale raad enkel algemene aanbevelingen uitvaardigen.

Op wettelijk vlak
De zelftesten vallen onder het toepassingsgebied van de richtlijn 98/79/EG van het Europees Parlement en de Raad van 27 oktober 1998 betreffende medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek (gedefinieerd in artikel 2. d) en het koninklijk besluit van 14 november 2001 betreffende medische hulpmiddelen voor in-vitro (gedefinieerd in artikel 1, §2, 6).

Op ethisch en deontologisch vlak
Een medisch-ethische reflectie wordt gemaakt op basis van het principlisme (cf. Principles of Biomedical Ethics, Tom L. Beauchamp and James F. Childress), een universeel bruikbaar framework steunend op de principes: "autonomie", "beneficence", "non-maleficence" en "justice".

Op het vlak van het autonomieprincipe past het zelftesten binnen het concept van "selfempowerment" van de patiënt en garandeert de methode absolute privacy.

Op het vlak van beneficence zet het laagdrempelige karakter van de zelftest patiënten aan tot deelname aan gezondheidszorg. De zelftest kan ziekten vroegtijdig opsporen en hierdoor een grotere kans bieden op een betere outcome.

Op het vlak van justice is de zelftest binnen het bereik van alle patiënten. Op korte termijn lijkt het waarschijnlijk dat er meer beroep zal gedaan worden op medische zorg om het met de zelftest verkregen resultaat te controleren in een laboratorium. Dit kan een tijdelijke verhoging van de uitgaven in de ziekteverzekering veroorzaken. Op lange termijn kan evenwel verwacht worden dat vroege opsporing de kost zal terugdringen.

Op het vlak van non-maleficence dreigt in bepaalde gevallen het gevaar dat een alleenstaand testresultaat weinig of niets zegt over een bepaalde ziekte en de test meer kwaad dan goed kan berokkenen. Het gevaar bestaat ook dat mensen zich een zelftest aanschaffen terwijl hun draagkracht om met een ongunstig resultaat geconfronteerd te worden, onvoldoende is.

Besluit
Het gebruik van zelftesten beantwoordt aan een vraag van de burger en kadert in de empowerment van de patiënt.

Omwille van de patiëntveiligheid is de nationale raad van mening dat zelftesten enkel mogen afgeleverd worden in een apotheek. De verkoop in aanwezigheid van een apotheker biedt immers de garantie dat de aflevering op maat van de patiënt en met de nodige informatieverstrekking gebeurt. Het geeft ook een waarborg omtrent de authenticiteit, de betrouwbaarheid en houdbaarheid van de testen.

De testen dienen individueel opgevolgd te worden aangaande kwaliteit, specificiteit en sensitiviteit. Artsen die geconfronteerd worden met negatieve voorvallen die gelinkt zijn aan het gebruik van de zelftest, dienen deze te melden aan het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten.

Daarnaast dient de impact van de invoering van de zelftest op de uitgaven van de gezondheidzorg gemonitord te worden.

De nationale raad zal overleg plegen met de patiëntenorganisaties en de Orde van apothekers aangaande deze materie.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de bediening van insulinepompen door leerkrachten.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 19 november 2016 uw vraag besproken of het ingeven van het aantal gegeten koolhydraten in een insulinepomp onder het begrip medische handeling valt en of een leerkracht jongere kinderen mag assisteren bij het ingeven van het aantal gegeten koolhydraten tijdens de schooluren.

1/ Steeds meer jonge kinderen met type 1 diabetes worden behandeld met een insulinepomp. Deze kinderen dienen bij elke maaltijd het aantal gegeten koolhydraten in te geven in hun insulinepomp, waardoor automatisch een hoeveelheid insuline geïnjecteerd wordt in het lichaam van het kind, via de insulinepomp. Hierdoor valt het inbrengen van koolhydraten in een insulinepomp indirect onder het begrip medische handeling.

Jonge kinderen kunnen het ingeven van de koolhydraten nog niet zelfstandig verrichten.

Om het recht op onderwijs van type 1 diabetes kinderen te respecteren, en ook de aanbevelingen van de Vlaamse Overheid van het M decreet te volgen, dient actueel voorzien te worden in het inschakelen van een school- of thuisverpleegkundige voor inbrengen van grammen koolhydraten in een insulinepomp tijdens verblijf van het kind op school. Teneinde deze procedure, die gepaard gaat met veel praktische belemmeringen (vb wat bij schooluitstappen), zo spoedig mogelijk te vereenvoudigen, dient de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen aangepast te worden, in concreto de regeling m.b.t. de mantelzorger.

Het artikel 124, 1°, lid 4 van de wet van 10 mei 2015 stelt in het kader van de onwettige uitoefening van de verpleegkunde "Deze is ook niet van toepassing op personen die deel uitmaken van de omgeving van de patiënt en die, buiten de uitoefening van een beroep, na een door een arts of een verpleegkundige gegeven opleiding, en in het kader van een door deze opgestelde procedure of een verpleegplan, van deze laatsten de toelating krijgen om bij deze welbepaalde patiënt één of meer in artikel 46, § 1, 2°, bedoelde technische verstrekkingen. Een door de arts of de verpleegkundige opgesteld document vermeldt de identiteit van de patiënt en van de persoon die de toelating heeft gekregen. Dit document wijst eveneens de toegelaten technische verstrekkingen, de duur van de toelating evenals de eventuele bijkomende voorwaarden aan die door de arts of de verpleegkundige gesteld worden voor het uitoefenen van de technische verstrekkingen."

Opdat een leerkracht van deze uitzondering op de uitoefening van de verpleegkunde zou gebruik kunnen maken als mantelzorger, dienen de woorden "buiten de uitoefening van een beroep" geschrapt te worden.

2/ De nationale raad verwijst tevens naar de concepten die door de minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken werden voorgesteld rond de hervorming van het KB nr. 78. Hierin wordt onder meer voorgesteld het misdrijf van onwettige uitoefening van de geneeskunde en de verpleegkunde aan te passen (www.kb78.be). Deze aanpassing zou ertoe leiden dat de leerkracht niet meer onder het toepassingsgebied van het misdrijf valt.

3/ In afwachting van een wetswijziging van de wet van 10 mei 2015 of de hervorming van het KB nr. 78 verwijst de nationale raad naar zijn advies van 9 februari 2013 "Verantwoordelijkheid van kribbepersoneel wanneer bij een kind een allergische shock zou optreden", waarin wordt gesteld: "Ouders kunnen in het verlengde van hun ouderlijk gezag aan personen die in de directe omgeving van hun kinderen verblijven, zoals personeel van scholen en (voorschoolse en buitenschoolse) kinderopvang, de schriftelijke toestemming geven om de Epipen in levensbedreigende situaties aan te wenden, mits zij een doktersvoorschrift kunnen voorleggen dat deze personen opdraagt aldus te handelen. Hiermee kan de behandeling direct worden opgestart en wordt er geen tijd verloren in afwachting van de komst van de hulpdiensten.

De beste waarborg voor een adequate aanpak wordt verkregen als de ouders samen met de behandelende arts van het kind, de medische dienst, die toezicht houdt op de kinderopvang of de school, zo uitgebreid mogelijk hierover informeren en zij samen desgewenst een opleiding voorzien waarin de preventieve maatregelen om het allergeen te vermijden, de symptomen van de anafylactische shock en de toedieningstechniek van de Epipen grondig worden uitgelegd."

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft het pilootproject "Be Well Point" van de firma MSD onderzocht waarbij in een twintigtal apotheken een meetinstrument wordt geplaatst voor het bepalen van de bloedwaarden bij patiënten met hypertensie of diabetes.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 26 april 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het pilootproject "Be Well Point" van de firma MSD onderzocht waarbij in een twintigtal apotheken een meetinstrument wordt geplaatst voor het bepalen van de bloedwaarden bij patiënten met hypertensie of diabetes.

De Nationale Raad werd door de provinciale geneeskundige commissies van Antwerpen (brief van 22 januari 2014) en van Vlaams-Brabant (brief van 27 maart 2014) erover geïnformeerd dat de commissies m.b.t. dit project een negatief advies hadden uitgebracht.

Na analyse van de omschrijving van het project, sluit de Nationale Raad zich aan bij het standpunt van deze provinciale geneeskundige commissies met verwijzing naar het advies van de Nationale Raad van 1 februari 2003 "Preventieve geneeskunde - Opsporing op grote schaal" (TNR 100, p. 4) waarin wordt gesteld: "Een predictieve test dient te worden verricht in voorwaarden die de hoogste wetenschappelijke betrouwbaarheid waarborgen, om te voorkomen dat de deelnemers ten onrechte ongerust gemaakt of gerustgesteld zouden worden. (...) Een mogelijk alarmerend resultaat kan enkel worden medegedeeld indien de nodige omkadering aanwezig is, waardoor dit resultaat genuanceerd kan worden en de te treffen diagnostische en therapeutische maatregelen besproken kunnen worden. (...) Het past niet dat dergelijke depistage wordt verricht buiten medeweten en zonder medewerking van de behandelend geneesheer."

Bovendien formuleert de Nationale Raad volgende bemerkingen:

1/ De uitvoering van deze testen kan op grond van de richtlijnen die MSD hierover heeft geformuleerd onder meer gebeuren op initiatief van de apotheker. Zonder afbreuk te doen aan de verplichting tot farmaceutische zorg op grond van het artikel 4, § 2bis van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en de daartoe geformuleerde uitvoeringsbesluiten, is de Nationale Raad van mening dat het initiatief tot een dergelijke test uitsluitend kan worden genomen of door de patiënt zelf op grond van zijn zelfbeschikkingsrecht, of door de behandelende arts.

2/Uit de richtlijnen van MSD blijkt dat, de apotheker, of zijn daartoe opgeleide "assistent" in welke hoedanigheid dan ook, een ondersteuning biedt aan de patiënt bij het bekijken van de resultaten. De Nationale Raad is van oordeel dat deze ondersteuning de verplichtingen inzake de farmaceutische zorg te buiten gaat. Er is hier wel degelijk sprake van een interpretatie van de testgegevens wat een beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt betekent.

In haar rapport van 28 juni 2008 schrijft de Franstalige Koninklijke Academie voor geneeskunde van België o.a. : (vrije vertaling) "Het interpreteren door de apotheker van de resultaten van de zelfmetingtesten, het stellen van een diagnose en het opstarten van een behandeling zijn een vorm van onwettige uitoefening van de geneeskunde."

3/ Indien de uitvoering van deze tests het afnemen van een bloedstaal via de ader impliceert,, ziet de Nationale Raad geen enkele wettelijke basis op grond waarvan een officina-apotheker en/of zijn assistent hiertoe bevoegd zouden zijn.

4/ De behandelende arts wordt slechts betrokken bij deze tests voor zover de patiënt de toestemming geeft de resultaten door te sturen via "Medibridge". Sommige artsen beschikken niet over deze software,. De Nationale Raad betreurt ten zeerste met verwijzing naar het bovenvermeld advies enerzijds dat de rol van de behandelende arts in deze dusdanig is beperkt en anderzijds dat bovendien niet alle artsen bereikt zullen kunnen worden.

5/ Op basis van de ons ter beschikking gestelde informatie blijkt onvoldoende dat er waarborgen worden geboden betreffende de conformiteit met de geldende kwaliteitsnormen. Er is geen enkele garantie dat deze toestellen worden gecontroleerd door een erkend laboratorium voor klinische biologie, noch aan enige kwaliteitsopvolging onderhevig zijn, noch aan een onafhankelijke controle, hetzij door de overheid, hetzij door een onafhankelijke instantie.

6/ De clausule "Het gebruikte HbA1c-Lipiden toestel levert geen gevalideerde test af. De validatie kan enkel uitgevoerd worden door een Klinisch Bioloog . De waarden bekomen kunnen afwijken van de test afgenomen in een klinisch laboratorium. De testresultaten op zich zijn onvoldoende voor een diagnosestelling. De diagnose evenals een regelmatige opvolging door de behandelende geneesheer blijven steeds noodzakelijk." die de patiënt dient weg te klikken alvorens de test te beginnen, doet ernstige vragen rijzen betreffende het medische nut van deze test in zijn geheel.

Het niet-gevalideerd zijn van deze test staat in schril contrast met de plaatsing van het toestel in een apotheek. Deze medisch-professionele context creëert voor de patiënt een vermoeden dat een dergelijke test wel degelijk een effectieve medische validatie heeft.

7/ Er wordt in de voorstelling door MSD niet gesproken over de kostprijs van de uitvoering van een dergelijke test. Moet hieruit worden afgeleid dat bij gebrek aan terugbetaling van het RIZIV de kosten worden gedragen door de patiënt of door de farmaceutische firma ?

8/ Er worden met verwijzing naar artikel 10 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, geen richtlijnen opgesteld of garanties geboden betreffende de privacy van de patiënt wanneer hij deze tests ondergaat.

9/ In de informatiefiche die aan het informed consent-formulier is gekoppeld, wordt melding gemaakt van het feit dat de patiënt zijn persoonlijk medisch dossier kan ontvangen via "Familyware". De Nationale Raad acht dit tegenstrijdig met de meermaals vermelde stelling dat alle gegevens na afsluiting van de test automatisch van het toestel worden verwijderd.

Een gelijkaardige tegenstrijdigheid ziet de Nationale Raad in het feit dat, wanneer een patiënt ervoor opteert dat de gegevens hem via e-mail worden toegestuurd, hij zich via een code zal dienen te identificeren, wanneer hij de resultaten elektronisch wil bekijken. Een dergelijke handelwijze impliceert minstens dat de gegevens op een elektronische drager worden bewaard.

10/ In aansluiting op het voormelde punt 2 i.v.m. de interpretatie van de testresultaten en het voormelde punt 7 i.v.m. de betaling van de kosten, is de Nationale Raad van mening dat het volstrekt overbodig is dat de persoonsgegevens, noch de leefomstandigheden van de patiënt worden ingevoerd. Uitsluitend in het geval waarin de patiënt zou toestemmen deze gegevens door te sturen aan de behandelende arts, is het ter beschikking stellen van de persoonsgegevens d.m.v. de e-Id gerechtvaardigd.

11/ De Nationale Raad uit ernstige bedenkingen bij het bewaren van het elektronisch adres door "Familyware". Hij vreest dat dergelijke bewaring slechts ingegeven is vanuit commercieel oogpunt, bijvoorbeeld teneinde een nieuwe test in de toekomst aan te prijzen.

12/ In navolging van de vorige punten stelt de Nationale Raad de vraag of voor de verwerking van deze gegevens een machtiging werd aangevraagd bij de Privacycommissie.

De Nationale Raad besluit met verwijzing naar al deze bedenkingen dat een dergelijk project vanuit medisch deontologisch oogpunt onaanvaardbaar is.

cc. Orde der apothekers

Betreft: een apotheker die via een krant vaststelt dat een arts werd geschorst in het recht de geneeskunde uit te oefenen en die hieromtrent informatie vraagt aan de provinciale geneeskundige commissie.

In de vergadering van 5 februari 2011 van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren met onder meer de voorzitters van de provinciale geneeskundige commissies werd de betreffende problematiek besproken.

De vergadering was van oordeel dat, eensdeels, de aangehaalde problematiek behoort tot de bevoegdheid van de provinciale geneeskundige commissies, anderdeels de apotheker de door een arts voorgeschreven geneesmiddelen dient af te leveren, met inachtneming van de bepalingen van het artikel 4, § 2bis, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.

In zijn vergadering van 19 februari 2011 heeft de Nationale Raad dit oordeel bevestigd.

Een provinciale raad legt aan de Nationale Raad een vraag om advies voor betreffende het uitvoeren van preventieve arbeidsgeneeskundige onderzoeken door een verpleegkundige.

Advies van de Nationale Raad :

Aan een provinciale raad werd door de arbeidsgeneeskundige dienst X, het volgende voorstel voorgelegd, hetwelk wegens de provincieoverstijgende aard werd overgemaakt aan de Nationale Raad van de Orde van geneesheren.

Als arbeidsgeneeskundige dienst heeft X een acuut en chronisch tekort aan arbeidsgeneesheren en vraagt of er een wettelijke en een ethisch-deontologische basis bestaat om een aantal preventieve arbeidsgeneeskundige onderzoeken van laagrisicoberoepen, i.c. beeldschermwerkers, te laten uitvoeren door een verpleegkundige in plaats van door de arbeidsgeneesheer zelf.

De werknemer van zijn kant zou steeds de mogelijkheid hebben, indien hij er zelf om verzoekt of indien de arbeidsgeneesheer dit noodzakelijk acht, om door de arts persoonlijk te worden gezien. De resultaten van de door de verpleegkundige uitgevoerde onderzoeken zouden nadien wel voorgelegd worden aan de arbeidsgeneesheer die dan op zijn beurt overgaat tot de beoordeling van de betrokken werknemer via het invullen en ondertekenen van het formulier voor gezondheidsbeoordeling.

De Nationale Raad besprak voorliggend voorstel in zijn vergadering van 30 mei 2009.

***

Vooreerst dient vermeld dat uit de gezamenlijke lezing van de huidige regelgevingen betreffende preventieadviseur arbeidsgeneeskundige diensten zoals de Welzijnswet (wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk), het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de externe diensten voor preventie en bescherming op het werk en het koninklijk besluit van 28 mei 2003 betreffende het gezondheidstoezicht op de werknemers, blijkt dat het de arbeidsgeneesheer niet verboden is zich voor een aantal preventieve onderzoekingen door verpleegkundig personeel of door personeel met een passende opleiding te laten bijstaan.

De preventieadviseur arbeidsgeneesheer is en blijft de eindverantwoordelijke voor het uitvoeren van het medisch toezicht.

Andere meer specifieke regelgeving, zoals de Richtlijn 90/270/EEG van de Raad van 29 mei 1990 betreffende de minimumvoorschriften inzake veiligheid en gezondheid met betrekking tot het werken met beeldschermapparatuur en het koninklijk besluit van 27 augustus 1993 dat de omzetting is van deze Richtlijn in Belgisch recht betreffende het werken met beeldschermapparatuur, stellen dat niet alle preventieve onderzoeken persoonlijk dienen uitgevoerd te worden door de preventieadviseur arbeidsgeneesheer.

Verder is er nog het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van gezondheidsberoepen dat stelt dat alleen artsen de geneeskunde mogen uitoefenen. Verpleegkundigen mogen taken verrichten die tot de verpleegkunde behoren. Deze taken worden bepaald in het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen en de lijst van de handelingen die door een arts aan de beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd evenals de wijze van uitvoering van de verstrekkingen en handelingen en de kwaliteitsvereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen.

Zo wordt gesteld in bijlage I van dit koninklijk besluit dat bepaalde technische verstrekkingen door een verpleegkundige zelf mogen worden verricht, al dan niet op voorschrift van een arts, terwijl in bijlage II de toevertrouwde handelingen worden bepaald die eveneens door een verpleegkundige kunnen worden verricht doch enkel onder toezicht van een arts.

Uit wat voorafgaat, blijkt dat verpleegkundigen de wettelijke bevoegdheid hebben zelf een aantal handelingen te stellen, hetzij op voorschrift, hetzij onder toezicht van een arts. De arts blijft de eindverantwoordelijke voor deze door de verpleegkundige uitgevoerde taken. Hij zal hiervoor kunnen worden aangesproken en is als enige bevoegd om een eindbeslissing te nemen.

De Nationale Raad verwijst tot slot naar de Code van geneeskundige plichtenleer die stelt dat bij het delegeren van taken aan verpleegkundigen de geneesheer er steeds dient over te waken ieder initiatief te vermijden dat hen ertoe zou kunnen aanzetten de geneeskunde op een onwettige wijze uit te oefenen, noch taken noch handelingen te doen verrichten die buiten hun bevoegdheid of competentie vallen.

De Nationale Raad besluit dan ook dat het zelfstandig autonoom onderzoeken van i.c. beeldschermwerkers door een verpleegkundige niet mag vermits deze taak niet is voorzien in de lijst van toegestane autonome verrichtingen voor verpleegkundigen zoals bepaald in het koninklijk besluit van 18 juni 1990. Immers, de preventieadviseur arbeidsgeneesheer woont het onderzoek niet bij; hij kan het ook niet controleren vermits hij de patiënt zelf niet ziet en er kan dus geen sprake zijn van bijstand; de arbeidsgeneesheer beperkt zijn toezicht tot het invullen en ondertekenen van het formulier inzake gezondheidsbeoordeling, terwijl hij de patiënt zelf niet persoonlijk heeft gezien noch onderzocht.

Het laten uitvoeren van deze onderzoekstaken door een verpleegkundige in de plaats van en zonder supervisie van een arts zou, binnen het huidige wettelijke kader, aanleiding kunnen geven tot onwettige uitoefening van de geneeskunde en is deontologisch onaanvaardbaar.

Chiropraxie – Gerechtelijke expertise

In een reactie op het advies dat de Nationale Raad op 20 november 1999 verstrekte betreffende de aanstelling van een chiropractor niet-arts als gerechtelijk deskundige (TNR nr. 87, maart 2000, p. 27), vraagt een arts onder welke voorwaarden een niet-arts, lid van een gerechtelijk aangesteld college van deskundigen, toch het klinisch onderzoek kan bijwonen. Deontologisch kunnen enkel artsen tot dit onderzoek toegelaten worden. Maar wat dan met het principe dat een college van deskundigen in zijn volledige samenstelling de werkzaamheden dient uit te voeren ?

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad vestigt er uw aandacht op dat een door een rechterlijke instantie aangesteld college van deskundigen collegiaal optreedt.

De van dit college deeluitmakende niet-arts, die door zijn staat van expert tot beroepsgeheim is gehouden, mag de expertisewerkzaamheden bijwonen en er aan deelnemen, met dien verstande dat hij als niet-arts uiteraard geen daden van uitoefening van de geneeskunde mag stellen.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 25 september 1999 uw vraag van 27 mei 1999 in verband met de aanwending op de werkplaats van een semi-automatische defibrillator door personeel dat geen expliciet geneeskundige opleiding genoot.

Het feit dat dit toestel en de aanwending ervan met reanimatiedoeleinden toevertrouwd worden aan niet-medisch personeel doet op deontologisch gebied het algemene probleem rijzen van de delegatie van medische handelingen.

De Nationale Raad bevestigt dat de beginselen die hij uitvaardigde in zijn advies van 17 november 1990, gepubliceerd in het Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 51, blz. 33, geëerbiedigd dienen te worden.

Met name :

- het toevertrouwen van de medische handelingen dient plaats te vinden op beslissing van een bevoegd geneesheer of medisch team, die zich zorgvuldig gebogen hebben over het wetenschappelijk belang ervan alsmede over de eventuele risico's en voor- en nadelen voor de patiënt. De geneesheer of het team moeten op ieder ogenblik in staat zijn hun standpunt hieromtrent, en bijgevolg ook het toevertrouwen van de medische handelingen, te herzien.

- het onderricht en de opleiding die de medewerkers nodig hebben voor het stellen van de diagnose en het uitvoeren van de handeling moeten uitgewerkt worden door verantwoordelijke artsen die competent zijn op deze gebieden, en moeten gegeven worden door henzelf of onder hun reëel en efficiënt toezicht.

- de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de medische handelingen die gesteld worden door de medewerkers, ligt bij een welbepaalde geneesheer die over het nodige gezag en de nodige middelen beschikt om regelmatig controles uit te oefenen. Die controle kan waargenomen worden door een medische instantie waaraan de verantwoordelijke geneesheer verbonden is of waarin hij opgenomen is.

Indien deze voorwaarden vervuld worden, zien wij geen enkel bezwaar op deontologisch vlak.

Een universitair ziekenhuis won het advies in van zijn Provinciale Raad van de Orde in verband met de mogelijkheid om een vroegtijdige semi-automatische defibrillatie te laten uitvoeren door ambulanciers (zie Tijdschrift nr. 50, blz. 34).

Na een gedachtenwisseling wordt het ontwerp-advies, dat voorgelegd werd door een raadslid, goedgekeurd.

Advies van de Nationale Raad :

Wij bevestigen U de goede ontvangst van uw brief van 26 juni 1990 alsmede van de bijlagen, met betrekking tot de semi-automatische hartdefibrillatie die toevertrouwd wordt aan ambulanciers.

Uit uw brief blijkt in de eerste plaats dat de bewuste behandeling zich beroept op medische en wetenschappelijke argumenten die zowel op nationaal als op internationaal vlak duidelijk geformuleerd worden door bevoegde medische teams. Bovendien is het experimenteel aspect ervan goedgekeurd door de Commissie voor medische ethiek van het Hôpital Universitaire St-Pierre te Brussel.

Het toevertrouwen van de reanimatieapparatuur en-technieken aan ambulanciers doet op deontologisch vlak het algemeen probleem rijzen van het toevertrouwen van medische handelingen aan medewerkers. Het toevertrouwen van medische handelingen vindt overigens meer en meer plaats en heeft soms betrekking op handelingen die zeer technisch zijn en risico's inhouden voor de patiënt.

Wij menen dat de volgende beginselen nageleefd dienen te worden:

• Het toevertrouwen van de medische handelingen dient plaats te vinden op beslissing van een bevoegd geneesheer of medisch team, die zich zorgvuldig gebogen hebben over het wetenschappelijk belang ervan alsmede over de eventuele risico's en voor-en nadelen voor de patiënt. De geneesheer of het team moeten op ieder ogenblik in staat zijn hun standpunt hieromtrent, en bijgevolg ook het toevertrouwen van de medische handelingen, te herzien.
• De verantwoordelijke geneesheren moeten het onderricht en de opleiding die de medewerkers nodig hebben voor de medische handelingen uitwerken. Het onderricht en de opleiding moeten gegeven worden door geneesheren of ten minste onder het reëel en efficiënt toezicht van geneesheren.
• De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de medische handelingen die gesteld worden door de medewerkers, ligt bij een welbepaalde geneesheer die over het nodige gezag en de nodige middelen beschikt om regelmatig controles uit te oefenen. Die controle kan waargenomen worden door een medische instantie waaraan de verantwoordelijke geneesheer verbonden is of waarin hij opgenomen is.

Indien deze voorwaarden vervuld worden, zien wij geen enkel bezwaar op deontologisch vlak.

Therapeutische activiteiten van niet-geneesheren

De Provinciale Raad van de Orde der geneesheren van Brabant (N) die daarover om advies wordt verzocht, legt een ontwerp‑antwoord aan de Nationale Raad voor.

De Nationale Raad nam in zijn vergadering van 20 april kennis van het schrijven van de provinciale raad van 26 maart 1985 betreffende de vraag of, en onder welke voorwaarden, psychologen psychotherapeutische activiteiten mogen uitvoeren.

De Nationale Raad keurde de nota van de provinciale raad goed met dien verstande echter dat er alleen sprake kan zijn van een samenwerkingscontract tussen een psycholoog en een psychiater.

Voornoemde nota van de Provinciale Raad van Brabant (N) luidt als volgt:

Een psycholoog mag geen geneeskunde uitoefenen. Dus mag hij niet onafhankelijk een persoon met een psychische ziekte behandelen. A fortiori, mag hij ook niet een persoon behandelen voor een ziekte die niet van psychische oorsprong is of ook niet een persoon zonder ziekte.

Een psycholoog zou dus enkel een ziekte van psychische oorsprong mogen behandelen op voorschrift en onder toezicht van een bevoegd geneesheer.

Psychotherapeutische behandeling door een psycholoog alleen lijkt onaanvaardbaar en zou neerkomen op onwettige uitoefening van de geneeskunde.

Werking in team‑verband met minstens een geneesheer‑psychiater zou geen probleem stellen op voorwaarde dat de geneesheer in het team de nodige bevoegdheid krijgt om daadwerkelijk toezicht te kunnen uitoefenen. Dit zou moeten blijken uit de statuten van het team.

Privé‑samenwerking van een psycholoog met een geneesheerpsychiater stelt evenmin een probleem indien de psycholoog werkt onder de leiding van een psychiater. Ingeval van associatie van een psycholoog met een psychiater moet het associatiecontract worden voorgelegd aan de provinciale raad van de Orde der geneesheren die moet nagaan of het strookt met de regelen van de medische plichtenleer.

Uit dit contract moet blijken dat de geneesheer binnen de associatie de nodige bevoegdheid heeft om het naleven van de medische plichtenleer in de associatie te doen naleven.

Ingeval van samenwerking of associatie van een psycholoog met een geneesheer niet‑psychiater, gelden dezelfde verplichtingen als voor een psychiater, maar bovendien is dit slechts toegelaten indien de geneesheer de nodige kennis heeft om de psychotherapeutische behandeling te superviseren. Hij moet dus de nodige bevoegdheid hebben om zelf psychische ziekten te behandelen.