Op 18 november 2000 bracht de Nationale Raad een advies uit over medische permanentie in de intensieve zorg (Tijdschrift Nationale Raad nr. 91, maart 2001, p. 7).
Terzelfder tijd stuurde de Nationale Raad zijn opmerkingen over het KB van 27 april 1998 dat de normen terzake vastlegt naar mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.
Op 23 mei 2001 antwoordde minister M. AELVOET als volgt :

Aangezien dit antwoord niet tegemoetkomt aan de bekommernissen van de betrokken artsen beslist de Nationale Raad de minister opnieuw aan te schrijven.

Tweede brief van de Nationale Raad aan minister M. AELVOET :

De Nationale Raad staat erop u zijn bezorgdheid uit te drukken aangezien hij meent dat aan zijn voornaamste bekommernis niet werd tegemoetgekomen.

Overeenkomstig de punten 1, 2 en 3 van artikel 14 vloeit de bekwaamheid van de geneesheren-specialisten in de inwendige geneeskunde, de heelkunde, de anesthesie-reanimatie of in een subspecialisme voort uit de cumulatie van hun specialisme met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg. Maar in functie van punt 5 van hetzelfde artikel zijn deze specialisten die deze bijzondere titel niet bezitten eveneens bekwaam om deze medische permanentie te verzekeren.

Kan de wens van een kwaliteitsgeneeskunde vervuld worden door wettelijk toe te laten dat artsen die de bekwaamheid ervoor niet bezitten verplicht worden hooggespecialiseerde handelingen te verrichten waarvoor zij aansprakelijk kunnen worden gesteld ?

Artikel 21 van hetzelfde besluit voorziet in een permanente bijscholing van het personeel door de geneesheer-diensthoofd, het verpleegkundig middenkader en de hoofdverpleegkundige. Deze bepaling is volgens ons van toepassing op het verpleegkundig personeel en kan de onbekwaamheid van de bij punt 5 van artikel 14 bedoelde specialisten niet opvullen.

Zou het bijgevolg niet gepast zijn dit punt 5 te schrappen waarvan de praktische toepassing op het terrein de patiënten kan blootstellen aan medische fouten door de onbekwaamheid van de zorgverstrekker die soms onder een betreurenswaardige druk staat van de beheerder die zich baseert op de letterlijke toepassing van het besluit ?

Wij zouden het ten zeerste op prijs stellen indien u deze kwestie zou willen herbekijken.

De Nationale Raad licht het artsensyndicaat dat het probleem voorlegde in over deze stand van zaken.

ADVIES VAN DE NATIONALE RAAD AANGAANDE HET VOORONTWERP VAN WET BETREFFENDE DE RECHTEN VAN DE PATIËNT

Nu het voorontwerp van wet betreffende de Rechten van de Patiënt eerstdaags in de Commissie voor de Volksgezondheid van de Kamer van Volksvertegenwoordigers besproken wordt, acht de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het aangewezen op eigen initiatief een advies over dit voorontwerp van wet uit te brengen en dit over te maken aan de bevoegde minister, de voorzitters en fractievoorzitters van de politieke partijen en de voorzitter en de leden van de Commissie voor de Volksgezondheid. De Nationale Raad heeft immers een jarenlange ervaring met het geven van informatie aan en over de patiënt, het informed consent en de in volle evolutie zijnde wijze waarop medische persoonsgegevens kunnen worden overgemaakt en het medisch dossier kan ingekeken worden. Betreffende al deze materies werden in de loop der jaren aan de artsen richtlijnen en adviezen verstrekt.

De Nationale Raad is van oordeel dat het niet alleen voor de patiënt en zijn naaste verwanten aangewezen is betreffende deze onderwerpen tot wetgevend werk over te gaan maar dat dit eveneens voor de deontologische uitoefening van de geneeskunde bevorderlijk kan zijn. Het staat immers vast dat de naleving van de medische deontologie, die verplicht is snel in te spelen op de maatschappelijke, technische en medische evolutie binnen de samenleving, na verloop van tijd, gebaat is met een bekrachtiging door de wetgevende macht. Ter illustratie verwijst de Nationale Raad naar de deontologische leidraden betreffende het naderende levenseinde, de begeleiding van toxicomanen, de problematiek omtrent de voortplanting, de sterilisatie van mentaal gehandicapten en het verstrekken van medische persoonsgegevens aan en over de patiënten.

***

In het voorliggend voorontwerp van wet wordt de patiënt gezien als een alleenstaand, van zijn omgeving geïsoleerd wezen, waarvoor anderen slechts opkomen wanneer hij zelf niet in staat is de nodige informatie te assimileren noch een beslissing te nemen. Er wordt in het voorontwerp abstractie gemaakt van de verbondenheid van de patiënt met voor hem belangrijke personen en steunfiguren uit zijn omgeving. Een intersubjectieve benadering zou nochtans nauwer aansluiten bij de realiteit, die leert dat van bij het begin van een ziekteproces een interactie ontstaat tussen de patiënt en zijn omgeving, die meestal onmiddellijk betrokken wordt bij de informatie over de aandoening en een belangrijke rol speelt in de te maken keuzes en het geven van de toestemming. In dit verband kan de rol van de huisarts niet genoeg worden onderstreept. Het voorontwerp rukt de patiënt los uit deze omgeving en vertrekt dan ook van een fictieve realiteit.

Inhoudelijk is het voorontwerp van wet evenzeer gekenmerkt door eenzelfde reductionistische kunstmatigheid. De horizontale vertrouwensrelatie tussen patiënt en arts wordt herleid tot een numerieke opsomming van te verstrekken mededelingen. Hierbij valt op dat het voorontwerp van wet stilzwijgend totaal voorbijgaat aan de vrije keuze van arts door de patiënt, nochtans een fundamenteel gegeven in elke vertrouwensrelatie. Er is geen spoor van de noodzakelijke dialoog tussen arts en patiënt, die samen dienen uit te zoeken wat de beste oplossing is voor het gestelde probleem. In deze dialoog krijgt de patiënt de gelegenheid zijn vragen, angsten en verwachtingen te verwoorden terwijl de arts mogelijke oplossingen aanreikt vanuit zijn kennis van de mens en de geneeskunde. Deze basisattitude ontbreekt in het voorontwerp dat omzeggens uitsluitend uit verplichtingen voor de artsen en de andere beoefenaars bestaat. Het is dan ook duidelijk, dat het concept waarvan het voorontwerp van wet uitgaat de dialoog tussen arts en patiënt en de vertrouwensrelatie tussen hen niet zal bevorderen.

***

Onverminderd de twee bovenvermelde fundamentele bezwaren, kwam de Nationale Raad, na een analyse van de artikelen van het voorontwerp van wet tot de volgende vaststellingen :

• Het voorontwerp van wet benadrukt niet dat de arts in de regel slechts een middelenverbintenis heeft waarvan het resultaat zelden voorafgaandelijk en met zekerheid te bepalen is. Volgens de rechtsleer en rechtspraak kan slechts in uitzonderlijke gevallen van een resultaatsverbintenis gesproken worden. Het ware wijs dit gegeven in het voorontwerp op te nemen om schijnzekerheden te voorkomen.

• Het schriftelijk verstrekken van informatie (artikel 7 bis, §1, laatste alinea) en het schriftelijk vastleggen van de toestemming (artikel 7 ter,§1, tweede alinea) worden in het ontwerp gebracht als bijkomende garanties voor arts en patiënt. Het zou kunnen dat deze vereisten de noodzakelijke dialoog herleiden tot het gebruik van standaardformulieren of tot het uitreiken van folders.

• Een vertrouwenspersoon kan zeker in bepaalde gevallen nuttig zijn (artikel 7 bis, §2 en §5, artikel 7 ter, §4, artikel 17 novies, §3) maar het is de vraag of diens aanwijzing bij een bijzonder schriftelijk mandaat dient te gebeuren waarin wordt bepaald welke gegevens aan welke derden mogen worden meegedeeld. Dit lijkt in te druisen tegen het vertrouwen in de persoon zelf.

• Opvallend is dat een beroep gedaan wordt op artikel 458 van het Strafwetboek om zowel de vertrouwenspersoon als de naaste verwanten (artikel 7bis, §5, laatste alinea) geheimhouding op te leggen. De Nationale Raad meent wel dat deze personen discreet dienen om te gaan met de verstrekte informatie maar is anderzijds van mening dat strafrechtelijk vervolgen niet kan wanneer zij hun hart luchten of om raad vragen aan bevoegden. Opmerkelijk is dat de ouders van de minderjarige niet dezelfde zwijgplicht opgelegd wordt.

• De beperkingen die opgelegd worden aan de rechten van de minderjarigen zijn storend en in strijd met het door België geratificeerde Verdrag inzake de Rechten van het Kind. In dit verdrag worden in tegenstelling tot het voorontwerp van wet geen rechten afhankelijk gemaakt van de leeftijd van het kind. Het bepalend criterium is in het Verdrag de "verenigbaarheid met de zich ontwikkelende vermogens van het kind". In zijn adviezen betreffende de behandeling van minderjarigen hanteert de Nationale Raad de begrippen "tot de jaren van verstand gekomen zijn" en "het onderscheidingsvermogen" van het kind. Zo is het totaal voorbijgestreefd ongenuanceerd als principe te stellen dat minderjarigen geen toestemming kunnen geven en dat voor minderjarigen onder de 14 jaar bijvoorbeeld het voorschrijven van een ovulatieremmer onmogelijk is zonder de toestemming van de ouders.

• Het voorontwerp voorziet dat meerderjarigen, die niet in staat worden geacht tot een redelijke waardering van hun belangen, over een vertrouwenspersoon kunnen beschikken (artikel 7 bis, §5) zodat de vraag rijst op welk ogenblik deze meerderjarigen hun vertrouwenspersoon dienen aan te wijzen en hoe bij een belangenconflict de belangen van deze meerderjarigen beschermd worden.

• Het voorontwerp voorziet in artikel 7 bis, §7, dat de patiënt er kan voor opteren niet of slechts ten dele in kennis gesteld te worden van zijn medische persoonsgegevens. Opvallend is dat bij een dergelijke keuze de beoefenaar zonder toelating van de patiënt wel gegevens kan overmaken aan derden wanneer hij zulks voor de gezondheid van de patiënt noodzakelijk acht (§8 van hetzelfde artikel) en dat §9 van dit artikel voorziet dat de patiënt tegen zijn wil toch de informatie krijgt wanneer dit zijn gezondheid door gebrek aan informatie zou schaden. Sterker nog is dat de weigering of intrekking van toestemming door de patiënt schriftelijk dient te gebeuren en dat niettegenstaande deze weigering of intrekking van toestemming onderzoeken en behandelingen verder kunnen gebeuren teneinde een ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (artikel 7 ter, §6).

• Het ontworpen artikel 17 decies, §1 van de Wet op de ziekenhuizen voorziet dat de hoofdgeneesheer onverminderd artikel 7 quater van het Koninklijk Besluit nr. 78 aan de patiënt het recht verstrekt het medisch dossier dat over hem werd samengesteld te consulteren en er een kopie van te verkrijgen. Hierbij wordt vergeten dat de hoofdgeneesheer slechts de bewaarder is van de medische dossiers die de ziekenhuisgeneesheren hem toevertrouwen. De hoofdgeneesheer heeft zelf geen kennis van de inhoud van deze dossiers die hij enkel ter beschikking houdt van de ziekenhuisgeneesheren. Het kan niet tot zijn taak behoren patiënten inzagerecht te geven in dossiers die hij niet heeft samengesteld. Hij kan niet oordelen over een "kennelijk ernstig nadeel" voor de patiënt (§2, eerste alinea) en kan evenmin oordelen over de bekwaamheid van de patiënt (§2, tweede alinea) zodat het wijzer lijkt het verlenen van het inzagerecht van de medische dossiers enkel toe te vertrouwen aan de samenstellers ervan zoals artikel 7 quater van het Koninklijk Besluit nr. 78 voorziet.

• Wat de in artikel 17 undecies, §1, omschreven functie van ombudsman betreft, acht de Nationale Raad het nodig erop te wijzen dat de arts bij het streven naar een minnelijke regeling gehandicapt is door zijn verzekeringscontract burgerlijke aansprakelijkheid. Daardoor is hij verplicht zich tot de mededeling van de feiten te beperken en mag hij bijvoorbeeld niet toegeven een fout te hebben gemaakt. Deze handicap is des te groter wanneer de ombudsman de patiënt bij gebrek aan een minnelijke schikking dient in te lichten nopens andere verhaalmogelijkheden (artikel 17 undecies §2, 2°).

Op grond van deze niet-limitatieve reeks opmerkingen is de Nationale Raad van oordeel dat het huidig voorontwerp van wet, zelfs vanuit het eng concept waarvoor gekozen werd, op essentiële punten dient gewijzigd te worden.

De Nationale Raad meent dat bij het ontwerpen van een wet betreffende materies die sinds jaren het voorwerp zijn van deontologische reflecties, rechtsleer en rechtspraak, het wenselijk zou zijn uit te gaan van een inventaris van wat bestaat. Dit zou de wetgever toelaten te behouden wat zijn nut bewezen heeft, bij te sturen en te verfijnen wat voor verbetering en verduidelijking vatbaar is en aan te vullen met wat ontbreekt.

De Nationale Raad wordt om advies verzocht aangaande de taken van de hoofdgeneesheer en van de medische raad bij de organisatie van en het toezicht op de verzorging en bij de evaluatie van de kwaliteit van de verzorging in de ziekenhuisdiensten. De Nationale Raad heeft reeds een advies uitgebracht over de taken van de hoofdgeneesheer; dit advies werd gepubliceerd in het Tijdschrift nr. 64, p. 27.

Advies van de Nationale Raad:

In antwoord op de brief van Uw voorgangster d.d. 25 april 1994 kan de Nationale Raad U meedelen dat hij in zijn zitting van 17 september 1994 het in deze brief aangehaalde onderwerp uitvoerig heeft besproken.

In aanvulling op zijn brief van 23 februari 1994 wil de Nationale Raad U volgende preciseringen doen geworden en dit uitgaande van de respectievelijke opdrachten die door het Koninklijk Besluit van 15 december 1987 aan de hoofdgeneesheer en aan de Medische Raad worden toebedeeld.

Wat betreft het bevorderen en evalueren van de kwaliteit van de in het ziekenhuis beoefende geneeskunde lijkt het overduidelijk dat het tot de taak van de hoofdgeneesheer behoort hiertoe de nodige initiatieven te nemen en dat de Medische Raad erover dient te waken dat de ziekenhuisgeneesheren hieraan hun medewerking verlenen. In deze vooropgestelde constructie kan de Nationale Raad alleen een element van complementariteit onderkennen en van gedeelde verantwoordelijkheid.

Wat betreft de "medical audit" is de Nationale Raad van mening dat deze juist is te beschouwen als één van de middelen ter bevordering en evalutie van hogervermelde zorgenkwaliteit, en dit in de geest van een collegiale intervisie of intercollegiale toetsing.
En aangezien, steeds volgens hogervermeld Koninklijk besluit, het tot de taak behoort van de hoofdgeneesheer erover te waken dat de maatregelen worden genomen om de medical audit te organiseren, betekent dit aan de ene kant dat de hoofdgeneesheer niet noodzakelijkerwijze zelf instaat voor de organisatie ervan, en aan de andere kant dat de Medische Raad er toe gehouden is erover te waken dat de ziekenhuisgeneesheren hieraan hun medewerking verlenen.

De Nationale Raad erkent hierin geen enkel aspect van aantasting van de autonomie van de hoofdgeneesheer, noch enig kenmerk van onderdanigheid van één van beide betrokken partijen.

Wat tenslotte het antwoord betreft van de Nationale Raad, in zijn brief van 23 februari 1994, op de concrete vragen van Dokter X, wil de Nationale Raad hierop aanvullen dat het de hoofdgeneesheer, bij de uitoefening van de hem opgelegde taken, niet toegelaten is medische dossiers in te zien noch door derden te laten beoordelen zonder de uitdrukkelijke instemming van de geneesheer aan wie het beheer over het betreffende dossier toebehoort.

Het Koninklijk Besluit van 15 december 1987 houdende uitvoering van de artikels 13 tot en met 17 van de wet op de ziekenhuizen bepaalt in artikel 6 welke maatregelen de hoofdgeneesheer dient te treffen om een goede werking van de diensten te waarborgen. De hoofdgeneesheer van een ziekenhuis verzoekt zijn provinciale raad om advies aangaande het deontologische aspect van de in het K.B. lan 1987 bepaalde audit en aangaande de procedure voor de organisatie ervan.

Advies van de Nationale Raad:

Dokter X vraagt welke middelen hij als hoofdgeneesheer kan hanteren om de medical audit te organiseren, hetgeen tot zijn taak behoort volgens art. 6, 7°, van het K.B. van 15 december 1987.

De vernoemde wet specifieert niet de te volgen procedure voor het organiseren van de medical audit noch de maatregelen waarop een hoofdgeneesheer zou kunnen beroep doen om de medical audit op te leggen.

Volgens de Nationale Raad heeft de medical audit niet als doel het opsporen van medische fouten noch het bepalen van verantwoordelijkheden. De medical audit dient beschouwd te worden als een noodzakelijk collectief instrument van de ziekenhuisartsen om door intercollegiale toetsing van de medische activiteit de kwaliteit van de medische verzorging te evalu-eren en te bevorderen.

Het K.B. van 15 december 1987 heeft de hoofdgeneesheer de opdracht gegeven erover te waken dat maatregelen worden genomen om de medical audit te organiseren. Anderzijds heeft art. 124, 1°, van de wet op de ziekenhuizen de medische raad de opdracht gegeven erover te waken dat de ziekenhuisartsen hun medewerking verlenen aan maatregelen om de kwaliteit van de in het ziekenhuis beoefende geneeskunst te bevorderen en op permanente wijze te evalueren.

Gelet op de geciteerde wetteksten is het voor de Nationale Raad duidelijk dat de organisatie van de medical audit, als instrument van kwaliteitsbewaking en -bevordering, het resultaat moet zijn van overleg tussen de hoofdgeneesheer en de Medische Raad. Dat de Medische Raad het resultaat van dat overleg zou voorleggen aan de algemene vergadering van de ziekenhuisartsen is volgens de Nationale Raad evident.

De Nationale Raad is ervan overtuigd dat de deontologische plicht tot collegiale evaluatie en bevordering van de kwaliteit van de medische verzorging op een deontologische wijze kan tot stand gebracht worden mits het naleven van het hierboven vermeld passend overleg. Alleszins zijn de provinciale raden bevoegd om te waken over de naleving van die deontologische plicht.

Wat ten slotte eventuele medische fouten betreft is het volgens de Nationale Raad aangewezen de Medische Raad te raadplegen met het oog op het eventueel voorstellen van passende maatregelen aan wie bevoegd is om ze te nemen. De Nationale Raad is van mening dat de hoofdgeneesheer bevoegd is om dringende maatregelen te nemen ter bescherming van de patiënten.

De concrete vragen uit de brief van Dokter X kunnen als volgt beantwoord worden:

• Indien de hoofdgeneesheer meent dat hij patiëntendossiers zou moeten opeisen, inkijken of door derden laten beoordelen om zijn taak te kunnen vervullen, mag hij dit slechts doen na het advies van de Medische Raad ingewonnen te hebben;

• Indien de hoofdgeneesheer het noodzakelijk acht een geneesheer te verplichten tot een audit, mag hij dit slechts doen na het advies van de Medische Raad ingewonnen te hebben:

• Indien de hoofdgeneesheer weet of vermoedt dat een collega in het ziekenhuis medische fouten begaat, moet hij hierover overleg plegen met de Medische Raad, teneinde de passende maatregelen voor te stellen aan wie bevoegd is ter zake.

Door een provinciale raad wordt aan de Nationale Raad voor advies een ontwerpstatuut overgelegd van een ziekenhuis‑hoofdgeneesheer.

Op 9 augustus 1986 werd door de Nationale Raad als volgt geantwoord:

Gezien het statuut van de ziekenhuisgeneesheer door het bijzondere machtenbesluit nr 407 van 18 april 1986 werd geregeld, waarin bepalingen zijn opgenomen die de taak van de hoofdgeneesheer omschrijven, is de Nationale Raad de mening toegedaan dat het voorstel van functie‑omschrijving van de hoofdgeneesheer aan de nieuwe wettelijke bepalingen dient te worden aangepast en daarna de deontologische aspecten nader dienen te worden onderzocht.