keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Sterilisatie15/11/2014 Documentcode: a147012
Sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gestoorde persoon

Een arts wordt geconfronteerd met een verzoek tot sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gestoorde persoon die niet in staat is zelf de rechten uit te oefenen die de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt hem toekent.
De Nationale Raad stelt een verschil in behandeling vast volgens de regels van het Burgerlijk Wetboek en de regels van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
Hij meent dat het zinvol is het advies te kennen van de Federale commissie "Rechten van de Patiënt", in deze bijzondere situatie.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 1 juli 2014 betreffende de sterilisatie met contraceptief doel van een meerderjarige onbekwame persoon onderzocht.

1° Uw brief stelt de juridische vraag over het recht van de vertegenwoordiger om de operatieve sterilisatie van de onbekwame meerderjarige die hij vertegenwoordigt, te vragen, ermee in te stemmen en te laten uitvoeren.

Als bijlage vindt u de brief die de Nationale Raad hierover aan de minister van Volksgezondheid richtte.

2° U vraagt aan de Nationale Raad of er een wetgeving of een bescherming bestaat voor de arts die weigert een onomkeerbare operatieve sterilisatie uit te voeren, omdat hij van mening is dat een omkeerbare contraceptieve methode meer aangewezen is.

De Nationale Raad legt de nadruk op de fundamentele taak van de arts inzake de eerbiediging van de kwetsbare persoon, zijn gezondheid en zijn integriteit. Deze taak blijkt met name uit artikel 15, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt dat preciseert dat "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, afwijkt van de beslissing genomen door de in artikel 12, 14, § 2 of 3, bedoelde persoon" (vertegenwoordiger van de patiënt).

De onomkeerbare sterilisatie met een contraceptief doel vergt een endoscopische operatieve handeling (laparoscopie) of een openbuikoperatie (laparotomie); het is een verminkende handeling en een aantasting van de lichamelijke integriteit.

Bovendien raakt ze het fundamentele recht van elk individu om een gezin te stichten.

De Nationale Raad verwijst naar het advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek van 14 september 1998 1 voor wat betreft de ethische aspecten inherent aan de sterilisatie van een meerderjarige onbekwame, meer bepaald de kwestie van zijn toestemming en het raadplegen van een multidisciplinair team.

Wat betreft de keuze van de contraceptieve methode, blijkt uit dit advies dat "daar sterilisatie meestal onomkeerbaar is, sterilisatie van een persoon die onbekwaam is daartoe zijn toestemming te verlenen, alleen maar kan worden gerechtvaardigd zo blijkt dat elk ander anticonceptiemiddel moeilijk verdragen wordt of weinig betrouwbaar of schadelijk is, de betrokkene inderdaad in staat is tot procreatie en het aangewezen is dat te voorkomen".

In zijn advies van 15 januari 1994 2 dringt de Nationale Raad erop aan dat "wanneer de graad van zwakzinnigheid zo ernstig is dat de patiënt die een dergelijke ingreep moet ondergaan niet in staat is om zijn vrijwillige en degelijk voorgelichte toestemming te geven, ondanks een adequate en geduldige voorlichting waarbij een beroep wordt gedaan op personen die gewoon zijn om te gaan met mentaal gehandicapten en er zeer bedreven in zijn met hen te communiceren", de geraadpleegde arts en het multidisciplinair team "de gegevens moeten aanbrengen die bewijzen dat de niet-definitieve middelen geen oplossing bieden voor het probleem".

In overeenstemming met artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt moeten alvorens hun toestemming te geven de onbekwame patiënt en zijn vertegenwoordiger voorafgaandelijk aan elke ingreep een volledige informatie krijgen over de voorgestelde contraceptie- of sterilisatiemethode, ook wat betreft de betrouwbaarheid.

De arts moet de meest gepaste doeltreffende ingreep kiezen op grond van de behoeftes van de patiënt, zonder te zwichten voor externe druk.

Op verzoek van de geraadpleegde arts, van het zorgteam of van de verwanten wordt het advies van het ethisch comité van de ziekenhuisinstelling of de bijstand van een cel beslissingshulp gevraagd.

Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger de ingreep voorgesteld door de arts weigert, mag de arts van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt en zijn vertegenwoordiger ervan in kennis stelt, de zorgcontinuïteit verzekert en aan de arts die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt (artikels 28 en 29 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

De Nationale Raad is van mening dat de arts die de hiervoor bepaalde deontologische en ethische richtlijnen volgt, zich gedraagt als een zorgzame en voorzichtige arts.


Bijlage :
Brief van de Nationale Raad aan Mevrouw Maggie DE BLOCK, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid :

Mevrouw de minister,

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de kwestie bestudeerd van de sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gehandicapte persoon die niet in staat is zelf de rechten uit te oefenen die de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt hem toekent.

Deze problematiek werd behandeld in een advies van de Nationale Raad 3 maar ook in een advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek 4, vóór de wet van 22 augustus 2002 en de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid.

Deze wetten hebben het beschermingsstelsel van de onbekwame meerderjarige grondig gewijzigd en de coördinatie ervan brengt vragen met zich in het kader van het voorgelegde probleem.

1- Sinds de voornoemde wet van 17 maart 2013, stelt artikel 497/2, 15°, Burgerlijk Wetboek dat het verlenen van de toestemming tot sterilisatie van een meerderjarige onbekwame niet vatbaar is voor bijstand of vertegenwoordiging door een bewindvoerder.

De memorie van toelichting verduidelijkt dat de sterilisatie deel uitmaakt van zeer gewichtige handelingen die een hoogstpersoonlijke keuze van de beschermde persoon vereisen en waarover niemand anders in zijn plaats kan beslissen, laat staan kan oordelen of de voorgenomen handeling wel strookte met zijn belang. Het betreffen handelingen die een uitdrukking vormen van de diepste gevoelens en wensen van de beschermde persoon 5.

De wet maakt geen nuancering volgens de motivatie van de vraag tot sterilisatie.

Artikel 499/7, § 1, eerste lid, 2°, Burgerlijk Wetboek bepaalt: " onverminderd de bepalingen opgenomen in bijzondere wetten moet de vrederechter de bewindvoerder over de persoon bijzondere machtiging moet verlenen om (...) 2°de rechten bedoeld in de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt overeenkomstig artikel 14, § 2, van voornoemde wet uit te oefenen;
Artikel 499/7, tweede en derde lid, Burgerlijk Wetboek bepalen: "De vrederechter kan de machtiging bedoeld in het eerste lid, 2° , verlenen voor de uitoefening van alle rechten die verband houden met een bepaalde medische behandeling.
In afwijking van het eerste lid, 2°, kan de bewindvoerder die bevoegd is om op te treden krachtens de voornoemde wet van 22 augustus 2002, in geval van dringende noodzakelijkheid, zonder voorafgaande bijzondere machtiging van de vrederechter de rechten opgesomd in die wet uitoefenen. (...)."

Artikel 496/3, tweede lid Burgerlijk Wetboek verduidelijkt dat de vrederechter als bewindvoerder over de persoon bij voorkeur de ouders of één van beide ouders, de echtgenoot, de wettelijk samenwonende, de persoon met wie de te beschermen persoon een feitelijk gezin vormt, een lid van de naaste familie, (...) kiest.

2- De wet van 17 maart 2013 heeft artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 vervangen. Artikel 14, § 1, eerste lid, van laatstgenoemde wet is sindsdien gewijzigd door artikel 214 van de wet van 25 april 2014 houdende diverse bepalingen betreffende Justitie en is op 1 september 2014 in werking getreden. Dit art. 14 luidt thans: " § 1. De in deze wet vervatte rechten van een meerderjarige persoon worden door de persoon zelf uitgeoefend voor zover hij hiertoe wilsbekwaam is.
Deze rechten worden evenwel uitgeoefend door een persoon die de patiënt vooraf heeft aangewezen om in zijn plaats op te treden, voor zover en zolang hij niet in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.
De aanwijzing van de in het tweede lid bedoelde persoon geschiedt bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt. Dit mandaat kan door de patiënt of door de door hem aangewezen vertegenwoordiger door middel van een gedagtekend en ondertekend geschrift worden herroepen.
§ 2. Heeft de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen of treedt de door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger niet op, dan worden de rechten bepaald bij deze wet uitgeoefend door de bewindvoerder over de persoon, na machtiging door de vrederechter overeenkomstig artikel 499/7, § 1, van het Burgerlijk Wetboek, voor zover en zolang de beschermde persoon niet in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.
§ 3. Is er geen bewindvoerder die bevoegd is om de patiënt krachtens § 2 te vertegenwoordigen, dan worden de rechten bepaald bij deze wet uitgeoefend door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner.
Indien de persoon die krachtens het eerste lid kan optreden dat niet wenst te doen of ontbreekt, worden de rechten in opeenvolgende volgorde uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de patiënt.
Indien ook de persoon die krachtens het tweede lid kan optreden dat niet wenst te doen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer personen die krachtens § 2 of krachtens het eerste en het tweede lid kunnen optreden.
§ 4. De patiënt wordt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.
(...)"

3- De gezamenlijke lezing van deze bepalingen leidt tot de vaststelling van een verschil in behandeling volgens het Burgerlijk Wetboek en de wet van 22 augustus 2002.

Waar de bewindvoerder over de onbekwame, vermeld in artikel 494, b, Burgerlijk Wetboek en in artikel 14, §2, van de wet van 22 augustus 2002, met bijzondere machtiging om de in deze wet bedoelde rechten uit te oefenen (artikel 499/7 van het Burgerlijk Wetboek), niet kan toestemmen in een sterilisatie, blijkt niet uit de wet dat dergelijk verbod ingeroepen kan worden tegen de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger bedoeld in artikel 14, § 1, tweede lid, en tegen de wettelijke vertegenwoordiger, bedoeld in artikel 14, §3, van de wet van 22 augustus 2002.

Deze tegenstrijdigheid in de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de bewindvoerder over de persoon, van de benoemde vertegenwoordiger en van de wettelijke vertegenwoordiger trekt de aandacht. Uit de voorbereidende werkzaamheden van de wet van 17 maart 2013 blijkt immers dat, indien de wetgever de toestemming tot een sterilisatie uitsloot uit de handelingen die vatbaar zijn voor vertegenwoordiging, dit is omdat ze deel uitmaakt van zeer gewichtige handelingen die een hoogstpersoonlijke keuze van de beschermde persoon vereisen en waarover niemand anders in zijn plaats kan beslissen laat staan kan oordelen of de voorgenomen handeling wel strookte met zijn belang.

Het valt moeilijk te begrijpen dat de eerbied verschuldigd aan de integriteit van de onbekwame , in de uitoefening van zijn rechten als patiënt, verschilt naargelang van de aanstellingswijze, gerechtelijk of wettelijk, van zijn vertegenwoordiger.
Wat betreft de persoon van de vertegenwoordiger, moedigen het gerechtelijke en het wettelijke systeem, zonder elkaar volledig te overlappen, de aanstelling aan van dezelfde personen als vertegenwoordiger (zie de artikelen 496/3, tweede lid, Burgerlijk Wetboek en 14, § 3, tweede lid van de wet van 22 augustus 2002).

Het vastgestelde verschil in behandeling zou eveneens bekeken kunnen worden vanuit de eerbiediging van het beginsel van gelijkheid en niet-discriminatie, in de zin van de artikelen 10 en 11 van de Grondwet. Deze kwestie valt echter niet onder de bevoegdheid van de Nationale Raad.

4- Om duidelijkheid te scheppen over deze problematiek, meent de Nationale Raad dat het zinvol zou zijn dat de Federale commissie "Rechten van de Patiënt" een advies uitbrengt over het recht van de mandataris bedoeld in artikel 14, § 1, tweede lid, en van de wettelijke vertegenwoordiger bedoeld in artikel 14, § 3, van de wet van 22 augustus 2002, om te vragen dat op de onbekwame meerderjarige die hij vertegenwoordigt, een medische ingreep uitgevoerd wordt, die hij volgens de wet van 17 maart 2013 niet kan vragen.

Tevens zou het nuttig zijn dat dit advies aandacht heeft voor het verzoek van de vertegenwoordiger bedoeld in artikel 12 van de wet van 22 augustus 2002, tot sterilisatie, met een contraceptief doel, van een minderjarige onbekwame die niet in staat is tot een redelijke beoordeling van zijn belangen.

De situatie van de aanvraag tot sterilisatie om therapeutische redenen zou eveneens aangesneden moeten worden.

De Nationale Raad verzoekt u uw opmerkingen te bezorgen aan de Federale commissie "Rechten van de Patiënt" teneinde haar advies te vernemen.

1.Advies nr. 8 van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen.
2.Advies van 15 januari 1994, Mentale gehandicapten - sterilisatie, Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 64, p. 20.
3.15 januari 1994, Mentaal gehandicapten - sterilisatie, Tijdschrift Nationale Raad nr. 64, p.20
4.Advies nr. 8 van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen
5.De Kamer, Doc 53 119/001, blz. 48-49


Consent (Fully Informed-)17/06/2000 Documentcode: a090014
Witboek betreffende de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van personen die door geestesziekten zijn aangetast

In naam van de drie kabinetten die de Belgische Regering in het "Comité Directeur pour la Bioéthique" (CDBI) van de Raad van Europa vertegenwoordigen, met name Justitie, Wetenschapsbeleid en Volksgezondheid, vraagt mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, het advies van de Nationale Raad over het (Franstalig) Witboek betreffende de bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van personen die door geestesziekten zijn aangetast en in het bijzonder zij die als patiënten gedwongen in een psychiatrische instelling zijn geplaatst.

Bedenkingen van de Nationale Raad bij dit Witboek :

De in het ontwerp van Witboek gedane voorstellen vertonen opvallende gelijkenis met de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke en met de uitvoeringsbesluiten van 18 juli 1991 van die wet. Dit hoeft niet te verwonderen daar uit het verslag namens de commissie voor de justitie uitgebracht door mevrouw Herman-Michielsens (733-2 (1988-1989)) blijkt dat bij de voorbereiding van de nieuwe wet sterk rekening werd gehouden met de aanbevelingen van de Raad van Europa. In het ontwerp van Witboek komen wel enkele bepalingen voor die nieuw zijn en desgevallend zowel een wijziging van de Belgische wetgeving als van de medische deontologie tot gevolg zullen hebben.

De meest ingrijpende wijziging van het voorstel van Witboek heeft betrekking op het toepassingsgebied van de voorstellen (punt 1). In tegenstelling tot een vroegere aanbeveling van de Raad van Europa waar aangedrongen werd op een duidelijke scheiding van de gedwongen opname van geesteszieken en de plaatsing via een penale procedure wordt nu gesteld dat "behoudens andersluidende bepaling, het nieuwe juridische instrument van toepassing is op de zowel in burgerlijke zaken als in strafzaken bevolen gedwongen plaatsing en behandeling", (officieuze vertaling). Dit heeft consequenties voor de wet van 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen en gewoontemisdadigers. In dit verband verwijst de Nationale Raad naar het eindverslag van de werkzaamheden van de commissie Internering voor de herziening van de hoger geciteerde wet (verslag commissie Internering - ministerie van Justitie – april 1999). De Nationale Raad is zo vrij u als bijlage zijn opmerkingen betreffende dit verslag over te maken.

Tweede belangrijk gegeven betreffende het toepassingsgebied van de voorstellen is dat een onderscheid wordt gemaakt tussen gedwongen opneming en gedwongen behandeling. De huidige Belgische wetgeving maakt dit onderscheid niet : de meeste artsen zijn van mening dat een gedwongen opneming zonder behandeling niet logisch is maar sommigen zijn van oordeel dat gedwongen opneming, urgente situaties daargelaten, niet toelaat een patiënt zonder zijn toestemming te behandelen. De Nationale Raad is van oordeel dat duidelijkheid in dit vlak enkel positief kan zijn voor de patiënt, zijn naasten en de behandelaars.

De Nationale Raad is wel van oordeel dat elke procedure die een gedwongen behandeling voorafgaat eenvoudig en van korte duur dient te zijn (punt 6). Er moet vermeden worden dat een patiënt lange tijd opgenomen is zonder behandeling daar zelfs eenvoudige behandelingen de duur van het gedwongen verblijf aanzienlijk kunnen verkorten. De huidige voorstellen beantwoorden niet aan dit criterium. Zo wordt voorgesteld bij weigering van de zieke zijn vertegenwoordiger te consulteren. Nergens is bepaald hoe deze vertegenwoordiger zal worden aangeduid wat laat vermoeden dat de zieke zelf dit zal doen zoals hij momenteel volgens de vermelde wet van 26 juni 1990 ook zijn vertrouwenspersoon aanduidt. Er mag worden verwacht dat de zieke een vertegenwoordiger zal aanwijzen die zijn standpunt deelt waardoor tijd zal verloren gaan.

Overigens is de Nationale Raad van mening dat het bij gedwongen behandeling vergezocht is aan de behandelaars op te leggen hun behandelingsprogramma voor beslissing voor te leggen aan een onafhankelijke instantie. Wel ligt het voor de hand dat het behandelingsprogramma schriftelijk moet worden vastgelegd en dat alle wijzigingen dienen genoteerd te worden en in het dossier moeten terug te vinden zijn. De deontologie van de arts, zijn wetenschappelijke kennis, het toezicht van het behandelteam, het indirecte toezicht van de directie en de inspectie zijn een reeks waarborgen voor de patiënt die desgevallend ook via zijn raadsman bij de behandelaar kan tussenkomen en de zaak bij kortgeding kan aanhangig maken voor de rechtbank.

Daarnaast is het niet onbelangrijk erop te wijzen dat wordt voorgesteld (punt 11.7) onomkeerbare sterilisaties afhankelijk te maken van een beslissing van een gerechtelijke instantie of van een daarmee gelijkgesteld orgaan. Dit gaat verder dan de huidige medische deontologie maar de Nationale Raad is van oordeel dat elke bijkomende garantie die onder meer aan mentaal gehandicapten kan gegeven worden alleen kan onderschreven worden.

Overigens wenst de Nationale Raad te onderstrepen dat het contact tussen de gedwongen opgenomene en zijn familie zeer belangrijk kan zijn (punt 11.11) en dat bijv. ook korte bezoeken van de familie gedurende het verblijf van de patiënt zelfs in een afzonderingskamer dienen aanbevolen te worden. Verder is de Nationale Raad van oordeel dat contacten van de beslissende gerechtelijke instantie met de familie kunnen bijdragen tot een betere informatie van de rechter en adequate beslissingen (punt 14.4).

Ten slotte is de Nationale Raad van mening dat de huidige wet op de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 na tien jaar toepassing aan een evaluatie toe is. Vanuit psychiatrische middens wordt op een herziening aangedrongen daar de ervaring enkele onvolkomenheden heeft aan het licht gebracht.

c.c. : M. VERWILGHEN, minister van Justitie; C. PICQUE, minister van Economie en Wetenschappelijk Onderzoek.

Bijlage : Ministerie van Justitie – Eindverslag van de werkzaamheden van de Commissie Internering, Tijdschrift Nationale Raad van de Orde der geneesheren nr. 87, maart 2000, p. 17-19 :

De Nationale Raad wordt verzocht zijn bedenkingen te doen kennen bij het eindrapport dat door de multidisciplinaire Commissie Internering werd aangeboden aan de minister van Justitie.

Brief van de Nationale Raad aan de heer M. VERWILGHEN, minister van Justitie :

Geachte minister,

In zijn vergadering van 30 oktober 1999 ging de Nationale Raad over tot een tweede lezing van het eindverslag van de Commissie Internering. Zoals wij u meedeelden in ons schrijven van 29 september 1999, werd vooral aandacht geschonken aan het psychiatrisch deskundigenonderzoek en de behandeling van de geestesgestoorde delinquent. Deze twee onderdelen van het eindrapport zijn vanuit deontologisch oogpunt immers zeer belangrijk.

Het is voor een betichte essentieel dat de rechter deskundig geïnformeerd wordt over de aard en de ernst van een eventuele geestesstoornis en de impact ervan op zijn gedragingen.

Evenals de Commissie is de Nationale Raad van mening dat een psychiatrisch deskundigenonderzoek verplicht dient plaats te vinden alvorens een rechter op grond van een geestesstoornis een beslissing neemt(1). Deze opmerking geldt niet enkel voor de toepassing van de wet tot bescherming van de maatschappij maar zou een verplichting moeten zijn in alle gevallen waarin een gerechtelijke beslissing op grond van een geestesstoornis wordt genomen. Na kennisneming van het deskundigenonderzoek beslist de rechter immers nog steeds autonoom.

Wat het psychiatrisch deskundigenonderzoek betreft is de Nationale Raad van mening dat dit in de regel multidisciplinair dient te zijn en dit zowel bij inobservatiestelling als daarbuiten(2). Het bio-psycho-sociaal model is in de psychiatrie algemeen aanvaard zodat elke expertise best vanuit deze drie invalshoeken gebeurt. Wel dient de psychiater de eindverantwoordelijke te zijn die vrij zijn medewerkers kan kiezen. Deze bijkomende waarborg voor de volledigheid en degelijkheid van het rapport mag de onderzochte niet onthouden worden.

Overigens is de Nationale Raad van mening dat de aanstelling van een college van deskundigen(3) moet mogelijk blijven daar dit in moeilijke gevallen kan bijdragen tot een grotere objectiviteit van het deskundigenverslag. Voor de informatie van de rechter kan het nuttig zijn de mogelijkheid van een afwijkende mening te voorzien.

Zeer belangrijk voor de onderzochte is dat sluitende formules worden voorzien om de mening van een door de onderzochte aangewezen geneesheer in het debat te brengen. De Nationale Raad is van mening dat het tot de deontologische plicht van de artsen behoort de nodige "psychiatrische bijstand" te verlenen zoals in het eindverslag beoogd wordt(4). Het kan niet dat hulpvragers bij gebrek aan financiële middelen dienen af te zien van een rechtmatige verdediging van hun belangen. De Nationale Raad onderschrijft dan ook het voorstel van de Commissie waarbij de Koning na advies van de Nationale Raad van de Orde van geneesheren bepaalt onder welke voorwaarden deze vorm van "psychiatrische bijstand" kan worden verleend.

Daarnaast treedt de Nationale Raad volledig het standpunt van de Commissie bij betreffende het statuut en de vorming van de gerechtsdeskundigen(5). In een schrijven van 29 april 1998 drong de Nationale Raad bij de toenmalige minister van Justitie reeds aan op de uitvoering van artikel 991 van het Gerechtelijk Wetboek. De Nationale Raad stelde dat het opstellen van lijsten van experts best zou toevertrouwd worden aan bij de Hoven van Beroep op te richten commissies waaraan afgevaardigden van de provinciale raden zouden participeren.

Ten slotte wenst de Nationale Raad te benadrukken dat een strikte scheiding tussen de taken van de aangestelde deskundigen en de behandelaars aangewezen is. Daarom heeft de Nationale Raad vragen bij de stelling in het rapport dat de relatie die noodgedwongen ontstaat tussen de deskundige en de onderzochte deze laatste bijv. kan helpen om "de crisis die hij doormaakte" te boven te komen, hem meer ontvankelijk te maken voor de gerechtelijke procedure waarvan hij het voorwerp is en hem te overtuigen van de noodzaak een behandeling aan te gaan om terugval te voorkomen(6). De Nationale Raad kan aannemen dat een deskundige in uitzonderlijke omstandigheden "hulpverlener" wordt maar is van oordeel dat een duidelijke scheiding van deze opdrachten de regel hoort te zijn.

Als uitgangspunt voor de behandeling onderschrijft de Nationale Raad de door de Commissie vooropgezette ethische beginselen(7) die enerzijds de kwaliteit van de zorgverlening aan de geestesgestoorde delinquent beogen en anderzijds de veiligheid van de geïnterneerde en de maatschappij nastreven.

Ook kan de Nationale Raad de voorkeur van de Commissie delen betreffende een samenwerkingsakkoord tussen de ministers van Justitie en Volksgezondheid waarbij Volksgezondheid bevoegd is voor "behandeling" en Justitie verantwoordelijk blijft voor het luik "controle" over de geïnterneerde en voor de gerechtelijke beslissingen die ten aanzien van hem worden getroffen(8). Het onderscheid tussen "behandeling" en "controle" lijkt theoretisch eenvoudig te zijn maar wordt doorkruist met begrippen als "begeleiding", "verplichte begeleiding" en "sociaal-geneeskundige voogdij".

De Commissie opteerde voor een pragmatische oplossing en vertrok van zes situaties om de grenzen van het beroepsgeheim af te bakenen(9). De Nationale Raad vindt in vijf van de zes door de Commissie voorgestelde antwoorden zijn advies inzake de begeleiding en behandeling van daders van seksueel misbruik terug en gaat volledig akkoord met het naar analogie toepassen van dit advies op de geestesgestoorde delinquent. Wat de derde situatie betreft waarbij de geestesgestoorde delinquent niet investeert in de voorgestelde behandeling meent de Nationale Raad dat dit niet-investeren minstens op een onweerlegbare wijze moet aan te tonen zijn alvorens dit kan gelijkgesteld worden met het onregelmatig verschijnen op de afspraken.

De Nationale Raad realiseert zich dat het inroepen van de "noodtoestand" de burgerrechtelijke en strafrechtelijke verantwoordelijkheid van de aangever op het spel kan zetten zodat wetgevend werk in dit vlak geruststellend zou zijn voor de aangever. Nochtans is de Nationale Raad van mening dat een tekst als in artikel 7 van de wet van 5 maart 1998 ("... moeilijkheden die bij de uitvoering daarvan gerezen zijn.") veel te vaag is en onvoldoende aangeeft dat een ernstige bedreiging voor andermans leven en integriteit moet aanwezig zijn alvorens men zich op een meldingsrecht kan beroepen(10).

Wat het door de Commissie voorgestelde meldingsrecht op verzoek van de geïnterneerde betreft(11), meent de Nationale Raad dat het creëren van deze mogelijkheid de behandelaar in een zeer moeilijk parket kan brengen en zelfs voor de geïnterneerden als groep niet gunstig is. Wanneer een geïnterneerde weet dat een behandelaar met zijn toestemming verslag mag uitbrengen zal hij deze onder druk zetten om een gunstig verslag te bekomen terwijl de behandelaar, om de moeizaam opgebouwde relatie niet te hypothekeren, "welwillend" zou kunnen zijn in zijn verslaggeving. Anderzijds zullen de geïnterneerden waarover geen (gunstige) verslagen werden uitgebracht terecht als negatief worden beoordeeld. De Nationale Raad is van oordeel dat behandelaars in delicate materies als deze zich zelfs best onthouden van een getuigenis in rechte daar dit het vertrouwen van de groep geestesgestoorde delinquenten in de behandelaars als groep eerder zal ondermijnen dan bevorderen.

Overigens heeft de Nationale Raad heel wat vragen bij de voorgestelde driehoeksovereenkomst aangaande de behandeling tussen de geïnterneerde, de CMB en de therapeut of dienst die de behandeling op zich neemt(12).

Vooreerst meent de Nationale Raad dat van een dergelijke overeenkomst in het kader van een gedwongen behandeling moeilijk kan worden gezegd dat zij vrij, d.w.z. "met het uitdrukkelijk akkoord van de geïnterneerde", wordt aangegaan. Positief is wel dat de geïnterneerde exact geïnformeerd wordt over wat hem te wachten staat wanneer bepaalde afspraken niet nageleefd worden.

Anderzijds is het de vraag of een gemis aan motivatie of inzet voor de behandeling op een voor de geïnterneerde onweerlegbare manier aan te tonen is terwijl afspraken rond stopzetting van de behandeling en het informeren van de CMB wanneer de geïnterneerde zichzelf of derden ernstig in gevaar brengt nauwelijks tot niet te verzoenen zijn met de noodzakelijke vertrouwensrelatie en de vrijmoedige dialoog tussen arts en patiënt, die de basis zijn van elke therapie. Bij afwezigheid van wettelijke regeling voor de "noodtoestand", zal elke behandelaar in eer en geweten moeten oordelen of hij de CMB informeert. Het is weinig waarschijnlijk dat het bestaan van een schriftelijke driehoeks-overeenkomst, waarvan het vrijwillig engagement gemakkelijk te betwisten is, de aangever zal vrijwaren van burgerlijke en/of strafrechtelijke procedures. De Nationale Raad kan zich niet van de indruk ontdoen dat de antwoorden op de zes geschetste situaties ter afbakening van het beroepsgeheim door de voorgestelde overeenkomst sterk afgezwakt worden.

1 p. 45, Eindverslag van de Commissie Internering voor de herziening van de Wet van 1 juli 1964 tot bescherming van de maatschappij. 2 p. 49 en p. 50, Eindverslag.
3 eveneens p. 49, Eindverslag.
4 p. 48 en ook p. 49, Eindverslag.
5 p. 46 en p. 47, Eindverslag.
6 p. 45, Eindverslag.
7 p. 74, Eindverslag.
8 p. 74, Eindverslag.
9 p. 92, p. 93, p. 94, Eindverslag.
10 p. 94 en p. 95, Eindverslag.
11 p. 96, Eindverslag.
12 p. 97 en p. 98, Eindverslag.

Sterilisatie15/01/1994 Documentcode: a064002
Mentaal gehandicapten - Sterilisatie

Een geneesheer-uroloog die door de ouders van een zwakzinnige jongeman verzocht wordt een vasectomie uit te voeren bij de betrokken patiënt, verzoekt zijn provinciale raad om advies.
Na kennis genomen te hebben van het werk van de Commissie "Sterilisatie van mentaal gehandicapten" brengt de Raad het volgende advies uit:

In zijn vergadering van 15 januari 1994 heeft de Nationale Raad een advies verleend betreffende de sterilisatie van mentaal gehandicapten.

U vindt als bijlage de tekst van dit advies.

STERILISATIE VAN MENTAAL GEHANDICAPTEN

De Nationale Raad beklemtoont dat een systematische sterilisatie van mentaal gehandicapten onaanvaardbaar is en een ontoelaatbare medische handelwijze vormt. De definitieve sterilisatie van een mentaal gehandicapte is een zeer ernstige ingreep met verstrekkende gevolgen, waarvoor een onbetwistbare indicatie voorhanden dient te zijn en waarbij ieder geval individueel moet worden onderzocht en besproken.

Wanneer de graad van zwakzinnigheid een vrijwillige en degelijk voorgelichte toestemming mogelijk maakt, geldt artikel 54 van de Code van Plichtenleer, met eerbiediging van de wetten en van artikel 61 van de Code van Plichtenleer.

Wanneer de graad van zwakzinnigheid zo ernstig is dat de patiënt die een dergelijke ingreep moet ondergaan niet in staat is om zijn vrijwillige en degelijk voorgelichte toestemming te geven, ondanks een adequate en geduldige voorlichting waarbij een beroep wordt gedaan op personen die gewoon zijn om te gaan met mentaal gehandicapten en er zeer bedreven in zijn met hen te communiceren, moet de voor een sterilisatie geraadpleegde arts een college van drie artsen bijeenbrengen, waaronder de behandelende arts, een psychiater en een gynaecoloog of een uroloog. Dit college moet een rapport opstellen waarin melding wordt gemaakt van de volgende punten:

  1. de gegevens die de noodzaak van de sterilisatie aantonen, dit in het belang van de gehandicapte zelf;
  2. de gegevens die bewijzen dat de niet-definitieve middelen geen oplossing bieden voor het probleem;
  3. de gegevens betreffende de voorlichting van de mentaal gehandicapte en zijn medische onbekwaamheid om een beslissing te nemen (verzet of toestemming);
  4. de vrijwillige en schriftelijke toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger, na volledig voorgelicht te zijn over onder meer de gevolgen van de sterilisatie en de eventuele latere problemen.

Dit door de 3 artsen ondertekende rapport moet voorafgaandelijk zijn opgesteld en moet, te zamen met de schriftelijke toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger, bij het sterilisatieprotocol in het dossier van de mentaal gehandicapte worden gevoegd.
Dit rapport kan de uitvoerende arts, die de volledige verantwoordelijkheid blijft dragen, nergens toe verbinden.
De Nationale Raad legt de nadruk op de fundamentele taak van de arts inzake de eerbiediging van de menselijke persoon en de bescherming van de gezondheid: deze beschermende taak is des te belangrijker wanneer het gaat om minderjarige of om weinig bekwame of onbekwame patiënten.

Consent (Fully Informed-)01/01/1988 Documentcode: a042009
Medische en deontologische aspecten van de heelkundige sterilisatie

Prof. em. Dr M. Renaer

Hulp bij geboortenregeling en geboortenbeperking of, kortweg, bij anticonceptie, is tijdens de laatste decennia een nieuwe en voorname opdracht geworden voor het geneeskundig corps in het algemeen en niet alleen voor huisartsen, gynaecologen en urologen. In artikel 85 van de Code van geneeskundige Plichtenleer wordt gezegd : "Telkens wanneer anticonceptieve hulp aangewezen lijkt, zal de geneesheer alle nuttige inlichtingen verstrekken". Hier worden klaarblijkelijk niet alleen inlichtingen maar ook effectieve hulp bedoeld. Anticonceptieve hulp is vroeg of laat nodig voor praktisch alle gehuwden.

Medische hulp bij geboortenbeperking

Door de NEGO IV enquête(1) van het Centrum voor Bevolkings en Gezinsstudiën werd in 19821983 aangetoond dat 91% van alle veertig à vierenveertigjarige gehuwde Nederlandstalige Belgische vrouwen ooit een geboortenbeperkende methode hadden gebezigd. Er waren redenen om aan te nemen dat in feite nog een groter procent der gehuwden anticonceptieve methoden had gebruikt. Welnu, voor de grote meerderheid van de methoden is geneeskundige hulp of raad nodig.

Seksueel verkeer vóór het huwelijk komt bij adolescenten en jongeren tijdens de laatste decennia duidelijk frequenter voor en het is ten zeerste wenselijk bij deze jongeren, nog meer dan bij de gehuwden, ongewenste zwangerschappen te voorkomen. Dit brengt voor veel artsen een bijkomende, delicate opvoedkundige en medischtechnische opdracht mee.

Zowel bij de geneesheren, als bij de bevolking, heersen uiteenlopende opvattingen over de manier waarop het probleem van de zwangerschaps-afbreking wettelijk dient te worden geregeld. Iedereen gaat evenwel akkoord over de wenselijkheid om door een betere seksuele opvoeding en door betere anticonceptieve hulp, ongewenste zwangerschappen, en meteen ook de aanleiding tot zwangerschapsonderbreking, te voorkomen.

Anticonceptieve hulp veronderstelt echter bekendheid met het voor en tegen van de onderscheiden methoden, hun relatief nuttig effect, de vraag of een bepaalde methode voor een bepaalde persoon al dan niet medisch aangewezen, psychologisch aangepast of moreel aanvaardbaar is. Hieruit blijkt alvast dat anticonceptieve hulp geen zuiver technische aangelegenheid is, maar te maken heeft met de hele persoon en zijn intiemste interpersonele relaties. Het betreft een domein waarvan men de vorderingen moet bijhouden en waarvoor de betrokkenen beter naar een meer competente collega worden doorverwezen indien men er zelf minder goed van op de hoogte is.

Onderhavige bijdrage bestaat uit een tamelijk uitvoerige inleiding over de medische en psychologische aspecten van de heelkundige sterilisatie gevolgd door een bespreking van de deontologische aspecten.

De stijgende frequentie der heelkundige sterilisatie

De laatste twintig jaar wordt heelkundige sterilisatie in ons land duidelijk frequenter toegepast dan vroeger. In tegenstelling tot andere Westerse landen, gaat het vooral om een stijgende frequentie van de sterilisatie bij de vrouw. Dank zij vier opeenvolgende enquêtes van het Centrum voor Bevolkings en Gezinsstudieën, NEGO I (1966), NEGO Il (1971), NEGO III (19751976), NEGO IV (19821983) is het mogelijk geweest, eerst voor de Belgische gehuwde vrouw (NEGO I & Il) en daarna voor de gehuwde vrouwen van Belgische nationaliteit in het Vlaams gewest (NEGO III & IV) de evolutie van het gebruik van anticonceptieve methoden na te gaan. Onderstaande tabel geeft de evolutie van de frequentie van heelkundige sterilisaties tussen 19751976 en 19821983. NEGO I en NEGO II worden in de tabel niet vermeld omdat er in 1966 en 1971 slechts zeer weinig sterilisaties werden uitgevoerd(2).

De indrukwekkende stijging van de frequentie der heelkundige sterilisatie en het vooruitzicht van een nog verdere stijging hebben verscheidene problemen meegebracht waar best aandacht aan besteed wordt : de heelkundige sterilisatie loopt gevaar tot een zuiver technische aangelegenheid te worden herleid; het aantal mensen met spijtreacties in verband met de sterilisatie en het aantal dat een aanvraag tot repermeabilisatie doet, neemt toe; het aantal klachten in verband met mislukte sterilisatie neemt eveneens toe.

Mislukte sterilisaties en oorzaken

Problemen in verband met medische aansprakelijkheid voor mislukte sterilisatie doen zich meer en meer voor in de westerse landen (Chamberlain, Orr, Sharp 1985(3); Stolker, 1986(4); Argent, 1988(5)). Op 1000 opeenvolgende klachten die de gynaecologische praktijk betroffen en onderzocht werden door de Britse Medical Protection Society, kwamen 120 gevallen voor van mislukte sterilisatie (M.A. Pugh(6)).

Tabel : Het gebruik van heelkundige anticonceptie in 197576, 198283 en het mogelijk toekomstig gebruik van die methode. (Vlaamse gehuwde vrouwen; NEGO III, NEGO IV). Het aantal sterilisaties in procent van het totale aantal ondervraagde vrouwen per geboortecohorte.
Geboortejaar1975197619821983mogelijk toekomstig*mogelijk toekomstig**
VMTVMTVM(3)TVM(3)T
'37-'418192733034740531761
'42-'465052833137743601968
'47-'5120217521351344653176
'52-'5600527301739644375
'57-'61000211226583866

V : sterilisatie vrouw
M : sterilisatie man
T : sterilisatie echtpaar (het aantal echtparen dat gesteriliseerd is, kan kleiner zijn dan de som van het aantal gesteriliseerde mannen en vrouwen, doordat in sommige gevallen beiden de ingreep hebben of zullen ondergaan).
Mogelijk toekomstig* : huidig gesteriliseerden + degenen die zich zeker zullen laten steriliseren.
Mogelijk toekomstig** : huidig gesteriliseerden + degenen die zich zeker of misschien laten steriliseren.
3) : het antwoord betreffende de sterilisatieintentie van de man werd gekregen via de echtgenote.

Bij een aanvraag tot sterilisatie van een man of een vrouw wordt doorgaans aangenomen dat deze ingreep met zekerheid, d.w.z. in 100% der gevallen, aanleiding zal geven tot blijvende onvruchtbaarheid. Welnu, een uitgebreide literatuurstudie (M. Thiery, 1975(7)) wijst erop dat alleen de techniek van Uchida een praktisch absolute effectiviteit van de tubasterilisatie waarborgt (0 mislukkingen op meer dan 20.000 tubaire sterilisaties) maar dat verscheidene courante methoden van tubaire sterilisatie een effectiviteit hebben van de orde van 0,38 tot 0,80% mislukkingen. Het aantal mislukte sterilisaties door middel van clips die op de tubae worden geplaatst, schommelt tussen 2,6% (Hulka et al., 1975) en 0,5% (Filshie et al., 1981); het procent der mislukkingen na laparoscopische ringsterilisatie is van de orde van 0,3% (Yoon, 1977; Phillips et al., 1977). Na bilaterale vasectomie bij de man zijn de mislukkingscijfers van de orde van 0,7% (M. Thiery, 1975).

Mislukkingen kunnen te wijten zijn aan een rekanalisatie wanneer de onderbonden uiteinden van de tubae of van de ductus deferentes niet ver genoeg van elkaar verwijderd zijn gebleven; of, aan een fistulisatie van een tuba ter hoogte van de plaats waar zij onderbonden werd; of, aan het onderbinden van een ronde band in de plaats van een tuba; of nog, aan de sterilisatie "van een vrouw die op het ogenblik van de ingreep zwanger is".

Ter voorkoming van moeilijkheden moet aan de mensen duidelijk worden gemaakt dat na een sterilisatie de kansen op vruchtbaarheid wel zeer laag zijn maar dat, ook na een correct toegepaste techniek, geen 100% garantie kan worden gegeven. Het is verder veiligheidshalve best de vrouw te verwittigen dat er hoewel zeer zeldzaam na een sterilisatie soms nog een ectopische zwangerschap kan optreden. Anderzijds moet een techniek aangewend worden die een minimum aan gevaar oplevert en een zo groot mogelijke effectiviteit waarborgt.

Voorts moet er uiteraard voor gezorgd worden dat de gekozen techniek correct wordt toegepast. Hoewel sterilisatie in principe als definitief moet worden aanzien, is het, vooral bij relatief jonge mensen, verkieslijk een methode aan te wenden die later repermeabilisatie toelaat.

Uit een aantal studies blijkt dat de meeste gevallen van mislukte sterilisatie zich voordoen in de periode tijdens dewelke men de sterilisatie-methode leert gebruiken. Voor opleidingscentra wijst dit op de noodzaak van voldoende supervisie van de jongeren tijdens hun trainingsperiode. Bij laparoscopische sterilisatie kan deze supervisie worden uitgevoerd door middel van een dubbele optiek of "meekijkbuis". Bij heelkundige sterilisatie van man of vrouw hebben vele gynaecologen en urologen de gewoonte de gerececeerde stukjes van de tubae of van de ductus deferens anatomo-pathologisch te laten onderzoeken om aldus het bewijs te leveren van een correct uitgevoerde sterilisatie.

Om te voorkomen dat een sterilisatie zou worden uitgevoerd bij bestaande zwangerschap zal een sterilisatie bij de vrouw bij voorkeur kort na de menstruatie, tijdens de proliferatiefase van de cyclus gebeuren of onder de beschutting van een efficiënte anticonceptieve methode.

De preventie van spijtreactie

Een aantal followup studies van mensen die een sterilisatie hebben ondergaan en de studie van de oorzaken van spijtreacties na sterilisatie, wijzen op de voorzorgen die genomen moeten worden om teleurstellingen en aanvragen tot repermeabilisatie zoveel mogelijk te voorkomen.

Een sterilisatie kan om diverse redenen en in diverse omstandigheden worden aangevraagd en uitgevoerd. Er werd vroeger, meer dan nu, een onderscheid gemaakt tussen zogenaamde therapeutische en zuiver anticonceptieve sterilisatie. Men sprak van therapeutische sterilisatie wanneer geoordeeld werd dat een volgende zwangerschap het leven of de gezondheid van de vrouw zou bedreigen. Eigenlijk kwam ook dit soort indicatie meer op een preventieve dan op een curatieve maatregel neer. Er is anderzijds de zuiver anticonceptieve indicatie: het gezin heeft het aantal kinderen dat het verlangde te hebben en een definitieve heelkundige sterilisatie wordt als de meest effectieve en, op termijn, minst hinderlijke anticonceptieve methode aanzien.

De reeds vermelde followup studies hebben erop gewezen dat spijtreacties evenzeer of meer voorkomen bij mensen die, hetzij wegens gevaar voor hun gezondheid, hetzij wegens het risico van een ernstige erfelijke aandoening, best afzien van het krijgen van meer kinderen. Dit wijst erop dat wij ons op een terrein bevinden dat meer door gevoel, dan door rationaliteit wordt beheerst. De arts mag daarom, in functie van een redenering die hem logisch lijkt, geen psychologische druk uitoefenen om iemand tot een sterilisatie te bewegen. Hij moet aan de mensen de tijd laten om het rouwproces in verband met hun voorziene en verlangde vruchtbaarheid door te maken. Het kan zelfs nuttig zijn deze mensen psychotherapeutische hulp aan te raden in verband met het nemen van deze belangrijke beslissing.

Er zijn een aantal omstandigheden die voor het uitvoeren van een sterilisatie minder geschikt lijken. Bedoelt men een sterilisatie uit te voeren ter gelegenheid van een keizersnede of ter gelegenheid van een andere ingreep, dan wordt dit liefst niet de avond voor of de dag zelf van de ingreep besproken. Voor het nemen van de beslissing tot sterilisatie moet men de mensen tijd laten. De beslissing mag niet onder enige druk, ook niet onder tijdsdruk, genomen worden. Het is niet aangewezen een sterilisatie te laten aansluiten bij een vrijwillige zwangerschapsafbreking omdat ook hier de beslissing dikwijls overhaastig genomen wordt en soms, bewust of onbewust, als zelfbestraffing in verband met de zwangerschaps-afbreking. Psychologische druk uitgeoefend door de echtgenoot, door een ouder of door de arts moet bij de bespreking vermeden worden. Een sterilisatie mag niet uitgevoerd worden tegen de achtergrond van een instabiele echtelijke of partnerrelatie. Het is om diverse redenen verstaanbaar dat een sterilisatie uitgevoerd bij een opvallend jonge vrouw, bijv. vóór haar 30 à 32ste jaar, relatief frequenter tot spijtreacties aanleiding geeft.

Optimale vooruitzichten biedt een "intervalsterilisatie", d.w.z. een sterilisaties verscheidene maanden of jaren na de laatste geboorte, bij een echtpaar dat het aantal kinderen heeft dat zij bedoelden te hebben, dat geruime tijd een reversibele anticonceptieve methode gebruikt heeft, dat 35 jaar of meer oud is, en na gemeenzaam overleg geleidelijk geëvolueerd is naar de gedachte van definitieve anticonceptie. Deze voorbereidende periode heeft hen toegelaten belangrijke vragen te overwegen, zoals onder meer: hoe zouden wij reageren indien een van onze kinderen sterft of verongelukt? Hoe zou de wederhelft reageren als de echtgeno(o)t(e) vroegtijdig zou sterven ? Zal ik mij na de sterilisatie niet minder vrouw of man voelen ? Zal de ene de andere niet kwalijk nemen dat de beslissing tot sterilisatie aan haar (of aan hem) overgelaten werd ? Dreigen er geen schuldgevoelens in verband met deze vorm van geboortenbeperking ?

Wanneer is een psychiatrisch of psychologisch advies wenselijk ?

Er werd reeds gealludeerd op de mogelijke psychologische weerstand van mensen waaraan om zuiver medische redenen een sterilisatie wordt voorgesteld of aangeraden. Het kan daarom nuttig zijn een evaluatie door een psychotherapeut aan te vragen. Hetzelfde geldt wanneer het iemand betreft met een instabiele gemoedstoestand, of iemand die vroeger reeds een depressie of een andere psychopathologische aandoening heeft doorgemaakt.

Het is uiteraad raadzaam jonge personen (onder de 30 jaar) zoveel mogelijk met reversibele anticon-ceptieve methoden te helpen. Wanneer er toch voldoende redenen blijken te bestaan om hierop een uitzondering te maken is het eveneens nuttig een psychologisch advies aan te vragen.

Informatie en toestemming in verband met heelkundige sterilisatie

De verhouding tussen arts en patiënt is een verhouding tussen twee autonome personen, een dienst-verlener en een aanvrager van een dienst. Daarom moet vanuit deontologisch en juridisch standpunt voor elke ingreep voldoende informatie verstrekt worden en moet de aanvrager vrij zijn (haar) toestemming geven of moet deze toestemming terecht verondersteld kunnen worden.

In tegenstelling tot de meeste andere ingrepen is een sterilisatie een ingreep die in de meerderheid der gevallen op een gezonde persoon uitgevoerd wordt met de bedoeling een einde te stellen aan een natuurlijke functie; het is daarenboven een ingreep die niet als absoluut noodzakelijk kan doorgaan. Het is daarom een handeling die slechts marginaal onder de bepaling van geneeskunde valt (artikel 2, paragraaf 1, lid 2, en paragraaf 2, lid 3, KB nr 78 van 1967). Dit verklaart waarom sommige juristen tot op het einde van de jaren zestig ernstige bezwaren hadden tegen een sterilisatie wanneer die niet om preventieftherapeutische, maar om zuiver anticonceptieve redenen uitgevoerd werd. Deze gegevens wijzen erop dat gebrek aan informatie, gebrek aan toestemming en eventuele gebrekkige uitvoering, in deze aangelegenheid zwaarder kunnen ervaren en beoordeeld worden dan een ingreep waarvan de noodzaak en/of de hoogdringendheid niet betwist worden.

Doch, hoever moet de informatie reiken en hoe moet de toestemming gegeven en de gegeven toestemming bewezen worden ?

De nodige informatie

Een sterilisatie is niet alleen een technische aangelegenheid, maar een ingreep die voor de persoon en voor het (echt) paar een ernstige beslissing betekent. Opdat deze beslissing met kennis van zaken zou kunnen worden genomen, moet er bijgevolg voorafgaandelijk voldoende uitleg worden gegeven.

Vanuit juridisch standpunt(8) betekent "voldoende informatie" volgens het Hof van cassatie (arrest van 4 oktober 1973) "dat de patiënt voldoende moet worden voorgelicht over de normale en voorzienbare risico's van een ingreep". Hetzelfde Hof zegt in een ander arrest (8 oktober 1981), dat het niet op de hoogte brengen van de "grote risico's" van een ingreep fout is. Volgens H. Nys kan "samenvattend uit de Belgische rechtspraak in verband met toestemming en informatie als regel worden afgeleid, dat de informatie die door een arts aan een patiënt dient te worden gegeven, de patiënt in staat moet stellen een bepaalde medische handeling uitdrukkelijk te weigeren". Deze gegevens laten ons niet toe te besluiten wat concreet het best aan de patiënt wordt gezegd; maar in verband met een sterilisatie moet de patiënt wél weten:
dat de ingreep bedoelt een definitieve onvruchtbaarheid te realiseren;
dat zij deze onvruchtbaarheid wel met een hoge waarschijnlijkheid, maar niet met een volstrekte zekerheid waarborgt;
aldus wordt de ongeschreven contractuele verbintenis van de arts die de sterilisatie uitvoert een inspanningsverbintenis en geen resultaatsverbintenis; m.a.w., hij verplicht zich tot een keurige uitvoering van de ingreep maar geeft geen absolute garantie nopens het te bekomen resultaat.
Na een vasectomie moet de man weten dat hij slechts onvruchtbaar is wanneer na de ingreep een aantal zaadlozingen plaats hebben gehad en wanneer het laboratorium waarnaar hij het sperma twee of drie maal voor onderzoek heeft opgestuurd, hem heeft laten weten dat er azoöspermie bestaat. Er moet overigens duidelijk worden afgesproken wie hem het resultaat van die onderzoekingen zal mededelen.
Een vrouw die een tubaire sterilisatie onder algemene anesthesie ondergaat moet weten, dat een algemene anesthesie niet als gevaarloos kan bestempeld worden, doch vandaag de dag slechts uitzonderlijk tot verwikkelingen aanleiding geeft.

Om geen uitleg te moeten geven over "grote risico's", is het logisch af te zien van sterilisatietechnieken die inderdaad hoewel zeldzaam tot grote verwikkelingen kunnen aanleiding geven; aldus bijv., een sterilisatie door middel van een unipolaire laparoscopische electro-coagulatie, of een laparoscopische sterilisatie bij een vrouw die twee mediane laparotomieën ondergaan heeft en die daardoor gevaar loopt vergroeiingen tussen darm en buikwand te vertonen. Het is daarenboven voorzichtig door preoperatieve ondervraging en onderzoek na te gaan of de patiënt geen aandoening vertoont waardoor de anesthesie of de ingreep grote risico's zou kunnen opleveren.

Uit hetgeen hoger onder "De preventie van spijtreactie" gezegd werd, blijkt dat de informatie in verband met de ingreep en haar mogelijke gevolgen best gegeven wordt tijdens een of meer rustige gesprekken tussen de arts en het betrokken echtpaar. Deze gesprekken moeten aan de mensen toelaten al de vragen te stellen die zij wensen te stellen. Om zeker te zijn dat alle belangrijke informatie verstrekt werd, is het voorts nuttig een korte en goed verstaanbare brochure mee te geven waarin de voornaamste aspecten aan bod komen.

Hoe moet de toestemming gegeven worden ?

"De Belgische rechtspraak, voor zover ze zich hierover heeft uitgesproken, gaat uit van de idee van de veronderstelde toestemming. Dit betekent dat, tenzij een patiënt(e) uitdrukkelijk een ingreep geweigerd heeft, geacht mag worden hiermee in te stemmen op voorwaarde dat hij of zij geïnformeerd werd over de risico's daaraan verbonden."(9). Wanneer het een juridisch bekwame persoon betreft, is alleen zijn eigen toestemming nodig en niet die van de echtgenoot of echtgenote. Het ware echter een psychologische fout een sterilisatie uit te voeren buiten het weten van de samenwonende echtgenoot. Een unilaterale beslissing over een aangelegenheid die uiteraard beide echtgenoten of partners aangaat zou als een zware belediging kunnen worden ervaren.

Hoewel na het geven van voldoende informatie, in een taal die de betrokkene kan begrijpen, de toestemming verondersteld kan worden, achten veel gynaecologen en urologen het raadzaam de kandidaat een verklaring te laten ondertekenen. Het komt (zeldzaam) voor dat in de loop van een laparoscopische sterilisatie onder anesthesie een bloeding optreedt waarvoor een kleine laparotomie nodig is. Het kan ook voorvallen dat bij een zwaarlijvige patiënte een laparoscopische sterilisatie moeilijk uit te voeren is. Daarom is het nuttig in de te ondertekenen verklaring toestemming te vragen om desgevallend een bijkomende ingreep te mogen uitvoeren. Het is tevens nuttig in de eigen nota's aan te merken dat aan de patiënt(e) een informatieve brochure werd bezorgd. De bedoelde verklaring kan in de volgende zin geredigeerd worden(10) :

"Ondergetekende, MrMevr ............. verzoekt Dr .................................. op zijn/haar persoon een onderbinding van beide zaadleiders/beide eileiders te verrichten.
Hij/zij is zich volledig bewust van de gevolgen van deze ingreep.
Hij/zij weet dat deze ingreep bedoelt blijvende onvruchtbaarheid te realisren doch daarvoor geen absolute zekere waarborg geeft.
Hij/zij geeft hierbij toestemming tot iedere geneeskundige behandeling die hiertoe nuttig of nodig mocht blijken.
Handtekening van de patiënt :
Handtekening van de dokter : "

Sterilisatie van mentaal gehandicapten

Betreft het een mentaal gehandicapte minderjarige of iemand met een statuut van verlengde minderjarigheid waarbij een sterilisatie stellig aangewezen lijkt, dan moge verwezen worden naar een omstandig advies dat door de Nationale Raad van de Orde in juni 1981(11) verstrekt werd.

"De Nationale Raad wenst vooreerst te onderstrepen dat een systematische sterilisatie van mentaal gehandicapten onaanvaardbaar is en dat elk geval individueel dient onderzocht en besproken te worden. De definitieve heelkundige sterilisatie van een mentaal gehandicapte is een zeer ernstige ingreep met verstrekkende gevolgen zodat een onbetwistbare indicatie voorhanden dient te zijn.

Er wordt vereist dat :

  1. de noodzaak bewezen is;
  2. de reversibele middelen geen voldoende oplossing kunnen bieden;
  3. de wettelijke vertegenwoordiger voldoende voorgelicht is over het irreversibele karakter van de ingreep en over de problemen die zich achteraf kunnen stellen;
  4. de wettelijke vertegenwoordiger er vrij over beslist en zijn toestemming schriftelijk wordt bevestigd.

Als waarborg voor de naleving van deze voorwaarden moet de beslissing tot definitieve sterilisatie in een rapport worden vastgelegd. De geneesheren die de beslissing moeten nemen, moeten het rapport ondertekenen en zij moeten minstens met drie zijn, waaronder :

  1. de gynaecoloog of de chirurg die de ingreep uitvoert,
  2. een neuropsychiater,
  3. de huisarts of een specialist in het vlak van de indicatie voor de ingreep.

Ten minste één van de geneesheren vermeld onder 2 of 3 mag geen enkele binding hebben met de instelling waarin de mentaal gehandicapte desgevallend verblijft.

Het moet mogelijk zijn uit het rapport de identiteit van de betrokkene af te leiden, hetzij door de naam, hetzij door het nummer van het dossier te vermelden; de datum en de instelling waar de ingreep plaats vindt, dienen eveneens te worden vermeld. Het door bovenvermelde geneesheren ondertekende rapport moet worden overgemaakt aan de provinciale raad van de Orde waaronder de geneesheer belast met de ingreep, ressorteert.

De Nationale Raad acht al de voormelde waarborgen noodzakelijk om de mentaal gehandicapte voldoende te beschermen."

Hoewel dit advies gegeven werd in verband met de sterilisatie van mentaal gehandicapte meisjes, geldt het klaarblijkelijk ook voor mentaal gehandicapte jongens.

Het gemodifieerd artikel 54 van de Code van geneeskundige Plichtenleer

Uit het voorgaande zal duidelijk gebleken zijn dat artikel 54 van de Code van geneeskundige Plichtenleer ten gevolge van de snelle evolutie van de opvattingen en van de praktijk op het gebied van de anticonceptieve hulp, aan een herziening toe was. De nieuwe formulering van artikel 54, welke aanvaard werd op de vergadering van de Nationale Raad van september 1988, luidt als volgt: "Hoewel het doorgaans slechts een kleine ingreep betreft, heeft de heelkundige sterilisatie verstrekkende gevolgen.

De sterilisatie mag bijgevolg slechts worden uitgevoerd na een degelijke voorlichting van de echtgenoten of partners over de ingreep en de gevolgen ervan. De persoon die de ingreep zal ondergaan moet vrij kunnen bestissen en het gebeurlijk verzet van de echtgenoot of partner blijft zonder gevolg."

NOTEN

1. NEGO IV: 4de Nationale Enquête Gezinsontwikkeling, 19821983.
2. E. Lodewyckx en R.L. Cliquet, De anticonceptieve transitie in Vlaanderen, Bevolking en Gezin, 19843, p. 283307.
3. Chamberlain, G., Orr, C., Sharp, F., Litigation and Obstetrics and Gynaecology. Royal Coll. of Obstet. and Gyn., London, 1985, 1311.
4. Stolker, C.J., J.M. Aansprakelijkheid voor mislukte sterilisaties, Kluwer, Deventer. 1986, 1114.
5. Argent, V. Failed sterilization and the law. Brit. J. Obstet. & Gynaec., 1988, 95, 123125.
6. Pugh, M.A. Accidents in gynaecological surgeryclinical. In: Litigation and Obstetrics and Gynaecology, Royal Coll. of Obstet & Gyn., London, 1985, 7579.
7. Thiery, M. De medische aspecten van de heelkundige anticonceptie (sterilisatie). Centrum voor Bevolkings en Gezinsstudiën, Brussel 1975, 1183.
8. H. Nys, Geneeskundig recht. Acco, Leuven, 1987, p. 39.
9. H. Nys., op. cit.
10. Thiery, M. op. cit., 1975.
11. Officieel Tijdschrift, Orde der geneesheren, 19801981, nr 29, 4041.

Gewaarborgd loon21/01/1984 Documentcode: a032016
Gewaarborgd loon

Gewaarborgd loon (1)

Is arbeidsongeschiktheid tengevolge van een heelkundige sterilisatie "om persoonlijke reden" gedekt door het gewaarborgd weekloon ?
Mag of moet de behandelende geneesheer de medische adviseur inlichten over de motivering van een heelkundige ingreep van deze aard ?
Kan tubaire sterilisatie om persoonlijke redenen beschouwd worden als een ziekte in de zin van de wet ?

Advies uitgebracht door de Nationale Raad op 21 januari l984:

Met referte aan Uw schrijven van 5 januari 1984 in verband met een verzoek uitgaande van Dr. L., geneesheer‑inspecteur, betreffende het gewaarborgd loon in geval van heelkundige ingreep, meer bepaald een heelkundige sterilisatie om persoonlijke reden, heeft de Nationale Raad de eer U zijn antwoord op de twee vragen te doen toekomen:

1. In artikel 67 van de Code van geneeskundige Plichtenleer staat:
"De geneesheer heeft het recht maar is niet verplicht aan een patiënt, die hem erom verzoekt, een getuigschrift betreffende zijn gezondheidstoestand te overhandigen. De geneesheer mag een getuigschrift weigeren. Hij alleen beslist over de inhoud en de wenselijkheid om het aan de patiënt te overhandigen.
"Wanneer een patiënt om een getuigschrift verzoekt met het oog op sociale voordelen, mag de geneesheer hem dit getuigschrift afleveren maar moet hij het voorzichtig en diskreet opstellen; hij mag dit getuigschrift, met de goedkeuring van zijn patiënt of diens naastbestaanden, zo nodig ook rechtstreeks, overhandigen aan de geneesheer van de instelling waarvan de toekenning van bedoelde sociale voordelen afhangt".
Deze bepaling zou naar analogie kunnen worden toegepast op het stuk van het gewaarborgd loon.

2. Het is in de medische deontologie ondenkbaar dat een ingreep uitsluitend om persoonlijke redenen wordt uitgevoerd.

(1) Hof van cassatie, 3e Kamer ‑ 12 maart 1984: Gewaarborgd loon ‑ Ziekte ‑ Begrip

Inzake S. tegen N.V. "B.A"

Gehoord het verslag van raadsheer Rauws en op de conclusie van advocaatgeneraal Lenaerts:
Gelet op het bestreden arrest, op 21 april 1983 door het Arbeidshof te Antwerpen gewezen;
Over het tweede middel, afgeleid uit de schending van de artikelen 97 van de Grondwet, 51 van de wet van 5 december 1968 betreffende de collectieve arbeidsovereenkomsten en de paritaire comités, 6 en 52, § 1 en 3, van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten, doordat het arrest de door eiser ingestelde vordering, ertoe strekkende verweerster te doen veroordelen tot betaling van een bedrag van 10.450 frank gewaarborgd loon, gedurende de periode van 2 tot en met 8 februari 1981, verwerpt op grond: dat voortgaande op het advies van de controlerende geneesheer, verweerster de afwezigheid van eiser als wettelijk verantwoord heeft beschouwd wegens arbeidsongeschiktheid, welke echter geen recht gaf op gewaarborgd weekloon; dat de te beantwoorden juridische vraag ter zake is of de vasectomie of sterilisatie, welke op eiser werd gedaan, kan aangezien worden als een ziekte ten gevolge waarvan een arbeidsongeschiktheid is ontstaan die recht zou geven op gewaarborgd loon, waarover de controlerende geneesheer negatief adviseerde; dat eiser in gebreke is gebleven het bewijs te leveren dat hij zich voor de ingreep van 2 februari 1981 in een toestand van ziekte bevond die de vasectomie noodzakelijk maakte; dat hij steeds heeft gesteld de ingreep te hebben laten verrichten omdat zijn echtgenote de klassieke contraceptiva niet verdroeg; dat de vasectomie dus geen enkel causaal verband vertoont met de gezondheidstoestand van eiser, zodat de arbeidsongeschiktheid die uit de medische ingreep volgde, niet voldoet aan de voorwaarden van artikel 52 van de wet van 3 juli 1978; dat ook niet is aangetoond dat de vasectomie, waaraan eiser zich heeft onderworpen, dringend noodzakelijk was en zonder verwijl diende te worden uitgevoerd, zodat ze als een geval van overmacht zou moeten worden beschouwd; dat eiser zeer gemakkelijk een regeling had kunnen vinden om de ingreep, die hij het recht had te laten verrichten, te laten uitvoeren tijdens de vele dagen van inactiviteit die hij genoot, zodat de last van de vrijwaring van de bestaanszekerheid (gewaarborgd loon) niet op verweerster moest worden gelegd, wat noch in rechte noch in billijkheid verantwoord lijkt; dat eiser rekening moest houden met de enkele dagen arbeidsongeschiktheid die een normaal en te voorzien gevolg is van elke vasectomie; dat uit al de ter zake gekende elementen dient te worden besloten dat de arbeidsongeschiktheid van eiser niet het gevolg was van een ziekte, zodat artikel 52 van de wet van 3 juli 1978 niet toepasselijk is en eiser geen aanspraak kan maken op het gewaarborgd loon, terwijl, eerste onderdeel, het feit dat de vasectomie, die eiser op 2 februari 1981 had laten uitvoeren, geen verband had met de gezondheidstoestand van eiser, noch het feit dat eiser geen rekening heeft gehouden met de enkele dagen arbeidsongeschiktheid die steeds uit zulke ingreep volgen, noch het feit dat hij deze ingreep niet in zijn vrije dagen heeft laten uitvoeren, aan eiser het recht op gewaarborgd loon ingevolge de arbeidsongeschiktheid, ontstaan uit de vasectomie, wettelijk kunnen ontnemen; dat immers dit gewaarborgd loon bij de kwestieuze arbeidsongeschiktheid niet verschuldigd is enkel wanneer de arbeidsongeschiktheid ontstaan is ingevolge een in bepaalde omstandigheden uitgevoerde sportcompetitie of wanneer ze voortspruit uit een zware fout gepleegd door de werkman; het arrest het een noch het ander vaststelt, zodat de betaling van het gewaarborgd loon onwettig geweigerd werd (schending van artikel 52, § 1 en 3, van de wet van 3 juli 1978); tweede onderdeel, artikel 52 van de wet van 3 juli 1978 geen onderscheid maakt tussen een ziekte die enerzijds een arbeidsongeschiktheid veroorzaakt, die geen recht geeft op gewaarborgd loon omdat ze ontstaan is ten gevolge van een medische ingreep die geen verband houdt met de gezondheidstoestand van de werkman, omdat deze ingreep niet uitgevoerd werd in de vrije dagen van de werkman en omdat de werkman geen rekening hield met de kleine arbeidsongeschiktheid die steeds uit zulke ingreep volgt, en die anderzijds een arbeidsongeschiktheid veroorzaakt, die wel tot gewaarborgd loon aanleiding geeft indien de ingreep wel in verband met de gezondheid had gestaan en de ingreep was uitgevoerd in de vrije dagen van de werkman; integendeel, het door de wet gestelde criterium om het recht op het gewaarborgd loon al dan niet toe te kennen eens de arbeidsongeschiktheid vaststaat, ligt in het al dan niet veroorzaken van arbeidsongeschiktheid tijdens een in bepaalde omstandigheden gehouden sportmanifestatie of ten gevolge van zware fout van de werkman; de beslissing derhalve niet wettelijk verantwoord is (schending van artikel 52, § 1 en 3, van de wet van 3 juli 1978);
(...)

Wat het eerste en het tweede onderdeel betreft:

Overwegende dat artikel 52 van de wet van 3 juli 1978 bepaalt onder welke voorwaarden de werkman recht op loon heeft "in geval van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte, andere dan een beroepsziekte, of wegens ongeval, ander dan een arbeidsongeval of een ongeval op de weg naar en van het werk";
Dat ziekte in de zin van deze bepaling het gevolg kan zijn van een heelkundige behandeling, ook al heeft de werkman de ingreep laten uitvoeren om een andere reden dan het herstel of het behoud van zijn gezondheid; dat, ook al was de werkman vóór de behandeling niet ziek, de ingreep niettemin stoornissen in lichamelijke en geestelijke functies kan teweegbrengen en derhalve tot een ziekelijke toestand kan leiden;
Dat de werkman evenwel zijn recht op loon verliest, wanneer het laten uitvoeren van de heelkundige behandeling hem als een zware fout kan worden aangerekend;
Overwegende dat het Arbeidshof, nu het uit de in het middel aangehaalde omstandigheden niet afleidt dat eiser een zware fout heeft gepleegd, artikel 52 schendt door eiser het recht op gewaarborgd weekloon te ontzeggen;
Dat de onderdelen gegrond zijn;
OM DIE REDENEN,
Vernietigt het bestreden arrest;
Beveelt dat van dit arrest melding zal worden gemaakt op de kant van het vernietigde arrest;
Houdt de kosten aan en laat de beslissing daaromtrent aan de feitenrechter over;
Verwijst de zaak naar het Arbeidshof te Brussel.
Aldus door het Hof van cassatie, derde kamer, te Brussel, in openbare terechtzitting van twaalf maart negentienhonderd vierentachtig uitgesproken, alwaar aanwezig zijn afdelingsvoorzitter Delva, raadsheren Vervloet, Rauws, Poupart, Marchal, advocaat‑generaal Lenaerts, griffier De Rycke‑Vekens.

Sterilisatie13/06/1981 Documentcode: a029024
Sterilisatie van mentaal gehandicapten

Een geneesheer wordt verzocht een minderjarig mentaal gehandicapt meisje te steriliseren dat in een gemengd instituut voor gehandicapten verblijft.

Na een aantal mislukkingen bij het voorschrijven van anovulatoria, overweegt een geneesheer van het Centrum nu de heelkundige sterilisatie bij de ernstige mentaal gehandicapte meisjes van de instelling.

De Nationale Raad heeft op zijn vergadering van 13 juni 1981 dit probleem nader onderzocht en het volgend advies uitgebracht en ging hierbij uit van het in maart 1971 uitgebrachte advies op verzoek van de Provinciale Raad van Antwerpen en van artikel 54 van de Code van geneeskundige Plichtenleer:

De Nationale Raad wenst vooreerst te onderstrepen dat een systematische sterilisatie van mentaal gehandicapten onaanvaardbaar is en dat elk geval individueel dient onderzocht en besproken te worden.

De definitieve heelkundige sterilisatie van een mentaal gehandicapte is een zeer ernstige ingreep met verstrekkende gevolgen zodat een onbetwistbare indicatie voorhanden dient te zijn.

Er wordt vereist dat:

  1. de noodzaak bewezen is,
  2. de reversibele middelen geen voldoende oplossing kunnen bieden,
  3. de wettelijke vertegenwoordiger voldoende voorgelicht is over het irreversibel karakter van de ingreep en over de problemen die zich achteraf kunnen stellen,
  4. de wettelijke vertegenwoordiger er vrij over beslist en zijn toestemming schriftelijk wordt bevestigd.

Als waarborg voor de naleving van deze voorwaarden moet de beslissing tot definitieve sterilisatie in een rapport worden vastgelegd. De geneesheren die de beslissing moeten nemen, moeten het rapport ondertekenen en zij moeten minstens met drie zijn, waaronder:

  1. de gynaecoloog of de chirurg die de ingreep uitvoert,
  2. een neuropsychiater,
  3. de huisarts of een specialist in het vlak van de indicatie voor de ingreep.

Tenminste één van de geneesheren vermeld onder 2 of 3 mag geen enkele binding hebben met de instelling waarin de mentaal gehandicapte desgevallend verblijft.

Het moet mogelijk zijn uit het rapport de identiteit van de betrokkene af te leiden, hetzij door de naam, hetzij door het nummer van het dossier te vermelden; de datum en de instelling waar de ingreep plaatsvindt, dienen eveneens te worden vermeld.

Het door bovenvermelde geneesheren ondertekend rapport moet worden overgemaakt aan de Provinciale Raad van de Orde waaronder de geneesheer belast met de ingreep, ressorteert.

De Nationale Raad acht al de voormelde waarborgen noodzakelijk om de mentaal gehandicapte voldoende te beschermen.