Een arts wordt geconfronteerd met een verzoek tot sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gestoorde persoon die niet in staat is zelf de rechten uit te oefenen die de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt hem toekent.
De Nationale Raad stelt een verschil in behandeling vast volgens de regels van het Burgerlijk Wetboek en de regels van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
Hij meent dat het zinvol is het advies te kennen van de Federale commissie "Rechten van de Patiënt", in deze bijzondere situatie.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 1 juli 2014 betreffende de sterilisatie met contraceptief doel van een meerderjarige onbekwame persoon onderzocht.

1° Uw brief stelt de juridische vraag over het recht van de vertegenwoordiger om de operatieve sterilisatie van de onbekwame meerderjarige die hij vertegenwoordigt, te vragen, ermee in te stemmen en te laten uitvoeren.

Als bijlage vindt u de brief die de Nationale Raad hierover aan de minister van Volksgezondheid richtte.

2° U vraagt aan de Nationale Raad of er een wetgeving of een bescherming bestaat voor de arts die weigert een onomkeerbare operatieve sterilisatie uit te voeren, omdat hij van mening is dat een omkeerbare contraceptieve methode meer aangewezen is.

De Nationale Raad legt de nadruk op de fundamentele taak van de arts inzake de eerbiediging van de kwetsbare persoon, zijn gezondheid en zijn integriteit. Deze taak blijkt met name uit artikel 15, § 2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt dat preciseert dat "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, afwijkt van de beslissing genomen door de in artikel 12, 14, § 2 of 3, bedoelde persoon" (vertegenwoordiger van de patiënt).

De onomkeerbare sterilisatie met een contraceptief doel vergt een endoscopische operatieve handeling (laparoscopie) of een openbuikoperatie (laparotomie); het is een verminkende handeling en een aantasting van de lichamelijke integriteit.

Bovendien raakt ze het fundamentele recht van elk individu om een gezin te stichten.

De Nationale Raad verwijst naar het advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek van 14 september 1998 1 voor wat betreft de ethische aspecten inherent aan de sterilisatie van een meerderjarige onbekwame, meer bepaald de kwestie van zijn toestemming en het raadplegen van een multidisciplinair team.

Wat betreft de keuze van de contraceptieve methode, blijkt uit dit advies dat "daar sterilisatie meestal onomkeerbaar is, sterilisatie van een persoon die onbekwaam is daartoe zijn toestemming te verlenen, alleen maar kan worden gerechtvaardigd zo blijkt dat elk ander anticonceptiemiddel moeilijk verdragen wordt of weinig betrouwbaar of schadelijk is, de betrokkene inderdaad in staat is tot procreatie en het aangewezen is dat te voorkomen".

In zijn advies van 15 januari 1994 2 dringt de Nationale Raad erop aan dat "wanneer de graad van zwakzinnigheid zo ernstig is dat de patiënt die een dergelijke ingreep moet ondergaan niet in staat is om zijn vrijwillige en degelijk voorgelichte toestemming te geven, ondanks een adequate en geduldige voorlichting waarbij een beroep wordt gedaan op personen die gewoon zijn om te gaan met mentaal gehandicapten en er zeer bedreven in zijn met hen te communiceren", de geraadpleegde arts en het multidisciplinair team "de gegevens moeten aanbrengen die bewijzen dat de niet-definitieve middelen geen oplossing bieden voor het probleem".

In overeenstemming met artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt moeten alvorens hun toestemming te geven de onbekwame patiënt en zijn vertegenwoordiger voorafgaandelijk aan elke ingreep een volledige informatie krijgen over de voorgestelde contraceptie- of sterilisatiemethode, ook wat betreft de betrouwbaarheid.

De arts moet de meest gepaste doeltreffende ingreep kiezen op grond van de behoeftes van de patiënt, zonder te zwichten voor externe druk.

Op verzoek van de geraadpleegde arts, van het zorgteam of van de verwanten wordt het advies van het ethisch comité van de ziekenhuisinstelling of de bijstand van een cel beslissingshulp gevraagd.

Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger de ingreep voorgesteld door de arts weigert, mag de arts van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt en zijn vertegenwoordiger ervan in kennis stelt, de zorgcontinuïteit verzekert en aan de arts die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt (artikels 28 en 29 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

De Nationale Raad is van mening dat de arts die de hiervoor bepaalde deontologische en ethische richtlijnen volgt, zich gedraagt als een zorgzame en voorzichtige arts.

Bijlage :
Brief van de Nationale Raad aan Mevrouw Maggie DE BLOCK, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid :

Mevrouw de minister,

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de kwestie bestudeerd van de sterilisatie met contraceptief doel van een mentaal gehandicapte persoon die niet in staat is zelf de rechten uit te oefenen die de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt hem toekent.

Deze problematiek werd behandeld in een advies van de Nationale Raad 3 maar ook in een advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek 4, vóór de wet van 22 augustus 2002 en de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid.

Deze wetten hebben het beschermingsstelsel van de onbekwame meerderjarige grondig gewijzigd en de coördinatie ervan brengt vragen met zich in het kader van het voorgelegde probleem.

1- Sinds de voornoemde wet van 17 maart 2013, stelt artikel 497/2, 15°, Burgerlijk Wetboek dat het verlenen van de toestemming tot sterilisatie van een meerderjarige onbekwame niet vatbaar is voor bijstand of vertegenwoordiging door een bewindvoerder.

De memorie van toelichting verduidelijkt dat de sterilisatie deel uitmaakt van zeer gewichtige handelingen die een hoogstpersoonlijke keuze van de beschermde persoon vereisen en waarover niemand anders in zijn plaats kan beslissen, laat staan kan oordelen of de voorgenomen handeling wel strookte met zijn belang. Het betreffen handelingen die een uitdrukking vormen van de diepste gevoelens en wensen van de beschermde persoon 5.

De wet maakt geen nuancering volgens de motivatie van de vraag tot sterilisatie.

Artikel 499/7, § 1, eerste lid, 2°, Burgerlijk Wetboek bepaalt: " onverminderd de bepalingen opgenomen in bijzondere wetten moet de vrederechter de bewindvoerder over de persoon bijzondere machtiging moet verlenen om (...) 2°de rechten bedoeld in de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt overeenkomstig artikel 14, § 2, van voornoemde wet uit te oefenen;
Artikel 499/7, tweede en derde lid, Burgerlijk Wetboek bepalen: "De vrederechter kan de machtiging bedoeld in het eerste lid, 2° , verlenen voor de uitoefening van alle rechten die verband houden met een bepaalde medische behandeling.
In afwijking van het eerste lid, 2°, kan de bewindvoerder die bevoegd is om op te treden krachtens de voornoemde wet van 22 augustus 2002, in geval van dringende noodzakelijkheid, zonder voorafgaande bijzondere machtiging van de vrederechter de rechten opgesomd in die wet uitoefenen. (...)."

Artikel 496/3, tweede lid Burgerlijk Wetboek verduidelijkt dat de vrederechter als bewindvoerder over de persoon bij voorkeur de ouders of één van beide ouders, de echtgenoot, de wettelijk samenwonende, de persoon met wie de te beschermen persoon een feitelijk gezin vormt, een lid van de naaste familie, (...) kiest.

2- De wet van 17 maart 2013 heeft artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 vervangen. Artikel 14, § 1, eerste lid, van laatstgenoemde wet is sindsdien gewijzigd door artikel 214 van de wet van 25 april 2014 houdende diverse bepalingen betreffende Justitie en is op 1 september 2014 in werking getreden. Dit art. 14 luidt thans: " § 1. De in deze wet vervatte rechten van een meerderjarige persoon worden door de persoon zelf uitgeoefend voor zover hij hiertoe wilsbekwaam is.
Deze rechten worden evenwel uitgeoefend door een persoon die de patiënt vooraf heeft aangewezen om in zijn plaats op te treden, voor zover en zolang hij niet in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.
De aanwijzing van de in het tweede lid bedoelde persoon geschiedt bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt. Dit mandaat kan door de patiënt of door de door hem aangewezen vertegenwoordiger door middel van een gedagtekend en ondertekend geschrift worden herroepen.
§ 2. Heeft de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen of treedt de door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger niet op, dan worden de rechten bepaald bij deze wet uitgeoefend door de bewindvoerder over de persoon, na machtiging door de vrederechter overeenkomstig artikel 499/7, § 1, van het Burgerlijk Wetboek, voor zover en zolang de beschermde persoon niet in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.
§ 3. Is er geen bewindvoerder die bevoegd is om de patiënt krachtens § 2 te vertegenwoordigen, dan worden de rechten bepaald bij deze wet uitgeoefend door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner.
Indien de persoon die krachtens het eerste lid kan optreden dat niet wenst te doen of ontbreekt, worden de rechten in opeenvolgende volgorde uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de patiënt.
Indien ook de persoon die krachtens het tweede lid kan optreden dat niet wenst te doen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer personen die krachtens § 2 of krachtens het eerste en het tweede lid kunnen optreden.
§ 4. De patiënt wordt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.
(...)"

3- De gezamenlijke lezing van deze bepalingen leidt tot de vaststelling van een verschil in behandeling volgens het Burgerlijk Wetboek en de wet van 22 augustus 2002.

Waar de bewindvoerder over de onbekwame, vermeld in artikel 494, b, Burgerlijk Wetboek en in artikel 14, §2, van de wet van 22 augustus 2002, met bijzondere machtiging om de in deze wet bedoelde rechten uit te oefenen (artikel 499/7 van het Burgerlijk Wetboek), niet kan toestemmen in een sterilisatie, blijkt niet uit de wet dat dergelijk verbod ingeroepen kan worden tegen de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger bedoeld in artikel 14, § 1, tweede lid, en tegen de wettelijke vertegenwoordiger, bedoeld in artikel 14, §3, van de wet van 22 augustus 2002.

Deze tegenstrijdigheid in de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de bewindvoerder over de persoon, van de benoemde vertegenwoordiger en van de wettelijke vertegenwoordiger trekt de aandacht. Uit de voorbereidende werkzaamheden van de wet van 17 maart 2013 blijkt immers dat, indien de wetgever de toestemming tot een sterilisatie uitsloot uit de handelingen die vatbaar zijn voor vertegenwoordiging, dit is omdat ze deel uitmaakt van zeer gewichtige handelingen die een hoogstpersoonlijke keuze van de beschermde persoon vereisen en waarover niemand anders in zijn plaats kan beslissen laat staan kan oordelen of de voorgenomen handeling wel strookte met zijn belang.

Het valt moeilijk te begrijpen dat de eerbied verschuldigd aan de integriteit van de onbekwame , in de uitoefening van zijn rechten als patiënt, verschilt naargelang van de aanstellingswijze, gerechtelijk of wettelijk, van zijn vertegenwoordiger.
Wat betreft de persoon van de vertegenwoordiger, moedigen het gerechtelijke en het wettelijke systeem, zonder elkaar volledig te overlappen, de aanstelling aan van dezelfde personen als vertegenwoordiger (zie de artikelen 496/3, tweede lid, Burgerlijk Wetboek en 14, § 3, tweede lid van de wet van 22 augustus 2002).

Het vastgestelde verschil in behandeling zou eveneens bekeken kunnen worden vanuit de eerbiediging van het beginsel van gelijkheid en niet-discriminatie, in de zin van de artikelen 10 en 11 van de Grondwet. Deze kwestie valt echter niet onder de bevoegdheid van de Nationale Raad.

4- Om duidelijkheid te scheppen over deze problematiek, meent de Nationale Raad dat het zinvol zou zijn dat de Federale commissie "Rechten van de Patiënt" een advies uitbrengt over het recht van de mandataris bedoeld in artikel 14, § 1, tweede lid, en van de wettelijke vertegenwoordiger bedoeld in artikel 14, § 3, van de wet van 22 augustus 2002, om te vragen dat op de onbekwame meerderjarige die hij vertegenwoordigt, een medische ingreep uitgevoerd wordt, die hij volgens de wet van 17 maart 2013 niet kan vragen.

Tevens zou het nuttig zijn dat dit advies aandacht heeft voor het verzoek van de vertegenwoordiger bedoeld in artikel 12 van de wet van 22 augustus 2002, tot sterilisatie, met een contraceptief doel, van een minderjarige onbekwame die niet in staat is tot een redelijke beoordeling van zijn belangen.

De situatie van de aanvraag tot sterilisatie om therapeutische redenen zou eveneens aangesneden moeten worden.

De Nationale Raad verzoekt u uw opmerkingen te bezorgen aan de Federale commissie "Rechten van de Patiënt" teneinde haar advies te vernemen.

1.Advies nr. 8 van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen.
2.Advies van 15 januari 1994, Mentale gehandicapten - sterilisatie, Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 64, p. 20.
3.15 januari 1994, Mentaal gehandicapten - sterilisatie, Tijdschrift Nationale Raad nr. 64, p.20
4.Advies nr. 8 van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen
5.De Kamer, Doc 53 119/001, blz. 48-49