De nationale raad heeft op 27 april 2019 de rol van medewerkers van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling bij de controle van de arbeidsongeschiktheid besproken.

1°/ De adviserend arts van de verzekeringsinstelling is beëdigd. Hij beschikt over de beslissingsbevoegdheid, heeft een statuut dat zijn beroepsonafhankelijkheid waarborgt(1) en is onderworpen aan een accrediteringsstelsel(2).

Het evalueren van de arbeidsongeschiktheid behoort tot zijn wettelijke opdrachten(3). Het is een medische beslissing die de arts in volledige onafhankelijkheid neemt(4), in omstandigheden die de vertrouwelijkheid van de medische gegevens waarborgen, zowel bij de verwerking ervan, als bij het vertrouwelijk contact tussen de sociaal verzekerde en de adviserend arts(5).

De adviserend arts kan zich laten leiden door beoordelingscriteria, maar hij moet zijn volle beroepsvrijheid en -onafhankelijkheid behouden.

Bij het evalueren van de arbeidsongeschiktheid is de eerbiediging van de waardigheid van de patiënt van fundamenteel belang voor de vertrouwensrelatie tussen de adviserend arts en de patiënt. De adviserend arts gaat empathisch, attent en respectvol om met elke patiënt en communiceert duidelijk en correct met de patiënt (artikelen 16 en 19 van de code van medische deontologie 2018).

2°/ Wanneer de rechthebbende opgeroepen wordt voor een medisch onderzoek in het kader van de controle van de arbeidsongeschiktheid voert de adviserend arts dit zelf uit.

De medewerker van de adviserend arts, die geen arts is, mag de raadpleging voorbereiden door socioprofessionele, medische en administratieve inlichtingen in te zamelen(6), maar dit enkel op basis van een uitdrukkelijke opdracht van de adviserend arts, in het bijzonder wanneer het gaat om medische elementen. De medewerker die geen arts is, mag geen prestaties verrichten die onder de geneeskunde vallen, met voorbehoud van de medische handelingen die opgedragen kunnen worden in overeenstemming met de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.

De adviserend arts mag in geen geval de uitvoering van het medisch onderzoek volledig aan anderen overlaten of zijn medewerkers niet-artsen betrekken bij het nemen van zijn beslissing.

De adviserend arts mag de rechthebbende van de zorgverzekering de onderzoeken doen ondergaan die hij nodig acht voor de uitvoering van zijn opdracht. In principe raadpleegt hij vooraf de behandelend arts, die in elk geval een kopie van de uitslagen van de onderzoeken ontvangt(7).

3°/ De persoonsgegevens betreffende de gezondheid verzameld door de adviserend arts in het kader van de evaluatie van de arbeidsongeschiktheid worden verwerkt onder zijn verantwoordelijkheid en die van de arts-directeur van de verzekeringsinstelling met inachtneming van het beroepsgeheim en van de bepalingen inzake de persoonlijke levenssfeer.

Ze mogen slechts ingezien worden door medewerkers niet-artsen, onder hun toezicht, op voorwaarde dat deze laatste gebonden zijn door het beroepsgeheim en dat deze inzage onontbeerlijk is en beperkt tot de gegevens noodzakelijk voor het uitvoeren van hun opdracht.

4°/ De rechthebbende van de zorgverzekering dient steeds op de hoogte gebracht te worden van het statuut en de rol van de persoon die zich tot hem richt in het kader van de evaluatieprocedure van de arbeidsongeschiktheid.

***

Tot besluit is de adviserend arts verantwoordelijk voor de evaluatie. Hij waakt erover dat zijn medewerkers geen commentaar of beoordeling geven bij het verzamelen van documenten en informatie.

Bij de oproeping voor een medisch onderzoek moet worden bepaald of de verzekerde naast de adviserend arts ook een medewerker van deze laatste zal ontmoeten. De rol en de beroepstitel van deze medewerker moeten bij het begin van de ontmoeting meegedeeld worden.

De medewerker niet-arts mag zijn bevoegdheid niet te buiten gaan.

Wanneer de verzekerde opgeroepen wordt voor een medisch onderzoek is het de plicht van de adviserend arts persoonlijk contact met hem hebben. De verzekerde kan niet weggestuurd worden zonder de adviserend arts ontmoet te hebben.

Met dit advies vervolledigt de nationale raad zijn advies van 15 november 2014 betreffende de taken toevertrouwd aan niet-artsen door de adviserend arts van een ziekenfonds (a147016).

(1) Artikels 30 en volgende van het koninklijk besluit nr. 35 houdende het statuut en het barema van de adviserend geneesheren die tot taak hebben bij de verzekeringsinstellingen in te staan voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de gezondheidszorgverstrekkingen overeenkomstig de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

(2) Koninklijk besluit van 11 juni 2011 tot uitvoering van artikel 154, zesde lid van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

(3) Artikel 153, § 1, 3), van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

(4) Artikel 19 van het voornoemde koninklijk besluit nr. 35

(5) Artikel 25 van het voornoemde koninklijk besluit nr. 35

(6) Artikel 16 van de Richtlijnen aan de adviserend geneesheren over de organisatie van de controle en evaluatie van de arbeidsongeschiktheid, Informatieblad 2015/3, 5^e deel, Richtlijnen van het RIZIV, p. 36

(7) Artikel 28 van het voornoemde koninklijk besluit nr. 35