Mededeling van elementen uit het medisch dossier van een overleden persoon aan een adviserend arts in het kader van een rechtsbijstandsverzekering

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad over de juiste aanpak van een hem voorgelegd geschil tussen de adviserend arts van een verzekeringsmaatschappij en twee behandelende artsen aangaande de mededeling van elementen uit het medisch dossier van een overleden patiënt, titularis van een rechtsbijstandsverzekering.

Advies van de Nationale Raad:

Na onderzoek van de elementen die hem werden meegedeeld, kwam de Nationale Raad in zijn vergadering van 20 februari tot het besluit dat het geschil op twee elementen steunt :

• mag dokter X aan zijn collega's vragen hem elementen mee te delen van het dossier van wijlen de heer Y in het kader van het contract rechtsbijstand aangegaan door de overledene en dit uitsluitend in het belang van de rechthebbende erfgenamen ?
• zijn de dokters V en W gehouden aan de niet-mededeling van gegevens die nuttig zouden kunnen zijn voor de erfgenamen van hun patiënt en mogen ze hen op die manier het voordeel ontzeggen van de uitvoering van een contract ?

De Nationale Raad is van mening dat dokter X, gezien de opdracht die hem werd toevertrouwd door een verzekeringsmaatschappij in het kader van de uitvoering van een contract van rechtsbijstand, aan zijn collega's V en W mag vragen hem precieze en specifieke elementen mee te delen die gunstig kunnen blijken voor de erfgenamen van wijlen de heer Y.

Deze werkwijze beperkt de communicatie tot de elementen die nuttig kunnen blijken voor de rechthebbenden van de overledene.

Bijgevolg is er niets gekant tegen het feit dat dokters V en W de precieze en specifieke elementen meedelen die gevraagd kunnen worden en die een gunstige evolutie moeten mogelijk maken van het dossier in het voordeel van de erfgenamen in uitvoering van het contract rechtsbijstand dat de heer Y bij zijn leven aangegaan had.

Artikel 121, §1, van de Code van geneeskundige Plichtenleer - Toepassing op de adviserende artsen van de verzekeringsinstellingen

Naar aanleiding van een tuchtstraf opgelegd aan een adviserend arts van een ziekenfonds, aan wie werd verweten een verzekerde, werknemer van het ziekenfonds waarbij hij adviserend arts was, te hebben onderzocht, vraagt de geneesheer-inspecteur-generaal van de Dienst voor geneeskundige controle van het RIZIV of deze beslissing gebaseerd is op een strikte toepassing van het principe uitgedrukt in artikel 121, § 1, van de Code van geneeskundige Plichtenleer - in welk geval de dagelijkse praktijk van de adviserend artsen ernstig verstoord zou worden - dan wel een casuele toepassing ervan is.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad is van mening dat artikel 121, § 1, casueel toegepast moet worden.

Adviserend arts van een verzekeringsinstelling - Mededeling van gegevens aan een arts-gerechtelijk deskundige en aan een verzekeringsarts

Antwoord van de Nationale Raad:

Tijdens zijn vergadering van 17 januari 1998 onderzocht de Nationale Raad de vragen gesteld door dokter X. in verband met de gegevens die een adviserend arts van een verzekeringsorganisme mag meedelen zowel aan een gerechtelijk deskundige als aan een verzekeringsarts in het kader van een ongeval voorlopig terugbetaald door dit organisme.

De Nationale Raad verwijst naar zijn vroegere adviezen verschenen in het Tijdschrift nr. 72, blz. 30 en 32.

Hierin wordt ondermeer gezegd :
"De Nationale Raad is van oordeel dat een arts die tewerkgesteld wordt door een verzekeringsinstelling, waarvan de opdracht niets te maken heeft met de behandeling van een patiënt op diagnostisch en/of therapeutisch vlak, niet het recht heeft de gegevens die hij binnen het welomlijnde kader van zijn opdracht heeft verkregen met betrekking tot deze patiënt mede te delen aan een gerechtelijk deskundige..."

Wat bovendien de terugvordering betreft van de bedragen tijdelijk betaald door de verzekeringsorganismen, is de Nationale Raad van mening dat alleen de administratieve boekhoudkundige gegevens die de gevorderde bedragen rechtvaardigen, mogen doorgegeven worden.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft de stukken onderzocht die U hem heeft overgemaakt betreffende de registratie van geanonimiseerde persoonsgegevens van patiënten in het Nationaal Kankerregister en heeft volgend advies verleend:

1. op het niveau van de administratie van het Kankerregister, ligt het probleem van de vertrouwelijkheid en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt bij de verantwoordelijke arts van het register, arts die de gegevens doorgeeft aan het register. Hij is onderworpen aan de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Het is belangrijk dat een arts verantwoordelijk is en de enige houder is van de sleutel die de identificatie van de patiënten opgenomen in het register toelaat.

2. deontologisch gezien is het de arts die de patiënt behandelt die deze laatste moet inlichten dat de gegevens over hem anoniem voor statistische doeleinden zullen worden gebruikt.

3. op het niveau van de verzekeringsorganismes, wijkt de communicatie door de geneesheer-adviseur van medische gegevens gedekt door het beroepsgeheim aan het Nationaal Kankerregister af van de justificatie van het delen van het medisch geheim tussen de behandelende arts en de geneesheer-adviseur zoals bepaald in artikel 58 van de Code van geneeskundige Plichtenleer.
In ieder geval is de geneesheer-adviseur onderworpen aan dezelfde verplichtingen.

4. wat betreft de identificatiestructuur van de patiënt na toepassing van het hashing algoritme RIPE-MD, moet erop gewezen worden -zoals u trouwens doet- dat uiterst kleine spelfouten in de namen leiden tot een totaal verschillende geanonimiseerde tekst die onidentificeerbaar is. Eenzelfde naam kan dus meerdere keren voorkomen in het register onder een totaal verschillende vorm. Het is dus gerechtvaardigd een fonetische routine toe te passen. Het is echter belangrijk het veiligheidsniveau van deze routine te kennen. Deze moet inderdaad eenzelfde naam steeds op dezelfde manier identificeren. De karakteristieken van deze fonetische routine werden niet vermeld. Wij stellen vast dat voor de voornaam het gebruik van een algoritme "Soundex" gesignaleerd wordt. Wat zijn de karakteristieken van dit algoritme?

De afgevaardigd algemeen directeur van de Algemene Dienst van de Hulpverlening aan de Jeugd (Franse Gemeenschap) vraagt, in naam van mevrouw L. ONKELINX, minister-presidente van de Franse Gemeenschapsregering, het advies van de Nationale Raad over het delen van medische informatie tussen de pluridisciplinaire teams van "SOS-Enfants" en de adviseurs of de directeurs van de "Services de l'aide à la jeunesse" (Diensten voor hulpverlening aan de jeugd). Het delen van deze informatie zou de samenwerking tussen de betrokken diensten vergemakkelijken.
Daarnaast wordt gevraagd de Code van geneeskundige Plichtenleer te wijzigen in die zin dat een bijkomende uitzondering op de eerbiediging van het beroepsgeheim van de arts zou toegevoegd worden.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 23 augustus 1997 de bespreking beëindigd van het "Samenwerkingsprotocol tussen de diensten voor Hulpverlening aan de jeugd en de teams van "SOS Enfants".

Aangaande het delen van de medische informatie tussen de teams "SOS Enfants" en de diensten voor Hulpverlening aan de jeugd, heeft de Nationale Raad bij het bestuderen van het protocol niet gevonden in welke precieze gevallen, in welke omstandigheden, tussen welke personen en hun hoedanigheid, er medische informatie zou kunnen uitgewisseld of doorgegeven worden. De aard van deze informatie (het medisch dossier in zijn geheel of alleen de gegevens nodig voor de uitvoering van de opdracht ?) wordt niet gepreciseerd.

Wat ook de deontologische regels mogen zijn betreffende de werking van een multidisciplinair team, toch mogen de deontologische regels eigen aan het beroep van ieder lid niet geloochend worden en niet bewust overtreden. Het respect van de vertrouwelijke mededeling ligt aan de basis ervan. Dit is de prijs van de geloofwaardigheid van de confident.
De specifieke vertrouwelijkheid delen betekent soms ook ze vernietigen.

Zelfs al is het waar dat de kennis van de gezondheidsproblemen, met inbegrip van de mentale gezondheid, essentieel en zelfs determinerend kan zijn bij het begrijpen en beheren van een dossier, toch vallen de beoordeling en de behandeling van de medische informatie onder de bevoegdheid van een arts. Het lijkt dus noodzakelijk dat op één of andere manier een arts deel uitmaakt van de Dienst voor Hulpverlening aan de jeugd. Aangezien hij gerechtigd is de informatie nuttig en nodig voor de uitvoering van de opdracht te ontvangen van de arts van het team "SOS Enfants", zou deze arts op een zekere manier een "raadgevend geneesheer" zijn binnen het team van de Dienst voor Hulpverlening aan de jeugd. Deze arts is onderworpen aan de regels van geneeskundige plichtenleer.

Verschillende artikels van de Code van geneeskundige Plichtenleer geciteerd in het samenwerkingsprotocol zijn niet juist : ofwel stemt de tekst niet overeen met de officiële tekst van de Code, ofwel werd de term "geneesheer" uitgebreid en vervangen door "team". Er dient op toegezien te worden dat de geciteerde teksten juist zijn (bijvoorbeeld : de artikels 30, 40, 58, 60, 61, 66, enz.)

Sommige verwijzingen naar de Code van Plichtenleer zijn niet adequaat. Bijvoorbeeld, de Dienst voor Hulpverlening aan de jeugd kan, niet meer dan de teams "SOS Enfants", geassimileerd worden met een medische instelling. De teams "SOS Enfants" zijn geen artsenteams. De artsen van de teams "SOS Enfants" zijn geen geneesheren die werken voor een verzekeringsinstelling (de artikelen 119 en 120 worden verkeerdelijk aangehaald).

Doorheen de ganse tekst bemerken we een gelijkstelling van de leden van een "team" met artsen en vanaf dat moment wordt verwezen naar de bepalingen van de Code van geneeskundige Plichtenleer en dat voor niet-artsen !
De Code van geneeskundige Plichtenleer vormt een geheel en werd opgesteld ter intentie van de artsen. Ze legt meer bepaald de deontologische regels vast voor de beroepsuitoefening van de artsen in de samenleving.

De Code van geneeskundige Plichtenleer is niet bestemd voor gebruik door de medewerkers van de artsen. De arts moet erop toezien dat zijn medewerkers, wat ook de aard van de samenwerking is, hem niet in een situatie brengen waarin hij de bepalingen van de Code van geneeskundige Plichtenleer overtreedt (meer bepaald artikel 70).

De Nationale Raad is van mening dat de Code van Plichtenleer in zijn huidige vorm niet gewijzigd moet worden.

In de ogen van de Nationale Raad vormt artikel 61 van de Code van geneeskundige Plichtenleer geen juridisch probleem, zoals u het noemt, inzake het doorgeven van medische informatie aan de adviseur van de Hulpverlening aan de jeugd en aan het SAJ. De ouders, de voogd en de gerechtelijke overheid zijn vrij contact op te nemen of informatie uit te wisselen met de adviseur van de Hulpverlening aan de jeugd of het SAJ. Het bestaan van een "raadgevend geneesheer" van het SAJ zou de doorstroming van de gewenste informatie nog vergemakkelijken.

De Nationale Raad wordt om advies verzocht aangaande de taak van de adviserend arts overeenkomstig artikel 136, § 2, van de wet tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 19 april 1997 de bespreking voortgezet van uw brieven van 22 mei en 23 augustus 1996 betreffende de taak van de adviserend arts.

De controleopdracht dient onderscheiden te worden van de adviserende opdracht van de adviserend arts.

Wat de controleopdracht betreft, is artikel 58 § b van de Code van geneeskundige Plichtenleer van toepassing.

Met betrekking tot de adviserende opdracht stelt de Nationale Raad, na onderzoek van de mogelijke gevolgen van de toepassing van artikel 136 § 2 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 (GVU-wet), en in het bijzonder : "de verzekeringsinstelling treedt rechtens in de plaats van de rechthebbende" en het feit dat "de verzekeringsmaatschappijen burgerlijke aansprakelijkheid van de arts gelijkgesteld worden met degene die schadeloosstelling verschuldigd is", vast dat er geen wetsbepalingen bestaan die de betrokken arts ertoe verplichten aan de verzekeringsinstelling de medische gegevens betreffende het geschil mee te delen.

In juni 1996 deed de Nationale Raad voorstellen inzake een voorontwerp van koninklijk besluit tot wijziging van artikel 96 van het algemeen reglement van de strafinrichtingen.
Dokter Van Mol, geneesheer-diensthoofd van het ministerie van Justitie, stelt vast dat er een fundamenteel verschil in interpretatie is opgetreden inzake het advies van de derde geneesheer die geraadpleegd zou worden in geval van onenigheid tussen de behandelende arts van de inrichting en de adviserende arts gekozen door de gedetineerde.
De vraag is of dit advies al dan niet dwingend is.

Advies van de Nationale Raad :

Betreft : medische verzorging in detentie - Uw brief van 6 september 1996

Uw brief werd in vergadering van zaterdag ll. aan de Nationale Raad van de Orde der geneesheren overgelegd.

Ik veroorloof mij er uw aandacht op te vestigen dat er te dezen geen sprake kan zijn van arbitrage in de door U vermelde zin.

Een arbitrage beoogt (artikel 1676 van het Gerechtelijk Wetboek) de beslissende beëindiging van een geschil dat is ontstaan of nog kan ontstaan uit een bepaalde rechtsbetrekking;

• er is te dezen geen te arbitreren rechtsbetrekking;

• het betreft, alleszins naar de termen van de door de Nationale Raad voorgestelde tekst, een vraag om advies, niet om beslissing.

  Voor het overige kan de Nationale Raad met uw zienswijze instemmen :

• indien bij meningsverschil tussen de behandelende geneesheer van de inrichting en de door de gedetineerde gekozen arts - die naar luid van het door de Nationale Raad voorgestelde tekst door de gedetineerde om "advies" wordt verzocht en met wie de behandelende arts van de inrichting overleg dient te plegen - geen akkoord kan worden bereikt , dient het advies van een door beide artsen gekozen geneesheer te worden ingewonnen, maar dit advies zal voor de behandelende geneesheer van de inrichting, gezien zijn verantwoordelijkheid als behandelende arts (zie onder meer artikel 96, eerste lid) niet bindend zijn, maar uiteraard wel medebepalend zijn bij elk later geschil inzake verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor enig schadelijk gevolg voor de behandelde gedetineerde;

• aangezien de tussenkomst van de "derde geneesheer door beide partijen gekozen" een doorloper is van de tussenkomst van de door de gedetineerde gekozen arts, zal de vergoeding van de "derde geneesheer" door de gedetineerde dienen gedragen te worden.

De Federatie van Onafhankelijke Seniorenzorg legt aan een provinciale raad de volgende vraag voor :
"is het stellen van een diagnose van zorgbehoevendheid een medische handeling en kan deze toevertrouwd worden aan een verpleegkundige, meer bepaald een sociaal verpleegkundige?"
Vele rusthuisdirecties stellen zich ook vragen bij de diagnosestelling zelf (bijvoorbeeld diagnose verwardheid in tijd en ruimte). De Federatie vraagt een duidelijk standpunt in verband met de plaats en het tijdstip van de diagnose. Kan een medische diagnose gesteld worden in het bijzijn van andere bewoners ?

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 7 september 1996 kennis genomen van uw vraag om advies d.d. 17 juli 1996 en verstrekt u daaromtrent volgende antwoorden:

1. In het kader van het toezicht op de forfaits inzake de verpleegkundige verzorging is het de taak van de adviserend geneesheer de toestand van zorgbehoevendheid van de patiënten te beoordelen aan de hand van de hem daartoe overhandigde evaluatieschaal.
Volgens art. 153 sedecies van het koninklijk besluit van 4 november 1963 staat het hem vrij om de rechthebbende een lichamelijk onderzoek te laten ondergaan of tot een bijkomend onderzoek over te gaan dat hij kan laten verrichten door het paramedisch personeel dat door het ziekenfonds te zijner beschikking is gesteld.

2. De diagnose van verwardheid in tijd en ruimte kan volgens wetenschappelijk aanvaarde criteria worden gesteld aan de hand van daartoe specifiek opgestelde evaluatieschalen die ter beschikking staan van de geneesheren.

3. Het stellen van een medische diagnose door de geneesheer kan geschieden zowel bij middel van een lichamelijk onderzoek, een bevraging als een observatie. In iedere omstandigheid dient uiteraard de privacy van de patiënt daarbij te worden geëerbiedigd.

Rusthuizen - Controle van de afhankelijkheidsgraad van verzekerden die in een rusthuis verblijven.

Een provinciale raad kreeg een vraag voorgelegd over de deontologische problemen die zouden kunnen rijzen bij de controle door verpleegkundigen van een verzekeringsinstelling van de afhankelijkheidsgraad die de toekenning rechtvaardigt van een forfait voor bepaalde personen die in een rusthuis verblijven.

Advies van de Nationale Raad:

In zijn vergadering van 7 september heeft de Nationale Raad kennis genomen van uw brief van 8 januari 1996 waarin de Nationale Raad om advies gevraagd wordt aangaande het antwoord dat u gegeven hebt op de adviesaanvraag van dokter X. met betrekking tot de deontologische problemen die zouden kunnen ontstaan bij de controle door verpleegkundigen van de afhankelijkheidsgraad die de toekenning rechtvaardigt van een forfait voor bepaalde personen die in een rusthuis verblijven.

Het is juist dat de adviserend arts van het ziekenfonds de eindverantwoordelijkheid behoudt voor de beslissing over de afhankelijkheidscategorie die overeenstemt met de toestand van de bejaarde. Het is eveneens juist dat de adviserend arts de genoemde controles zelf mag uitvoeren. Voorts staat het hem vrij bijkomende onderzoeken te (laten) verrichten, bijvoorbeeld door het hem door het ziekenfonds ter beschikking gestelde verpleegkundig of paramedisch personeel, en de behandelend arts te verzoeken hem alle medische inlichtingen te verstrekken die hij noodzakelijk acht.

Dit betekent echter niet, in tegenstelling tot wat u aan dokter X. liet weten, dat de adviserend arts krachtens artikel 126, §4, van de Code van geneeskundige Plichtenleer contact dient op te nemen met de behandelend arts indien hij het nodig acht de quotering op de Katz-schaal te wijzigen.
Het is immers de adviserend arts, en niet de behandelend arts, die de afhankelijkheidscategorie vaststelt die overeenstemt met de toestand van de bejaarde, alsmede de periode tijdens welke de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend (art. 153, §2, van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet met betrekking tot de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994). Het gaat dus niet over een wijziging door de adviserend arts van een beslissing die door de behandelend geneesheer genomen werd in verband met de behandeling van een patiënt. De adviserend arts is bijgevolg niet verplicht contact op te nemen met de behandelend arts alvorens een beslissing te nemen, doch niets weerhoudt hem dit toch te doen indien hij het nuttig acht.

De Nationale Raad wordt om advies verzocht aangaande de mededeling door een adviserend arts van het ziekenfonds van bepaalde gegevens uit een patiëntendossier aan een arts-gerechtelijk deskundige.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak herhaaldelijk Uw adviesaanvraag van 1 juni 1995 met betrekking tot de mededeling van bepaalde gegevens aan een arts-gerechtelijk deskundige door een adviserend geneesheer van een ziekenfonds.

Zich baserend op een van de Rechtbank van Eerste Aanleg gekregen opdracht vraagt de arts-deskundige aan de geneesheer-directeur van de landsbond van de te onderzoeken persoon een overzicht van de consultaties, medicaties, ziekenhuisopnamen en technische onderzoekingen welke bij betrokkene uitgevoerd werden in de periode van 01.01.1985 tot 09.03.1992.

Deontologisch is het, zoals voorzien in artikel 62 van de Code van geneeskundige Plichtenleer, toegelaten binnen de perken van volstrekte noodzaak een diagnose of een inlichting van geneeskundige aard mee te delen aan de geneesheer met een gerechtelijk geneeskundig onderzoek belast, voor zover de inlichtingen beperkt blijven tot de objectieve medische gegevens die rechtstreeks verband houden met het doel van het onderzoek en de patiënt daarmee instemt.

De Nationale Raad is van oordeel dat een arts die tewerkgesteld wordt door een verzekeringsinstelling, waarvan de opdracht niets te maken heeft met de behandeling van een patiënt op diagnostisch en/of therapeutisch vlak, niet het recht heeft de gegevens die hij binnen het welomlijnde kader van zijn opdracht heeft verkregen met betrekking tot deze patiënt mede te delen aan een gerechtelijk deskundige.

Ten slotte wordt vermeld dat aan de gerechtelijk-geneeskundige nooit gegevens kunnen worden verstrekt zonder de toestemming van de patiënt. Niet alleen artikel 458 van het Strafwetboek verbiedt dit maar ook artikel 7 van de Wet tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1992 verbiedt het overmaken van medische persoonsgegevens zonder de bijzondere schriftelijke toestemming van de betrokkene.