Resultaten
Resultaten
Het optreden van een coördinerend en raadgevend arts van een woonzorgcentrum in het kader van een euthanasieprocedure van een bewoner.
De nationale raad van de Orde der artsen heeft op 9 december 2023 de vraag onderzocht of een coördinerend en raadgevend arts (CRA) van een woonzorgcentrum als eerste of tweede geraadpleegde arts mag optreden in het kader van een euthanasieprocedure van een bewoner.
Overeenkomstig de Euthanasiewet[1], moet(en) de geraadpleegde arts(en) onafhankelijk zijn ten opzichte van (elkander), de patiënt en de behandelend arts. Het ontbreken van elke band tussen de betrokkenen is de beste waarborg voor het bekomen van een onafhankelijke mening. Gegeven zijn wettelijke taken kan de CRA de vereiste van onafhankelijkheid onvoldoende waarborgen.
Advies van de nationale raad:
1/ Inleiding
De Euthanasiewet[2] legt bepaalde voorwaarden op betreffende de hoedanigheid van de artsen-consulenten in het kader een euthanasieprocedure.
De eerste (of andere) geraadpleegde arts moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de patiënt als de behandelende arts en bevoegd om over de aandoening in kwestie te oordelen.[3]
De tweede geraadpleegde arts (die enkel wordt geraadpleegd indien de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden) moet psychiater zijn of specialist in de aandoening in kwestie. Ook deze arts moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de patiënt als de behandelende arts en de eerste geraadpleegde arts.[4]
Zowel de voorwaarde van de “bevoegdheid” als de voorwaarde van de “onafhankelijkheid” dienen te zijn vervuld om op te treden als arts-consulent in een euthanasieprocedure.
2/ De vereiste bevoegdheid
De euthanasiewet bepaalt dat de eerste geraadpleegde arts bevoegd moet zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen.[5] Dit betekent dat de CRA, die erkend huisarts is[6], als eerste geraadpleegde arts kan optreden voor zover hij voldoende kennis heeft over de aandoening en voor zover hij over de nodige aantoonbare bekwaamheid en ervaring beschikt, zoals moet blijken uit zijn portfolio.[7]
Voor de tweede geraadpleegde arts stelt de euthanasiewet andere bevoegdheidseisen. De tweede geraadpleegde arts moet psychiater zijn of specialist in de aandoening in kwestie.[8] Een huisarts kan dus slechts optreden als tweede geraadpleegde arts indien hij voldoende vertrouwd is met de aandoening in kwestie, hetgeen zich bijvoorbeeld voordoet in geval van polypathologie.[9] Ook hij zal moeten beschikken over de nodige aantoonbare bekwaamheid en ervaring, zoals moet blijken uit zijn portfolio.[10]
3/ De vereiste onafhankelijkheid
Wat betreft de “onafhankelijkheid”, moet de geraadpleegde arts ten aanzien van de patiënt en de andere artsen (de behandelende arts en ev. de eerste geraadpleegde arts) in volle onafhankelijkheid en objectiviteit kunnen oordelen.
De notie van onafhankelijkheid wordt toegelicht door de Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie (FCEC) als zijnde dat de geraadpleegde arts(en) geen band van familiale of hiërarchische ondergeschikte aard mag hebben en dat de patiënt niet geregeld in behandeling mag zijn bij de geraadpleegde arts. Aangaande de hiërarchische relatie moet elk risico op druk of “loyaliteitsconflicten” worden vermeden. De geraadpleegde arts mag evenmin een regelmatige therapeutische relatie hebben met de patiënt. Het begrip onafhankelijkheid betekent evenwel niet dat de geraadpleegde arts de patiënt nooit mag hebben ontmoet noch zijn medische voorgeschiedenis mag kennen, aldus de Commissie.[11]
Naast de FCEC heeft ook de nationale raad zich reeds uitgesproken over het begrip onafhankelijkheid in het kader van een euthanasieprocedure. In een eerder advies wordt gesteld dat het ontbreken van elke band tussen de betrokkenen de beste waarborg is voor het bekomen van een onafhankelijke mening van de geraadpleegde artsen. Zo is het aangewezen dat er geen eerdere contacten waren tussen de patiënt en de geraadpleegde artsen terwijl het ontbreken van contractuele, materiële en morele banden tussen de betrokken artsen de beste garantie is voor de beoogde onafhankelijkheid.[12]
De vraag stelt zich of de wettelijke taken van de CRA[13] verenigbaar zijn met de vereiste van onafhankelijkheid ten aanzien van de patiënt en de andere arts(en) zoals bepaald door de euthanasiewet.
Wat betreft zijn relatie met de patiënt, organiseert en coördineert de CRA de continuïteit van de medische zorg en houdt hij de medische dossiers van de bewoners up-to-date[14].
Daarnaast gebeurt het dat de CRA optreedt als behandelende arts van één van de bewoners.[15]
Wat betreft zijn relatie met de behandelende arts(en), organiseert de CRA op geregelde tijdstippen overlegvergaderingen, coördineert hij het farmaceutisch zorgbeleid in overleg met de behandelende artsen, coördineert hij het infectiepreventiebeleid en informeert hij de huisartsen die in het woonzorgcentrum werkzaam zijn over het beleid met betrekking tot het rationeel voorschrijven van medicatie, enz.[16]
Vanwege deze wettelijke taken die de CRA vervult, met name zijn zorgtaken, zijn coördinerende en adviserende functie en de regelmatige contacten die plaatsvinden met de patiënt en de behandelende artsen, kan de vereiste van onafhankelijkheid onvoldoende worden gewaarborgd.
In die zin is het deontologisch afgeraden dat de CRA van een woonzorgcentrum optreedt als eerste of tweede geraadpleegde arts in de context van een euthanasieprocedure van een bewoner.
[1] Wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
[2] Ibid.
[3] art. 3, §2, 3°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
[4] art. 3, §3, 1°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
[5] art. 3, §2, 3°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
[6] art. 33/1, §1, lid 1, Besluit van de Vlaamse Regering van 28 juni 2019 betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers
[7] cf. art. 8, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.
[8] art. 3, §3, 1°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
[9] Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie, Tiende verslag aan de wetgevende kamers (jaren 2020-2021), p. 22, https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/documents/10_euthanasie-verslag_2020-2021-nl_0.pdf.
[10] cf. art. 8, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.
[11] Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie, Tiende verslag aan de wetgevende kamers (jaren 2020-2021), p. 24-25, https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/documents/10_euthanasie-verslag_2020-2021-nl_0.pdf.
[12] cf. advies van de nationale raad van 22 maart 2003, “Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie, en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde”, https://ordomedic.be/nl/adviezen/deontologie/consent-fully-informed/advies-betreffende-palliatieve-zorg-euthanasie-en-andere-medische-beslissingen-omtrent-het-levenseinde.
[13] Zoals bepaald door het besluit van 28 juni 2019 van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers; en het koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels.
[14] Deze wettelijke taak is van toepassing voor het Vlaamse Gewest, zie Hoofdstuk 7, bijlage 11, hoofdstuk 3, afdeling 3, onderafdeling 1, artikel 33/1, §4, besluit van 28 juni 2019 van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers.
[15] Dit is uitzonderlijk maar niet verboden omwille van het recht op de vrije artsenkeuze, zie advies van de nationale raad van 8 december 2012, “Mag de coördinerende en raadgevende arts (CRA) van een rust- en verzorgingstehuis de behandelende arts van de bewoners zijn”, https://ordomedic.be/nl/adviezen/deontologie/keuze-vrije-artsen/mag-de-co%C3%B6rdinerende-en-raadgevende-arts-cra-van-een-rust-en-verzorgingstehuis-de-behandelende-arts-van-de-bewoners-zijn.
[16] Hoofdstuk 7, bijlage 11, hoofdstuk 3, afdeling 3, onderafdeling 1, artikel 33/1, §4, besluit van 28 juni 2019 van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers; koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels.
RVT – Invullen van bezoekregister door de artsen
Een coördinerend en raadgevend arts (CRA) in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende het registratieformulier dat de verantwoordelijke verpleegkundige dient te laten invullen door de artsen, telkens wanneer zij een patiënt in het RVT bezoeken.
Advies van de Nationale Raad :
In zijn zitting van 25 oktober 2008 besprak de Nationale Raad de vraag nopens het invullen van een bezoekregister in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) door de artsen.
De Nationale Raad is van mening dat er geen deontologische bezwaren zijn tegen het invullen van een dergelijk bezoekregister door de arts: de verstrekte informatie dient steeds correct en waarheidsgetrouw te zijn.
Indien een RVT een dergelijk bezoekregister noodzakelijk acht om aan de RVT-normen te kunnen voldoen, verwijst de Nationale Raad naar de vigerende wetgeving(1) nopens de normen voor de bijzondere erkenning van rust- en verzorgingstehuizen.
Alle artsen die één of meer bewoners behandelen, verbinden er zich ten aanzien van de beheerder toe zo efficiënt mogelijk mee te werken aan de interne medische organisatie van de instelling zoals omschreven in het reglement van inwendige orde. Bedoelde overeenkomst wordt schriftelijk vastgesteld en regelt minstens de aangelegenheden betreffende de inning van de erelonen en de overlegvergaderingen.
In elk rust- en verzorgingstehuis wijst de beheerder een coördinerende en raadgevende arts (CRA) aan : deze is een huisarts en zorgt voor een goede relatie van het medisch korps met de instelling, o.a. via overlegvergaderingen.
De Nationale Raad meent dat de CRA – bij mogelijke problemen of betwistingen van bepaalde maatregelen of verplichtingen – een bemiddelende rol kan spelen tussen de instelling en de bezoekende artsen, om via het reglement van inwendige orde van de instelling tot een consensus te komen, binnen het vigerend wettelijke kader voor RVT-normen
Rol en taken van de coördinerend geneesheer in de rust- en verzorgingstehuizen
De Nationale Raad nam deel aan een overlegvergadering en bestudeerde de voorstellen die door de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden - Verzekeringsinstellingen werden gedaan in zijn activiteitenverslag 2006-2007.
Advies van de Nationale Raad :
De Nationale Raad besprak op zijn zitting van 7 juni 2008 het activiteitenverslag 2006-2007 van de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden – Verzekeringsinstellingen.
De Nationale Raad wenst enkele opmerkingen te maken omtrent een aantal punten van dit verslag.
1. Continuïteit van de zorg
Punt 2.: “De werkgroep stelt vast dat het gaat om een middelenverbintenis en niet om een resultaatsverbintenis. De coördinerend geneesheer is niet verantwoordelijk indien de behandelend geneesheer zijn opdracht binnen het rusthuis niet naar behoren uitvoert. Voorts beschikt de coördinerend geneesheer slechts over zijn morele autoriteit om de continuïteit van de zorgen te coördineren en te organiseren.”
Opmerkingen:
Het verzekeren van de continuïteit van de zorg is een individuele wettelijke(1) en deontologische plicht van elke arts. Elke huisarts dient zich dus – bij afwezigheid of onbereikbaarheid – te laten vervangen door een andere huisarts, gezien de verplichte kwalificatie in deze noodzakelijk is.
Daarenboven organiseren de huisartsenkringen(2) de wachtdiensten voor de bevolking; huisartsen doen dan ook systematisch beroep op hun eigen huisartsenkring om – tijdens de weekends en feestdagen, recentelijk ook voor de weekpermanentie – die continuïteit te helpen verzorgen.
De coördinerend geneesheer heeft derhalve geen enkele andere wettelijke noch deontologische bevoegdheid dan die beide opties te respecteren: de continuïteit in een rusthuis wordt verzorgd, ofwel door een individuele huisarts gekozen door de behandelende huisarts, ofwel door de huisartsenkring.
Bovendien dient de coördinerend geneesheer zich zeer terughoudend(3) op te stellen om zelf, op vraag van het rusthuis, tussen te komen als behandelend geneesheer,.
2. Verband “medisch dossier” en “liaisondossier”.
Punt 3.: “Om misverstanden te vermijden, moet men de uitdrukking medisch dossier vervangen door de uitdrukking ‘liasonfiche die deel uitmaakt van het zorgdossier’. Die fiches zouden moeten gestandaardiseerd worden en, idealiter, geïnformatiseerd. …
Het zou wenselijk zijn om zoniet de inhoud, dan wel de precieze bedoeling van die fiches te definiëren (een duidelijke communicatie garanderen tussen de behandelend geneesheer en het verzorgend team, en tussen de behandelend geneesheer en zijn plaatsvervanger die in noodgevallen kan worden opgeroepen).”
Opmerkingen:
De Nationale Raad is van oordeel dat de term “liaisondossier” en “liaisonfiche” best vervangen wordt door “communicatiefiche”, teneinde verwarring te voorkomen met begrippen rond dossiers.
Medische zorg wordt in het RVT – als een thuisvervangend milieu – in een multidisciplinaire context verstrekt : “dat geldt bij de opname, waarbij een multidisciplinaire diagnostische en medisch-sociale evaluatie moet gebeuren; maar uiteraard ook bij de zorgen die dagelijks verstrekt worden, zowel medische, verpleegkundige zorg, paramedische en/of kinesitherapeutische zorg.”
In de thuisverzorging bestaan nu reeds “communicatieschriften”, waarin alle betrokken verstrekkers hun opmerkingen kunnen noteren, binnen de context van die multidisciplinaire zorgverlening rond de gemeenschappelijke patiënt.
De uiteindelijke bedoeling van een “communicatiefiche” binnen het RVT is analoog: de onderlinge communicatie te verzekeren bij de multidisciplinaire zorg rond de RVT-bewoner als patiënt.
Het KB van 21 september 2004(4) bepaalt het “individueel verzorgingsdossier”“dit bevat de sociale, medische, paramedische en verpleegkundige gegevens. Dit dossier, dat uit verschillende onderdelen kan bestaan, moet constant in de instelling aanwezig zijn. Het moet steeds toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen”.
Het “verzorgingsdossier” bevat de facto alle “medische gegevens” die normaliter ook in een – naar deontologische norm – afzonderlijk “medisch dossier” thuishoren : “de anamnese, klinisch onderzoek bij opname, de diagnose, de behandeling, de klinische en diagnostische evolutie, de voorgeschreven geneesmiddelen en de toediening ervan”.
Hoewel er blijkbaar nog geen officiële definitie wordt gegeven aan “de liaisonfiche”, blijkt de intentie dat dit structureel een volwaardig onderdeel vormt van het “zorgdossier” (zoals bepaald in het KB 21 september 2004), dus als een nieuw en afzonderlijk document, naast het “medisch dossier”. De Nationale Raad is van oordeel dat het verzorgingsdossier bestaat uit afzonderlijke onderdelen : het medisch dossier, het verpleegkundig dossier en de communicatiefiche.
De toegang tot dergelijke communicatiefiche moet beperkt blijven tot de “bevoegde personen”: dat zijn stricto sensu de zorgverleners die werken rond de individuele bewoner. In principe heeft de coördinerend geneesheer geen toegang tot de communicatiefiche, evenmin als tot het feitelijke medische dossier; behalve uitzonderlijk onder de geschetste deontologische voorwaarden(5) van vraag aan en toestemming van de behandelende huisarts.
De communicatiefiche is echter van ondergeschikt belang voor de medische continuïteit van de zorg : zowel de plaatsvervangende huisarts als de huisarts met wacht doen best beroep op het medisch dossier, waar zij vanwege hun kwalificatie en opdracht uiteraard volwaardig inzage en volledig toegang toe hebben.
De inhoud van de communicatiefiche – in het bijzonder de medische informatie – wordt strikt beperkt tot de voor de zorgverlening nuttige en/of noodzakelijke informatie.
De problematiek – qua beroepsgeheim – blijft het multidisciplinaire karakter van een dergelijke communicatiefiche, met een mix van informatie aangebracht volgens de diverse betrokken disciplines.
Men moet aannemen dat alle zorgverleners hier gebonden zijn door een ‘gedeeld’ beroepsgeheim.
Bovendien moet de huisarts multidisciplinair overleg(6) plegen, in het belang van de patiënt.
3. Contact van de behandelend geneesheren met de instelling.
Punt. 9. : “De coördinerend geneesheren menen dat men de wijze moet herzien waarop een coördinerend geneesheer door de beheerder moet worden aangesteld. Ze wensen dat er een discussie zou plaatsvinden tussen de beheerders en de lokale huisartsenkringen, zodat de coördinerend geneesheren worden aangesteld die het vertrouwen genieten van hun collega’s en de beheerder.”
Opmerkingen:
De stelling dat de huisartsenkring (en/of de huisartsen behorend tot de wachtdienst) inspraak moet hebben bij de aanstelling van de coördinerend geneesheer, is reeds eerder door de Nationale Raad(7) geclaimd: de NR stelde in zijn advies dat deze aanwijzing er zou komen op grond van een consensus tussen de huisartsen die prestaties verrichten in het tehuis en de beheerder ervan.
De taken van de coördinerend geneesheer – in het bijzonder de relatie met de geneesheren, de continuïteit van de zorg, de coördinatie van het zorgbeleid en de bijscholing – kunnen zonder de actieve inbreng en medewerking van de lokale huisartsenkring moeilijk of zelfs niet gerealiseerd worden.
De Nationale Raad vraagt bijzondere aandacht voor de aanstellingsprocedure van de coördinerend geneesheer, rekening houdend met het wettelijk kader en de onderscheiden verantwoordelijkheden van de huisartsenkring en de beheerder.
De instellingen hebben het benoemingsrecht, maar de huisartsenkringen dienen – in de geschetste context van wettelijke vertegenwoordiger van de lokale huisartsen en integratie van de taken van de coördinator – een voordrachtrecht van (de) kandidaat-coördinatoren te verkrijgen en/of te behouden.
Het is noodzakelijk dat – in consensus tussen vertegenwoordigers van de huisartsenkringen en de beheerders van rusthuizen – een sluitende aanstellingsprocedure wordt uitgewerkt.
De Nationale Raad wenst op de hoogte te blijven van het gevolg dat aan deze opmerkingen zal worden gegeven.
1. 10 november 1967 – Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 8,.§1.
2. 8 juli 2002. – Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen
3.Advies Nationale Raad – 20.11.1999
4. 21 september 2004 – Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis of als centrum voor dagverzorging. Bijlage 1 RVT punt 3.b.-c.-d.
5. Adviezen Nationale Raad – 16.09.2000 / 19.01.2002 / 19.10.2002
6. 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art. 4.
7. Adviezen Nationale Raad – 16.09.2000 / 26.06.2004