Vertrouwenspersoon betreffende de bescherming tegen geweld, pesterijen en ongewenst seksueel gedrag op het werk – Onverenigbaarheid met arbeidsgeneesheer

Naar aanleiding van de recente aanvullende wetgeving terzake kregen twee provinciale raden de vraag of een arbeidsgeneesheer binnen een zelfde bedrijf kan optreden als vertrouwenspersoon en/of preventieadviseur bij klachten over geweld, pesterijen en ongewenst seksueel gedrag op het werk.
De betrokken provinciale raden vragen aan de Nationale Raad of zijn advies van 20 februari 1993 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 60, juni 1993, p. 24) nog van toepassing is.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn advies van 20 februari 1993 stelde de Nationale Raad nog dat er mits naleving van enkele voorwaarden geen deontologisch bezwaar was tegen de aanduiding van de arbeidsgeneesheer als vertrouwenspersoon in het kader van het KB van 18 september 1992 (B.S. 7 oktober 1992) tot bescherming van werknemers tegen ongewenst seksueel gedrag op het werk.

Artikel 5 van de wet van 11 juni 2002 (B.S. 22 juni 2002) betreffende de bescherming tegen geweld, pesterijen en ongewenst seksueel gedrag op het werk en het KB van 11 juli 2002 (B.S. 18 juli 2002) betreffende de bescherming tegen geweld, pesterijen en ongewenst seksueel gedrag bevatten een aantal bepalingen die het in 1993 uitgebrachte advies in vraag stellen.
Uit de nieuwe wetgeving blijkt immers dat de functie van vertrouwenspersoon sterk verweven is met de functie van preventieadviseur voor de psychosociale aspecten van het werk waaronder het geweld, de pesterijen en het ongewenst seksueel gedrag en dat er een incompatibiliteit bestaat tussen deze preventieadviseur en de arbeidsgeneesheer.

Het door de wet van 11 juni 2002 ingevoegde artikel 32sexies in de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk zegt dat de vertrouwenspersoon de psychosociale preventieadviseur bijstaat terwijl het KB van 11 juli 2002 aangeeft hoe dit “bijstaan” dient te gebeuren.

Daarnaast zegt artikel 32sexies, §1, van de wet van 4 augustus 1996 dat de preventieadviseur die gespecialiseerd is in de psychosociale aspecten van het werk en van geweld, pesterijen en ongewenst seksueel gedrag op het werk niet de preventieadviseur mag zijn voor de uitoefening van de arbeidsgeneeskunde.
Aangezien de taken van de vertrouwenspersoon sterk verweven zijn met deze van de psychosociale preventieadviseur en uit hun functieomschrijving een ondergeschiktheid blijkt, is het niet logisch een arbeidsgeneesheer als vertrouwenspersoon aan te duiden.

Overigens dient in dit verband artikel 7 van het KB van 11 juli 2002 vermeld te worden. Dit artikel zegt dat als de preventieadviseur – arbeidsgeneesheer vaststelt dat de gezondheidstoestand van een werknemer aangetast is ingevolge geweld, pesterijen of ongewenst seksueel gedrag op het werk, hij de slachtoffers dient te informeren over de mogelijkheid zich te wenden tot de bevoegde preventieadviseur of de vertrouwenspersoon. Wanneer de preventieadviseur – arbeidsgeneesheer oordeelt dat het slachtoffer daartoe niet in staat is, kan hij de bevoegde preventieadviseur informeren mits het akkoord van het slachtoffer. Ook hieruit blijkt dat de preventieadviseur – arbeidsgeneesheer en de vertrouwenspersoon binnen hetzelfde bedrijf moeilijk dezelfde persoon kunnen zijn.

Tenslotte moet vermeld dat artikel 10, tweede alinea, van het KB van 11 juli 2002 voorziet dat de vertrouwenspersoon niet alleen het slachtoffer dient te horen maar op zijn verzoek ook met de dader van het geweld, de pesterijen of het ongewenst seksueel gedrag op het werk dient te bemiddelen. Het is overduidelijk dat een preventieadviseur – arbeidsgeneesheer door als bemiddelaar op te treden zijn neutraliteit als arbeidsgeneesheer in diskrediet kan brengen zodat het niet aangewezen is deze taak op zich te nemen.

De Nationale Raad is dan ook van mening dat in een zelfde bedrijf de functie van arbeidsgeneesheer niet langer te combineren is met de functie van vertrouwenspersoon. Het advies van 20 februari 1993 wordt dan ook opgeheven.

Arts besmet met hepatitis C – Advies van de Nationale Raad van 21 september 2002

Advies van de Nationale Raad :

1. De beoefenaar die besmet is met het hepatitis C-virus dient zijn spontane verklaring af te leggen aan de arbeidsgeneesheer. Gesteld dat de arts die lijdt aan een besmettelijke aandoening, door zijn statuut, niet onderworpen is aan de controle van een arbeidsgeneesheer, dan moet hij de verklaring afleggen aan de hoofdgeneesheer die belast is met de bevordering van de ziekenhuishygiëne.
2. In dat laatste geval is het niet exact te stellen dat de bescherming van de besmette geneesheer helemaal onbestaande is. De hoofdgeneesheer blijft onderworpen aan de regels betreffende het beroepsgeheim van de arts.
3. De hoofdgeneesheer is niet de arts die de patiënt behandelt en is bijgevolg niet gerechtigd te eisen dat deze laatste zijn medisch dossier voorlegt.
4. In voorkomend geval (zie artikel 11 van het koninklijk besluit van 17 oktober 1976 betreffende de organisatie en de werking van de geneeskundige commissies) behoort het tot de bevoegdheid van de provinciale geneeskundige commissies zich uit te spreken over de fysieke of psychische geschiktheid van een beoefenaar. Hiertoe vraagt de provinciale geneeskundige commissie aan de Nationale Raad van de Orde van geneesheren een college van deskundigen aan te stellen om de arts te onderzoeken en verslag uit te brengen aan de commissie.

Militaire geneesheren en erkende artsen bij het leger – Kosten betreffende medische zorgen als extra-legaal voordeel voor de werknemer

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren besprak in zijn vergadering van 16 november 2002 uw brief van 14 januari 2002 en uw antwoorden van 3 november 2002 op bijkomende vragen.
Het betreft eerstens de vraag of het advies van de Nationale Raad van 17 november 2001 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 94, december 2001, p. 7) betreffende de erkende arts bij de geïntegreerde politie mutatis mutandis ook geldt voor de Medische Dienst van het Belgisch Leger, die ernstige hinder voor goede huisartsgeneeskunde zou teweegbrengen voor de rechthebbenden. Goede huisartsgeneeskunde zou hierdoor immers bemoeilijkt worden daar deze legerartsen in veel gevallen de functie van huisarts overnemen, en het eveneens moeilijk is voor de huisarts om medische gegevens te bekomen via deze dienst betreffende militaire patiënten.

Tevens vraagt u zich af waar de grens ligt tussen arbeidsgeneeskunde, preventieve geneeskunde en curatieve geneeskunde in dit opzicht, gelet op de andere bestaande circuits van gratis geneeskunde georganiseerd door de werkgever.

Vooreerst dient herinnerd dat een militair geneesheer alleen verplicht is tot inschrijving op de Lijst van de Orde der geneesheren indien hij de geneeskunde uitoefent buiten de uitoefening van zijn militair ambt. (KB nr. 79 van 11 november 1967, art. 2, §3). Dit heeft voor gevolg dat een advies van de Nationale Raad van de Orde niet van toepassing kan zijn op deze artsen. Daarentegen zijn burgerartsen bij het leger, Artsen Erkend door de Geneeskundige Dienst van de Krijgsmacht, wel tot inschrijving verplicht, en dient hun contract met de krijgsmacht aldus steeds ter goedkeuring te worden voorgelegd aan de bevoegde Provinciale Raad van de Orde. Deze Erkende Artsen hebben contractueel een zowel preventieve als curatieve opdracht die beperkt is tot de militairen. (zie Contract art. 4.1) Uiteraard dient hun vrije keuze van de patiënten steeds te worden gewaarborgd. Indien zij een beroep doen op een militair geneesheer of een erkend arts die niet zijn huisarts is, is de militaire geneesheer of erkende arts gehouden, op vraag van de patiënt, de nodige medische informatie aan zijn huisarts, al of niet beheerder van het Globaal Medisch Dossier, te bezorgen.

Uw vraag of de kwestieuze gratis geneeskunde door alle artsen aan militairen mag worden toegediend moet negatief beantwoord worden. Het behoort immers momenteel contractueel alleen tot de bevoegdheid van de Erkende Artsen om aan deze voorwaarden zorg aan te bieden. Aldus kunnen we stellen dat het advies betreffende de Erkende Artsen van de Federale Politie niet mutatis mutandis kan toegepast worden op Erkende Artsen bij de Krijgsmacht.

Omtrent het aanbieden van gratis geneeskundige zorgen, zij het preventief of curatief, heeft elke werkgever de mogelijkheid om aan zijn werknemers bepaalde extra-legale voordelen aan te bieden, uiteraard met respect voor de vrije keuze van de patiënt, met inachtname van de deontologische regels omtrent het onttrekken van patiënten aan een collega (art. 19, §2, Code van geneeskundige plichtenleer) en het ronselen van patiënten (art. 19, §1, Code van geneeskundige plichtenleer). Eveneens moet een geneesheer die binnen een bedrijf bepaalde zorgen verleent, onafhankelijk zorgen kunnen aanbieden. Hij kan in geen geval terzelfdertijd behandelaar en arbeidsgeneesheer zijn.

Op uw vraag of het past dat in een ziekenhuis aan een verpleegkundige gratis medische zorgen worden verleend door een geneesheer verwijst de Nationale Raad naar artikel 79 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat bepaalt dat “het gebruikelijk is dat een geneesheer geen ereloon aanrekent voor zijn naaste verwanten en zijn medewerkers".

Tenslotte betreffende de grenzen van preventieve geneeskunde, de curatieve geneeskunde en de arbeidsgeneeskunde kunnen we stellen dat een arbeidsgeneesheer per definitie geen curatieve geneeskunde verstrekt. Zijn taak is essentieel preventief, administratief en adviserend, en ook hier gelden zoals steeds de Codeartikels inzake preventieve geneeskunde (artt. 104-112 Code van geneeskundige plichtenleer).

Collectieve arbeidsovereenkomst tot invoering van een recht op borstvoedingspauzes – Attest voor de werkgever

Advies van de Nationale Raad :

Het opstellen van het borstvoedingsattest valt onder de preventieve of curatieve geneeskunde. Het attest kan opgesteld worden door gelijk welke arts die de moeder of het kind regelmatig verzorgt. Desgevallend kan het afgeleverd worden door de arts van de ONE. De arts dient dergelijk attest gewetensvol en objectief op te stellen. Het attest dient binnen de voorziene termijn door de moeder aan de arbeidsgeneesheer van haar werkgever bezorgd te worden. Deze arts staat in voor de verdere opvolging.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergaderingen van 20 april, 25 mei, 24 augustus en 21 september 2002 de kwestie bestudeerd van de maatregelen die een ziekenhuis kan of moet nemen ten overstaan van een chirurg die werkzaam is in de instelling en lijdt aan hepatitis C.

De arts aangetast door een besmettelijke aandoening, heeft deontologisch de plicht alle nodige maatregelen te treffen om besmetting van patiënten te voorkomen.

Daarom zal de arts ernaar streven de pathogene kiemen uit te roeien, binnen de mate van de beschikbare middelen en van zijn tolerantie t.o.v. de behandeling. Teneinde de besmettelijkheid te verminderen bij het uitvoeren van potentieel infecterende handelingen, zal hij bovendien stelselmatig afdoende preventieve maatregelen treffen, in overeenstemming met de wereldwijd erkende voorschriften. Indien hij het wenst, zal hij de mogelijkheid krijgen zijn beroepspraktijk te wijzigen.

Zijn houding ten opzichte van het ziekenhuis moet zijn ingegeven door de deontologie en dient rekening te houden met de wettelijke bepalingen die de ziekenhuishygiëne reglementeren, met de bevoegdheden en verplichtingen van de hoofdgeneesheer, alsook met de functie van arts ziekenhuishygiënist.

Uit deontologisch standpunt is hij verplicht zelf, spontaan, aan de arbeidsgeneesheer of aan de hoofdgeneesheer kenbaar te maken dat hij besmet is. Hij dient dan met de personen verantwoordelijk voor de ziekenhuishygiëne afspraken te maken om de schikkingen te treffen die de niet-besmettelijkheid waarborgen.

Indien de te treffen maatregelen worden betwist, lijkt het noodzakelijk dat een college van erkende deskundigen zich uitspreekt over de graad van besmettelijkheid en de geschikte handelwijze bepaalt.

Voorts herinnert de Nationale Raad eraan dat wanneer het de arbeidsgeneesheer is die de diagnose van de aandoening stelt, de door hem genomen beslissingen, onder meer m.b.t. de arbeidsgeschiktheid, aan de werkgever dienen te worden medegedeeld zonder de redenen ervan te onthullen, ook al is laatstgenoemde zelf arts (zie artikel 59, § 2, van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Dit advies wordt ook overgemaakt aan dokter J.-P. DERCQ, Adviseur-generaal, Directie Geneeskundepraktijk bij het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.

In zijn vergadering van 17 juni 2000 besprak de Nationale Raad de problematiek van het geneeskundig getuigschrift dat bij de aanvraag van een arbeidsvergunning dient gevoegd te worden (cf. de adviesaanvragen van de Provinciale Raad van Antwerpen d.d. 23 februari 1990 en 25 mei 1994).

De Nationale Raad doet de Provinciale Raad een door hem onderschreven nota van de studiedienst over deze problematiek geworden.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 30 oktober 1999 kennis genomen van uw brief van 11 mei 1999 betreffende de testen voor de opsporing van buitensporig alcoholgebruik in het kader van de arbeidsgeneeskunde.

De Nationale Raad is van oordeel dat de testen voor de opsporing van buitensporig alcoholgebruik niet behoren tot de opdracht van de arbeidsgeneesheer, die erin bestaat toe te zien op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer. Door een beroep te doen op deze testen wordt de persoonlijke integriteit van de werknemer in gevaar gebracht.

Antwoord van de Nationale Raad :

1. indien iemand per ongeluk langs percutane weg besmet raakt door het bloed of een biologische vloeistof van een patiënt, gaat het over een arbeidsongeval. De medische en juridische regeling van dit arbeidsongeval valt onder de arbeidsgeneeskundige dienst waarbij de betrokkene is aangesloten en dient te verlopen in nauwe samenwerking met deze dienst.
2. het is wenselijk dat over de houding die aangenomen dient te worden bij dit soort van ongeval een protocol opgesteld wordt in overleg met de dienst preventie en veiligheid (comité voor veiligheid en hygiëne), alsook met de commissie voor ethiek van de instelling. De rol hierin van deze commissie is overigens beperkt tot deze consultatie.
Sommige ziekenhuizen beschikken over dergelijke standaardrichtlijnen, die eveneens de goedkeuring moeten krijgen van de medische directie van de instelling (zie bijlage).
3. indien het incident zich voordoet in een ziekenhuis en het slachtoffer zich aanmeldt op de spoedgevallendienst, kan deze dienst met de toestemming van de persoon die aan de basis ligt van het incident, toegang hebben tot diens dossier en rekening houden met de medische inlichtingen die het bevat, met de toestemming van de patiënt.
4. indien de serologie van deze persoon niet gekend is, moet zijn toestemming verkregen worden voor elk bloedonderzoek of elke bloedafname. Bij weigering en rekening houdend met andere elementen (bijvoorbeeld risicopersoon) kan dit een klinisch element uitmaken voor vermoeden van seropositiviteit.
5. de toestemming van het potentiële slachtoffer dient eveneens verkregen te worden voor elke bloedafname en elk bloedonderzoek. In geval van weigering, dient de persoon ervan verwittigd te worden dat hij het risico loopt geen aanspraak te kunnen maken op de verzekering die het arbeidsongeval dekt.

Als bijlage vindt u een voorbeeld van een protocol dat opgesteld werd door een arbeidsgeneeskundige dienst voor dit soort van ongeval, alsook een formulier betreffende de voorgelichte toestemming in geval van mogelijke besmetting door HIV.

Bijlagen :

1. de door IDEWE (Interbedrijfsgeneeskundige Dienst voor Werkgevers vzw - Interleuvenlaan, 58 - 3001 Leuven) opgestelde procedure bij naaldprikongevallen
2. voorbeeld van voorgelichte toestemming

Bijlage 1

PROCEDURE BIJ NAALDPRIKONGEVALLEN, VERWONDINGEN EN INCIDENTEN MET BLOEDCONTACT

1. Procedure bij naaldprikongevallen, bloedspatten op niet-intacte huid of slijmvliezen en verwondingen met bloedcontact die geen verdere behandeling vereisen.

1.1 EHBO-procedure :

• zoveel mogelijk laten uitbloeden
• zorgvuldig ontsmetten
• uitgebreid noteren in het EHBO-register

1.2. BLOEDNAME-procedure : uit te voeren volgens schema, door de Arbeidsgeneeskundige Dienst

KONTAKTBLOED, drager van

HBV = hepatitis B-virus
HCV = hepatitis C-virus
HIV = humaan immunodefic. Virus
* Anti-virale therapie overwegen: advies vragen bij de curatieve sector met name de geneesheer-specialist algemene inwendige geneeskunde (...); buiten de werkuren: via de telefooncentrale, thuis of supervisiewacht van wacht van Algemene Inwendige Geneeskunde. Het is dan ook noodzakelijk dat de betrokkene ONMIDDELLIJK (binnen het uur) contact opneemt met één van deze geneesheren.

1.3. TOELICHTING bij het overzichtsschema

- De bloedname gebeurt binnen de week en na 6 maanden door de Arbeidsgeneeskundige Dienst.
Indien men met zekerheid weet dat patiënt zowel HBV-, HCV-, als HIV-negatief is, dient geen bijkomend bloedonderzoek bij de werknemer te gebeuren.
- Het voorschrift voor anti-HBs hyperimmuunglobulinen wordt opgesteld door de Arbeidsgeneeskundige Dienst of bij afwezigheid door een geneesheer naar keuze.
Deze immuunglobulinen zijn op voorschrift te verkrijgen bij de apotheker en buiten de werkuren via de dienst spoedgevallen.
De toediening van anti-HBs hyperimmuunglobulinen moeten BINNEN DE 24 UUR gebeuren door een geneesheer.
- De Arbeidsgeneeskundige Dienst zorgt voor de eventuele aanvraag voor terugbetaling van het hepatitis B-vaccin via het Fonds voor Beroepsziekten.

1.4. AANGIFTE-procedure :

De Arbeidsgeneeskundige Dienst maakt het attest voor de ongevalsverzekering op (enkel in geval er medische prestaties zijn o.a. bloedname, eventuele consultatie bij de geneesheer e.d.).
Dit attest moet door de werknemer binnen de week bezorgd worden aan de personeelsdienst.

Elke verwonding met bloedcontact waarvoor verzorging nodig is.

2.1. EHBO-procedure :

• zoveel mogelijk laten uitbloeden
• zorgvuldig ontsmetten
• uitgebreid noteren in het EHBO-register.

2.2. VERZORGING-procedure :

via de dienst spoedgevallen.

2.3. BLOEDNAME-procedure :

• De dienst spoedgevallen dient anti-HBs hyperimmuunglobulinen toe.
• De bloedname voor hepatitis- en HIV-markers (zie schema) gebeurt binnen de week op de Arbeidsgeneeskundige Dienst. Indien nodig wordt de hepatitis B-vaccinatie gestart.

2.4. AANGIFTE-procedure :

De dienst spoedgevallen maakt het attest voor de ongevalsverzekering op. Dit attest moet binnen de week bezorgd worden aan de personeelsdienst.

3. Incident: Intacte huid.

3.1. EHBO-procedure :

• zorgvuldig en uitvoerig wassen en ontsmetten
• vermelden in EHBO-register

BESLUIT

Bij een prik- of snijongeval :

1. contacteer de dienst spoedgevallen (...)

1. Bij elke verwonding met bloedcontact waarvoor VERZORGING nodig is (punt 2.2.).
2. Wanneer er hyperimmuunglobulinen dienen toegediend te worden en de Arbeidsgeneeeskundige Dienst of de arts van de afdeling niet bereikbaar is.

2. contacteer de Arbeidsgeneeskundige Dienst : (...)

1. Binnen de 24 uur voor toediening van anti-HBs hyperimmuunglobulinen.
2. Binnen de week na het ongeval indien er een bloedname voor hepatitis- en/of HIV-markers (zie schema) moet gebeuren.
3. Indien er gestart wordt met de hepatitis B-vaccinatie wordt een aanvraag tot terugbetalin van het vaccin aangevraagd via het Fonds voor de Beroepsziekten.
4. Voor het invullen van het medisch attest voor de ongevalsverzekering (indien nodig).

3. contacteer de Veiligheidsdienst : (...)

Binnen de week als er een medisch attest voor de ongevalsverzekering ingevuld werd.

4. contacteer de geneesheer-specialist Algemene Inwendige Geneeskunde:
ONMIDDELLIJK (=binnen het uur na contact met bloed van een HIV+ patiënt)

PROFYLAXE VAN INFECTIE NA NAALDPRIKONGEVAL: HIV INFECTIE

Deze richtlijnen gelden enkel voor gevallen van percutane besmetting met bloed/bloederig lichaamsvocht van gekend HIV seropositieve patiënten. Ze gelden niet voor ongevallen met bloed van patiënten met risicofactoren voor HIV of met onbekende HIV status. Ze gelden niet voor ongevallen waarbij geen contact met patiëntenbloed optrad. De richtlijnen zijn gesteund op de theoretische inzichten betreffende HIV transmissie, effecten van antiretrovirale therapie in andere settings en beperkte retrospectieve gegevens betreffende het gebruik van AZT (Retrovir, zidovudine) bij prikongevallen in het verleden. Globaal is het risico op infectie na naaldprik klein: ± 0.3 %. In geselecteerde gevallen is het echter hoger en kan het waarschijnlijk verlaagd worden door toediening van geneesmiddelen.

Procedure

1. Profylaxe met geneesmiddelen na naaldprikongeval bij een HIV seropositieve patiënt is een urgentie. Zo geneesmiddelen nodig geacht worden, dienen deze zo snel mogelijk, liefst binnen de 2 uren toegediend te worden. Wacht niet tot de volgende ochtend !

2. Contacteer zo snel mogelijk een staflid van de afdeling Algemene Inwendige Geneeskunde met ervaring op het vlak van HIV infectie, bv. ... . Indien niet bereikbaar in het ziekenhuis, kunnen deze geneesheren thuis gebeld worden via de centrale.

3. Indien geen van bovenvermelde artsen beschikbaar is, dient met de arts van wacht van Algemene Inwendige Geneeskunde op Spoedgevallen, overlegd te worden op basis van hieronder vermelde criteria.

4. Contacteer de arbeidsgeneesheer (IDEWE) tijdens de werkuren. Hij zal de bloedname voor testen op HIV uitvoeren.

Welke ongevallen komen in aanmerking voor profylaxe met geneesmiddelen ?

Risicofactoren

1. Percutane: blootstelling: prik door de huid (bloeding), snijwonde, contact met wonde van de werknemer, Transfusie of injectie.

2. Grote hoeveelheid bloed: Naaldprik met holle naald die in contact geweest is met bloed of scalpel met bloed besmeurd. Hoogste risico zijn naalden waarlangs bloed genomen werd of waarbij rechtstreekse intravasculaire injectie werd gegeven. Een naald waarmee bijvoorbeeld een injectie via een latexinfuuspoort op afstand van de patiënt werd gegeven houdt een verwaarloosbaar risico in en vormt geen indicatie.

3. Niet alle patiënten zijn even besmettelijk. Meest besmettelijk zijn patiënten met gevorderde HIV infectie ("AIDS") o met bekend hoge viral load (° 30 000, zie dossier patiënt). Symptoomloze patiënten met vrij goede immuniteit (bv.: CD4 >200, zie dossier patiënt) houden een lager risico in.

Praktisch

• zo percutaan, grote hoeveelheid, meest besmettelijk : aanbeveling
  Retrovir, AZT, zidovudine 3 x 200mg (=2) per dag
  plus
  Epivir, 3TC, lamivudine 2 x 150mg (=1) per dag
  plus
  Crixivan, Indinavir 3 x 800mg (=2) per dag
  (dus in totaal 14 pillen per dag gespreid over het etmaal)
• zo percutaan, grote hoeveelheid bloed, niet meest besmettelijk : aanbeveling
  Retrovir als hierboven
  plus
  Epivir als hierboven
  (dus in totaal 8 pillen per dag).
  Zo de patiënt reeds meer dan 6 maanden zowel Retrovir als Epivir genomen heeft, is associatie van Crixivan in dezelfde dosis aangewezen.
• zo percutaan, geringere hoeveelheid bloed: te overwegen
  Retrovir + Epivir als hierboven. Hier is het nut van profylaxe in verhouding tot de risico's minder duidelijk.

Profylaxe wordt niet gegeven aan vrouwen die mogelijk zwanger zijn, zwangerschap is uit den boze tijdens deze profylaxe. Na naaldprikongeval dient de werkgever als theoretisch besmettelijk beschouwd te worden (geen onbeschermde sexuele contacten (condoom!), geen bloeddonaties. In elk geval dient zo snel mogelijk (daags nadien, ten laatste na het weekend) contact genomen te worden met bovenvermelde artsen voor definitieve counseling. Indien volgens de criteria geneesmiddelen nodig zijn, is het beter te starten en na overleg eventueel te stoppen dan pas na een paar dagen te starten ! Terugbetaling van deze medicatie is op dit ogenblik niet voorzien, noch door RIZIV, noch door arbeidsgeneeskunde of verzekering.

Addenda :

1. informed consent: toestemmingsformulier.
2. bijsluiter Retrovir, Epivir, patiënteninformatie Crixivan.

Bijlage 2

Voorgelichte toestemming

U bent zopas het slachtoffer geworden van een arbeidsongeval met een biologische vloeistof die (potentieel) besmet is met het humaan immunodeficiëntie virus (HIV) : bloed of een andere biologische vloeistof. Er bestaat een kans op besmetting, die geschat wordt op 1/300 bij een prik met een naald besmeurd met bloed van een HIV-besmette patiënt. Ofschoon het risico gering is, heeft u theoretisch baat bij een preventieve behandeling (profylaxe met geneesmiddelen). Het risico op besmetting daalt met 79 %, jammer genoeg niet met 100%.

De indicatie voor en het soort van chemoprofylaxe worden vastgesteld naar gelang van de wijze van blootstelling (percutaan, mukeus of cutaan), de potentieel besmettelijke biologische vloeistof, de virologische, immunitaire en therapeutische kenmerken van de bronpatiënt, alsook uw gezondheidstoestand. De eventuele chemoprofylaxe bestaat in de associatie van meerdere molecules, doorgaans drie (tritherapie), in mindere mate twee (bitherapie). Zij moet zo vlug mogelijk na het ongeval gestart worden : idealiter binnen de 2 uur en zeker binnen de 4 uur. Deze behandeling moet voortgezet worden gedurende een totale periode van 4 weken.

Zoals voor elk geneesmiddel, bestaat er een risico op nevenwerkingen die variëren volgens de voorgeschreven molecules (zie bijgevoegde tabel). De antiretrovira (geneesmiddelen tegen het HI-Virus) zijn echter vrij recente geneesmiddelen en mogelijk bestaan er nevenwerkingen op langere termijn die nog niet gekend zijn. Wanneer ongewenste verschijnselen optreden, is het vaak mogelijk het behandelingsschema aan te passen. In geval van overgevoeligheid dient u dus zo vlug mogelijk contact op te nemen met de arts die de profylaxe met geneesmiddelen voorgeschreven heeft. Wij raden u ten zeerste aan de behandeling niet stop te zetten op eigen beslissing.

Er wordt u een klinische en biologische follow-up op raadpleging voorgesteld. De eerste raadpleging vindt plaats op de spoedgevallendienst. De chemoprofylaxe wordt besproken en gestart indien er aanwijzing toe is.
Vervolgens wordt een eerste bloedtest uitgevoerd (HIV-serologie, Hepatitis B en Hepatitis C) en wordt de klassieke procedure voor een arbeidsongeval gevolgd. Er wordt een ongevalaangifte ingevuld en u krijgt de nodige inlichtingen voor de verzekering en de follow-up.

Gewoonlijk ziet men u een keer per week (dag 7, 14, 21 en 28) op raadpleging terug in de dienst Algemene Inwendige Geneeskunde (-1, B3), voor een controle van de klinische en biologische tolerantie ten opzichte van de voorgeschreven behandeling. Serologische controles en/of de opsporing van het viraal genoom via technieken van moleculaire biologie worden uitgevoerd 1.5, 3, 6, en 12 maanden na het ongeval. Tijdens deze raadplegingen worden eveneens controles op Hepatitis B- en Hepatitis C-serologie uitgevoerd. De kosten voor behandeling, raadpleging en bloedafname dienen aangegeven te worden bij de verzekering van uw werkgever. Er kunnen u geen enkele kosten aangerekend worden.

Gedurende drie maanden dient u bepaalde regels in acht te nemen in uw dagelijkse leven. In het bijzonder mag u alleen beschermde seksuele contacten hebben en moet u afzien van elke bloed- of orgaandonatie.

Bij zwangerschap is een profylactische behandeling mogelijk, maar de keuze van de voorgeschreven geneesmiddelen is delicater.

Aarzel niet om vragen te stellen. De arts die zich over u buigt in de spoedgevallendienst, zal ze beantwoorden. Voorts kunt u telefonisch contact opnemen met de leden van het Behandelingscentrum (verpleegkundigen, psychologen, artsen, ...). Het staat u natuurlijk vrij de voorgestelde profylactische behandeling te aanvaarden of te weigeren. Indien u weigert, waarborgen wij u dezelfde kwaliteit van verzorging en follow-up.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren nam in zijn vergadering van 14 november 1998 kennis van Uw schrijven van 18 september 1998 betreffende het geïntegreerd gezondheidsbeleid in het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap.

De Nationale Raad stelt vast dat voor het ontwikkelen van een dergelijk beleid uitgegaan wordt van enkele merkwaardige stellingen.

Dat een zo gezond mogelijk werkmilieu voor personeelsleden en een zo gering mogelijk ziekteverzuim "immers hand in hand gaan" is een stelling die dient gerelativeerd te worden. Dat in sommige gevallen een verband kan bestaan tussen het werkmilieu en het ziekteverzuim wordt niet betwist maar deze correlatie kan zeker niet als algemene regel worden geponeerd.

De inschatting van het verband tussen werkmilieu en ziekte is de taak van de behandelend geneesheer, die het best geplaatst is om over deze delicate materie te oordelen.

De impact van het werk op de gezondheidstoestand van een werknemer wordt immers niet alleen bepaald door de aard van het werk maar dikwijls door de sfeer binnen de werkkring en de relaties met collega's en oversten. Deze strikt persoonlijke belevingen en ervaringen worden door de patiënt-werknemer bij voorkeur besproken binnen de vertrouwelijke sfeer van een arts-patiënt relatie, waar alle garanties betreffende zwijgplicht aanwezig zijn. In overleg met de patiënt kan de behandelend geneesheer zo nodig contact nemen met de arbeidsgeneesheer om een oplossing te zoeken voor de bestaande problematiek. Positief zou zijn dat het overleg tussen behandelend geneesheer en arbeidsgeneesheer frequenter tot resultaat zou leiden dan tot heden het geval was.

De noodzakelijke vertrouwensrelatie die tot het nodige inzicht moet leiden tussen werkverzuim en ziekte ontbreekt in de relatie werknemer-controlearts daar deze laatste niet vrij door de patiënt gekozen wordt en zijn opdracht enkel bestaat in het nagaan van de gegrondheid van de afwezigheid van de werknemer door ziekte en dit op verzoek van de werkgever.

Wat de in Uw schrijven vermelde "cruciale knelpunten" betreft, merkt de Nationale Raad op dat niet alleen de medische deontologie de arbeidsgeneesheer verbiedt het medisch dossier te bespreken met de controlegeneesheer maar dat er wettelijke verbodsbepalingen zijn tot het overmaken van deze gegevens, waaronder artikel 148 quater §1 van het K.B. van 16 april 1965 tot oprichting van de arbeidsgeneeskundige diensten. Wel kan de arbeidsgeneesheer met de toestemming van de patiënt aan zijn behandelend geneesheer gegevens overmaken over zijn gezondheidstoestand zodat overleg tussen behandelend geneesheer en arbeidsgeneesheer steeds mogelijk is.

Het in Uw schrijven vermelde conflict tussen een controlegeneesheer en arbeidsgeneesheer mist elke grond daar de arbeidsgeneesheer vanuit zijn wettelijk bepaalde opdracht beslist over de werkhervatting van een werknemer. Zowel behandelende geneesheren als adviserende geneesheren van ziekenfondsen en privé-verzekeringsmaatschappijen erkennen deze bevoegdheid van de arbeidsgeneesheer zodat het niet te begrijpen is dat de controleartsen dit meningsverschil als conflictueus kunnen beleven.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren stelt vast dat de Vlaamse Gemeenschap tot een reëel gezondsbeleid voor zijn werknemers wil komen en is bereid zijn kennis en ervaring in dit vlak ter beschikking te stellen. De Nationale Raad zal dan ook graag gevolg geven aan een uitnodiging tot een constructief gesprek.