De Orde van apothekers werd op de hoogte gebracht van het initiatief ‘MobilOforme’ van een ziekenfonds waarvoor de samenwerking van enkele apothekers gevraagd werd. Deze actie betreft een rondtrekkende caravan waarmee testen en conditieraadgevingen worden voorgesteld aan personen ouder dan 18 jaar.

Aan de Nationale Raad van de Orde wordt gevraagd of sommige van de uitgevoerde handelingen voorbehouden zijn aan artsen.

Antwoord van de Nationale Raad op een vraag van de Orde van Apothekers :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft in zijn vergadering van 21 februari en van 21 maart 2009 uw brief van 12 januari 2009 besproken.

U wenst te weten of de Orde van geneesheren vindt dat sommige handelingen (metingen en geen “zelfmetingen” om de fysieke conditie van de personen vast te stellen) dienen te worden voorbehouden aan artsen. Bij uw schrijven hebt u een brief van Partenamut gevoegd waarin dit ziekenfonds de “MobilOform” beschrijft die aan iedereen die geïnteresseerd is een “stand van zaken” van zijn fysieke conditie voorstelt : op basis van een vragenlijst betreffende de geschiktheid tot fysieke activiteit, van antropometrische metingen en van dynamische testen wordt er een bewegingsschema uitgewerkt aangepast aan ieders conditie.

De Nationale Raad is van mening op de eerste plaats dat een goed uitgevoerde anamnese door een arts een vereiste is om de capaciteit van een persoon om een test uit te voeren zonder groot gevaar voor zijn gezondheid te evalueren. Een vragenlijst betreffende de geschiktheid tot fysieke activiteit kan dit niet helemaal vervangen.

Aangezien fysieke testen een potentieel risico kunnen inhouden voor de gezondheid van de personen die ze moeten ondergaan, zelfs al is dit risico klein, is de Nationale Raad van mening dat deze testen slechts mogen worden uitgevoerd in aanwezigheid van een arts, onder zijn toezicht en zijn verantwoordelijkheid, des te meer daar de “MobilOforme” een breder publiek wil sensibiliseren.

In het kader van het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden mammografische eenheden erkend. Dit zijn radiologische diensten die bewezen hebben te voldoen aan de vereiste kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. Momenteel zijn er 174 mammografische eenheden erkend.
Wanneer de radioloog in de mammografische eenheid op de screeningsmammografie een afwijking ziet die naar zijn mening duidelijk verdacht of kwaadaardig is – dient de screeningprocedure verder te worden opgevolgd ?

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 4 oktober 2008 en 22 november 2008 heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren uw vragen van 4 januari 2008 onderzocht :

"Is er deontologisch enig houvast om uit te maken welke werkwijze verplicht of de meest aangewezen is in geval bij de opname in een mammografische eenheid een afwijking als verdacht of kwaadaardig beschouwd wordt ?
De screeningsprocedure verder volgen of onmiddellijk diagnostische opvolging of een combinatie van de twee ?".

Het is de deontologische plicht van de radioloog zich te houden aan de vooraf in de screeningsprocedure afgesproken werkwijze. De patiënte wordt hierover trouwens geïnformeerd via haar oproepingsbrief. De informatie betreffende de vrouw uit het screeningsprogramma halen is onverantwoord. Hierdoor worden de resultaten ervan onbetrouwbaar. De screeningscentra zullen daarenboven de beoogde resultaten niet halen. Dit kan zelfs in extremis leiden tot een stopzetting van het screeningsprogramma. Een arts die aan een screeningsprogramma meewerkt, moet weten dat ook dient te worden gedacht in termen van maatschappelijk voordeel.

Na de eerste lezing reeds een verslag van het onderzoek naar de huisarts sturen kan misleidend zijn, wanneer de tweede – en mogelijk derde – lezer tot een andere bevinding komt. De mededeling van een vals negatieve eerste lezing maakt de radioloog “mede”-aansprakelijk als hierdoor het definitieve verslag van het screeningsonderzoek niet gelezen wordt.

Bij een pathologische of verdachte eerste lezing dient de radioloog dit onderzoek te scheiden van de stapel screeningsonderzoeken en het centrum van tweede lezing te verzoeken deze bevindingen bij voorrang te verwerken.

In het kader van het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden mammografische eenheden erkend. Dit zijn radiologische diensten die bewezen hebben te voldoen aan de vereiste kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. Momenteel zijn er 174 mammografische eenheden erkend.
Iedereen is het er over eens dat de bij de interpretatie van mammografieën een vergelijking met vroegere opnames essentieel is. Welke vorige mammografieën dienen aan het centrum voor borstkankeropsporing te worden bezorgd ?

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 4 oktober 2008 en 22 november 2008 heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren uw vragen van 14 augustus 2008 onderzocht, die als volgt luidden :
"Is er deontologisch enig houvast om uit te maken of vroegere opnames eigendom zijn van de patiënte, en als dusdanig niet kunnen meegestuurd worden voor vergelijking met de recente opnames die blijkbaar niet meer eigendom zijn van de patiënte, maar wel door haar kunnen opgevraagd worden voor een tweede opinie, voor de tweede blinde lezing ? Of kan in het kader van een kwalitatief hoogstaand bevolkingsonderzoek afstand genomen worden van eventuele bestaande wetgeving hieromtrent ?”.

De Nationale Raad verwijst in deze naar artikel 41 van de Code van geneeskundige plichtenleer : “Op vraag van de patiënt of met diens toestemming moet de geneesheer zo spoedig mogelijk aan een andere behandelende geneesheer alle inlichtingen verstrekken die nuttig of nodig zijn voor de vervollediging van de diagnose of de voortzetting van de behandeling".

In het belang van de patiënte dienen alle beschikbare voorafgaande mammografieën aan het centrum van borstkankeropsporing bezorgd te worden.

Een arts vraagt aan de Nationale Raad zijn advies van 21 juni 2003 te verduidelijken waarin wordt gesteld dat het screenen van leerlingen op druggebruik geen taak is van de CLB-arts (Tijdschrift Nationale Raad nr. 101, september 2003, p. 5).

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is het met u eens dat de CLB-arts een preventieve opdracht heeft zoals vermeld in het Decreet van de Vlaamse Raad van 1 december 1998 betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding.
Het advies van 21 juni 2003 stelt duidelijk dat het de taak is van het CLB-team om leerlingen preventief te informeren omtrent de algemene problematiek van druggebruik, en dat een leerlingspecifiek pedagogisch contract kan worden afgesloten tussen de school, de leerling en eventueel de ouders. Hierin zijn begeleiding, opvolging en ondersteuning de voornaamste doelwitten.

De Nationale Raad is van mening dat het niet tot de preventieve opdracht van de CLB-arts behoort om leerlingen op druggebruik te screenen. Inderdaad, het screenen op druggebruik dient gezien te worden in het kader van de ordehandhaving en in het kader van de controle op de naleving van de wetgeving, en is dus een politionele taak.

De CLB-arts kan desgevallend wel, met uitdrukkelijke instemming van de leerling, in het kader van een leerlingspecifiek pedagogisch project, bij leerlingen bij wie via welke weg ook druggebruik wordt vastgesteld en met instemming van de school, een urinetest verrichten en aldus deze controlerende taak op zich nemen.

Volgens de omstandigheden komt het de CLB-arts toe te oordelen over de opportuniteit de ouders te betrekken bij deze beslissing.

Preventie van baarmoederhalskanker – Uitnodiging door een laboratorium

Een laboratorium voor klinische biologie vraagt of het zelf patiënten mag verwittigen dat de tijd gekomen is om hun preventief onderzoek in het kader van baarmoederhalskanker te herhalen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is van oordeel dat, in het kader van een preventief kankeronderzoek, de patiënt alleen door zijn behandelende geneesheer kan worden uitgenodigd.

Advies van de Nationale Raad :

Naar analogie van zijn beslissing omtrent de preventie van influenza en borstkanker kan de Nationale Raad principieel akkoord gaan met het uitnodigen van patiënten voor screening van baarmoederhalskanker.
Bij het oproepen van patiënten dient met volgende opmerkingen rekening gehouden worden :
een huisarts kan enkel de patiënten oproepen waarvan hij het Globaal Medisch Dossier beheert evenals deze waarmee hij een analoge relatie heeft zonder dat deze administratief vertaald is;
de oproepingsbrief wordt bij voorkeur zo beknopt mogelijk gehouden. Meer bepaald lijkt het niet opportuun om in deze brief in te gaan op redenen waarom een uitstrijkje nog niet werd uitgevoerd, noch op de optimale omstandigheden van het onderzoek;
- de vrije keuze van de patiënte blijft primordiaal;
- niet alleen de datum maar ook het resultaat van een vorig uitstrijkje zijn essentiële informatie. Deze informatie kan slechts van een andere geneesheer opgevraagd worden mits toestemming van de patiënte.

In het kader van sensibilisatiecampagnes voor osteoporose verwijst de medisch directeur van de organiserende farmaceutische firma naar het advies van de Nationale Raad over de relatie van artsen met de farmaceutische industrie en experimenten (Tijdschrift Nationale Raad nr. 99, maart 2003, p. 7). Hij vraagt aan de Nationale Raad terug te komen op de noodzaak een dergelijk protocol voor te leggen aan een commissie voor medische ethiek.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad herhaalt de aanbevelingen die hij formuleerde in zijn advies van 16 november 2002. Hij dringt erop aan dat dergelijke initiatieven uitsluitend zouden georganiseerd worden in het belang van de patiënt en wars van elk publicitair of commercieel doel.

Hij merkt bovendien op dat de geanonimiseerde gegevens doorgegeven zullen worden aan de organiserende firma, waardoor een databank samengesteld wordt waarvan de doelstellingen niet nader bepaald zijn. Indien deze gegevens later worden verwerkt om bijvoorbeeld de frequentie en de ernst van osteoporose bij de onderzochte bevolking te documenteren, dan zal de campagne beantwoorden aan de criteria van een epidemiologische studie en zich derhalve dienen te voegen naar de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon (Belgisch Staatsblad, 18 mei 2004).

In dat geval is het advies van een commissie voor ethiek aangewezen. Deze zal zich dienen uit te spreken over onder meer het belang van de doelstellingen, de anonimiseringsprocedures en de omstandigheden waarin de gegevens worden verzameld, opgeslagen en verwerkt.

De Nationale Unie van Radiologen en het overkoepelend Verbond van Geneesheren-specialisten (VBS) hebben deontologische vragen bij de rol van de “mammobielen” in het kader van de borstkankerscreening. Het gebruik van deze mammobielen zou volgens hen overbodig, weinig collegiaal en strijdig zijn met o.m. het KB van 28 februari 1997 betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het beroep van technoloog medische beeldvorming volgens hetwelk geen mammografieën mogen worden verricht zonder enige aanwezigheid van een radioloog.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 19 maart 2005 de bespreking voortgezet van uw brief van 17 mei 2004 betreffende de rol van de “mammobielen” in het kader van de borstkankerscreening.

Uit de ingewonnen informatie blijkt dat deze eenheden reeds lange tijd bestaan. De Nationale Raad is niet bevoegd om zich uit te spreken over het nut van deze mobiele eenheden, naast andere centra. De provinciale raden hebben zich reeds meerdere malen dienen uit te spreken over de deontologische aspecten van het gebruik ervan. Enkele van deze eenheden werden door de overheid erkend in het kader van de gevoerde campagne voor borstkankerscreening door “mammotest”.

De Nationale Raad is van mening dat deze screeningscentra moeten beantwoorden aan de deontologische vereisten die van toepassing zijn op alle preventieve medische activiteiten, in het bijzonder :

• steeds de vrije keuze van de patiënt en van de betrokken arts eerbiedigen. In dit opzicht dient de oproepingsbrief, uitgaande van de bevoegde administratieve instanties, alle erkende centra in de regio te vermelden;
• de technische kwaliteitscriteria gedefinieerd door de academische en openbare overheden aangaande de gebruikte apparatuur en de interpretatie van de beeldopname eerbiedigen;
• elke oneerlijke concurrentie en elk machtsmisbruik vermijden;
• de vrije keuze van de patiënt en van zijn behandelend arts eerbiedigen met betrekking tot het te raadplegen borstcentrum in geval van twijfelachtige of positieve testen.

Het niet-naleven van deze bepalingen valt onder het gezag van de provinciale raden.

Ziekenfondsen – Gebruik van facturatiegegevens

Een provinciale raad stuurt een brief door van een geneesheer-directeur en een adjunct geneesheer-directeur van een ziekenfonds die vragen of een statutair door een verzekeringsinstelling aangeworven adviserend arts die, via facturatie- of consultatiegegevens, kennis heeft van precieze pathologieën van de verzekerden, dezen mag uitnodigen op informatiesessies of hun een gerichte informatieve brief mag toesturen.

Advies van de Nationale Raad :

Zoals de vragende artsen vermelden, kunnen de wettelijke grondslagen die deze mogelijkheden regelen gevonden worden in tal van wetten, onder meer de wetten betreffende de ziekenfondsen, het handvest van de sociaal verzekerde, de wet betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, de wet betreffende de Kruispuntbank van de sociale zekerheid (Koninklijk besluit van 20 juli 1967 nr. 35 houdende het statuut en het barema van de adviserend geneesheren die tot taak hebben bij de verzekeringsinstellingen in te staan voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de gezondheidszorgverstrekkingen overeenkomstig de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994), dat onder andere betrekking heeft op de opdracht van de adviserend arts en zijn deontologische verplichtingen. Hieraan dienen nog de bepalingen toegevoegd te worden van de Code van geneeskundige plichtenleer, in het bijzonder die van hoofdstuk IV.

De wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen legt deze laatste onder meer de verplichting op “een dienst op te richten die als doel heeft het verlenen van hulp, voorlichting, begeleiding en bijstand met het oog op het bevorderen van het fysiek, psychisch of sociaal welzijn, onder meer bij het deelnemen aan de uitvoering van de verzekering en bij het financieel tussenkomen voor hun leden.” Uit deze verplichtingen besluiten dat de ziekenfondsen een collectieve en vooral persoonlijke gezondheidsopvoedingsplicht naar hun leden toe hebben, blijkt een buitenmaatse of minstens overdreven interpretatie te zijn.

De wet van 8 december 1992 betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, van haar kant, bepaalt dat “persoonsgegevens dienen : te worden verkregen voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden en niet verder te worden verwerkt op een wijze die onverenigbaar is met die doeleinden…” Het is logisch zich af te vragen of de hoofdopdracht van de adviserende artsen van de verzekeringsinstellingen, die er onder meer in bestaat de arbeidsongeschiktheid te controleren en meer recent goedkeuring te geven voor terugbetalingen, in het bijzonder van geneesmiddelen, niet te buiten wordt gegaan wanneer de adviserend arts, op basis van pathologiegegevens die verstrekt worden door de behandelende geneesheren, een preventieve richting in dit pathologisch kader voorstelt of aanwijst. Bovendien bepaalt deze zelfde wet in artikel 4, § 1, 1°, dat persoonsgegevens eerlijk en rechtmatig dienen te worden verwerkt, hetgeen inhoudt dat ze slechts verwerkt mogen worden in overeenstemming met alle wettelijke bepalingen die verband houden met de context waarin de verwerking overwogen wordt.

De vraag betreffende de rechtmatigheid van de verwerking kan minstens vanuit twee invalshoeken rijzen. Niet alleen vanuit de voornoemde wet die in artikel 7, §1, bepaalt dat de verwerking van persoonsgegevens die de gezondheid betreffen verboden is en waaruit dus op het eerste gezicht blijkt dat het onwettelijk en onregelmatig is gegevens van een sociaal verzekerde, die verkregen werden in het kader van een controleopdracht betreffende de arbeidsongeschiktheid en het toekennen van een terugbetaling, aan te wenden om hem een gerichte informatieve brief betreffende zijn pathologie toe te sturen. Maar ook vanuit het koninklijk besluit nr. 35 houdende het statuut van de adviserende geneesheren, dat in artikel 26 bepaalt dat, wanneer de adviserend geneesheer bij de uitoefening van zijn controleopdracht de mogelijkheden onderzoekt om de diagnose nauwkeuriger te stellen en de therapie te verbeteren, hij daarbij verbinding houdt met de behandelend geneesheer. Een informatieve of gepersonaliseerde brief naar de patiënt sturen zonder deze verbinding met de behandelend geneesheer valt buiten het wettelijk kader.
Toch is het zinvol te preciseren dat, hoewel de wet betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer in artikel 7 bepaalt dat de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid verboden is, dit verbod opgeheven kan worden in elf gevallen, onder meer wanneer de betrokken persoon schriftelijk toestemming gegeven heeft voor een dergelijke verwerking of wanneer de verwerking noodzakelijk is voor doeleinden van preventieve geneeskunde,…, in het belang van de betrokkene en de gegevens worden verwerkt onder het toezicht van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (wiens precieze kwalificaties en bevoegdheden niet bepaald zijn in deze wet).

De Nationale Raad meent evenwel dat, gelet op de geest van recente wetsbepalingen zoals de wet betreffende de rechten van de patiënt en de wet betreffende de euthanasie - die veel plaats besteden aan de wensen en desiderata van de patiënt - deze laatste verbodsopheffing niet absoluut is en niet volstaat om toe te laten dat de statutair door een verzekeringsinstelling aangeworven adviserend arts initiatieven van preventieve geneeskunde neemt. Hij is van oordeel dat deze gekoppeld dient te worden aan het optekenen van de schriftelijke toestemming van de betrokkene en in overeenstemming dient te zijn met artikel 26 van het koninklijk besluit van 13 februari 2001 betreffende de voorwaarden voor de verwerking van persoonsgegevens. Dit bepaalt onder meer dat de verantwoordelijke voor de verwerking de betrokkene vooraf de redenen van die verwerking moet mededelen. Het lijkt hem essentieel dat het doeleinde van de verwerking van gegevens die verkregen werden via facturatie van gezondheidsverstrekkingen niet hetzelfde onderwerp heeft als het opzetten van collectieve of individuele preventiemaatregelen.

Om hun preventieopdracht ten opzichte van hun verzekerden uit te voeren, kunnen de ziekenfondsen beschikken over hun periodieke tijdschriften.

Elk gepersonaliseerd initiatief zonder voorafgaand contact met de behandelend arts van de patiënt, daarentegen, is onaanvaardbaar vanuit de geneeskundige plichtenleer.

Analoog met de aanbevelingen "Preventie van influenza" (Tijdschrift Nationale Raad nr. 90, december 2000, p. 12) en "Preventie van borstkanker" (Tijdschrift Nationale Raad nr. 93, september 2001, p. 10) vraagt de coördinator preventie van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) ook de goedkeuring van de Nationale Raad betreffende het aanschrijven door de huisarts van patiënten in het kader van de preventie van baarmoederhalskanker.

Advies van de Nationale Raad :

Naar analogie van zijn beslissing omtrent de preventie van influenza en borstkanker kan de Nationale Raad principieel akkoord gaan met het uitnodigen van patiënten voor screening van baarmoederhalskanker.
Bij het oproepen van patiënten dient met volgende opmerkingen rekening gehouden worden :

• een huisarts kan enkel de patiënten oproepen waarvan hij het Globaal Medisch Dossier beheert;
• de oproepingsbrief wordt bij voorkeur zo beknopt mogelijk gehouden. Meer bepaald lijkt het niet opportuun om in deze brief in te gaan op redenen waarom een uitstrijkje nog niet werd uitgevoerd, noch op de optimale omstandigheden van het onderzoek;
• de vrije keuze van de patiënte blijft primordiaal;
• niet alleen de datum maar ook het resultaat van een vorig uitstrijkje zijn essentiële informatie. Deze informatie kan slechts van een andere geneesheer opgevraagd worden mits toestemming van de patiënte.