De Nationale Raad wordt om advies verzocht over de conformiteit van een staand order voor de uitvoering van een vaccinatieschema (dat een aantal vaccinaties omvat) voor jonge kinderen rekening houdend met het feit dat, enerzijds, de vaccins eventueel toegediend worden in aanwezigheid van een andere arts dan diegene die het staand order opgesteld heeft en, anderzijds, dat er mogelijk meerdere dagen of weken kunnen verstrijken tussen de indicatie door de arts en de toediening van het vaccin door de verpleegkundige.

Advies van de Nationale Raad :

Advies van de Nationale Raad betreffende het opstellen door een arts van een staand order in het kader van de vaccinatie van jonge kinderen (19 september 2015)

De Nationale Raad wordt om advies verzocht over de conformiteit van een staand order voor de uitvoering van een vaccinatieschema (dat een aantal vaccinaties omvat) voor jonge kinderen rekening houdend met het feit dat, enerzijds, de vaccins eventueel toegediend worden in aanwezigheid van een andere arts dan diegene die het staand order opgesteld heeft en, anderzijds, dat er mogelijk meerdere dagen of weken kunnen verstrijken tussen de indicatie door de arts en de toediening van het vaccin door de verpleegkundige.

1° De arts kan een verpleegkundige belasten met de uitvoering van bepaalde handelingen die de diagnose voorafgaan of de toepassing van de behandeling aangaan of de uitvoering van maatregelen van preventieve geneeskunde betreffen(1) .

De technische verpleegkundige verstrekkingen en de handelingen die door een arts toevertrouwd kunnen worden, moeten voorkomen op de door Koning vastgestelde lijst en behoren tot de normale kennis en bekwaamheid van de verpleegkundige(2) .

2° In antwoord op een vraag of verpleegkundigen in afwezigheid van een arts vaccins mogen toedienen en intradermale tuberculinetesten (THT) mogen uitvoeren, brachten de Academiën voor Geneeskunde van België op 27 juni 2015 een advies uit over vaccinatie door verpleegkundigen. Uit dit advies blijkt onder meer het volgende :

- In functie van de preventienoden en de maximalisatie van de bescherming van risicopopulaties moeten het bereik en de impact van vaccinatieprogramma's zo groot mogelijk zijn. Om een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de populatie te bereiken, dienen zoveel mogelijk drempels te worden opgeheven. De Academiën zijn van mening dat het toelaten van het zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen een vlotte en tijdige uitvoering van vaccinatieprogramma's en vaccinaties in het algemeen mogelijk maakt.

- Als voorwaarde wordt gesteld dat diegenen die de vaccins toedienen hiervoor een bijkomende scholing en training hebben gevolgd, die onder andere het beheersen van nevenwerkingen en het toedienen van de eerste hulp in geval van anafylactische shock inhouden.

- Het is van groot belang dat de wettelijke bevoegdheid van verpleegkundigen ten aanzien van vaccinaties niet alleen van toepassing zou zijn op vaccinaties van volwassenen, maar ook van zuigelingen en kinderen, aangezien zij de belangrijkste doelgroep uitmaken van de vaccinatieprogramma's.

- In ieder geval behoren het herkennen van en het omgaan met anafylactische shock tot het curriculum van de verpleegkundige opleiding en is de vlotte toegang tot de hulpdiensten verzekerd in ons land. Om echter een snelle en doelgerichte interventie te verzekeren, dient de verpleegkundige zich regelmatig bij te scholen over het herkennen en behandelen van anafylactische shock. Deze bijscholing dient te bestaan uit theorielessen maar voornamelijk uit basislessen cardiopulmonaire reanimatie. Deze bijscholing dient verplicht te zijn voor iedereen die vaccinaties uitvoert. De geneesmiddelen die toegediend worden in het geval van anafylactische shock en hun dosering moeten gekend zijn door de zorgverlener(s) die het vaccin toedienen en moeten aangepast zijn aan de leeftijd van de patiënt. Bovendien dient op de plaats waar de vaccinatie wordt uitgevoerd het nodige materiaal aanwezig te zijn voor de behandeling van een anafylactische shock.

Gelet op het voorgaande adviseren de Academiën om in het K.B. van 18 juni 1990 de voorbereiding en toediening van vaccins door verpleegkundigen niet langer onder te brengen in de lijst van de toevertrouwde geneeskundige handelingen (C-handelingen) maar op te nemen in de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen waarvoor een voorschrift van de arts nodig is (B2-handelingen). Ook het plaatsen van intradermale tuberculinetesten zou volgens de Academiën als een B2-handeling moeten worden geklasseerd.

Zoals vermeld in art. 7quater van het K.B. van 18 juni 1990 kan er in het voorschrift verwezen worden naar een staand order, een standaardverpleegplan of een procedure.

Op die manier blijft de arts verantwoordelijk voor de indicatie. Voor de uitvoering van een B2-handeling kunnen zowel de verpleegkundige als de arts een aansprakelijkheid oplopen.

De Nationale Raad sluit zich aan bij het advies van de Academiën.

3° De Nationale Raad wordt in het licht van de huidige wetgeving om advies verzocht over de deontologische conformiteit van een staand order waarbij een verpleegkundige niet belast wordt met één vaccinatie maar met een vaccinatieschema dat toegepast dient te worden over een welbepaalde periode.

De Nationale Raad meent dat het onder bepaalde voorwaarden op deontologisch gebied aanvaardbaar is dat een arts een vaccinatieschema op grond van een staand order voor een bij naam gekend kind toevertrouwt aan een verpleegkundige.

De indicatie voor de vaccinatie bij een jong kind en de voorlichting van de ouders, vallen onder de bevoegdheid van de arts.

De evolutie van een kind op jonge leeftijd moet regelmatig geëvalueerd worden door de arts aan de hand van een klinisch onderzoek en een anamnese om met name het risico van de vaccinatie in te schatten.

Rekening houdend met de gezondheidstoestand van het kind en met de goede geneeskundige praktijken beslist de arts autonoom de toediening van het vaccinatieschema via een staand order toe te vertrouwen aan een bevoegde verpleegkundige.

De Nationale Raad is van oordeel dat de bevoegdheid van de verpleegkundige dient te worden ondersteund door een bijkomende scholing over vaccins en de toediening ervan die onder andere het beheersen van nevenwerkingen en het toedienen van de eerste hulp in geval van anafylactische shock inhoudt.

Bij het opstellen van een staand order dient een procedure vastgelegd te worden in overleg tussen de arts en de verpleegkundige. Deze procedure vereist het uitdrukkelijke akkoord van beide beoefenaars, dient de modaliteiten te preciseren voor de toediening van de vaccinaties die deel uitmaken van het schema, dient in overeenstemming te zijn met de goede praktijken inzake vaccinatie, in het bijzonder met de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad, en dient regelmatig herbekeken te worden.

Bij elk consult van het kind door de arts analyseert deze het risico op een allergische reactie op de vaccinatie, gaat hij na of het staand order nog aangepast is en ziet hij toe op de juiste uitvoering ervan. De arts kan het staand order op elk ogenblik in twijfel trekken.

De wet schrijft de aanwezigheid van een arts voor bij het vaccineren. De Nationale Raad is van oordeel dat de arts die aanwezig is bij de vaccinatie verschillend kan zijn van diegene die de indicatie gesteld heeft. Hij dient tijdig geïnformeerd te worden over de vaccinatie, dient de identiteit van het kind te kennen en dient toegang te hebben tot zijn patiëntendossier.

De procedure dient de modaliteiten vast te leggen voor de gegevensuitwisseling tussen de arts en de verpleegkundige. Voorts dient ze te bepalen dat de verpleegkundige zich er, alvorens de in het schema geplande vaccinatie uit te voeren, systematisch van vergewist dat het staand order niet in twijfel getrokken werd.

Vóór de toediening van het vaccin dient de verpleegkundige de ouders opnieuw enkele, in de procedure vastgelegde, standaardvragen over het risico op een allergische reactie voor te leggen. Bij twijfel vraagt de verpleegkundige het advies van de arts die het staand order opgesteld heeft.

De verpleegkundige werkt het dossier van het kind bij met betrekking tot het tijdstip en het verloop van de vaccinatie.

1.Artikel 23, § 1, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
2.Artikels 5 en 7, quater, § 1, 2de lid, van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen

De voorzitter van de Office de la Naissance et de l'Enfance (ONE) vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende het ontwerp van samenwerkingsovereenkomst tussen de ONE en de artsen die meewerken aan de consultaties voor kinderen en aan de gezondheidsbusrondes.

Advies van de Nationale Raad :

Het ontwerp kadert in een hervorming van de consultaties van de ONE. Deze hervorming, die voorbereid werd in overleg met de artsenvertegenwoordigers, heeft het voorwerp uitgemaakt van een voorontwerp van besluit van de Franse Gemeenschapsregering van België. Dit voorontwerp werd door de raad van bestuur van de ONE goedgekeurd op 06/06/2003 en dient nog voorgelegd te worden aan de Franse Gemeenschapsregering van België.

In het ontwerp van samenwerkingsovereenkomst wordt verwezen naar verschillende teksten die uitgewerkt zijn maar nog omgezet dienen te worden in besluiten van de Franse Gemeenschapsregering van België. De Nationale Raad van de Orde besprak het ontwerp in de veronderstelling van de totstandkoming van deze besluiten, in het bijzonder het besluit houdende hervorming van de consultaties voor kinderen en het besluit tot vaststelling van het organiek reglement van de ONE.

De aandacht van de leden van de Nationale Raad ging in het bijzonder uit naar de twee volgende punten : opzegging van de overeenkomst wegens grove fout en schorsing om geneeskundige reden.

De grove fout, die gedefinieerd wordt als een nalatigheid die zo erg is dat de overeenkomst niet langer voortgezet kan worden, zelfs niet tijdens de opzeggingsperiode, wordt uitgesproken nadat de arts gehoord werd door het subregionale geneeskundige college. Dit orgaan is een door het organiek reglement van de ONE opgericht orgaan. Het is samengesteld uit artsen die door de raad van bestuur aangewezen worden onder de artsen die prestaties verrichten voor de ONE en onder artsen die ervaren zijn in de geneeskundige praktijkvoering die verband houdt met de opdrachten van de ONE. De Nationale Raad van de Orde beklemtoont dat het belangrijk is dat in het subregionale geneeskundige college artsen aanwezig zijn die gekozen worden op grond van hun ervaring zonder dat zij prestaties verrichten voor de ONE. Hun aanwezigheid lijkt ons onontbeerlijk om de noodzakelijke objectiviteit te waarborgen en belangenconflicten te vermijden.

Wanneer de raad van bestuur van de ONE beslist de overeenkomst van de arts op te zeggen wegens grove fout kan deze laatste hoger beroep instellen voor de wetenschappelijke raad. Deze is samengesteld uit artsen en niet-artsen. De leden van de Nationale Raad beoordeelden de inhoud van de artikelen 29 en 30 van het organiek reglement van 03/03/2003 waarin gepreciseerd wordt dat de leden van de wetenschappelijke raad die arts zijn in college bijeenkomen wanneer zij dienen op te treden in het kader van de hun bij deze artikelen toevertrouwde opdrachten. Een van deze opdrachten bestaat erin advies uit te brengen aan de raad van bestuur bij een geschil betreffende de uitvoering van een overeenkomst die een arts bindt aan de ONE.
Daar het gaat over een college dat tot taak heeft advies uit te brengen over de geneeskundige praktijkvoering appreciëren we het dat de arts met betrekking tot zijn geneeskundige praktijkvoering beoordeeld wordt door gelijken.

Artikel 3, § 2, handelt over de schorsing om geneeskundige reden. Deze beslissing wordt door de raad van bestuur genomen op grond van de gegevens die hem verstrekt worden door het subregionale geneeskundige college en, in geval van hoger beroep, door de wetenschappelijke raad. Wij gaan akkoord met de in dit artikel voorgestelde modaliteiten, maar stellen voor de vorm ervan enigszins te wijzigen om de doelstelling duidelijk te formuleren. Het artikel in kwestie zou verwoord kunnen worden als volgt : “Indien de arts om geneeskundige redenen ongeschikt wordt om zijn functie bij de ONE uit te oefenen, kan de geneeskundig adviseur, bij dringende noodzaak, de betrokkene preventief van al zijn functies bij de ONE ontheffen in afwachting van het verloop van de procedure.”

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren meent dat het ontwerp van samenwerkingsovereenkomst tussen de ONE en de arts beslist een positief gegeven is om het statuut van deze artsen te verduidelijken. Wij gaan akkoord met het ontwerp zoals het ons door u werd voorgelegd, onder voorbehoud van de goedkeuring, door de Franse Gemeenschapsregering van België, van de teksten waarnaar het ontwerp verwijst.

Collectieve arbeidsovereenkomst tot invoering van een recht op borstvoedingspauzes – Attest voor de werkgever

Advies van de Nationale Raad :

Het opstellen van het borstvoedingsattest valt onder de preventieve of curatieve geneeskunde. Het attest kan opgesteld worden door gelijk welke arts die de moeder of het kind regelmatig verzorgt. Desgevallend kan het afgeleverd worden door de arts van de ONE. De arts dient dergelijk attest gewetensvol en objectief op te stellen. Het attest dient binnen de voorziene termijn door de moeder aan de arbeidsgeneesheer van haar werkgever bezorgd te worden. Deze arts staat in voor de verdere opvolging.

Kind en Gezin - Curatieve en preventieve praktijk - Staking

Na een onderhoud van het Bureau van de Nationale Raad met de leidinggevende personen van Kind en Gezin, zond de Nationale Raad de volgende brief naar de administrateur-generaal van Kind en Gezin :

Onder verwijzing naar uw brief, met bijlagen, van 28 mei 1997 betreffende het onderhoud dat het Bureau van de Nationale Raad met U mocht hebben op 7 mei 1997 betreffende bepaalde problemen in verband met voor Kind & Gezin werkende artsen, heb ik de eer U mede te delen dat de Nationale Raad van de Orde der geneesheren in zijn vergadering van 5 juli 1997 deze aangelegenheid, na bijkomende informatie, andermaal heeft onderzocht.

De Nationale Raad bevestigt zijn schrijven van 28 augustus 1996 waarvan hierbij kopie.

Het behoort aan de provinciale raad de zich in zijn ressort voordoende situaties autonoom te beslechten.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 5 juli 1997 uw brief van 9 april 1997 besproken.

De Raden van de Orde zijn alleen bevoegd voor de deontologische aspecten van de inhoud van uw brief.

De Nationale Raad herinnert eraan dat de arts, zowel bij de uitoefening van de preventieve als de curatieve geneeskunde, ervoor moet waken zijn patiënten op elk ogenblik met de beste zorg te omringen.

De Code van geneeskundige Plichtenleer bepaalt in artikel 35 dat de geneesheer, behalve in geval van overmacht, zijn beroep enkel mag uitoefenen onder voorwaarden die de kwaliteit van de zorg en van de medische behandeling niet in het gedrang brengen. Ook de artikelen 28 en 29 van deze zelfde Code kunnen van toepassing zijn op het soort problemen dat u naar voren brengt.

Het precieze antwoord op uw eerste twee vragen is bijgevolg negatief. In verband met uw derde vraag betreffende de ondertekening van een aansprakelijkheidsdecharge, geldt dat de juridische beschermingswaarde ervan zeer bedenkelijk is.

Kind & Gezin stelt de Nationale Raad een vraag over de verenigbaarheid van de curatieve privé-activiteit van een arts en een activiteit in preventieve geneeskunde in het eigen praktijkgebied.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 24 augustus 1996 uw brief van 14 juni 1996 besproken.

Wat betreft het samen uitoefenen van een medische activiteit binnen een consultatiebureau Kind & Gezin en een privé-praktijk door de betrokken geneesheren-practici, is de Nationale Raad van oordeel dat een deontologische incompatibiliteit kan bestaan tussen een privé-praktijk en een consultatie Kind & Gezin binnen het eigen praktijkgebied.

Het komt toe aan de betrokken provinciale raad ieder geval afzonderlijk te beoordelen.

1. De Nationale Raad wordt door een artsenvereniging om advies verzocht aan-gaande de eerbiediging van de artikels van de Code van Plichtenleer betreffende preventieve geneeskunde in het "Strategisch Plan" van 'Kind en Gezin'.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft, in zijn vergadering van 16 maart 1996, kennis genomen van uw brief van 24 december 1995 betreffende het Nieuw Strategisch Plan van "Kind en Gezin".

In een vorig advies heeft de Nationale Raad gesteld dat het terzelfdertijd uitoefenen van preventieve en curatieve geneeskunde niet mogelijk is in eenzelfde praktijkgebied met uitzondering van de drie grote agglomeraties : Gent, Antwerpen en Brussel.

Wat uw tweede vraag betreft is de Nationale Raad de mening toegedaan dat gegevensuitwisseling noodzakelijk is.

Op de vraag "In hoeverre de verantwoordelijke arts de ouders mag oproepen voor de vaccinatie als zij zich niet aanbieden met hun kleuter" antwoordt de Nationale Raad dat de geneesheer de ouders persoonlijk mag aanschrijven op voorwaarde dat in het schrijven aandacht gevestigd wordt op hun recht op vrije keuze van geneesheer.

2. De Nationale Raad wordt door een andere artsenvereniging om advies verzocht aangaande de deontologische regels die nageleefd dienen te worden door de door "Kind en Gezin" aangeworven artsen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft, in zijn vergadering van 16 maart 1996, uw adviesaanvraag betreffende de activiteiten van "Kind en Gezin" en de interpretatie van de artikelen 104-112 van de Code van geneeskundige Plichtenleer onderzocht en volgend advies verleend :

1. Wat uw eerste vraag betreft : elke geneesheer moet zijn contract met het individueel consultatiebureau van Kind en Gezin aan zijn Provinciale Raad overleggen.

2. De voorwaarden tot concrete samenwerking met de curatieve sector dienen schriftelijk te worden voorzien in de overeenkomst met Kind en Gezin.

3. De cumulatie van preventieve/curatieve geneeskunde binnen eenzelfde praktijkgebied is niet toegelaten met uitzondering van de drie grote agglomeraties : Gent, Antwerpen en Brussel.

Advies van de Nationale Raad :

Het op de materniteit aanwezige bevallingsboek valt onder het medisch beroepsgeheim en kan dus niet worden geconsulteerd door niet-bevoegden.

Wat betreft het bevallingsregister van de materniteit kan het aangewezen zijn dat dit wordt geraadpleegd door de daartoe aangewezen verpleegkundigen van Kind en Gezin teneinde hen toe te laten hun wettelijk vastgelegde opdracht in het kader van de postnatale begeleiding van moeder en kind te behartigen.

Nochtans kan de inzage van dit bevallingsregister alleen geschieden met medeweten van de geneesheer-diensthoofd van de materniteit.

Een Provinciale Raad heeft zich gebogen over de ONE-problematiek (Office National de L'Enfance) vanuit een medische gezichtshoek en legt aan de Nationale Raad dienaangaande een ontwerp-omzendbrief voor die naar alle geneesheren van zijn provincie zal worden gezonden.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad is de mening toegedaan dat, indien u naar de op uw Lijst ingeschreven geneesheren een nota wil zenden betreffende hun activiteiten in het raam van de N.W.K.- consultaties, u hen er alleen op hoeft te wijzen dat de artikelen 104 tot 112 van Hoofdstuk II van de Code van geneeskundige Plichtenleer, met betrekking tot de preventieve geneeskunde, in alle omstandigheden geëerbiedigd moeten worden.