Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 16 december 2017 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag besproken of een schoolarts die mishandeling van een kind vermoedt, de letsels mag fotograferen.

1°/ Ongeacht de problematiek van mishandeling, zijn de algemene regels in verband met het fotograferen van een patiënt de volgende.

Fotograferen tijdens een klinisch onderzoek kan gerechtvaardigd zijn om diagnostische, therapeutische of gerechtelijk-geneeskundige redenen.

Het is een niet-invasieve medische handeling. Ze laat toe een beeld vast te leggen van een situatie op een welbepaald ogenblik en dit beeld te bewaren. Dit kan bijzonder nuttig zijn wanneer het letsel of de aandoening mogelijk evolueert of zelfs verdwijnt.

Bij de foto moet ook een schriftelijke beschrijving gevoegd worden van het letsel of van de uitwendige aandoening die getoond wordt en moet ook de datum worden vermeld waarop de foto is genomen.

Om bruikbaar te zijn en interpretatiemarges te vermijden, dient de foto leesbaar te zijn (kleur, pixels, helderheid, duurzaamheid, etc.) en relevant (volledig beeld van het letsel in algemeen aanzicht ter illustratie van de anatomische lokalisatie en gedetailleerd beeld met afmetingen, kenmerken etc.). Het gebruik van een (forensische) meetlat en identificatielabel is aanbevolen. De foto mag niet worden bewerkt.

De patiënt of zijn vertegenwoordiger moet worden ingelicht over de redenen waarom de arts de foto wenst te nemen en hij moet zijn toestemming geven.

De foto moet worden genomen met eerbied voor de gevoeligheid en de waardigheid van de patiënt.

De foto is een deel van het medisch dossier.

2°/ Door de aard van zijn beroepsuitoefening heeft de schoolarts een belangrijke rol bij de opsporing van kindermishandeling.

De geneeskundige plichtenleer verplicht de arts die vermoedt dat een kind mishandeld, misbruikt, uitgebuit, belaagd of verwaarloosd wordt, onmiddellijk het nodige te doen om deze persoon te beschermen (1).

De hulp aan het kind en zijn gezin hangt af van de aard van mishandeling, de spoedeisendheid, de ernst, de band tussen de vermoedelijke dader en het kind, de sociaal-familiale context en de persoonlijkheid van het kind (leeftijd en bekwaamheid van het kind).

De schoolarts moet voorzichtig, objectief en zorgzaam te handelen. Zijn vertrouwensrelatie met het kind is van cruciaal belang. Hij dient zich bereikbaar en luisterbereid op te stellen en het kind op te vangen in een geschikte omgeving die de vertrouwelijkheid waarborgt.

Niettegenstaande zijn beroepsautonomie is het aangeraden dat de schoolarts samenwerkt met gespecialiseerde collega's of diensten aangezien het niet eenvoudig is dergelijke situatie in te schatten en gepast te reageren ten opzichte van het kind en zijn familie.

De schoolarts dient bij voorkeur gebruik te maken van besluitvormingsinstrumenten (2), aanbevelingen van goede praktijkuitoefening of zelfs van een gevalideerd protocol.

Daarnaast dient te worden gewezen op de noodzakelijke samenwerking tussen de schoolarts en de behandelende arts van het kind die het gezin en de leefomgeving ervan kent.

3°/ Wanneer het medisch onderzoek van het kind sporen of verdachte letsels aan het licht brengt, maakt de arts op objectieve wijze melding van de eventuele uitlatingen van het kind, bij voorkeur in diens eigen bewoordingen, en noteert hij zijn bevindingen nauwkeurig in het medisch dossier.

De foto's van de letsels zijn in deze context een voorzichtig en nuttig documentatiemiddel voor een correcte diagnose en daaruit volgende maatregelen. Bovendien kunnen ze een waardevol ondersteuningselement zijn bij een gerechtelijk-geneeskundige expertise ter bepaling van een al dan niet accidentele oorsprong van de letsels.

Het is aan de schoolarts te oordelen of foto's aangewezen zijn en of hij zich, onder zijn toezicht, hiertoe laat bijstaan door een ervaren medewerker.

Vermits de arts zich in geval van vermoeden van mishandeling laat leiden door het belang van een aangepaste zorgverlening voor het (jonge) kind, de bescherming van het kind en de vermijding van elke ernstige aantasting van de gezondheid van het kind, is de nationale raad van mening dat de toestemming van de vertegenwoordiger van de minderjarige niet vereist is om over te gaan tot een medisch onderzoek en het nemen van foto's. Het is daarbij zonder belang of de vertegenwoordiger van de minderjarige al dan niet de potentiële dader van de mishandeling is aangezien het niet aan de arts is dit te beoordelen.

Het oordeelsbekwame kind mag niet gefotografeerd worden tegen zijn wil.

In geval van een ernstige of spoedeisende situatie dient het kind doorverwezen te worden naar een spoeddienst of dient het advies gevraagd te worden van een gespecialiseerd centrum.

4°/ Behalve wanneer de oordeelsbekwame minderjarige zich ertegen verzet of in uitzonderlijke omstandigheden is het gewettigd en noodzakelijk de ouders of de voogd van het kind in te lichten over de medische vaststellingen bij het kind en de ondernomen stappen, bijvoorbeeld bij gespecialiseerde diensten.

Deze informatie dient persoonlijk en gestructureerd verstrekt te worden.

Het recht van de ouders het medisch dossier van de oordeelsonbekwame minderjarige te raadplegen of kopie ervan te krijgen kan, in het belang van de minderjarige patiënt en teneinde een bedreiging van zijn leven of een ernstige aantasting van zijn gezondheid te vermijden, uitgesteld worden in afwachting van een gepersonaliseerd onderhoud.

Het in behandeling nemen van een vermoeden van kindermishandeling impliceert het in behandeling nemen van het gezin van het kind.

5°/ De arts dient de toegang tot zijn vaststellingen, tot de eventuele foto's en andere inlichtingen in verband met de mishandeling strikt te beperken tot de personen van wie hij meent dat zij ze nodig hebben om hun opdracht te vervullen in het belang van het kind, in het bijzonder de andere artsen betrokken bij de diagnose en de behandeling en de artsen-gerechtsdeskundigen.

De arts dient alle maatregelen te nemen opdat het beroepsgeheim in deze uiterst gevoelige materie geëerbiedigd wordt, in het bijzonder bij de uitwisseling van medische gegevens zoals foto's (beveiliging en toegang).

(1) Art. 61 van de Code van geneeskundige plichtenleer
(2) Zoals de door de FOD Volksgezondheid voorgestelde boom betreffende kindermishandeling : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/boom_kindermishandeling_0_8312424_nl.pdf

DIXIT - ATTEST

Ik, ondergetekende, arts, rapporteer hierbij dat (naam patiënt)

...................................................................................................................

mij op .../.../..... verklaart om gezondheidsredenen niet in staat geweest te zijn

q de lessen bij te wonen
q aanwezig te zijn op de stageplaats
q .................................................................................

van .../.../..... tot en met .../.../.....

De CLB-arts kan op basis van dit attest contact met mij opnemen.

Naam en identificatie van de arts

Datum : ..........................................................
Handtekening arts :

Een provinciale raad stuurt een brief door van een collega schoolinspecteur die vraagt of de administratieve directeur van een “Centre de Promotion de la Santé à l’Ecole” (centre PSE) gerechtigd is om toegang te eisen tot de inhoud van de medische dossiers en van de medische correspondentie van het centrum. Deze arts meent dat hierdoor het beroepsgeheim wordt geschonden.

De Nationale Raad geeft volgend advies.

Ten aanzien van de gezondheidsgegevens, verzameld en bewaard door de multidisciplinaire equipe van het “centre PSE”, zijn de leden van die equipe gebonden door het beroepsgeheim.

Een administratieve directeur komt niet in aanmerking voor de toepassing van het principe van “gedeeld beroepsgeheim”, dat alleen gehanteerd kan worden in het kader van een diagnostische en/of therapeutische bijdrage vanwege diegene die gegevens ontvangt die onder het beroepsgeheim vallen.

Derhalve heeft de administratieve directeur van een “centre PSE” geen recht op inzage van de medische dossiers en van de medische correspondentie.

Op voorstel van de heer F. Vandenbroucke, viceminister-president van de Vlaamse Regering en Vlaams minister van Werk, Onderwijs en Vorming, ondertekende de Nationale Raad op 22 maart 2007, na meermaals overleg te hebben gepleegd met het Departement Onderwijs en Vorming, Afdeling Ondersteuningsbeleid, van de Vlaamse Overheid, mee het protocol betreffende de samenwerking tussen de medische sector en het onderwijs in het kader van het actieplan « Een sluitende aanpak van spijbelen en schoolverzuim » (als bijlage).
De Nationale Raad van de Orde der geneesheren wenst, na de ondertekening van het genoemde protocol op 22 maart 2007 aangaande de dixit-attesten en de geantedateerde attesten volgende verduidelijkingen te geven.

Advies van de Nationale Raad :

Het medisch attest

Een medisch attest is een getuigschrift dat een feit van medische aard vaststelt en bevestigt op grond van eigen ondervraging en onderzoek. Het wordt afgeleverd door de arts die het feit zelf heeft vastgesteld. Het medisch attest dient vanzelfsprekend volledig waarheidsgetrouw te zijn en houdt alleen medische vaststellingen over de patiënt zelf in.

De Nationale Raad herinnert aan zijn advies van 18 september 1993 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 62, december 1993, p. 26) dat bepaalt dat “elk medisch getuigschrift, dat immers door de eer en de verantwoordelijkheid van de arts die het ondertekent wordt gewaarborgd, waarheidsgetrouw en gewetensvol moet worden opgemaakt. Het getuigschrift moet worden gedagtekend op de dag dat het wordt opgemaakt, van een handtekening worden voorzien en met een stempel worden gewaarmerkt.”

Onder die voorwaarden geniet het medisch attest onbetwistbaar het vermoeden van geloofwaardigheid.

In zijn advies van 26 augustus 1989 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 46, december 1989, p. 22) bepaalt de Nationale Raad: “Wat betreft de inhoud van de ongeschiktheidverklaring dient de Nationale Raad U er niettemin op te wijzen dat het medisch geheim hierbij op geen enkele manier mag worden geschonden. Als reden van ongeschiktheid kunnen dan ook alleen de vermeldingen ziekte, ongeval en verlenging worden weerhouden. Alle andere redenen dienen dan ook van het attest te worden weggelaten”.

Het dixit-attest

Een dixit-attest is een attest dat louter en alleen gebaseerd is op de verklaring van de betrokkene en niet op een diagnose. Dergelijke verklaring heeft nooit het karakter van een medisch attest.

De gebruikelijke voorgedrukte medische formulieren kunnen hiervoor niet aangewend worden. Teneinde elk misverstand met een eigenlijk medisch attest te vermijden en de gevraagde signaalfunctie bij problematische afwezigheid te onderstrepen dient een dergelijk attest met de hoofding dixit-attest te beginnen.

Dergelijk attest dient duidelijk te vermelden : “Volgens verklaring van betrokkene …..” .

In deze optiek zal de wederzijdse vertrouwensrelatie die de grondslag is van elke arts-patiëntrelatie niet uit het oog worden verloren.

Indien de school geregeld dergelijke dixit-attesten ontvangt, kan zij dit signaleren aan de CLB-arts die op zijn beurt desgevallend overleg kan plegen met de behandelende geneesheer.

Contact schoolarts - behandelend arts

De Nationale Raad bepaalt in zijn advies van 29 januari 1994 (Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 64, juni 1994, p. 24) dat hij voorstander is van contacten tussen de schoolarts en de behandelend arts om de inhoud van een medische ongeschiktheidverklaring toe te lichten, zelfs te documenteren en om zo nodig toe te zien op de praktische uitvoering ervan. Dit voor zover het gezondheidsaspecten betreft die van belang zijn voor de schoolse begeleiding van de leerling. Dit overleg geldt dus evenzeer in het kader van een dixit-attest.

Geantedateerde attesten

Antedatering van medische attesten is verboden vermits een medisch attest dient gedagtekend te worden de dag waarop de patiënt wordt onderzocht, het attest wordt opgesteld en afgeleverd.

Antedatering en/of het valselijk bevestigen van een ziekte zijn misdrijven (valsheid in geschrifte, zie de artikelen 196 en 204 van het Strafwetboek) en zijn derhalve juridisch en deontologisch uitgesloten.

Uitzonderlijk kan een getuigschrift van ongeschiktheid a posteriori worden opgesteld en afgeleverd op basis van medische bevindingen en de hierdoor als aanvaardbaar voorkomende verklaringen van de betrokkene.

Bijlage:

Protocol betreffende de samenwerking tussen de medische sector en onderwijs in het kader van het actieplan ‘Een sluitende aanpak van spijbelen en schoolverzuim’ van de Vlaamse overheid van 22 maart 2007

Multidisciplinair dossier in de Centra voor Leerlingenbegeleiding
(16/12/2000)

Advies van de Nationale Raad :

Wat de medische gegevens betreft dient conform het advies van de Nationale Raad van 14 november 1998 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 83, maart 1999, p. 13) een onderscheid te worden gemaakt tussen medische gegevens die van belang zijn voor de schoolse begeleiding van de leerling en thuishoren in het multidisciplinair dossier dat toegankelijk is voor de leden van de equipe en de medische gegevens die enkel belangrijk zijn voor de medische opvolging van de leerling (als bv. cryptorchidie) en niet op hun plaats zijn in het multidisciplinair dossier.

Het ontwerpbesluit voorziet onder IV betreffende de toegankelijkheid van de gegevens dat op vraag van de cliënt of, in uitzonderlijke gevallen, in het belang van de cliënt of ter vrijwaring van de rechten van derden gegevens ontoegankelijk kunnen gemaakt worden voor andere CLB-medewerkers. Deze niet toegankelijkheid dient wel gemotiveerd te worden en deze motivering dient opgenomen te worden in het multidisciplinair dossier en vermeld te worden in het chronologisch overzicht.

De hoger geciteerde tekst laat de arts toe bepaalde gegevens afzonderlijk bij te houden, wat het advies van de Nationale Raad was en is.

Een provinciale raad wordt er door een raadslid van in kennis gesteld dat de besluiten die voorgesteld worden voor de uitvoering van het decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 1 december 1998 betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding ernstige deontologische vragen oproepen.
De provinciale raad vraagt het advies terzake van de Nationale Raad en dringt aan op een spoedige nieuwe contactname met de verantwoordelijke ministeriële diensten.

Advies van de Nationale Raad aan dokter D. DEWOLF, ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, administratie Gezondheidszorg, afdeling Preventieve en Sociale Gezondheidszorg:

In zijn vergaderingen van 20 mei en 17 juni 2000 besprak de Nationale Raad nogmaals het multidisciplinair dossier dat kortelings in de Centra voor Leerlingenbegeleiding in gebruik genomen wordt.

De Nationale Raad wenst te herinneren aan zijn op 24 oktober 1998 ingenomen standpunt dat overgemaakt werd aan de toen bevoegde minister en gepubliceerd werd in het Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 83 p. 13. Dit advies wordt u als bijlage overgemaakt.

Overigens is de Nationale Raad van mening dat het CLB-dossier na het beëindigen van de schoolloopbaan van de leerling best in overleg met hem en/of zijn wettelijke vertegenwoordiger kan overgemaakt worden aan de door hem aangewezen huisarts.

De Nationale Raad richt onderstaande brief aan mevrouw W. DEMEESTER, Vlaams minister van Financiën, Begroting en Gezondheidsbeleid, in verband met het voorontwerp van decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding:

De Nationale Raad heeft, in zijn zitting van 24 oktober 1998, kennis genomen van het voorontwerp van decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding onder referentie 13 AD/DD/decre 78 mv2.doc 13/07/98 18:33.

De Nationale Raad heeft de elementen omtrent het medisch beroepsgeheim vervat in de artikelen 11 en 12 van dit voorontwerp op hun medisch-deontologische implicaties onderzocht en hierover volgend standpunt ingenomen, dat hij aan Uw welwillende aandacht wenst voor te leggen.

In het voorziene multidisciplinair dossier dat in het kader van de toekomstige CLB's voor iedere leerling zal worden aangelegd, mogen alleen die medische gegevens worden genoteerd die door de geneesheer worden geselecteerd als noodzakelijk en relevant voor de schoolse begeleiding van de leerling. Alleen deze geselecteerde gegevens kunnen in aanmerking komen voor het gedeelde beroepsgeheim binnen de CLB-equipe, en dit mits uitdrukkelijke toestemming van de meerderjarige leerling of van de ouders of voogd van de minderjarige leerling. Alle andere medische persoonsgegevens die de geneesheer van het CLB ter kennis komen, blijven ressorteren onder het medisch beroepsgeheim en dienen als zodanig door de geneesheer in een apart dossier te worden opgetekend en bewaard.
Bovendien zal zowel het opslaan als het verwerken van deze medische persoonsgegevens moeten voldoen aan de voorwaarden voorzien door de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, wat onder meer inhoudt dat de verwerking van deze gegevens geschiedt onder toezicht en verantwoordelijkheid van een geneesheer.

PMS - MST - Centra voor leerlingenbegeleiding

De Nationale Raad vreest dat het project van de Vlaamse Regering betreffende de overdracht van de activiteiten van de PMS-MST naar de Centra voor leerlingenbegeleiding schendingen inhoudt van de persoonlijke levenssfeer en van het medisch beroepsgeheim.
Hij heeft beslist zijn bedenkingen mede te delen aan de heer Van den Bossche, minister vice-president van de Vlaamse Regering, minister van Onderwijs.

Advies van de Nationale Raad :

Betreft : "Van MST en PMS naar Centra voor leerlingenbegeleiding"

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren heeft het "Document RB 96.06/53" van het Onderwijssecretariaat van de Vlaamse Steden en Gemeenten (O.V.S.G.) ter inzage gekregen en maakt U volgende deontologische bemerkingen over in de geest van de in dit document vooropgestelde voorafgaandelijke bezinning.

In het kader van een multidisciplinaire samenwerking kan het medisch beroepsgeheim slechts worden gedeeld met andere medewerkers voor wat betreft gegevens die noodzakelijk of onontbeerlijk zijn voor de gezamenlijke schoolse begeleiding van de leerling.
Alle andere gegevens ressorteren onder het medisch beroepsgeheim.

Wegens het risico op schending zowel van de privacy van de leerling als van het beroepsgeheim kan de Nationale Raad niet instemmen met het toevertrouwen van het leerlingendossier aan klastitularis of leerkracht.

Van de medische gegevens mogen alleen deze gegevens worden medegedeeld die absoluut noodzakelijk zijn voor de gezondheidsbegeleiding van de leerling op school en dit mits schriftelijk akkoord van de meerderjarige leerling of van de ouders van de minderjarige leerling of in voorkomend geval van de voogd.

De Nationale Raad is van oordeel dat een verdere gedachtenwisseling over deze materie nuttig is.

Een zelfde brief werd gericht aan mevrouw Wivina DEMEESTER, Vlaams minister van Financiën, Begroting en Gezondheidsbeleid.

De Nationale Raad neemt opnieuw het ontwerp-decreet van april 1989 ter hand houdende oprichting van een schoolgezondheidsdienst voor de Franse Gemeenschap (cf. Tijdschrift nr 46, p. 33).
Bedoelde tekst vertoont veel overeenstemming met de tekst betreffende het P.M.S.(N) die hoger werd behandeld.

Beide teksten vertonen toch een wezenlijk verschil: in de Nederlandstalige tekst wordt bepaald dat de besluiten van de geneesheer stelselmatig aan de verschillende diensten worden overgemaakt terwijl in de tekst van de Franse Gemeenschap wordt bepaald dat daartoe de toestemming van de ouders of de voogd is vereist.

Er wordt een ontwerp-antwoord voorbereid.