Een advocaat vraagt de Nationale Raad een advies over de geldigheid van een territoriaal niet-concurrentiebeding bepaald in een associatieovereenkomst tussen artsen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 18 februari 2012 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw e-mail van 19 december 2011. U vraagt hierin wat de juridische geldigheid is van een territoriaal niet-concurrentiebeding in geval van contractbeëindiging, opgenomen in een associatieovereenkomst tussen artsen.

Het behoort niet tot de bevoegdheid van de Nationale Raad te oordelen over de juridische aspecten van uw vraag.

Op deontologisch vlak is het standpunt van de Nationale Raad dat een arts zich niet mag vestigen in omstandigheden die indruisen tegen de medische deontologie, meer bepaald in omstandigheden die aanleiding zouden kunnen geven tot het onrechtmatig onttrekken van patiënten aan een collega.

Het komt de provinciale raad toe ieder specifiek geval te beoordelen, rekening houdend met de concrete omstandigheden.

De Nationale Raad herinnert aan de vrije keuze van de patiënt.

Een provinciale raad stuurt een adviesaanvraag door van een arts in verband met de individuele plicht van de arts inzake de deelname aan de wachtdienst.

Advies van de Nationale Raad :

Een arts werkt samen met een vrouwelijke collega in het kader van een artsenassociatie die geviseerd werd door de Raad van de Orde.

Hij wenst dat de artsenassociatie in kwestie slechts voor één enkele rechtspersoon vertegenwoordigd zou zijn in de verdeling van de wachtdiensten.

Zijn verzoek werd afgewezen door de verantwoordelijke voor de wachtdienst van de regio en er werd een vraag om advies gestuurd aan de provinciale geneeskundige commissie.

De Nationale Raad baseert zich op de bepalingen van de artikelen 8 en 9 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van gezondheidszorgberoepen en van artikel 117, § 1, van de Code van geneeskundige plichtenleer. Dit laatste artikel bepaalt dat elke geneesheer ingeschreven op de Lijst van de Orde moet deelnemen aan de wachtdienst overeenkomstig zijn bevoegdheid.

In dit verband herinnert de Nationale Raad aan de prerogatieven van de huisartsenkringen in het kader van de wachtdienst op grond van de artikelen 4, 5 en 7 van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen.

De modaliteiten voor een goede werking van deze wachtdienst worden vastgelegd in een huishoudelijk reglement, dat wordt goedgekeurd door alle betrokken huisartsen, na voorafgaand nazicht en goedkeuring door de provinciale raad van de Orde.

In dat huishoudelijk reglement worden o.a. de bevoegdheden omschreven van de wachtdienstverantwoordelijke en de modaliteiten voor opstelling van de wachtrol. Ook de oplossing van eventuele betwistingen kan hierbij omschreven worden.

Criteria voor – gehele of gedeeltelijke – vrijstellingen van deelname aan de wachtdienst wegens ziekte, ouderdom of andere geldige redenen worden bepaald door (de algemene vergadering van) de organiserende huisartsenkring. Er zal daarbij rekening gehouden worden met het quotum van deelnemers, nodig om aan de bevolking de regelmatige en normale toediening van gezondheidszorgen te garanderen. De lijst van de vrijgestelden alsook de criteria van vrijstelling worden ter kennis gebracht van de provinciale raad van de Orde der Geneesheren.

Met betrekking tot de ziekenhuiswachtdienst stelde de Nationale Raad in zijn vergaderingen van 14 december 1985 en 15 oktober 1988 dat het in principe de taak is van alle geneesheren die in een ziekenhuis werkzaam zijn, aldaar een wachtdienst te organiseren.

In hetzelfde opzicht is het de taak van de hoofdgeneesheer en van de betrokken diensthoofden de ontvankelijkheid te beoordelen van de afwijkingsaanvraag van een arts die zich onbevoegd zou achten.

Het feit dat een arts zich onbevoegd acht om deel te nemen aan de wachtdienst stelt hem niet vrij van bijdrage in de werkingskosten.

De medische raden stellen het bedrag van de bijdrage vast. Bij onenigheid kan iedere arts zich richten tot zijn provinciale raad.

Er kan moeilijk een bijzondere regel toegepast worden voor de gehele of gedeeltelijke werkzaamheden van een of meerdere artsen binnen een groepspraktijk of een artsenassociatie.

De Nationale Raad deelt het standpunt van uw provinciale raad over deze zaak. Iedere arts, ongeacht of hij solo werkt dan wel in een groepspraktijk of een associatie, dient de wachtdienst volledig op zich te nemen.

In geval van onenigheid kan de provinciale raad verzoenend trachten op te treden om wachtdienstgeschillen te beslechten zowel binnen de ziekenhuizen als binnen de algemene geneeskunde.

Overmaken van associatiecontracten

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad omtrent het overmaken van associatiecontracten tussen geneesheren aan de directie van een ziekenhuis. In zijn schrijven zegt de provinciale raad noch in de Code van geneeskundige plichtenleer noch in de adviezen van de Nationale Raad een antwoord te vinden.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is van mening dat de gestelde vraag niet van deontologische maar van juridische aard is. Artikel 130 van de gecoördineerde wet van 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen bepaalt dat in elk ziekenhuis een algemene regeling dient vastgelegd te worden betreffende “de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de geneesheer, de organisatie– en de werkvoorwaarden met inbegrip van de financiële werkvoorwaarden”. Deze algemene regeling komt in de regel tot stand in overleg tussen beheerder en Medische Raad zoals bepaald in de artikelen 125 tot en met 130 van de geciteerde wet op de ziekenhuizen. In de algemene regeling kan worden bepaald dat associatiecontracten aan de beheerder of aan de directie van het ziekenhuis dienen te worden meegedeeld en zelfs dienen te worden goedgekeurd door bv. de Medische Raad en/of de beheerder. De Nationale Raad is van mening dat associatiecontracten niet op vraag van de directie dienen te worden overgemaakt indien dit niet in de Algemene Regeling is voorzien. Een wijziging van de Algemene Regeling is op initiatief van de beheerder mogelijk maar hierbij dienen dezelfde procedures te worden gevolgd zoals bij de totstandkoming van de Algemene Regeling. Bij de beoordeling van de Algemene Regeling door de provinciale raden wordt noch het overleggen van associatiecontracten aan de beheerder of de directie van het ziekenhuis, noch het ontbreken van een dergelijke bepaling als strijdig met de medische deontologie beschouwd.

Naar aanleiding van de overgelegde vraag herinnert de Nationale Raad eraan dat niet alleen alle associatiecontracten maar ook alle overeenkomsten onder geneesheren opgericht in het kader van hun professionele samenwerking op grond van artikel 159 van de Code van geneeskundige plichtenleer ter goedkeuring dienen te worden voorgelegd aan de bevoegde provinciale raad die de conformiteit van de overgelegde stukken aan de medische deontologie in het algemeen en de specifieke bepalingen van Titel IV, Hoofdstuk IV, van de Code betreffende de professionele samenwerking tussen geneesheren dient na te gaan.

Bij verder onderzoek van de overgelegde vraag had binnen de Nationale Raad een gedachtewisseling plaats omtrent het overmaken van associatiecontracten en andere samenwerkingsovereenkomsten aan de Medische Raad. Hierover nam de Nationale Raad nooit eerder een standpunt in.

Uit vroegere adviezen kan worden afgeleid dat de Nationale Raad accepteert dat de Medische Raden, teneinde de inhouding op de medische erelonen beter te kunnen verdelen, om bepaalde diensten te financieren en te ontwikkelen, de door elke arts geïnde honoraria kennen, zonder dat zij deze gegevens aan alle artsen van het ziekenhuis mogen meedelen. Dit geldt des te meer sinds de invoeging van artikel 140, §5 en 6, in de Ziekenhuiswet. Anderzijds dienen de Medische Raden ook kennis te hebben van de afspraken onder de ziekenhuisgeneesheren die een samenwerkingsovereenkomst afsluiten betreffende de onderlinge werkverdeling en de wijze waarop zij de continuïteit van de zorg verzekeren. De belangrijkste bepalingen van samenwerkingsovereenkomsten zijnde de werkverdeling en financiële regeling, zijn dan ook aan de Medische Raden bekend.

Men kan zich afvragen of het niet zinnig zou zijn dat de Medische Raden systematisch in kennis gesteld worden van het geheel van de afgesloten overeenkomsten tussen ziekenhuisartsen. Overigens is het niet redelijk dat een Medische Raad bij het uitbrengen van zijn advies omtrent de aanwerving van jonge artsen, waarvan verwacht wordt dat zij tot een samenwerkingsverband toetreden, niet op de hoogte zou zijn van de inhoud van de te ondertekenen samenwerkingsovereenkomst.

In sommige ziekenhuizen bestaan door de Medische Raad opgestelde algemene criteria waaraan elk samenwerkingsverband onder artsen dient te voldoen. Binnen sommige provinciale raden wordt de gedachte geopperd dat alle samenwerkingsovereenkomsten alvorens ter goedkeuring aan de provinciale raad voorgelegd te worden voorafgaandelijk het fiat van de Medische Raad dienen te hebben. Dergelijke bepaling zou een bijkomende garantie voor de naleving van deze overeenkomsten zijn.

De Nationale Raad is van mening dat de Medische Raden dienen na te gaan of het opstellen van algemene criteria omtrent alle samenwerkingsovereenkomsten niet wenselijk is. Dergelijke reglementen mogen geen bepalingen bevatten die strijdig zijn met de medische deontologie en dienen ter goedkeuring aan de bevoegde provinciale raad voorgelegd te worden. Transparantie in het vlak van samenwerkingsovereenkomsten zou de groepsgeest onder de artsen bevorderen en heel wat problemen kunnen voorkomen.

Vaste vergoeding voor onbepaalde duur in samenwerkingsovereenkomsten tussen geneesheren

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende “contracten waarbij voor onbepaalde tijd een vaste vergoeding voorzien is voor artsen in samenwerking met andere artsen”.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad meent dat het deontologisch niet aanvaardbaar is dat artsen onderling samenwerkingsovereenkomsten afsluiten die in een vaste vergoeding voor onbepaalde tijd voorzien. Onder artsen kan dit evenmin via een bediendencontract van onbepaalde duur.

De Nationale Raad verwijst in dit verband naar de artikelen 160, meer bepaald §7, en 159 van de Code van geneeskundige plichtenleer waarin onder meer wordt bepaald dat elke overeenkomst voorafgaandelijk ter goedkeuring aan de provinciale raad dient voorgelegd te worden.

In zijn advies 14 december 2002 stelt de Nationale Raad dat " ... het vragen van een intredegeld deontologisch kan verantwoord zijn bij partiële of volledige associaties maar bij samenwerkingsovereenkomsten niet te verantwoorden is".
Artikel 160 van de Code betreffende de associaties maakt onderscheid tussen volledige, partiële en kostenassociaties.
Een provinciale raad vraagt of kostenassociaties in dit verband gelijkgesteld kunnen worden met samenwerkingsovereenkomsten.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad verwijst naar art. 160, §1, derde alinea, en §2, derde alinea, van de Code van geneeskundige plichtenleer alsmede naar zijn advies van 14 december 2002 betreffende dat onderwerp. Daarin wordt onder meer gezegd dat uit tal van voorbeelden de grote variëteit blijkt in het vragen van intredegelden. Meestal is dit slechts een onderdeel van een geheel van financiële bepalingen zodat het vragen van een intredegeld in functie van het geheel van de afspraken moet beoordeeld worden. Vandaar dat de Nationale Raad van oordeel is dat de deontologische beoordeling van elke concrete situatie door de provinciale raden dient te gebeuren.

Zo kan het zich bv. voordoen dat bij een kostenassociatie een intredegeld gevraagd wordt waardoor het toetredend lid mede-eigenaar wordt van het gebouw, van de praktijk of van een gedeelte van de apparatuur. Bij een samenwerkingsovereenkomst zal het ter beschikking stellen van de praktijkruimte en de apparatuur meestal door een huurovereenkomst geregeld worden.

Naar aanleiding van de vaststelling dat in de hem ter goedkeuring voorgelegde samenwerkingsovereenkomsten en associaties tussen huisartsen frequenter "intredegeld" wordt gevraagd aan jonge collega's stelt een provinciale raad de vraag of dit wel toegelaten is.

Advies van de Nationale Raad :

Bij een eerdere behandeling van uw vragen was de Nationale Raad van mening dat met de beantwoording diende gewacht tot de toen in voorbereiding zijnde wijziging van het hoofdstuk van de Code van geneeskundige plichtenleer over professionele samenwerking goedgekeurd was door de Nationale Raad.

Het nieuwe artikel 160 van de Code geeft een antwoord op uw vragen betreffende een volledige, partiële en kostenassociatie en voorziet in §7 de mogelijkheid tot het afsluiten van "eenvoudige overeenkomsten" met het oog op een professionele samenwerking indien de samenwerking niet de kenmerken heeft van een partiële of volledige associatie. Artikel 159 vermeldt de voorwaarden waaraan elke professionele samenwerking moet voldoen en dit onafgezien van de vorm en de inhoud van samenwerking. Tevens bepaalt dit artikel dat elk ontwerp betreffende een professionele samenwerking dient voorgelegd te worden aan de bevoegde provinciale raad.

Over het "intredegeld" dat volgens uw schrijven in toenemende mate aan jonge collega's wordt gevraagd in eenvoudige samenwerkingsovereenkomsten en associaties tussen huisartsen spreekt het nieuwe hoofdstuk van de Code niet. De Nationale Raad was en is van mening dat de Code de algemene deontologische richtlijnen dient te bevatten en de beoordeling van de concrete toepassingen aan de provinciale raden dient overgelaten te worden. De beoordeling van het deontologisch verantwoord zijn van het vragen van intredegeld is een illustratie van dit standpunt.

Uit tal van voorbeelden, waarvan uw schrijven er enkele geeft, blijkt de grote variëteit in het vragen van intredegelden meestal slechts een onderdeel te zijn van een geheel van financiële bepalingen en zij dienen dan ook in functie van dit geheel beoordeeld te worden. Wel meent de Nationale Raad dat het vragen van een intredegeld deontologisch kan verantwoord zijn bij partiële of volledige associaties maar bij samenwerkingsovereenkomsten niet te verantwoorden is. Kenmerkend voor een partiële of volledige associatie is de "volledige integratie van (een gedeelte van) de beroepsactiviteit die een bestendig en gestructureerd karakter heeft" wat niet kan worden gezegd wanneer slechts voor een eenvoudige samenwerkingsovereenkomst gekozen wordt.

In zijn advies van 18 september 1993 betreffende het betalen van een "inkoopsom" bij het toetreden tot een associatie stelt de Nationale Raad dat dit kan vermits de toetredende geneesheer daardoor een deel van de praktijk verwerft. Dit deel kan, zoals voorzien in artikel 18, §1, van de Code, zich beperken tot de immateriële bestanddelen maar kan ook slaan op de materiële bestanddelen die zowel roerend als onroerend kunnen zijn. Hieruit volgt dat het gevraagde bedrag als intredegeld sterk kan verschillen zodat de provinciale raad ook hier het geheel van de financiële afspraken dient te bekijken om over de grootte van het bedrag te kunnen oordelen. Zo kunnen de verdeelsleutels bij het opstarten van associaties een belangrijke factor zijn bij de beoordeling van het "intredegeld".

De Nationale Raad hoopt dat deze toelichtingen verduidelijken dat een provinciale raad elk ontwerp van professionele samenwerking afzonderlijk dient te bekijken om na te gaan of de deontologische richtlijnen zoals bepaald in de artikelen 159 tot 165 van de Code van geneeskundige plichtenleer worden nageleefd.

Relatie wachtkring - duopraktijk

Een huisarts werkzaam in een duopraktijk met een jongere collega schrijft dat zijn lokale huisartsenkring elke huisartsenpraktijk verplicht om gedurende twee weken per jaar tijdens de verlofperiode de praktijk te sluiten en de patiënten door te verwijzen naar de wachtdienst. Hij vraagt of een dergelijke regel kan opgelegd worden aan een beoefenaar van een vrij beroep en of dit niet strijdig is met het universeel recht op arbeid.

Advies van de Nationale Raad :

De continuïteit van de zorg verzekeren is een deontologische plicht en hierbij dient elke geneesheer naargelang het geval de nodige maatregelen te nemen om deze continuïteit van de verzorging van de zieken te waarborgen (Artt. 113 en 114 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Eveneens is de collegialiteit onder geneesheren een voorname plicht en zij moet worden beoefend in eerbied voor de belangen van de zieke (Art. 136 van de Code).
Wachtdiensten worden opgericht om de continuïteit van de zorg te waarborgen en de organisatie van deze wachtdienst berust onder andere bij de met dat doel opgerichte plaatselijke organisaties van wachtkringen (Artt. 115-116 van de Code).

De Nationale Raad herinnert aan zijn advies van 16/01/1999 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 84, juni 1999, p. 20) waarin hij van oordeel is dat de artikelen 21 en 22 van de Code van geneeskundige plichtenleer voldoende duidelijk de nadruk leggen zowel op de noodzakelijke continuïteit van de zorg als op de kwaliteit van de daarbij aangeboden en toegediende zorg, en dit in het belang van de zieken. De manier waarop, in ieder concreet geval, zowel de continuïteit als de kwaliteit worden georganiseerd en verzekerd, en de graad van tevredenheid over de implementatie ervan vanwege de patiëntenpopulatie en de artsen kunnen het best worden beoordeeld door de bevoegde provinciale raad die hierbij kan beschikken over alle nodige en nuttige lokale terreingegevens.

Een solopraktijk of groepspraktijk die een goede continuïteit en kwaliteit van zorg kan verzekeren aan zijn zieken kan niet door een wachtkring gedwongen worden tot een zelfs tijdelijke sluiting van de praktijk.