Vaste vergoeding voor onbepaalde duur in samenwerkingsovereenkomsten tussen geneesheren

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende “contracten waarbij voor onbepaalde tijd een vaste vergoeding voorzien is voor artsen in samenwerking met andere artsen”.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad meent dat het deontologisch niet aanvaardbaar is dat artsen onderling samenwerkingsovereenkomsten afsluiten die in een vaste vergoeding voor onbepaalde tijd voorzien. Onder artsen kan dit evenmin via een bediendencontract van onbepaalde duur.

De Nationale Raad verwijst in dit verband naar de artikelen 160, meer bepaald §7, en 159 van de Code van geneeskundige plichtenleer waarin onder meer wordt bepaald dat elke overeenkomst voorafgaandelijk ter goedkeuring aan de provinciale raad dient voorgelegd te worden.

In zijn advies 14 december 2002 stelt de Nationale Raad dat " ... het vragen van een intredegeld deontologisch kan verantwoord zijn bij partiële of volledige associaties maar bij samenwerkingsovereenkomsten niet te verantwoorden is".
Artikel 160 van de Code betreffende de associaties maakt onderscheid tussen volledige, partiële en kostenassociaties.
Een provinciale raad vraagt of kostenassociaties in dit verband gelijkgesteld kunnen worden met samenwerkingsovereenkomsten.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad verwijst naar art. 160, §1, derde alinea, en §2, derde alinea, van de Code van geneeskundige plichtenleer alsmede naar zijn advies van 14 december 2002 betreffende dat onderwerp. Daarin wordt onder meer gezegd dat uit tal van voorbeelden de grote variëteit blijkt in het vragen van intredegelden. Meestal is dit slechts een onderdeel van een geheel van financiële bepalingen zodat het vragen van een intredegeld in functie van het geheel van de afspraken moet beoordeeld worden. Vandaar dat de Nationale Raad van oordeel is dat de deontologische beoordeling van elke concrete situatie door de provinciale raden dient te gebeuren.

Zo kan het zich bv. voordoen dat bij een kostenassociatie een intredegeld gevraagd wordt waardoor het toetredend lid mede-eigenaar wordt van het gebouw, van de praktijk of van een gedeelte van de apparatuur. Bij een samenwerkingsovereenkomst zal het ter beschikking stellen van de praktijkruimte en de apparatuur meestal door een huurovereenkomst geregeld worden.

Naar aanleiding van de vaststelling dat in de hem ter goedkeuring voorgelegde samenwerkingsovereenkomsten en associaties tussen huisartsen frequenter "intredegeld" wordt gevraagd aan jonge collega's stelt een provinciale raad de vraag of dit wel toegelaten is.

Advies van de Nationale Raad :

Bij een eerdere behandeling van uw vragen was de Nationale Raad van mening dat met de beantwoording diende gewacht tot de toen in voorbereiding zijnde wijziging van het hoofdstuk van de Code van geneeskundige plichtenleer over professionele samenwerking goedgekeurd was door de Nationale Raad.

Het nieuwe artikel 160 van de Code geeft een antwoord op uw vragen betreffende een volledige, partiële en kostenassociatie en voorziet in §7 de mogelijkheid tot het afsluiten van "eenvoudige overeenkomsten" met het oog op een professionele samenwerking indien de samenwerking niet de kenmerken heeft van een partiële of volledige associatie. Artikel 159 vermeldt de voorwaarden waaraan elke professionele samenwerking moet voldoen en dit onafgezien van de vorm en de inhoud van samenwerking. Tevens bepaalt dit artikel dat elk ontwerp betreffende een professionele samenwerking dient voorgelegd te worden aan de bevoegde provinciale raad.

Over het "intredegeld" dat volgens uw schrijven in toenemende mate aan jonge collega's wordt gevraagd in eenvoudige samenwerkingsovereenkomsten en associaties tussen huisartsen spreekt het nieuwe hoofdstuk van de Code niet. De Nationale Raad was en is van mening dat de Code de algemene deontologische richtlijnen dient te bevatten en de beoordeling van de concrete toepassingen aan de provinciale raden dient overgelaten te worden. De beoordeling van het deontologisch verantwoord zijn van het vragen van intredegeld is een illustratie van dit standpunt.

Uit tal van voorbeelden, waarvan uw schrijven er enkele geeft, blijkt de grote variëteit in het vragen van intredegelden meestal slechts een onderdeel te zijn van een geheel van financiële bepalingen en zij dienen dan ook in functie van dit geheel beoordeeld te worden. Wel meent de Nationale Raad dat het vragen van een intredegeld deontologisch kan verantwoord zijn bij partiële of volledige associaties maar bij samenwerkingsovereenkomsten niet te verantwoorden is. Kenmerkend voor een partiële of volledige associatie is de "volledige integratie van (een gedeelte van) de beroepsactiviteit die een bestendig en gestructureerd karakter heeft" wat niet kan worden gezegd wanneer slechts voor een eenvoudige samenwerkingsovereenkomst gekozen wordt.

In zijn advies van 18 september 1993 betreffende het betalen van een "inkoopsom" bij het toetreden tot een associatie stelt de Nationale Raad dat dit kan vermits de toetredende geneesheer daardoor een deel van de praktijk verwerft. Dit deel kan, zoals voorzien in artikel 18, §1, van de Code, zich beperken tot de immateriële bestanddelen maar kan ook slaan op de materiële bestanddelen die zowel roerend als onroerend kunnen zijn. Hieruit volgt dat het gevraagde bedrag als intredegeld sterk kan verschillen zodat de provinciale raad ook hier het geheel van de financiële afspraken dient te bekijken om over de grootte van het bedrag te kunnen oordelen. Zo kunnen de verdeelsleutels bij het opstarten van associaties een belangrijke factor zijn bij de beoordeling van het "intredegeld".

De Nationale Raad hoopt dat deze toelichtingen verduidelijken dat een provinciale raad elk ontwerp van professionele samenwerking afzonderlijk dient te bekijken om na te gaan of de deontologische richtlijnen zoals bepaald in de artikelen 159 tot 165 van de Code van geneeskundige plichtenleer worden nageleefd.

Relatie wachtkring - duopraktijk

Een huisarts werkzaam in een duopraktijk met een jongere collega schrijft dat zijn lokale huisartsenkring elke huisartsenpraktijk verplicht om gedurende twee weken per jaar tijdens de verlofperiode de praktijk te sluiten en de patiënten door te verwijzen naar de wachtdienst. Hij vraagt of een dergelijke regel kan opgelegd worden aan een beoefenaar van een vrij beroep en of dit niet strijdig is met het universeel recht op arbeid.

Advies van de Nationale Raad :

De continuïteit van de zorg verzekeren is een deontologische plicht en hierbij dient elke geneesheer naargelang het geval de nodige maatregelen te nemen om deze continuïteit van de verzorging van de zieken te waarborgen (Artt. 113 en 114 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Eveneens is de collegialiteit onder geneesheren een voorname plicht en zij moet worden beoefend in eerbied voor de belangen van de zieke (Art. 136 van de Code).
Wachtdiensten worden opgericht om de continuïteit van de zorg te waarborgen en de organisatie van deze wachtdienst berust onder andere bij de met dat doel opgerichte plaatselijke organisaties van wachtkringen (Artt. 115-116 van de Code).

De Nationale Raad herinnert aan zijn advies van 16/01/1999 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 84, juni 1999, p. 20) waarin hij van oordeel is dat de artikelen 21 en 22 van de Code van geneeskundige plichtenleer voldoende duidelijk de nadruk leggen zowel op de noodzakelijke continuïteit van de zorg als op de kwaliteit van de daarbij aangeboden en toegediende zorg, en dit in het belang van de zieken. De manier waarop, in ieder concreet geval, zowel de continuïteit als de kwaliteit worden georganiseerd en verzekerd, en de graad van tevredenheid over de implementatie ervan vanwege de patiëntenpopulatie en de artsen kunnen het best worden beoordeeld door de bevoegde provinciale raad die hierbij kan beschikken over alle nodige en nuttige lokale terreingegevens.

Een solopraktijk of groepspraktijk die een goede continuïteit en kwaliteit van zorg kan verzekeren aan zijn zieken kan niet door een wachtkring gedwongen worden tot een zelfs tijdelijke sluiting van de praktijk.

Een provinciale raad maakt een brief over van een geneesheer specialist in de fysische geneeskunde en revalidatie, met bijkomende titel van reumatoloog, die vraagt of orthopedisch chirurgen zich kunnen associëren met een reumatoloog.

Advies van de Nationale Raad :

Aangezien dit klaarblijkelijk om een concrete situatie gaat, meent de Nationale Raad dat het tot de taak van de bevoegde provinciale raad behoort om de identiteit van de betrokken associatie-kandidaten na te gaan teneinde deze te kunnen horen omtrent de aard en de omvang van de medische activiteiten die zij in samenwerkingsverband zouden wensen uit te oefenen.

Hieropvolgend kan de provinciale raad ten gronde oordelen welke samenwerkingsvorm in casu deontologisch meest aangewezen lijkt.

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 24 april 1999 de adviesaanvraag van de PR X betreffende het optreden van de provinciale raad als scheidsrechter.

Hij bracht het volgende advies uit :

De enige bevoegdheid die de provinciale raad als scheidsrechter heeft, is, op gezamenlijk verzoek van de belanghebbenden, te beslissen over alle geschillen betreffende de door de geneesheer aan zijn kliënt gevraagde honoraria, behoudens bedingen tot toekenning van bevoegdheid die neergelegd zijn in de overeenkomsten of verbintenissen gesloten inzake de ziekte- en invaliditeitsverzekering (art. 6 quinto van het K.B. nr. 79 van 10 november 1967). Dit optreden, zonder tuchtrechtelijk karakter, is niet verplicht voor de provinciale raden.

Bijgevolg is het wenselijk dat de contractuele overeenkomsten niet langer melding maken van de arbitrage daar de provinciale raden geen arbitragebe¬voegdheid hebben in deze materies. In contracten, andere overeenkomsten of huishoudelijke reglementen is het dan ook raadzaam zich te beperken tot een formulering van het type : "Elk geschil van deontologische aard dient te worden voorgelegd aan de provinciale raad".

Associatiecontract "vasculaire en thoracale heelkunde"

Een provinciale raad legt de Nationale Raad een ontwerp van een associatiecontract "vasculaire en thoracale heelkunde" voor en formuleert er een aantal opmerkingen bij.
De provinciale raad vraagt of de Nationale Raad diens standpunt kan bijtreden.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad besprak in zijn vergaderingen van 22 augustus 1998 en 19 september 1998 uw brief van 18 mei 1998 betreffende een associatiecontract vasculaire en thoracale heelkunde.

Voorafgaandelijk moet gezegd dat het niet tot de bevoegdheid van de Nationale Raad behoort concrete voorstellen van overeenkomsten onder artsen goed te keuren. De wetgeving bepaalt dat de Nationale Raad in de Code de bedin-gen kan aanwijzen die wegens hun onverenigbaarheid met de beginselen van de medische Plichtenleer verboden zijn in de overeenkomsten die artsen sluiten betreffende de uitoefening van hun beroep. Daarnaast dient de Nationale Raad goedkeuring te verlenen aan de adviezen die een Provinciale Raad aan de leden van de Orde wenst te verstrekken betreffende vragen van geneeskundige Plichtenleer die geen oplossing krijgen in de Code. Het is duidelijk dat vragen waarover de Nationale Raad reeds advies verstrekte niet telkens ter goedkeuring dienen te worden voorgelegd. Hieruit volgt dat de provinciale raad de voorgelegde overeenkomsten onder artsen dient te beoordelen aan de hand van de Code en de uitgebrachte adviezen van de Nationale Raad. Enkel adviesontwerpen betreffende nieuwe vragen van de medische Plichtenleer dienen ter goedkeuring aan de Nationale Raad voorgelegd te worden alvorens zij aan de betrokken artsen worden verstrekt.

In het voorgelegde ontwerp van antwoord betreffende het associatiecontract vasculaire en thoracale heelkunde wordt een "feitelijk monopolie" als probleem aan de Nationale Raad voorgelegd. Noch in de Code van geneeskundige Plichtenleer noch in eerder uitgebrachte adviezen van de Nationale Raad is sprake van dit beperkend criterium bij het tot stand komen van groeperingen van artsen. De artikels 27 en 48 stellen wel dat de vrije keuze van een arts (chirurg) door de zieke een basisbeginsel is in de arts-patiëntverhouding, maar de Nationale Raad is van oordeel dat dit principe in deze niet wordt bedreigd. Aansluitend op het voorgelegde probleem vestigt de Nationale Raad er de aandacht op dat uit de aan de betrokken geneesheren verleende toelating door de ziekenhuizen om elders te mogen werken niet blijkt dat hen verboden wordt dit in associatief verband te doen.

Om de provinciale raad toe te laten met kennis van zaken te oordelen over de deontologische aspecten van een ontwerp van associatiecontract is het noodzakelijk dat de provinciale raad kennis krijgt van alle bestaande overeenkomsten van alle artsen met derden en dat zowel de huidige als geplande medische activiteit, de beoogde werkverdeling als de spreiding van de medische activiteit van alle leden van de groep aan de provinciale raad wordt kenbaar gemaakt.

Bij de beoordeling van een ontwerp van samenwerking onder artsen dient de provinciale raad na te gaan of de ontwerpteksten enerzijds stroken met de deontologische regels die voor alle artsen gelden en anderzijds de specifieke regelgeving betreffende geneesherenassociaties en -vennootschappen respecteren.

Zo dient de provinciale raad, wat het voorliggende ontwerp van associatiecontract betreft, o.m. na te gaan of de bepalingen van de Code van geneeskundige Plichtenleer betreffende geneesherenassociaties - zijnde de artikels 159, 160, 161, 162, 163 en 165 - worden nageleefd.

• De Provinciale Raad dient uit te maken of de medische activiteit volledig (klinisch, poliklinisch en privé) of slechts gedeeltelijk in gemeenschap wordt gebracht (artikel 159, §1) en of deze keuze consequent wordt toegepast naar pooling van de honoraria en wijze van afrekening van de onkosten (artikel 163, §1).

• Wanneer geopteerd wordt voor een associatie zonder rechtspersoonlijkheid moet nagegaan worden of duidelijk is bepaald op welke wijze de feitelijke vereniging contracten zal sluiten met derden.

• Verder dient nagegaan te worden of de benaming van de associatie strookt met algemene principes van discretie en waardigheid van het beroep (artikel 159, §2), met het recent advies van de Nationale Raad betreffende de vermeldingen op naamborden en briefhoofden en in telefoongidsen en met artikel 13, §5 dat verbiedt gewag te maken van een bevoegdheid die men niet bezit. Dit kan zich voordoen door het gebruik van een algemene benaming die niet toepasselijk is op elke arts van de vereniging.

• Overigens moet erop gelet worden dat niet alleen het contract maar ook het huishoudelijk reglement van de vereniging wordt voorgelegd zodat de provinciale raad kan nagaan of de werkverdeling en de verdeelsleutel van de honorariapool (artikel 163, §1) stroken met het algemene beginsel van de collegialiteit (artikel 136) en geen aanleiding geven tot uitbuiting van de activiteiten van sommige leden (artikel 84).

• Tevens dient elke wijziging aan de overeenkomst, de statuten en het huishoudelijk reglement, voorafgaandelijk te worden voorgelegd aan de provinciale raad (artikel 161, §1).

Verder is het belangrijk dat de provinciale raad nagaat of de op te richten associatie voldoet aan de bepalingen in de Code betreffende de spreiding van de medische activiteit (artikel 22, §1 en §2).
Tevens moet nagekeken worden of het werkschema en de werkorganisatie van de verschillende leden van de groep voldoende waarborgen biedt in het vlak van de continuïteit van de zorg (artikel 113).
De provinciale raad moet oordelen over de waarde van de geplande wachtdienst (artikel 115) waarbij de aandacht vooral moet gaan naar de kwaliteit van de zorg (artikel 34 en 35).

Het weze duidelijk dat deze opsomming van aandachtspunten niet limitatief is. De Nationale Raad wenst enkel het belang van bepaalde elementen in het vlak van associaties te benadrukken. Het hoeft geen betoog dat in het licht van de snelle evolutie van de geneeskunde, samenwerkingsverbanden onder artsen meer en meer noodzakelijk worden. Vandaar dat het bij de totstandkoming van associaties belangrijk is de nodige aandacht te besteden aan de deontologische aspecten, die voor de patiënt een waarborg zijn voor de kwaliteit van de zorg.

Een artsensyndicaat wijst er de Nationale Raad op dat het zijn advies van 7 december 1996 (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 76, juni 1997, 27) met betrekking tot twee huisartsen die zich wensen te associëren of een vennootschap op te richten met consultaties op twee afzonderlijke locaties weinig flexibel vindt en een belangrijke hinderpaal voor de groepsvorming onder artsen in het algemeen en huisartsen in het bijzonder.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 18 oktober 1997 uw vraagstelling onderzocht.

Hij bevestigt zijn advies van 7 december 1996.

"Samenwerkings- en overnameovereenkomst" tussen artsen

De Nationale Raad wordt om advies verzocht aangaande de deontologische aspecten van een "samenwerkings- en overnameovereenkomst" tussen twee huisartsen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 17 februari 1996 de "samenwerkings- en overnameovereenkomst" van Dr. X met Dr. Y en de desbetreffend door Uw Raad gestelde vragen onderzocht.

Alhoewel niet strikt vereist, is het inderdaad aan te bevelen een afzonderlijke overeenkomst op te stellen voor enerzijds de (gedeeltelijke) overname van de artsenpraktijk en anderzijds het samenwerkingsverband.

De Nationale Raad stelt vast dat de aan een overeenkomst onderliggende bedoeling(en) en een ongelijkheid tussen werk- en financiële verdeling (verhouding arbeid/honoraria) op zichzelf genomen - d.i. abstract gezien - niet deontologisch zijn te beoordelen en slechts naar de concrete invulling ervan deontologisch toetsbaar zijn en op deontologische bezwaren kunnen stuiten.

Het deontologisch beoordelingscriterium is immers gelegen in de vraag of de bedoeling(en) en/of werk- en ereloonverdeling in feite, (werkverhouding tussen de artsen, eventueel exploitatie-element, en de verhouding tussen werk en vergoeding, eventueel onevenwicht) al dan niet aanvaardbaar kunnen worden geacht.

In geval van naar de feiten bevonden aanvaardbaarheid, waarover de Provinciale Raad oordeelt, is er geen bezwaar tegen de goedkeuring van de gesloten overeenkomst; in het tegengestelde geval zal de overeenkomst niet kunnen worden aangenomen.

Daarbij stelt de Nationale Raad vast dat het niet de bedoeling van de contractpartijen lijkt te zijn de medische dossiers te individualiseren, maar integendeel te komen tot gemeenschappelijke dossiers die door beide artsen kunnen gebruikt worden. Rekening houdend met het doel van de samenwerking en met de geest waarin de overeenkomst tussen Dr. X en Dr. Y is opgesteld lijkt dit een aanvaardbare, zelfs logische oplossing te zijn die er kan toe bijdragen de continuïteit van de verzorging van de patiënten te waarborgen.

Associatiecontracten - Niet-concurrentiebeding

Een provinciale raad vraagt aan de Nationale Raad of het toegelaten is een niet-concurrentiebeding op te nemen in associatiecontracten tussen artsen. Moet een dergelijk beding, wanneer het toegelaten is, beperkt zijn in ruimte, tijd en afhan-kelijk van het beoefende specialisme ? Worden de vrije vestiging en het vrije verkeer van de beoefenaars van vrije beroepen niet gewaarborgd door de jurisprudentie van de EG ?

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is van oordeel dat dergelijke clausule in principe deontologisch aanvaardbaar is, zowel in een associatie- of vennootschapscontract tussen artsen als in een arbeidsovereenkomst. Desgevallend zou het concurrentiebeding geformuleerd kunnen worden als een clausule van 'goede collegialiteit', in toepassing van de regel dat een arts zich niet mag vestigen in omstandigheden die indruisen tegen de medische deontologie, meer bepaald in omstandigheden die aanleiding zouden kunnen geven tot het onrechtmatig onttrekken van cliënteel aan een collega.

Wat de beoordeling van de deontologische aanvaardbaarheid van een welbepaald concurrentiebeding betreft, blijft de Nationale Raad van mening dat het uiteindelijk de provinciale raden zijn die zich hierover dienen uit te spreken, aangezien bij dergelijke beoordeling noodzakelijkerwijze rekening zal moeten gehouden worden met de lokale omstandigheden. De Nationale Raad acht het dan ook niet opportuun in deze materie algemene en uniforme richtlijnen voorop te stellen.

De principes van vrije vestiging en vrij verkeer van de beoefenaars van vrije beroepen waarnaar u in uw brief verwijst, houden niet in dat aan een arts die zich wenst te vestigen geen enkele beperking mag opgelegd worden maar wel dat ieder verschil in behandeling op het vlak van dienstverrichting en vestiging op grond van de nationaliteit van een arts, verboden is. Met andere woorden, de EG-Lidstaten mogen, in het algemeen, aan de onderdanen van een andere lidstaat geen beperkingen of geen bijzondere eisen opleggen indien zij die aan hun eigen onderdanen niet opleggen.