Het onder dwang behandelen is anders dan de gedwongen opname en de internering niet wettelijk geregeld in België. De Nationale Raad brengt de verschillende standpunten die hierover bestaan in herinnering en wijst op het gebrek aan wetgeving daarrond.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren werd in de afgelopen maanden verschillende malen gecontacteerd m.b.t. het onder dwang behandelen van een patiënt.

De Nationale Raad brengt u in dit advies de verschillende standpunten die hierover te vinden zijn, in herinnering.

De Nationale Raad wijst er vooreerst op dat er een verschil is tussen de gedwongen opname/ internering en een dwangbehandeling. De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 en de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis (inwerkingtreding 1 januari 2015 (Tot op heden is de wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij van toepassing inzake internering.)) regelen enkel de gedwongen opname, respectievelijk de internering. Een gedwongen opname of een internering impliceert niet automatisch dat de patiënt ook behandeld kan worden onder dwang. De persoon van de geesteszieke verliest niet elk recht tot het nemen van een beslissing In principe kan hij zijn recht van vrije toestemming, zoals gewaarborgd in artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt nog steeds uitoefenen, in de mate dat hij oordeelsbekwaam is (artikelen 12-15 wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten de patiënt).

1/ Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

In het advies van 10 maart 2003 doet het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek een aantal aanbevelingen met betrekking tot de dwangbehandeling bij gedwongen opname. Het Comité stelt onder meer:
"Zoals iedere andere behandeling, moeten gedwongen behandelingen toegediend aan de patiënten die ze blijven weigeren eveneens beantwoorden aan wat we noemen de ‘good medical practices'. Wanneer er beslist wordt over te gaan tot het nemen van dwangbehandelingsmaatregelen, is het Comité van oordeel dat aan de volgende criteria moet worden voldaan :
- De behandeling moet als doel hebben de behandeling van de geestesstoornis die aan de grondslag ligt van de maatregel.
- De behandeling mag niet uitsluitend de belangen van derden dienen of uitsluitend een oplossing bieden voor de administratieve, strafrechtelijke, familiale of andere toestand van de patiënt.
- Bovendien moet de behandeling steeds een therapeutisch doel hebben in het rechtstreeks voordeel van de betrokken patiënt.
- De behandeling moet aangepast zijn aan de ernst van de psychische en psychopathologische symptomen.
- De psychiater zal zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de op dat ogenblik door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis".

2/ Comité van Ministers van de Raad van Europa

Aanbeveling Rec(2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa "concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder" voorziet in een aantal criteria waaraan de gedwongen behandeling dient te voldoen:
"Artikel 18 - Criteria voor de dwangbehandeling
Onder voorbehoud dat aan alle volgende voorwaarden is voldaan, kan een persoon het voorwerp uitmaken van een dwangbehandeling:
i. de persoon is getroffen door een mentale stoornis;
ii. de toestand van de persoon vertoont een reëel risico voor ernstige schade aan zijn gezondheid of voor andere personen;
iii. er is geen enkel ander minder drastisch middel voorhanden om de gepaste zorg toe te dienen ;
iv. de mening van de betrokken persoon werd in overweging genomen."

In dit kader krijgen de regeringen van de Lidstaten de raad om hun wetgeving en hun praktijk aan te passen aan de richtlijnen vervat in de Aanbeveling van 2004. Ook krijgen zij de aanbeveling om de toewijzing van middelen bestemd voor de diensten voor geestelijke gezondheidszorg te herbekijken teneinde te beantwoorden aan de bepalingen van de onderhavige richtlijnen.
In de Aanbeveling van 2009 raadt het Comité van Ministers de regeringen van de Lidstaten aan om gebruik te maken van de checklist die als bijlage bij deze aanbeveling is gevoegd om opvolgingsinstrumenten uit te werken waarmee zij kunnen nagaan in welke mate zij beantwoorden aan de Aanbeveling Rec (2004)10 van het Comité van Ministers aan de Lidstaten met het oog op de bescherming van de mensenrechten en van de menselijke waardigheid van personen getroffen door mentale stoornissen, en om hen de gepaste zorg te verzekeren.

3/ Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt

De Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt formuleerde in zijn advies van 18 maart 2011 betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, volgende conclusie:
"In de geestelijke gezondheidszorg worden psychiatrische patiënten in een crisis soms geïsoleerd, gesepareerd, gefixeerd of er wordt gedwongen medicatie toegediend. Dit soort maatregelen wordt geregeld toegepast. Soms is ‘ontoelaatbaar gedrag' of verstoring van de orde voldoende reden om deze praktijken toe te passen. Patiënten maar ook hulpverleners kunnen hierdoor in een negatieve spiraal terechtkomen. De impact van een dwanghandeling is altijd ingrijpend voor patiënten. Verwijzend naar de boven vermelde aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa, art. 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de mens en art. 22 van de grondwet suggereert de Federale Commissie rechten van de patiënt aan de minister:
1. via een omzendbrief de zorgsector te wijzen op de noodzaak van de naleving van artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
2. om het belang te onderzoeken van het opstellen van richtlijnen, binnen de bevoegdheid van de Minister, om dwang in de zorgsector eventueel te vermijden;
3. om te onderzoeken wat er eventueel, kan gedaan worden om de aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa op te volgen."

4/ Nationale Raad van de Orde van Geneesheren

De Nationale Raad stelde in zijn advies van 12 mei 2007 "Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" dat "de ethische verantwoording voor het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen van drieërlei van aard is:
- de behandeling met antipsychotica herstelt de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt. Dankzij de ingestelde behandeling en het verbeteren van de psychopathologische symptomen komt de patiënt in een mentale toestand die hem beter in staat stelt om autonome beslissingen te nemen en de verdere behandeling met de behandelende arts te bespreken zoals voorzien in de wet betreffende de rechten van de patiënt;
- de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden;
- de behandeling betekent een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek heeft voldoende aangetoond dat hoe langer een actieve psychotische patiënt onbehandeld blijft hoe slechter de prognose op langere termijn is." (Zie ook: "Langetermijnbehandeling met antipsychotica bij patiënten met schizofrenie", Folia Pharmacotherapeutica, nr. 40, maart 2013, 19-22)

De Nationale Raad herhaalt dat "de behandeling onder dwang van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt aan de volgende voorwaarden dient te voldoen:
- Een dwangbehandeling kan enkel aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de penitentiaire instelling waar de geïnterneerde verblijft, niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt, moet de betrokken patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten het gevangeniswezen. Het verwijzen van psychotische gedetineerden die een gevaar betekenen voor zichzelf of derden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen is medisch onaanvaardbaar.
- De dwangbehandeling moet de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert zal hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt de gewone procedure gevolgd voor de verdere planning van de behandeling.
- De psychiater moet zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.
- De behandelende psychiater zal, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt inlichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling.
- Alle gegevens betreffende de dwangbehandeling worden zorgvuldig bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.
- Idealiter zou de betrokken patiënt over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze. Deze mogelijkheid bestaat principieel, maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar."

De Nationale Raad verwijst wat betreft personen die gedetineerd zijn, naar zijn advies van 19 juli 2008 "Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" waarin hij stelt: "De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling."

Met verwijzing naar het hogervermelde advies van 12 mei 2007 "betreurt de Nationale Raad dat sommige penitentiaire instellingen in ons land nog steeds zodanig onderbemand zijn dat de medische basisnoden van gedetineerden niet steeds adequaat kunnen ingewilligd worden. Het is de plicht van de overheid hieraan te remediëren en ervoor te zorgen dat in alle penitentiaire instellingen waar gedetineerden verzorgd worden tenminste één gespecialiseerde eenheid zou bestaan om dergelijke gevallen adequaat te behandelen.

Zowel de medische deontologie als de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden bevestigen dat artsen werkzaam in het gevangeniswezen hun professionele onafhankelijkheid behouden en dat hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerden enkel op medische criteria gefundeerd worden (art. 96, § 1, van de wet). Diezelfde wet formuleert in art. 88 het fundamentele gelijkheidsprincipe tussen de gezondheidszorg in en buiten een gevangenisomgeving en voegt eraan toe dat men rekening dient te houden met de specifieke noden van de gedetineerden. "

De Nationale Raad onderschrijft nog steeds dit standpunt, maar wijst eveneens op de nood aan wetgevend optreden ten einde deze belangenconflicten te ontmijnen. De Belgische wetgeving creëert immers wel een kader om personen gedwongen op te nemen of te interneren, in het belang van de patiënt en in het belang van de maatschappij, doch zij laat niet toe dergelijke personen, zolang ze nog voldoende wilsbekwaam zijn, gedwongen te behandelen. Op de situatie na waarin de noodtoestand rechtvaardigt dat een patiënt gedwongen wordt behandeld, bestaat, anders dan in andere landen zoals Nederland en Frankrijk, een dergelijke wettelijke regeling in België niet.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 april 2013 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 24 januari 2013 betreffende de problematiek van het medisch beroepsgeheim tussen de Geestelijke Gezondheidszorg en Bijzondere Jeugdzorg onderzocht.

Persoonsgegevens die de gezondheid betreffen
In zijn advies van 26 november 2005 over het BeHealthproject omschreef de Nationale Raad het begrip "persoonsgegevens die de gezondheid betreffen" als: elk gegeven van persoonlijke aard dat informatie verschaft over de vroegere, huidige of toekomstige fysieke of psychische gezondheidstoestand van een natuurlijke persoon die is of kan worden geïdentificeerd."

Binnen het veranderende hulpverleningslandschap is een multidisciplinaire aanpak van de zorg onontbeerlijk. Multidisciplinair teamwerk is evenwel niet mogelijk wanneer er geen ruime uitwisseling is van informatie, die een neerslag vindt in het dossier van het team. De Nationale Raad erkent het nut van de uitwisseling van persoonsgegevens die de gezondheid betreffen in de context van een multidisciplinair team.

Met betrekking tot de persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, dient overeenkomstig het advies van de Nationale Raad van 14 november 1998 betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding een onderscheid te worden gemaakt tussen persoonsgegevens die de gezondheid betreffen die van belang zijn voor de concrete jeugdzorg en thuishoren in het multidisciplinair dossier dat toegankelijk is voor de leden van de equipe, en deze gegevens die enkel belangrijk zijn voor de medische opvolging van de persoon en niet op hun plaats zijn in het multidisciplinair dossier. De Nationale Raad heeft in zijn advies van 10 december 2011 over multidisciplinaire samenwerking in het kader van zorgtrajecten gesteld dat de zorgorganisatie "dermate moet ontwikkeld worden dat elke beroepsbeoefenaar alleen de gegevens kan raadplegen die noodzakelijk zijn voor de zorg die hij verleent. Bijgevolg moet de beschikbare informatie opgedeeld worden in categorieën welke volgens de discipline van de onderscheidenlijke beroepsbeoefenaars kunnen geraadpleegd worden."

Overeenkomstig artikel 21 van het decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 7 mei 2004 betreffende de rechtspositie van de minderjarige in de integrale jeugdhulp (BS 4 oktober 2004) "dienen de persoonsgegevens die de gezondheid betreffen bovendien in het dossier apart te worden bijgehouden." Onder "apart bijhouden" dient verstaan te worden dat deze gegevens op één of andere manier apart moeten kunnen worden geïdentificeerd. Dit betekent niet dat het multidisciplinair dossier dient opgesplitst te worden.

Artikel 21 van voornoemd decreet vermeldt vervolgens dat "de verwerking van en de toegang tot die gegevens onderworpen is aan de relevante bepalingen uit de wetgeving tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens en betreffende de rechten van de patiënt."

De overdracht van de integrale persoonsgegevens betreffende de gezondheid van een individu is niet altijd nodig voor de toediening van kwaliteitsvolle zorg en het is in het algemeen niet nodig over de gehele inventaris van het medisch verleden van de patiënt te beschikken, maar alleen over de relevante elementen.

Overeenkomstig artikel 7, § 4, van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens mogen persoonsgegevens die de gezondheid betreffen enkel worden verwerkt onder de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, behoudens de schriftelijke toestemming van de betrokkene of wanneer de verwerking noodzakelijk is voor het voorkomen van een dringend gevaar of voor de beteugeling van een bepaalde strafrechtelijke inbreuk.

Het is niet noodzakelijk dat de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zelf de gegevens registreert en het dossier opmaakt. Een vorm van controle of een mogelijkheid tot interventie of raadpleging kan volstaan. De verwerking onder verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg wordt nageleefd ingeval een beroepsbeoefenaar zich bereid verklaart de verantwoordelijkheid te dragen voor de verwerking die gebeurt door de voorziening en dat deze persoon steeds de theoretische en praktische mogelijkheid heeft om het nodige toezicht uit te oefenen, vragen te beantwoorden en tussen te komen.

De praktische toepassing vergt dat deze persoon uitsluitend een arts mag zijn. Het vereiste toezicht veronderstelt immers dat de betrokkene zich een oordeel kan vormen over de wijze van verwerking van en toegang tot gegevens, waardoor hij ook in staat moet zijn de gegevens inhoudelijk te beoordelen.

Overeenkomstig artikel 30 van het decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 7 mei 2004 betreffende de integrale jeugdhulp worden de persoonsgegevens, inclusief de persoonsgegevens die betrekking hebben op de gezondheid, verwerkt door personen verantwoordelijk voor de toegangspoort, de trajectbegeleiding en/of de jeugdhulpaanbieders en de andere personen en voorzieningen die jeugdhulpverlening aanbieden.

Overeenkomstig het advies van de Nationale Raad van 18 juli 1981 in verband met de centra voor geestelijke gezondheidszorg en het dossier dient het multidisciplinair dossier in zijn geheel te worden beschouwd als een medisch dossier. Het valt bijgevolg volledig onder de verantwoordelijkheid van een arts.

Gezamenlijk beroepsgeheim
Overeenkomstig artikel 8 van het decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 7 mei 2004 betreffende de integrale jeugdhulp "zijn, onverminderd artikel 31 en 32, alle personen die hun medewerking verlenen aan de toepassing van dit decreet, gebonden door de geheimhoudingsplicht, bedoeld in artikel 458 van het Strafwetboek, met betrekking tot de gegevens waarvan zij in de uitoefening van hun opdracht kennis krijgen en die daarmee verband houden."

De jeugdhulpaanbieders uit de geestelijke gezondheidszorg zijn bijgevolg wat de activiteiten betreft van de integrale jeugdhulp, onderworpen aan de verplichting tot respect voor het beroepsgeheim zoals omschreven in de vernoemde bepaling, alsook aan deze verplichting zoals omschreven in artikel 9 van het decreet van 18 mei 1999 betreffende de geestelijke gezondheidszorg dat stelt: "Ten einde bij te dragen tot de vervulling van de opdracht (...) respecteren de medewerkers van het centrum voor geestelijke gezondheidszorg het beroepsgeheim."

Gelet op het reeds aangehaalde multidisciplinaire karakter van de jeugdzorg voegt artikel 32 van het decreet van de Vlaamse Gemeenschap van 7 mei 2004 betreffende de integrale jeugdhulp aan de verplichting tot het respecteren van het beroepsgeheim toe dat "de actoren, bedoeld in artikel 30, eerste lid, wisselen onder elkaar persoonsgegevens uit met het oog op de uitvoering van de bevoegdheden en taken geregeld bij of krachtens dit decreet.
Onverminderd de verplichtingen en beperkingen die voortvloeien uit de wet van 8 december 1992 betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens of uit de regelingen van de sectoren, is deze gegevensuitwisseling onderworpen aan de volgende voorwaarden:
1° de gegevensuitwisseling heeft enkel betrekking op de gegevens die noodzakelijk zijn voor de jeugdhulp;
2° de gegevens worden enkel uitgewisseld in het belang van de personen tot wie de jeugdhulp zich richt;
3° de actoren, bedoeld in artikel 30, eerste lid, trachten, in de mate van het mogelijke, de geïnformeerde instemming met de gegevensuitwisseling te verkrijgen van de persoon op wie de gegevens betrekking hebben."

De Nationale Raad stelde over het gedeeld beroepsgeheim in het advies van 21 oktober 2006 over het beheer van medische dossiers in de Centra voor leerlingenbegeleiding: "Het beroepsgeheim kan onder bepaalde omstandigheden gedeeld worden. Het multidisciplinair dossier is er een voorbeeld van.
Deze mogelijkheid wordt echter door enkele voorwaarden afgebakend. De toepassing van het begrip "gedeeld beroepsgeheim" vergt niet alleen dat de bestemmeling van de vertrouwelijke informatie gebonden is door het beroepsgeheim. Enkel de informatie nodig voor de pedagogische omkadering van het kind dient gedeeld te worden."

Cc. Provinciale Raad Limburg

In zijn vergadering van 16 januari 2010 besprak de Nationale Raad het decreet van 3 april 2009 betreffende de erkenning van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg en de erkenning van de referentiecentra voor geestelijke gezondheidszorg met het oog op de toekenning van subsidies (Belgisch Staatsblad van 30 april 2009, p. 34551).

Hij maakt de volgende opmerkingen.

1- De Nationale Raad vraagt zich af wat de reikwijdte zal zijn van de controle door de regering op de therapeutische aanpak, zoals die voortvloeit uit artikel 4 van het decreet. Hij wenst te vernemen of en in welke mate de therapeutische keuzes van de arts erdoor zullen worden beïnvloed.

2- Het decreet had dienen te preciseren dat de therapeutische directie en het team zich kunnen verzetten tegen de inhoud van het therapeutisch plan om ethische en deontologische redenen, opdat de in artikel 22 herinnerde therapeutische vrijheid echt zou kunnen worden gerespecteerd.

3- Artikel 23, § 3, keert de verantwoordelijkheden van de therapeutisch en de administratief directeur om in die zin dat het bepaalt : "In samenwerking met de therapeutische directie waakt de administratief directeur over de continuïteit en de kwaliteit van de zorg."

De therapeutisch directeur dient te worden gesterkt in zijn medische verantwoordelijkheden. Hij moet de verantwoordelijkheid toegewezen krijgen voor de goede organisatie en de invoering van het geestelijke gezondheidsplan en voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorg; bij deze opdrachten dient hij te worden bijgestaan door de administratief directeur die moet waken over de administratieve en technische coördinatie en over de toepassing van het arbeidsreglement.

4- Artikel 32 legt de termijn voor de bewaring van de individuele dossiers vast op minstens tien jaar na afsluiting ervan, onverminderd andere wetsbepalingen.
Het medisch ziekenhuisdossier moet dertig jaar worden bewaard (art. 1, § 3, van het koninklijk besluit van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen). Artikel 46 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dezelfde termijn van dertig jaar voor de bewaring van het medisch dossier.

De Nationale Raad meent dat de bewaringstermijn van tien jaar voor het dossier van de geestelijke gezondheidsdienst ongepast is, tenminste wat het medische gedeelte ervan betreft.

Bovendien dient duidelijk te worden voorzien dat, hoewel de verantwoordelijkheid voor de bewaring van het dossier bij de administratief directeur ligt - zoals wordt bepaald in dit artikel -, deze geen toegang heeft tot de medische inhoud van het dossier.

5- De deelname van rechtswege van de therapeutisch directeur aan de adviesraad had dienen te worden vastgelegd, net zoals wordt bepaald (artikel 40) dat de administratief directeur, indien hij niet is aangewezen als vertegenwoordiger van de organiserende instantie, wordt uitgenodigd op de vergaderingen van de adviesraad.

6- De tekst bepaalt niets met betrekking tot de eerbiediging van het medisch geheim in het kader van de controle a posteriori (art. 75). Er zouden waarborgen in dit verband dienen te worden geboden.

7- Het decreet bepaalt niet welke de door de regering aangewezen diensten zijn om de kwalitatieve beoordeling uit te voeren (art. 75) noch wat de samenstelling is van de referentiecentra. Aangezien het decreet (art. 24) de therapeutische directie van de dienst voor geestelijke gezondheidszorg uitsluitend toewijst aan een arts van de dienst voor geestelijke gezondheidszorg, meent de Nationale Raad dat de kwalitatieve beoordeling van de werkzaamheden ervan eveneens de taak van een arts dient te zijn.

8- Tot slot acht de Nationale Raad het zinvol dat zou worden voorzien in de oprichting van een medische raad binnen de diensten voor geestelijke gezondheidszorg.

De Nationale Raad is van oordeel dat wezenlijke verbeteringen zouden kunnen worden aangebracht in het decreet. Bovendien zou hij het op prijs stellen dat bij het opstellen van de uitvoeringsbesluiten rekening zou worden gehouden met de bovenstaande opmerkingen. Hij staat tot uw dienst voor elke gedachtewisseling die u hieromtrent zinvol acht.

In zijn vergadering van 16 januari 2010, besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 28 mei 2009.

Een werkgroep van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheid Gebied Brussel-Hoofdstad VZW heeft voorstellen uitgewerkt tot wijziging van de wet van 26 juni 1990 op de bescherming van de persoon van de geesteszieke (wet op de dwangopname die de collocatiewet vervangen heeft). De werkgroep vergaderde 24 maal tussen 2004 en 2006 onder het voorzitterschap van de heer Oscar Vandemeulebrouke, advocaat-generaal emeritus van het Hof van Beroep van Brussel, die hierover een omstandig artikel geschreven heeft in het Tijdschrift van de vrederechters .

U hebt hem de voorstellen van de werkgroep voor advies voorgelegd.

***

Het advies van de Nationale Raad beperkt zich tot de deontologische implicaties en krachtlijnen van de voorstellen tot wijziging van de wet van 26 juni 1990.

De Nationale raad onderschrijft het uitgangspunt van de werkgroep dat de basisprincipes van deze wet goed zijn en niet in vraag gesteld worden. De voorgestelde wijzigingen zijn ingegeven door de 20 jaar opgedane ervaring met de toepassing van de wet in Brussel en de evolutie van de geestelijke gezondheidszorg.

1/ Krachtens artikel 2 mogen enkel beschermingsmaatregelen worden genomen ten aanzien van de geesteszieke indien hij zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar brengt of indien hij een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit. De werkgroep stelt voor om het gevaarlijkheidscriterium uit te breiden naar een bedreiging van de goederen en dit niet langer te beperken tot de bescherming van de fysieke integriteit van personen (zieke of derden). De Nationale Raad stelt zich de vraag of deze nieuwe mogelijkheid voor een ruimere toepassing van de dwangopname wel in verhouding staat met het vrijheidsberovende karakter van de dwangopname. Ernstige aantastingen van de goederen, brand bij voorbeeld, brengen doorgaans het leven van mensen in gevaar en kunnen nu al op grond van het bestaande artikel 2 weerhouden worden. De Nationale Raad vreest dat deze ruimere toepassing van de wet naar de goederen toe meer problemen oproept dan er oplost.

2/ De werkgroep adviseert een meer nauwkeurige omschrijving van de inhoud van het ‘omstandig geneeskundig verslag' voorzien door de wet. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de urgentie en omstandigheden van het medisch onderzoek. De Nationale Raad kan niet instemmen met de verplichte toevoeging van familiale gegevens. De afwezigheid ervan mag in geen geval een reden zijn voor de nietigverklaring van de procedure.

3/ Artikel 5, § 2, wordt grondig gewijzigd door voortaan aan te nemen dat het omstandig geneeskundig verslag wel opgesteld mag worden door een arts verbonden aan de psychiatrische dienst waar de patiënt zich bevindt. De Nationale Raad meent dit voorstel negatief te moeten adviseren. De arts die de medische documenten invult om de procedure voor dwangopname op te starten mag niet de behandelende arts van de patiënt worden eens hij gedwongen opgenomen is, noch verbonden zijn aan de dienst die diezelfde patiënt zal behandelen. In zijn advies van 18 augustus 2001 stelt de Nationale Raad vast dat vrederechters er uiteenlopende interpretaties op nahouden wat betreft de draagwijdte van ‘op enigerlei wijze verbonden zijn aan de dienst waar de zieke zich bevindt'. Een wetswijziging zou dit punt moeten verduidelijken.

4/ Het voorstel om de patiënt te laten bijstaan door een arts die niet noodzakelijk een psychiater dient te zijn (artikelen 7 & 3), kan aangenomen worden aangezien de medische documenten om de procedure op te starten evenmin de tussenkomst van een psychiater vereisen.

5/ Bij dringendheid (artikel 9) kan de procureur een patiënt laten opnemen in een psychiatrische dienst na het schriftelijk ‘advies' (dus geen ‘omstandig geneeskundig verslag') van een door hem aangewezen arts. De werkgroep stelt voor om het omstandig geneeskundig verslag verplicht te maken in alle gevallen van spoedprocedure en om dit mogelijk te maken kan de procureur des Konings eisen dat de zieke opgenomen wordt in een spoedgevallendienst die hij aanwijst voor geneeskundige observatie gedurende maximaal 24 uren. Mede op basis van het opgesteld omstandig geneeskundig verslag tijdens die opnameperiode kan de procureur des Konings een beter gemotiveerde beslissing nemen ter observatie. Hij kan zijn beslissing 24 uren uitstellen om de patiënt grondig te laten onderzoeken vooraleer te besluiten tot een gedwongen opname. De begeleidende brief van de voorzitter van het Brusselse platform zegt dat nagenoeg 50% van de aanvragen voor dwangopname negatief geadviseerd worden. Het voorstel kan bijdragen tot een betere toepassing van de wet en moet getoetst worden aan de plaatselijke omstandigheden.

6/ De werkgroep stelt terecht voor om de titel van hoofdstuk III van de wet, namelijk ‘verpleging in een gezin', te vervangen door ‘verpleging in een aangepast leefmilieu'. Alleen het gezin in acht nemen als verplegingsmogelijkheid is te beperkend en het is wenselijk dat andere mogelijkheden in aanmerking kunnen worden genomen zoals homes, rusthuizen of andere verblijfsmogelijkheden in de maatschappij.

7/ De werkgroep stelt belangrijke wijzigingen voor van het artikel 23 die de mogelijkheid voorziet van een gedwongen plaatsing in een aangepast milieu in plaats van een opneming ter observatie in een psychiatrische dienst. De behandeling in de maatschappij van psychiatrische patiënten krijgt een toenemende voorkeur boven een residentiele behandeling in psychiatrische ziekenhuizen. Het is wenselijk om de mogelijkheden van een gedwongen verblijf buiten een ziekenhuisdienst wettelijk te regelen op een aangepaste wijze. Het huidige voorstel is een aanzet daartoe.

***

Overige commentaren over deze wetswijzigingsvoorstellen:
• Na 20 jaar toepassing van de wet is duidelijk gebleken dat de spoedprocedure de regel is en dat de gewone procedure de uitzondering is. Bij de herziening van de wet zou het accent naar deze spoedprocedure moeten verschoven worden.
• Er zou ook een registratie moeten voorzien worden van de toepassing van de wet op het terrein om een latere evaluatie en bijsturing ervan mogelijk te maken.
• Dit voorstel werd uitgewerkt vanuit de ervaring in Brussel. Er moet nagegaan worden of dit overeenstemt met de ervaring die elders werd opgedaan.

Voor het overige onderschrijft de Nationale Raad de opmerkingen van de brief van de voorzitter van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheid Gebied Brussel-Hoofdstad betreffende de ontoereikende financiële regeling van medische activiteiten verbonden aan deze procedure.

Een psychiater vraagt of het advies dat de Nationale Raad op 16 september 2000 (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 90, december 2000, p. 9) uitbracht betreffende de functie van de coördinerend arts in een RVT naar analogie ook geldt voor die van de coördinerend psychiater in een initiatief van beschut wonen.

Advies van de Nationale Raad :

De functie van coördinator verbonden aan een initiatief van beschut wonen wordt wettelijk bepaald in het KB van 10 juli 1990 dat hierbij is gevoegd. Hieruit kan worden afgeleid dat de coördinator niet steeds een psychiater moet zijn.

Volgens artikel 14 wordt de coördinator gekozen uit het begeleidende team dat bepaald wordt in artikel 13. De arts-specialist in de neuropsychiatrie of in de psychiatrie, die deel uitmaakt van het team, is verantwoordelijk voor het opnamebeleid, dient contacten te leggen met de behandelende artsen en met de andere betrokken diensten en is verantwoordelijk voor het interventiescenario in geval van crisis (artikel 15 van het KB). Deze functie kan gecumuleerd worden met deze van coördinator.

Hieruit blijkt dat de psychiater, verbonden aan het team, een eerder medisch-administratieve functie heeft.

De behandelende arts kan een psychiater van buiten het team, een huisarts of zelfs een specialist somatische geneeskunde zijn die de opname van de patiënt heeft aangevraagd.

De patiënt-bewoner van beschut wonen kan zijn arts vrij kiezen.

De neuropsychiater van het begeleidingsteam, al dan niet coördinator, kan tussenkomen in de verzorging als behandelend arts in specifieke spoedomstandigheden zoals crisissituaties. In voorkomend geval zal hij dat doen met eerbiediging van de deontologische principes, inzonderheid van de collegialiteit, de vrije artsenkeuze, het beroepsgeheim en de vrijheid van diagnose en therapie.

Centra voor geestelijke gezondheidszorg - Dossier

In zijn vergadering van 18 juli 1981 heeft de Nationale raad volgende tekst aangenomen:

Volgens artikel 11, § 1, van het koninklijk besluit van 20 maart 1975 betreffende de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg, wordt voor elke consulent een genummerd individueel dossier opgemaakt waarin alle nuttige gegevens worden opgetekend. Hieruit blijkt dat het individueel dossier zowel medische, neuropsychiatrische, psychologische als sociale gegevens dient te bevatten.

Multidisciplinair teamwerk is niet mogelijk wanneer er geen ruime uitwisseling van informatie is, die een neerslag vindt in het dossier van het team. Het dossier moet alle nuttige gegevens bevatten waarover de equipe moet kunnen beschikken om haar opdracht naar behoren te vervullen. De equipeleden dienen zelf te oordelen welke gegevens noodzakelijk zijn en zijn verder verantwoordelijk voor de selectie van deze gegevens. Elementen die niet nuttig zijn voor de opdracht van de equipe dienen niet in het multidisciplinair dossier vermeld te worden en het kan voorkomen dat bepaalde gegevens zelfs niet mogen worden vermeld. De geneesheer heeft de leiding van de equipe en beslist als dusdanig, na overleg met het team, over de mededeling aan derden van bepaalde stukken uit het multidisciplinair dossier. Het multidisciplinair dossier moet in zijn geheel beschouwd worden als een medisch dossier.

Bij zijn beslissingen zal de geneesheer zich laten leiden door de desbetreffende artikelen van de Code van geneeskundige Plichtenleer en de in dit verband uitgebrachte adviezen van de Orde der geneesheren.