Model dixit-attest
DIXIT - ATTEST
Ik, ondergetekende, arts, rapporteer hierbij dat (naam patiënt)
...................................................................................................................
mij op .../.../..... verklaart om gezondheidsredenen niet in staat geweest te zijn
q de lessen bij te wonen
q aanwezig te zijn op de stageplaats
q .................................................................................
van .../.../..... tot en met .../.../.....
De CLB-arts kan op basis van dit attest contact met mij opnemen.
Naam en identificatie van de arts
Datum : ..........................................................
Handtekening arts :
Dit advies werd gewijzigd op 23 maart 2024.