Resultaten
Resultaten
RVT – Invullen van bezoekregister door de artsen
Een coördinerend en raadgevend arts (CRA) in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende het registratieformulier dat de verantwoordelijke verpleegkundige dient te laten invullen door de artsen, telkens wanneer zij een patiënt in het RVT bezoeken.
Advies van de Nationale Raad :
In zijn zitting van 25 oktober 2008 besprak de Nationale Raad de vraag nopens het invullen van een bezoekregister in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) door de artsen.
De Nationale Raad is van mening dat er geen deontologische bezwaren zijn tegen het invullen van een dergelijk bezoekregister door de arts: de verstrekte informatie dient steeds correct en waarheidsgetrouw te zijn.
Indien een RVT een dergelijk bezoekregister noodzakelijk acht om aan de RVT-normen te kunnen voldoen, verwijst de Nationale Raad naar de vigerende wetgeving(1) nopens de normen voor de bijzondere erkenning van rust- en verzorgingstehuizen.
Alle artsen die één of meer bewoners behandelen, verbinden er zich ten aanzien van de beheerder toe zo efficiënt mogelijk mee te werken aan de interne medische organisatie van de instelling zoals omschreven in het reglement van inwendige orde. Bedoelde overeenkomst wordt schriftelijk vastgesteld en regelt minstens de aangelegenheden betreffende de inning van de erelonen en de overlegvergaderingen.
In elk rust- en verzorgingstehuis wijst de beheerder een coördinerende en raadgevende arts (CRA) aan : deze is een huisarts en zorgt voor een goede relatie van het medisch korps met de instelling, o.a. via overlegvergaderingen.
De Nationale Raad meent dat de CRA – bij mogelijke problemen of betwistingen van bepaalde maatregelen of verplichtingen – een bemiddelende rol kan spelen tussen de instelling en de bezoekende artsen, om via het reglement van inwendige orde van de instelling tot een consensus te komen, binnen het vigerend wettelijke kader voor RVT-normen
Rustoorden voor bejaarden (ROB’s) en rust- en verzorgingstehuizen voor bejaarden (RVTB’s) – Samenstelling en toegankelijkheid van de dossiers
Sommige behandelende artsen in rustoorden voor bejaarden (ROB’s) en rust- en verzorgingstehuizen voor bejaarden (RVTB’s) zijn van mening dat het individueel dossier van medische richtlijnen (IDMR) los moet staan van het individueel zorgdossier (IZD). Volgens het Ministerie van het Waalse Gewest, Algemene Directie Sociale Actie en Gezondheid, is het echter beter het IDMR op te nemen in het IZD. Zo heeft de arts enerzijds meer zekerheid dat zijn aanbevelingen worden uitgevoerd en kan hij anderzijds de verantwoordelijkheid nemen voor zijn tussenkomsten aangezien ze traceerbaar zijn.
In hetzelfde schrijven wordt aan de Nationale Raad het probleem voorgelegd dat de artsen-inspecteurs (hulpofficieren van de gerechtelijke politie bij de procureur des Konings) ondervinden om kennis te nemen van het medisch dossier in het kader van hun opdracht om toezicht te houden op de goede coördinatie van de medische richtlijnen en van de zorg toegediend aan bejaarden.
Advies van de Nationale Raad :
In zijn zitting van 25 oktober 2008 besprak de Nationale Raad uw brief van 11 maart 2008.
Vooreerst wenst de Nationale Raad in te gaan op het wettelijke en het deontologische kader voor de inhoud, samenstelling en beheer van de medische dossiers.
Het KB van 21 september 2004(1) definieert het “individueel verzorgingsdossier” (IZD) “dit bevat de sociale, medisch, paramedische en verpleegkundige gegevens. Dit dossier, dat uit verschillende onderdelen kan bestaan, moet constant in de instelling aanwezig zijn. Het moet steeds toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen”.
Het verzorgingsdossier bevat diverse types van gegevens, waaronder medische gegevens “de anamnese, klinisch onderzoek bij opname, de diagnose, de behandeling, de klinische en diagnostische evolutie, de voorgeschreven geneesmiddelen en de toediening ervan”.
Dit KB zegt duidelijk dat het IZD uit diverse onderdelen kan bestaan: het is dus niet onwettig dat het IZD, naast een verpleegkundig luik, als ‘afzonderlijk’ onderdeel ook een medisch luik bevat.
Bovendien stelt het KB ook dat het moet toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen: die genuanceerde toegankelijkheid in personae van het IZD, verklaart de wettelijke mogelijkheid om een onderscheid te maken tussen bepaalde onderdelen: i.c. het medisch en het verpleegkundig dossier.
Dit onderscheid wordt analoog gemaakt in de ziekenhuizen(2), waar het patiëntendossier samengesteld is uit het verpleegkundig en het medisch dossier. Het is logisch dat beide dossiers afzonderlijk samengesteld en bewaard worden, met beperking van de toegang – tot elk ervan – voor de bevoegde personen.
De Nationale Raad is van oordeel dat de bevoegdheden van de arts en de andere zorgverstrekkers wel complementair kunnen zijn, doch zeker niet identiek zijn: noch op het wettelijke, noch op het deontologische vlak.
De patient heeft recht op een zorgvuldig en veilig bewaard dossier(3). Dit is de individuele plicht van de beroepsbeoefenaar. De arts draagt de volle verantwoordelijkheid voor het medisch dossier.
De problematiek van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt – wat betreft het beroepsgeheim(4) – kadert in dezelfde patiëntenrechtenwet : de patiënt heeft het recht op privacy betreffende alle informatie over zijn gezondheidstoestand ; dit geldt zeker bij de samenstelling, het beheer en de toegankelijkheid van medische gegevens in het medisch dossier, waarover de arts in fine beslist en er ook de verantwoordelijkheid voor opneemt.
De Nationale Raad onderschrijft een goede samenwerking tussen artsen en andere zorgverstrekkers. Medische zorgen worden in het RVT in een multidisciplinaire context verstrekt : “dat geldt bij de opname, waarbij een multidisciplinaire diagnostische en medisch-sociale evaluatie moet gebeuren; maar uiteraard ook bij de zorgen die dagelijks verstrekt worden, zowel medisch, verpleegkundige zorg, paramedische en/of kinesitherapeutische zorg.”
Bovendien pleegt de huisarts multidisciplinair overleg(5), in het belang van de patiënt.
Het multidisciplinaire karakter van een samenwerking laat toe dat de arts alle voor de verzorging noodzakelijke informatie mededeelt aan de diverse andere betrokken zorgverstrekkers (verpleegkundigen, paramedici) rond de patiënt. Men moet aannemen dat alle zorgverleners hier gebonden zijn door een ‘gezamenlijk’ beroepsgeheim, voor zover het kadert in de uitoefening van de effectieve zorgverlening. Er zijn diverse manieren van communicatie mogelijk, verbaal en schriftelijk.
***
De Nationale Raad vraagt ten slotte bijzondere aandacht voor de toegankelijkheid tot de medische dossiers door artsen-inspecteurs, in het kader van hun wettelijke opdrachten(6), als ambtenaren van gerechtelijke politie.
In feite gaat het om de complexe procedures voor inbeslagname van medische dossiers, waarbij de rechten en plichten van zowel de behandelende artsen als bv. artsen-inspecteurs worden bepaald.
De Nationale Raad verwijst – als voorbeeld – naar eerdere adviezen(7) ter zake, bv. de inbeslagname door de geneesheer-inspecteur van het Riziv.
De aangehaalde doelstelling van art. 20 van het Decreet van 5 juni 1997 is zeer algemeen: “de bescherming van bejaarden te waarborgen”. De vragen die zich binnen dat geschetste kader stellen zijn of én welke “medische klachten” wettelijk rechtvaardigen dat die artsen-inspecteurs “kennis nemen van het medisch dossier”, onder welke modaliteiten en voorwaarden zij menen hun opdracht te (kunnen) vervullen versus alle betrokken partijen, of zij hierin wel als (de) enige(n) de wettelijke bevoegdheid hebben verkregen, desgevallend versus andere bevoegde wettelijke instanties op diverse niveaus.
De Nationale Raad maakt dan ook het grootste voorbehoud, in afwachting de exacte procedures te mogen vernemen voor die toegankelijkheid van de medische dossiers door deze artsen-inspecteurs.
(1) 21 september 2004 – Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis of als centrum voor dagverzorging. Bijlage 1 RVT punt 3.b.-c.-d.
(2) 3 mei 1999 – Koninklijk besluit houdende bepalingen van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in art. 15 van de wet op de ziekenhuizen (7 augustus 1987), moet voldoen.
(3) 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art.9, 10.
(4) Beroepsgeheim, Artikel 458 SW.
(5) 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art. 4.
(6) 5 juni 1997 – Decreet betreffende de rustoorden, serviceflats en de dagcentra voor bejaarden en houdende de oprichting van de ‘Conseil Wallon du troisième âge’. Art. 20.
(7) Advies NR – 20.03.1993, Geneesheer-inspecteur van het Riziv - Inbeslagname van medische gegevens
Rol en taken van de coördinerend geneesheer in de rust- en verzorgingstehuizen
De Nationale Raad nam deel aan een overlegvergadering en bestudeerde de voorstellen die door de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden - Verzekeringsinstellingen werden gedaan in zijn activiteitenverslag 2006-2007.
Advies van de Nationale Raad :
De Nationale Raad besprak op zijn zitting van 7 juni 2008 het activiteitenverslag 2006-2007 van de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden – Verzekeringsinstellingen.
De Nationale Raad wenst enkele opmerkingen te maken omtrent een aantal punten van dit verslag.
1. Continuïteit van de zorg
Punt 2.: “De werkgroep stelt vast dat het gaat om een middelenverbintenis en niet om een resultaatsverbintenis. De coördinerend geneesheer is niet verantwoordelijk indien de behandelend geneesheer zijn opdracht binnen het rusthuis niet naar behoren uitvoert. Voorts beschikt de coördinerend geneesheer slechts over zijn morele autoriteit om de continuïteit van de zorgen te coördineren en te organiseren.”
Opmerkingen:
Het verzekeren van de continuïteit van de zorg is een individuele wettelijke(1) en deontologische plicht van elke arts. Elke huisarts dient zich dus – bij afwezigheid of onbereikbaarheid – te laten vervangen door een andere huisarts, gezien de verplichte kwalificatie in deze noodzakelijk is.
Daarenboven organiseren de huisartsenkringen(2) de wachtdiensten voor de bevolking; huisartsen doen dan ook systematisch beroep op hun eigen huisartsenkring om – tijdens de weekends en feestdagen, recentelijk ook voor de weekpermanentie – die continuïteit te helpen verzorgen.
De coördinerend geneesheer heeft derhalve geen enkele andere wettelijke noch deontologische bevoegdheid dan die beide opties te respecteren: de continuïteit in een rusthuis wordt verzorgd, ofwel door een individuele huisarts gekozen door de behandelende huisarts, ofwel door de huisartsenkring.
Bovendien dient de coördinerend geneesheer zich zeer terughoudend(3) op te stellen om zelf, op vraag van het rusthuis, tussen te komen als behandelend geneesheer,.
2. Verband “medisch dossier” en “liaisondossier”.
Punt 3.: “Om misverstanden te vermijden, moet men de uitdrukking medisch dossier vervangen door de uitdrukking ‘liasonfiche die deel uitmaakt van het zorgdossier’. Die fiches zouden moeten gestandaardiseerd worden en, idealiter, geïnformatiseerd. …
Het zou wenselijk zijn om zoniet de inhoud, dan wel de precieze bedoeling van die fiches te definiëren (een duidelijke communicatie garanderen tussen de behandelend geneesheer en het verzorgend team, en tussen de behandelend geneesheer en zijn plaatsvervanger die in noodgevallen kan worden opgeroepen).”
Opmerkingen:
De Nationale Raad is van oordeel dat de term “liaisondossier” en “liaisonfiche” best vervangen wordt door “communicatiefiche”, teneinde verwarring te voorkomen met begrippen rond dossiers.
Medische zorg wordt in het RVT – als een thuisvervangend milieu – in een multidisciplinaire context verstrekt : “dat geldt bij de opname, waarbij een multidisciplinaire diagnostische en medisch-sociale evaluatie moet gebeuren; maar uiteraard ook bij de zorgen die dagelijks verstrekt worden, zowel medische, verpleegkundige zorg, paramedische en/of kinesitherapeutische zorg.”
In de thuisverzorging bestaan nu reeds “communicatieschriften”, waarin alle betrokken verstrekkers hun opmerkingen kunnen noteren, binnen de context van die multidisciplinaire zorgverlening rond de gemeenschappelijke patiënt.
De uiteindelijke bedoeling van een “communicatiefiche” binnen het RVT is analoog: de onderlinge communicatie te verzekeren bij de multidisciplinaire zorg rond de RVT-bewoner als patiënt.
Het KB van 21 september 2004(4) bepaalt het “individueel verzorgingsdossier”“dit bevat de sociale, medische, paramedische en verpleegkundige gegevens. Dit dossier, dat uit verschillende onderdelen kan bestaan, moet constant in de instelling aanwezig zijn. Het moet steeds toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen”.
Het “verzorgingsdossier” bevat de facto alle “medische gegevens” die normaliter ook in een – naar deontologische norm – afzonderlijk “medisch dossier” thuishoren : “de anamnese, klinisch onderzoek bij opname, de diagnose, de behandeling, de klinische en diagnostische evolutie, de voorgeschreven geneesmiddelen en de toediening ervan”.
Hoewel er blijkbaar nog geen officiële definitie wordt gegeven aan “de liaisonfiche”, blijkt de intentie dat dit structureel een volwaardig onderdeel vormt van het “zorgdossier” (zoals bepaald in het KB 21 september 2004), dus als een nieuw en afzonderlijk document, naast het “medisch dossier”. De Nationale Raad is van oordeel dat het verzorgingsdossier bestaat uit afzonderlijke onderdelen : het medisch dossier, het verpleegkundig dossier en de communicatiefiche.
De toegang tot dergelijke communicatiefiche moet beperkt blijven tot de “bevoegde personen”: dat zijn stricto sensu de zorgverleners die werken rond de individuele bewoner. In principe heeft de coördinerend geneesheer geen toegang tot de communicatiefiche, evenmin als tot het feitelijke medische dossier; behalve uitzonderlijk onder de geschetste deontologische voorwaarden(5) van vraag aan en toestemming van de behandelende huisarts.
De communicatiefiche is echter van ondergeschikt belang voor de medische continuïteit van de zorg : zowel de plaatsvervangende huisarts als de huisarts met wacht doen best beroep op het medisch dossier, waar zij vanwege hun kwalificatie en opdracht uiteraard volwaardig inzage en volledig toegang toe hebben.
De inhoud van de communicatiefiche – in het bijzonder de medische informatie – wordt strikt beperkt tot de voor de zorgverlening nuttige en/of noodzakelijke informatie.
De problematiek – qua beroepsgeheim – blijft het multidisciplinaire karakter van een dergelijke communicatiefiche, met een mix van informatie aangebracht volgens de diverse betrokken disciplines.
Men moet aannemen dat alle zorgverleners hier gebonden zijn door een ‘gedeeld’ beroepsgeheim.
Bovendien moet de huisarts multidisciplinair overleg(6) plegen, in het belang van de patiënt.
3. Contact van de behandelend geneesheren met de instelling.
Punt. 9. : “De coördinerend geneesheren menen dat men de wijze moet herzien waarop een coördinerend geneesheer door de beheerder moet worden aangesteld. Ze wensen dat er een discussie zou plaatsvinden tussen de beheerders en de lokale huisartsenkringen, zodat de coördinerend geneesheren worden aangesteld die het vertrouwen genieten van hun collega’s en de beheerder.”
Opmerkingen:
De stelling dat de huisartsenkring (en/of de huisartsen behorend tot de wachtdienst) inspraak moet hebben bij de aanstelling van de coördinerend geneesheer, is reeds eerder door de Nationale Raad(7) geclaimd: de NR stelde in zijn advies dat deze aanwijzing er zou komen op grond van een consensus tussen de huisartsen die prestaties verrichten in het tehuis en de beheerder ervan.
De taken van de coördinerend geneesheer – in het bijzonder de relatie met de geneesheren, de continuïteit van de zorg, de coördinatie van het zorgbeleid en de bijscholing – kunnen zonder de actieve inbreng en medewerking van de lokale huisartsenkring moeilijk of zelfs niet gerealiseerd worden.
De Nationale Raad vraagt bijzondere aandacht voor de aanstellingsprocedure van de coördinerend geneesheer, rekening houdend met het wettelijk kader en de onderscheiden verantwoordelijkheden van de huisartsenkring en de beheerder.
De instellingen hebben het benoemingsrecht, maar de huisartsenkringen dienen – in de geschetste context van wettelijke vertegenwoordiger van de lokale huisartsen en integratie van de taken van de coördinator – een voordrachtrecht van (de) kandidaat-coördinatoren te verkrijgen en/of te behouden.
Het is noodzakelijk dat – in consensus tussen vertegenwoordigers van de huisartsenkringen en de beheerders van rusthuizen – een sluitende aanstellingsprocedure wordt uitgewerkt.
De Nationale Raad wenst op de hoogte te blijven van het gevolg dat aan deze opmerkingen zal worden gegeven.
1. 10 november 1967 – Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 8,.§1.
2. 8 juli 2002. – Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen
3.Advies Nationale Raad – 20.11.1999
4. 21 september 2004 – Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis of als centrum voor dagverzorging. Bijlage 1 RVT punt 3.b.-c.-d.
5. Adviezen Nationale Raad – 16.09.2000 / 19.01.2002 / 19.10.2002
6. 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art. 4.
7. Adviezen Nationale Raad – 16.09.2000 / 26.06.2004