keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Resultaten

Beroepsgeheim04/07/2015 Documentcode: a150003
Inzage in het medisch dossier van een bewoner door de coördinerend en raadgevend arts (CRA) in een woonzorgcentrum (WZC)

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren heeft het probleem besproken betreffende de inzage in het medisch dossier van een bewoner door de coördinerend en raadgevend arts (CRA) in een woonzorgcentrum (WZC) bij de uitoefening van zijn wettelijke opdrachten.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 4 juli 2015 heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het probleem besproken betreffende de inzage in het medisch dossier van een bewoner door de coördinerend en raadgevend arts (CRA) in een woonzorgcentrum (WZC) bij de uitoefening van zijn wettelijke opdrachten.

1° De kwaliteit van de zorg in een WZC vergt dat zowel op individueel als op collectief niveau maatregelen worden genomen rekening houdend met de risico's die gepaard gaan met het samenleven van een groep van fragiele, vaak afhankelijke bewoners met een verschillende pathologie.

In dit opzicht vervult de CRA een wezenlijke rol op het gebied van de coördinatie van de medische activiteit, het multidisciplinair overleg, het onder controle houden van het gevaar voor besmetting gekoppeld aan de zorgverlening, de kwaliteit van de zorg, hygiëne en preventie.

2° De inzage in het medisch dossier van de bewoner door de CRA is dan ook vanuit deontologische gezichtshoek gewettigd onder de volgende voorwaarden:

- de inzage gebeurt uitsluitend om de aan de CRA bij wet toevertrouwde opdrachten te verwezenlijken;
- de inzage is beperkt tot de noodzakelijke informatie. Het modulair verzorgingsdossier moet het mogelijk maken dat de inzage van de CRA betrekking heeft op de informatie die van invloed is op de inrichting;
- de inzage dient traceerbaar te zijn.

3° De patiënt of zijn vertegenwoordiger dient bij zijn opname in het WZC in kennis te worden gesteld dat zijn gezondheidsgegevens mogelijk worden ingekeken door de CRA in het kader van zijn wettelijke opdrachten.

Wat de behandelend arts betreft, komt de Nationale Raad terug op zijn advies van 7 juni 2008 waarin wordt gesteld: "In principe heeft de coördinerend geneesheer geen toegang tot de communicatiefiche, evenmin als tot het feitelijke medische dossier; behalve uitzonderlijk onder de geschetste deontologische voorwaarden(1) van vraag aan en toestemming van de behandelende huisarts".

De evolutie van de functie van de CRA en de ermee gepaard gaande verantwoordelijkheid wettigen dat dit standpunt wordt herbekeken.

Hoewel de CRA niet de toestemming van de behandelend arts dient te vragen alvorens het medisch dossier van een bewoner in te kijken, is het van wezenlijk belang dat hij regelmatig overlegt met de behandelend arts en hem informeert over de uitoefening van zijn opdrachten, met eerbiediging van de geneeskundige plichtenleer (collegialiteit) en van het algemeen reglement van de medische activiteit.

4° De CRA dient het medisch geheim te vrijwaren en de regels betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer na te leven.

5° Wanneer de CRA niet handelt in deze hoedanigheid, maar als behandelend arts van een patiënt, in het kader van de continuïteit van de zorg (medische permanentie), in een spoedeisende situatie of bij onbeschikbaarheid van de behandelend arts of zijn vervanger, zijn de bovenstaande beperkingen betreffende de inzage in het medisch dossier van een bewoner niet van toepassing.

1. Adviezen Nationale Raad - 16.09.2000 / 19.01.2002 / 19.10.2002.

Keuze (Vrije artsen-)08/12/2012 Documentcode: a140009
Mag de coördinerende en raadgevende arts (CRA) van een rust- en verzorgingstehuis de behandelende arts van de bewoners zijn
De Nationale Raad van de Orde van geneesheren krijgt een adviesaanvraag omtrent de mogelijkheid voor een OCMW om aan de coördinerende en raadgevende arts (CRA) van een rust- en verzorgingstehuis te verbieden de behandelende arts van de bewoners te zijn.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 8 december 2012 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw mail van 28 juni 2012 waarin u hem ondervraagt over de mogelijkheid voor een OCMW om aan de coördinerende en raadgevende arts (CRA) van een rust- en verzorgingstehuis te verbieden de behandelende arts van de bewoners te zijn.

De Nationale Raad stuurt u als bijlage drie adviezen van de Nationale Raad die handelen over de medische praktijk van de raadgevende en coördinerende arts.

- Advies van 16 september 2000, Coördinerend arts in de RVT's - KB van 24 juni 1999, Tijdschrift Nationale Raad nr. 90, p. 10 ;
- Advies van 16 september 2000, Coördinerende artsen van een RVT en behandelende artsen in een RVT, Tijdschrift Nationale Raad nr. 90, p. 9 ;
- Advies van 20 november 1999, Coördinerend arts in een RVT - Taak en functie, Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 87, p. 29.

In deze adviezen aanvaardt de Nationale Raad, onder bepaalde strikte voorwaarden die hij definieert, dat de CRA de behandelende arts van sommige bewoners is.

Dit standpunt wordt namelijk gerechtvaardigd door het beginsel van vrije keuze van zijn arts door de patiënt. Dit is een recht dat uitdrukkelijk bekrachtigd wordt door artikel 6 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt en door het koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels, dat uitdrukkelijk bepaalt (bijlage 1, B, 4, d):

4. Huishoudelijk reglement.
(...)
d) Het reglement regelt de rechten en plichten van de bewoners en de beheerder met inachtname van de hierna vermelde regels :
(...)
- de vrije keuze van de arts en diens toegang tot de instelling overeenkomstig de bepalingen van het huishoudelijk reglement m.b.t. de medische activiteiten.

Door aan de coördinerende en raadgevende arts te verbieden de bewoners te behandelen, zouden de bewoners beperkt worden in hun vrije keuze van de behandelend arts.

U vindt eveneens als bijlage de synthesetekst "Voorstellen en maatregelen voor een betere coördinatie van het zorgbeleid in de RVT's" (enkel beschikbaar in het Frans) van een gemengde werkgroep, gedateerd van 22 december 2010, die deze problematiek aansnijdt in punt 13 op pagina 25. De werkgroep verwijst ook naar de eerbiediging van het principe van vrije keuze door de patiënt.

De voornoemde synthesetekst stelt in verband met het statuut van de CRA "dat de CRA niet mag belast worden met de behandeling van de patiënten, noch met het opstellen van een diagnose. Hij mag ook niet de rol vervullen van de arbeidsarts binnen de instelling."

Deze zienswijze is gelijkaardig aan die uiteengezet door de Nationale Raad in zijn adviezen.

Bovendien voegt de werkgroep eraan toe dat het beter is dat de CRA een geneeskundige praktijk behoudt. Maar hij preciseert dat de CRA "niet de behandelende arts mag worden van de patiënten waarvan hij niet de behandelende arts was vóór hun opname in de instelling" , alvorens te verwijzen naar het principe van vrije keuze.

Op dit punt is de Nationale Raad van mening dat indien de vrije keuze van de patiënt op de CRA valt, deze keuze zou moeten kunnen worden geëerbiedigd, precies om reden van dit vrije keuzeprincipe.

Rusthuizen25/10/2008 Documentcode: a123001
RVT – Invullen van bezoekregister door de artsen

Een coördinerend en raadgevend arts (CRA) in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende het registratieformulier dat de verantwoordelijke verpleegkundige dient te laten invullen door de artsen, telkens wanneer zij een patiënt in het RVT bezoeken.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 25 oktober 2008 besprak de Nationale Raad de vraag nopens het invullen van een bezoekregister in een rust- en verzorgingstehuis (RVT) door de artsen.

De Nationale Raad is van mening dat er geen deontologische bezwaren zijn tegen het invullen van een dergelijk bezoekregister door de arts: de verstrekte informatie dient steeds correct en waarheidsgetrouw te zijn.

Indien een RVT een dergelijk bezoekregister noodzakelijk acht om aan de RVT-normen te kunnen voldoen, verwijst de Nationale Raad naar de vigerende wetgeving(1) nopens de normen voor de bijzondere erkenning van rust- en verzorgingstehuizen.

Alle artsen die één of meer bewoners behandelen, verbinden er zich ten aanzien van de beheerder toe zo efficiënt mogelijk mee te werken aan de interne medische organisatie van de instelling zoals omschreven in het reglement van inwendige orde. Bedoelde overeenkomst wordt schriftelijk vastgesteld en regelt minstens de aangelegenheden betreffende de inning van de erelonen en de overlegvergaderingen.

In elk rust- en verzorgingstehuis wijst de beheerder een coördinerende en raadgevende arts (CRA) aan : deze is een huisarts en zorgt voor een goede relatie van het medisch korps met de instelling, o.a. via overlegvergaderingen.

De Nationale Raad meent dat de CRA – bij mogelijke problemen of betwistingen van bepaalde maatregelen of verplichtingen – een bemiddelende rol kan spelen tussen de instelling en de bezoekende artsen, om via het reglement van inwendige orde van de instelling tot een consensus te komen, binnen het vigerend wettelijke kader voor RVT-normen

(1) 21 september 2004. - Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis of als centrum voor dagverzorging

Beroepsgeheim25/10/2008 Documentcode: a123002
Rustoorden voor bejaarden (ROB’s) en rust- en verzorgingstehuizen voor bejaarden (RVTB’s) – Samenstelling en toegankelijkheid van de dossiers

Sommige behandelende artsen in rustoorden voor bejaarden (ROB’s) en rust- en verzorgingstehuizen voor bejaarden (RVTB’s) zijn van mening dat het individueel dossier van medische richtlijnen (IDMR) los moet staan van het individueel zorgdossier (IZD). Volgens het Ministerie van het Waalse Gewest, Algemene Directie Sociale Actie en Gezondheid, is het echter beter het IDMR op te nemen in het IZD. Zo heeft de arts enerzijds meer zekerheid dat zijn aanbevelingen worden uitgevoerd en kan hij anderzijds de verantwoordelijkheid nemen voor zijn tussenkomsten aangezien ze traceerbaar zijn.
In hetzelfde schrijven wordt aan de Nationale Raad het probleem voorgelegd dat de artsen-inspecteurs (hulpofficieren van de gerechtelijke politie bij de procureur des Konings) ondervinden om kennis te nemen van het medisch dossier in het kader van hun opdracht om toezicht te houden op de goede coördinatie van de medische richtlijnen en van de zorg toegediend aan bejaarden.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 25 oktober 2008 besprak de Nationale Raad uw brief van 11 maart 2008.

Vooreerst wenst de Nationale Raad in te gaan op het wettelijke en het deontologische kader voor de inhoud, samenstelling en beheer van de medische dossiers.

Het KB van 21 september 2004(1) definieert het “individueel verzorgingsdossier” (IZD) “dit bevat de sociale, medisch, paramedische en verpleegkundige gegevens. Dit dossier, dat uit verschillende onderdelen kan bestaan, moet constant in de instelling aanwezig zijn. Het moet steeds toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen”.

Het verzorgingsdossier bevat diverse types van gegevens, waaronder medische gegevens “de anamnese, klinisch onderzoek bij opname, de diagnose, de behandeling, de klinische en diagnostische evolutie, de voorgeschreven geneesmiddelen en de toediening ervan”.

Dit KB zegt duidelijk dat het IZD uit diverse onderdelen kan bestaan: het is dus niet onwettig dat het IZD, naast een verpleegkundig luik, als ‘afzonderlijk’ onderdeel ook een medisch luik bevat.

Bovendien stelt het KB ook dat het moet toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen: die genuanceerde toegankelijkheid in personae van het IZD, verklaart de wettelijke mogelijkheid om een onderscheid te maken tussen bepaalde onderdelen: i.c. het medisch en het verpleegkundig dossier.

Dit onderscheid wordt analoog gemaakt in de ziekenhuizen(2), waar het patiëntendossier samengesteld is uit het verpleegkundig en het medisch dossier. Het is logisch dat beide dossiers afzonderlijk samengesteld en bewaard worden, met beperking van de toegang – tot elk ervan – voor de bevoegde personen.

De Nationale Raad is van oordeel dat de bevoegdheden van de arts en de andere zorgverstrekkers wel complementair kunnen zijn, doch zeker niet identiek zijn: noch op het wettelijke, noch op het deontologische vlak.

De patient heeft recht op een zorgvuldig en veilig bewaard dossier(3). Dit is de individuele plicht van de beroepsbeoefenaar. De arts draagt de volle verantwoordelijkheid voor het medisch dossier.

De problematiek van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt – wat betreft het beroepsgeheim(4) – kadert in dezelfde patiëntenrechtenwet : de patiënt heeft het recht op privacy betreffende alle informatie over zijn gezondheidstoestand ; dit geldt zeker bij de samenstelling, het beheer en de toegankelijkheid van medische gegevens in het medisch dossier, waarover de arts in fine beslist en er ook de verantwoordelijkheid voor opneemt.

De Nationale Raad onderschrijft een goede samenwerking tussen artsen en andere zorgverstrekkers. Medische zorgen worden in het RVT in een multidisciplinaire context verstrekt : “dat geldt bij de opname, waarbij een multidisciplinaire diagnostische en medisch-sociale evaluatie moet gebeuren; maar uiteraard ook bij de zorgen die dagelijks verstrekt worden, zowel medisch, verpleegkundige zorg, paramedische en/of kinesitherapeutische zorg.”

Bovendien pleegt de huisarts multidisciplinair overleg(5), in het belang van de patiënt.

Het multidisciplinaire karakter van een samenwerking laat toe dat de arts alle voor de verzorging noodzakelijke informatie mededeelt aan de diverse andere betrokken zorgverstrekkers (verpleegkundigen, paramedici) rond de patiënt. Men moet aannemen dat alle zorgverleners hier gebonden zijn door een ‘gezamenlijk’ beroepsgeheim, voor zover het kadert in de uitoefening van de effectieve zorgverlening. Er zijn diverse manieren van communicatie mogelijk, verbaal en schriftelijk.

***

De Nationale Raad vraagt ten slotte bijzondere aandacht voor de toegankelijkheid tot de medische dossiers door artsen-inspecteurs, in het kader van hun wettelijke opdrachten(6), als ambtenaren van gerechtelijke politie.

In feite gaat het om de complexe procedures voor inbeslagname van medische dossiers, waarbij de rechten en plichten van zowel de behandelende artsen als bv. artsen-inspecteurs worden bepaald.
De Nationale Raad verwijst – als voorbeeld – naar eerdere adviezen(7) ter zake, bv. de inbeslagname door de geneesheer-inspecteur van het Riziv.

De aangehaalde doelstelling van art. 20 van het Decreet van 5 juni 1997 is zeer algemeen: “de bescherming van bejaarden te waarborgen”. De vragen die zich binnen dat geschetste kader stellen zijn of én welke “medische klachten” wettelijk rechtvaardigen dat die artsen-inspecteurs “kennis nemen van het medisch dossier”, onder welke modaliteiten en voorwaarden zij menen hun opdracht te (kunnen) vervullen versus alle betrokken partijen, of zij hierin wel als (de) enige(n) de wettelijke bevoegdheid hebben verkregen, desgevallend versus andere bevoegde wettelijke instanties op diverse niveaus.

De Nationale Raad maakt dan ook het grootste voorbehoud, in afwachting de exacte procedures te mogen vernemen voor die toegankelijkheid van de medische dossiers door deze artsen-inspecteurs.

(1) 21 september 2004 – Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis of als centrum voor dagverzorging. Bijlage 1 RVT punt 3.b.-c.-d.

(2) 3 mei 1999 – Koninklijk besluit houdende bepalingen van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in art. 15 van de wet op de ziekenhuizen (7 augustus 1987), moet voldoen.

(3) 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art.9, 10.

(4) Beroepsgeheim, Artikel 458 SW.

(5) 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art. 4.

(6) 5 juni 1997 – Decreet betreffende de rustoorden, serviceflats en de dagcentra voor bejaarden en houdende de oprichting van de ‘Conseil Wallon du troisième âge’. Art. 20.

(7) Advies NR – 20.03.1993, Geneesheer-inspecteur van het Riziv - Inbeslagname van medische gegevens

Huisarts25/10/2008 Documentcode: a123003
Coördinerend en raadgevend arts (CRA) in de rust- en verzorgingstehuizen

Naar aanleiding van een schrijven aan zijn provinciale raad betreffende zijn benoeming vraagt een coördinerend en raadgevend arts uitleg bij twee passages uit het advies van de Nationale Raad van 7 juni 2008 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 121 p. 5).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 25 oktober 2008 besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren uw brief van 7 juli 2008 .

In antwoord op uw eerste vraag, zoals reeds vermeld in het advies van 7 juni 2008, is het citaat “De coördinerend geneesheren menen dat men de wijze moet herzien waarop een coördinerend geneesheer door de beheerder moet worden aangesteld. Ze wensen dat er een discussie zou plaatsvinden tussen de beheerders en de lokale huisartsenkringen, zodat de coördinerend geneesheren worden aangesteld die het vertrouwen genieten van hun collega’s en hun beheerder.” afkomstig uit het activiteitenverslag 2006-2007 van de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden – Verzekeringsinstellingen.

Wat betreft uw tweede vraag om uitleg over de passus “De instellingen hebben het benoemingsrecht, maar huisartsenkringen dienen – in de geschetste context van wettelijke vertegenwoordiger van de lokale huisartsen en integratie van de taken van de coördinator – een voordrachtrecht van (de) kandidaat-coördinatoren te verkrijgen en/of te behouden.” verwijst de Nationale Raad naar de onderliggende motivering in haar eerdere adviezen (16.09.2000 – 26.06.2004).

Er is daaromtrent een verduidelijking gekomen door de wettelijke erkenning van de huisartsenkringen overeenkomstig het KB van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan de huisartsenkringen, in het bijzonder de opdracht in art. 3 : “De huisartsenkring treedt op als vertegenwoordiger van de huisartsen van de huisartsenzone en is het lokale aanspreekpunt voor de huisartsen en voor het lokale beleid ter implementatie van het lokale gezondheidsbeleid.”.

De Nationale Raad deelt de bezorgdheid om de aanstelling van de coördinerende geneesheer in optimale omstandigheden te laten verlopen, teneinde die taak van coördinatie in te vullen in een goede collegiale verstandhouding met de huisartsen.

Uit het geciteerde verslag van de Overeenkomstencommissie Rustoorden – Verzekeringscommissie 2006 – 2007, blijkt dat zij diezelfde mening is toegedaan en dat daarbij een prominente rol aan de lokale huisartsenkringen wordt toebedeeld.

Daarom is de Nationale Raad van oordeel dat het noodzakelijk is dat er in consensus een transparante aanstellingsprocedure voor de coördinerende geneesheren wordt uitgewerkt met respect voor de respectieve wettelijke bevoegdheden van betrokken partijen: de rusthuizen en de huisartsen via de huisartsenkringen als aanspreekpunt, en dus met aandacht in die aanstellingsprocedure voor het “voordrachtrecht” door de huisartsenkring en het “benoemingsrecht” door de instelling.

Beroepsgeheim07/06/2008 Documentcode: a121004
Rol en taken van de coördinerend geneesheer in de rust- en verzorgingstehuizen

De Nationale Raad nam deel aan een overlegvergadering en bestudeerde de voorstellen die door de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden - Verzekeringsinstellingen werden gedaan in zijn activiteitenverslag 2006-2007.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak op zijn zitting van 7 juni 2008 het activiteitenverslag 2006-2007 van de werkgroep coördinerend geneesheer van de Overeenkomstencommissie Rustoorden – Verzekeringsinstellingen.

De Nationale Raad wenst enkele opmerkingen te maken omtrent een aantal punten van dit verslag.

1. Continuïteit van de zorg

Punt 2.: “De werkgroep stelt vast dat het gaat om een middelenverbintenis en niet om een resultaatsverbintenis. De coördinerend geneesheer is niet verantwoordelijk indien de behandelend geneesheer zijn opdracht binnen het rusthuis niet naar behoren uitvoert. Voorts beschikt de coördinerend geneesheer slechts over zijn morele autoriteit om de continuïteit van de zorgen te coördineren en te organiseren.

Opmerkingen:

Het verzekeren van de continuïteit van de zorg is een individuele wettelijke(1) en deontologische plicht van elke arts. Elke huisarts dient zich dus – bij afwezigheid of onbereikbaarheid – te laten vervangen door een andere huisarts, gezien de verplichte kwalificatie in deze noodzakelijk is.

Daarenboven organiseren de huisartsenkringen(2) de wachtdiensten voor de bevolking; huisartsen doen dan ook systematisch beroep op hun eigen huisartsenkring om – tijdens de weekends en feestdagen, recentelijk ook voor de weekpermanentie – die continuïteit te helpen verzorgen.

De coördinerend geneesheer heeft derhalve geen enkele andere wettelijke noch deontologische bevoegdheid dan die beide opties te respecteren: de continuïteit in een rusthuis wordt verzorgd, ofwel door een individuele huisarts gekozen door de behandelende huisarts, ofwel door de huisartsenkring.

Bovendien dient de coördinerend geneesheer zich zeer terughoudend(3) op te stellen om zelf, op vraag van het rusthuis, tussen te komen als behandelend geneesheer,.

2. Verband “medisch dossier” en “liaisondossier”.

Punt 3.: “Om misverstanden te vermijden, moet men de uitdrukking medisch dossier vervangen door de uitdrukking ‘liasonfiche die deel uitmaakt van het zorgdossier’. Die fiches zouden moeten gestandaardiseerd worden en, idealiter, geïnformatiseerd. …

Het zou wenselijk zijn om zoniet de inhoud, dan wel de precieze bedoeling van die fiches te definiëren (een duidelijke communicatie garanderen tussen de behandelend geneesheer en het verzorgend team, en tussen de behandelend geneesheer en zijn plaatsvervanger die in noodgevallen kan worden opgeroepen).

Opmerkingen:

De Nationale Raad is van oordeel dat de term “liaisondossier” en “liaisonfiche” best vervangen wordt door “communicatiefiche”, teneinde verwarring te voorkomen met begrippen rond dossiers.

Medische zorg wordt in het RVT – als een thuisvervangend milieu – in een multidisciplinaire context verstrekt : “dat geldt bij de opname, waarbij een multidisciplinaire diagnostische en medisch-sociale evaluatie moet gebeuren; maar uiteraard ook bij de zorgen die dagelijks verstrekt worden, zowel medische, verpleegkundige zorg, paramedische en/of kinesitherapeutische zorg.

In de thuisverzorging bestaan nu reeds “communicatieschriften”, waarin alle betrokken verstrekkers hun opmerkingen kunnen noteren, binnen de context van die multidisciplinaire zorgverlening rond de gemeenschappelijke patiënt.

De uiteindelijke bedoeling van een “communicatiefiche” binnen het RVT is analoog: de onderlinge communicatie te verzekeren bij de multidisciplinaire zorg rond de RVT-bewoner als patiënt.

Het KB van 21 september 2004(4) bepaalt het “individueel verzorgingsdossier”“dit bevat de sociale, medische, paramedische en verpleegkundige gegevens. Dit dossier, dat uit verschillende onderdelen kan bestaan, moet constant in de instelling aanwezig zijn. Het moet steeds toegankelijk zijn voor de daartoe bevoegde personen”.

Het “verzorgingsdossier” bevat de facto alle “medische gegevens” die normaliter ook in een – naar deontologische norm – afzonderlijk “medisch dossier” thuishoren : “de anamnese, klinisch onderzoek bij opname, de diagnose, de behandeling, de klinische en diagnostische evolutie, de voorgeschreven geneesmiddelen en de toediening ervan”.

Hoewel er blijkbaar nog geen officiële definitie wordt gegeven aan “de liaisonfiche”, blijkt de intentie dat dit structureel een volwaardig onderdeel vormt van het “zorgdossier” (zoals bepaald in het KB 21 september 2004), dus als een nieuw en afzonderlijk document, naast het “medisch dossier”. De Nationale Raad is van oordeel dat het verzorgingsdossier bestaat uit afzonderlijke onderdelen : het medisch dossier, het verpleegkundig dossier en de communicatiefiche.

De toegang tot dergelijke communicatiefiche moet beperkt blijven tot de “bevoegde personen”: dat zijn stricto sensu de zorgverleners die werken rond de individuele bewoner. In principe heeft de coördinerend geneesheer geen toegang tot de communicatiefiche, evenmin als tot het feitelijke medische dossier; behalve uitzonderlijk onder de geschetste deontologische voorwaarden(5) van vraag aan en toestemming van de behandelende huisarts.

De communicatiefiche is echter van ondergeschikt belang voor de medische continuïteit van de zorg : zowel de plaatsvervangende huisarts als de huisarts met wacht doen best beroep op het medisch dossier, waar zij vanwege hun kwalificatie en opdracht uiteraard volwaardig inzage en volledig toegang toe hebben.

De inhoud van de communicatiefiche – in het bijzonder de medische informatie – wordt strikt beperkt tot de voor de zorgverlening nuttige en/of noodzakelijke informatie.

De problematiek – qua beroepsgeheim – blijft het multidisciplinaire karakter van een dergelijke communicatiefiche, met een mix van informatie aangebracht volgens de diverse betrokken disciplines.
Men moet aannemen dat alle zorgverleners hier gebonden zijn door een ‘gedeeld’ beroepsgeheim.

Bovendien moet de huisarts multidisciplinair overleg(6) plegen, in het belang van de patiënt.

3. Contact van de behandelend geneesheren met de instelling.

Punt. 9. : “De coördinerend geneesheren menen dat men de wijze moet herzien waarop een coördinerend geneesheer door de beheerder moet worden aangesteld. Ze wensen dat er een discussie zou plaatsvinden tussen de beheerders en de lokale huisartsenkringen, zodat de coördinerend geneesheren worden aangesteld die het vertrouwen genieten van hun collega’s en de beheerder.

Opmerkingen:

De stelling dat de huisartsenkring (en/of de huisartsen behorend tot de wachtdienst) inspraak moet hebben bij de aanstelling van de coördinerend geneesheer, is reeds eerder door de Nationale Raad(7) geclaimd: de NR stelde in zijn advies dat deze aanwijzing er zou komen op grond van een consensus tussen de huisartsen die prestaties verrichten in het tehuis en de beheerder ervan.

De taken van de coördinerend geneesheer – in het bijzonder de relatie met de geneesheren, de continuïteit van de zorg, de coördinatie van het zorgbeleid en de bijscholing – kunnen zonder de actieve inbreng en medewerking van de lokale huisartsenkring moeilijk of zelfs niet gerealiseerd worden.

De Nationale Raad vraagt bijzondere aandacht voor de aanstellingsprocedure van de coördinerend geneesheer, rekening houdend met het wettelijk kader en de onderscheiden verantwoordelijkheden van de huisartsenkring en de beheerder.

De instellingen hebben het benoemingsrecht, maar de huisartsenkringen dienen – in de geschetste context van wettelijke vertegenwoordiger van de lokale huisartsen en integratie van de taken van de coördinator – een voordrachtrecht van (de) kandidaat-coördinatoren te verkrijgen en/of te behouden.

Het is noodzakelijk dat – in consensus tussen vertegenwoordigers van de huisartsenkringen en de beheerders van rusthuizen – een sluitende aanstellingsprocedure wordt uitgewerkt.

De Nationale Raad wenst op de hoogte te blijven van het gevolg dat aan deze opmerkingen zal worden gegeven.


1. 10 november 1967 – Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 8,.§1.
2. 8 juli 2002. – Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen
3.Advies Nationale Raad – 20.11.1999
4. 21 september 2004 – Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis of als centrum voor dagverzorging. Bijlage 1 RVT punt 3.b.-c.-d.
5. Adviezen Nationale Raad – 16.09.2000 / 19.01.2002 / 19.10.2002
6. 22 augustus 2002. - Wet betreffende de rechten van de patiënt. Art. 4.
7. Adviezen Nationale Raad – 16.09.2000 / 26.06.2004

Rusthuizen26/06/2004 Documentcode: a105006
RVT - Coördinerend en raadgevend arts - Belangenconflict tussen de beheerder en de coördinerend arts

RVT – Coördinerend en raadgevend arts – Belangenconflict tussen de beheerder en de coördinerend arts

Een provinciale raad ontving twee adviesaanvragen betreffende de deontologische aanvaardbaarheid van een aannemingscontract tussen, enerzijds, de coördinerend en raadgevend arts van een rust- en verzorgingstehuis en, anderzijds, de beheerder van dit RVT, terwijl er nauwe familiale banden bestaan tussen de betrokken arts en de beheerder van de instelling.
Daar de kwaliteit van de zorg aan de bewoners van het RVT in het gedrang kan komen wanneer er geen volledige onafhankelijkheid bestaat tussen de beheerder en de coördinerend arts vraagt de provinciale raad het advies van de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad deelt de bezorgdheid van de vrager van het advies.

Zoals u opmerkt, bestaat er geen enkele wetsbepaling die het verbod inhoudt een dergelijk contract te sluiten. Alleen de regels van geneeskundige plichtenleer bepalen hoe de artsen die optreden in het RVT zich dienen te gedragen.

In zijn brief aan de toezichthoudende minister, mevrouw Aelvoet, bij de bekendmaking op 24 juni 1999 van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 2 december 1982 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van rust- en verzorgingstehuizen, heeft de Nationale Raad een reeks vragen voorgelegd. Een ervan had betrekking op het voorkomen van enig vermoeden van collusie tussen het beheer van het RVT en de coördinerend en adviserend arts.

Teneinde elke dubbelzinnigheid weg te nemen en de onontbeerlijke onafhankelijkheid van deze laatste te waarborgen, stelde hij in zijn advies van 16 september 2000 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 90, december 2000, p. 10) voor dat deze aanwijzing er zou komen op grond van een consensus tussen de huisartsen die prestaties verrichten in het tehuis en de beheerder ervan. Hij was van oordeel dat de keuze gemaakt dient te worden uit de artsen die deelnemen aan de wachtdienst van de eenheid waar het RVT gevestigd is. Hij voegde eraan toe dat een dergelijke aanwijzing de rol van tussenpersoon die de coördinator wettelijk dient te vervullen tussen de beheerder en de behandelende artsen kracht zou bijzetten en de toepassing van de uitgevaardigde wettelijke regels vlotter zou laten verlopen. Geruggensteund door zijn collega’s zou de coördinerend arts gemakkelijker oplossingen voor de eventuele belangenconflicten kunnen aandragen waarbij het belang van de bewoners op de eerste plaats komt.
Het opnemen van de steun van de wachtkring in het aannemingscontract dat, ter herinnering, voorgelegd dient te worden aan de bevoegde provinciale raad, kon alleen maar bijdragen tot deze doelstelling.

Deze opmerkingen zijn nog steeds even relevant.

Praktisch gezien lijkt het zinvol dat bij concrete gevallen gepolst wordt naar het standpunt van alle artsen van de wachtkring van het grondgebied waarop het RVT gevestigd is.

Euthanasie27/09/2003 Documentcode: a102001
Vermelding van DNR in het medisch ziekenhuisdossier

Een provinciale raad maakt een vraag over van een commissie voor medische ethiek van een ziekenhuis betreffende de vermelding in het medisch dossier niet over te gaan tot resuscitatie of reanimatie omwille van de algemene toestand van de patiënt, zijn leeftijd of een andere expliciet in het medisch dossier vermelde reden. De provinciale raad vraagt of het advies van de Nationale Raad dd. 18 januari 1997 omtrent Do Not Resuscitate (DNR), gezien de recente wetgeving inzake euthanasie en palliatieve zorg, nog actueel is.

Advies van de Nationale Raad :

De beslissing te verzaken aan resuscitatie of reanimatie is één van de medische beslissingen bij het levenseinde. Noch de wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, noch de wet van 14 juni 2002 betreffende de palliatieve zorg, noch de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt bevatten enige specifieke bepaling over dit onderwerp; de wet patiëntenrechten bevat wel enkele algemene bepalingen waarmee rekening moet gehouden worden bij de behandeling van de voorgelegde vraag. In zijn advies van 22 maart 2003 betreffende palliatieve zorg, euthanasie en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde behandelt de Nationale Raad onder de hoofding “het stoppen en het niet opstarten van een behandeling” wel specifieke deontologische regels die van toepassing zijn en in zijn advies van 26 juli 2003 betreffende de patiëntenrechten zijn enkele items opgenomen die eveneens van belang zijn.

***

In zijn advies van 22 maart 2003 stelt de Nationale Raad dat het stoppen of het niet opstarten van een behandeling deontologisch aangewezen is “als het wetenschappelijk vaststaat dat er geen hoop meer is op een redelijke verbetering” en van therapeutische verbetenheid kan gesproken worden.

Zowel de medische deontologie als de patiëntenrechtenwet stellen dat een dergelijke beslissing niet kan genomen noch uitgevoerd worden zonder de voorafgaande toestemming van de tijdig en degelijk geïnformeerde patiënt. Het kan nuttig zijn, zoals voorzien in artikel 8, §1, van de wet patiëntenrechten, deze toestemming mits het akkoord van de patiënt schriftelijk vast te leggen en toe te voegen aan het medisch dossier. Aangezien deze toestemming in dialoog met een arts tot stand komt, biedt zij meer garanties dan een schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst zoals bepaald in artikel 8, §4, vierde alinea, van de wet patiëntenrechten. Deze wettekst voorziet immers niet dat deze schriftelijke weigering tot toestemming met voldoende kennis van zaken en in overleg met een arts dient opgesteld te worden, wat de Nationale Raad in zijn advies van 26 juli 2003 wel aanbeveelt.
Wanneer een patiënt zijn wil niet kenbaar kan maken en de hoger vermelde schriftelijke verklaringen ontbreken is de behandelaar verplicht, alvorens DNR in het dossier te noteren, de toestemming te bekomen van de vertegenwoordiger van de patiënt zoals bepaald in de artikelen 12, 13 en 14 van de wet patiëntenrechten.

Indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger het niet eens is met het geplande behandelbeleid en een vergelijk in het vlak van kwaliteitsvolle dienstverstrekking niet haalbaar is, zal de behandelaar, na overleg met zijn team en een terzake bevoegde collega, de patiënt of zijn vertegenwoordiger aanraden advies te vragen aan een andere arts en in afwachting de zorg verstrekken die hij medisch en deontologisch verantwoord acht. In dit verband moet gezegd dat de medische deontologie altijd heeft voorgestaan de naaste verwanten van een patiënt die zijn wil niet kenbaar kan maken zoveel mogelijk bij de besluitvorming te betrekken. De wettelijke regeling van de vertegenwoordiging heeft deze deontologische regel niet opgeheven al kan de vertegenwoordiger van de patiënt, zoals de patiënt zelf, zich tegen overleg met de naaste verwanten verzetten.

Om te voorkomen dat de in het medisch dossier vermelde beslissing tot niet-resuscitatie of niet-reanimatie niet nageleefd wordt door de dienstdoende arts, is het aangewezen dat de arts die het behandelbeleid in het dossier uitschreef, voorafgaandelijk overlegt met alle artsen, die hem gedurende zijn afwezigheid vervangen, zodat zij het eens zijn over een eventueel te nemen beslissing. Om in vergelijkbare casussen tot gelijklopende beslissingen te komen ging men in heel wat ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen over tot het opstellen van zogenaamde DNR-protocollen.

***

In zijn advies van 22 maart 2003 zegt de Nationale Raad dat het aangewezen is op alle plaatsen waar men courant met de problematiek van het stoppen en het niet opstarten van een behandeling te maken heeft DNR-protocollen op te stellen. Meestal beperken deze protocollen zich niet tot een beschrijving van de voorwaarden die aanwezig moeten zijn bij een beslissing tot niet-resusciteren of niet-reanimeren, maar handelen zij ook over het stoppen en het niet opstarten van andere behandelingen die in bepaalde omstandigheden geen kans op een redelijk resultaat hebben en voor de zieke geen comfort maar enkel last en ongemak betekenen. Het is belangrijk bij het opstellen van de protocollen niet alleen de artsen te betrekken die de beslissingen nemen en dienen uit te voeren maar ook de andere leden van de teams die met de DNR-problematiek frequent geconfronteerd worden. Het is aangewezen in de protocollen te voorzien op welke wijze de huisarts van de patiënt bij de beslissing betrokken wordt.

***

Het bestaan van DNR-protocollen mag er niet toe leiden dat de vermelding van de beslissing tot het stoppen of niet opstarten van een behandeling zich louter beperkt tot een verwijzing naar een protocol of een onderdeel ervan. In het medisch dossier moet duidelijk vermeld staan op grond van welke vaststellingen men tot een bepaalde beslissing gekomen is zoals ook uit het dossier moet blijken dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. Tevens is het aangewezen in het dossier te vermelden op welke wijze en door wie toestemming gegeven werd voor de in het dossier vermelde beslissing omtrent het stoppen of niet opstarten van een behandeling.

Beroepsgeheim19/10/2002 Documentcode: a099001
Medisch dossier in een rust- en verzorgingstehuis in het Waals Gewest

Een provinciale raad stelt twee vragen in verband met het advies van de Nationale Raad van 19 januari 2002 over het bijhouden van het medisch dossier in een rust- en verzorgingstehuis :

  1. werd de "Ontwerpbrief RVT" (zoals de titel van het advies in een eerste redactie luidde) definitief door de Nationale Raad goedgekeurd ?
  2. is er geen tegenspraak tussen de inhoud van deze ontwerpbrief en het besluit waarin gesteld wordt dat de tussenkomende artsen onder het gezag van de coördinator staan ?

Advies van de Nationale Raad :

Het antwoord op de vraag of dit advies definitief goedgekeurd werd door de Nationale Raad is : ja.

Het feit dat in de derde alinea “Ontwerpbrief RVT” staat, kan enige twijfel laten bestaan over deze goedkeuring. Men moet echter weten dat het aanvankelijk de Provinciale Raad X was die door het ministerie van het Waalse Gewest, directie Curatieve Geneeskunde, verzocht werd advies te verstrekken over het recht van een coördinerend arts om het medisch dossier in te kijken dat opgesteld werd door een collega die een bewoner behandelt.

De Raad X had een ontwerpantwoord opgesteld dat, gezien het algemene belang ervan, ter goedkeuring voorgelegd werd aan de Nationale Raad. De Nationale Raad heeft dit ontwerp besproken, gewijzigd en vervolgens goedgekeurd in de versie zoals gepubliceerd. Daarom vindt u “Ontwerpbrief RVT” in de verschenen tekst.

In verband met de waarde van het woord gezag - gebruikt in de Nederlandse versie van het advies - van de coördinerend arts ten opzichte van de optredende artsen, dient opgemerkt dat gezag geïnterpreteerd dient te worden in de strikte betekenis van de zin. Dit gezag slaat op de organisatie van de coördinatie en het bijhouden van de dossiers met nastreving van een consensus, en natuurlijk niet op de artsen zelf. De term férule die in het Franse originele document gebruikt wordt, moet in de figuurlijke betekenis ervan geïnterpreteerd worden.

Het gaat niet over de stok waarmee men vroeger op de handen sloeg van de leerlingen die iets fout hadden gedaan, maar veeleer over het stokje van de orkestleider die de accenten van elke deelnemer harmonieus op elkaar moet afstemmen.

Om elke dubbelzinnigheid uit de weg te ruimen, stelt de Nationale Raad voor de term “férule” te interpreteren als “responsabilité” (verantwoordelijkheid).

De laatste alinea van het advies van 19 januari 2002 wordt als volgt herschreven : "De Nationale Raad is van oordeel dat de inhoudelijke kwaliteit van de medische dossiers in de RVT's dient gewaarborgd te worden in onderling overleg tussen de raadgevend-coördinerend arts en de behandelende huisartsen onder de verantwoordelijkheid van de raadgevend-coördinerend arts."

Ter gelegenheid van deze rechtzetting wijst de Nationale Raad erop dat de oorspronkelijke vragen die gesteld werden door het Waalse Gewest betrekking hadden op de volgende zin in zijn advies van 16.09.2000 : “De Nationale Raad legt er de nadruk op dat de coördinerend arts geen inzagerecht heeft in het medisch dossier van een andere behandelende arts zonder zijn toestemming.” De vragen luidden : “Welke betekenis kent de Orde toe aan de inzage van het medisch dossier ?” en “Hoe denkt u dat een coördinerend arts het bijhouden van de medische dossiers kan coördineren zonder deze te openen, ook al staat de arts er weigerachtig tegenover ?”

Uit de discussie over het te verstrekken antwoord bleek al vlug dat er voor onze Raad twee wegen openstonden conform de wetgeving : ofwel leggen de artsen onder elkaar het in punt i van de organisatienormen bepaalde huishoudelijk reglement vast betreffende de medische activiteit en zoeken ze naar een oplossing in collegialiteit, ofwel schikken ze zich naar het door de beheerder opgestelde huishoudelijk reglement vastgelegd in punt 4 van de specifieke normen; dit reglement bevat de bepalingen die hun toegang tot de instelling regelen in het kader van de rechten en plichten van de bewoners en van de beheerder.

De Raad heeft de collegiale weg gekozen.