De laatste twintig jaar werd in de Geneeskunde zowel klinisch als technisch aanzienlijke vooruitgang gemaakt.

Dit heeft aanleiding gegeven tot een duidelijke toename van de medische consumptie die in alle landen het financieel evenwicht van de begroting dreigt te verstoren.

De bevolking werd over deze vooruitgang uitvoerig ingelicht door de verschillende media. Daardoor gesensibilizeerd verwacht zij dat de geneesheren de meest technische onderzoekingen zullen aanwenden ten behoeve van haar «gezondheid».

De Orde der Geneesheren ziet zich derhalve genoodzaakt enkele fundamentele zaken in herinnering te brengen:

1. De nieuwe klinische methodes en analyses zijn een fundamenteel element in de medische vooruitgang en dit zowel op diagnostisch als therapeutisch gebied.
   Geneesheren die deze mogelijkheden niet benutten wanneer de toestand van hun patiënt dit vergt, begaan een ernstige fout bij de verzorging.

2. Bepaalde technische methodes die absoluut vereist zijn voor de beoefening van een goede geneeskunde, brengen noodzakelijkerwijze voor patiënten en gemeenschap een financiële belasting mee, die steeds zwaarder wordt.
   Tevens neemt het aantal onderzoekingen toe dat moet uitgevoerd worden wil de geneesheer alle vragen kunnen beantwoorden die essentieel zijn om zijn patiënt een adekwate diagnose en behandeling te verzekeren.

3. Deze vooruitgang die uitsluitend ten goede zou mogen komen van een exacte diagnose en een goede therapie kan aanleiding geven tot al dan niet opzettelijke misbruiken.
   Een betere organisatie van de geneeskunde en het systematisch opsporen van misbruiken zou hieraan een einde moeten maken. In het algemeen belang en in het belang van het medisch corps is het essentieel dat de ethische regels die aan de basis liggen van een goede geneeskunde, worden nageleefd.

De Orde der Geneesheren, die als enige instantie wettelijk bevoegd is om misbruiken van diagnostische en therapeutische vrijheid te beteugelen, heeft gemeend in dit verband een reeks overwegingen te moeten formuleren.

Een aantal punten van dit rapport behoren niet tot de bijzondere bevoegdheid van de Orde maar gezien de onderlinge samenhang van de verschillende elementen, meent de Nationale Raad dat het zijn recht en plicht is om eveneens over elk van deze aspekten advies uit te brengen zodat de klinisch biologie op valabele ethische en deontologische grondslagen kan worden georganiseerd.

De Nationale Raad wenst eraan te herinneren dat alle Provinciale Raden en alle geneesheren in dit verband op 5 februari 1978 reeds nauwkeurige richtlijnen ontvingen om misbruiken te voorkomen en te beteugelen.

Verder is het wellicht niet onbelangrijk te vermelden dat in de loop van de laatste drie jaar, 81 geneesheren omwille van dergelijke misbruiken werden gesanctioneerd.

Wij danken van harte de afgevaardigden van de Faculteiten voor Geneeskunde, van de Orde der Apothekers en van de Beroepsvereniging voor Belgische geneesherenspecialisten in medische biologie, die zo welwillend waren aangaande deze problematiek advies te verlenen.

PLAN

1. Onderwijs en klinische vorming

2. Organisatie en werking van de laboratoria:

   1. directie
   2. werkingsvoorwaarden
   3. connexiteit
   4. formulieren
   5. centra voor monsterafname

3. Financieel aspect:

   1. gezondheidsbeleid
   2. nomenclatuur
   3. opsporen van overconsumptie
   4. dichotomie

4. Conclusie: De rol van de Orde:

   1. misbruiken van diagnostische en therapeutische vrijheid
   2. dichotomie
   3. toename van centra voor monsterafname
   4. informatie

I. Onderwijs en klinische vorming

Het ligt voor de hand dat het probleem in de eerste plaats in het vlak van het onderwijs moet worden aangepakt aangezien de geneesheren zich later baseren op hun universitaire vorming.

Een theoretisch en praktisch gecoördineerd onderwijs zou het zogenaamde «goede gebruik» van de klinische biologie moeten waarborgen. Dit onderricht kan slechts verstrekt worden aan de studenten op het ogenblik dat zij, in de loop van hun studies reeds contact hebben met patiënten en de kliniek. Daarnaast is een aanvullend onderricht noodzakelijk voor geneesheren in het kader van postgraduaat of bijscholingscursussen. Bovendien worden de toekomstige geneesheren hierdoor voorbereid op de noodzakelijke uitwisseling van informatie die in het beroepsleven tussen clinicus en geneesheerbioloog dient te bestaan.

De Faculteiten moeten beslissen op welke wijze dit onderricht dient te worden gegeven om aan de hierboven vermelde doeleinden te beantwoorden.

Hierdoor zou ook de Orde over referenties beschikken waarop zij zich kan baseren wanneer problemen van misbruiken van diagnostische en therapeutische vrijheid worden behandeld.

Geneesheren die omwille van dergelijke problemen voor de Orde moeten verschijnen beweren dikwijls dat zij tijdens hun opleiding niet behoorlijk over het «goede gebruik» van de klinische biologie werden ingelicht.

De Raden van de Orden zouden deze argumenten zonder twijfel beter kunnen weerleggen indien zij konden verwijzen naar het bestaan van een goed theoretisch onderricht aangevuld door klinische lessen aan het ziekbed.

Samenvattend kan worden gesteld dat een degelijke opleiding zonder meer van belang is voor de vorming van de geneesheer en bovendien de Orde degelijke referenties zal bezorgen bij het beoordelen van misbruiken van diagnostische en therapeutische vrijheid.

Il. Organisatie en werking van de laboratoria

Gezien de enorme uitgaven die de klinische biologie meebrengt, zag de openbare overheid zich reeds verplicht een reeks wettelijke maatregelen te treffen (KB van 10.11.1978). Deze kunnen nog worden aangevuld door andere wettelijke bepalingen, die hetzelfde effect kunnen hebben als de onlangs in andere landen uitgevaardigde specifieke wetten op de organisatie van de laboratoria voor klinische biologie. Deze punten vallen onder de bevoegdheid van de openbare overheid maar de Orde rekent het tot haar plicht over sommige ervan advies uit te brengen.

De geneesheer moet in volle vrijheid kunnen beschikken over alle wetenschappelijke middelen die een hulp kunnen zijn bij diagnose en behandeling. Het is evenwel wenselijk er zorgvuldig over te waken dat op rationele en geoorloofde wijze gebruik wordt gemaakt van de door de Ziekteverzekering geboden middelen.

Een ongebreidelde toename van het aantal laboratoria moet worden vermeden aangezien dat tot een «commercialisering» en een kwaliteitsvermindering kan leiden.

Er moeten van de laboratoria optimale werkingsvoorwaarden worden geëist om het medisch corps een maximum aan zekerheid en garanties te bieden. Daarom zijn strenge criteria noodzakelijk.

a) directie

Het probleem van de directie van het laboratorium is van groot belang. Ingevolge de bestaande uitoefeningsmogelijkheden van de klinische biologie kunnen immers naast geneesheren ook apothekers en zelfs chemici verantwoordelijkheid dragen.

De Orde is van mening dat in het vlak van de verantwoordelijkheid een medische participatie noodzakelijk is; deze dient te correleren met de omvang van de laboratoriumactiviteiten. Deze geneesheren dienen immers als consulent op te treden: hier gaat het om medische handelingen die een kennis van de Geneeskunde vereisen die enkel de geneesheer bezit.
Aangezien de Orde der Geneesheren op geen enkele wijze direct kan optreden t.o.v. apothekers, werd met de Orde der Apothekers contact opgenomen. De Orde der Apothekers heeft zich akkoord verklaard de middelen ter beschikking van de misbruiken te uniformeren; hiertoe heeft zij een reeks deontologische regels opgesteld naar analogie met deze geldend voor de geneesheren en zij zal over de naleving ervan waken.

Beide Orden hebben zich bereid verklaard om in de toekomst nauw contact te houden en indien dat nodig mocht blijken, gezamenlijk en in dezelfde zin op te treden.

b) werkingsvoorwaarden

In dit verband is het van belang dat de continuïteit van de diensten wordt gewaarborgd; hierop kan eventueel een uitzondering worden gemaakt voor bepaalde uiterst gespecialiseerde laboratoria of diensten. Het is ondenkbaar dat het medisch corps en de patiënten buiten de normale werkuren niet op deze diensten zouden kunnen rekenen. Sommige laboratoria hebben omwille van de kosten de wachtdiensten afgeschaft, enkel en alleen met het oog op een grotere winstmarge en om diezelfde reden worden nuttige, maar weinig rendabele analyses niet langer uitgevoerd. Het is bijgevolg nodig dat van de laboratoria een permanente en complete werking wordt geëist.

Deze voorwaarden kunnen vanzelfsprekend worden vervuld door het groeperen van een aantal laboratoria of het afsluiten van onderlinge akkoorden.

De technische werking moet aan controles worden onderworpen. Deze moeten van verschillende aard zijn zodat de verantwoordelijken van de laboratoria zich zowel aan externe als interne controles moeten onderwerpen.

c) connexiteit

Dit is een belangrijk punt. Huisartsen of specialisten die analyses mogen uitvoeren die tot het domein van de klinische biologie behoren, kunnen op die manier inderdaad dikwijls snel een diagnose stellen en een behandeling instellen. Sommige clinici zijn trouwens van oordeel dat een betere kwaliteit van de verzorging wordt gewaarborgd wanneer de behandelende geneesheer zelf de nodige analyses mag uitvoeren.

Indien alle artsen zich hielden aan artikelen 35 (1) en (36) (2) van de Code van geneeskundige plichtenleer zou er helemaal geen probleem bestaan.

Het blijkt evenwel dat sommige huisartsen en specialisten hun beroep door het bestaan van deze mogelijkheid financieel valoriseren en o.a. in deze gevallen vindt men een abusieve interpretatie en aanwending van de klinische biologie.

De Orde beschikt op dit ogenblik over geen enkel afdoend middel om deze misbruiken op te sporen die zowel in privé praktijken als in ziekenhuismilieus voorkomen.

De afschaffing van de connexiteit zou zeker gevolgen hebben op de relatieve waarden binnen de nomenclatuur, terwijl het behoud van de connexiteit een beter inzicht vergt in de «consumptie» van elke geneesheerconnexist.

d) formulieren

Het gebruik van aanvraagformulieren stelt grote problemen. Het gebruik van deze formulieren beantwoordt ontegensprekelijk aan een nood aan rationalisatie. De formulieren in kwestie werden overigens ook ingevoerd omwille van de complexiteit en de verscheidenheid van de analyses van klinische biologie. Alhoewel het de bedoeling is de geneesheer in zijn beroepsactiviteit te helpen, is het maar al te waar dat de wijze waarop sommige formulieren opgesteld zijn een commercialisering van de geneeskunde in de hand werkt.

Elk systeem van aanvraagformulieren waar één pennetrek volstaat om lange reeksen analyses te vragen, daar waar een paar goed gekozen analyses kunnen volstaan, moet worden verboden.

Parallel met het aanvraagformulier zou tevens een antwoordformulier moeten worden ingevoerd waarin de bioloog onder andere, bij een eventuele wijziging van de aanvraag, deze moet vermelden en motiveren.

e) toename van centra voor monsterafname

Het spreekt vanzelf dat een huisarts over dezelfde mogelijkheden moet kunnen beschikken als een ziekenhuisgeneesheer teneinde overal éénzelfde kwaliteitsgeneeskunde te kunnen waarborgen.

De toename van het aantal centra voor monsterafname vergemakkelijk duidelijk de taak van de geneesheer met een privé-praktijk. De organisatie van deze centra geschiedt echter dikwijls op commerciële basis wat aanleiding geeft tot een ware concurrentiestrijd tussen de laboratoria.

III. Financieel aspect

a) gezondheidsbeleid

Voor wat de financiering en meer bepaald de terugbetaling van de honoraria betreft, is het de openbare overheid die in laatste instantie opteert voor een bepaald gezondheidsbeleid.

In het huidige stelsel kan men geen recht op gezondheid garanderen via een kosteloze geneeskunde zonder een overconsumptie te veroorzaken waarvoor de geneesheer niet verantwoordelijk kan zijn.

Bovendien bestaat momenteel de gevaarlijke tendens die van de geneesheer genezing eist daar waar hij slechts de verbintenis kan aangaan alle noodzakelijke middelen hiertoe aan te wenden; dit brengt mee dat de geneesheer dikwijls om zich persoonlijk veilig te stellen, middelen aanwendt die niet in verhouding zijn met het te behandelen probleem.

Het is de taak van de openbare overheid de ware kostprijs bekend te maken van de Geneeskunde die zij voorstaat.

De gemeenschap zou zich beter bewust worden van de kostprijs van haar eisen indien van de patiënt een passende persoonlijke bijdrage in de honoraria gevraagd werd. Verder zou de afschaffing van de derde betaler waar deze om duidelijke sociale redenen niet nodig is, zeker een rem zijn op misbruiken en fraude.

b) nomenclatuur

Alhoewel de nomenclatuur niet direct tot de bevoegdheid van de Orde behoort, moet toch een advies terzake uitgebracht worden. De geneesheer wordt namelijk constant met deze realiteit geconfronteerd.

In ons huidig stelsel van ziekte en invaliditeitsverzekering, zijn de honoraria waarop de geneesheer wettelijk recht heeft, aan de nomenclatuur gebonden. Bij onrechtmatig gebruik van de nomenclatuur kan de Orde eventueel optreden.

Een nomenclatuur die geen gelijke tred houdt met de wetenschapelijke en technische vooruitgang, kan dikwijls aanleiding geven tot een onopzettelijke, maar niettemin ongerechtvaardigde overconsumptie.

Enkel een nomenclatuur die regelmatig aan de evoluerende medische praktijk wordt aangepast, kan een geneeskunde bevorderen waar ook de ethische regels i.v.m. de honoraria worden nageleefd.

c) opsporen van overconsumptie

De Orde moet optreden tegen alle opzettelijk of onopzettelijk gepleegde misbruiken. Misbruiken worden meestal niet aangegeven en het is duidelijk dat zij niet altijd worden opgespoord.

Overconsumptie, waaraan de ene geneesheer zich meer schuldig maakt dan de andere, geeft aan de Geneeskunde een commercieel aanzien vooral wanneer gewerkt wordt met gesofistikeerde apparatuur, wat niet zelden het geval is in de klinische biologie.

Het is tegenwoordig mogelijk om per geneesheer een activiteitsprofiel op te stellen aan de hand van zijn voorschriften. Het systematisch terugvinden van bepaalde prestaties is een aspect van de overconsumptie. Het opsporen van die systematisering is de enige manier om misbruiken aan het licht te brengen; er dient niettemin vermeld dat deze systematisering in sommige gevallen verantwoord kan zijn.

De diensten van ziekte en Invaliditeitsverzekering bestuderen op dit ogenblik een oplossing in die zin. Voorzichtigheid is echter geboden wil men een teruggang van het peil van de geneeskunde in ons land voorkomen. Er moet bijgevolg over gewaakt worden dat op grond van deze profielen geen al te enge criteria worden opgesteld door enkel met economische normen rekening te houden.

Misbruiken van diagnostische en therapeutische vrijheid zullen door de Provinciale Raden kunnen beteugeld worden wanneer de hogervermelde profielen aan hen meegedeeld worden.

d) dichotomie

Het valt niet te loochenen dat vandaag de dag in het domein van de klinische biologie, bepaalde dichotomiepraktijken bestaan tussen de geneesheren die analyses aanvragen en de laboratoria voor medische biologie. Laten wij niet uit het oog verliezen dat de geneesheren gebonden zijn door ethische regels die elke vorm van dichotomie veroordelen; er zijn echter laboratoria voor klinische biologie met een nietmedische directie die bijgevolg niet door dergelijke ethische regels gebonden zijn en die aan de geneesherenaanvragers dikwijls voorwaarden bieden die in feite op dichotomie neerkomen.

Dichotomie gebeurt op uiteenlopende manieren waarvan er nu een aantal bekend zijn. Alleen een constante controle op de contracten, contacten tussen de Orden der Apothekers en der Geneesheren en miniutieuze enquêtes zullen het mogelijk maken de huidige dichotomiepraktijken op te sporen en er een einde aan te maken.

IV. Conclusie: de rol van de Orde

Van de essentiële elementen die een commercialisering van de Geneeskunde meebrengen en meer bepaald in de klinische biologie een overconsumptie in de hand werken, zijn er een aantal die onder de bevoegdheid van de Orde vallen en waartegen de Provinciale Raden moeten optreden.

Wij citeren:

a) de misbruiken van diagnostische en therapeutische vrijheid hernomen onder artikelen 35 (3) 36 (4) en 103 (5) van de Code

De Raden moeten in de eerste plaats van de misbruiken op de hoogte worden gebracht aangezien deze moeilijk kunnen worden opgespoord. Om werkelijk nuttig werk te kunnen verrichten is het nodig dat de openbare organismen alle documenten mededelen die overconsumptie en daaruit voortvloeiende misbruiken in het licht stellen.

Een rigoureuze en gecoördineerde toepassing van de wet van 9 augustus 1963 en meer bepaald van artikel 35 is onontbeerlijk: «De geneesheer oordeelt in geweten en in volle vrijheid over de te verlenen verzorging. De onrechtmatige verstrekkingen die in strijd zijn met de plichtenleer, worden evenwel ter beoordeling voorgelegd aan de Raden van de Orde der Geneesheren.»

Aan de hand van het activiteitsprofiel of andere inlichtingen die door de diensten van de Ziekte en Invaliditeitsverzekering worden meegedeeld, zal het mogelijk worden de misbruiken tegen artikel 36 van de Code op te sporen. Slechts wanneer dit systematisch gebeurt zullen de Provinciale Raden efficiënt kunnen optreden.

Bij het minste vermoeden van misbruiken moeten de Raden een onderzoek instellen.

De formulieren moeten dringend onderzocht en een modelformulier moet worden uitgewerkt dat van meet af aan elke poging tot overconsumptie ontmoedigt terwijl toch alle klinische mogelijkheden gewaarborgd biijven.

b) dichotomie

De Provinciale Raden van de Orde moeten streng toezien op het naleven van artikelen 80 (6) en 81 (7) van de Code die hieraan gewijd zijn.

Verder moeten de Raden op twee vlakken optreden:

1. Alle contracten die beroepshalve door geneesheren worden afgesloten moeten grondig worden herzien. Contracten die niet spontaan aan de raden worden voorgelegd zullen worden opgevraagd.

2. Aangezien heel wat gevallen van dichotomie gesignaleerd werden naar aanleiding van akkoorden met apothekersdirecteurs van laboratoria voor klinisch biologie, moet voortdurend contact worden onderhouden met de Orde der Apothekers aangezien deze op haar beurt beslist heeft te waken over de naleving van de onlangs uitgevaardigde ethische gedragsregels voor apothekersbiologen.

c) groeiende toename van centra voor monsterafname

De Provinciale Raden moeten ook bij de reglementering van deze centra tussenkomen.

d) informatie

1. De Nationale Raad zal de Provinciale Raden de nodige informatie bezorgen. Daartoe zal hen naast dit rapport tevens een tweede document worden overgemaakt met:

   1. de artikelen van de Code die bijzonder toepasselijk zijn op de huidige situatie in de klinische biologie;
   2. specifieke gedragsregels voor de klinische biologie die door de geneesherenaanvragers, de geneesherenbiologen en de geneesherenconnexisten dienen te worden nageleefd.

2. De Nationale Raad zal een schrijven richten aan alle geneesheren, die op hun beurt in het bezit zullen gesteld worden van de documenten vermeld onder 1a) en b).

3. De Nationale Raad zal dit rapport evenals het hoger vermelde tweede document overmaken aan de overheid.

4. De Nationale Raad zal de bevolking inlichten over de inhoud van de twee documenten door het beleggen van een persconferentie in het begin van de maand oktober 1979.

   De Nationale Raad zal ervoor zorgen dat de Provinciale Raden in het bezit worden gesteld van alle tuchtstraffen die in verband met de klinische biologie werden uitgesproken.