Onderzoek naar de lichamelijke geschiktheid van een verzekerde – rol van de arts gemandateerd door de verzekeringsonderneming in het kader van de wet private opsporing.
De nationale raad van de Orde der artsen heeft de rol onderzocht van de controlearts die door een verzekeringsonderneming wordt aangesteld bij vermoeden dat de gezondheidstoestand beweerd door de verzekerde niet overeenstemt met de werkelijkheid.
1. De wet van 18 mei 2024 tot regeling van de private opsporing verbiedt de onderzoeker gegevens over de gezondheid van de betrokkene in te winnen of aan de opdrachtgever bekend te maken (art. 57, wet private opsporing).
Ze voorziet echter in een uitzondering op dit verbod wanneer de opdrachtgever van de onderzoeker een verzekeringsonderneming is die vermoedt dat de door de betrokkene beweerde gezondheidstoestand niet overeenstemt met de realiteit. Deze uitzondering dient strikt geïnterpreteerd te worden en is onderworpen aan dwingende voorwaarden (art. 60, wet private opsporing).
Een van deze voorwaarden is de vereiste van een schriftelijke vraag van een door de opdrachtgever aangestelde controlearts die de betrokkene heeft onderzocht of die deze driemaal heeft opgeroepen voor een onderzoek zonder dat de betrokkene hieraan gevolg heeft gegeven (art. 60, 3°, wet private opsporing).
2. De Code van medische deontologie stelt dat de arts met een deskundige, adviserende of controlerende opdracht deze uitvoert volgens de wettelijke regels, de deontologische principes, met respect voor de patiënt en met inachtneming van de beperkingen eigen aan zijn opdracht en functie (art. 43, Code van medische deontologie).
De rol van arts aangesteld door een verzekeringsonderneming is de fysieke geschiktheid van de verzekerde te onderzoeken en niet fraude te bestrijden.
Hij moet objectief en nauwkeurig te werk gaan en zich beperken tot de medische overwegingen.
Indien hij vermoedt dat de gezondheidstoestand beweerd door de betrokkene niet overeenstemt met de werkelijkheid, geeft hij zijn medische bevindingen objectief weer in zijn expertiseverslag dat voor alle partijen toegankelijk is en onderworpen aan tegenspraak.
De arts moet zich bewust zijn van de gevolgen van zijn verklaringen en dus voorzichtig en bedachtzaam handelen.
3. Het is aan de dossierbeheerder van de verzekeringsonderneming om, op basis van het verslag van de controlearts, te beslissen of het wenselijk is een privédetective in te schakelen.
Deze laatste kan enkel belast worden met het nagaan van de activiteiten en de gedragingen van de betrokkene die het vermoeden van simulatie kunnen staven. Het onderzoek mag geen directe (welke ziekte of welk letsel heeft betrokkene?) maar uitsluitend indirecte informatie (welke activiteiten verricht de betrokkene?) opleveren. (Parl. St. , Kamer, 55-3935/001, p. 49).
Opdat deze opdracht wettelijk zou zijn, moet de gezochte informatie noodzakelijk zijn hetzij voor het beheer van de rechtsgeschillen van de verzekeringsonderneming, hetzij om te voldoen aan een wettelijke verplichting.
4. De wet vereist bovendien dat de controlearts aangesteld door de verzekeringsonderneming, en die de betrokkene onderzocht heeft of hem driemaal heeft opgeroepen voor een onderzoek zonder dat deze hieraan gevolg heeft gegeven, de opdracht steunt onder de vorm van een schriftelijke vraag.
De controlearts is verantwoordelijk voor zijn beslissing en neemt deze in volledige onafhankelijk. Hij is vrij te weigeren indien hij vaststelt dat de voorwaarden zoals bepaald in artikel 60 van de wet private opsporing niet zijn vervuld. Dit is in het bijzonder het geval wanneer hij meent dat de gezondheidstoestand van de betrokkene overeenstemt met de realiteit (en er dus geen vermoeden van simulatie is), wanneer het voorwerp van de opdracht de wet overschrijdt of wanneer het onderzoek geen nuttige elementen kan aanbrengen voor de uitoefening van zijn opdracht.
Het vermoeden van simulatie moet gestaafd worden door een reeks elementen zoals het gebrek aan objectivering van de klachten, de inconsequentheid van de symptomen, de tegenstrijdigheden, enz.
De arts mag geen enkele inlichting gedekt door het medisch geheim aan de detective geven.
De resultaten van het privéonderzoek worden door de verzekeringsonderneming enkel meegedeeld aan de controlearts.
Dit advies annuleert en vervangt het advies van 18 november 2017, Onderzoek te voeren i.v.m. de fysieke geschiktheid van een verzekerde in het kader van een medische expertise – Privédetective, a159006.