keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Huisarts19/03/2016 Documentcode: a152007
Standaardopleidingsovereenkomsten voor de huisartsen in opleiding

De Nationale Raad onderzocht een generieke omschrijving van de ruimtelijke afbakening in de niet-concurrentieclausule die in de standaard-opleidingsovereenkomst voor HAIO's wordt opgenomen.

Advies van de nationale raad :

De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 19 maart 2016 uw brief van 16 oktober 2015 besproken waarin u vraagt naar een generieke omschrijving van de ruimtelijke afbakening in de niet-concurrentieclausule die in de standaard-opleidingsovereenkomst voor HAIO's wordt opgenomen.

Een niet-concurrentieclausule dient overeenkomstig de geldende rechtspraak expliciet beperkt te zijn in tijd en ruimte. Deze dient gematigd te zijn, degelijk omschreven en individueel aangepast. Hierbij worden o.m. de specialisatie van de arts, alsook de locatie in rekening gebracht. Het is niet mogelijk om op generieke wijze deze beperking in tijd en ruimte vast te leggen. De nationale raad wijst er bovendien op dat het niet onder de bevoegdheid van de provinciale raden valt om de juridische geldigheid van de niet-concurrentieclausule te beoordelen wat betreft de beperking in tijd en ruimte. De rechtbank heeft de vrije beoordeling over de clausule en kan deze nietig verklaren als zij deze te ruim acht.

Op deontologisch vlak verwijst de nationale raad naar het artikel 157 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat stelt "Behoudens schriftelijk akkoord tussen de belanghebbenden, mag een arts die bij een collega als student of tijdens zijn opleiding als specialist een stage heeft volbracht, zich niet komen vestigen in omstandigheden die aanleiding zouden kunnen geven tot het onttrekken van patiënten van die collega." Het komt de provinciale raad toe ieder specifiek geval afzonderlijk te beoordelen. Een generieke beoordeling is wederom niet mogelijk.

De provinciale raad dient in zijn beoordeling en adviesverlening in het bijzonder oog te hebben voor het onevenwicht in de relatie tussen een arts in opleiding en de opleidende arts. Desgevallend treedt de provinciale raad bemiddelend op om de belangen van de arts in opleiding te vrijwaren.

De nationale raad adviseert u de niet-concurrentieclause uit de standaard opleidingsovereenkomsten voor HAIO's te schrappen.

De partijen hebben evenwel de vrijheid, rekening houdend met de bovenstaande aanbevelingen, een dergelijke bepaling op te nemen in een afzonderlijke overeenkomst die voorafgaandelijk aan de bevoegde provinciale raad dient te worden voorgelegd.

Huisarts17/01/2015 Documentcode: a148001
Bewaartermijnen van wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten

De Nationale Raad wordt om advies gevraagd betreffende de bewaartermijnen van wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 17 januari 2015 onderzocht de Nationale Raad van de Orde der geneesheren de vraag van de Federale Raad voor de Huisartsenkringen (FRHAK) betreffende de bewaartermijnen van wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten.

1- Het wachtverslag

In het kader van de bevolkingswachtdienst is het contact tussen de patiënt en de arts eenmalig. Het wachtverslag bevat de redenen voor de consultatie en beschrijft gedetailleerd de behandeling van de patiënt.

Dit verslag heeft verscheidene doeleinden.

1- Het waarborgt met name de continuïteit van de zorg. Het vormt een bewijsstuk van een bijzonder voorval (acute medische episode, ongeval,...) dat kan worden gebruikt in de procedures bij een arbeidsongeval, bij een ongeval waarbij derden betrokken zijn of bij een medisch ongeval.

2- Het kan gegevens verzamelen die noodzakelijk zijn voor de redactie van de wettelijk verplichte jaarlijkse rapportering door de organiserende huisartsenkring aan de FOD Volksgezondheid (artikel 7 van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

Gezien deze doeleinden is het volgens de Nationale Raad gewettigd dat het wachtverslag na afloop van de wacht wordt meegedeeld aan de vertrouwde huisarts, tenzij de patiënt zich ertegen verzet, en aan de wachtdoende huisarts die de consultatie heeft verricht.

De patiënt heeft recht op een afschrift van dit verslag overeenkomstig de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.

2- Continuïteit en kwaliteit van de zorg

De Nationale Raad wordt om advies verzocht betreffende de bewaring van dit verslag binnen de huisartsenwachtpost teneinde de continuïteit en de kwaliteit van de zorg te waarborgen mocht de patiënt zich opnieuw aanmelden bij dezelfde wachtpost.

De medische wachtpost heeft tot doel de continuïteit van de zorg te verzekeren bij afwezigheid van de vertrouwde huisarts in het kader van de organisatie van de bevolkingswachtdienst. Vooral in grote steden blijkt dat heel wat patiënten geen vertrouwde huisarts hebben en zich regelmatig aanmelden bij de medische wachtpost.

Bovendien bevindt het persoonlijk artsenkabinet van de wachtdoende artsen zich niet noodzakelijk binnen dezelfde geografische zone en wijden sommige artsen zich uitsluitend aan de wachtgeneeskunde.

Ofschoon de wachtdoende arts de patiënt dient aan te sporen om een vertrouwde huisarts te kiezen die hem op lange termijn kan behandelen in optimale omstandigheden, dienen bovendien alle maatregelen te worden genomen voor het verstrekken van kwaliteitsvolle zorg in de medische wachtpost.

Het is in het belang van de patiënt dat de wachtdoende arts de verslagen kan inkijken die voor de patiënt eerder werden opgesteld, ook al bieden de verzamelde wachtverslagen slechts beperkte informatie, bijvoorbeeld om allergische reacties op geneesmiddelen te vermijden of bij een terugkerend gezondheidsprobleem.

Het zou ideaal zijn indien de wachtdoende arts via een netwerk toegang zou kunnen krijgen tot het SUMEHR (summarized electronic record) van de patiënt.

3- Bewaring

De bewaring waarborgt door de medische wachtpost het voortbestaan en de toegang van het document en het document kan een bewijsstuk vormen wanneer de verantwoordelijke voor de organisatie van de wachtdienst aansprakelijk wordt gesteld.

De Nationale Raad is bijgevolg van oordeel dat de bewaring van het wachtverslag door de medische wachtpost volgens de voorwaarden bepaald in artikel 46 van de Code van geneeskundige plichtenleer en de toegang ertoe door de wachtdoende artsen die een therapeutische relatie hebben met de patiënt, noodzakelijk zijn vanuit deontologische gezichtshoek.

De bewaring van het verslag door de wachtpost ontslaat de vertrouwde huisarts niet van zijn verplichting dit verslag te bewaren volgens de voorwaarden vastgelegd in het voornoemde artikel 46.

De verwerking van de persoonsgegevens betreffende de gezondheid door de medische wachtpost dient in overeenstemming te zijn met de wetgeving betreffende de persoonlijke levenssfeer.

Voorts dienen voor materieel en personeel alle noodzakelijke voorzorgen te worden genomen voor de bescherming van de verzamelde gegevens en de verwerking ervan binnen het kader van de opdracht van de bevolkingswachtdienst overeenkomstig de regels inzake medisch geheim, bescherming van de persoonlijke levenssfeer, rechten van de patiënt en geneeskundige plichtenleer.

De toegang tot de gegevens dient te verlopen overeenkomstig de wetgeving betreffende de persoonlijke levenssfeer en dient te worden getraceerd om controle mogelijk te maken.

De verwerking van deze persoonsgegevens dient te gebeuren onder de verantwoordelijkheid van een arts.

Dit advies vervangt het punt 2 van het advies van 28 mei 2011, "Bewaartermijnen van wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 134.

Huisarts15/11/2014 Documentcode: a147013
Verantwoordelijkheid van de wachtdienstverantwoordelijke in de huisartsgeneeskunde

De taak van de wachtdienstverantwoordelijke bestaat in het opstellen van de beurtrol, deze kenbaar te maken aan de betrokken huisartsen en de provinciale geneeskundige commissie, evenals de eventuele wijzigingen die zich nadien kunnen voordoen.
Eens deze opdracht ten einde, stopt dan de verantwoordelijkheid van de wachtdienstverantwoordelijke?
Ligt de verantwoordelijkheid bij de betrokken huisarts van wacht, eens de wachtlijst is opgesteld en medegedeeld aan de PGC?
Meerdere problemen kunnen zich voordoen zodat de huisarts van wacht niet bereikbaar en/of beschikbaar is.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 15 november 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw adviesaanvraag betreffende de verantwoordelijkheid van de wachtdienstverantwoordelijke onderzocht.

Overeenkomstig het artikel 9 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, samen gelezen met het artikel 4 van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan de huisartsenkringen, zijn de huisartsenkringen verantwoordelijk voor de organisatie van de bevolkingswachtdiensten van huisartsen. Deze verplichting werd op grond van artikel 15, §1 van het koninklijk besluit nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren, eveneens ingeschreven in de Code van geneeskundige plichtenleer, meer bepaald in de artikelen 113 t.e.m. 118.

1/ Huishoudelijk reglement van de wachtdienst

De praktische, organisatorische afspraken en engagementen tussen de verstrekkers worden neergelegd in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst (hierna: HRW) waartoe een huisartsenkring overeenkomstig het artikel 5, 3°, van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 verplicht is. Overeenkomstig artikel 9, § 2, van het koninklijk besluit nr. 78 komt het de territoriaal bevoegde provinciale geneeskundige commissie toe het huishoudelijk reglement goed te keuren.
Overeenkomstig het artikel 167 van de Code van geneeskundige plichtenleer dient het HRW bovendien vooraf aan de bevoegde provinciale raad van de Orde van geneesheren te worden voorgelegd.

Hoewel een wachtdienst van een huisartsenkring kan worden opgesplitst in wachtdienstonderdelen, dient er slechts één HRW per huisartsenkring te worden opgesteld, teneinde een zekere uniformiteit te krijgen omtrent de wachtdienstregeling binnen de ganse huisartsenzone van een kring.

Het HRW geldt als een overeenkomst tussen de organiserende huisartsenkring en de uitvoerende huisarts waarin de rechten en plichten gedetailleerd worden bepaald, ongeacht of men als huisarts effectief lid is van de huisartsenkring of niet. Het "aanvaarden" van het huishoudelijk reglement zoals gesteld in het artikel 9, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 heeft immers niet de betekenis van "lid worden van", maar eerder van het "onderschrijven" van de organisatie van de wachtdienst. De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft evenwel in enkele recente adviezen met betrekking tot de organisatie van de wachtdienst gewezen op de noodzaak om rond een aantal cruciale punten (o.a. uitbreiding naar een weekwachtdienst) zeker tot een breed gedragen consensus te komen en heeft daarom modaliteiten voor besluitvorming binnen de huisartsenkring besproken 1. Het weze opgemerkt dat, aangezien een huisartsenkring overeenkomstig artikel 4, § 2 van het ministerieel besluit van 28 juni 2002 tot vaststelling van de voorwaarden tot het verkrijgen van de erkenning van huisartsenkringen, een vereniging zonder winstoogmerk dient te zijn, dit er in principe toe leidt dat slechts de echte leden van de algemene vergadering van de huisartsenkring exclusief stemgerechtigd zijn om zich uit te spreken over het huishoudelijk reglement. Ondanks deze vaststelling, is de Nationale Raad van oordeel dat er ernstig rekening moet gehouden worden met een voorafgaand "verzwaard advies" van bijeenkomsten met alle betrokken huisartsen bij de feitelijke goedkeuring en/of wijziging van het HRW.

Wat betreft het aanvaarden van het HRW dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de leden en de niet-leden huisartsen die deelnemen aan de wachtdienst. Voor leden kan normaliter reeds verondersteld worden dat het HRW stilzwijgend aanvaard werd door elk lid, bij wijze van het lidmaatschap van de huisartsenkring. Voor de niet-leden hangt het "aanvaarden" af van de graad van betrokkenheid en inspraak die deze huisartsen bij de uitwerking van het HRW via de huisartsenkring hebben gekregen of zelf individueel hebben genomen. Het is aan de huisartsenkring om individueel te beoordelen of een formele ondertekening van het HRW opportuun of noodzakelijk is. In elk geval wordt van elke huisarts die deelneemt aan de wachtdienst verondersteld dat hij volledig en onvoorwaardelijk "instemt" met dat HRW vanaf het ogenblik dat hij opgenomen wordt op de beurtrol, op risico, in het geval van weigering of niet-naleving ervan, daarvan te worden verwijderd of uitgesloten - de jure en de facto - met aansluitend alle wettelijke en deontologische gevolgen/sancties via de bevoegde instanties.

2/ Beurtrol

In het HRW moet de procedure worden beschreven voor de opstelling van de beurtrol volgens de lijst van deelnemende huisartsen. Daarbij horen de modaliteiten voor de legitieme vrijstelling, met de omschrijving van de aanvaardbare én aanvaarde criteria die jaarlijks worden bepaald door de algemene vergadering van de huisartsenkring en rekening houdend met de invulling van de wachtdienst en het quorum noodzakelijk om die opdracht te kunnen uitvoeren. Vrijstellingen moeten door de betrokken huisarts gemotiveerd aangevraagd worden bij de huisartsenkring en gericht worden aan de raad van bestuur van die kring.
De meest aanvaardbare beurtrol wordt opgesteld op een (jaarlijkse) algemene vergadering van de huisartsenkring waarop alle huisartsen (leden én niet-leden van de kring) van elk wachtdienstonderdeel worden uitgenodigd en waarbij rekening gehouden wordt met hun desiderata.

Een beurtrol is echter geen statisch gegeven. In de loop van de tijdsperiode kunnen steeds onder toezicht en controle van de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator aanpassingen aangebracht worden overeenkomstig de modaliteiten van wijzigingen aan de beurtrol opgenomen in het HRW.

Bij een gewone omwisseling van wachtdiensten onder lokale huisartsen geeft dit normaliter geen problemen omdat de huisarts van wacht zelf binnen de kring voor een vervangende huisarts zorgt.

Bij het tijdelijk of definitief opschorten van een geplande deelname aan de wachtdienst door veranderingen aan de professionele omstandigheden (o.a. verhuis naar een praktijklocatie buiten de kring, stoppen van de praktijk als huisarts of bij pensionering, schorsing door de Orde of PGC) waardoor o.a. niet meer wordt voldaan aan de voorziene inclusiecriteria voor deelname en kan een situatie ontstaan waardoor die huisarts (mogelijks) onvoldoende of niet meer in de mogelijkheid verkeert om zelf nog een vervanger te zoeken. Dit is ook het geval bij gezondheidsredenen (overlijden, zwangerschap, acute en/of chronische ziekten) en dat tot betwistingen of geschillen kan leiden.

In het HRW dienen daartoe back-up mogelijkheden te worden voorzien voor het geval van het uitvallen van de huisarts van wacht (om welke redenen ook). Dit uitwerken is echter een solidaire en collegiale verantwoordelijkheid van de huisartsenkring, de wachtdienstverantwoordelijke en alle lokale huisartsen. Een aantal opties zijn daarbij o.a. minstens één reserve huisarts (als stand-by) op te nemen in die beurtrol of te voorzien in een ‘pool' van huisartsen die bij problemen ad hoc kunnen/willen invallen voor plotse hiaten in de beurtrol.

De wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator moet de goedgekeurde beurtrol bezorgen aan alle deelnemende huisartsen, aan de raad van bestuur van de huisartsenkring (als organisator), de provinciale geneeskundige commissie en het Riziv (het beschikbaarheidshonorarium).

De beurtrol wordt tevens ter informatie overgemaakt aan de provinciale raad van de Orde van geneesheren.

Indien er zich (belangrijke) wijzigingen aan de beurtrol voordoen of opdringen, dan moet de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator de maatregelen nemen voorgeschreven door het HRW opdat die "aanpassingen" onmiddellijk geactualiseerd worden.

Ingeval van omwisseling of opschorting van de wachtdienst, waarvoor de modaliteiten moeten opgenomen worden in het HRW, dient de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator bovendien tijdig te worden verwittigd zodat de nodige "aanpassingen" aan de beurtrol kunnen worden aangebracht en de goede werking van de wachtdienst niet in het gedrang komt.

3/ Registratie

Overeenkomstig artikel 7 van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 dient elke huisartsenkring een registratie te organiseren omtrent epidemiologie, veiligheidsproblemen, patiëntenklachten en klachten omtrent dienstverlening in relatie tot de organisatie van de wachtdienst. Indien er zich incidenten voordoen tijdens de wachtdienst wordt dit door de huisarts van wacht onmiddellijk gerapporteerd aan de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator. Een huisarts van wacht vult daartoe een registratieformulier in dat wordt overgemaakt aan de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator.

4/ Problemen

Indien er zich problemen voordoen (o.a. het niet bereikbaar of beschikbaar zijn van de huisarts van wacht) dient de wachtdienstverantwoordelijke/coördinator het nodige te doen om "controle te houden" op de goede werking van de wachtdienst.

Aangezien er steeds een functionele bevolkingswachtdienst moet kunnen gegarandeerd worden, moeten enerzijds problemen maximaal preventief aangepakt worden en moeten anderzijds alle praktische maatregelen (kunnen) genomen worden rond de operationaliteit van de wachtdienst, teneinde mogelijke aansprakelijkheden zowel voor de huisartsenkring, de wachtdienstverantwoordelijke als de huisarts van wacht te vermijden.

Ook in geval van overmachtsituaties, zoals technische problemen met o.a. telecommunicatie, met het centrale oproepnummer van de bevolkingswachtdienst of de doorschakeling naar de huisarts van wacht, dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden met de betrokken providers of andere ‘dispatching' systemen om dergelijke problemen onmiddellijk en prioritair op te lossen, of minstens voor een alternatieve communicatie te zorgen.

Bij tekortkoming of ontoereikendheid, doet de provinciale geneeskundige commissie, op eigen initiatief of op verzoek van de gouverneur van de provincie, een beroep op de medewerking van de huisartsenkringen en de huisartsen met het oog op het inrichten of het aanvullen van de lokale organisatie van de bevolkingswachtdienst.
Indien, na het verstrijken van een door de provinciale geneeskundige commissie vastgelegde termijn de lokale organisatie van de bevolkingswachtdienst niet op voldoende wijze werkt, neemt de gezondheidsinspecteur zelf alle maatregelen met het oog op het inrichten of het aanvullen van de lokale organisatie van de bevolkingswachtdienst op grond van de behoeften die eventueel zullen zijn bepaald door de geneeskundige commissie, welke bij deze gelegenheid wordt voorgezeten door de gouverneur van de provincie. In dat kader kan de gezondheidsinspecteur de deelname vorderen van de huisartsenkringen en huisartsen, die hij aanwijst, met het oog op het organiseren of aanvullen van de lokale organisatie van de medische permanentie.

5/ Sanctionering

De Nationale Raad is zich ervan bewust dat huisartsen van wacht in/door bepaalde concrete omstandigheden - al dan niet opzettelijk of gewild - zich niet of onvoldoende houden aan bepalingen van het HRW en hun correcte invulling van de toegewezen wachtdiensten zoals bepaald op de goedgekeurde beurtrol.

Aangezien de huisartsenkring wettelijk enkel een organiserende, doch geen enkele sanctionerende bevoegdheid naar de deelnemende huisartsen heeft, dient in het HRW een transparante en sluitende geschillenprocedure te worden voorzien voor geschillen tussen de huisartsenkring, de wachtdienstverantwoordelijke en de betrokken huisarts(en).

De bemiddeling van de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator en het collegiaal overleg met de betrokken huisarts(en) kan veel problemen uitklaren en oplossen. De verzoeningscommissie van de huisartsenkring zal trachten te bemiddelen, wanneer de initiatieven van de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator geen bevredigend resultaat opleverden.

Anderzijds dient er in het HRW melding gemaakt te worden van de instanties, zoals de provinciale raden van de Orde der geneesheren en de provinciale geneeskundige commissies die wél bevoegd zijn om desgevallend sanctionerend op te treden.

In afwachting van een uitspraak van de bevoegde instanties kan een huisarts slechts tijdelijk ontheven worden van deelname aan de wachtdienst op een gemotiveerde beslissing van de raad van bestuur van de huisartsenkring die de bevoegde instanties hierover brieft.

6/ Conclusie

Gelet op het belang voor de organisatie van de bevolkingswachtdienst, is het noodzakelijk dat de taak van de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator zo nauwkeurig mogelijk wordt omschreven in het HRW, naast alle andere modaliteiten voor de werking.

Niet alleen het "opstellen" maar ook het permanent "beheren" en "controleren" van de beurtrol (wijzigingen e.d.) blijft een essentieel onderdeel omdat dit de basis is voor een goede werking van de bevolkingswachtdienst. Daarom moet elke wijziging aan de beurtrol steeds verlopen onder toezicht van de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator en kan dit niet worden overgelaten aan de willekeurige invulling door individuele huisartsen.

Als het mandaat binnen het hierboven geschetste kader met de nodige voorzichtigheid en zorgvuldigheid wordt ingevuld, kan de aansprakelijkheid van de wachtdienstverantwoordelijke/-coördinator normaal niet in het gedrang komen.


1.Advies 2 oktober 2010, "Deelname aan de week(nacht)wachtdienst - Beslissing van de huisartsenkring"; advies 22 januari 2011, "Deelname aan de week(dag)wachtdienst - Beslissing van de huisartsenkring"; advies 30 april 2011, "Deelname aan de week(dag)wachtdienst - Beslissing van de huisartsenkring".

Beroepsgeheim25/10/2014 Documentcode: a147009
Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken in België

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de oriëntatienota van 28 november 2013 van de interkabinettenwerkgroep ‘Chronische Ziekten' over een geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken in België.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 25 oktober 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de oriëntatienota van 28 november 2013 van de interkabinettenwerkgroep ‘Chronische Ziekten' over een geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken in België onderzocht.

Zoals blijkt uit de titel is dit document een oriëntatienota, opgesteld in het vooruitzicht van een nationaal actieplan betreffende de organisatie van de zorg voor chronisch zieken.
Ze is gebaseerd op studies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Verenigde Naties en de Europese Unie, en op het conceptuele model ontwikkeld door het KCE (Federaal Kenniscentrum).

De geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken die deze nota voorstelt heeft als doel aan de patiënt een gecoördineerd en in de tijd gepland geheel van gepersonaliseerde multidisciplinaire, ‘evidence based' diensten aan te bieden, zowel voor de routinezorg als voor de zorg vereist in een acute episode van de ziekte, verleend in de minst restrictieve omgeving die klinisch aangewezen is, teneinde zijn levenskwaliteit te verbeteren.

Om dit te verwezenlijken stelt de nota met name het ontwikkelen van patiënt-empowerment , het multidisciplinaire patiëntendossier en de rol van de case manager, voor.

1° Patiënt-empowerment wordt gedefinieerd als ‘het aanvaarden van de verantwoordelijkheid over het beheer van de eigen toestand en de aanmoediging om de eigen problemen op te lossen met behulp van informatie (geen directieven) van zorgverleners' (oriëntatienota, p. 5).

Dit concept verwijst naar de notie van zelfredzaamheid, zelfmanagement, met name door het versterken van de competenties van de patiënt rekening houdend met zijn realiteit en zijn behoeften.

In dit opzicht is de patiënt niet langer een passief en lijdzaam individu maar een persoon die actief is in zijn zorgproces, die greep wil behouden op zijn eigen situatie en die de mogelijkheid wordt geboden om in overleg met de zorgverleners autonoom beslissingen te nemen.

2° Het multidisciplinaire patiëntendossier wordt voorgesteld als het basisinstrument voor de samenwerking in en coördinatie van de zorg.

Onder voorbehoud van de toestemming van de patiënt, verzamelt het in één elektronisch dossier de medische informatie uit het globaal medisch dossier (GMD) en de digitale dossiers van andere, al dan niet medische, zorgverstrekkers. Dit multidisciplinaire dossier is toegankelijk voor alle partijen die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt en wordt beheerd door de huisarts van de patiënt.

De nota preciseert dat de toegang tot het dossier geregeld is met respect voor de privacy van de patiënt. Patiënten moeten de mogelijkheid krijgen om zelf te beslissen over het digitaal delen van hun (medische) gegevens met zorgverstrekkers met wie zij een zorgrelatie ontwikkelen (via een opting-in of een opting-out procedure). Dit moet gedefinieerd worden in het kader van het Actieplan eGEZONDHEID 2013-2018.

De arts speelt een centrale rol in het multidisciplinaire overleg en in de ondersteuning van de patiënt.

3° Zolang zijn medische situatie en zijn zelfstandigheidsgraad het hem toelaten, beheert de patiënt zijn zorgprogramma, met hulp van zijn huisarts en eventueel van mantelzorgers.

Wanneer de situatie ingewikkeld wordt of bij duidelijk verlies van autonomie, kan het nodig zijn een ‘case manager', hulpverlener, aan te wijzen om de zowel medische als niet-medische zorg te organiseren en te coördineren.

De huisarts behoudt zijn centrale rol.

De intensiteit en de duur van professioneel case management is bovendien individueel patiëntafhankelijk.

***

Wat het principe betreft, meent de Nationale Raad dat de overheid grondig moet nadenken over de vragen betreffende de chronische aandoeningen, zowel om de levenskwaliteit van chronisch zieke patiënten te verbeteren als om te reageren op de voorspelbare stijging van de vraag naar gezondheidszorg verbonden met de vergrijzing van de bevolking, met name omdat bejaarden vaker aan verschillende chronische aandoeningen lijden.

De initiatieven die genomen worden moeten evenwel de rechten van de patiënt eerbiedigen, waaronder het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer, meer in het bijzonder wat betreft de toegang tot zijn gezondheidsgegevens.

De doelstelling van het medisch geheim is het vrijwaren van het noodzakelijke vertrouwen van de patiënt in het gezondheidssysteem om de toegang tot de zorg te bevorderen.

Naast de toegang tot de zorg moet ook de kwaliteit ervan gewaarborgd worden. De geneeskunde is geëvolueerd naar een behandeling door een medisch team (mentale gezondheid, ziekenhuisopname, ...), waarbij elk van de leden om zijn taak te vervullen informatie nodig heeft over de gezondheid van de patiënt. Het gebruik van informatica en van software ter ondersteuning van het beheer is onmisbaar geworden in de medische verzorging.

Het medisch geheim mag geen belemmering zijn voor een samenwerking en voor het gebruik van technologieën die voordeel opleveren voor de patiënt. Het moet worden toegepast in het belang van de patiënt.

Deze problematiek en de ontwikkelingen uiteengezet in deze nota roepen talrijke principevragen op en ook vragen over de uitvoerbaarheid gezien de opties betreffende de zorgorganisatie, de rol van elke hulpverlener, hun interactie en de cohesie van hun tussenkomsten.

De uitbreiding van de samenwerking van de gezondheidswerkers met niet-medische hulpverleners door middel van één zelfde elektronisch dossier vereist een uiterste nauwkeurigheid bij het opmaken van het dossier en bij de creatie van specifieke toegangen.

Momenteel is de geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken zoals voorgesteld in deze nota nog steeds in een conceptstadium.

Op het moment dat de Nationale Raad zal beschikken over de effectieve maatregelen die de bevoegde overheid denkt te nemen in verband met de toepassing van dit multidisciplinaire patiëntendossier, zal hij al zijn aandacht besteden aan de eerbiediging van het medisch geheim en van de persoonlijke levenssfeer.

Diagnostische en therapeutische vrijheid25/05/2013 Documentcode: a141020
Regeling tot samenwerking voor de dagelijkse eerstelijnszorg met een uitgebreid netwerk van extern aangenomen zorgverstrekkers
Aan de Nationale Raad wordt de vraag gesteld of een regeling tot samenwerking voor de dagelijkse eerstelijnszorg met een uitgebreid netwerk van extern aangenomen zorgverstrekkers enerzijds de vrije artsenkeuze niet in het gedrang brengt en anderzijds er geen vrees is voor belangenconflicten en voor mogelijke druk die zou kunnen worden uitgeoefend op de aangenomen artsen waardoor de therapeutische vrijheid kan bedreigd worden.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft in zijn vergadering van 25 mei 2013 uw brief van 29 november 2012 onderzocht waarin u vraagt of een regeling tot samenwerking voor de dagelijkse eerstelijnszorg met een uitgebreid netwerk van extern aangenomen zorgverstrekkers enerzijds de vrije artsenkeuze niet in het gedrang brengt en anderzijds er geen vrees is voor belangenconflicten en voor mogelijke druk die zou kunnen worden uitgeoefend op de aangenomen artsen waardoor de therapeutische vrijheid kan bedreigd worden.

Met betrekking tot de regeling tot samenwerking waarnaar u verwijst, deelt hij u mee dat er in 2011 uitvoerig overleg is geweest tussen de Nationale Raad van de Orde van geneesheren en de heer Christian PECHEUX, Médecin Colonel-OF 5, Chef du Bureau d'appui médical territorial (COMOPSMED) over de overeenkomsten tussen extern aangenomen artsen en Defensie (kopie van deze overeenkomsten als bijlage).

De Nationale Raad besloot na een onderhoud met generaal-majoor LAIRE, kolonel PECHEUX en majoor VAN GASTEL m.b.t. deze overeenkomsten geen deontologische bezwaren te hebben.

Nochtans blijft de Nationale Raad gevoelig voor de eerbiediging van de vrije artsenkeuze en de bescherming van de therapeutische vrijheid van artsen, zoals verwoord in het advies van de Nationale Raad van 17 november 2001 "Geïntegreerde politie en gezondheidszorg" (Tijdschrift Nationale Raad nr. 94, p. 6).

Huisarts26/11/2011 Documentcode: a136001
Aanvullend onderzoek m.b.t. het advies ‘Huisartsenwachtdienst – Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen’

Tijdens een vergadering van de Nationale Raad met de voorzitters van de provinciale raden werd het advies van de Nationale Raad ‘Huisartsenwachtdienst - Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen' van 29 oktober 2011 besproken.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 bracht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren een op de stand van de huidige wetgeving en van de regels van medische plichtenleer gestoeld advies uit omtrent de organisatie van de wachtdienst, inzonderheid 's nachts.

Dit advies vormde de basis voor een bespreking met de voorzitters van de provinciale raden, tijdens een op 5 november 2011 georganiseerde vergadering.

Tijdens de uiteenzettingen werden op het terrein ervaren concrete moeilijkheden van wachtorganisatie opgeworpen met bepaalde voorstellen om daaraan te verhelpen.

De Nationale Raad heeft deze aangelegenheid op 26 november 2011 opnieuw besproken.

Als gevolg van de vergadering van 5 november 2011 zal de betreffende problematiek voorwerp zijn van een aanvullend onderzoek door de Nationale Raad, onder meer wat de opportuniteit van de gedane voorstellen en van de mogelijkheid van toepassing ervan betreft, wat de noodzakelijkheid van wetgevende aanpassing zou kunnen meebrengen.

De Nationale Raad is zich bewust van de problematiek van de wachtdienst en zal in het licht van het resultaat van dit aanvullend onderzoek zijn houding bepalen.

Huisarts29/10/2011 Documentcode: a135010
Huisartsenwachtdienst – Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen

Een provinciale raad stelt sedert half juni 2011 dat de wachtarts niet meer de deontologische plicht zou hebben om zich systematisch te verplaatsen, indien hij/zij ervan overtuigd is dat de patiënt kan wachten.
De provinciale geneeskundige commissie (PGC) van dezelfde provincie heeft vragen over dit advies van de provinciale raad, gezien het art. 422bis van het Strafwetboek, indien de huisarts van wacht zou weigeren tussen te komen.
De PGC is van oordeel dat het standpunt van de provinciale raad mogelijks kan aanleiding geven tot aansprakelijkheidsproblemen ingeval een accident zou kunnen toegewezen worden aan een verkeerde beoordeling van het gevaar door de wachtarts en vraagt het advies van de Nationale Raad.

Een andere provinciale raad vroeg advies aan de Nationale Raad omtrent de reorganisatie van de huisartsenwachtdienst 's nacht van een huisartsenkring uit zijn provincie.
De Nationale Raad verstrekte aan deze provinciale raad dit zelfde advies.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 besprak de Nationale Raad uw vraag betreffende een project van reorganisatie van huisartsenwachtdienst 's nachts, dat goedgekeurd werd door de PR ... en drie huisartsenkringen (...), in samenwerking met het ziekenhuis van ....

De Nationale Raad wenst de aandacht te vestigen op de bepalingen die essentieel zijn voor de wettelijke haalbaarheid en de deontologische aanvaardbaarheid van het voorliggende project:


1° De continuïteit van de zorg wordt geregeld door het koninklijk besluit van 78. art. 8.-§ 1:

"De in artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars mogen, wetens en zonder wettige reden in hunnen hoofd, een in uitvoering zijnde behandeling niet onderbreken zonder vooraf alle maatregelen te hebben getroffen om de continuïteit van de zorgen te verzekeren door een ander beoefenaar die dezelfde wettelijke kwalificatie heeft.
De continuïteit van de zorg omvat tevens de palliatieve verzorging en de behandeling van pijn van de patiënt.
De raad van de Orde der geneesheren ziet erop toe dat de in artikel 2, § 1, bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven en de bevoegde geneeskundige commissie ziet erop toe dat de in artikelen 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven."

Uit voorgaande wettelijke bepaling volgt duidelijk dat een erkend huisarts voor de continuïteit van de zorg enkel beroep kan doen op een ander erkend huisarts, gezien de vereiste kwalificatie : die bepaling geldt zowel voor de continuïteit van de zorg voor de individuele praktijkpatiëntele als voor de ganse bevolking tijdens de wachtdienst voor de regelmatige en normale toediening van de zorg.

Het koninklijk besluit van 25 november 1991 geeft de lijst weer van de bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde: de "huisarts" is de eerste van de voorbehouden bijzondere beroepstitels, vervolgens de diverse ‘specialismen'.

Elke huisarts die de "erkenning" en de bijzondere beroepstitel van "huisarts" wenst te bekomen, dient houder te zijn van een door de bevoegde overheid uitgereikt diploma, certificaat of ander bewijsstuk dat een specifieke opleiding in de huisartsgeneeskunde bekrachtigt; die opleiding bedraagt ten minste drie jaar en omvat een theoretisch en een praktisch gedeelte; dit staat volledig autonoom en los van de opleiding tot de diverse andere ‘specialismen'. In het bijzonder moet in die opleiding elke kandidaat-huisarts minimaal 120 uren huisartsenwachtdiensten vervullen binnen de georganiseerde bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring.

De veronderstelling dat de continuïteit van de zorg van huisartsen binnen de eerste lijn zou kunnen overgenomen worden door eender welke geneesheer specialist van de tweede lijn intramuraal (bv. urgentisten) - los van de specifieke competentie verbonden aan de bijzondere beroepstitel "huisarts" - heeft derhalve geen enkele wettelijke basis en is aansluitend evenmin deontologisch aanvaardbaar gezien de wettelijk voorziene toezichtopdracht daarop vanwege de raden van de Orde.


2° De organisatie van de wachtdiensten wordt geregeld door het koninklijk besluit nr. 78. art. 9. -§ 1:

"De representatieve beroepsverenigingen van de beroepsbeoefenaars, bedoeld in de artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies, of te dien einde opgerichte groeperingen mogen wachtdiensten instellen die de bevolking een regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize waarborgen.
Geen enkele beoefenaar, bedoeld in de artikelen (...) die voldoet aan de vereiste voorwaarden kan uitgesloten worden van deze wachtdiensten, op voorwaarde dat hij/zij het huishoudelijk reglement onderschrijft en zich houdt aan de deontologische regels.
De in het eerste lid van deze paragraaf bedoelde verenigingen of groeperingen delen aan de bevoegde geneeskundige commissie de door hen opgestelde wachtrol mede alsook elke wijziging die er zou aan gebracht worden en een huishoudelijk reglement.
De Koning kan de door Hem bepaalde opdrachten in verband met de lokale organisatie en de vertegenwoordiging van de betrokken beroepsbeoefenaars, en in verband met de samenwerking met andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, toevertrouwen aan de verenigingen of groeperingen bedoeld in het eerste lid, op voorwaarde dat ze daarvoor erkend worden.
De voorwaarden en de procedure voor het verkrijgen van de erkenning worden vastgesteld door de minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft."

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 (koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De erkenningprocedure van de huisartsenkringen die de wachtdienst mogen organiseren wordt bepaald in het ministrieel besluit van 16 december 2002. (ministerieel besluit tot vaststelling van de erkenningmodaliteiten van de huisartsenkringen).

De opdrachten van de bevolkingswachtdienst zijn o.a.

Art. 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
1° praktijkvoerende artsen : erkende huisartsen, huisartsen in beroepsopleiding en algemeen geneeskundigen met verworven rechten;
2° huisartsenkring : een vereniging, welke alle vrijwillig toegetreden praktijkvoerende artsen groepeert, die binnen een welbepaalde geografisch omschreven en aaneengesloten zone hun beroepsactiviteit uitoefenen, ten einde de opdrachten geformuleerd onder hoofdstuk II van onderhavig besluit uit te voeren;
3° huisartsenwachtdienst : een uitgewerkt beurtrolsysteem dat regelmatige en normale verstrekking van huisartsgeneeskundige zorgen aan de bevolking garandeert en dat wordt beheerd door praktijkvoerende artsen binnen de huisartsenzone, zoals bedoeld in artikel 1, 5°, van dit besluit;
4° huisartspraktijkpermanentie : een beschikbaarheid van de huisartsgeneeskunde ten aanzien van het patiëntenbestand van één of meerdere praktijken;
5° huisartsenzone : een aaneengesloten geografisch gebied van één of meerdere gemeenten - of deel van een gemeente in de grote agglomeraties van Antwerpen, Charleroi, Gent en Luik - dat tot het werkgebied van een huisartsenkring behoort.
Art. 2. Om te worden erkend en erkend te blijven, moeten de huisartsenkringen voldoen aan de hiernavolgende bepalingen.
Art. 4. De huisartsenkring organiseert één huisartsenwachtdienst binnen de gehele huisartsenzone. Deze huisartsenwachtdienst kan bestaan uit meerdere onderdelen om samen één huisartsenwachtdienst voor de gehele huisartsenzone te vormen.
Art. 5. De huisartsenwachtdienst dient te beantwoorden aan de volgende normen :
1° bij de aanvraag tot erkenning dient minimaal de huisartsenwachtdienst geregeld tijdens de weekends en feestdagen;
2° indien binnen één huisartsenzone meerdere wachtdienstonderdelen worden georganiseerd, mogen er geen geografische overlappingen bestaan, noch gebiedsdelen die niet gedekt worden binnen deze huisartsenzone;
3° per huisartsenkring dient een huishoudelijk reglement omtrent de wachtdienst te worden opgesteld, dat de praktische organisatorische afspraken en engagementen tussen de verstrekkers regelt; het begin en eindmoment van de wachtdienst dient hierin duidelijk te worden gepreciseerd; tevens dienen de modaliteiten van interne kwaliteitszorg hierin gestipuleerd;
4° gedurende de tijdsperiode dat de huisartsenwachtdienst functioneert, dient minstens één huisarts permanent beschikbaar te zijn en à rato van één huisarts per volledige schijf van 30 000 inwoners;
5° de wachtdienst wordt op duidelijke wijze bekendgemaakt aan de bevolking;
6° de huisartsenwachtdienst is subsidiair aan de huisartspraktijkpermanentie. In het huishoudelijk reglement van de wachtdienst dient de afgrenzing tussen de praktijkpermanentie en de wachtdienst geregeld;
7° de huisartsenkring maakt afspraken met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone.
Daaruit volgt dat enkel een erkende huisartsenkring bevoegd is voor de organisatie van de bevolkingswachtdienst in de huisartsenzone. Die wachtdienst moet aan strikte voorwaarden voldoen: in het bijzonder moet minstens één huisarts (per schijf van 30.000 inwoners) permanent beschikbaar zijn, en dit minimaal tijdens de weekends en de feestdagen, en dit volgens een beurtrolsysteem dat de regelmatige en normale toediening van de zorg garandeert.

Die bepalingen dienen opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, dat moet nagezien en goedgekeurd worden door de PGC en de PRO.
Een huisartsenkring die niet (meer) aan de (minimaal) gestelde opdrachten voldoet kan de erkenning als organisator van de bevolkingswachtdienst verliezen.

Dat geeft mogelijks ernstige complicaties voor alle lokale erkende huisartsen van de huisartsenzone voor het behoud van hun "erkenning", alsook voor de kandidaat-huisartsen in opleiding , gezien het wettelijk imperatief om deel te nemen aan een officieel erkende bevolkingswachtdienst .

De veronderstelling dat de bevolkingswachtdienst niet (volledig) operationeel zou zijn tussen 22.00 uur s'avonds en 08.00 uur de volgende morgen - ‘la nuit profonde' - en dat de oproepen systematisch zouden doorverwezen worden naar de tweede lijn en een dienst spoedopname van een ziekenhuis (voor zorgtriage en/of behandeling) schept een ernstig conflict met het wettelijke kader van de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring en ook met de wettelijke criteria voor het bekomen en het behouden van de erkenning als huisarts.
De Nationale Raad verwijst ook naar de NCGZ (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen), en de bepalingen over de organisatie van de wachtdiensten van huisartsen: o.a. de "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten, met de specifieke vermelding van een tijdsperiode vanaf 19.00 uur tot 08.00 uur de daarop volgende dag.


3° Zorgverlening tijdens de bevolkingswachtdienst.

De Nationale Raad bracht op 08 mei 2010 twee adviezen uit (Huisartsenwachtdienst - Voorstel tot wijziging van art. 9, §1, van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de gezondheidszorgberoepen, TNR 130, en Huisartsenwachtendienst - Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen, TNR 130), op grond van een studie over de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen, bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

De toepasbaarheid van artikel 422bis SW op artsen is evident. Bovendien wordt dat nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst, versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

Het koninklijk besluit van 8 juli 2002 bepaalt dat "de huisartsenkring afspraken maakt met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone."
Bij deze moet herhaald worden dat de bevolkingswachtdienst van huisartsen de regelmatige en normale toediening van gezondheidszorg (thuis) moet garanderen, zowel in de wachtdienst (koninklijk besluit 78, art. 9 §1) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorg (koninklijk besluit 78, art. 8, §1) gezien talrijke bepalingen van de NAGZ (Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen). Het uitvoeren van die zorgverlening door huisartsen en de continuïteit van de zorg op de eerste lijn kunnen echter niet overgenomen worden door de tweede lijn (cf. 1°).

Bij het voorgestelde triagesysteem wordt de zorgvraag tussen 22.00 uur en 08.00 uur telefonisch ontvangen en ook beoordeeld - naar ernst en uitvoering - door een "derde" op de spoeddienst van het ziekenhuis (...): die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts van wacht, in voorkomend geval het uitstellen van een interventie van de huisarts van wacht tot de volgende morgen (na 08.00 uur) wanneer die ‘wachtdienst' (cf. 2°) opnieuw ‘operationeel' wordt.

De Nationale Raad maakt een ernstig voorbehoud tegen elk model van uitstellen van zorgverlening tijdens de wachtdienst, louter gebaseerd op een telefonische appreciatie.

Dit volgt uit de gekende problematiek van het telefonisch inschatten van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs als het een arts is.

Er is voldoende jurisprudentie van veroordelingen van (huis)artsen in het kader van artikel 422bis SW. voor het niet voldoende of onzorgvuldig optreden bij zorgvragen.

In elk geval mag een (huis)arts - zeker als die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te kunnen inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid hierbij een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen, en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van het artikel 422bis - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) : de eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.


Besluit:

Herhaaldelijk heeft de Nationale Raad in adviezen over de wachtdienst gewezen op de ernstige gevaren voor de juridische verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens het artikel 422bis SW -van (huis)artsen die niet het "passend gevolg" geven aan de zorgvraag: in het bijzonder de noodzaak van een voorafgaandelijk onderzoek van de patiënt voor het stellen van de diagnose en het instellen van de behandeling, zeker voor patiënten tijdens de wachtdienst die meestal onbekend zijn aan de huisarts van wacht.

Huisarts16/07/2011 Documentcode: a134010
Het beheer van het Globaal Medisch Dossier (GMD)

De Nationale Raad heeft zich gebogen over het beheer van het GMD (Globaal Medisch Dossier), dit naar aanleiding van enkele syndicale vragen over de RIZIV-modaliteiten van openen en/of verlenging van het GMD.
Het GMD is onderhevig aan talrijke evoluties sedert het ontstaan, met interacties tussen een wettelijk kader, de opeenvolgende Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen en de aansluitende wijzigingen en/of aanpassingen in de RIZIV-bepalingen van het GMD.
De benadering van de GMD-problematiek is derhalve complex. Daarom volgt na de antwoorden op de gestelde vragen een wettelijke en deontologische analyse.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 16 juli 2011 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de gestelde vragen : de problematiek handelt over de regelgeving het GMD (Globaal Medisch Dossier), in het bijzonder het beheer van het GMD via de modaliteiten van openen en verlenging.

De Nationale Raad vindt het nuttig te herinneren aan het wettelijke kader van het GMD en aan andere relevante wettelijke bepalingen daaromtrent (zie bijlage 1) en aan de opeenvolgende Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen van 1999 tot en met 2011 (zie bijlage 2) .

1. Bespreking van de vragen.

1.1. "Een eerste contact met de huisartsen is een kennismaking en er wordt geen GMD geopend."

Elk contact, geattesteerd als raadpleging of huisbezoek, van een patiënt met een huisarts binnen het kader van de gezondheidszorg moet beschouwd worden als een volwaardig medisch zorgcontact: de opening van een GMD (102771) is dan ook rechtstreeks verbonden aan die specifieke nomenclatuurnummers van raadpleging of huisbezoek.

De patiënt heeft de vrije keuze van arts en kan die keuze op elk ogenblik wijzigen (behalve bij opgelegde wettelijke beperkingen)1-2.

Bij het eerste contact is het openen van een medisch dossier3 een essentieel onderdeel binnen de arts-patiëntrelatie en een wettelijke en deontologische plicht.

Gezien die implicaties zowel voor de patiënt als de huisarts, is het nuttig dat in het kader van het beheer van het medisch dossier, reeds tijdens dat eerste contact de status van het GMD wordt besproken. Elke patiënt kan aan een huisarts vragen om een GMD te openen4 - onmiddellijk en op uitdrukkelijk verzoek - en de huisarts dient aan elke nieuwe patiënt bij het openen van een medisch dossier te vragen of er tijdens het kalenderjaar, al een GMD bestaat (geopend of verlengd) bij een andere huisarts.

De huidige procedure van "administratieve verlenging van het GMD" stelt - naar analogie - dat dit kan als de verzekeringsinstelling in het jaar minstens één contact vaststelt.

De deontologische benadering van de gestelde vraag is genuanceerd en hangt af van de exacte context waarin de patiënt een ‘tweede huisarts' consulteert.

Er moet in elk geval vermeden worden dat de kwalitatieve meerwaarde voor de patiënt van een GMD - beheerd door één vaste huisarts - ondergeschikt wordt aan de financiële vergoeding voor huisartsen en aanzet geeft tot het ronselen van patiënten.

Indien een huisarts optreedt als vervangende arts kan deze, geconsulteerd om de continuïteit van zorg te verzekeren, geen GMD openen.

Dit voorbehoud is absoluut tijdens de uitvoering van de bevolkingswachtdienst:
zowel in de weekends en op feestdagen. Het geldt ook binnen een door de huisartsen georganiseerde weekwacht. Dit betekent dan ook een onverenigbaarheid van de wachtdienstnomenclatuur met die van het GMD.

Analoog is elke toestand waarin de huisarts optreedt als vervanger van een collega (afwezigheid, verlof, ziekte) voor diens patiënteel er geen verandering kan gebeuren in de status van het GMD.

Belangrijk is de aandacht voor modaliteiten van toegang tot het GMD - in voorgaande omstandigheden - in het belang van de continuïteit en kwaliteit van de zorg. Specifiek is de situatie van groepspraktijken of samenwerkingsverbanden onder huisartsen, waarbij duidelijke interne afspraken worden gemaakt over de opening of verlenging van het GMD, doch ook over het gebruik van en de toegang tot de medische gegevens van het GMD voor de continuïteit van zorg.

In het kader van een raadpleging/huisbezoek van elke ‘nieuwe patiënt' dient die (tweede) huisarts de problematiek van het GMD met de nodige sereniteit en voorbehoud te behandelen en te informeren bij de patiënt in welke zorgcontext dat eerste contact gebeurt. Patiënten kennen soms onvoldoende de financiële draagwijdte of de kwalitatieve doelstellingen van een GMD. Daarom is correcte informatie over het GMD door de huisarts essentieel, en is voor het beheer van het GMD een volledig "geïnformeerde toestemming" van de patiënt noodzakelijk.

Indien het de formele en uitdrukkelijke wens is van de patiënt om te veranderen van huisarts - om welke redenen ook - dan kan reeds van bij het eerste contact met de nieuwe arts de opening van een GMD overwogen worden (mits de nomenclatuurrestricties) indien dit ten minste de uitdrukkelijke wens is van de patiënt.

Aansluitend moet de nieuwe huisarts, met toestemming van de patiënt, initiatieven nemen voor collegiaal contact met de vorige huisarts om alle relevante gegevens van het bestaande GMD te integreren in het nieuwe GMD (cf. 1.2.) - zonder hetwelk de kwalitatieve doelstelling van het GMD genegeerd wordt.

Indien echter dat eerste contact in een volatiele omstandigheid gebeurt (toevallige afwezigheid, onbereikbaarheid of verlof van de eigen vaste huisarts en de huisarts is geen vervanger), of blijkt dat patiënt gewoon een ‘second opinion' verwacht, of dat die patiënt nog geen definitieve keuze wenst te maken voor een nieuwe ‘vaste huisarts', dan moet dit gerespecteerd worden en is het opdringen van of het unilateraal openen van een GMD een ernstige deontologische fout.

1.2.
"a. Een nieuwe GMD-houdende arts schrijft de vorige arts, uiteraard met akkoord van de patiënt, aan om de gegevens van het GMD over te dragen."
"b. De aangeschreven arts stuurt dit door binnen de vier weken."

a. Met respect voor de vrije keuze van de patiënt is het noodzakelijk dat, bij verandering van behandelende huisarts, de ‘relevante informatie' van de patiënt tussen (beide) huisartsen wordt overgedragen, in het kader van continuïteit van zorg.

De overdracht kan rechtstreeks tussen huisartsen, op verzoek van of met akkoord van de patiënt, gezien hij zich kan verzetten5 tegen de overdracht van gegevens.

Bepalingen van het AMD7 en het GMD8 kunnen hierbij een leidraad zijn omdat daarin de minimale inhoud van de ‘relevante medische en socio-administratieve gegevens' is beschreven.

b. De tijdsduur noodzakelijk voor de overdracht van ‘relevante gegevens' moet redelijk zijn om de continuïteit van zorg niet in het gedrang te brengen.

1.3. "Huisartsen die onrechtmatig een GMD-inschrijving uitgelokt hebben, waardoor deze patiënten het financieel voordeel verliezen bij hun huisarts, ontnemen de patiënt een tarifair voordeel voor hun basisgezondheidszorg."

In dat kader moeten de praktische modaliteiten van het beheer van het GMD getoetst worden aan de objectieve wettelijke vaststellingen dat voor de patiënt de vrije keuze quasi onbeperkt is en op elk ogenblik kan gewijzigd worden, en dat de patiënt aansluitend - volgens de RIZIV modaliteiten en de nomenclatuur - ook het recht heeft om op uitdrukkelijk verzoek (de opening van) een GMD te vragen.

De huisarts moet voor elke patiënt een medisch dossier bijhouden en mag dus bij elke nieuwe patiënt aansluitend vragen naar het (bestaan van een) GMD, gezien de implicaties voor beiden (cf. 1.1.), zonder dat dit moet beschouwd worden als ‘uitlokking van een GMD'.

De huisarts is echter volledig afhankelijk van de correcte informatie die de nieuwe patiënt hem verstrekt omtrent het bestaan van een (geopend of verlengd) GMD bij een andere huisarts (tijdens een kalenderjaar). Hij is ook afhankelijk van het uitdrukkelijk verzoek van de patiënt om een GMD. De huisarts die aan dit verzoek voldoet handelt dan ook conform de bepalingen van de nomenclatuur 102771.

De opening van een GMD bij de nieuwe huisarts kan, onder die omstandigheden, noch wettelijk noch deontologisch beschouwd worden als zijnde onrechtmatig.

De RIZIV-modaliteit om via de nomenclatuur het GMD per patiënt te beperken tot één huisarts per kalenderjaar, interfereert met het patiëntenrecht van onbeperkte vrije keuze en wijziging van huisarts (cf. 1.1). Die tijdsbeperking ‘per kalenderjaar' vinden we niet terug in het KB op het AMD.

Die RIZIV modaliteit beperkt daarentegen tarifair zelf het recht op vermindering van het remgeld van andere geraadpleegde huisartsen, ook bij een door patiënt gewenste verandering van huisarts tijdens de periode van dat GMD-kalenderjaar.

Een verandering van huisarts is niet steeds uit onvrede met de vorige huisarts, doch kan noodzakelijk zijn bij (langdurige) ziekte, overlijden van de eigen huisarts of bij een verhuis.

1.4. "Kan een huisarts die geen bezoeken bij de patiënt kan verzekeren (afstand, disponibiliteit,...) een GMD openen?"

Het beheer van een GMD9 is (nu) voorbehouden aan "erkende huisartsen" (opm. in het Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen 1999 was sprake van "geaccrediteerde huisartsen" waarmee "erkende huisartsen" worden gelijkgesteld).

Derhalve moet elke huisarts - die GMD's wenst te beheren - voldoen aan de voorwaarden om die "erkenning" te bekomen of te behouden: "hij verstrekt zorgen zowel thuis bij de patiënt als in de consultatieruimte."10

Het beheer van medische dossiers van alle patiënten, in voorkomend geval het beheer van de GMD's, vormt een element van verificatie van die "erkenning"11.

1.5. "De ziekenfondsen zullen gevraagd worden (eventueel via eHealth) een bestand ter beschikking te houden van de GMD-houdende huisartsen van de patiënten. Dit zal zowel de huisartsen dienen (bij de verandering van huisarts, als bij wacht...) als de specialisten die deze bestanden zullen kunnen gebruiken voor het versturen van verslagen aan de huisartsen."

Het koninklijk besluit op het AMD12 voorziet in een procedure van registratie (met een rol van de verzekeringsinstelling, het RIZIV en de FOD Volksgezondheid): het is de betrokken patiënt die zijn keuze voor AMD/GMD-houdende huisarts kenbaar maakt aan de verzekeringsinstelling, die dan via het RIZIV als doorgeefluik zou fungeren naar de overheid - op dit niveau - voor de registratie het aantal patiënten per huisarts.

Dit onderdeel van het koninklijk besluit heeft echter geen uitvoeringsmodaliteiten gekregen.

Het Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen 1999 bepaalt dat "het uitdrukkelijk en vrijwillig verzoek van de verzekerde (patiënt) zich in het globaal medisch dossier bevindt, op basis van de modaliteiten goedgekeurd door de NCGZ (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen)".

De praktische uitvoering - volgens de nomenclatuur 102771 - bepaalt dat "het uitdrukkelijk verzoek en/of het schriftelijk akkoord van de patiënt om zijn globaal medisch dossier te beheren bevind(t)(en) zich in het dossier. Indien de patiënt niet in staat is om zelf dit uitdrukkelijk verzoek of dit akkoord te kennen te geven, wordt de identificatie van het familielid of nabestaande die dit verzoek uit of dit akkoord geeft in de plaats van de patiënt, in het dossier vermeld".

Het beheer van het GMD is nu meestal verbonden aan het EMD (elektronisch medisch dossier): gezien de verplichte registratie van het GMD in dat EMD zijn huisartsen in staat om een bestand van hun GMD-houdende patiënten te genereren, zonder enige tussenkomst van derden.

Gezien patiënten de vrije keuze hebben zowel van verzekeringsinstelling als van huisarts, en hun keuze steeds kunnen wijzigen, is het up-to-date houden van een dergelijk "bestand" - op het niveau van één verzekeringsinstelling - gebaseerd op de RIZIV modaliteit van het GMD via het nomenclatuurnummer 102711 (éénmaal per jaar, per patiënt en per huisarts) onvoldoende en biedt deze weg geen enkele garantie om te kunnen vaststellen wie de échte behandelende huisarts is met respect voor die vrije keuze.

Daarenboven moeten "bestanden" voldoen aan de Privacywetgeving zowel qua finaliteit, proportionaliteit, samenstelling, toegang en gebruik.

De communicatie tussen behandelende artsen (huisartsen en specialisten) kan niet bepaald noch beperkt worden via derden, door een "bestand" van GMD-houdende huisartsen, terwijl mogelijk de patiënt reeds een vrije keuze heeft gemaakt voor een andere behandelende huisarts (al dan niet GMD-houdend).

De patiënt beslist mee over aard en bestemmeling van over te dragen gegevens (huisarts en specialist)13.

1.6. In het kader van een grotere participatie en van een belangrijke responsabilisering van de patiënt, menen we dat het geraadzaam zou zijn dat de ziekenfondsen bij een derde huisartsenwissel in één kalenderjaar een initiatief nemen via de geneesheer-adviseur."

De vrije keuze van de patiënt van de beroepsbeoefenaar, en het recht op wijzigen, is een fundamenteel patiëntenrecht14.

Het voorstel om aan de geneesheer-adviseur van het ziekenfonds, bij wijziging van de keuze door de patiënt voor een andere huisarts, ‘een initiatief' te laten nemen omtrent de ‘belangrijke responsabilisering' van de patiënt in het geval van ‘een derde huisartsenwissel', is in het kader van dit wettelijke recht op vrije keuze van de patiënt dan ook zeer dubieus.

De vraag is of het tot de wettelijke opdrachten van de geneesheer-adviseur behoort om ‘een initiatief' te nemen versus de patiënt, en of dit initiatief dan controlerend of adviserend is.

De vrije keuze van de patiënt voor elke beroepsbeoefenaar moet in elk geval steeds gerespecteerd worden - ook door elke arts - en kan/mag derhalve niet beïnvloed worden door de geneesheer-adviseur.

De verzekeringsinstellingen konden in de loop van 1999 hun leden uitnodigen om een dossierhoudende huisarts te kiezen volgens de modaliteiten bepaald door de NCGZ15, in het bijzonder om een GMD te openen.

1.7. "De ziekenfondsen brengen de vorige huisarts op de hoogte van het feit dat hij niet langer door de patiënt als GMD-houdende huisarts werd gekozen en delen de naam van de nieuw gekozen GMD-houdende huisarts mee."

De informatie van de GMD-houdende huisarts wordt bepaald, op het niveau van de verzekeringsinstelling, door de nomenclatuur 102711 en is beperkt tot één enkele opening/verlening van het GMD per kalenderjaar, per patiënt en per huisarts.

Het is de vrije keuze van de patiënt die bepalend is voor de behandelende huisarts, en aansluitend ook die keuze van de patiënt voor de beheerder van het GMD.

De informatie rond GMD-houdende huisartsen, op niveau van de verzekeringsinstelling, is volgens de vigerende RIZIV-modaliteiten een louter administratief gegeven. Deze houdt geen rekening met de realiteit van de feitelijk behandelende huisarts, die mogelijk door de vrije keuze van de patiënt gewijzigd is tijdens het lopende "GMD-kalenderjaar16.

In dit verband staat het volgende in de nota e-Health:
"De huidige registratieprocedure van het GMD-houderschap schiet evenwel te kort in die zin dat er thans geen geactualiseerd databestand voorhanden is van de GMD-houders. De procedure wordt geformaliseerd door het aanrekenen van het GMD door middel van een specifieke RIZIV-code. Aangezien deze code slechts éénmaal per jaar worden aangerekend, terwijl de patiënt onbeperkt kan veranderen van huisarts, is het momenteel niet mogelijk om met zekerheid te bepalen welke huisarts op een welbepaald ogenblik GMD-houder is van een specifieke patiënt."

Het is derhalve precair aan derden, o.a. verzekeringsinstellingen, de opdracht te geven om te bepalen wie in fine behandelende huisarts is/wordt, en aansluitend ook het GMD toe te wijzen op basis van louter administratieve gegevens gezien dit onvoldoende rekening houdt met die realiteit van vrije keuze: dit zijn wettelijk uitdrukkelijke prerogatieven van de patiënt.


2. Wettelijke en deontologische analyse rond het beheer van het GMD:

Omdat aan het beheer van het GMD een bepaalde vergoeding per patiënt wordt toegekend, is een deontologisch probleem mogelijk de ronseling van patiënten.

De huidige modaliteiten van beheer van het GMD houden onvoldoende rekening met de vrije keuze van de patiënt door de budgettaire RIZIV beperking per kalenderjaar slechts één GMD per patiënt per huisarts vergoedbaar te maken. Er is een feitelijk conflict met de Wet Rechten Patiënt en het Koninklijk besluit. van het AMD waarbij die vrije keuze en de wijziging ervan niet beperkt is in de tijd.

Daarom is het belangrijk om het recht van vrije keuze van de patiënt maximaal te respecteren, en de uitwerking van de RIZIV modaliteiten rond het GMD daarop te baseren.

Het "attesteren van het GMD" tijdens een "contact" - raadpleging of huisbezoek in direct onderling overleg op uitdrukkelijk verzoek of het schriftelijk akkoord van de patiënt - is sedert het ontstaan van het GMD de vigerende nomenclatuurregel (102771), zowel bij openen als verlengen. Het getuigschrift moet wel ingediend worden met het oog op terugbetaling, alvorens de verzekeringsinstelling daaruit de status van GMD-houdende huisarts kan afleiden.

Het invoeren van een "administratieve verlenging" van het GMD zonder attesteren van het nomenclatuurnummer(102711), maar voortgaande op één "contact" met de GMD-houdende huisarts, is mogelijk (koninklijk besluit van 18 februari 2004) maar is ondergeschikt aan het attesteren van het GMD (102711) door een andere huisarts in datzelfde kalenderjaar.

Zolang vastgehouden wordt aan de modaliteit van één GMD per kalenderjaar voor één enkele huisarts, blijft er een rechtsonzekerheid bestaan over de arts-patiëntrelatie en het statuut van de GMD-houdende arts, ongeacht de formule van openen of verlengen van het GMD17.

Door de "adminstratieve verlenging" als algemene regel voor te stellen, kan men enkel retrograad de status van GMD-houdende huisarts toekennen of afwijzen, gezien men ook afhankelijk is van de mogelijke opening door een andere huisarts via een attesteren van de nomenclatuur 102771 (weerom mits indienen van het getuigschrift voor terugbetaling). Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk: huisarts A is GMD-houdend in 2010 en behandelt de patiënt gedurende gans 2011 (zonder attesteren wachtend op de administratieve verlenging), doch op 31 december 2011 wil patiënt een andere huisarts B (om welke redenen ook) met de vraag naar een GMD dat hij opent: dan wordt huisarts B voor 2011 retrograad als GMD-houdend toegewezen.

Het wordt voor de behandelende huisartsen nog complexer indien vormen van zorgverstrekking (zorgtrajecten, preventiemodule) op die manier in tijd beperkt worden of voorbehouden worden door die (nomenclatuur)link met het GMD. De vraag stelt zich of die aspecten van GMD-regulering niet in strijd zijn met de diagnostische en therapeutische vrijheid18.


3. Besluit

De Nationale Raad ondersteunt het principe van het GMD, met vrije keuze voor een vaste huisarts, in het kader van een kwalitatieve zorgverlening in het belang van de patiënt.

De desbetreffende wettelijke en deontologische regels verdienen onze aandacht gezien geleidelijk bepaalde vormen van zorgverlening gespecifieerd door het RIZIV (zorgtrajecten, preventiemodule) exclusief verbonden worden aan het bestaan van een GMD .

De arts-patiënt relatie ontstaat uit een vrijwillig engagement in het kader van de gezondheidszorgen, met respect voor de autonomie van zowel de arts als de patiënt: beiden kunnen die relatie toezeggen of weigeren.

In het kader van die stelregel primeert dus het correct definiëren van die relatie en pas nadien de specificatie omtrent het medisch dossier dat daaruit volgt:
- elke arts-patiënt relatie vergt het beheer van een medisch dossier;
- de vaste huisarts-patiënt relatie vormt de basis voor het beheer van het GMD, zowel het openen en verlengen ervan op uitdrukkelijk verzoek.

De rechtsverhouding tussen een huisarts en een patiënt, die van belang is voor het beheer van het GMD, is degene die ontstaat in het kader van de gezondheidszorgen:
"diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden".

Enkel binnen het kader van gezondheidszorgen is de Wet Patiëntenrechten19 van toepassing, met alle implicaties voor de huisarts-patiëntrelatie en het GMD.

Een eerste belangrijk patiëntenrecht is een kwaliteitsvolle gezondheidszorg.

Een arts-patiënt relatie is gestoeld op wederzijds vertrouwen en respect. Communicatie en participatie spelen een belangrijke rol in een streven naar een kwaliteitsvolle zorgverstrekking.

De huisarts zal de patiënt informeren over het belang van het GMD als werkinginstrument om de zorg te optimaliseren en zal op diens vrijwillig en uitdrukkelijk verzoek het GMD openen of verlengen. Een vaste huisarts-patiënt-relatie vormt de basis voor het beheer van het GMD. Het principe van het GMD verhoogt de kwaliteit van de zorg omdat alle informatie omtrent de patiënt door de vaste huisarts verzameld en geïntegreerd wordt in een medisch dossier. Hierdoor krijgt de vaste huisarts een totaalbeeld van de gezondheidstoestand van de patiënt waardoor het mogelijk wordt de juiste beslissingen te nemen.

Recentelijk werd de waarde van het statuut van GMD-houdende arts bekrachtigd door deze unieke vertrouwensrelatie te laten gelden als bewijs van een therapeutische relatie waardoor de GMD-houdende arts de toegang heeft tot alle patiënteninformatie voor de duur van één jaar22.

Hieruit volgt ook de noodzaak aan voldoende rechtszekerheid betreffende het statuut van GMD-houdende arts.

Een tweede belangrijk patiëntenrecht is de vrije keuze: deze is niet alleen belangrijk als zelfbeschikkingsrecht maar ook onmisbaar voor de uitbouw van een vertrouwensrelatie met de arts.

« Principieel wordt de patiënt het recht toegekend om zelf te kiezen op welke beroepsbeoefenaar hij een beroep doet en om deze keuze te wijzigen. Dit houdt ook in dat de patiënt achtereenvolgens vrij verschillende beroepsbeoefenaars kan contacteren, om uiteindelijk een welbepaalde beroepsbeoefenaar te kiezen met wie hij een individuele relatie wenst aan te gaan of dat hij, terwijl hij zich reeds in een therapeutische relatie bevindt, een andere beroepsbeoefenaar kan contacteren en eventueel zijn keuze kan wijzigen (de zogenaamde "second opinion"). Het recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar kan enkel beperkt worden krachtens wet (bijvoorbeeld op het vlak van de arbeidsgeneeskunde, de controlegeneeskunde).»23

* * *
De Nationale Raad wenst met voorgaande analyse bij te dragen om met de nodige voorzorg bepaalde RIZIV-modaliteiten voor het beheer van het GMD te corrigeren of aan te passen, zodat er enerzijds een grotere rechtszekerheid kan ontstaan binnen de huisarts-patiëntrelatie dan nu het geval is en anderzijds door voorgestelde administratieve maatregelen - zoals blijkt uit de reden van de vraagstelling - zo weinig mogelijk aanleiding tot ondeontologisch gedrag.

Bijlagen.

1 KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Art. 3. § 1.
2 Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 6.
3 Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 9. § 1.
4 Nomenclatuur 102711.
5 KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Artikel 4.
6. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 9. § 3
7. KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Artikel 1.
8. Nomenclatuur 102771.
9. Nomenclatuur 102771
10. 21 februari 2006. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen. -Art. 10, 1°
11. 21 februari 2006. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen. -Art. 10, 3°
12. KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Art. 3 §2, §3
13. KB. 3 mei 1999 - Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (B.S. 17/07/1999) - Art. 4 §1, §2
14. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 6.
15. Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen 1999
16-17.
e-Health 19/01/2010: Nota betreffende het elektronisch bewijs van een therapeutische relatie tussen een ziekenhuis of een geneesheer enerzijds en een patiënt anderzijds.
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/nl/pdf/nieuwsbrief/nota_therapeutische_relatie_19012010-final.pdf
18. KB 10 november 1967. - Koninklijk besluit nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen - Art. 35duodecies.
19. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002.
20. Wet Rechten Patiënten (WRP) 22 augustus 2002. - Art. 5, 7,
21. Nationale Akkoorden Geneesheren-Ziekenfondsen - van 1999 > 2011
22. e-Health 19/01/2010: Nota betreffende het elektronisch bewijs van een therapeutische relatie tussen een ziekenhuis of een geneesheer enerzijds en een patiënt anderzijds.
https://www.ehealth.fgov.be/sites/active.webehealthprd.ehealth.fgov.be/files/assets/nl/pdf/nieuwsbrief/nota_therapeutische_relatie_19012010-final.pdf
23. Belgische Senaat - zitting 18 juli 2002 - Wetsontwerp WRP - 2-1250/3 (citaat)