Een provinciale raad stelt sedert half juni 2011 dat de wachtarts niet meer de deontologische plicht zou hebben om zich systematisch te verplaatsen, indien hij/zij ervan overtuigd is dat de patiënt kan wachten.
De provinciale geneeskundige commissie (PGC) van dezelfde provincie heeft vragen over dit advies van de provinciale raad, gezien het art. 422bis van het Strafwetboek, indien de huisarts van wacht zou weigeren tussen te komen.
De PGC is van oordeel dat het standpunt van de provinciale raad mogelijks kan aanleiding geven tot aansprakelijkheidsproblemen ingeval een accident zou kunnen toegewezen worden aan een verkeerde beoordeling van het gevaar door de wachtarts en vraagt het advies van de Nationale Raad.

Een andere provinciale raad vroeg advies aan de Nationale Raad omtrent de reorganisatie van de huisartsenwachtdienst 's nacht van een huisartsenkring uit zijn provincie.
De Nationale Raad verstrekte aan deze provinciale raad dit zelfde advies.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 besprak de Nationale Raad uw vraag betreffende een project van reorganisatie van huisartsenwachtdienst 's nachts, dat goedgekeurd werd door de PR ... en drie huisartsenkringen (...), in samenwerking met het ziekenhuis van ....

De Nationale Raad wenst de aandacht te vestigen op de bepalingen die essentieel zijn voor de wettelijke haalbaarheid en de deontologische aanvaardbaarheid van het voorliggende project:

1° De continuïteit van de zorg wordt geregeld door het koninklijk besluit van 78. art. 8.-§ 1:

"De in artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars mogen, wetens en zonder wettige reden in hunnen hoofd, een in uitvoering zijnde behandeling niet onderbreken zonder vooraf alle maatregelen te hebben getroffen om de continuïteit van de zorgen te verzekeren door een ander beoefenaar die dezelfde wettelijke kwalificatie heeft.
De continuïteit van de zorg omvat tevens de palliatieve verzorging en de behandeling van pijn van de patiënt.
De raad van de Orde der geneesheren ziet erop toe dat de in artikel 2, § 1, bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven en de bevoegde geneeskundige commissie ziet erop toe dat de in artikelen 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven."

Uit voorgaande wettelijke bepaling volgt duidelijk dat een erkend huisarts voor de continuïteit van de zorg enkel beroep kan doen op een ander erkend huisarts, gezien de vereiste kwalificatie : die bepaling geldt zowel voor de continuïteit van de zorg voor de individuele praktijkpatiëntele als voor de ganse bevolking tijdens de wachtdienst voor de regelmatige en normale toediening van de zorg.

Het koninklijk besluit van 25 november 1991 geeft de lijst weer van de bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde: de "huisarts" is de eerste van de voorbehouden bijzondere beroepstitels, vervolgens de diverse ‘specialismen'.

Elke huisarts die de "erkenning" en de bijzondere beroepstitel van "huisarts" wenst te bekomen, dient houder te zijn van een door de bevoegde overheid uitgereikt diploma, certificaat of ander bewijsstuk dat een specifieke opleiding in de huisartsgeneeskunde bekrachtigt; die opleiding bedraagt ten minste drie jaar en omvat een theoretisch en een praktisch gedeelte; dit staat volledig autonoom en los van de opleiding tot de diverse andere ‘specialismen'. In het bijzonder moet in die opleiding elke kandidaat-huisarts minimaal 120 uren huisartsenwachtdiensten vervullen binnen de georganiseerde bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring.

De veronderstelling dat de continuïteit van de zorg van huisartsen binnen de eerste lijn zou kunnen overgenomen worden door eender welke geneesheer specialist van de tweede lijn intramuraal (bv. urgentisten) - los van de specifieke competentie verbonden aan de bijzondere beroepstitel "huisarts" - heeft derhalve geen enkele wettelijke basis en is aansluitend evenmin deontologisch aanvaardbaar gezien de wettelijk voorziene toezichtopdracht daarop vanwege de raden van de Orde.

2° De organisatie van de wachtdiensten wordt geregeld door het koninklijk besluit nr. 78. art. 9. -§ 1:

"De representatieve beroepsverenigingen van de beroepsbeoefenaars, bedoeld in de artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies, of te dien einde opgerichte groeperingen mogen wachtdiensten instellen die de bevolking een regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize waarborgen.
Geen enkele beoefenaar, bedoeld in de artikelen (...) die voldoet aan de vereiste voorwaarden kan uitgesloten worden van deze wachtdiensten, op voorwaarde dat hij/zij het huishoudelijk reglement onderschrijft en zich houdt aan de deontologische regels.
De in het eerste lid van deze paragraaf bedoelde verenigingen of groeperingen delen aan de bevoegde geneeskundige commissie de door hen opgestelde wachtrol mede alsook elke wijziging die er zou aan gebracht worden en een huishoudelijk reglement.
De Koning kan de door Hem bepaalde opdrachten in verband met de lokale organisatie en de vertegenwoordiging van de betrokken beroepsbeoefenaars, en in verband met de samenwerking met andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, toevertrouwen aan de verenigingen of groeperingen bedoeld in het eerste lid, op voorwaarde dat ze daarvoor erkend worden.
De voorwaarden en de procedure voor het verkrijgen van de erkenning worden vastgesteld door de minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft."

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 (koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De erkenningprocedure van de huisartsenkringen die de wachtdienst mogen organiseren wordt bepaald in het ministrieel besluit van 16 december 2002. (ministerieel besluit tot vaststelling van de erkenningmodaliteiten van de huisartsenkringen).

De opdrachten van de bevolkingswachtdienst zijn o.a.

Art. 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
1° praktijkvoerende artsen : erkende huisartsen, huisartsen in beroepsopleiding en algemeen geneeskundigen met verworven rechten;
2° huisartsenkring : een vereniging, welke alle vrijwillig toegetreden praktijkvoerende artsen groepeert, die binnen een welbepaalde geografisch omschreven en aaneengesloten zone hun beroepsactiviteit uitoefenen, ten einde de opdrachten geformuleerd onder hoofdstuk II van onderhavig besluit uit te voeren;
3° huisartsenwachtdienst : een uitgewerkt beurtrolsysteem dat regelmatige en normale verstrekking van huisartsgeneeskundige zorgen aan de bevolking garandeert en dat wordt beheerd door praktijkvoerende artsen binnen de huisartsenzone, zoals bedoeld in artikel 1, 5°, van dit besluit;
4° huisartspraktijkpermanentie : een beschikbaarheid van de huisartsgeneeskunde ten aanzien van het patiëntenbestand van één of meerdere praktijken;
5° huisartsenzone : een aaneengesloten geografisch gebied van één of meerdere gemeenten - of deel van een gemeente in de grote agglomeraties van Antwerpen, Charleroi, Gent en Luik - dat tot het werkgebied van een huisartsenkring behoort.
Art. 2. Om te worden erkend en erkend te blijven, moeten de huisartsenkringen voldoen aan de hiernavolgende bepalingen.
Art. 4. De huisartsenkring organiseert één huisartsenwachtdienst binnen de gehele huisartsenzone. Deze huisartsenwachtdienst kan bestaan uit meerdere onderdelen om samen één huisartsenwachtdienst voor de gehele huisartsenzone te vormen.
Art. 5. De huisartsenwachtdienst dient te beantwoorden aan de volgende normen :
1° bij de aanvraag tot erkenning dient minimaal de huisartsenwachtdienst geregeld tijdens de weekends en feestdagen;
2° indien binnen één huisartsenzone meerdere wachtdienstonderdelen worden georganiseerd, mogen er geen geografische overlappingen bestaan, noch gebiedsdelen die niet gedekt worden binnen deze huisartsenzone;
3° per huisartsenkring dient een huishoudelijk reglement omtrent de wachtdienst te worden opgesteld, dat de praktische organisatorische afspraken en engagementen tussen de verstrekkers regelt; het begin en eindmoment van de wachtdienst dient hierin duidelijk te worden gepreciseerd; tevens dienen de modaliteiten van interne kwaliteitszorg hierin gestipuleerd;
4° gedurende de tijdsperiode dat de huisartsenwachtdienst functioneert, dient minstens één huisarts permanent beschikbaar te zijn en à rato van één huisarts per volledige schijf van 30 000 inwoners;
5° de wachtdienst wordt op duidelijke wijze bekendgemaakt aan de bevolking;
6° de huisartsenwachtdienst is subsidiair aan de huisartspraktijkpermanentie. In het huishoudelijk reglement van de wachtdienst dient de afgrenzing tussen de praktijkpermanentie en de wachtdienst geregeld;
7° de huisartsenkring maakt afspraken met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone.
Daaruit volgt dat enkel een erkende huisartsenkring bevoegd is voor de organisatie van de bevolkingswachtdienst in de huisartsenzone. Die wachtdienst moet aan strikte voorwaarden voldoen: in het bijzonder moet minstens één huisarts (per schijf van 30.000 inwoners) permanent beschikbaar zijn, en dit minimaal tijdens de weekends en de feestdagen, en dit volgens een beurtrolsysteem dat de regelmatige en normale toediening van de zorg garandeert.

Die bepalingen dienen opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, dat moet nagezien en goedgekeurd worden door de PGC en de PRO.
Een huisartsenkring die niet (meer) aan de (minimaal) gestelde opdrachten voldoet kan de erkenning als organisator van de bevolkingswachtdienst verliezen.

Dat geeft mogelijks ernstige complicaties voor alle lokale erkende huisartsen van de huisartsenzone voor het behoud van hun "erkenning", alsook voor de kandidaat-huisartsen in opleiding , gezien het wettelijk imperatief om deel te nemen aan een officieel erkende bevolkingswachtdienst .

De veronderstelling dat de bevolkingswachtdienst niet (volledig) operationeel zou zijn tussen 22.00 uur s'avonds en 08.00 uur de volgende morgen - ‘la nuit profonde' - en dat de oproepen systematisch zouden doorverwezen worden naar de tweede lijn en een dienst spoedopname van een ziekenhuis (voor zorgtriage en/of behandeling) schept een ernstig conflict met het wettelijke kader van de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring en ook met de wettelijke criteria voor het bekomen en het behouden van de erkenning als huisarts.
De Nationale Raad verwijst ook naar de NCGZ (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen), en de bepalingen over de organisatie van de wachtdiensten van huisartsen: o.a. de "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten, met de specifieke vermelding van een tijdsperiode vanaf 19.00 uur tot 08.00 uur de daarop volgende dag.

3° Zorgverlening tijdens de bevolkingswachtdienst.

De Nationale Raad bracht op 08 mei 2010 twee adviezen uit (Huisartsenwachtdienst - Voorstel tot wijziging van art. 9, §1, van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de gezondheidszorgberoepen, TNR 130, en Huisartsenwachtendienst - Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen, TNR 130), op grond van een studie over de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen, bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

De toepasbaarheid van artikel 422bis SW op artsen is evident. Bovendien wordt dat nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst, versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

Het koninklijk besluit van 8 juli 2002 bepaalt dat "de huisartsenkring afspraken maakt met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone."
Bij deze moet herhaald worden dat de bevolkingswachtdienst van huisartsen de regelmatige en normale toediening van gezondheidszorg (thuis) moet garanderen, zowel in de wachtdienst (koninklijk besluit 78, art. 9 §1) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorg (koninklijk besluit 78, art. 8, §1) gezien talrijke bepalingen van de NAGZ (Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen). Het uitvoeren van die zorgverlening door huisartsen en de continuïteit van de zorg op de eerste lijn kunnen echter niet overgenomen worden door de tweede lijn (cf. 1°).

Bij het voorgestelde triagesysteem wordt de zorgvraag tussen 22.00 uur en 08.00 uur telefonisch ontvangen en ook beoordeeld - naar ernst en uitvoering - door een "derde" op de spoeddienst van het ziekenhuis (...): die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts van wacht, in voorkomend geval het uitstellen van een interventie van de huisarts van wacht tot de volgende morgen (na 08.00 uur) wanneer die ‘wachtdienst' (cf. 2°) opnieuw ‘operationeel' wordt.

De Nationale Raad maakt een ernstig voorbehoud tegen elk model van uitstellen van zorgverlening tijdens de wachtdienst, louter gebaseerd op een telefonische appreciatie.

Dit volgt uit de gekende problematiek van het telefonisch inschatten van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs als het een arts is.

Er is voldoende jurisprudentie van veroordelingen van (huis)artsen in het kader van artikel 422bis SW. voor het niet voldoende of onzorgvuldig optreden bij zorgvragen.

In elk geval mag een (huis)arts - zeker als die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te kunnen inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid hierbij een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen, en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van het artikel 422bis - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) : de eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.

Besluit:

Herhaaldelijk heeft de Nationale Raad in adviezen over de wachtdienst gewezen op de ernstige gevaren voor de juridische verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens het artikel 422bis SW -van (huis)artsen die niet het "passend gevolg" geven aan de zorgvraag: in het bijzonder de noodzaak van een voorafgaandelijk onderzoek van de patiënt voor het stellen van de diagnose en het instellen van de behandeling, zeker voor patiënten tijdens de wachtdienst die meestal onbekend zijn aan de huisarts van wacht.

De Nationale Raad wordt om advies gevraagd betreffende de bewaartermijnen van de wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 28 mei 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 5 januari 2011 betreffende de bewaartermijnen van wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten onderzocht.

1. Huisartsenwachtposten

De organisatie van de bevolkingswachtdienst behoort toe aan de huisartsenkringen (koninklijk besluit van 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen), ook voor de raadplegingen tijdens de uitvoering van die wachtdienst via een huisartsenwachtpost.

De huisarts van wacht moet beschikken over een goed uitgerust medisch kabinet binnen het territorium (van het wachtdienstonderdeel) van de huisartsenzone van die huisartsenkring.

Normaliter is dit de praktijk van die huisarts van wacht gelegen in het territorium van (het wachtdienstonderdeel van) de huisartsenzone van de huisartsenkring.

Om de herkenbaarheid en bereikbaarheid van de huisarts van wacht naar het grote publiek te optimaliseren, zijn er recent - vooral in (groot)stedelijke agglomeraties - huisartsenwachtposten opgericht: benevens goed uitgeruste medische faciliteiten bieden ze ook de noodzakelijke logistieke ondersteuning aan de huisarts(en) van wacht.

Het is noodzakelijk dat er een duidelijke juridische en structurele binding bestaat tussen de organiserende huisartsenkring (VZW) en de huisartsenwachtpost binnen de bepaalde huisartsenzone, gezien een belangrijk aantal wettelijke en deontologische verplichtingen.

Het huishoudelijk reglement van de wachtdienst van de huisartsenkring bepaalt de exacte werkingsmodaliteiten van de huisartsenwachtpost in de huisartsenzone. In het bijzonder moet daarin de onderlinge subsidiariteit worden bepaald tussen de individuele huisartspraktijk en de bevolkingswachtdienst, in dit geval met de tijdsgebonden beschikbaarheid van de huisartsenwachtpost.

Per definitie kan een huisartsenwachtpost niet gelijkgesteld worden met een normale huisartspraktijk: het doel is de continuïteit van zorgen te verstrekken bij afwezigheid van de vaste huisarts in het kader van de organisatie van de bevolkingswachtdienst.

Er kan dus nooit een ‘eigen' continuïteit van zorgen voor ‘eigen' patiënten worden vooropgesteld via die huisartsenwachtpost, zelfs indien bepaalde patiënten zich aldaar ‘repetitief' zouden aanbieden. Steeds moet elke patiënt terug verwezen worden naar een vaste huisarts (de beheerder van het GMD - globaal medisch dossier), en in voorkomend geval de patiënt er nog geen heeft moet die absoluut aangespoord worden om een vrije keuze te maken voor een vaste huisarts.

2. Wachtverslagen

Het bijhouden van een volwaardig medisch dossier per aangeboden patiënt, zoals in een normale huisartspraktijk, is niet relevant in het kader van de opdracht van de bevolkingswachtdienst: er kan enkel sprake zijn van een wachtverslag per patiënt.

Een wachtverslag kan niet als een volwaardig medisch dossier beschouwd worden omdat de inhoud van een wachtverslag niet voldoet aan de criteria die gesteld worden aan een algemeen medisch dossier.1, 2 Gefragmenteerde medische informatie draagt slechts bij aan de kwaliteit van zorg als deze ingepast wordt in het medisch dossier van de vaste huisarts. Een verzameling van los van elkaar opgestelde wachtverslagen vervangt geenszins de rol van het kerndossier. Dit kerndossier (sumehr) wordt geëxtraheerd uit het medisch dossier en bevat het strikte minimum aan gegevens waarmee een arts in spoedsituaties in enkele ogenblikken inzicht krijgt in de medische toestand van een patiënt.3

Het opstellen van een wachtverslag heeft twee doeleinden: enerzijds de continuïteit van de zorg verzekeren door de communicatie met de vaste huisarts, anderzijds het verzamelen van bepaalde gegevens noodzakelijk voor de redactie van de wettelijk verplichte jaarlijkse rapportering door de organiserende huisartsenkring aan de FOD Volksgezondheid (koninklijk besluit van 8 juli 2002, art. 7. - Opdrachten huisartsenkringen).

Bij de logistieke opmaak van een ‘standaard model' van een wachtverslag - en diverse informatica-applicaties daartoe - dient men voldoende rekening te houden met die twee doelstellingen, dit in het kader van de privacy4 en van de deontologie.

De tijdsduur van het bijhouden van dergelijk wachtverslag is eveneens inherent aan de concrete uitwerking van de twee doelstellingen.

Enerzijds bevat het wachtverslag persoonsgebonden medische gegevens die onmiddellijk na de wachtdienstopdracht moeten worden doorgegeven aan de vaste huisarts (deze worden daar geïntegreerd in het medisch dossier (GMD)) met simultaan een afschrift daarvan aan de huisarts van wacht.

Anderzijds bevat het wachtverslag een aantal gegevens die relevant/noodzakelijk zijn in het kader de opmaak van het jaarlijks verslag aan de overheid: "epidemiologie, veiligheidsproblemen, patiëntenklachten en klachten omtrent dienstverlening".

De bewaartermijn van het wachtverslag - desgevallend van de onderdelen - is nauw verbonden met de geschetste doelstellingen. De medische persoonsgegevens die identificeerbaar zijn kunnen quasi onmiddellijk verwijderd worden na de verzending naar de vaste huisarts (en de huisarts van wacht), terwijl de anonieme gegevens die relevant zijn voor de geciteerde jaarrapportering enkel bewaard worden voor de noodzakelijke duur van de opstelling daarvan.

Deze termijn werd door het Sectoraal Comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid van de privacycommissie op 18 maanden vastgelegd. 5

Het spreekt voor zich dat de organiserende huisartsenkring alle noodzakelijke voorzorgen (materieel en personeel) neemt naar de bescherming van alle gegevens die verzameld en verwerkt worden binnen het kader van de opdracht van de bevolkingswachtdienst, specifiek ook de werking van de huisartsenwachtpost.

1 Koninklijk besluit van 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier (AMD).
2 M. DENEYER, E. DE GROOT, "Deontologische en wettelijke vereisten van het Elektronisch Medische Dossier", in Overhandigen van medische gegevens, 2010, Academia Press, pp. 5-17.
3 C. STEYLAERTS, P. DE MEY, J. VAN DER DONCKT, J. GORIS, J. BROUNS, L. PAS, W. VERHELST, J. STEENACKERS, T. PUTZEYS en P. VERDONCK, "Naar een visie over IT in huisartsenland. Visietekst van de Commissie VHPCIT in opdracht van VHP", 28 november 2004, 6.
4 CBPL - Beraadslaging nr. 11/014 van 15 februari 2011 - Mededeling van persoonsgegevens die de gezondheid betreffen in het kader van de webtoepassing "webwachtmailer": het opstellen van een wachtverslag.
5 Sectoraal Comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid, Afdeling gezondheid, Beraadslaging 11/014 van 15 februari 2011.

Op 22 januari 2011 bracht de Nationale Raad een advies uit met betrekking tot de door de huisartsenkring opgelegde verplichting voor alle huisartsen tot deelname aan de week(dag)wacht voor de bevolking.

Een provinciale raad wijst erop dat in zijn provincie tal van artsen de weekwacht voor hun patiënten verzekeren in een grote groepspraktijk of in een netwerk van huisartsen solo of in groep. Bijkomend dienen deze artsen zich dan nog aan te sluiten tot het gebied van het wachtdienstonderdeel dat soms tot 30 km bedraagt.

De provinciale raad heeft vragen bij de haalbaarheid hiervan.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 30 april 2011 besprak de Nationale Raad de gestelde vraag m.b.t. de problematiek over de modaliteiten van de continuïteit van zorg voor de patiënt en de meest geschikte invulling daarvan.

1. Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen
- continuïteit van zorg voor een praktijkpopulatie (koninklijk besluit nr. 78, art. 8) verbonden aan de huisartsenpraktijk(en) - ongeacht de praktijkvorm (solo, groep of netwerk) - als een praktijkpermanentie;
- continuïteit van zorg voor een ganse bevolkingsgroep (koninklijk besluit nr. 78, art. 9.) binnen de huisartsenzone van een huisartsenkring als een huisartsenwachtdienst (cf. definities in het koninklijk besluit van 8 juli 2002, Opdrachten huisartsenkringen, art. 1, 3° en 4°).

2. In het kader van de optimale beschikbaarheid en bereikbaarheid van de huisarts sluit het verzorgen van continuïteit van zorg op louter praktijkniveau de noodzaak niet uit van een ruimer georiënteerde bevolkingswachtdienst.

De huisartsen beschikken over een grote autonomie om modaliteiten voor de continuïteit van zorg uit te werken: op het individuele vlak voor de eigen praktijkpopulatie via de voor hen meest geschikte praktijkorganisatie en als beroepsgroep voor de ganse bevolking van de huisartsenzone via de huisartsenkring.

In feite gaat het om dezelfde huisartsen (op praktijk- en op kringniveau) die volgens geëigende en aanvaarde procedures in onderling akkoord bepaalde beslissingen kunnen nemen, dit volgens hun respectievelijke wensen, op die beide niveaus.

3. Er is op heden geen wettelijke noch deontologische verplichting om tijdens de week een bevolkingswachtdienst te organiseren zoals tijdens weekends en feestdagen, alhoewel binnen het bestaande wettelijke kader die mogelijkheid bestaat (koninklijk besluit van 7 juli 2002, Opdrachten huisartsenkringen, art. 5, 1°) en dit de facto uitgevoerd wordt.

Er is tussen beide niveaus een zekere complementariteit ontstaan aangezien huisartsen voor hun individuele verplichting tot continuïteit steeds meer beroep (kunnen) doen - ook tijdens de week - op de bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring, wat zich weerspiegelt in de beschikbaarheidshonoraria die voorzien zijn tijdens de wachtdienst ook tijdens de week (vooral avond- en nachtwachtdienst).

4. Voor de individuele continuïteit van zorg kan de praktijkpermanentie verschillend zijn voor elke huisarts, o.a. door het gekozen praktijkmodel: voor solo huisartsen via een zelf aangewezen erkende huisarts, via netwerking onder erkende huisartsen, of voor groepspraktijken onder één dak door een andere erkende huisarts van die praktijk. Het kan echter ook via de bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring als die ten minste operationeel is tijdens de week.

5. Voor de huisartsenwachtdienst en de organisatie van de continuïteit van zorg voor de bevolking van een bepaald territorium (i.c. een wachtdienstonderdeel of de volledige huisartsenzone van een huisartsenkring) is het absoluut noodzakelijk dat er geen blinde vlekken zijn in dat zorggebied en ook dat er een zekere uniformiteit wordt nagestreefd tussen/met aangrenzende zones.

Dit betekent dat alle patiënten uit een bepaald territorium - zelfs diegenen die een huisarts hebben van buiten dat gebied - op een evenwaardige manier beroep moeten kunnen doen op een andere erkende huisarts bij afwezigheid van hun vaste huisarts: dat is sedert lang de algemene regel voor de ‘wachtdienst' tijdens weekends en feestdagen, doch dit vindt geleidelijk ook meer ingang tijdens de weekwacht.

6. Indien hierbij voorgesteld wordt dat die doelstelling zou kunnen gerealiseerd worden tijdens de week via individuele praktijken (solo, groep of netwerken) van datzelfde territorium, dan moet er van uitgegaan worden dat dan ook alle praktijken - zonder onderscheid - permanent en simultaan instaan voor hun individuele continuïteit van zorg, en wel dat aansluitend de volledige populatie en het ganse territorium gedekt worden door die samenvoeging van alle puzzelstukken van alle afzonderlijke praktijkpermanenties.

Dit kan echter geen ‘wachtdienst' genoemd worden aangezien dit wettelijk (koninklijk besluit nr. 78, art. 9, § 1) voorbehouden is aan daartoe opgerichte en erkende beroepsorganisaties zoals de huisartsenkringen.

7. Indien er territoriaal mogelijks enige vergelijking zou kunnen opgaan tussen een bevolkingswachtdienst georganiseerd via de huisartsenkring en die som van alle individuele praktijkpermanenties van een bepaald wachtdienstonderdeel en/of de ganse huisartsenzone van een huisartsenkring, is een bijkomende voorwaarde dat alle praktijken
- ofwel beschikbaar zijn voor alle andere patiënten van praktijken buiten hun eigen gebied maar woonachting in hun wachtdienst(onderdeel);
- ofwel dat ze bereid zijn om zich zelf te verplaatsen buiten het eigen territorium om daar de eigen praktijkpatiënten te verzorgen.

Blijft inderdaad nog de vraag of beide systemen dan parallel of simultaan kunnen bemand worden met voldoende huisartsen, en welk principe de voorkeur wegdraagt in het kader van de kwaliteit, functionaliteit en haalbaarheid.

8. Het is aan de lokale huisartsen om onderling keuzes te maken binnen het gestelde kader van praktische mogelijkheden, wettelijke opdrachten (o.a. de huisartsenkring) en deontologische verplichtingen.

Als de huisartsenkring uit wachtdienstonderdelen bestaat, is het evident dat er eerst een brede consensus - om de bevolkingswachtdienst uit te breiden naar een weekwacht - bereikt wordt per onderdeel alvorens dan de ultieme besluitvorming over te laten aan de algemene vergadering van de organiserende huisartsenkring.

9. De verplichting blijft voor elke huisarts om (toch) deel te nemen aan elke wachtdienst indien die op bevolkingsniveau wordt georganiseerd door de huisartsenkring, als een logische consequentie bij de vrijwillige doch doelbewuste invoering van weekwacht door/voor de beroepsgroep via de huisartsenkring.

Betreft: uw e-mail van 21 oktober 2010 betreffende jaarlijkse griepvaccinatie.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 19 februari 2011 de door u in fine van uw e-mail gestelde vraag.

Hij beantwoordt uw vraag bevestigend: in de door u vermelde context is er geen bezwaar tegen de toevoeging aan de oproepingsbrief van een voorschrift voor een pneumokokkenvaccin.

1° De vraag of deelname aan de week(dag)wacht, beslist met een gekwalificeerde meerderheid in een wachtdienstonderdeel van een huisartsenkring, bindend is voor alle leden.
Wanneer dergelijke beslissing door de huisartsenkring wordt genomen met eensgezindheid van stemmen, roept het invoeren van dergelijke regeling geen enkel deontologisch bezwaar op.
2° De grondslag voor de uitbreiding van de organisatie van de wachtdienst naar de weekwacht ligt in de beslissing van de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen omtrent het beschikbaarheidhonorarium (tijdens de weekdagen van 19 uur tot 8 uur de volgende dag).
Het organiseren van en week(dag)wacht is geen uitvloeisel van het MB. 1 maart 2010 dat een uitbreiding van de klassieke wachtdiensten naar de weekpermanentie ondersteunt. Het instaan voor mekaars patiënten tijdens de weekdag dient veeleer gekaderd in een netwerkvorming onder collega's met hieraan gekoppeld het verplicht opmaken van een overeenkomst dat deze afspraken regelt (o.a. toestemming van de patiënt hoe elektronische uitwisseling van dossiers dient te gebeuren).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 22 januari 2011 besprak de Nationale Raad de vraag betreffende deelname aan de week(dag)wacht voor huisartsen met name of een beslissing genomen door een wachtdienstonderdeel bindend is voor alle leden ?.

Als referentie verwijzen we naar het geciteerde advies van de Nationale Raad CNR 071/10 van 2 oktober 2010.

1. Het eerste deel van de vraag handelt over modaliteiten van besluitvorming binnen de huisartsenkring, en verwijst enerzijds naar het orgaan binnen de huisartsenkring dat "dergelijke beslissingen omtrent de wachtdienst" kan nemen en anderzijds ook naar het vereiste stemquorum.

1.1. Het eerste probleem is het orgaan van de huisartsenkring dat beslissingen neemt.

In de voorliggende casus is sprake van een wachtdienstonderdeel van een huisartsenkring, dat aan het bestaand huishoudelijk reglement (van de wachtdienst) een extra bepaling wenst toe te voegen: de nachtwacht in de week (19.00 u - 08.00 u) wordt uitgebreid naar een volledige dagwacht (twee blokken van 12 uur telkens).

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het KB. 8 juli 2002 (Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen). De huisartsenkring is een VZW en daarbij is de VZW-wetgeving van toepassing. De statuten van de huisartsenkring bepalen de modaliteiten van besluitvorming door de algemene vergadering.

De wachtdienst van een huisartsenkring kan weliswaar opgesplitst worden in diverse wachtdienstonderdelen, doch beslaat de ganse huisartsenzone van de kring (KB. 8 juli 2002 - art. 4 - art. 5, 2°): daarom is er slechts één huishoudelijk reglement van de wachtdienst (KB. 8 juli 2002 - art. 5,3°) per huisartsenkring, met de bedoeling om een zekere uniformiteit te bekomen omtrent de wachtdienstregeling binnen de ganse huisartsenzone van een kring.

De Nationale Raad is dan ook van oordeel dat het aan de algemene vergadering van de huisartsenkring toekomt om beslissingen omtrent de wachtdienst te nemen (cf. VZW wetgeving en statuten, huishoudelijk reglement wachtdienst).

1.2. Het tweede probleem handelt over het vereiste stemquorum: een gewone of gekwalificeerde meerderheid of eensgezindheid?

Die ‘beslissing' zou steunen op een ruime gekwalificeerde meerderheid (16/18) van alle stemgerechtigde leden huisartsen, enkel binnen dat wachtdienstonderdeel. Twee andere huisartsen waren wel uitgenodigd (per fax en aangetekend schrijven), doch zij waren afwezig en ook niet vertegenwoordigd bij volmacht, wat hun individuele vrije keuze is.

Die beslissingsbevoegdheid over de wachtdienst (cf. 1.1.) ligt echter bij de algemene vergadering van de huisartsenkring: die kan een bepaalde ‘beslissing' van een wachtdienstonderdeel volgen of niet - in dit geval een extra specificatie omtrent de weekwachtdienst toevoegen aan het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

Indien dat goedgekeurd wordt door de algemene vergadering van de huisartsenkring is dit wel bindend voor alle actieve huisartsen van dat wachtdienstonderdeel: leden en niet-leden.

Binnen de algemene vergadering van een VZW is a-priori voor besluitvorming een gewone meerderheid voldoende; uiteraard kan die algemene vergadering zich akkoord verklaren dat voor bepaalde beslissingen een "gekwalificeerde meerderheid" noodzakelijk is.

De Nationale Raad (advies CNR 071/10) stelde reeds dat - in het kader van de "uitbreiding" van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie - een dergelijke ‘gekwalificeerde meerderheid' een breder draagvlak geeft vanuit de basis, maar dat het zeker geen conditio sine qua non is.

A fortiori is eensgezindheid van stemmen geen vereiste.

***

2. Het tweede deel van de vraag handelt over uitbreiding van die weekwacht: van de nacht-weekwacht (volgens beschikbaarheidhonorarium vanaf 19 uur tot 08 uur) naar een dag-weekwacht.

Afgezien van het feit dat de Provinciale Raad eerst geen deontologische bezwaren weerhoudt tegen een dergelijk uitbreiding - onder de voorwaarde van eensgezindheid van stemmen (cf. vraag 1) - formuleert deze nadien toch een formeel voorbehoud naar die dag-weekwacht via een aantal argumenten.

2.1. Een eerste argument voor een beperking tot de nacht zijn bepalingen omtrent "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten, met de specifieke vermelding van een tijdsperiode van 19.00 uur tot 08.00 uur de daarop volgende dag (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen -NCGZ)

De bepalingen kaderen in een ruimer beleid "ter ondersteuning van performante huisartsenwachtdiensten" conform het :

Akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2011, artikel 3.4. (Maatregelen met betrekking tot de huisartsen).

Artikel 3.4.
De Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen is er meer dan ooit van overtuigd dat een geïntegreerd beleid met betrekking tot huisartsenwachtdiensten en huisartsenwachtposten moet worden gevoerd ten einde in het licht van de sociologische ontwikkelingen binnen de beroepsgroep een optimale continuïteit van zorgen te kunnen waarborgen in de eerste lijn.

Akkoord artsen-ziekenfondsen ‘2009-2010' in het bijzonder het art. 9.:
Art. 9. TOEKOMSTGERICHTE HUISARTSENWACHTDIENSTEN:
9.1. De NCGZ zal in de komende periode haar inspanningen ter ondersteuning van performante huisartsenwachtdiensten verder zetten.

9.2. De NCGZ hecht groot belang aan de inzet van de huisartsenkringen om de dienstverlening aan de bevolking in het kader van de wachtdiensten zo goed mogelijk te verzekeren. De NCGZ moedigt de initiatieven aan van de kringen die deze dienstverlening wensen te garanderen door, binnen de bestaande regelgeving over de wachtdienstorganisatie, het inzetten van de huisartsen die beschikbaar zijn voor de wachtdienst te optimaliseren en de toegankelijkheid voor de patiënten te versterken. (...)

De NCGZ zal tevens een regeling uitwerken waardoor de beschikbaarheidhonoraria die verschuldigd zijn voor een welbepaalde huisartsenzone door de huisartsenkring kunnen worden aangewend en herverdeeld met het oog op de correcte honorering van de huisartsen die meewerken aan voormelde vernieuwende organisatievormen.

9.3. In coherentie met haar andere beleidsinstrumenten inzake permanentie, beschikbaarheid en wachtdienstondersteuning en rekening houdend met de resultaten van de evaluatie van de lopende experimenten, zal de NCGZ in de loop van 2009 de basisoriëntaties vastleggen voor een meer structurele financiering van de huisartsenwachtposten, met inbegrip van deze in de grote steden, met het oog op de implementatie van de nieuwe regeling in de loop van 2010.

9.4. De NCGZ zal haar beleid ter ondersteuning van de huisartsenwachtdiensten ontwikkelen in afstemming met de Federale raad voor de huisartsenkringen.

Alhoewel de beschikbaarheidhonoraria refereren naar een bepaalde tijdsperiode (19.00 uur tot 08.00 uur), blijkt uit die voorliggende NCGZ-teksten de beleidsintentie om de beschikbare budgetten door de huisartsenkringen te laten aanwenden en te herverdelen voor "vernieuwende organisatievormen" en om "het inzetten van de huisartsen voor de wachtdienst te optimaliseren en de toegankelijkheid te versterken", en een meer "structurele financiering van de huisartsenwachtposten" in te voeren "inzake permanentie, beschikbaarheid en wachtdienstondersteuning".

Die beleidsintentie van de NCGZ schept een zekere marge van vrij initiatief - in te vullen door de huisartsenkringen - om die doelstellingen te bereiken.

2.2. Een tweede argument betreft de invulling van de continuïteit en permanentie van zorgen, en de tijdsgebonden relatie en professionele hiërarchie tussen de huisartsenpraktijk(en) en de bevolkingswachtdienst tijdens de weekdag.

2.2.1. De tijdsgebonden relatie.

De huisartsenwachtdienst (KB. 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen, art. 5. 1°) wordt minimaal ‘wettelijk' geregeld tijdens weekends en feestdagen, en alhoewel niet obligaat tijdens de week kan dit georganiseerd worden binnen datzelfde wettelijk kader toegekend aan de huisartsenkringen, zonder dat er in dit KB. reeds definitie(s) of de tijdsperiode(s) worden bepaald die een dergelijke weekwacht zou kunnen/moeten omvatten.

Daarvoor verwijst u naar het MB 1 maart 2010 "tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen" dat de continuïteit en de permanentie van zorg regelt, d.w.z. de beschikbaarheid en bereikbaarheid van huisartsen - en individuele huisartspraktijken - in relatie met de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring.

HOOFDSTUK II. - Criteria voor het behoud van de erkenning als en van de bijzondere beroepstitel van huisarts.

Art. 10. Om de erkenning als huisarts en de bijzondere beroepstitel van huisarts te behouden oefent de huisarts de huisartsgeneeskunde uit conform de volgende criteria:

4° De erkende huisarts neemt deel aan de wacht van huisartsen georganiseerd door de huisartsenkringen, zoals bepaald in het voornoemde koninklijk besluit van 8 juli 2002.

5° De erkende huisarts staat in voor de continuïteit van de zorg verleend aan de patiënten die hij behandelt overeenkomstig artikel 8, § 1, van het voornoemde koninklijk besluit nr. 78: in het kader van de relatie met zijn patiënten neemt de huisarts alle maatregelen om ervoor te zorgen dat hun diagnostische en therapeutische verzorging zonder onderbreking wordt voortgezet.
In de tijdsperiodes waarin geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is, neemt de erkende huisarts de noodzakelijke maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening voor de patiënten die hij behandelt, te organiseren.

6° De erkende huisarts staat in voor de permanentie van de zorg.

De permanentie betekent voor de patiënten de toegang tot huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende de normale uren van de dienstverlening.

Onder normale uren van de dienstverlening wordt verstaan de uren die niet in aanmerking worden genomen om beschikbaarheidhonoraria te betalen aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten in overeenstemming met het koninklijk besluit van 25 november 2002 tot vaststelling van de voorwaarden en de modaliteiten overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een beschikbaarheidhonorarium betaalt aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten.

De tijdsgebonden relatie tussen de erkende huisarts en de bevolkingswachtdienst is omschreven in art. 10, 5° en 6°, in functie van de tijdsperiodes dat de wachtdienst beschikbaar is.

Normale uren van dienstverlening - binnen dat kader van beschikbaarheidhonoraria - zijn beschreven van 08.00 uur tot 19.00 uur.

Dan wordt verondersteld dat iedere erkende huisarts instaat in eigen persoon voor de continuïteit van de zorg of dat hij die organiseert door een andere huisarts (die dezelfde kwalificatie heeft - cf. KB. 78 art. 8, § 1), ten minste als er in die periode geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is (MB 1 maart 2010 - art. 10, 5°): die laatste omschrijving doet besluiten dat er geen tijdsbeperking is en integendeel de mogelijkheid bestaat om de wachtdienst uit te breiden tijdens de normale uren van dienstverlening tijdens de dag.

Buiten die "normale uren van dienstverlening" - i.c. de tijdsperiode van 19.00 uur tot 08.00 uur - wordt voor de permanentie van zorg verondersteld dat de wachtdienst beschikbaar is, en wordt er van uitgegaan dat elke erkende huisarts daarop een beroep kan doen.

Het is daarom een algemene tendens dat de meeste, zoniet alle huisartsenkringen opteren voor een uitbreiding van de klassieke weekend- en feestdagwachtdienst naar een weekpermanentie, en dit volgens de bepalingen van de NCGZ en het voorliggende Akkoord, en volgens het MB. 1 maart 2010 omtrent de erkenning van huisartsen: ten minste van 19.00 tot 08.00 uur, doch aanvullend ook voor andere tijdsperiodes die bepaald worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

2.2.2. De professionele hiërarchie.

De bezorgdheid voor de continuïteit en permanentie van zorgen - in het belang van de patiënt - dient gezien in het perspectief van een vaste ‘huisarts-patiënt' relatie, met aandacht voor het beheer en de toegang tot medische gegevens in het globaal medisch dossier. Doch bij de concrete invulling daarvan dient men een onderscheid te maken tussen enerzijds een continuïteit van zorgen voor een praktijkpatiëntele en anderzijds de opdracht van een bevolkingswachtdienst via de huisartsenkringen.

Het is de behandelende huisarts die prioritair de verantwoordelijkheid moet opnemen voor een optimale beschikbaarheid en bereikbaarheid voor zijn eigen patiënten, en dit zeker minstens tijdens de uren van normale dienstverlening (MB. 1 maart 2010 "tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen").

Bij zijn afwezigheid beschikt de huisarts over keuzemogelijkheden: ofwel zorgt hij zelf voor de continuïteit van de zorgen via een andere erkende huisarts (KB. 78, art.8.) - op een vrijblijvende basis met andere erkende huisartsen of meer gestructureerd via groepspraktijken, samenwerkingsverbanden of netwerken - ofwel doet hij een beroep op de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring (KB. 78, art. 9).

De professionele hiërarchie tussen de individuele huisarts(praktijk) en die bevolkingswachtdienst is echter duidelijk bepaald in het KB. 8 JULI 2002. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen:
Art. 5, 6° : de huisartsenwachtdienst is subsidiair aan de huisartspraktijkpermanentie. In het huishoudelijk reglement van de wachtdienst dient de afgrenzing tussen de praktijkpermanentie en de wachtdienst geregeld.

Deze bepaling houdt in dat de overdracht van de continuïteit van de zorgen van een huisartspraktijk naar de wachtdienst voorwaardelijk is en dat de modaliteiten moeten beschreven worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

De uitbreiding van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie - met een specificatie van de tijdsperiodes (nacht en/of dag, of een 24 uur permanentie) - dient daarom opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

Het komt de Provinciale Raad van de Orde toe de nodige documenten - de statuten van de huisartsenkring en het huishoudelijk reglement wachtdienst - deontologisch na te zien. Ook de provinciale geneeskundige commissie (PGC) dient op de hoogte gebracht van de uitbreiding naar een weekpermanentie.

De deelname aan de weekwacht/permanentie valt onder diezelfde wettelijke en deontologische ‘afdwingbare' bepalingen als de weekend- en feestdagwachtdienst: de algemene deelname is verplicht.

Vraag of deelname aan de week(nacht)wacht, beslist met een gekwalificeerde meerderheid in de algemene vergadering van de huisartsenkring, bindend is voor alle leden van de kring. Met andere woorden of alle leden, of zelfs alle huisartsen uit de wachtregio, dan ook verplicht kunnen worden deel te nemen aan deze wacht.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 2 oktober 2010 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de vraag of deelname aan de week(nacht)wacht, goedgekeurd met een gekwalificeerde meerderheid in de algemene vergadering van de huisartsenkring, bindend is voor alle leden van de kring.

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 (tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De huisartsenwachtdienst (art. 5, 1°) wordt minimaal ‘wettelijk' geregeld tijdens weekends en feestdagen, en alhoewel niet obligaat tijdens de week kan dit dus wel georganiseerd worden door de huisartsenkringen, binnen datzelfde wettelijk kader toegekend aan de kringen.

De uitbreiding van de organisatie van de bevolkingswachtdienst - tijdens weekend en feestdagen - naar de weekwachtdienst vindt haar feitelijke basis in beslissingen van de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen (NCGZ) omtrent "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten :
http://www.riziv.be/care/nl/doctors/availability/index.htm

(citaat):
"De beschikbaarheidhonoraria worden betaald voor deze wachtdiensten waarbij de huisartsen van een bepaalde zone elke zorgvraag van een bepaalde bevolking ten laste nemen.

De beschikbaarheidhonoraria hebben vanaf 1 juli 2008 betrekking op de wachten tijdens de weekends (48 uur per weekend), op wettelijke feestdagen (24 uur per wettelijke feestdag) en op de weekdagen (vanaf 19u tot de daaropvolgende dag om 8 uur) die werden meegedeeld aan de bevoegde geneeskundige commissie."

Deze bepalingen omtrent de beschikbaarheidhonoraria kaderen in een ruimer beleid "ter ondersteuning van performante huisartsenwachtdiensten" conform het akkoord artsen-ziekenfondsen ‘2009-2010' in het bijzonder het artikel 9:
http://www.riziv.be/care/nl/doctors/general-information/agreements/2009-2010/word/2009_2010acc.doc

Het ministerieel besluit van 1 maart 2010 "tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen" regelt de continuïteit en de permanentie van zorg, d.w.z. de beschikbaarheid en bereikbaarheid van huisartsen - en de individuele huisartspraktijken - in relatie met de georganiseerde wachtdienst door de huisartsenkring:

HOOFDSTUK II. - Criteria voor het behoud van de erkenning als en van de bijzondere beroepstitel van huisarts.

Art. 10. Om de erkenning als huisarts en de bijzondere beroepstitel van huisarts te behouden oefent de huisarts de huisartsgeneeskunde uit conform de volgende criteria:

4° De erkende huisarts neemt deel aan de wacht van huisartsen georganiseerd door de huisartsenkringen, zoals bepaald in het voornoemde koninklijk besluit van 8 juli 2002.

5° De erkende huisarts staat in voor de continuïteit van de zorg verleend aan de patiënten die hij behandelt overeenkomstig artikel 8, § 1, van het voornoemde koninklijk besluit nr. 78: in het kader van de relatie met zijn patiënten neemt de huisarts alle maatregelen om ervoor te zorgen dat hun diagnostische en therapeutische verzorging zonder onderbreking wordt voortgezet.
In de tijdsperiodes waarin geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is, neemt de erkende huisarts de noodzakelijke maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening voor de patiënten die hij behandelt, te organiseren.

6° De erkende huisarts staat in voor de permanentie van de zorg. De permanentie betekent voor de patiënten de toegang tot huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende de normale uren van de dienstverlening. Onder normale uren van de dienstverlening wordt verstaan de uren die niet in aanmerking worden genomen om beschikbaarheidhonoraria te betalen aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten in overeenstemming met het koninklijk besluit van 25 november 2002 tot vaststelling van de voorwaarden en de modaliteiten overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een beschikbaarheidhonorarium betaalt aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten.

Het is dus een algemene tendens dat de meeste, zoniet alle huisartsenkringen opteren voor een uitbreiding van de klassieke weekend- en feestdagwachtdienst naar een weekpermanentie, en dit volgens de bepalingen van de NCGZ en het voorliggende akkoord, en volgens het ministerieel besluit van 1 maart 2010 omtrent de erkenning van huisartsen.

De huisartsenkring is een VZW en daarbij is de VZW-wetgeving van toepassing.

De statuten van de huisartsenkring bepalen de modaliteiten van besluitvorming door de algemene vergadering.

A priori is voor besluitvorming een gewone meerderheid binnen de algemene vergadering voldoende; uiteraard kan die algemene vergadering zich akkoord verklaren dat voor bepaalde beslissingen een "gekwalificeerde meerderheid" noodzakelijk/wenselijk is.

In het kader van de uitbreiding van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie geeft een dergelijke ‘gekwalificeerde' meerderheid een breder draagvlak vanuit de basis, maar is zeker geen conditio sine qua non.

Gemotiveerde vrijstellingen kunnen worden toegelaten wegens leeftijd, gezondheid of andere ernstige redenen. Zij dienen individueel aangevraagd te worden. De beslissingen van de algemene vergadering van de huisartsenkring dienen te worden gemotiveerd.

Eens de algemene vergadering van de huisartsenkring lege artis (cf. VZW wetgeving en statuten) een beslissing omtrent de uitbreiding van de wachtdienst heeft genomen, dan is dit bindend voor alle actieve huisartsen van de huisartsenzone van de huisartsenkring: leden en niet-leden.

De nodige bepalingen omtrent die uitbreiding van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie dienen naderhand opgenomen te worden in het reeds bestaande huishoudelijk reglement van de wachtdienst; er dient dus absoluut géén nieuw en/of afzonderlijk huishoudelijk reglement te worden uitgeschreven.

Het komt de Provinciale Raad van de Orde van geneesheren toe de nodige documenten - de statuten van de huisartsenkring en het huishoudelijk reglement wachtdienst - deontologisch na te zien. Ook de provinciale geneeskundige commissie (PGC) dient op de hoogte gebracht van de uitbreiding naar een weekpermanentie (cf. NCGZ - beschikbaarheidhonoraria).

De deelname aan de weekwacht valt mutatis mutandis onder diezelfde wettelijke én deontologische ‘afdwingbare' bepalingen als de weekend- en feestdagwachtdienst: de algemene deelname is verplicht.

Een arts vraagt of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 18 september 2010 de vraag of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

In een vroeger advies stemde de Nationale Raad er mee in dat een huisarts de patiënten die hem het beheer van hun GMD toevertrouwden, mag oproepen zich te laten vaccineren tegen influenza (TNR 90, p. 12, 2000).

De Nationale Raad is van mening dat er in deze omstandigheden deontologisch geen bezwaren zijn een voorschrift voor een griepvaccin aan de oproepingsbrief toe te voegen.

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

Een arts vraagt of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 18 september 2010 de vraag of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

In een vroeger advies stemde de Nationale Raad er mee in dat een huisarts de patiënten die hem het beheer van hun GMD toevertrouwden, mag oproepen zich te laten vaccineren tegen influenza (TNR 90, p. 12, 2000).

De Nationale Raad is van mening dat er in deze omstandigheden deontologisch geen bezwaren zijn een voorschrift voor een griepvaccin aan de oproepingsbrief toe te voegen.

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

Betreffende de organisatie van de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde, het antwoord op een stelling van Dr. DAVID SIMON (MG-Action en UMGB - Union des Médecins Généralistes Borains), verwoord in juridische documenten [1](Juridische documenten (brief 7 december 2009) Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS) en artikels in de medische pers (Journal du Médecin nr. 2045 – 11/12/2009 en Artsenkrant nr. 2048 – 22/12/2009): “de vervanging van de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen door een triagesysteem van de oproepen, dat de noodzakelijke garanties geeft voor een goede toediening van de zorgen, onder de verantwoordelijkheid van de Staat via callcenters (TASRE – triage des appels sous la responsibilité de l’état).”

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak op 8 mei 2010 de problematiek van de wachtdiensten - in het bijzonder de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen - op basis van juridische documenten en artikels in de medische pers, aangebracht door dr. X die alternatieven voorstelde om de triage van oproepen te laten uitvoeren onder verantwoordelijkheid van de overheid, via callcenters.

Die informatie is bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

1. Strafrecht

De aangebrachte juridische denkpiste is dat, als de huisarts niet zelf antwoordt op een telefonische oproep, hij niet op de hoogte is van de toestand van de patiënt zolang de persoon die wel de telefoon beantwoordt hem niet op de hoogte heeft gebracht. Als die persoon dan oordeelt dat de toestand "niet ernstig" is en dat er geen reden is om een huisarts ter plaatse te sturen, zal de huisarts ook niet verwittigd worden en is hij dus niet op de hoogte van een eventueel "ernstig gevaar". Aldus zouden de voorwaarden van art. 422bis SW (hulpverleningsplicht) niet vervuld zijn, in hoofde van de huisarts.

Het uitgangspunt is dus om de wettelijke verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens art. 422bis SW - van de huisarts van wacht juridisch te omzeilen door het creëren van een soort tussenstation (dispatching- of callcenter waar de zorgaanvraag én -triage door een "derde" wordt behandeld) als een feitelijke barrière tussen de patiënt (of zijn omgeving) en de huisarts van wacht, die dan "niet meer persoonlijk" akte kan nemen van "de toestand die hem is beschreven door degenen die zijn hulp inroepen. (...) en indien hij op grond van de omstandigheden waarin hij werd verzocht te helpen kon geloven dat het verzoek niet ernstig was of dat er gevaar aan verbonden was", dan kan hij niet gestraft worden.

• Een eerste vraag is of een huisarts van wacht zich in de geest van art. 422bis SW zo permanent "onbereikbaar" kan opstellen voor de ontvangst én de beoordeling van de zorgvraag - met de inherente verantwoordelijkheid en beroepsaansprakelijkheid - van "degenen die zijn hulp inroepen" door dit systematisch aan een "derde" over te laten en/of dit op deze af te wentelen bij eventuele problemen.

De toepasbaarheid van art. 422bis SW op artsen [2] is nochtans evident (cf. jurisprudentie). Bovendien wordt de hulpverleningsplicht nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

In elk geval mag een arts - zeker hij die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te (kunnen) inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van art. 422bis SW - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) [3] : het eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede is deze om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.

Het zich "onbereikbaar" opstellen kan enkel voor artsen die niet van wacht zijn, juist omdat er een wachtdienst bestaat en zij daarop beroep doen voor de continuïteit van de zorg.

• Een tweede vraag is of een toepassing van dergelijk procédé de uitvoering van art. 422bis SW onmogelijk maakt versus enerzijds de "uitvoerende" huisarts van wacht en de "organiserende" huisartsenkring, en anderzijds wat de verantwoordelijkheid én aansprakelijkheid wordt van die "derde".

De meeste huisartsenkringen werken met een lokaal centraal oproepnummer, dat ofwel direct opgenomen wordt door de huisarts van wacht zelf, ofwel indirect via een telefonische receptionist die dan - zonder zorgtriage maar met beschrijving van de zorgvraag - elke oproep gestandaardiseerd en onmiddellijk doorgeeft aan de huisarts van wacht. Soms kan de huisarts van wacht dan zelf persoonlijk contact opnemen met de patiënt en aanvullend directe(re) informatie inwinnen.

In beide gevallen blijft de huisarts van wacht dus "bereikbaar" en draagt hij de volledige verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de zorgvraag en voor de hulpverleningsplicht conform art. 422bis SW.

Bij het voorgestelde systeem van een dispatching- of callcenter wordt daarentegen de zorgvraag daar telefonisch ontvangen én ook daar beoordeeld - naar ernst én uitvoering - door een "derde": die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts.

De kwalificatie van die "derde" staat ter discussie: is het al dan niet een arts?
Kan het systematisch beoordelen van een medisch probleem - seu zelfs het stellen van een diagnose en het daaraan al dan niet verbinden van een (be)handeling - gebracht worden onder de noemer "(onwettige) uitoefening van de geneeskunde"?

• Blijft de gekende problematiek van het telefonisch inschatten [4] van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs door een arts.

De communicatie van de zorgvraag of van het medisch probleem naar de huisarts van wacht is in het voorgestelde systeem zeker problematisch, waarbij blijkbaar ook een eventuele "weigering" van het sturen van de huisarts van wacht en dus een non-informatie van die huisarts - cf. de geciteerde "wettelijke" verschoningsgrond van art. 422bis SW - tot de mogelijkheden behoort.

Er bestaat een telefonische "triage" van dringende geneeskundige oproepen via de dienst "100". Dit valt onder de Wet Dringende Geneeskundige Hulpverlening (8 juli 1964). Er wordt echter via de "100" in elk geval een passend gevolg gegeven aan elke oproep én men geeft zelfs een opvorderingsrecht aan de receptionist (art. 4): "Op aanvraag van de aangestelde van het eenvormig oproepstelsel, welke persoonlijk tot een geneesheer wordt gericht, is deze verplicht zich op de aangeduide plaats te begeven en er de eerste noodzakelijke zorgen toe te dienen aan de personen bedoeld in het eerste artikel."

Het belangrijkste probleem blijft de aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid van die "derde" persoon die systematisch ingeschakeld wordt als tussenstation tussen de zorgvragende patiënt en de huisarts van wacht en die ook belast wordt met de
triage van de zorgvraag en de beslissing om al dan niet de huisarts uit te sturen om hulp te verlenen.

• Aansluitend is dan de vraag wie daarvan de organisatie desgevallend op zich zal nemen: de staat (personne publique) of een privaat rechtspersoon (personne privée).

Uit de voorliggende juridische analyse blijkt echter dat de eerste optie, TASRE (tri des appels sous la responsabilité de l'Etat), als niet voor de hand liggend wordt beoordeeld.

De tweede optie is dan de oprichting van dispatching- of callcenters door private rechtspersonen. De allusie die in de analyse gemaakt wordt is het afwentelen van de verantwoordelijkheid van de "derde" persoon (personeelslid) die instaat voor de telefonische receptie en beoordeling van de zorgvragen naar die "rechtspersonen": die dan wél verantwoordelijk zouden kunnen gesteld worden voor een slechte organisatie.

In het kader van de oprichting van die geciteerde dispatching- en callcenters en de mogelijkheid tot zorgtriage door een "derde", verwijzen de voorliggende juridische documenten naar het wettelijk kader van huisartsenkringen: het KB. 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen, art. 5, 8°(aangevuld KB. 9 december 2004 tot wijziging van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten
verleend aan huisartsenkringen) "het eventuele gebruik van een systeem van centraal oproepnummer gebeurt volgens de artikelen 2, 5°, en 4 van het KB 4 juni 2003 tot vaststelling van de voorwaarden (...) die een financiële tegemoetkoming verleent aan de huisartsenkringen (...)."

Uit de lezing van die KB's blijkt dat dergelijke conclusies zowel structureel als inhoudelijk verkeerd zijn en dat ze dan ook ten onrechte geëxtrapoleerd worden naar een systeem van dispatching- of callcenter mét een zorgtriage.

De meeste huisartsenkringen hebben zoals reeds gesteld een eigen lokaal centraal oproepnummer. De kring krijgt een basisfinanciering voor haar opdrachten doch niet voor dat oproepnummer, maar kan wél "aanvullend financiering" verkrijgen indien dat oproepnummer operationeel wordt gemaakt (binnen de zorgzone van één of meer erkende kringen) "als een systeem van centraal oproepnummer (...) in wederzijdse samenwerking met andere beroepsdisciplines van de eerste lijn op contractuele basis."

Het is primo structureel duidelijk dat dit "systeem van centraal oproepnummer" volledig onder het beheer én de verantwoordelijkheid van de organiserende huisartsenkring vzw. valt én blijft, doch hier enkel contractueel (!) opengesteld wordt naar andere beroepsdisciplines op de eerste lijn.

Secundo is er inhoudelijk op geen enkel ogenblik sprake van enige medische zorgtriage, doch in voorkomend geval enkel van een "dispatching" van een oproep - in de betekenis van een gewone "doorverwijzing" - naar de desbetreffende aangesproken beroepsdiscipline(s) op de eerste lijn.

2. Burgerlijk recht

De organisatie van de huisartsenwachtdienst is toegekend aan de huisartsenkringen Het KB 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen - Afdeling II. art.5 bepaalt de normen waaraan voldaan moet worden: in het bijzonder 5, 3° de opstelling van een huishoudelijk reglement van de wachtdienst en 5, 5°, de duidelijke bekendmaking van de wachtdienst aan de bevolking, waarbij dus én het systeem én de modaliteiten van die communicatie met de bevolking moet worden verstaan.

De huisartsenkring vzw is de wettelijke organisator, de lokale huisarts de uitvoerder. Tussen beiden bestaat er een "contractuele band" via het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, nagezien en goedgekeurd door de PGC en de PRO.

De burgerlijke aansprakelijkheid situeert zich dus in het exact uitvoeren van de "contractuele" opdracht van de wachtdienst, waarbij de huisartsenkring en huisarts van wacht partij zijn en daarnaast ook alle lokale huisartsen aangezien die een beroep doen op de wachtdienst (zowel in de weekends en feestdagen maar ook tijdens de week voor de normale continuïteit van de zorg), en tot slot de huisartsen en de huisartsenkring gezamenlijk versus de bevolking (wachtdienst) en/of de individuele patiënt (continuïteit van de zorg).

De wachtdienst van huisartsen - op de eerste lijn - staat echter vooral in voor "een regelmatige én normale toediening van de zorgen" en niet in de eerste plaats "dringende geneeskundige zorgen" (DGH waarvan de organisatie een afzonderlijk wettelijk kader heeft en behoort tot de tweede lijn), wat de fundamentele tegenstelling is in de proefprojecten "1733" e.a. (cf. hieronder).

Derhalve dient een voorbehoud gemaakt voor een al te exclusieve benadering van de aansprakelijkheid enkel vanuit het oogpunt van de hulpverleningsplicht (art. 422bis SW.) alhoewel uiteraard toepasselijk in functie van de ernst van de zorgvraag.

3. Wettelijk kader

De basis voor de huisartsenwachtdienst is het KB 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 8, § 1, (continuïteit van de zorgen) en art. 9 (instellen van wachtdiensten): beide artikels hebben met elkaar gemeen dat ze als doel hebben de beschikbaarheid en bereikbaarheid van artsen te waarborgen [5].

• In de voorliggende juridische documenten wordt een aanpassing voorgesteld aan het KB. 78, art. 9, waarbij de normen zouden bepaald worden waaraan de werking van de systemen van gecentraliseerde oproep tijdens de wachtdienst zouden moeten voldoen: in het bijzonder de bepaling dat die dispatching- en callcenters autonoom zouden kunnen beslissen over de noodzaak om (g)een geneesheer te sturen.

Dit principe sluit aan bij het project "1733" volgens het KB 28 november 2008 (Charlerloi, Centre et Binche, Mons), een "Project voor een registratie van de activiteit van de huisartsgeneeskunde tijdens de wachtperiodes en de analyse van de haalbaarheid van de organisatie van een dispatching van de huisartsgeneeskunde onder coördinatie van een groepering van huisartsenkringen" en het analoog project "HA-disp" KB 5 februari 2009 (Brugge) en nu ook uitgebreid naar de ganse provincie Luxemburg (KB's 26 januari 2010): deze projecten hebben als gezamenlijk doel "een regulering van de medische oproepen voor de huisartsgeneeskunde en de nodige wijzigingen aan de wetgeving (...)".

Een van de uitgangspunten van de geciteerde projecten "1733" e.a. is (citaat): "dat de verplaatsing van de huisartsen naar de patiënten thuis in een aantal gevallen niet nodig is of kan worden uitgesteld, een verlies van doeltreffendheid en een hoge kost met zich meebrengt, en de missies actief kunnen geschift worden zoals dat gebeurt bij de schifting van middelen door de 100-centrale bij oproepen voor dringende hulpverlening." (einde citaat)

De FOD Volksgezondheid stelt een nieuw "centraal eenvormig oproepnummer" voor dat door hen georganiseerd wordt en dat samenwerkt met de "lokale eenvormige oproepnummers" (van de huisartsenkringen KB 8 juli 2002, art. 5, 8°) volgens protocollen die in het project moeten worden vastgelegd.

Dat FOD-centraal eenvormig oproepnummer sluit nauw aan bij het analoog "eenvormig oproepstelsel (dienst 100) tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening" (KB 2 april 1965 houdende vaststelling van de modaliteiten tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening en houdende aanwijzing van gemeenten als centra van het eenvormig oproepstelsel, art. 6quinquies) en beoogt in fine een integratie in de dienst 100.

De projecten "1733" e.a. staan in direct verband met de "Algemene Beleidsnota" (Kamer van Volksvertegenwoordigers - 31 oktober 2008) van minister Onkelinx, onder punt 8. "Verbetering van de dringende medische hulpverlening" (pag. 39).

Dergelijke integratie van alle medische oproepen, ook deze bestemd voor huisartsen voor een "normale en regelmatige toediening van de zorgen" zowel in de wachtdienst (KB 78, art. 9) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorgen (KB 78,art. 8, §1), in het kader van de organisatie van "de dringende geneeskundige hulp" (DGH, "100") - met een eigen wettelijk kader - is op zijn minst onnatuurlijk en controversieel: niet enkel door een medische zorgtriage die hierbij als standaard voorgesteld wordt en de eventuele inschakeling van de huisarts van wacht in het systeem van de DGH, maar vooral door de reeds voorziene optie om zelfs helemaal géén huisarts uit te sturen.

• De Nationale Raad verwijst naar het advies van de Nationale Raad van 6 december 2008 "Wachtdienst in huisartsgeneeskunde - Wijziging van advies van 4 oktober 2008" "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde - begeleiden van een patiënt met een ambulance" TNR 123, waarbij - voor de inschakeling van de huisarts van wacht in dringende geneeskundige hulp - aandacht wordt gevraagd voor een aantal cruciale wrijvingspunten.

Indien er echter een analoog centraal eenvormig oproepnummer komt net zoals de dienst "100" of zelfs daarin geïntegreerd, dan volgt daaruit onmiddellijk een analoog opvorderingsrecht van die regulator t.o.v. de huisarts van wacht.

• Het Jaarverslag 2006 [6] van de Federale Ombudsdienst "Rechten van de patiënt" geeft verslag van klachtmeldingen over de dokter van wacht: het niet-tussenkomen van de dokter van wacht na een telefonische oproep is steeds de aanleiding.

(citaat) "De federale ombudsdienst benadrukt het belang van het vertrouwen dat de patiënt moet kunnen stellen in een wachtdienst, die de patiënt een kwaliteitsvolle
dienstverstrekking aanbiedt, waarop de patiënt recht heeft, in navolging van zijn telefonische oproep voor een volgens de patiënt dringend geval. Een telefonisch advies van een arts beantwoordt op geen enkele wijze aan een kwaliteitsvolle zorgverlening.

De federale ombudsdienst stelt zich eveneens de vraag wat de patiënt kan verstaan onder de inhoud van een kwaliteitsvolle zorgverstrekking door een beroepsbeoefenaar in het kader van de continuïteit van de zorgen of dringende hulpverlening." (einde citaat)

De correcte uitvoering van de Wet patiëntenrechten (WPR 22 augustus 2002) speelt in deze dus een essentiële rol: de patiënt is de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt al dan niet op eigen verzoek, o.a. op verzoek van zijn vertegenwoordiger (art. 12-15) of in een situatie van spoedhulp (art. 8, §5).

• De Nationale Raad verwijst in zijn advies van 8 mei 2010 binnen dat kader van de WPR naar enkele basisrechten van de patiënt:

WPR art. 5. De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften.

De arts - ook de huisarts als beroepsbeoefenaar tijdens de wachtdienst - moet zich voor die kwaliteitsvolle dienstverlening gedragen overeenkomstig de zorgvuldigheidsnormen zoals bepaald in het burgerlijk aansprakelijkheidsrecht, en dit volgens de geldende standaarden en de wetenschappelijke normen [7].

Tijdens de wachtdienst behandelt de huisarts meestal patiënten die hij niet kent en hij kan dus noch de medische antecedenten noch de sociofamiliale context inschatten. De moeilijkheid bestaat erin om een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen medisch objectieve/objectiveerbare "behoeften" en eerder subjectieve "wensen".

Het blijft precair als beslissingen enkel genomen worden op basis van communicatie van op afstand (cf. telefonische consulten, dispatching- en/of triagesystemen) zonder enig onderzoek door de wachtarts van de betrokken "patiënt" in loco. (Advies van de Nationale Raad van 16 februari 2008 "Telefonisch advies door een arts - Ereloon" TNR 120, p. 5 - Advies van de Nationale Raad van 7 juni 2008 "Telefonisch advies door een arts - Ereloon" TNR 121, p. 6 - Adviezen van de Nationale Raad van 6 december 2008 "Wachtdienst in huisartsgeneeskunde - Wijziging van advies van 4 oktober 2008" en "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde - begeleiden van een patiënt met een ambulance" TNR 123).

WPR art. 6. De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.

Tijdens de wachtdienst is die vrije keuze echter de facto beperkt (als er meer dan één huisarts van wacht is) of is zelfs onbestaande (slechts één huisarts van wacht).
Dat feit heeft een belangrijke impact op de rechtsverhouding die zo ontstaat tussen de arts en de patiënt,, gezien de evidente noodzaak voor elke patiënt in die omstandigheden een beroep te moeten doen op die arts(en) van wacht waardoor een behandelingsovereenkomst - voor beide partijen - veel minder vrijblijvend wordt, laat staan dat ze al kan geweigerd worden door de huisarts van wacht.

4. Deontologie

De wettelijke opdracht van de Nationale Raad is bepaald in het KB nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren. Zij bestaat o.m. uit de opstelling van de beginselen en regelen die de Code van medische plichtenleer vormen, met de volgende verwijzing in art. 15. §1:
" de code bevat inzonderheid de regelen betreffende de continuïteit van de verzorging waartoe ook het inrichten van de wachtdienst behoort (...)."

De relatie met de deontologie in het genoemde KB nr. 78 zijn ook duidelijk én wettelijk bepaald.

• Zoals reeds vermeld zijn beide volgende artikels complementair en bepalen ze de bereikbaarheid en beschikbaarheid van artsen:

Art. 8, § 1. het verzorgen van de continuïteit van de zorgen door de artsen wordt beoordeeld door de provinciale raden van de Orde.

Art. 9, § 1. de huisartsen die deelnemen aan de wachtdiensten moeten het huishoudelijk reglement van de wachtdienst "onderschrijven" en ze moeten zich houden aan de deontologische regels.

Het is voor de ordinale organen een belangrijke wettelijke opdracht om de werking van de wachtdienst nauwgezet te blijven toetsen aan de deontologie en de Code van geneeskundige plichtenleer:

• Art. 27 (Code). Vrije keuze van de patiënt: is hier onvermijdelijk beperkt door de praktische organisatie van de wachtdienst én met een permanent kwaliteitsvol zorgaanbod.

Beperkt = de patiënt kan niet anders dan beroep te doen op die huisarts die van wacht is, zodat er een quasi obligate behandelingsovereenkomst ontstaat.
Permanent = belangrijk is dat de continuïteit van de zorg in de overgrote meerderheid van de gevallen wordt waargenomen via de inschakeling van de wachtdienst.
Kwaliteitsvolle zorgverlening is een essentieel onderdeel van de wachtdienst, staat in correlatie met de WPR (Wet patiëntenrechten) en moet zeer nauw aansluiten bij de courante huisartsgeneeskundige zorgen in het kader van de continuïteit.
Het is de beroepsgroep die de voorwaarden daartoe opneemt in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

• Art. 28 (Code). "Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de geneesheer steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De geneesheer mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt (...) ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert..."

Tijdens de wachtdienst treed de huisarts van wacht op als ‘plaatsvervanger' van de andere huisartsen, die immers - volgens afspraak - beroep doen op die wachtdienst voor de continuïteit van de zorg aan hun patiënten, en dit in de ruime betekenis van de normale medische zorg die gangbaar is binnen de huisartsgeneeskunde.

De "weigering" in het kader van de wachtdienst: de patiënt doet een beroep op de huisarts van wacht juist omdat die de opdracht en de verantwoordelijkheid voor die zorgcontinuïteit op zich heeft genomen, zodat "weigeren" onder die omstandigheden onmogelijk is.

• Art. 34. § 1 (Code). Zowel voor het stellen van een diagnose als voor het instellen en voortzetten van een behandeling, verbindt de geneesheer er zich toe de patiënt zorgvuldig en gewetensvol de zorgen toe te dienen die stroken met de thans geldende wetenschappelijke kennis.

De huisarts van wacht die zich structureel afschermt van elke directe zorgvraag van patiënten en zich op die manier bewust en formeel "onbereikbaar" opstelt (cf. art. 422bis SW) door de dispatching én de beslissing tot zorg aan een "derde" over te laten, kan moeilijk beschouwd worden als zorgvuldig en gewetensvol.
Het is onverantwoord de beslissing om al dan niet in te gaan op een zorgvraag over te laten aan of af te wentelen op een "derde", ongeacht de (medische?) kwalificatie.

• Art. 55. > 57 (Code). Het beroepsgeheim
Het inschakelen van een "derde" bij de dispatching van de zorgvraag van een patiënt schept problemen op het gebied van het beroepsgeheim en de privacy.
Men moet zich ernstige vragen stellen bij de praktische modaliteiten waarbij een "derde" telefonisch in de mogelijkheid is om alle noodzakelijke en relevante "medische informatie" op te vragen in dergelijk contact met een patiënt, teneinde een gegronde beslissing tot bv. een "medische interventie" te kunnen nemen.
In welke mate kan ook van een patiënt (of zijn omgeving) gevraagd/geëist worden om eerst te antwoorden op mogelijks delicate en/of indiscrete vragen van een "derde", alvorens de garantie te krijgen dat dan - én pas dan - een huisarts van wacht die zorgvraag professioneel zal uitvoeren met een consultatie en/of een huisbezoek.

• Art. 113. > 118 (Code). Continuïteit van de verzorging, de wachtdiensten en de dringende medische hulp.
Art. 116. " (...) De werkingsmodaliteiten van deze diensten en de wachtrol dienen aan de provinciale raad te worden medegedeeld."

Art. 117. ." (...) Het beoordelen van tekortkomingen aan de deontologische verplichtingen met betrekking tot de wachtdiensten behoort tot de bevoegdheid van de provinciale raden."

Art. 118. een geneesheer mag zich "slechts aan een dringende oproep onttrekken na zich ervan overtuigd te hebben dat er geen gevaar bestaat (...)"

Dat houdt in, primo dat de huisarts van wacht zelf een directe beoordeling heeft gemaakt of kan maken van de zorgvraag (i.c. de oproep) én secundo dat hij zelf autonoom de beslissing tot interventie neemt of kan nemen.
Dat kadert volledig in de juridische problematiek van art. 422bis SW.

• Art. 166 (Code). Betreffende overeenkomsten gesloten tussen geneesheren " (...)
De statuten, contracten en huishoudelijke reglementen moeten stroken met de bepalingen van de geneeskundige plichtenleer.
Elke bepaling die indruist tegen de plichten die ontstaan uit het stilzwijgend verzorgingscontract dat de geneesheer met zijn zieke verbindt, is verboden."

De toepassing van een systeem van centrale dispatching door een "derde" zal desgevallend onderworpen moeten worden aan strikte deontologische voorwaarden, indien dergelijke systemen al "contractueel" haalbaar zouden blijken.
In elk geval lijken de voorgestelde modellen niet verenigbaar met de deontologische plichten van de huisarts van wacht en de inherente behandelingsovereenkomst met de patiënt.

• Art. 181 (Code). Bij hun beroepscontacten met hun paramedische medewerkers, zullen geneesheren ieder initiatief vermijden dat deze ertoe zou kunnen aanzetten de geneeskunde op onwettige wijze uit te oefenen."

De kwalificatie én de exacte bevoegdheden van de "derde" binnen een systeem van centrale dispatching zijn op dit ogenblik onduidelijk.
Gezien de triage van "medische problemen", moet de vraag naar de onwettige uitoefening van de geneeskunde worden gesteld volgens KB.78. art. 2, §1 en §2:
"een handeling" behoort tot de uitoefening van de geneeskunde wanneer zij" tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische werkelijke of vermeende pathologische toestand (...)."

* * *

BESLUIT

De Nationale Raad is zich bewust van een aantal praktische problemen rond de organisatie van de huisartsenwachtdienst. De uitwerking van oplossingen vergt echter een zeer grondige analyse van de diverse oorzaken en mogelijke gevolgen, met aandacht voor de geschetste complexe invalshoeken en de aansprakelijkheid én verantwoordelijkheid, zowel op wettelijk als deontologisch vlak.

De deontologie is daarbij een belangrijke hoeksteen omdat wachtdiensten enerzijds steunen op collegialiteit en solidariteit onder artsen en anderzijds omdat de rechten van de patiënt een kwaliteitsvolle gezondheidszorg vereisen, a fortiori ook tijdens de wachtdienst én voor de continuïteit van de zorg bij afwezigheid van de eigen arts.

De Nationale Raad heeft in het kader van de wachtdienst reeds gewezen (Advies NR 21 april 2007 betreffende het wachtdienst voor huisartsgeneeskunde, TNR 116, p. 9) op de kwalitatieve meerwaarde van een consultatie op het kabinet versus het huisbezoek. De verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen moet derhalve genuanceerd worden: net als in de courante dagelijkse praktijk kunnen patiënten gedurende de wachtdienst actief uitgenodigd worden om zelf op raadpleging te komen in het kabinet of naar de huisartsenwachtpost, eerder dan gebruik te maken van het huisbezoek.

Dit vergt een pragmatische aanpak en een dialoog tussen de zorgvragende patiënt en de huisarts van wacht, om in onderling overleg de mogelijkheden/moeilijkheden van de verplaatsing(en) van/met elkaar te bespreken en daaromtrent duidelijk af te spreken, zodat de individuele zorgvraag in elke casuïstiek een passend gevolg krijgt.

cc. dr. X

[1] Brief d.d. 7 december 2009 : Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS.

[2]NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, 2005, p. 195, nr. 434 e.v.

[3]Liber Amicorum Jean du Jardin door Hendrik Vuye, Kluwer, 2001, p. 462 e.v.

[4]Rechtspraak- en wetgevingsbundel Gezondheidsrecht 2007 (Thierry Vansweevelt, 10de editie, p. 200) Rb. Brugge 19 december 1994 : aansprakelijkheid huisarts – huisbezoek – telefonische diagnose – hulpverleningsplicht.

[6] Federale Ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ :

http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/FederalOmbudsperson/index.htm

[7] NYS, H., Geneeskunde Recht en Medisch handelen, 2005, p. 145, nr. 324 e.v