De nationale raad van de Orde der artsen onderzocht in zijn vergadering van 12 december 2020 de vraag of de arts-psychiater die instaat voor de behandeling van geïnterneerden in een gevangenisinstelling mag oordelen over de verantwoordelijkheid van een geïnterneerde in de context van een tuchtprocedure.

In principe is de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden van toepassing op alle gedetineerden, inclusief de geïnterneerden. Dit betekent dat het tuchtregime in de gevangenisinstellingen zoals bepaald door titel VII van voornoemde wet ook van toepassing is op geïnterneerden.

In de rechtsleer en de rechtspraak heeft men zich al geregeld de vraag gesteld of het opleggen van een tuchtsanctie aan een geïnterneerde gerechtvaardigd is.(1) De vraag stelt zich in hoeverre een geïnterneerde verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn daden en of de tuchtrechtelijke inbreuk aan hem toerekenbaar is.

Het is een gunstige evolutie dat de gevangenisinstellingen rekening trachten te houden met de vraag van verantwoordelijkheid van een geïnterneerde voor de gepleegde tuchtrechtelijke inbreuk. Het is dan ook onontbeerlijk dat een arts-psychiater wordt betrokken bij het oordeel over de toerekeningsvatbaarheid van de betrokken geïnterneerde.

Het is evenwel van belang dat de arts-psychiater, aan wie wordt gevraagd of de geïnterneerde verantwoordelijk kan worden gehouden of niet, zijn oordeel op een onafhankelijke, onpartijdige, zorgvuldige en integere manier kan vormen. Deze opdracht toekennen aan de (behandelende) zorgpsychiater van de geïnterneerde, zou de principes van onafhankelijkheid en de onpartijdigheid in het gedrang kunnen brengen. Het is dienvolgens aangewezen dat deze opdracht wordt toegekend aan een externe arts-psychiater.

Los van voornoemde deontologische principes, is de zorgpsychiater gehouden tot het beroepsgeheim. Het toevoegen van elementen uit het medisch dossier van de geïnterneerde aan diens tuchtdossier, betekent een inbreuk op het beroepsgeheim. Daarnaast kan het deelnemen aan het oordeel van toerekeningsvatbaarheid de opgebouwde vertrouwensrelatie tussen de zorgpsychiater en de geïnterneerde ontwrichten.

Tenslotte dient te worden gewezen op het recht op psychiatrische zorg en therapie van de geïnterneerde, dat meermaals werd bevestigd door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens. Dit fundamenteel recht op zorg komt mogelijks in het gedrang wanneer de medische gegevens, verzameld in de context van de zorgrelatie, worden gebruikt om de geïnterneerde tuchtrechtelijk te sanctioneren. Dit zou als gevolg kunnen hebben dat de geïnterneerde geen beroep meer doet op de zorgpsychiater of niet meer vrijuit kan spreken, uit angst voor latere represailles in een tuchtprocedure.

De gevangenisinstelling kan tegemoet komen aan voornoemde problematieken door een beroep te doen op een onafhankelijk expert ter bepaling van de toerekeningsvatbaarheid van de geïnterneerde in de context van een tuchtprocedure, en niet op de zorgpsychiater van de gevangenisinstelling zelf.

(1) O. Nederlandt en O. Michiels, "Le régime disciplinaire appliqué aux internés: irresponsables au pénal, responsables au disciplinaire?", Journal des Tribunaux 2016, 561-570.

Samenwerking tussen de politie, het openbaar ministerie en de ziekenhuizen - algemene beginselen

Inhoud

1. Inleiding

2. Bijzondere situaties

2.1. De patiënt pleegt een strafbaar feit in het ziekenhuis

2.2. De arts neemt kennis van een strafbaar feit buiten het ziekenhuis - patiënt als dader of slachtoffer

2.3. Verdovende middelen op of in het lichaam van de patiënt

2.4. Patiënt onder politiebegeleiding

2.5. Voorrang verlenen aan politie op spoedgevallendiensten

2.6. Politie betreedt het ziekenhuis

2.7. Politie vraagt om inlichtingen over interventies ziekenhuis

2.8. Verhoor in het ziekenhuis

2.9. Vermiste personen

2.9.1. Inschatten van het "onrustwekkend karakter" van de verdwijning

2.9.2. Opsporing van de patiënt

2.9.3. Ten behoeve van het opstellen van een ante-mortem dossier

2.10. Medisch attest in verband met geschiktheid tot opsluiting

2.11. Wettelijke middelen ter ondersteuning van het opsporings- of gerechtelijk onderzoek

2.11.1. De getuigenis in rechte

2.11.2. casusoverleg

2.11.3. Aanstellen van een arts-gerechtsdeskundige tijdens het onderzoek - afname bloed of speeksel in het kader van opsporen intoxicatie (alcohol, drugs) of ter bepaling van een DNA-profiel

2.11.3.1. Algemeen

2.11.3.2. Gerechtelijke bloedafname

2.11.3.3. Specifieke toepassing: gerechtelijke bloedafname indien het slachtoffer mogelijk besmet is met een ernstige ziekte ter gelegenheid van een strafbaar feit

2.11.3.4. DNA-onderzoek

2.12. Bewakingscamera's plaatsen om misdrijven in het ziekenhuis te voorkomen of vast te stellen

3. Besluit

1. Inleiding

Binnen de context van het ziekenhuisgebeuren, hebben artsen en ziekenhuisinstellingen een andere finaliteit dan politiediensten en parketten. Waar eerstgenoemden tot doel hebben kwaliteitsvolle zorg te verstrekken aan iedere patiënt die zich aanbiedt op de ziekenhuisdienst, hebben laatstgenoemden de taak de veiligheid van de maatschappij te waarborgen en objectieve vaststellingen te doen om naderhand de waarheidsvinding van de rechter te faciliteren.

Toch komen beiden geregeld met elkaar in aanraking en dwingt de situatie hen om samen te werken, niettegenstaande hun vaak tegenstrijdige doelen en normen. Zo is de arts gehouden tot het beroepsgeheim, terwijl de politie, in de context van een onderzoek, net zo veel mogelijk informatie van een potentiële dader of een slachtoffer poogt te verzamelen. Ook andere fundamentele rechten, zoals het recht op zorg en het recht van verdediging, blijven van toepassing.

Het voorziene wettelijke kader is soms onvoldoende gekend, zowel bij de artsen als de politiediensten, of schept niet genoeg duidelijkheid over hoe beide actoren in een specifieke situatie moeten handelen. In sommige regio's(1) hebben de ziekenhuizen, de politie en het openbaar ministerie een samenwerkingsprotocol opgesteld, dat een aantal afspraken vastlegt over hoe de interactie tussen hen moet verlopen met het oog op maximale efficiëntie en effectiviteit van beide diensten.

Dergelijke samenwerkingsprotocollen bevorderen een vlotte samenwerking tussen de verschillende actoren op het terrein en bieden een antwoord op een aantal specifieke situaties. Het risico bestaat er evenwel in dat iedere regio andere afspraken maakt of dat afspraken worden gemaakt die tegenstrijdig zijn met de bestaande wetgeving of de medische deontologie.

Om dit te voorkomen, geeft de nationale raad in volgend advies een overzicht van welke deontologische beginselen de arts in acht moet nemen in een bijzondere situatie, met respect voor het recht op privacy, het beroepsgeheim, de toegang tot de zorg, de kwaliteit van de zorg, de veiligheid van de patiënt, de menselijke waardigheid en de autonomie van de patiënt.

2. Bijzondere situaties

2.1. De patiënt pleegt een strafbaar feit in het ziekenhuis

Indien een patiënt zich schuldig maakt aan een strafbaar feit jegens een andere patiënt, een arts, het ziekenhuispersoneel of het ziekenhuis, mag de arts hiervan aangifte doen bij de politie. Het kan bijvoorbeeld gaan om bedreigingen tegenover de arts, fysiek geweld ten aanzien van medewerkers van het ziekenhuis of andere patiënten, vernielingen aan de praktijkruimte, in het bezit zijn van gevaarlijke wapens(2), e.a.

De arts geeft aan de politie de naam van de dader en de plaats waar het feit zich heeft voorgedaan. De medische gegevens van de dader worden niet vrijgegeven.

De politie die ter plaatse komt, wordt toegelaten tot de ruimte, waar de patiënt zich bevindt en waar de feiten zich hebben voorgedaan, om de eerste vaststellingen te kunnen doen.

2.2.De arts neemt kennis van een strafbaar feit buiten het ziekenhuis - patiënt als dader of slachtoffer

Wanneer de arts tijdens de uitoefening van zijn beroep te weten komt dat de patiënt een strafbaar feit heeft gepleegd, valt dit onder het beroepsgeheim.

Ook wanneer de arts tijdens de uitoefening van zijn beroep verneemt dat de patiënt het slachtoffer is geworden van een strafbaar feit, valt dit onder het beroepsgeheim en respecteert de arts de keuze van het slachtoffer om geen aangifte te doen bij de politie.

Voor sommige misdrijven gepleegd op een minderjarige of een kwetsbare persoon, bepaalt artikel 458bis van het Strafwetboek dat de arts zijn beroepsgeheim mag doorbreken, mits voldaan is aan bepaalde voorwaarden.(3) Het gaat in het bijzonder om misdrijven die een ernstige inbreuk vormen op de fysieke integriteit van een minderjarige of een kwetsbare persoon, zoals mensenhandel, moord of partnergeweld, of misdrijven van seksuele aard, zoals aanranding van de eerbaarheid of verkrachting van een kind of een gehandicapte persoon.(4)

Indien de arts kennis heeft van een voornoemd misdrijf en van oordeel is dat er een ernstig en dreigend gevaar bestaat dat de dader opnieuw zal toeslaan en hij de fysieke of psychische integriteit van de minderjarige of de kwetsbare persoon niet zelf of met hulp van anderen kan beschermen, mag hij het misdrijf ter kennis brengen van de procureur des Konings.(5)

Naast de wettelijke uitzondering van artikel 458bis van het Strafwetboek, is de arts onderworpen aan artikel 422bis van Strafwetboek, dat een wettelijke hulpverplichting inhoudt aan een persoon die in groot gevaar verkeert. In sommige situaties is het niet evident om beide normen, met name het beroepsgeheim en de wettelijke hulpverplichting, met elkaar te verzoenen.(6) Bij dergelijk conflict van plichten kan de "noodtoestand" van toepassing zijn.

De noodtoestand is een begrip ontwikkeld in de rechtsleer en de rechtspraak, dat impliceert dat, in uitzonderlijke omstandigheden, het overtreden van een strafrechtelijke norm (bijvoorbeeld de schending van het beroepsgeheim) niet zal gestraft worden wanneer deze inbreuk kan worden verantwoord ter bescherming van een ander belang met eenzelfde of een hoger geachte waarde of ter voorkoming van een ander misdrijf (bijvoorbeeld moord). Een schending van het beroepsgeheim kan uitzonderlijk worden verrechtvaardigd indien een ernstig, actueel en zeker gevaar op geen enkele andere manier kan worden afgewend.(7) Of er sprake is van een noodtoestand, is afhankelijk van de feitelijke omstandigheden. Het is aan de arts om de beide normen of belangen tegenover elkaar af te wegen.(8)

Ten slotte is iedere persoon die getuige is geweest van een aanslag, hetzij tegen de openbare veiligheid, hetzij op iemands leven of eigendom, verplicht daarvan bericht te geven aan de procureur des Konings, hetzij van de plaats van de misdaad of van het wanbedrijf, hetzij van de plaats waar de verdachte kan worden gevonden.(9) In de context van de arts-patiëntrelatie, geldt de in artikel 30 van het wetboek van strafvordering vervatte aangifteplicht voor de arts slechts voor een misdrijf waarvan een patiënt het slachtoffer is geweest. Als de patiënt de dader is, dan geldt het beroepsgeheim wel. Het is evenwel niet uitgesloten dat de bekendmaking van de feiten dan wordt gerechtvaardigd door een beroep te doen op de noodtoestand.(10) De arts zal in dergelijke situatie evenwel geen medische informatie van de patiënt doorgeven aan de politiediensten.

2.3. Verdovende middelen op of in het lichaam van de patiënt

De arts die tijdens het onderzoek of de behandeling verdovende middelen aantreft op of in het lichaam van een patiënt, overhandigt deze zo spoedig mogelijk aan de politiediensten, zonder vermelding van de persoons- of medische gegevens van de patiënt, tenzij er sprake is van een uitzondering op het beroepsgeheim (cf. 2.2). Dit wordt gecommuniceerd aan de patiënt en wordt vermeld in het patiëntendossier. Het is van belang dat de patiënt het vertrouwen in de arts en de zorgverlening behoudt en dat duidelijk wordt uitgelegd aan de patiënt dat de arts geen opsporingsbevoegdheid heeft en de identiteit van de patiënt niet vrij zal geven aan de politiediensten.

De arts mag in deze context rekening houden met het proportionaliteitsbeginsel.

2.4. Patiënt onder politiebegeleiding

Indien de politie van oordeel is dat een door haar begeleide patiënt een bedreiging vormt voor de (fysieke) integriteit van het ziekenhuispersoneel, laat de arts toe dat de politie aanwezig is in de behandelingsruimte of in de onmiddellijke nabijheid.

De arts respecteert de beslissing van de politie om de patiënt geboeid te laten en kan zich slechts tegen deze beslissing verzetten om medische redenen, bijvoorbeeld wanneer het geboeid laten van de patiënt de zorgverlening ernstig hindert. In dat geval spreken de arts en de politiediensten onderling af hoe beiden hun taken zo veilig en kwaliteitsvol mogelijk kunnen vervullen. Beiden zijn gehouden tot de naleving van de wettelijke hulpverplichting zoals bepaald in artikel 422bis van het Strafwetboek.

2.5. Voorrang verlenen aan politie op spoedgevallendiensten

Afhankelijk van de dringendheid van medische zorgen aan de patiënten aanwezig op de spoedafdeling, verleent de arts voorrang aan de patiënt onder politiebegeleiding of aan de politieambtenaar die in de uitoefening van zijn functie zelf gewond is en verzorging nodig heeft.

2.6. Politie betreedt het ziekenhuis

De politie mag de publieke ruimtes, zoals de ontvangsthal, de wachtkamer en de gangen van het ziekenhuis vrij betreden.

De praktijkruimte mag slechts betreden worden mits toestemming van de patiënt en de behandelende arts. De behandelende arts zal zich hiertegen slechts verzetten indien het betreden van de ruimte de verzorging ernstig hindert.

De patiëntenkamer mag slechts betreden worden mits toestemming van de patiënt, tenzij bij ontdekking op heterdaad of op bevel van de onderzoeksrechter overeenkomstig artikel 89bis van het Wetboek van Strafvordering.

2.7. Politie vraagt om inlichtingen over interventies ziekenhuis

De politiediensten die het politioneel onderzoek voeren, trachten zoveel mogelijk informatie te verzamelen, onder meer medische informatie over een vermoedelijke dader of een slachtoffer.

De behandelende arts is gehouden tot de eerbiediging van het beroepsgeheim en mag in principe geen medische informatie doorgeven aan de politiediensten. Dit bemoeilijkt het onderzoek en is naderhand niet bevorderlijk voor de waarheidsvinding van de rechter, in het bijzonder wanneer de politieambtenaar de medische situatie interpreteert op een wijze die niet volledig strookt met de medische werkelijkheid.(11)

Toch primeert de vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt en moet de arts zeer voorzichtig omspringen met het doorbreken van het beroepsgeheim. Een te lakse houding ten aanzien van het beroepsgeheim kan grotere risico's met zich meebrengen dan de gevaren of nadelen die eventueel kunnen worden voorkomen.

De patiënt kan evenwel vragende partij zijn om medische informatie mee te delen aan de politiediensten of het parket. De patiënt heeft het recht zelf te beschikken over zijn medische informatie en mag zijn medewerking verlenen aan de politiediensten. In dat geval kan de arts een specifiek medisch attest opstellen, met beperkte medische gegevens(12), dat via de patiënt wordt afgeleverd aan de politie. Het is de taak van de arts om de patiënt te beschermen tegen de overdracht van zijn medische gegevens aan derden en hem in te lichten over de mogelijke gevolgen van het overhandigen van zijn medische gegevens aan de politiediensten.

De arts noteert in het patiëntendossier of hij een attest heeft opgesteld, welke de inhoud er van is en of hij het heeft afgeleverd aan de patiënt zelf of rechtstreeks aan de politiediensten, op vraag van de patiënt.

Ten slotte informeert de arts de patiënt over de mogelijkheid een uitgebreid medisch verslag op te stellen. De patiënt kan ervoor opteren dit verslag toe te voegen aan het politioneel dossier, eventueel op een later tijdstip. In dat geval wordt door de arts het verslag onder gesloten omslag gericht aan de eventuele arts-gerechtsdeskundige en met vermelding "medisch geheim" overhandigd aan de politiediensten.

In het geval de patiënt wilsonbekwaam is, is het gebruikelijk dat de arts een medisch attest, met een beperkt aantal medische gegevens, overhandigt aan de vertegenwoordiger van de patiënt of, bij afwezigheid van een vertegenwoordiger, aan de familieleden(13).

Bij afwezigheid van een vertegenwoordiger of familieleden, kan de arts, in het belang van de patiënt, na afweging van het principe van proportionaliteit en indien noodzakelijk, een medisch attest met een beperkt aantal medische gegevens rechtstreeks afleveren aan de politiediensten. Voorbeelden van een dergelijk attest zijn terug te vinden in bijlagen.

2.8. Verhoor in het ziekenhuis

Indien de politie oordeelt dat het noodzakelijk is de potentiële dader of het slachtoffer te verhoren in het ziekenhuis, verschaft de arts de politie toegang tot de behandelingsruimte of de patiëntenkamer, mits toestemming van de patiënt, en mits de medische situatie van de patiënt dit toelaat.

2.9. Vermiste personen

Wanneer een persoon als vermist wordt opgegeven, heeft de politie tal van redenen om contact op te nemen met de behandelende arts van de vermiste persoon of de naburige ziekenhuizen.

2.9.1. Inschatten van het "onrustwekkend" karakter van de verdwijning

De politie kan genoodzaakt zijn om medische informatie van de vermiste persoon op te vragen om het "onrustwekkend karakter" van de vermissing in te schatten. De behandelende arts van de vermiste persoon mag enkel meedelen aan de politiediensten of de vermissing, gezien de medische situatie van de patiënt, potentieel levensbedreigend is, bijvoorbeeld omdat de patiënt suïcidaal is, er een risico bestaat op desoriëntatie, of omdat de patiënt afhankelijk is van levensnoodzakelijke medicatie.

2.9.2. Opsporing van de patiënt

Op basis van de Ministeriële richtlijn "Opsporing vermiste personen" van 26 april 2014, zullen de politiediensten, in geval van een "onrustwekkende verdwijning", de omliggende ziekenhuizen contacteren.

Om te vermijden dat het opsporingsonderzoek onnodig wordt verdergezet, mag de betrokken arts de politiediensten op de hoogte brengen van het al dan niet aanwezig zijn van de patiënt in het ziekenhuis, zonder de medische gegevens van de patiënt vrij te geven.

Concrete problemen rijzen wanneer de patiënt zijn ziekenhuisopname voor zijn omgeving wil geheimhouden. Enerzijds moet het recht op privacy van de betrokken patiënt gerespecteerd worden, anderzijds moet worden voorkomen dat het opsporingsonderzoek wordt verder gezet. In dat geval is het aangewezen een beroep te doen op een tussenpersoon, bijvoorbeeld de voorzitter van een provinciale raad van de Orde der artsen, of een gedelegeerd raadslid, die de bevoegde parketmagistraat meedeelt dat er geen redenen voorhanden zijn om de verdwijning als "onrustwekkend" te beschouwen.(14)

Voor wat betreft de zoektocht naar delinquenten, maakt de arts een afweging tussen het beroepsgeheim en het algemeen belang.

2.9.3. Ten behoeve van het opstellen van een ante mortem-dossier

Het Disaster Victim Identification (DVI) van de Federale Politie heeft onder meer de taak om de overleden slachtoffers te identificeren op basis van een vergelijking tussen het ante mortem-dossier en het post mortem-dossier.(15)

Ter voorbereiding van een identificatie van een potentieel slachtoffer, kan, in opdracht van de procureur des Konings of de onderzoeksrechter een arts-gerechtsdeskundige worden aangesteld, voor het opmaken van een ante mortem-dossier. In dat geval zal de behandelende arts het patiëntendossier van de vermiste persoon overhandigen aan de politiediensten, onder gesloten omslag, gericht aan de arts-gerechtsdeskundige, met als opschrift "medisch geheim". De arts-gerechtsdeskundige zal oordelen welke gegevens uit het patiëntendossier nodig zijn voor het opstellen van het ante mortem-dossier.

De inzage van het patiëntendossier door de politiediensten met het oog op het opstellen van een ante mortem-dossier, houdt een schending in van het beroepsgeheim.

2.10. Medisch attest in verband met geschiktheid tot opsluiting

De situatie kan zich voordoen dat een persoon gewond raakt tijdens het plegen van een crimineel feit. Wanneer de politiediensten een gewonde persoon arresteren, zal deze in eerste instantie worden overgebracht naar het ziekenhuis voor verzorging. In het geval de politiediensten over gaan tot een vrijheidsberoving, wordt bij gelegenheid aan de behandelende arts gevraagd of de medische situatie van de patiënt het wel toelaat om de patiënt op te sluiten of te verhoren.

Het is niet de taak van de behandelende arts een geschiktheidsattest af te leveren dat bepaalt dat de medische situatie van de patiënt het toelaat deze laatste te verhoren of op te sluiten. De behandelende arts heeft immers niet de taak om op te treden als arts-gerechtsdeskundige. De behandelende arts heeft enkel de taak om verzorging te verlenen en kan, via de patiënt, een attest afleveren aan de politiediensten met een beperkt aantal medische gegevens (cf. supra).(16)

2.11. Wettelijke middelen ter ondersteuning van het opsporings- of gerechtelijk onderzoek

Het beroepsgeheim is niet absoluut. De wet voorziet in een aantal uitzonderingen die de arts toelaten te spreken (cfr. 2.2.).

Daarnaast hebben de procureur des Konings en de onderzoekrechter wettelijke middelen ter beschikking voor het voeren van een efficiënt en waarheidsgetrouw onderzoek.

2.11.1.De getuigenis in rechte

De arts kan opgeroepen worden om een getuigenis af te leggen voor de onderzoeksrechter of voor een parlementaire onderzoekscommissie.(17)

De arts heeft een spreekrecht, geen spreekplicht.(18)

Deze wettelijke uitzondering laat evenwel niet toe een getuigenis af te leggen voor de politiediensten of het parket.

2.11.2.Casusoverleg

Artikel 458ter van het Strafwetboek biedt mogelijkheden om tussen diverse dragers van het beroepsgeheim een zogenaamd casusoverleg te organiseren en tot een interdisciplinaire samenwerking te komen, met het oog op de bescherming van de fysieke of psychische integriteit van een persoon of van derden, of ter voorkoming van terroristische misdrijven of van misdrijven in het raam van een criminele organisatie zoals bepaald in artikel 324bis van het Strafwetboek.

Het overleg wordt georganiseerd bij of krachtens een wet, decreet of ordonnantie, of bij een met redenen omklede toestemming van de procureur des Konings.(19)

De arts die gevraagd wordt deel te nemen aan het overleg heeft een spreekrecht, geen spreekplicht.

2.11.3. Aanstellen van een arts-gerechtsdeskundige tijdens het onderzoek - afname bloed of speeksel in het kader van opsporen intoxicatie (alcohol, drugs) of ter bepaling van een DNA-profiel

2.11.3.1. Algemeen

De procureur des Konings of de onderzoeksrechter kan tijdens het opsporingsonderzoek of het gerechtelijk onderzoek een arts-gerechtsdeskundige aanstellen om de medische toestand van de potentiële dader of het slachtoffer te onderzoeken.(20)

De arts die als arts-gerechtsdeskundige verslag uitbrengt over de gezondheidstoestand van een persoon, binnen de grenzen van zijn opdracht, schendt het beroepsgeheim niet.

De behandelende arts dient de nodige informatie ter beschikking te stellen aan de arts-gerechtsdeskundige.

De opdrachten als arts-gerechtsdeskundige zijn evenwel onverenigbaar met deze van behandelende arts.(21)

2.11.3.2. Gerechtelijke bloedafname

De arts die op vordering van de bevoegde overheid een gerechtelijke bloedafname uitvoert en een bijhorend verslag opstelt, maakt zich niet schuldig aan een schending van het beroepsgeheim. Indien enkel de behandelende arts kan worden gevorderd, neemt hij het gerechtelijk bloedstaal af zonder informatie te verschaffen over de eventuele tekens van intoxicatie of andere medische gegevens.

De arts is verplicht de gevorderde handelingen te stellen en kan zich hiervan slechts onthouden wanneer zijn bevindingen een formele contra-indicatie tegen deze maatregel opleveren of wanneer hij de redenen welke de betrokkene aanvoert om zich eraan te onttrekken, als gegrond erkent.(22)

De resultaten van de bloedproef en het bijhorende verslag kunnen onder gesloten omslag worden meegegeven aan de politiediensten, die deze aan de opvorderende magistraat zullen overhandigen.

De arts mag geen fysiek geweld gebruiken tegen de betrokkene die weigert zich te onderwerpen aan de afname van een gerechtelijk bloedstaal.

2.11.3.3.Aanstellen van een arts-gerechtsdeskundige tijdens het onderzoek - afname bloed of speeksel in het kader van opsporen intoxicatie (alcohol, drugs) of ter bepaling van een DNA-profiel

Als er ernstige aanwijzingen zijn dat een slachtoffer van een misdrijf bij gelegenheid van dat strafbaar feit besmet kan zijn met een ernstige ziekte die voorkomt op een bij koninklijk besluit vastgestelde lijst(23), kan de procureur des Konings de verdachte vragen een bloedstaal te laten afnemen om te onderzoeken of hij drager is van deze ziekte.

In dit geval valt de medische informatie onder het beroepsgeheim en zal het gevorderde referentielaboratorium het resultaat enkel overmaken aan de behandelende arts van het slachtoffer, en de behandelende arts van de verdachte op diens verzoek. De medische gegevens worden niet overgemaakt aan de procureur des Konings.

2.11.3.4. DNA-onderzoek

De arts kan eveneens gevorderd worden voor het afnemen van haar (met wortels), wangslijmvlies of bloed tot het verrichten van een gerechtelijk DNA-onderzoek.(24) De arts is verplicht deze handelingen te stellen en een verslag op te maken.

Ook voor de uitvoering van een DNA-onderzoek mag de arts geen fysiek geweld gebruiken tegen de betrokkene. Indien de betrokkene weigert zich te onderwerpen aan de proeven, wordt dit vermeld in het proces-verbaal.

2.12. Bewakingscamera's plaatsen om misdrijven in het ziekenhuis te voorkomen of vast te stellen

Het maken van beeldopnames in de praktijkruimte of de patiëntenkamer is onaanvaardbaar.(25)

Onder de voorwaarden bepaald in de wet van 21 maart 2007 tot regeling van de plaatsing en het gebruik van bewakingscamera's, kunnen camera's geplaatst worden in ruimten toegankelijk voor het publiek (inkomhal, gangen van het ziekenhuis, enz.), teneinde de veiligheid voor artsen en patiënten in ziekenhuizen te garanderen en bewijzen te verzamelen van een misdrijf. Het beeldmateriaal van het misdrijf kan worden overhandigd aan de politiediensten.

3. Besluit

De samenwerking tussen de arts, het ziekenhuis, de politionele diensten en het openbaar ministerie moet gepaard gaan met respect voor de deontologische beginselen eigen aan ieders beroep. Het is de taak van de arts zich te informeren over de wettelijke bepalingen en de principes van medische deontologie alvorens medische informatie over te dragen aan de gerechtelijke overheid en de politie.

Het is de deontologische plicht van de arts om bij vordering door een magistraat zijn taak als arts-gerechtsdeskundige eerlijk en nauwgezet te vervullen. Een goede communicatie en duidelijke afspraken tussen beide actoren zijn bevorderend voor de goede werking van het justitieel apparaat en de zorgsector.

De deontologische principes in dit advies zijn van toepassing op alle artsen. Daarnaast werkt de nationale raad aan een advies betreffende de samenwerking tussen de politie, het openbaar ministerie en de huisartsen.

Voor deontologisch advies in concrete situaties kunnen artsen steeds terecht bij hun provinciale raad.

Bronnen

Wetgeving

- Artt. 422bis, 458, 458bis, 458ter, Strafwetboek

- Artt. 30, 43, 44, 56, Wetboek van Strafvordering

- Koninklijk Besluit van 10 juni 1959 betreffende de bloedproef met het oog op het bepalen van het alcoholgehalte en tot vaststelling van de datum van inwerkingtreding van de wet van 15 april 1958 tot wijziging van het Wetboek van strafvordering, van de wet van 1 augustus 1899 houdende herziening van de wetgeving en van de reglementen op de politie van het vervoer en van de besluitwet van 14 november 1939 betreffende de beteugeling van de dronkenschap

- Wet van 21 maart 2007 tot regeling van de plaatsing en het gebruik van bewakingscamera's

- Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (Algemene Verordening Gegevensbescherming)

Koninklijk Besluit van 16 maart 1968, tot coördinatie van de wetten betreffende de politie over het Wegverkeer

Documentatie

- Code van medische deontologie, versie 2018

- Handboek Gezondheidsrecht Volume II, T. Vansweevelt en F. Dewallens

- Omgaan met beroepsgeheim, B. Hubeau, J. Mertens, J. Put, R. Roose, K. Stas, F. Vander Laenen

- Beroepsgeheim en hulpverlening, I. Van der Straete, J. Put

- Forensische geneeskunde, W. Van de Voorde

- Beroepsgeheim en Politie/Justitie, KNMG

- Samenwerkingsprotocol tussen de Limburgse algemene ziekenhuizen -Limburgse politiediensten - Parket Limburg

- Samenwerkingsprotocol tussen de functies gespecialiseerde spoedgevallenzorg en de lokale politie Antwerpen

- Samenwerkingsprotocol politiezones-huisartsen tussen de lokale huisartsenkring en artsenkring Zennevallei

- Protocolakkoord-organisatie en afspraken wachtdienstregeling artsen gedwongen opnames voor meerderjarigen-Parket van de procureur des Konings Oost-Vlaanderen-afdeling Dendermonde

Adviezen nationale raad Orde der artsen

- Bewakingscamera in een geneeskundepraktijk, advies NR van 21 september 2019, a166010

- Drugs en wapens in de psychiatrische ziekenhuizen, advies NR van 19 maart 2005, a108007

- Opname in een psychiatrisch ziekenhuis-mededeling aan politie of procureur des Konings, advies NR 24 april 1999, a085004

- Afleveren van een attest voor een opsluiting bij de politie, advies NR van 20 april 2013, a141014-R

- Begrip ‘ongeschiktheid tot het verrichten van persoonlijke arbeid' voor het slachtoffer van opzettelijke slagen en verwondingen - artikel 399 van het Strafwetboek, advies NR 6 mei 2017, a157009

- Medisch geheim en justitie, advies NR 30 september 2013, a144011

(1) Bijvoorbeeld in Antwerpen en Limburg

(2) Zie ook advies nationale raad Orde der artsen, "drugs en wapens in de psychiatrische ziekenhuizen", 19 maart 2005, a108007

(3) Dit geldt zowel voor de situatie waarbij de patiënt de dader is, als voor de situatie waarbij de patiënt het slachtoffer is.

(4) Artikel 458bis, Strafwetboek

(5) Ibid.

(6) Bijvoorbeeld: een patiënt wil uit het leven stappen en vertrouwt de arts toe dat hij bij thuiskomst eerst zijn echtgenote van het leven zal beroven. De arts is enerzijds gehouden tot het beroepsgeheim, anderzijds is hij verplicht een persoon in groot gevaar te helpen (t.t.z. de patiënt en de echtgenote). De arts kan oordelen dat de wettelijke hulpverplichting doorweegt op het beroepsgeheim en derden op de hoogte brengen (bijvoorbeeld de politiediensten).

(7) Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de patiënt de arts toevertrouwt dat hij van plan is een andere persoon van het leven te beroven.

(8) Bij conflict zal het uiteindelijk de rechter zijn die oordeelt of er sprake is van een noodtoestand.

(9) Art. 30 Wetboek van Strafvordering

(10) Bijvoorbeeld wanneer de patiënt de arts, andere medewerkers van het ziekenhuis of andere patiënten ernstig bedreigt of het ziekenhuis vernielt (cf. 2.1.). De arts van de patiënt-dader, die soms de enige getuige zal zijn van het misdrijf, kan de politiediensten oproepen om de veiligheid van collega's en andere patiënten in het ziekenhuis te waarborgen.

(11) Bijvoorbeeld de identificatie van het type letsel.

(12) In dit attest worden opgenomen: naam en voornaam patiënt, geboortedatum, adres, datum van verzorging, naam van het ziekenhuis, algemene beschrijving van de letsels, raming van de ernst, raming van de voorziene duur van arbeidsongeschiktheid

(13) De echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de feitelijk samenwonende partner, de kinderen, de ouders, de zussen of de broers.

(14) Advies nationale raad Orde der artsen, "Opname in een psychiatrisch ziekenhuis - Mededeling aan politie of procureur des Konings", 24 april 1999, a085004

(15) Interpol standing committee on DVI - Resolution AGN/65/res/13; Koninklijk besluit van 10 juni 2014 tot bepaling van de opdrachten en taken van civiele veiligheid uitgevoerd door de hulpverleningszones en de operationele eenheden van de Civiele bescherming en tot wijziging van het koninklijk besluit van 16 februari betreffende de nood- en interventieplannen; Koninklijk besluit van 14 november 2006 betreffende de organisatie en de bevoegdheden van de federale politie

(16) Zie ook advies van de nationale raad Orde der artsen, "Afleveren van een attest voor een opsluiting bij de politie", 20 april 2013, a141014-R

(17) Art. 458 Strafwetboek

(18) Art. 28 Code van medische deontologie

(19) Art. 458ter Strafwetboek

(20) Art. 43, 44 en 56 Wetboek van strafvordering

(21) Art. 43 Code van medische deontologie

(22) Koninklijk Besluit van 10 juni 1959 betreffende de bloedproef met het oog op het bepalen van het alcoholgehalte en tot vaststelling van de datum van inwerkingtreding van de wet van 15 april 1958 tot wijziging van het Wetboek van strafvordering, van de wet van 1 augustus 1899 houdende herziening van de wetgeving en van de reglementen op de politie van het vervoer en van de besluitwet van 14 november 1939 betreffende de beteugeling van de dronkenschap

(23) Koninklijk besluit van 17 mei 2018 houdende vaststelling van de besmettelijke ziekten voor dewelke de procedure bedoeld in ‘Hoofdstuk IX - Onderzoek naar de mogelijkheid van overbrenging van een ernstige besmettelijke ziekte bij gelegenheid van een strafbaar feit', van boek II, titel IV, van het Wetboek van Strafvordering kan worden toegepast en tot vaststelling van de laboratoria aan dewelke deze onderzoeken kunnen worden opgedragen

(24) Art. 44ter e.v. Wetboek van strafvordering

(25) Advies nationale raad Orde der artsen, "Bewakingscamera in een geneeskundepraktijk", 21 september 2019, a166010

De nationale raad van de Orde der artsen onderzocht de eerbiediging van de vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en de instemming met de behandeling door personen met een geestesstoornis die geïnterneerd worden.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 17 november 2018 onderzocht de nationale raad van de Orde der artsen de eerbiediging van de vrije artsenkeuze en van de behandelingsinstemming van geïnterneerden(1) in gevangenschap.

Personen met een geestesstoornis die geïnterneerd worden, zijn geen homogene populatie: zij hebben een zeer diverse psychiatrische pathologie en een zeer gevarieerde graad van potentieel gevaar. Zij verblijven bovendien in plaatsen met diverse juridische stelsels (onder toezicht in de gemeenschap, reguliere psychiatrische zorgvoorziening, erkende gerechtelijk-geneeskundige eenheid van psychiatrische centra of.

Voor geïnterneerden die in een erkend hoog beveiligd forensisch psychiatrisch centrum (FPC) verblijven, heeft de nationale raad volgende bedenkingen:

1° De kamer ter bescherming van de maatschappij bepaalt soeverein de plaats waar de geïnterneerde opgenomen en behandeld wordt. Wanneer zijn gezondheidstoestand een behandeling in een algemeen ziekenhuis vergt, is de keuzevrijheid beperkt tot de ziekenhuizen waarmee het FPC een akkoord heeft afgesloten.

De geïnterneerde kan een beroep doen op de zorgverleners van de instelling waar hij verblijft. Hij kan eveneens het advies inwinnen van een externe arts indien hij de erelonen zelf betaalt.

Dergelijke beperkingen aan de vrije artsen- en instellingskeuze zijn inherent aan de vrijheidsberoving en gelden niet alleen voor geïnterneerden.

2° De kamer ter bescherming van de maatschappij spreekt zich niet uit over de inhoud van de behandeling.

De toestemming van de geïnterneerde met de behandeling is een wettelijke en ethische vereiste. Indien de geïnterneerde niet in staat is zijn rechten zelf te laten gelden, is de regeling van de vertegenwoordiging van de patiënt, die vastgelegd is in artikel 14 van de Patiëntenrechtenwet, van toepassing. In dit geval wordt de geïnterneerde betrokken bij de uitoefening van zijn rechten voor zover zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

In de praktijk gaat het vaak over een ‘genegotieerde toestemming'. De geïnterneerde is niet altijd vragende partij om zorg in de forensische praktijk. De dialoog tussen hem en de zorgverlener vereist vertrouwen, empathisch begrijpen en emotionele ondersteuning met het oog op een maximale patiëntparticipatie voor een gedeelde besluitvorming die nodig is voor het therapeutisch proces. De uitslag van deze ‘negotiatie' wordt vermeld in een behandelplan of behandelovereenkomst waarin de rechten en plichten van de zorgverlener en van de zorgontvanger beschreven worden.

Er bestaat een continuüm van mogelijke drukkingsmaatregelen om de toestemming van de geïnterneerde met de behandeling te beïnvloeden: overtuiging, drang en dwang.

‘Overtuiging', dat het meest gebruikt wordt, doet een beroep op de rede.

‘Psychologische drang' gaat uit van de innerlijke neiging van het individu en werkt met voorwaardelijke voorstellen: (Voorbeeld: wanneer een verslaafde persoon instemt met controles op zijn druggebruik, komt hij in aanmerking voor een uitgangsvergunning. De verslaafde gaat uitdrukkelijk akkoord met de onderhandelde behandelmaatregelen, maar zou deze na enige tijd kunnen ervaren als ‘opgelegd' en zou hierover kunnen klagen bij een ombudsman.)

‘Dwang' berust op macht.

Zowel drang als dwang zetten de geïnterneerde onder druk om de behandeling te blijven aanvaarden. De vraag blijft controversieel of de geïnterneerde in dergelijke situaties wel ‘vrij' genoeg is om een geldige toestemming te geven.

3°/ De betrokken persoon heeft het recht om de voorgestelde behandeling te weigeren; de arts eerbiedigt deze weigering. Dit heeft echter niet tot gevolg dat de geïnterneerde niet langer recht heeft op kwalitatieve zorg.

Het uitvoeren van een behandeling waarmee niet ingestemd werd, is onaanvaardbaar indien de geïnterneerde in staat is de informatie over de behandeling te begrijpen en ermee in te stemmen.

Voor psychotische geïnterneerden verwijst de nationale raad naar zijn adviezen van 12 mei 2007(2) en 14 september 2013(3). Deze adviezen, die bijgevoegd zijn, behandelen het probleem van de dwangbehandeling van gedetineerden. Ze beklemtonen dat een psychotische gedetineerde die terug wilsbekwaam is dankzij de medicatie, niet gedwongen kan worden om deze medicatie verder te nemen, al blijkt uit zijn ziektegeschiedenis dat hij terug psychotisch en wilsonbekwaam zou kunnen worden.

De medicamenteuze behandeling moet noodzakelijk en aangepast zijn. Het voorschrijven moet omzichtig gebeuren, met inachtneming van de medicamenteuze risico's, zeker wanneer de antecedenten van de geïnterneerde niet gekend zijn.

De medicatie moet altijd een voordeel hebben voor de geïnterneerde en aansluiten bij de algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis ter zake. Tot slot is een aandachtige medische opvolging van de geïnterneerde vereist.

De veiligheidsmaatregelen (afdelingsarrest, opsluiting in eigen kamer, afzondering en andere) moeten vastgelegd zijn in het huishoudelijk reglement, geregistreerd worden in het dossier van de geïnterneerde en gecontroleerd worden door de overheid.

4°/ De geïnterneerde heeft recht op gezondheidszorg die gelijkwaardig is met de gezondheidszorg in de vrije samenleving (art. 88 van de Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden). De Patiëntenrechtenwet is van toepassing bij internering.

De gebrekkige gezondheidszorg in gevangenissen wordt sedert lang aangeklaagd.

Het gebrek aan medisch personeel, het gebrekkige psychiatrische zorgaanbod, het verlies van de voordelen van de sociale zekerheid, de afhankelijkheid van het veiligheidspersoneel voor een consult dat het medisch geheim eerbiedigt, de toegangsproblemen voor een externe arts tot de instelling door de veiligheids-en organisatievereisten en het gebrek aan geschikte lokalen zijn allemaal belemmeringen voor een kwaliteitsvolle zorgverstrekking.

De evolutie waarbij de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg in de gevangenis toegekend wordt aan de minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid (momenteel ligt de verantwoordelijkheid bij de minister van Justitie), getuigt van werkelijke bereidheid om de toegang en de kwaliteit van de gezondheidszorg voor de geïnterneerden en de gedetineerden te verbeteren.

De internering is een veiligheidsmaatregel die tot doel heeft de gemeenschap te beschermen en de geïnterneerde de vereiste zorg te verstrekken met het oog op zijn re-integratie in de maatschappij.

Het onthouden van zorg bij een geïnterneerde bemoeilijkt eveneens zijn re-integratie.

5°/ In verband met de opportuniteit van een bijzondere wettelijke regeling voor de rechten van de geïnterneerden in de forensische psychiatrie, bepaalt artikel 167 van de Basiswet van 12 januari 2005 dat, behoudens andersluidende bepalingen, de bepalingen van deze wet van toepassing zijn op de geïnterneerden.

Deze basiswet bevat in titel 5 een hoofdstuk VII over de gezondheidszorg, dat voorzag in een beperking van sommige rechten van de patiënt als gedetineerde. De wet van 11 juli 2018 houdende diverse bepalingen in strafzaken heeft dit hoofdstuk VII hervormd, waarbij het beginsel van de gelijkwaardigheid van de zorg bij gedetineerden met de zorg in de vrije samenleving op de voorgrond geplaatst wordt.

De nationale raad vindt het niet opportuun afstand te nemen van dit beginsel.

Bijlagen

(1) In de betekenis van de wet van 5 mei 2014 betreffende de internering

(2) Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 117, pag. 5

(3) Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 143

Een provinciale raad heeft de nationale raad een advies gevraagd over de aanwezigheid van een advocaat bij het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek in strafzaken zoals bepaald in artikel 7 van de wet van 5 mei 2014 betreffende de internering van personen.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 6 mei 2017 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de vraag over de aanwezigheid van een advocaat bij het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek zoals bepaald in artikel 7 van de wet van 5 mei 2014 betreffende de internering van personen (hierna: Interneringswet) (1) onderzocht.

Hieronder vindt u zijn standpunt.

Wettelijke bepalingen
Artikel 7 Interneringswet luidt als volgt: "De persoon die aan een forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek wordt onderworpen kan zich, op elk moment, laten bijstaan door een arts naar keuze en een advocaat".

Bespreking
De aanwezigheid van een arts naar keuze bij een medisch onderzoek stelt geen deontologisch probleem. Hij kent immers de medische plichtenleer en de technische regels van het psychiatrisch deskundigenonderzoek.
Artikel 7 Interneringswet voorziet in de mogelijkheid dat de persoon die aan een forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek wordt onderworpen, zich altijd kan laten bijstaan niet alleen door een arts, maar ook door een advocaat.

De vraag rijst of de aanwezigheid van een advocaat bij het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek wel wenselijk is.

De balies hebben tijdens de parlementaire besprekingen van de Interneringswet aangedrongen op de mogelijkheid tot bijstand van een advocaat (2). Volgens hen moeten de advocaten immers toezien op de regelmatigheid van de procedure en op de eerbiediging van het recht van verdediging.

Hierdoor creëert men een analogie tussen, enerzijds, het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek en, anderzijds, het politionele verhoor.

Anders dan het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek dat enkel betrekking heeft op de gezondheidstoestand van de betrokkene, betreft het politionele onderzoek de waarheidsvinding.

Het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek beoogt een onpartijdig, onafhankelijk en met redenen omkleed psychiatrisch deskundigenadvies.

Een dergelijk onderzoek vereist het aangaan en opbouwen van een relatie tussen de betrokkene en de arts met als doel een dialoog waarbij de betrokkene vrijuit kan praten (3).

Een advocaat zal het forensisch psychiatrisch onderzoek daarentegen voornamelijk benaderen met het oog op de vrijwaring van de juridische belangen van de betrokkene. De aanwezigheid van derden vooral als die geen gezondheidszorgbeoefenaars zijn, brengt de dialoog en de totstandkoming van een onderzoeksrelatie tussen de psychiater en de betrokkene in het gedrang.

Door de aanwezigheid van de advocaat kunnen er tijdens het medische onderzoek juridische discussies ontstaan terwijl de psychiater niet bevoegd is zich daarover uit te spreken.

De advocaat zou wel bij de start van het deskundigenonderzoek aanwezig kunnen zijn om bijvoorbeeld administratieve gegevens uit te wisselen, het strafblad en de beschikbare gegevens van het dossier te overlopen en na te gaan of er medische informatie dient aangevraagd te worden bij vroegere zorgverstrekkers.

De Interneringswet voorziet trouwens in een expliciete vorm van tegenspraak die het recht van verdediging vrijwaart en waardoor de aanwezigheid van een advocaat bij het forensisch psychiatrisch onderzoek niet noodzakelijk is.

Besluit
De nationale raad van de Orde der artsen is van oordeel dat:
• de aanwezigheid van een advocaat bij het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek, zoals voorzien in artikel 7 Interneringswet, een degelijk deskundigenonderzoek in de weg staat en niet bijdraagt tot een goede rechtsbedeling;
• artikel 7 Interneringswet dient aangepast te worden;
• de als deskundige aangestelde psychiater het deskundigenonderzoek mag weigeren wanneer hij oordeelt dat de aanwezigheid van derden de degelijkheid van een forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek in het gedrang brengt.

Graag had de nationale raad een onderhoud met u om zijn standpunt toe te lichten.

Cc. Mevrouw De Block, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Beleidscel van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid

1. De Interneringswet is in werking getreden op 1 oktober 2016. Op dit ogenblik ontbreken nog tal van uitvoeringsbesluiten.
2. Dit argument van de Vlaamse Balies is gebaseerd op het recht van de verdachte om zich tijdens een verhoor te laten bijstaan door een advocaat.
3. De anamnese is zeer uitgebreid en omvat thema's zoals de somatische en psychiatrische voorgeschiedenis, en familieanamnese, zijn biografische ontwikkelingsgeschiedenis en het verhaal van de betrokkene in verband met de aangeklaagde feiten. Het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek omvat niet alleen wat de betrokkene zegt maar ook hoe het gezegd wordt, de gezichtsuitdrukking, de toon, de mimiek en andere non-verbale waarnemingen. De psychiater probeert de betrokkene empathisch te begrijpen en deze laat zich door de gesprekshouding van de psychiater intiemer kennen op emotioneel en cognitief vlak. Tijdens het onderzoek worden de gevoelens van de betrokkene aangesproken, zijn motieven getoetst en zijn cognitieve functies getest. De psychiater verzamelt diagnostische gegevens die eventueel kunnen gekoppeld worden aan de ten laste gelegde feiten, ook in het eigen belang van de betrokkene. De betrokkene kan ook tijdens het onderzoek overgaan tot zelfkritische beschouwingen over de feiten en deze kunnen in het verslag vermeld worden. De betrokkene kan steeds zijn keuzes maken over wat hij wel of niet aan de psychiater meedeelt.

Aansluitend op het advies van 18 juni 2016 betreffende de behandeling met methadon en andere substitutiemedicatie voor opiaatgebruikers werd aan de nationale raad de vraag gesteld of deze bepalingen ook gelden voor psychiaters.

Advies van de nationale raad :

Aansluitend op het advies a153009 d.d. 18/06/2016 betreffende de behandeling met methadon en andere substitutiemedicatie voor opiaatgebruikers werd aan de nationale raad de vraag gesteld of deze bepalingen ook gelden voor psychiaters.

Psychiaters komen tijdens hun opleiding en praktijkuitoefening regelmatig in contact met de problematiek van verslaving. De aldus opgedane expertise ontslaat hen echter niet van het naleven van de verplichtingen die gelden rond deze materie, zoals opgenomen in het koninklijk besluit van 19 maart 2004 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen en gewijzigd door het koninklijk besluit van 6 oktober 2006 (B.S. 21 november 2006).

Derhalve blijft het advies van 18 juni 2016 ook voor psychiaters onverminderd van kracht.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld of, en zo ja, onder welke voorwaarden een psychiatrisch ziekenhuis een patiënt met in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out) kan weigeren zonder de voorheen bestaande zorgrelatie te miskennen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 september 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 20 mei 2014 samen met uw antwoord ter verduidelijking van 28 juli 2014 besproken.

U stelt concreet de vraag of, en zo ja, onder welke voorwaarden, een psychiatrisch ziekenhuis een patiënt in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out) kan weigeren zonder de voorheen bestaande zorgrelatie te miskennen.

Wat de verplichting voor een psychiatrisch ziekenhuis om een psychiatrische patiënt op te nemen betreft dient een onderscheid te worden gemaakt tussen een gedwongen opname en een opname op initiatief van de patiënt zelf.

Bij een gedwongen opname is een ziekenhuis dat een dienst uitbaat zoals bedoeld in het artikel 1 van het koninklijk besluit van 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke 1, overeenkomstig het artikel 2 van dit koninklijk besluit verplicht een patiënt jegens wie op grond van artikel 9 van de wet op de geesteszieke een gedwongen opname is gelast, op te nemen. Een weigering kan leiden tot een strafrechtelijke veroordeling overeenkomstig artikel 37 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

De verantwoordelijke arts van het psychiatrisch ziekenhuis kan bovendien op grond van het artikel 422ter van het Strafwetboek specifiek worden veroordeeld wegens het weigeren van hulp aan personen die in gevaar verkeren, na hiertoe te zijn opgevorderd.

Wanneer een patiënt daarentegen zelf het initiatief neemt om te worden opgenomen in een psychiatrische instelling bestaat een dergelijke expliciet verwoorde verplichting voor het psychiatrisch ziekenhuis niet.

Aangezien de Orde van geneesheren enkel deontologische bevoegdheid heeft over artsen en niet over ziekenhuizen, kan de Nationale Raad slechts opmerken dat een patiënt aan wie een psychiatrisch ziekenhuis een opname weigert hiervan melding kan maken bij de ombudsdienst.

Wat betreft de artsen die een dergelijke opname weigeren, verwijst de Nationale Raad naar het artikel 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat stelt:

"Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de arts steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De arts mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt of de naastbestaanden ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert en aan de arts die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt."

Dit leidt ertoe dat in geval van dringendheid een arts de opname van de patiënt niet kan weigeren.

Wanneer de situatie niet dringend is en de instelling niet voldoende uitgerust is om de gepaste verzorging toe te dienen met waarborgen voor de veiligheid van het gehele personeel, kan de arts de patiënt doorverwijzen naar een beter uitgeruste instelling. In deze omstandigheden moet de arts de patiënt nauwkeurig en volledig inlichten over de redenen van zijn beslissing en erop toezien dat de toediening en de continuïteit van de verzorging daadwerkelijk verzekerd worden.

Het medische verleden van de patiënt mag op zich geen reden vormen om de opname en de verzorging per definitie te weigeren.

Teneinde in een dergelijke situatie tot een evenwichtige oplossing te komen is de Nationale Raad in navolging van zijn advies "Medewerking aan een medische handeling en recht op niet-medische gegevens van de patiënt" (TNR 2008, nr. 120, p.4), van mening dat in dergelijke gevallen door een voorafgaande open dialoog tussen alle betrokkenen onder toezicht van en in overleg met de lokale commissie voor medische ethiek en de medische raad, een protocol dient te worden opgesteld en te worden toegepast dat de in de artikelen 5 en 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer bedoelde rechten van zorgverstrekker en patiënt garandeert, zonder hierbij noch de éne, noch de andere te gijzelen of te stigmatiseren.

1.- Een A-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor observatie en behandeling, erkend als A-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen;
- Een T-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor behandeling, erkend als T-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen;
- Een K-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor kinderen, erkend als K-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen.

Het onder dwang behandelen is anders dan de gedwongen opname en de internering niet wettelijk geregeld in België. De Nationale Raad brengt de verschillende standpunten die hierover bestaan in herinnering en wijst op het gebrek aan wetgeving daarrond.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren werd in de afgelopen maanden verschillende malen gecontacteerd m.b.t. het onder dwang behandelen van een patiënt.

De Nationale Raad brengt u in dit advies de verschillende standpunten die hierover te vinden zijn, in herinnering.

De Nationale Raad wijst er vooreerst op dat er een verschil is tussen de gedwongen opname/ internering en een dwangbehandeling. De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 en de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis (inwerkingtreding 1 januari 2015 (Tot op heden is de wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij van toepassing inzake internering.)) regelen enkel de gedwongen opname, respectievelijk de internering. Een gedwongen opname of een internering impliceert niet automatisch dat de patiënt ook behandeld kan worden onder dwang. De persoon van de geesteszieke verliest niet elk recht tot het nemen van een beslissing In principe kan hij zijn recht van vrije toestemming, zoals gewaarborgd in artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt nog steeds uitoefenen, in de mate dat hij oordeelsbekwaam is (artikelen 12-15 wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten de patiënt).

1/ Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

In het advies van 10 maart 2003 doet het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek een aantal aanbevelingen met betrekking tot de dwangbehandeling bij gedwongen opname. Het Comité stelt onder meer:
"Zoals iedere andere behandeling, moeten gedwongen behandelingen toegediend aan de patiënten die ze blijven weigeren eveneens beantwoorden aan wat we noemen de ‘good medical practices'. Wanneer er beslist wordt over te gaan tot het nemen van dwangbehandelingsmaatregelen, is het Comité van oordeel dat aan de volgende criteria moet worden voldaan :
- De behandeling moet als doel hebben de behandeling van de geestesstoornis die aan de grondslag ligt van de maatregel.
- De behandeling mag niet uitsluitend de belangen van derden dienen of uitsluitend een oplossing bieden voor de administratieve, strafrechtelijke, familiale of andere toestand van de patiënt.
- Bovendien moet de behandeling steeds een therapeutisch doel hebben in het rechtstreeks voordeel van de betrokken patiënt.
- De behandeling moet aangepast zijn aan de ernst van de psychische en psychopathologische symptomen.
- De psychiater zal zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de op dat ogenblik door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis".

2/ Comité van Ministers van de Raad van Europa

Aanbeveling Rec(2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa "concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder" voorziet in een aantal criteria waaraan de gedwongen behandeling dient te voldoen:
"Artikel 18 - Criteria voor de dwangbehandeling
Onder voorbehoud dat aan alle volgende voorwaarden is voldaan, kan een persoon het voorwerp uitmaken van een dwangbehandeling:
i. de persoon is getroffen door een mentale stoornis;
ii. de toestand van de persoon vertoont een reëel risico voor ernstige schade aan zijn gezondheid of voor andere personen;
iii. er is geen enkel ander minder drastisch middel voorhanden om de gepaste zorg toe te dienen ;
iv. de mening van de betrokken persoon werd in overweging genomen."

In dit kader krijgen de regeringen van de Lidstaten de raad om hun wetgeving en hun praktijk aan te passen aan de richtlijnen vervat in de Aanbeveling van 2004. Ook krijgen zij de aanbeveling om de toewijzing van middelen bestemd voor de diensten voor geestelijke gezondheidszorg te herbekijken teneinde te beantwoorden aan de bepalingen van de onderhavige richtlijnen.
In de Aanbeveling van 2009 raadt het Comité van Ministers de regeringen van de Lidstaten aan om gebruik te maken van de checklist die als bijlage bij deze aanbeveling is gevoegd om opvolgingsinstrumenten uit te werken waarmee zij kunnen nagaan in welke mate zij beantwoorden aan de Aanbeveling Rec (2004)10 van het Comité van Ministers aan de Lidstaten met het oog op de bescherming van de mensenrechten en van de menselijke waardigheid van personen getroffen door mentale stoornissen, en om hen de gepaste zorg te verzekeren.

3/ Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt

De Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt formuleerde in zijn advies van 18 maart 2011 betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, volgende conclusie:
"In de geestelijke gezondheidszorg worden psychiatrische patiënten in een crisis soms geïsoleerd, gesepareerd, gefixeerd of er wordt gedwongen medicatie toegediend. Dit soort maatregelen wordt geregeld toegepast. Soms is ‘ontoelaatbaar gedrag' of verstoring van de orde voldoende reden om deze praktijken toe te passen. Patiënten maar ook hulpverleners kunnen hierdoor in een negatieve spiraal terechtkomen. De impact van een dwanghandeling is altijd ingrijpend voor patiënten. Verwijzend naar de boven vermelde aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa, art. 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de mens en art. 22 van de grondwet suggereert de Federale Commissie rechten van de patiënt aan de minister:
1. via een omzendbrief de zorgsector te wijzen op de noodzaak van de naleving van artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
2. om het belang te onderzoeken van het opstellen van richtlijnen, binnen de bevoegdheid van de Minister, om dwang in de zorgsector eventueel te vermijden;
3. om te onderzoeken wat er eventueel, kan gedaan worden om de aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa op te volgen."

4/ Nationale Raad van de Orde van Geneesheren

De Nationale Raad stelde in zijn advies van 12 mei 2007 "Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" dat "de ethische verantwoording voor het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen van drieërlei van aard is:
- de behandeling met antipsychotica herstelt de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt. Dankzij de ingestelde behandeling en het verbeteren van de psychopathologische symptomen komt de patiënt in een mentale toestand die hem beter in staat stelt om autonome beslissingen te nemen en de verdere behandeling met de behandelende arts te bespreken zoals voorzien in de wet betreffende de rechten van de patiënt;
- de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden;
- de behandeling betekent een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek heeft voldoende aangetoond dat hoe langer een actieve psychotische patiënt onbehandeld blijft hoe slechter de prognose op langere termijn is." (Zie ook: "Langetermijnbehandeling met antipsychotica bij patiënten met schizofrenie", Folia Pharmacotherapeutica, nr. 40, maart 2013, 19-22)

De Nationale Raad herhaalt dat "de behandeling onder dwang van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt aan de volgende voorwaarden dient te voldoen:
- Een dwangbehandeling kan enkel aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de penitentiaire instelling waar de geïnterneerde verblijft, niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt, moet de betrokken patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten het gevangeniswezen. Het verwijzen van psychotische gedetineerden die een gevaar betekenen voor zichzelf of derden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen is medisch onaanvaardbaar.
- De dwangbehandeling moet de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert zal hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt de gewone procedure gevolgd voor de verdere planning van de behandeling.
- De psychiater moet zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.
- De behandelende psychiater zal, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt inlichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling.
- Alle gegevens betreffende de dwangbehandeling worden zorgvuldig bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.
- Idealiter zou de betrokken patiënt over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze. Deze mogelijkheid bestaat principieel, maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar."

De Nationale Raad verwijst wat betreft personen die gedetineerd zijn, naar zijn advies van 19 juli 2008 "Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" waarin hij stelt: "De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling."

Met verwijzing naar het hogervermelde advies van 12 mei 2007 "betreurt de Nationale Raad dat sommige penitentiaire instellingen in ons land nog steeds zodanig onderbemand zijn dat de medische basisnoden van gedetineerden niet steeds adequaat kunnen ingewilligd worden. Het is de plicht van de overheid hieraan te remediëren en ervoor te zorgen dat in alle penitentiaire instellingen waar gedetineerden verzorgd worden tenminste één gespecialiseerde eenheid zou bestaan om dergelijke gevallen adequaat te behandelen.

Zowel de medische deontologie als de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden bevestigen dat artsen werkzaam in het gevangeniswezen hun professionele onafhankelijkheid behouden en dat hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerden enkel op medische criteria gefundeerd worden (art. 96, § 1, van de wet). Diezelfde wet formuleert in art. 88 het fundamentele gelijkheidsprincipe tussen de gezondheidszorg in en buiten een gevangenisomgeving en voegt eraan toe dat men rekening dient te houden met de specifieke noden van de gedetineerden. "

De Nationale Raad onderschrijft nog steeds dit standpunt, maar wijst eveneens op de nood aan wetgevend optreden ten einde deze belangenconflicten te ontmijnen. De Belgische wetgeving creëert immers wel een kader om personen gedwongen op te nemen of te interneren, in het belang van de patiënt en in het belang van de maatschappij, doch zij laat niet toe dergelijke personen, zolang ze nog voldoende wilsbekwaam zijn, gedwongen te behandelen. Op de situatie na waarin de noodtoestand rechtvaardigt dat een patiënt gedwongen wordt behandeld, bestaat, anders dan in andere landen zoals Nederland en Frankrijk, een dergelijke wettelijke regeling in België niet.