keyboard_arrow_right
Deontologie

Resultaten

Gedetineerden11/12/2010 Documentcode: a132009
Wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen die lijden aan een geestesstoornis

Advies over de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen die lijden aan een geestesstoornis.

De wet werd gepubliceerd in het Staatsblad van 13 juli 2007 maar is nog niet in werking getreden in december 2010 en is blijkbaar aan herziening toe.

1. Zij situeert zich in het verlengde van de wetten van 9 april 1930 en 1 juli 1964 op het sociaal verweer en heeft een dubbele doelstelling: "Tegelijk de maatschappij beschermen en aangepaste therapeutische steun garanderen voor de personen die een misdaad of misdrijf pleegden, die lijden aan een geestesstoornis die op een ernstige wijze hun onderscheidingsvermogen heeft aangetast en die een gevaar betekenen voor de maatschappij".

In dit advies schenkt de Nationale Raad vooral aandacht aan de deontologische implicaties van het psychiatrische deskundigenonderzoek en de tenuitvoerlegging van de internering met als doel de behandeling van de psychiatrisch gestoorde delinquent.

2. De nieuwe wet omvat 156 artikelen in tegenstelling tot de vorige wet van 1 juli 1964 die er slechts 32 telde.

Titel III "De gerechtelijke fase van de internering" blijft bescheiden in omvang (12 artikels) maar het is vooral Titel IV "Tenuitvoering van rechterlijke beslissingen tot internering" door de strafuitvoeringsrechtbanken (SUR) die aanzienlijk toegenomen is (65 artikels). Dit deel is uiterst gedetailleerd met als wettig doel de bescherming van de maatschappij en de belangen van de slachtoffers, maar het is dikwijls zo gedetailleerd en bedwingend dat de kwaliteit van de zorgverlening aan de geïnterneerde "met het oog op zijn reïntegratie in de maatschappij" (art. 2) duidelijk in het gedrang komt.

De Nationale Raad meent dat bij herziening van de wet hierin best vereenvoudiging en versoepeling worden aangebracht.

3. De aanstellingsprocedure van de deskundige en de nieuwe formulering van de hem gestelde vragen vertonen geen problemen op deontologisch vlak. De vragen zijn preciezer, beter omschreven dan vroeger en conform de huidige stand van de wetenschap. De Nationale Raad onderschrijft volledig art. 5, § 2 dat in een erkenning voorziet van de deskundigen door de minister bevoegd voor de Volksgezondheid, en § 3 dat aan de deskundige oplegt een omstandig verslag op te maken "overeenkomstig het model vastgesteld door de Koning". In vroegere adviezen heeft de Nationale Raad (o.a. advies 30 oktober 1999 [1]) reeds de nadruk gelegd op het belang van het statuut, de vorming en de registratie van gerechtsdeskundigen, wat de kwaliteit van de rapportage ten goede zal komen. Dit artikel zou door de overheid best spoedig uitgevoerd worden, liefst in samenspraak met de beroepsgroep.

Art. 5, § 4, bepaalt dat de wet van 22 augustus betreffende de rechten van de patiënt, met uitzondering van artikel 6 (de vrije keuze van arts) van toepassing is op het psychiatrisch deskundigenonderzoek. Er moet in een tweede uitzondering voorzien worden betreffende het inzagerecht van het expertisedossier door de patiënt. De federale commissie "Rechten van de patiënt" heeft hierover een advies goedgekeurd [2] . Dit standpunt wordt bijgetreden door de Nationale Raad in zijn advies van 26 juni 2010 waarin gesteld wordt dat "naargelang het stadium van de procedure, het de taak is van de procureur des Konings, van de onderzoeksrechter of van de feitenrechter om te oordelen over het recht op inzage in het medisch dossier dat bijgehouden wordt door de expertisearts" [3]. Deze laatste uitzondering betreft uitsluitend deskundigenopdrachten in strafrechtelijke procedures en niet in burgerrechtelijke procedures.

4. Artikel 6 voorziet in de mogelijkheid van een psychiatrisch deskundigenonderzoek met inobservatiestelling in de psychiatrische afdeling van de gevangenis. Deze mogelijkheid bestond reeds in de vorige wet maar kon nooit uitgevoerd worden omdat de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen hiervoor niet uitgerust zijn, en zij zijn het nog steeds niet. Het koninklijk besluit van 19 april 1999 tot de instelling van een Penitentiair Onderzoek- en Klinisch Observatiecentrum (POKO) moest de inobservatiestelling zoals bepaald door de wet mogelijk maken [4]. Dit centrum is nooit opgericht en zonder dit centrum blijft dit artikel 6 een dode letter. De oprichting van het POKO zou een belangrijke leemte invullen en de kwaliteit van het psychiatrisch deskundigenonderzoek in moeilijke gevallen ten goede komen. Zoniet dient artikel 6 geschrapt te worden.

5. Voortaan zijn de strafuitvoeringsrechtbanken (SUR) bevoegd inzake alle beslissingen in verband met de uitvoering van de internering. Zij zullen dus de huidige Commissies tot Bescherming van de Maatschappij (CBM) vervangen.

Op zich stelt dit geen probleem, met toch een belangrijk voorbehoud : in de CBM zetelt één psychiater maar in de SUR is hierin niet voorzien. De Nationale Raad is van mening dat dit een lacune is die niet bevorderend is voor de kwaliteit van de werking van de SUR die uitspraken moet doen over delinquente psychiatrische patiënten in behandeling. Het ware wenselijk om binnen de SUR een bijzondere kamer voor internering te voorzien met een aangepaste samenstelling. De internering is eigenlijk geen straf maar wel een beschermingsmaatregel.

6. De analyse van het zeer omvangrijk "tenuitvoeringsluik" van de wet toont aan dat juridische overwegingen het halen boven de therapeutische noodwendigheden. De rigiditeit van de wettelijke regelgeving staat haaks op de noodzakelijke flexibiliteit van het therapeutisch handelen.

Meerdere artikels betekenen een achteruitgang vergeleken met de wet van 1964:
• Artikel 19 beperkt de verlofmogelijkheden tot "maximum zeven dagen per maand" terwijl de huidige praktijk leert dat langere periodes vaak aangewezen zijn vanuit therapeutisch standpunt. Deze termijnbeperking wordt best verlaten.
• Volgens artikel 25 kan de geïnterneerde niet meer onmiddellijk op proef in vrijheid worden gesteld en moeten er verplicht eerst andere modaliteiten van internering toegepast worden, al zijn die vanuit behandelstandpunt overbodig of achterhaald. Meerdere geïnterneerden verschijnen nu vrij voor de CBM en deze kan onmiddellijk een vrijheid op proef beslissen. Dit zal voortaan niet meer mogelijk zijn en dus aanleiding geven tot talrijke overbodige en nutteloze administratieve verwijzingen voor residentiële verblijven die geen zin hebben. Dit kan alleen bijdragen tot een nodeloze verzadiging van het forensisch zorgnetwerk. Bovendien leert de medische ethiek dat patiënten die gedwongen behandeld worden, dienen verwezen te worden naar de minst restrictieve omgeving rekening houdend met hun pathologie en de veiligheidsvereisten. Ambulante behandelingen of opnames van geïnterneerden in de reguliere psychiatrie als ‘vrij op proef' moeten verder kunnen beslist worden zonder te voldoen aan de eisen gesteld door art. 25 van de nieuwe wet. Dit artikel wordt best afgeschaft of zo herschreven dat de SUR, mits een aangepaste motivatie gegeven wordt, de invrijheidstelling op proef kan beslissen zonder te voldoen aan de huidige voorwaarden van art. 25 [5].

7. De SUR duidt de inrichting aan waar de geïnterneerde zal worden "geplaatst" (art. 17) voor behandeling. Dit is zowel mogelijk in inrichtingen van de federale overheid (bv. Paifve, Merksplas, Turnhout,...) als in niet-federale inrichtingen tot bescherming van de maatschappij (bv. Les Marronniers te Doornik) of privé-instellingen (bv. psychiatrische ziekenhuizen). De overheid heeft bovendien beslist om een forensisch zorgnetwerk te organiseren en te financieren met in Vlaanderen, in Gent en Antwerpen, onder andere de bouw van twee hoogbeveiligde inrichtingen tot bescherming van de maatschappij. Het is de bedoeling van de overheid en de beroepsgroep om behandelingsmogelijkheden te bieden aan geïnterneerden volgens de huidige stand van de wetenschap en op een niveau vergelijkbaar met dat van de reguliere psychiatrie (art. 88 basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de geïnterneerden).

De SUR moet de plaatsing (of overplaatsing) van een geïnterneerde kunnen vorderen in een federale of niet-federale hoogbeveiligde inrichting tot bescherming van de maatschappij maar de plaatsing/opname of behandeling in de overige schakels van het zorgnetwerk gebeurt in overleg en niet onder de vorm van een eenzijdige vordering. Het huidige art. 17 maakt geen onderscheid tussen de verschillende schakels van het netwerk en dit is een tekortkoming. Het is duidelijk dat een psychiatrische eenheid van een regulier psychiatrisch ziekenhuis alleen geïnterneerden kan opnemen waarvoor zij een behandelproject hebben en op voorwaarde dat de geïnterneerde zich hierbij kan aansluiten. Zoals thans het geval is moet de opname van een geïnterneerde in privé-instellingen in overleg plaatsvinden met garanties voor alternatieve oplossingen in geval van mislukking.

8. Art. 38 stelt dat het de taak is van de directeur van de zorginrichtingen van de federale overheid of van de verantwoordelijke van een niet federale zorginrichting om regelmatig zijn advies over te maken aan de SUR. De Nationale Raad heeft in zijn advies d.d. 30 oktober 1999 over het eindverslag van de Commissie Internering benadrukt dat een strikte scheiding tussen de taken van een deskundige en die van zorgverlener aangewezen is. De hierboven vermelde basiswet bevestigt de onverzoenbaarheid van de functie van expert en die van zorgverlener (art. 100 en art. 101) [6].

9. In de gevangenis functioneren de penitentiaire zorgequipes onafhankelijk van de adviesverlenende psycho-sociale dienst. Adviezen uitbrengen over een geïnterneerde aan de SUR behoort tot de functie van de expert en niet tot deze van de zorgverlener. De Nationale Raad onderschrijft deze zienswijze maar het feit dat beide functies inherent zijn aan de forensische context kan aanleiding geven tot deontologische problemen. Daarom vindt de Nationale Raad het raadzaam dat elke zorginstelling voor geïnterneerden een intern document zou uitwerken waarin vastgelegd wordt hoe een advies tot stand komt en wat de verantwoordelijkheid is van elke medewerker. Tot slot herinnert de Nationale Raad aan art. 458 SWB dat stelt dat een arts het beroepsgeheim niet kan schenden als hij ‘in rechte' getuigt, bv. voor de strafuitvoeringsrechter.

10. Art. 112 regelt het moeilijke probleem van de "geïnterneerde-veroordeelde" die einde "straf" is en volgens de SUR een ernstige bedreiging zou vormen voor andermans leven of integriteit. Thans ressorteert de geïnterneerde-veroordeelde onder de bevoegdheid van de CBM maar dit wordt in strijd geacht zowel met artikel 7 van de Grondwet als met artikel 5 van het EVRM. Zonder enig overleg met de beroepsgroep heeft de wetgever beslist dat in dergelijke gevallen de gevaarlijke geestesgestoorde geïnterneerde delinquent behandeld zou worden overeenkomstig een aangepaste vorm van de wet van 26 juni 1990 op de bescherming van de persoon van de geestesgestoorde. Dit is een burgerlijke procedure (geen strafrechtelijke) die de gedwongen opname van psychiatrische patiënten regelt. De aanpassing van de wet van 26 juni 1990 vergroot de macht van de vrederechter en bindt die van de psychiater, hoofd van de psychiatrische dienst, die bijvoorbeeld (artikel 141) niet meer mag beslissen over ontslag van de gedwongen opgenomen geïnterneerde of over het niet verlengen van de maatregel. De vrederechter neemt de functie over van de SUR. Dit is een juridische schijnoplossing want het bestaande burgerlijke systeem voor de gedwongen opname is geenszins geschikt voor de opvang en behandeling van deze gevaarlijk geachte geestesgestoorde delinquente patiëntenpopulatie. De Nationale Raad dringt aan op een voor deze doelgroep aangepast wettelijk kader.

[1] Advies NR d.d. 30 oktober 1999: Ministerie van Justitie - Eindverslag van de werkzaamheden van de Commissie Internering, Tijdschrift Nationale Raad nr. 87 p. 17.

[2] Federale commissie “Rechten van de patiënt”, advies d.d. 9 oktober 2009 “Advies betreffende de consultatie van het medische dossier dat wordt bijgehouden door de geneesheer-expert in het kader van een strafzaak”.

[3] Nationale Raad Orde van geneesheren, advies d.d. 26/06/2010, “Inzage door de patiënt in zijn medisch dossier opgesteld door een expertise arts”.

[4] Het POKO moest het statuut krijgen van wetenschappelijke instelling van de Staat en niets wijst erop dat het ooit zal opgericht worden. De Franse benaming van het POKO is “Centre pénitentiaire de recherche et d’observation clinique” (CPROC)

[5] Voor meer informatie over dit schadelijk artikel 25, zie pp. 338-339 en p. 362 van het artikel van O. Vandemeulebroeke, « Un autre régime d’internement des délinquents atteints d’un trouble mental. La loi du 21 avril 2007 », Revue de droit pénal et de criminologie, avril 2008, 308-363.

[6] Basiswet betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de geïnterneerden, Belgisch Staatsblad 01.02.2005, pp. 2815-2850.

Consent (Fully Informed-)20/02/2010 Documentcode: a129016
Inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen in gesloten centra

De directeur van een NGO die zich ontfermt over vluchtelingen en gedwongen migranten stelt vragen aan de Nationale Raad over het gebruik bij vreemdelingen die in gesloten centra verblijven, zonder hun toestemming, dehydrobenzpéridol of DHBP in te spuiten met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.
Hij wenst de voorwaarden te kennen waaraan deze handelwijze moet voldoen om in overeenstemming te zijn met de geneeskundige plichtenleer.
In de praktijk maakt hij zich zorgen over het al dan niet aanwezig zijn van de arts bij de inspuiting. Hij vraagt zich af of het volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt wel kan inspuitingen toe te dienen bij patiënten die geen psychiatrische zieken zijn.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 februari 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief besproken over het, zonder hun toestemming, inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen die in gesloten centra verblijven met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.

Het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 stelt het regime en de werkingsmaatregelen vast, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen.

1. Hoofdstuk II onder Titel III van dit koninklijk besluit definieert het tuchtregime waaraan de bewoner van een gesloten centrum onderworpen is.

De dwangmaatregelen worden nauwgezet en beperkend opgesomd door artikel 104 van het koninklijk besluit dat stelt :

Dwang kan enkel gebruikt worden indien het gedrag van de bewoner een risico vormt voor hemzelf, voor de andere bewoners, voor de personeelsleden of voor de veiligheid, de orde of de goederen van het centrum of van derden. Het gebruik van dwang moet redelijk zijn en in verhouding tot het nagestreefde doel.

Dwangmiddelen zijn geen ordemaatregelen, maar middelen om de bewoner onder controle te krijgen.

De toegelaten dwangmiddelen zijn :
1° de fysieke aansporing;
2° de houdgreep;
3° de hand- en/of voetboeien.

Elk dwangmiddel mag slechts worden gebruikt als het vorige dwangmiddel heeft gefaald.

Het gebruik van dwangmedicatie is een aantasting van de fysieke integriteit van het individu die door de wettekst niet toegelaten is als dwangmiddel.

Artikel 105 bepaalt bovendien dat indien een bewoner door zijn gedrag zijn veiligheid, die van andere bewoners, van de personeelsleden of van het centrum in het gedrang brengt of wanneer hij de goede werking van het centrum in gevaar brengt, kan de centrumdirecteur beslissen dat de bewoner naar een ander centrum of een andere instelling moet worden overgebracht.

2. Artikel 53 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 vermeldt dat de arts verbonden aan het centrum zijn beroepsautonomie ten opzichte van de centrumdirecteur behoudt. Zijn evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de bewoners worden enkel gefundeerd op medische criteria.

Indien de medische dienst meent dat er, om redenen van gezondheid van de gedetineerde, moet overgegaan worden tot een inspuiting van DHBP, kan dit slechts gebeuren met de toestemming van de patiënt, in overeenstemming met de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Noch in een penitentiaire inrichting noch erbuiten is een dwangbehandeling toegelaten wanneer de patiënt over voldoende psychische vermogens beschikt om de informatie te ontvangen en in te stemmen met de voorgestelde behandeling.

Het is slechts in de uitzonderlijke veronderstelling dat de patiënt niet in staat is zijn rechten zelf uit te oefenen dat het systeem van vertegenwoordiging van de patiënt vastgesteld in artikel 14 van de wet betreffende de rechten van de patiënt toegepast wordt. Indien de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen heeft en indien de persoon aangeduid door de wet niet wenst tussen te komen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Zelfs in deze hypothese wordt de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.

Wanneer er in een spoedgeval geen duidelijkheid is omtrent de al dan niet aanwezigheid van een voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt (art. 8, § 5, van de wet betreffende de rechten van de patiënt).

De noodzaak en de adequatie van de behandeling met medicijnen toegepast op de patiënt moeten in alle omstandigheden kunnen worden aangetoond.
Het voorschrijven moet voorzichtig gebeuren. Er moet des te meer rekening gehouden worden met de aan de geneesmiddelen verbonden risico's daar in voorkomend geval de antecedenten van de patiënt vaak niet gekend zullen zijn.
De patiënt moet nauwgezet medisch toezicht krijgen.

Tot slot bepaalt artikel 61 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 dat, indien de arts verbonden aan het centrum van oordeel is dat de geestelijke of lichamelijke gezondheid van de bewoner ernstig geschaad wordt door het voortzetten van de opsluiting of door enige daarmee verband houdende omstandigheid, de centrumdirecteur dit advies voorlegt aan de Directeur-generaal, die de uitvoering van de verwijderingsmaatregel of de maatregel van vrijheidsberoving kan schorsen.

3. Wat betreft het geval van de psychotische gedetineerde, verwijst de Nationale Raad naar de principes die hij uiteenzette in zijn adviezen van 12 mei 2007 (TNR nr. 117, p.5) en van 19 juli 2008 (TNR nr. 122, p. 2), als bijlage.

Bijlagen : adviezen van 12 mei 2007 en 19 juli 2008

Psychiatrie16/01/2010 Documentcode: a129005
Geestelijke gezondheidszorg - Decreet van 3 april 2009


In zijn vergadering van 16 januari 2010 besprak de Nationale Raad het decreet van 3 april 2009 betreffende de erkenning van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg en de erkenning van de referentiecentra voor geestelijke gezondheidszorg met het oog op de toekenning van subsidies (Belgisch Staatsblad van 30 april 2009, p. 34551).

Hij maakt de volgende opmerkingen.

1- De Nationale Raad vraagt zich af wat de reikwijdte zal zijn van de controle door de regering op de therapeutische aanpak, zoals die voortvloeit uit artikel 4 van het decreet. Hij wenst te vernemen of en in welke mate de therapeutische keuzes van de arts erdoor zullen worden beïnvloed.

2- Het decreet had dienen te preciseren dat de therapeutische directie en het team zich kunnen verzetten tegen de inhoud van het therapeutisch plan om ethische en deontologische redenen, opdat de in artikel 22 herinnerde therapeutische vrijheid echt zou kunnen worden gerespecteerd.

3- Artikel 23, § 3, keert de verantwoordelijkheden van de therapeutisch en de administratief directeur om in die zin dat het bepaalt : "In samenwerking met de therapeutische directie waakt de administratief directeur over de continuïteit en de kwaliteit van de zorg."

De therapeutisch directeur dient te worden gesterkt in zijn medische verantwoordelijkheden. Hij moet de verantwoordelijkheid toegewezen krijgen voor de goede organisatie en de invoering van het geestelijke gezondheidsplan en voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorg; bij deze opdrachten dient hij te worden bijgestaan door de administratief directeur die moet waken over de administratieve en technische coördinatie en over de toepassing van het arbeidsreglement.

4- Artikel 32 legt de termijn voor de bewaring van de individuele dossiers vast op minstens tien jaar na afsluiting ervan, onverminderd andere wetsbepalingen.
Het medisch ziekenhuisdossier moet dertig jaar worden bewaard (art. 1, § 3, van het koninklijk besluit van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen). Artikel 46 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dezelfde termijn van dertig jaar voor de bewaring van het medisch dossier.

De Nationale Raad meent dat de bewaringstermijn van tien jaar voor het dossier van de geestelijke gezondheidsdienst ongepast is, tenminste wat het medische gedeelte ervan betreft.

Bovendien dient duidelijk te worden voorzien dat, hoewel de verantwoordelijkheid voor de bewaring van het dossier bij de administratief directeur ligt - zoals wordt bepaald in dit artikel -, deze geen toegang heeft tot de medische inhoud van het dossier.

5- De deelname van rechtswege van de therapeutisch directeur aan de adviesraad had dienen te worden vastgelegd, net zoals wordt bepaald (artikel 40) dat de administratief directeur, indien hij niet is aangewezen als vertegenwoordiger van de organiserende instantie, wordt uitgenodigd op de vergaderingen van de adviesraad.

6- De tekst bepaalt niets met betrekking tot de eerbiediging van het medisch geheim in het kader van de controle a posteriori (art. 75). Er zouden waarborgen in dit verband dienen te worden geboden.

7- Het decreet bepaalt niet welke de door de regering aangewezen diensten zijn om de kwalitatieve beoordeling uit te voeren (art. 75) noch wat de samenstelling is van de referentiecentra. Aangezien het decreet (art. 24) de therapeutische directie van de dienst voor geestelijke gezondheidszorg uitsluitend toewijst aan een arts van de dienst voor geestelijke gezondheidszorg, meent de Nationale Raad dat de kwalitatieve beoordeling van de werkzaamheden ervan eveneens de taak van een arts dient te zijn.

8- Tot slot acht de Nationale Raad het zinvol dat zou worden voorzien in de oprichting van een medische raad binnen de diensten voor geestelijke gezondheidszorg.

De Nationale Raad is van oordeel dat wezenlijke verbeteringen zouden kunnen worden aangebracht in het decreet. Bovendien zou hij het op prijs stellen dat bij het opstellen van de uitvoeringsbesluiten rekening zou worden gehouden met de bovenstaande opmerkingen. Hij staat tot uw dienst voor elke gedachtewisseling die u hieromtrent zinvol acht.

Psychiatrie16/01/2010 Documentcode: a129001
Voorstellen tot wijziging van de wet van 26 juni 1990 op de bescherming van de persoon van de geesteszieke

In zijn vergadering van 16 januari 2010, besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 28 mei 2009.

Een werkgroep van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheid Gebied Brussel-Hoofdstad VZW heeft voorstellen uitgewerkt tot wijziging van de wet van 26 juni 1990 op de bescherming van de persoon van de geesteszieke (wet op de dwangopname die de collocatiewet vervangen heeft). De werkgroep vergaderde 24 maal tussen 2004 en 2006 onder het voorzitterschap van de heer Oscar Vandemeulebrouke, advocaat-generaal emeritus van het Hof van Beroep van Brussel, die hierover een omstandig artikel geschreven heeft in het Tijdschrift van de vrederechters .

U hebt hem de voorstellen van de werkgroep voor advies voorgelegd.

***

Het advies van de Nationale Raad beperkt zich tot de deontologische implicaties en krachtlijnen van de voorstellen tot wijziging van de wet van 26 juni 1990.

De Nationale raad onderschrijft het uitgangspunt van de werkgroep dat de basisprincipes van deze wet goed zijn en niet in vraag gesteld worden. De voorgestelde wijzigingen zijn ingegeven door de 20 jaar opgedane ervaring met de toepassing van de wet in Brussel en de evolutie van de geestelijke gezondheidszorg.

1/ Krachtens artikel 2 mogen enkel beschermingsmaatregelen worden genomen ten aanzien van de geesteszieke indien hij zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar brengt of indien hij een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit. De werkgroep stelt voor om het gevaarlijkheidscriterium uit te breiden naar een bedreiging van de goederen en dit niet langer te beperken tot de bescherming van de fysieke integriteit van personen (zieke of derden). De Nationale Raad stelt zich de vraag of deze nieuwe mogelijkheid voor een ruimere toepassing van de dwangopname wel in verhouding staat met het vrijheidsberovende karakter van de dwangopname. Ernstige aantastingen van de goederen, brand bij voorbeeld, brengen doorgaans het leven van mensen in gevaar en kunnen nu al op grond van het bestaande artikel 2 weerhouden worden. De Nationale Raad vreest dat deze ruimere toepassing van de wet naar de goederen toe meer problemen oproept dan er oplost.

2/ De werkgroep adviseert een meer nauwkeurige omschrijving van de inhoud van het ‘omstandig geneeskundig verslag' voorzien door de wet. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de urgentie en omstandigheden van het medisch onderzoek. De Nationale Raad kan niet instemmen met de verplichte toevoeging van familiale gegevens. De afwezigheid ervan mag in geen geval een reden zijn voor de nietigverklaring van de procedure.

3/ Artikel 5, § 2, wordt grondig gewijzigd door voortaan aan te nemen dat het omstandig geneeskundig verslag wel opgesteld mag worden door een arts verbonden aan de psychiatrische dienst waar de patiënt zich bevindt. De Nationale Raad meent dit voorstel negatief te moeten adviseren. De arts die de medische documenten invult om de procedure voor dwangopname op te starten mag niet de behandelende arts van de patiënt worden eens hij gedwongen opgenomen is, noch verbonden zijn aan de dienst die diezelfde patiënt zal behandelen. In zijn advies van 18 augustus 2001 stelt de Nationale Raad vast dat vrederechters er uiteenlopende interpretaties op nahouden wat betreft de draagwijdte van ‘op enigerlei wijze verbonden zijn aan de dienst waar de zieke zich bevindt'. Een wetswijziging zou dit punt moeten verduidelijken.

4/ Het voorstel om de patiënt te laten bijstaan door een arts die niet noodzakelijk een psychiater dient te zijn (artikelen 7 & 3), kan aangenomen worden aangezien de medische documenten om de procedure op te starten evenmin de tussenkomst van een psychiater vereisen.

5/ Bij dringendheid (artikel 9) kan de procureur een patiënt laten opnemen in een psychiatrische dienst na het schriftelijk ‘advies' (dus geen ‘omstandig geneeskundig verslag') van een door hem aangewezen arts. De werkgroep stelt voor om het omstandig geneeskundig verslag verplicht te maken in alle gevallen van spoedprocedure en om dit mogelijk te maken kan de procureur des Konings eisen dat de zieke opgenomen wordt in een spoedgevallendienst die hij aanwijst voor geneeskundige observatie gedurende maximaal 24 uren. Mede op basis van het opgesteld omstandig geneeskundig verslag tijdens die opnameperiode kan de procureur des Konings een beter gemotiveerde beslissing nemen ter observatie. Hij kan zijn beslissing 24 uren uitstellen om de patiënt grondig te laten onderzoeken vooraleer te besluiten tot een gedwongen opname. De begeleidende brief van de voorzitter van het Brusselse platform zegt dat nagenoeg 50% van de aanvragen voor dwangopname negatief geadviseerd worden. Het voorstel kan bijdragen tot een betere toepassing van de wet en moet getoetst worden aan de plaatselijke omstandigheden.

6/ De werkgroep stelt terecht voor om de titel van hoofdstuk III van de wet, namelijk ‘verpleging in een gezin', te vervangen door ‘verpleging in een aangepast leefmilieu'. Alleen het gezin in acht nemen als verplegingsmogelijkheid is te beperkend en het is wenselijk dat andere mogelijkheden in aanmerking kunnen worden genomen zoals homes, rusthuizen of andere verblijfsmogelijkheden in de maatschappij.

7/ De werkgroep stelt belangrijke wijzigingen voor van het artikel 23 die de mogelijkheid voorziet van een gedwongen plaatsing in een aangepast milieu in plaats van een opneming ter observatie in een psychiatrische dienst. De behandeling in de maatschappij van psychiatrische patiënten krijgt een toenemende voorkeur boven een residentiele behandeling in psychiatrische ziekenhuizen. Het is wenselijk om de mogelijkheden van een gedwongen verblijf buiten een ziekenhuisdienst wettelijk te regelen op een aangepaste wijze. Het huidige voorstel is een aanzet daartoe.

***

Overige commentaren over deze wetswijzigingsvoorstellen:
• Na 20 jaar toepassing van de wet is duidelijk gebleken dat de spoedprocedure de regel is en dat de gewone procedure de uitzondering is. Bij de herziening van de wet zou het accent naar deze spoedprocedure moeten verschoven worden.
• Er zou ook een registratie moeten voorzien worden van de toepassing van de wet op het terrein om een latere evaluatie en bijsturing ervan mogelijk te maken.
• Dit voorstel werd uitgewerkt vanuit de ervaring in Brussel. Er moet nagegaan worden of dit overeenstemt met de ervaring die elders werd opgedaan.

Voor het overige onderschrijft de Nationale Raad de opmerkingen van de brief van de voorzitter van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheid Gebied Brussel-Hoofdstad betreffende de ontoereikende financiële regeling van medische activiteiten verbonden aan deze procedure.

Psychiatrie07/02/2009 Documentcode: a125006
Psychiatrie – Gedwongen opname – Opstellen van een omstandig geneeskundig verslag of van een advies

De vraag betreft de toepassing in de kinder- en jeugdpsychiatrie van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke. Kan een kinder- en jeugdpsychiater verbonden aan een kinder- en jeugdpsychiatrische afdeling nog als behandelaar optreden nadat hij of zij ten behoeve van de Procureur des Konings of een rechter (vrederechter of jeugdrechter) een advies of omstandig geneeskundig verslag heeft opgesteld? Met betrekking van deze problematiek worden ook de volgende vragen voorgelegd:

  1. dient een psychiater die het advies of omstandig geneeskundig verslag ten behoeve van de Procureur des Konings of de rechter opstelde beschouwd te worden als een gerechtelijke deskundige?
  2. kan deze psychiater nadien optreden als behandelaar, bij voorbeeld in die situatie waarin een jongere op zijn/haar verzoek of die van de ouders, al dan niet nog onder het statuut van gedwongen opname, om overplaatsing verzoekt naar de dienst van deze psychiater?
  3. indien niet, is er dan een redelijke termijn waarna dat wel zou kunnen?

Kunnen collega’s van de psychiater die het advies/omstandig geneeskundig verslag heeft opgesteld optreden als behandelaar, wetende dat deze laatste collega met hen de continuïteit van zorgen dient in te vullen tijdens de wachtdiensten, vervangingen bij vacanties of andere afwezigheden van de eersten?

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 7 februari 2009 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 22 oktober 2008.

Vraag 1

De gewone procedure die leidt tot een gedwongen opneming ter observatie vereist een ‘omstandig geneeskundig verslag’ opgesteld door een arts na onderzoek van de patiënt. De wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke bepaalt slechts twee onverenigbaarheden: de arts mag geen bloed- of aanverwant van de zieke zijn of op enigerlei wijze verbonden zijn aan de psychiatrische dienst waar de zieke verblijft. De wet stelt geen eis betreffende de deskundigheid of specialisatie van de arts die het verslag opstelt. Hieruit blijkt duidelijk dat de arts die het verslag opstelt helemaal niet optreedt als een gerechtelijk deskundige.

De spoedprocedure is in de medische praktijk veruit de meest voorkomende en deze verloopt via de procureur des Konings. Deze kan optreden

  • hetzij op schriftelijk verzoek van een belanghebbende, vergezeld van een omstandig geneeskundig verslag zoals in de gewone procedure;
  • hetzij ambtshalve, na schriftelijk advies van een door hem aangewezen arts.

Als de procureur des Konings ambtshalve optreedt, kan hij een arts opvorderen voor het verstrekken van een ‘advies’ (dus geen omstandig geneeskundig verslag meer). In geen van beide gevallen is de arts een ‘deskundige’ in de juridische betekenis van dit woord. In de praktijk wordt vaak beroep gedaan op diensten spoedgevallen van ziekenhuizen voor het bekomen van het wettelijk vereiste advies. Alhoewel de wet niet vereist dat het advies door een kinder- en jeugdpsychiater wordt gegeven, deelt de Nationale Raad de mening van de vraagstellers dat in deze materie van vrijheidsbeperkende maatregel ten aanzien van een minderjarige het advies best wordt gegeven door een arts met de nodige deskundigheid.

De Nationale Raad gaat nader in op de vraag of de behandelende arts/psychiater het advies of omstandig geneeskundig verslag zelf mag opstellen. De wet laat dit toe voor zover de behandelende arts niet verbonden is aan de dienst waar de patiënt zich bevindt.

Op deontologisch vlak dient nochtans rekening gehouden te worden met de volgende overwegingen.

In zijn advies van 18 augustus 2001 herinnert de Nationale Raad eraan dat elke arts bij het opstellen van een verklaring objectief dient te zijn, d.w.z. professioneel en intellectueel onafhankelijk zonder emotionele betrokkenheid, vooringenomenheid of partijdigheid”[1]. Bovendien kan aan de arts-patiëntrelatie afbreuk gedaan worden wanneer de behandelende arts het verslag zelf opstelt. Behandelende artsen hebben goede redenen om het document niet zelf in te vullen en een beroep te doen op een collega voor een onafhankelijke beoordeling van de situatie en het eventueel opstellen van het omstandig geneeskundig verslag. De praktijk leert bovendien dat sommige vrederechters het verzoek tot dwangopname weigeren op grond van de kwalificaties van de steller van het verslag. Situaties komen voor waarbij de betrokken patiënt weigert onderzocht te worden door een derde arts zodat de behandelende arts de enige is die de nodige medische documenten (advies of een omstandig geneeskundig verslag) kan invullen. Soms is het beroep doen op een derde arts onmogelijk wegens het spoedeisende karakter van de situatie. In die situaties primeert het belang van de patiënt en bij gebrek aan enige andere geschikte behandeling zal de behandelende arts zijn verantwoordelijkheid opnemen. Maar buiten deze bijzondere situaties geldt op deontologisch vlak de regel dat voor de procedure tot dwangopname beroep gedaan wordt op een onafhankelijke arts voor de beoordeling van de situatie en niet op de behandelende arts.

Vragen 2 en 3

De psychiater of arts die het omstandig geneeskundig verslag of advies tot opneming ter observatie verstrekt heeft, kan niet optreden als behandelende arts zolang de gedwongen observatieperiode loopt (maximale duur van 40 dagen). De behandelende arts die het omstandig geneeskundig verslag of advies zou ingevuld hebben, kan de patiënt opnieuw behandelen als deze gedwongen observatieperiode voorbij is.

De eventuele beslissing van de vrederechter voor ‘verder verblijf’ van de patiënt, wat neerkomt op een verlenging van de dwangopname, verloopt volgens een eigen procedure waar de artsen die betrokken waren bij de dwangopname tot observatie geen rol meer spelen. Er is bijgevolg geen deontologisch bezwaar meer dat die artsen de patiënt in behandeling zouden nemen nadat de gedwongen opnameperiode ter observatie verlopen is. Het deontologisch en wettelijk uitgangspunt is dat de arts die de medische documenten invult voor een dwangopname van een patiënt op generlei wijze de verantwoordelijkheid mag dragen van behandeling van diezelfde patiënt zolang hij onder het statuut verkeert dat door hem geïnitieerd is.

Vraag 4

Artsen verbonden aan de psychiatrische dienst van de psychiater die het advies of omstandig geneeskundig verslag opgesteld heeft, kunnen niet als behandelende artsen optreden voor de patiënt opgenomen tot observatie. Deze regel wordt zeer strikt en zonder noemenswaardige problemen nageleefd in de volwassenenpsychiatrie. Voor de kinder- en jeugdpsychiaters geldt dezelfde regel, maar de situatie wordt bemoeilijkt door hun gering aantal en de schaarsheid van kinder- en jeugdpsychiatrische diensten. De sector is in volle ontwikkeling maar de realiteit te velde is dat in de meeste regio’s de patiënten voor behandeling dienen verwezen te worden naar de enige kinder- en jeugdpsychiatrische dienst van de betrokken regio. Daarom is het aangewezen dat de kinder- en jeugdpsychiater in die regio’s niet de steller zou zijn van het verslag, maar dat door onderlinge afspraken die taak zou toevertrouwd worden aan een collega, bijvoorbeeld een volwassenenpsychiater. De inschakeling van een kinder- en jeugdpsychiater om het verslag voorzien door de wet op te stellen is lovenswaardig maar in geval van schaarste van de bevoegde specialisten moet er een beroep gedaan worden op collegae. Zo kan de kinder- en jeugdpsychiater snel ingeschakeld worden in de behandeling van de patiënt. De aanvragers van dit advies vermelden trouwens dat deze beschermende maatregel bij jongeren vaak snel kan worden opgeheven. Zodra de maatregel opgeheven is, kan ook de kinder- en jeugdpsychiater die het verslag tot opneming ter observatie heeft opgesteld de functie van behandelaar waarnemen.

[1] Advies van de Nationale Raad van 18.08.2001: Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke, Tijdschrift van de Nationale Raad , n°94, 2001.

Psychiatrie07/02/2009 Documentcode: a125005
Gedwongen opname – Weigering door de psychiatrische dienst wegens plaatsgebrek

De vraag betreft de toepassing van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke. Kan de gedwongen opname van een psychiatrische patiënt op grond van de beschikking van de Vrederechter geweigerd worden door een psychiatrische dienst wegens plaatsgebrek? De psychiater van de dienst is van oordeel dat hij in dergelijke omstandigheden de opname moet kunnen weigeren omdat hij de nodige zorg en de veiligheid van de patiënt niet kan garanderen. De directie is van oordeel dat de opname van de patiënt niet kan geweigerd worden en zelfs aanleiding kan geven tot strafrechterlijke vervolging van de directie.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 7 februari 2009 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw schrijven van 9 oktober 2008.

Op de volgende punten is de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke zeer duidelijk. Zowel de vrederechter in de gewone procedure als de procureur des Konings in de spoedprocedure wijzen de psychiatrische dienst aan waar de zieke ter observatie wordt opgenomen. De zieke kan de psychiatrische dienst waarnaar hij wordt verwezen niet vrij kiezen. De vrederechter of de procureur des Konings geven kennis van hun beslissing tot opneming ter observatie aan de directeur van de psychiatrische dienst die zij hebben aangewezen. De directeur neemt vervolgens alle maatregelen voor de dwangopname van de zieke. De naleving hiervan is nochtans niet afdwingbaar door strafsancties[1].

Het hoofd van de dienst psychiatrie is verantwoordelijk voor de zorg en de veiligheid van de opgenomen patiënt onder de vermelde beschermingsmaatregel. Plaatsgebrek is niet voorzien in de wet als reden voor een weigering tot opname. De Nationale Raad kan er wel inkomen dat in zeer uitzonderlijke gevallen plaatsgebrek ingeroepen zou kunnen worden als situatie van overmacht om de verplichting tot dwangopname te weigeren. Dit kan voorkomen worden door op regionaal niveau overleg te plegen over de praktische uitvoeringsmodaliteiten van deze wet met de betrokken partners, psychiatrische diensten van de regio, directies, politie en magistratuur. Volgens de geest en de letter van de wet gaat het om een opnameplicht. Psychiaters hebben bijgevolg de deontologische plicht om de nodige voorzorgsmaatregelen te nemen en afspraken te maken teneinde situaties te voorkomen waarin deze wettelijke eis niet kan worden uitgevoerd.

[1] Herman NYS: Geneeskunde, recht en medisch handelen, E. Story-Scientia, 2005, p. 329.
Herman NYS, La médecine et le droit, Kluwer Editions juridiques Belgique, 1995, 626, p. 248

Gedetineerden19/07/2008 Documentcode: a122001
Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis

Naar aanleiding van het advies van de Nationale Raad van 12 mei 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 117, september 2007, p. 5) betreffende de dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis, vraagt de arts, adviseur-generaal van de Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen van de FOD Justitie, het advies van de Nationale Raad betreffende de preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis.

Advies van de Nationale Raad :

De deontologische regelgeving betreffende de dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis werd behandeld in het advies van de Nationale Raad van 12 mei 2007. Thans wordt de vraag gesteld onder welke voorwaarden een profylactische dwangbehandeling met antipsychotica in de gevangenis kan worden opgelegd aan niet volledig wilsonbekwame patiënten ter voorkoming van nieuwe psychotische opstoten. De vraag betreft zowel patiënten die dreigen psychotisch te worden als patiënten die dankzij de ingestelde - al dan niet gedwongen - antipsychotische behandeling opnieuw wilsbekwaam zijn maar de verdere inname van de medicatie weigeren.

De medische deontologie en de wet betreffende de rechten van de patiënt stipuleren ondubbelzinnig dat de patiënt de uiteindelijke beslissing neemt hoelang hij de profylactische antipsychotische onderhoudsbehandeling volgt. De psychiater moet de patiënt zorgvuldig informeren en motiveren met het oog op een oordeelkundige beslissing. De patiënt heeft het recht om niet in te gaan op het behandelvoorstel van de psychiater.

De aangewezen duur van een onderhoudsbehandeling met antipsychotica is afhankelijk van het afwegen van de voordelen versus de risico’s voor elke individuele patiënt. Er dient te worden nagegaan of de mogelijke neveneffecten van een behandeling op lange termijn opwegen tegen het voordeel van het voorkomen van nieuwe psychotische opstoten. Patiënten moeten weten dat zonder profylactische behandeling ongeveer 75% recidiveren binnen het eerste jaar en 80%-90% binnen de 2 jaar(1). Met een onderhoudsbehandeling zijn de cijfers respectievelijk 15% en 40%. Zelfs na 5 jaar onderhoudsbehandeling blijft het terugvalrisico hoog (75%) na het stoppen van de behandeling. De meest gevreesde neveneffecten zijn de tardieve diskinesieën voor de oudere neuroleptica en het metabool syndroom voor de nieuwere antipsychotica.

De aanbevolen duur van de onderhoudsbehandeling kan als volgt samengevat worden:

  1. eerste schizofrene opstoot: ten minste 2 jaar;
  2. meer dan één opstoot: ten minste 4-5 jaar;
  3. patiënten met meerdere opstoten, patiënten die een gevaar betekenen voor henzelf of anderen gedurende een van die opstoten: onbepaald(2).

De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling.

De Nationale Raad wenst ook die situaties te bespreken waar een gedetineerde patiënt de penitentiaire instelling tijdelijk of definitief kan verlaten.

Het kan gaan om de ‘voorwaardelijke invrijheidstelling’ van veroordeelden of de ‘vrijheid op proef’ van geïnterneerden. In dergelijke gevallen negotieert de betrokkene voorwaarden met de gerechtelijke of administratieve autoriteiten om een tijdelijke of definitieve terugkeer in de gemeenschap te bekomen. Voor deze bespreking komen ook in aanmerking : de ‘vrijheid onder voorwaarden’ van inverdenkinggestelden of het toekennen van probatiemaatregelen.

In al deze gevallen wordt er overlegd tussen de betrokkene en de autoriteit om voorwaarden vast te leggen voor een veilige terugkeer en verblijf in de gemeenschap. Het volgen van een psychiatrische behandeling kan deel uit maken van de afgesloten overeenkomst en moet dus aangenomen worden door de betrokkene als voorwaarde voor de verkrijgen van de gevraagde maatregel. De behandelende psychiater kan oordelen dat in het concrete geval een behandeling met antipsychotica noodzakelijk is en integraal deel uitmaakt van de behandeling. Deze medicamenteuze behandeling moet een voordeel betekenen voor de patiënt en tevens onrechtstreeks bijdragen tot de veiligheid van de maatschappij door het voorkomen van nieuwe psychotische opstoten. De patiënt moet hierover duidelijk geïnformeerd zijn en akkoord gaan met deze componente van de behandeling als voorwaarde tot het verkrijgen van de gewenste maatregel. Bij het niet naleven van de aangegane behandelvoorwaarden door de patiënt zal de behandelende psychiater nagaan of hij, in deze nieuwe situatie, nog verder de verantwoordelijkheid kan dragen voor de behandeling in de gemeenschap en beoordelen of het hier gaat om een verbreking van de voorwaarden die aan de juridische autoriteit kan aangegeven worden.

(1) De volgende referentie publicatie van W. Kissling is bevestigd door recenter onderzoek: W. Kissling, Duration of Neuroleptic Maintenance Treatment, in W. Kissling Guidelines for Neuroleptic Relapse Prevention, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991, pp95-107.
(2) Zelfde referentie als 1.

Beroepsgeheim28/06/2008 Documentcode: a121009
Gezondheidszorg in penitentiaire inrichtingen

De minister van Justitie maakte recent werk van het zo snel en correct mogelijk toepassen van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden (de zogenaamde “wet Dupont”).
De Nationale Raad ontving in dit kader een schrijven, ondertekend door vier artsen van de Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen, Directoraat-generaal van de Penitentiaire Inrichtingen, FOD Justitie, die advies vragen betreffende twee documenten. Zij wensen het standpunt van de Nationale Raad te kennen wat betreft het eerbiedigen van het beroepsgeheim en wat betreft de positie van de psychiater in de pluridisciplinair samengestelde zorgequipes voor geïnterneerden die werden opgericht in de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen en in afdelingen en inrichtingen tot bescherming van de maatschappij. Deze zorgequipes werken onder de verantwoordelijkheid van de psychiater die directeur is van de equipe maar die daarentegen niet instaat voor de coördinatie van de zorgactiviteiten.

Advies van de Nationale Raad :

Betreft: uw schrijven van 4 september 2007

In dat schrijven verzocht u de Nationale Raad van de Orde der geneesheren om advies over twee documenten afkomstig van het Directoraat-generaal van de Penitentiaire Inrichtingen / Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen: enerzijds de omzendbrief nr. 1800 d.d. 7 juni 2007 van de minister van Justitie en anderzijds een nota “Splitsing zorg/expertise – Interneringszorg en beroepsgeheim” d.d. 11 april 2007 van mevrouw A. Vandesteene.

Zoals u schreef, is het blijkbaar de bedoeling van de minister van Justitie om met die teksten art. 96, § 3, van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden (de zogenaamde “wet Dupont”) te implementeren.

Dit art. 96, § 3, bepaalt dat de functie van zorgverlener onverenigbaar is met een opdracht als expert in de gevangenis.

Verder wijst u op de ambigue situatie van de arts-psychiater in het organogram voorgelegd in vermelde omzendbrief nr. 1800.

Op 20 december 2007 had het Bureau van de Nationale Raad een onderhoud met twee van de vier ondertekenaars van geciteerd schrijven.

Ingelicht zijnde over de elementen van dit dossier en dus ook over het verslag van de ontmoeting op 20 december 2007, heeft de Nationale Raad in zijn vergadering van 28 juni 2008 beslist u volgend standpunt mede te delen.

1. Art. 121, § 2, van de Code van geneeskundige plichtenleer stelt dat de functie van arts-deskundige onverenigbaar is met die van behandelende arts met betrekking tot dezelfde persoon.

Dit fundamenteel deontologische principe wordt ook vastgelegd in art. 96, § 3, van de wet Dupont.
Dat de minister van Justitie dit deontologische en wettelijke principe wenst te doen toepassen in de gezondheidszorg in de gevangenissen en inrichtingen tot bescherming van de maatschappij, kan moeilijk ten kwade geduid worden.

Dat de praktische realisatie van dat principe gehinderd wordt door personeelstekorten, is volgens de Nationale Raad een zeer betreurenswaardig probleem dat zo vlug als mogelijk door de bevoegde instanties verholpen zou moeten worden.

Dat probleem kan de Nationale Raad echter geen afstand doen nemen van het fundamentele principe van scheiding tussen behandeling en expertise-onderzoek.

2. Het is niet zo dat vernoemde scheiding een verbod zou inhouden van communicatie tussen de behandelaar en een expert.

Art. 62, b, van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt immers de modaliteiten voor het mededelen door de behandelende arts van een diagnose of inlichting van geneeskundige aard aan een arts die met een gerechtelijk-geneeskundig onderzoek is gelast.

3. De uiteenzetting over het beroepsgeheim, zoals geformuleerd in de twee door u aangehaalde teksten van het Directoraat-generaal, is volgens de Nationale Raad conform de deontologische bepalingen, behoudens de passus over de toegangsmogelijkheid tot de medische gegevens voor de arts van de centrale toezichtraad en van de commissies van toezicht.

4. Omzendbrief nr. 1800 vermeldt enerzijds dat de psychiater de therapeutische activiteiten bepaalt, dat hij/zij de werking van de lokale zorgequipe stuurt en dat de zorgequipe onder zijn/haar verantwoordelijkheid werkt, maar anderzijds dat een psycholoog van de zorgequipe instaat voor de coördinatie van de activiteiten binnen de zorgequipe, de integratie ervan in en de aansluiting bij de andere gevangenisactiviteiten. Hij preciseert eveneens dat die psycholoog de referentiepersoon is voor de directeur van de gevangenis en de dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen en dat hij/zij de functionele chef is van de zorgequipe met uitzondering van de psychiater.

De Nationale Raad is van oordeel dat deze formulering aanleiding kan geven tot problemen en zelfs conflicten inzake bevoegdheden en aansprakelijkheid binnen de zorgequipe.

De Nationale Raad is van mening dat duidelijk moet bepaald worden dat de psychiater, zoals in elke psychiatrische dienst van een ziekenhuis, als eindverantwoordelijke van de zorgverlening de dienst leidt en coördineert, waarbij hij/zij uiteraard beroep kan doen op de deskundige medewerking van andere hulpverleners niet-artsen. Het dient duidelijk te zijn dat de psychiater, hoofd van de zorgequipe, voor de directie het aanspreekpunt moet zijn wat betreft alle aspecten verbonden aan de zorgverlening.

De Nationale Raad raadt u aan om organisatorische problemen zoals o.m. de gebrekkige formulering van de bevoegdheden in de zorgequipe aan te kaarten bij de Penitentiaire Gezondheidsraad, bevoegd om de minister te adviseren (cf. art. 3 van het KB van 12 december 2005 tot bepaling van de datum van inwerkingtreding van art. 98 van de basiswet van 12 januari 2005 en tot regeling van de samenstelling, de bevoegdheden en de werking van de Penitentiaire Gezondheidsraad).

Consent (Fully Informed-)12/05/2007 Documentcode: a117007
Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis

Een provinciale raad stuurt een vraag door van een gevangenispsychiater die meer en meer wordt geconfronteerd met psychotische patiënten, voornamelijk paranoïde schizofrenen, die omwille van een gewelddadig delict in de gevangenis terechtkomen onder het statuut van geïnterneerde.
Meestal weigeren deze patiënten medicatie in te nemen. De keuzevrijheid van de patiënt werd tot hiertoe als primordiaal beschouwd maar dit leidt ertoe dat men sommige patiënten ziet wegkwijnen en/of dat zij agressief gedrag vertonen dat niet alleen aan hen zelf schade toebrengt maar ook voor de celgenoten bedreigend is.
Deze arts vraagt of er therapeutisch én preventief toch geen antipsychotica kunnen worden toegediend op voorwaarde dat de betrokkene duidelijk en herhaaldelijk medicatie heeft geweigerd en op voorwaarde dat de noodzaak van medicatie wordt aangetoond op basis van een gedetailleerd schriftelijk verslag aan de psychiater waarin de directie het gevaarlijk gedrag van de patiënt voor hemzelf en voor de anderen beschrijft.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 12 mei 2007 beëindigde de Nationale Raad de bespreking van het schrijven van een provinciale raad van 9 februari 2006 over de behandeling van geïnterneerden die door plaatsgebrek in speciale voorzieningen van de gevangenis verblijven.

De vraag betreft psychotische patiënten, voornamelijk paranoïde schizofrene patiënten, die omwille van een gewelddadig delict in de gevangenis terechtkomen onder het statuut van geïnterneerde en elke medicatie-inname weigeren. Deze psychotische patiënten maken het voorwerp uit van disciplinaire maatregelen door de directie wanneer de veiligheid van andere celgenoten bedreigd wordt door hun agressief of psychotisch gedesintegreerd gedrag. De vraag wordt gesteld of deze onbehandelde psychotische patiënten, die min of meer langdurig in een geïsoleerde veiligheidscel verblijven, tegen hun wil in en dus onder dwang kunnen behandeld worden met antipsychotica.

In zijn schrijven van 9 maart 2006 heeft het Bureau van de Nationale Raad geantwoord dat de toediening van antipsychotica als dwangbehandeling enkel aanvaard kon worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op deze patiënten garandeert. Het Bureau besliste tevens deze vraag te verwijzen naar de Nationale Raad voor verdere behandeling aangezien disciplinaire maatregelen nemen wegens psychotisch gedrag een medisch niet te accepteren situatie is. De Nationale Raad betreurt dat sommige penitentiaire instellingen in ons land zodanig onderbemand zijn dat de medische basisnoden van zowel geïnterneerden als gedetineerden niet steeds adequaat kunnen ingewilligd worden. Het is de plicht van de overheid hieraan te remediëren en ervoor te zorgen dat in alle penitentiaire instellingen waar geïnterneerden of gedetineerden verzorgd worden tenminste één gespecialiseerde eenheid zou bestaan om dergelijke gevallen adequaat te behandelen.

Zowel de medische deontologie als de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden bevestigen dat artsen werkzaam in het gevangeniswezen hun professionele onafhankelijkheid behouden en dat hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerden enkel op medische criteria gefundeerd worden (art. 96, § 1, van de wet). Diezelfde wet formuleert in art. 88 het fundamentele gelijkheidsprincipe tussen de gezondheidszorg in en buiten een gevangenisomgeving en voegt eraan toe dat men rekening dient te houden met de specifieke noden van de gedetineerden.

Geïnterneerden zijn psychiatrisch gestoorde delinquenten die ontoerekeningsvatbaar verklaard werden en daarom verwezen voor behandeling in een inrichting die daarvoor geschikt is uit het oogpunt van veiligheid en verzorging (1). Het deontologisch beginsel dat patiënten niet tegen hun wil in behandeld worden is ook geldig voor geïnterneerden maar het blijft voor artsen medisch onaanvaardbaar psychiatrisch gestoorde patiënten onbehandeld te bewaken zonder de nodige zorg te kunnen toedienen.

De World Psychiatric Association (2) stelt dat: ‘no treatment should be provided against the patient’s will, unless withholding treatment would endanger the life of the patient and/or those who surround him or her. Treatment must always be in the best interest of the patient.’ De regel van de geïnformeerde toestemming van de patiënt veronderstelt een beslissingsbekwame patiënt die over voldoende onderscheidingsvermogen beschikt om tot een autonome behandelingskeuze te komen. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stelt in zijn advies n° 21 van 10 maart 2003 over ‘Gedwongen behandeling bij gedwongen opname’ dat gedwongen behandelen mogelijk moet zijn als de psychiatrische patiënt door zijn mentale stoornis niet in staat is om vrij en geïnformeerd in te stemmen met de verzorging die noodzakelijk is gezien zijn toestand.

Het probleem van de gedwongen behandeling kan zich voordoen in verschillende medische settings: het betreft zowel de vrij opgenomen patiënt (gebruik van de isolatiekamers), de ambulante patiënt (juridisch opgelegde behandeling van seksuele delinquenten of verslaafden) als de geïnterneerde of gedwongen opgenomen patiënt (3). De Belgische wetgeving kent geen specifieke regelgeving met betrekking tot de gedwongen behandeling. In dit advies zullen wij ons beperken tot de gedwongen behandeling van opgesloten geïnterneerden die een medisch noodzakelijke behandeling weigeren.

De ethische verantwoording voor het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen is drieërlei van aard:

  1. de behandeling met antipsychotica herstelt de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt. Dankzij de ingestelde behandeling en het verbeteren van de psychopathologische symptomen komt de patiënt in een mentale toestand die hem beter in staat stelt om autonome beslissingen te nemen en de verdere behandeling met de behandelende arts te bespreken zoals voorzien in de wet betreffende de rechten van de patiënt;

  2. de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden;

  3. de behandeling betekent een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek heeft voldoende aangetoond dat hoe langer een actieve psychotische patiënt onbehandeld blijft hoe slechter de prognose op langere termijn is.

De behandeling onder dwang van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt dient aan de volgende voorwaarden te voldoen:

  • Een dwangbehandeling kan enkel aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de penitentiaire instelling waar de geïnterneerde verblijft niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt moet de betrokken patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten het gevangeniswezen. Het verwijzen van psychotische geïnterneerden die een gevaar betekenen voor zichzelf of derden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen is medisch onaanvaardbaar.
  • De dwangbehandeling moet de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert zal hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt de gewone procedure gevolgd voor de verdere planning van de behandeling.
  • De psychiater moet zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.
  • De behandelende psychiater zal, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt inlichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling.
  • Alle gegevens betreffende de dwangbehandeling worden zorgvuldig bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.
  • Idealiter zou de betrokken patiënt over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze. Deze mogelijkheid bestaat principieel maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar.
1. Wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij tegen abnormalen, gewoontemis-dadigers en plegers van bepaalde seksuele strafbare feiten.
2. WPA, ‘Declaration of Madrid’ 1997.
3. Wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.
Beroepsgeheim19/03/2005 Documentcode: a108007
Drugs en wapens in de psychiatrische ziekenhuizen

Advies van de Nationale Raad aan de hoofdgeneesheren van de psychiatrische, universitaire en algemene ziekenhuizen en aan de diensthoofden van de psychiatrische afdelingen van de universitaire en algemene ziekenhuizen :

Herhaaldelijk besprak de Nationale Raad het complexe probleem van de aanwezigheid van drugs en wapens in de psychiatrische ziekenhuizen en de psychiatrische afdelingen van universitaire en algemene ziekenhuizen.

Om enig zicht te krijgen op de omvang van de problematiek werd destijds een mini-enquête bij de psychiatrische ziekenhuizen verricht. Van de 52 aangeschreven psychiatrische ziekenhuizen hebben er toen 48 geantwoord. Uit een analyse van de antwoorden bleek dat de problemen vooral rijzen in psychiatrische ziekenhuizen die aselectief opnemen en in of aan de rand van grote agglomeraties gelegen zijn.

Om tot een sluitende oplossing te komen had de Nationale Raad herhaaldelijk zowel schriftelijk als mondeling contact met het College van Procureurs-Generaal en de Raad van de procureurs des Konings. Hieruit blijkt dat het streven naar een pragmatische oplossing voor alle problemen die zich kunnen voordoen niet haalbaar is. De parketmagistraten kunnen geen modus vivendi op schrift zetten die aan bepaalde patiënten een vrijgeleide zou bezorgen om te ontsnappen aan de bepalingen van de strafwetgeving terwijl de Nationale Raad van mening is dat het prijsgeven van het beroepsgeheim en het niet naleven van de Patiëntenrechtenwet een negatief effect zou hebben op de hulpverlening aan een doelgroep die maatschappelijk voor heel wat problemen zorgt. De Nationale Raad kwam tot het besluit dat enkel een wetgevend initiatief waarbij de ziekenhuisapothekers en de provinciale geneeskundige commissies ingeschakeld worden tot een sluitende oplossing van de problematiek kan leiden.

In afwachting hiervan denkt de Nationale Raad dat de hiernavolgende richtlijnen voor de ziekenhuizen een leidraad kunnen zijn.

Vooreerst wenst de Nationale Raad te benadrukken dat veel aandacht dient te gaan naar het voorkomen van de aanwezigheid van illegale middelen in het ziekenhuis. Hierbij volstaat het niet een tekst daaromtrent in de brochures van het ziekenhuis op te nemen maar is het aangewezen bij elke vraag voor opname van patiënten waarbij drugsgebruik een onderdeel is van hun problematiek dit uitdrukkelijk te stellen. Hierbij rijst de vraag of het niet aangewezen is dat de ziekenhuizen met de federale of lokale politie bespreken of bij het transport van bepaalde patiënten die meestal gedwongen opgenomen worden niet kan nagekeken worden of zij in bezit zijn van wapens of drugs. Van de politie mag worden verwacht dat zij geen patiënten transporteren die in het bezit zijn van gevaarlijke wapens of grote hoeveelheden drugs.

Daarnaast is het overduidelijk dat bij het gebruik van of bij dreiging met wapens de politie dient ingeschakeld te worden. Het gaat niet op de interventie te beperken tot het inschakelen van ziekenhuiswerkers die getraind zijn in het omgaan met agressie. In deze is het van geen belang of het om wapens gaat die de patiënt legaal of illegaal in zijn bezit heeft.
Dit zijn echter hoogst uitzonderlijke situaties. In de praktijk gaat het meestal om wapens of drugs die op de afdeling of in de aanpalende tuinen verstopt werden en door de verpleging gevonden worden of over drugs of wapens die op vraag van de verpleging overhandigd worden of ontdekt worden bij het fouilleren van de patiënt of bij het doorzoeken van zijn kleding of bagage.
In dit verband is het belangrijk te wijzen op de deontologische en wettelijke verplichtingen van de beroepsbeoefenaars. Deontologisch dient een patiënt voorafgaandelijk in kennis gesteld te worden van de gevolgen voor hem bij het overhandigen van wapens of drugs en van de consequenties bij het vinden ervan bij fouilleren of doorzoeken van zijn kleding of bagage. Het informed consent is een belangrijk element in het opbouwen en het in stand houden van de vertrouwensrelatie met de patiënt.
Daarnaast geldt ook de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt. Artikel 8, §1, van deze wet bepaalt dat elke patiënt het recht heeft om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van elke beroepsbeoefenaar waaruit volgt dat deze bepaling ook voor de verpleegkundigen geldt. Een patiënt verzoeken drugs of wapens in te leveren is een tussenkomst zoals ook het fouilleren en het doorzoeken van bagage en kleding een technisch verpleegkundige act is. Hieruit volgt dat een patiënt niet alleen op deontologische gronden maar ook op grond van de Patiëntenrechtenwet volledig dient geïnformeerd te worden over de gevolgen van het overhandigen van drugs of wapens en het aantreffen ervan bij fouilleren of doorzoeken van bagage en kleding. Het is evident dat hij enkel onder de garantie van strikte anonimiteit zijn toestemming zal geven en niet akkoord zal gaan met de mededeling van zijn naam aan de directie of het noteren van zijn naam in een register. Naast de Patiëntenrechtenwet rekent de patiënt er eveneens op dat de beroepsbeoefenaar de aan hem toevertrouwde geheimen niet aan derden kenbaar zal maken en artikel 458 van het Strafwetboek omtrent het beroepsgeheim naleeft.

Wat de gedwongen opgenomen patiënt betreft staat vast dat de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke wel een aantal beschermingsmaatregelen bevat maar de rechten van de persoon en dan ook van de patiënt in principe niet beperkt. Theoretisch is artikel 8, §1, van de Patiëntenrechtenwet ook bij een gedwongen opgenomen patiënt van toepassing. Het zou echter niet logisch zijn te aanvaarden dat een gedwongen opgenomen patiënt zich tegen het fouilleren en het doorzoeken van zijn bagage en kleding kan verzetten indien het behandelteam van oordeel is dat dit omwille van de veiligheid van de betrokkene en van derden noodzakelijk is. Dit zou immers meebrengen dat een als gevaarlijk beoordeelde situatie blijft bestaan. Indien een vrijwillig opgenomen patiënt niet instemt met een noodzakelijk geachte tussenkomst kan de opname beëindigd worden wat bij een gedwongen opname niet kan. Gezien dit fundamenteel verschil in rechten tussen vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten is het aangewezen de nodige bedachtzaamheid aan de dag te leggen bij tussenkomsten waarmee een gedwongen opgenomen patiënt niet akkoord gaat.

Het is overduidelijk dat de directies van de ziekenhuizen niet accepteren dat op de afdelingen van het ziekenhuis drugs of wapens afkomstig van patiënten bewaard worden. Hieruit volgt dat een door de afdeling aangeduide persoon zal belast worden met het overmaken van wapens en drugs aan een daartoe door de directie aangewezen persoon. Bij het overhandigen van deze zaken zal in de regel geen onderscheid worden gemaakt tussen middelen waarvan de bezitter aan het behandelteam onbekend is (middelen die verborgen waren) en middelen waarvan de vroegere bezitter wel bekend is. Er mag worden verwacht dat de directies van de ziekenhuizen hun personeel niet onder druk (zullen) zetten om de namen van de bezitters kenbaar te maken; dit zou enkel tot gevolg hebben dat de hoeveelheid “gevonden” middelen toeneemt. Het staat eveneens vast dat de directies van de ziekenhuizen deze middelen niet (zullen) bewaren en er zich van (zullen) ontmaken. De voor hen meest aangewezen weg is de lokale politie. Op heel wat plaatsen bestaan hieromtrent reeds afspraken.

Tot slot wijst de Nationale Raad erop dat de eindverantwoordelijken van het behandelteam zich dienen te realiseren dat het beroepsgeheim geen absoluut karakter heeft. In uitzonderlijke omstandigheden kan de eindverantwoordelijke voor de behandeling in geweten oordelen dat de naleving van het beroepsgeheim en de Patiëntenrechtenwet ondergeschikt is aan de handhaving van de orde en de veiligheid van de samenleving. Hierbij dient hij zich wel te realiseren dat hij kan worden verplicht zijn beroep op de noodtoestand te verantwoorden. Daarom meent de Nationale Raad dat het, alvorens zich daarop te beroepen, wijs is te overleggen met ervaren collega’s en zeker met het behandelteam dat in deze soms beducht is voor represailles van de groep waartoe de betrokken patiënt behoort.

De Nationale Raad meent dat de voorgestelde pragmatische oplossing enerzijds de behandeling van de beoogde doelgroepen niet hindert en anderzijds de veiligheid van de samenleving niet in het gedrang brengt. De Nationale Raad werd graag op de hoogte gehouden van de verdere ontwikkelingen in dit complexe dossier.