Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld of, en zo ja, onder welke voorwaarden een psychiatrisch ziekenhuis een patiënt met in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out) kan weigeren zonder de voorheen bestaande zorgrelatie te miskennen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 september 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 20 mei 2014 samen met uw antwoord ter verduidelijking van 28 juli 2014 besproken.

U stelt concreet de vraag of, en zo ja, onder welke voorwaarden, een psychiatrisch ziekenhuis een patiënt in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out) kan weigeren zonder de voorheen bestaande zorgrelatie te miskennen.

Wat de verplichting voor een psychiatrisch ziekenhuis om een psychiatrische patiënt op te nemen betreft dient een onderscheid te worden gemaakt tussen een gedwongen opname en een opname op initiatief van de patiënt zelf.

Bij een gedwongen opname is een ziekenhuis dat een dienst uitbaat zoals bedoeld in het artikel 1 van het koninklijk besluit van 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke 1, overeenkomstig het artikel 2 van dit koninklijk besluit verplicht een patiënt jegens wie op grond van artikel 9 van de wet op de geesteszieke een gedwongen opname is gelast, op te nemen. Een weigering kan leiden tot een strafrechtelijke veroordeling overeenkomstig artikel 37 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

De verantwoordelijke arts van het psychiatrisch ziekenhuis kan bovendien op grond van het artikel 422ter van het Strafwetboek specifiek worden veroordeeld wegens het weigeren van hulp aan personen die in gevaar verkeren, na hiertoe te zijn opgevorderd.

Wanneer een patiënt daarentegen zelf het initiatief neemt om te worden opgenomen in een psychiatrische instelling bestaat een dergelijke expliciet verwoorde verplichting voor het psychiatrisch ziekenhuis niet.

Aangezien de Orde van geneesheren enkel deontologische bevoegdheid heeft over artsen en niet over ziekenhuizen, kan de Nationale Raad slechts opmerken dat een patiënt aan wie een psychiatrisch ziekenhuis een opname weigert hiervan melding kan maken bij de ombudsdienst.

Wat betreft de artsen die een dergelijke opname weigeren, verwijst de Nationale Raad naar het artikel 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat stelt:

"Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de arts steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De arts mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt of de naastbestaanden ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert en aan de arts die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt."

Dit leidt ertoe dat in geval van dringendheid een arts de opname van de patiënt niet kan weigeren.

Wanneer de situatie niet dringend is en de instelling niet voldoende uitgerust is om de gepaste verzorging toe te dienen met waarborgen voor de veiligheid van het gehele personeel, kan de arts de patiënt doorverwijzen naar een beter uitgeruste instelling. In deze omstandigheden moet de arts de patiënt nauwkeurig en volledig inlichten over de redenen van zijn beslissing en erop toezien dat de toediening en de continuïteit van de verzorging daadwerkelijk verzekerd worden.

Het medische verleden van de patiënt mag op zich geen reden vormen om de opname en de verzorging per definitie te weigeren.

Teneinde in een dergelijke situatie tot een evenwichtige oplossing te komen is de Nationale Raad in navolging van zijn advies "Medewerking aan een medische handeling en recht op niet-medische gegevens van de patiënt" (TNR 2008, nr. 120, p.4), van mening dat in dergelijke gevallen door een voorafgaande open dialoog tussen alle betrokkenen onder toezicht van en in overleg met de lokale commissie voor medische ethiek en de medische raad, een protocol dient te worden opgesteld en te worden toegepast dat de in de artikelen 5 en 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer bedoelde rechten van zorgverstrekker en patiënt garandeert, zonder hierbij noch de éne, noch de andere te gijzelen of te stigmatiseren.

1.- Een A-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor observatie en behandeling, erkend als A-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen;
- Een T-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor behandeling, erkend als T-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen;
- Een K-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor kinderen, erkend als K-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen.

Het onder dwang behandelen is anders dan de gedwongen opname en de internering niet wettelijk geregeld in België. De Nationale Raad brengt de verschillende standpunten die hierover bestaan in herinnering en wijst op het gebrek aan wetgeving daarrond.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren werd in de afgelopen maanden verschillende malen gecontacteerd m.b.t. het onder dwang behandelen van een patiënt.

De Nationale Raad brengt u in dit advies de verschillende standpunten die hierover te vinden zijn, in herinnering.

De Nationale Raad wijst er vooreerst op dat er een verschil is tussen de gedwongen opname/ internering en een dwangbehandeling. De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke van 26 juni 1990 en de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis (inwerkingtreding 1 januari 2015 (Tot op heden is de wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij van toepassing inzake internering.)) regelen enkel de gedwongen opname, respectievelijk de internering. Een gedwongen opname of een internering impliceert niet automatisch dat de patiënt ook behandeld kan worden onder dwang. De persoon van de geesteszieke verliest niet elk recht tot het nemen van een beslissing In principe kan hij zijn recht van vrije toestemming, zoals gewaarborgd in artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt nog steeds uitoefenen, in de mate dat hij oordeelsbekwaam is (artikelen 12-15 wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten de patiënt).

1/ Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

In het advies van 10 maart 2003 doet het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek een aantal aanbevelingen met betrekking tot de dwangbehandeling bij gedwongen opname. Het Comité stelt onder meer:
"Zoals iedere andere behandeling, moeten gedwongen behandelingen toegediend aan de patiënten die ze blijven weigeren eveneens beantwoorden aan wat we noemen de ‘good medical practices'. Wanneer er beslist wordt over te gaan tot het nemen van dwangbehandelingsmaatregelen, is het Comité van oordeel dat aan de volgende criteria moet worden voldaan :
- De behandeling moet als doel hebben de behandeling van de geestesstoornis die aan de grondslag ligt van de maatregel.
- De behandeling mag niet uitsluitend de belangen van derden dienen of uitsluitend een oplossing bieden voor de administratieve, strafrechtelijke, familiale of andere toestand van de patiënt.
- Bovendien moet de behandeling steeds een therapeutisch doel hebben in het rechtstreeks voordeel van de betrokken patiënt.
- De behandeling moet aangepast zijn aan de ernst van de psychische en psychopathologische symptomen.
- De psychiater zal zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de op dat ogenblik door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis".

2/ Comité van Ministers van de Raad van Europa

Aanbeveling Rec(2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa "concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder" voorziet in een aantal criteria waaraan de gedwongen behandeling dient te voldoen:
"Artikel 18 - Criteria voor de dwangbehandeling
Onder voorbehoud dat aan alle volgende voorwaarden is voldaan, kan een persoon het voorwerp uitmaken van een dwangbehandeling:
i. de persoon is getroffen door een mentale stoornis;
ii. de toestand van de persoon vertoont een reëel risico voor ernstige schade aan zijn gezondheid of voor andere personen;
iii. er is geen enkel ander minder drastisch middel voorhanden om de gepaste zorg toe te dienen ;
iv. de mening van de betrokken persoon werd in overweging genomen."

In dit kader krijgen de regeringen van de Lidstaten de raad om hun wetgeving en hun praktijk aan te passen aan de richtlijnen vervat in de Aanbeveling van 2004. Ook krijgen zij de aanbeveling om de toewijzing van middelen bestemd voor de diensten voor geestelijke gezondheidszorg te herbekijken teneinde te beantwoorden aan de bepalingen van de onderhavige richtlijnen.
In de Aanbeveling van 2009 raadt het Comité van Ministers de regeringen van de Lidstaten aan om gebruik te maken van de checklist die als bijlage bij deze aanbeveling is gevoegd om opvolgingsinstrumenten uit te werken waarmee zij kunnen nagaan in welke mate zij beantwoorden aan de Aanbeveling Rec (2004)10 van het Comité van Ministers aan de Lidstaten met het oog op de bescherming van de mensenrechten en van de menselijke waardigheid van personen getroffen door mentale stoornissen, en om hen de gepaste zorg te verzekeren.

3/ Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt

De Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt formuleerde in zijn advies van 18 maart 2011 betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, volgende conclusie:
"In de geestelijke gezondheidszorg worden psychiatrische patiënten in een crisis soms geïsoleerd, gesepareerd, gefixeerd of er wordt gedwongen medicatie toegediend. Dit soort maatregelen wordt geregeld toegepast. Soms is ‘ontoelaatbaar gedrag' of verstoring van de orde voldoende reden om deze praktijken toe te passen. Patiënten maar ook hulpverleners kunnen hierdoor in een negatieve spiraal terechtkomen. De impact van een dwanghandeling is altijd ingrijpend voor patiënten. Verwijzend naar de boven vermelde aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa, art. 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de mens en art. 22 van de grondwet suggereert de Federale Commissie rechten van de patiënt aan de minister:
1. via een omzendbrief de zorgsector te wijzen op de noodzaak van de naleving van artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
2. om het belang te onderzoeken van het opstellen van richtlijnen, binnen de bevoegdheid van de Minister, om dwang in de zorgsector eventueel te vermijden;
3. om te onderzoeken wat er eventueel, kan gedaan worden om de aanbevelingen van het Comité van Ministers aan de Lidstaten van de Raad van Europa op te volgen."

4/ Nationale Raad van de Orde van Geneesheren

De Nationale Raad stelde in zijn advies van 12 mei 2007 "Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" dat "de ethische verantwoording voor het gebruik van externe dwang om een psychotische patiënt zonder zijn toestemming te behandelen van drieërlei van aard is:
- de behandeling met antipsychotica herstelt de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid van de patiënt. Dankzij de ingestelde behandeling en het verbeteren van de psychopathologische symptomen komt de patiënt in een mentale toestand die hem beter in staat stelt om autonome beslissingen te nemen en de verdere behandeling met de behandelende arts te bespreken zoals voorzien in de wet betreffende de rechten van de patiënt;
- de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden;
- de behandeling betekent een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek heeft voldoende aangetoond dat hoe langer een actieve psychotische patiënt onbehandeld blijft hoe slechter de prognose op langere termijn is." (Zie ook: "Langetermijnbehandeling met antipsychotica bij patiënten met schizofrenie", Folia Pharmacotherapeutica, nr. 40, maart 2013, 19-22)

De Nationale Raad herhaalt dat "de behandeling onder dwang van een opgesloten psychotisch geïnterneerde patiënt aan de volgende voorwaarden dient te voldoen:
- Een dwangbehandeling kan enkel aanvaard worden in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. Indien de penitentiaire instelling waar de geïnterneerde verblijft, niet over voldoende gekwalificeerd medisch en verpleegkundig geschoold personeel beschikt, moet de betrokken patiënt overgeplaatst worden naar een geschikte psychiatrische dienst binnen of buiten het gevangeniswezen. Het verwijzen van psychotische gedetineerden die een gevaar betekenen voor zichzelf of derden naar een geïsoleerde veiligheidscel om disciplinaire redenen is medisch onaanvaardbaar.
- De dwangbehandeling moet de gezondheid van de geïnterneerde ten goede komen, aangepast zijn aan de ernst van zijn psychiatrische toestand, het herstellen van zijn beslissingsbekwaamheid als doel hebben en de psychopathologische symptomen verbeteren zoals het onder controle krijgen van agressief of gevaarlijk gedrag. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert zal hij geïnformeerd worden over de ingestelde behandeling en wordt de gewone procedure gevolgd voor de verdere planning van de behandeling.
- De psychiater moet zorgvuldig en gewetensvol enkel die psychiatrische zorg onder dwang toedienen die strookt met de door zijn vakgenoten algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.
- De behandelende psychiater zal, voor zoveel als mogelijk, de vertegenwoordiger(s) van de patiënt inlichten over de geplande of al ondernomen gedwongen behandeling.
- Alle gegevens betreffende de dwangbehandeling worden zorgvuldig bijgehouden in het patiëntendossier. De maatregel van gedwongen behandeling wordt op regelmatige tijdstippen geëvalueerd.
- Idealiter zou de betrokken patiënt over de mogelijkheid moeten beschikken om een tweede opinie in te winnen van een beroepsbeoefenaar van zijn keuze. Deze mogelijkheid bestaat principieel, maar blijkt in de praktijk moeilijk haalbaar."

De Nationale Raad verwijst wat betreft personen die gedetineerd zijn, naar zijn advies van 19 juli 2008 "Preventieve dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis" waarin hij stelt: "De wetenschappelijke gegevens tonen duidelijk aan dat de penitentiaire populatie die een psychotische opstoot vertoont een groter risico betekent en vaker in aanmerking komt voor een onbepaalde termijn van onderhoudsbehandeling dan diezelfde populatie in de reguliere psychiatrie. Het is de taak van penitentiaire behandelequipes om in het behandelplan motivatieverhogende modules in te bouwen om de compliantie van de patiënt te bekomen. Een dwangbehandeling, zowel binnen als buiten een penitentiaire instelling, is ontoelaatbaar wanneer de patiënt over voldoende psychische mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde behandeling."

Met verwijzing naar het hogervermelde advies van 12 mei 2007 "betreurt de Nationale Raad dat sommige penitentiaire instellingen in ons land nog steeds zodanig onderbemand zijn dat de medische basisnoden van gedetineerden niet steeds adequaat kunnen ingewilligd worden. Het is de plicht van de overheid hieraan te remediëren en ervoor te zorgen dat in alle penitentiaire instellingen waar gedetineerden verzorgd worden tenminste één gespecialiseerde eenheid zou bestaan om dergelijke gevallen adequaat te behandelen.

Zowel de medische deontologie als de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden bevestigen dat artsen werkzaam in het gevangeniswezen hun professionele onafhankelijkheid behouden en dat hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerden enkel op medische criteria gefundeerd worden (art. 96, § 1, van de wet). Diezelfde wet formuleert in art. 88 het fundamentele gelijkheidsprincipe tussen de gezondheidszorg in en buiten een gevangenisomgeving en voegt eraan toe dat men rekening dient te houden met de specifieke noden van de gedetineerden. "

De Nationale Raad onderschrijft nog steeds dit standpunt, maar wijst eveneens op de nood aan wetgevend optreden ten einde deze belangenconflicten te ontmijnen. De Belgische wetgeving creëert immers wel een kader om personen gedwongen op te nemen of te interneren, in het belang van de patiënt en in het belang van de maatschappij, doch zij laat niet toe dergelijke personen, zolang ze nog voldoende wilsbekwaam zijn, gedwongen te behandelen. Op de situatie na waarin de noodtoestand rechtvaardigt dat een patiënt gedwongen wordt behandeld, bestaat, anders dan in andere landen zoals Nederland en Frankrijk, een dergelijke wettelijke regeling in België niet.

Advies van de Nationale Raad :

De wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen die lijden aan een geestesstoornis werd gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 13 juli 2007, maar is na meer dan vijf jaar nog niet in werking getreden.

Deze wet van 2007 was aan herziening toe en de Nationale Raad van de Orde der geneesheren heeft in zijn advies van 11 december 2010 ‘Wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen die lijden aan een geestesstoornis' (Tijdschrift Nationale Raad nr. 132) meerdere bezwaren geuit en voorstellen geformuleerd. Meerdere nieuwe versies werden uitgewerkt in de loop der jaren.

Dit advies is gebaseerd op de laatste versie ‘04.10.2012 Henri Heimans' en beperkt zich tot de deontologische implicaties van het psychiatrische deskundigenonderzoek en de tenuitvoerlegging van de internering.

1/ Deze nieuwe versie benadrukt meer dan de vorige de doelstelling van de wet: rekening houdend met het veiligheidsrisico moet de nodige zorg aangeboden worden die gericht is op maatschappelijke re-integratie via een zorgtraject waarin de geïnterneerde telkens zorg op maat aangeboden wordt (art. 2). De oorspronkelijke wet van 2007 was niet werkbaar vanuit behandelstandpunt. Deze nieuwe versie is meer gericht op het effectief ter beschikking stellen van de behandelmogelijkheden van de psychiatrische zorg.

2/ In zijn advies van 11 december 2010 vroeg de Nationale Raad een vereenvoudiging en versoepeling van de uitvoeringsmodaliteiten van de wet van 21 april 2007. Van vereenvoudiging is er nauwelijks sprake. De huidige versie telt 120 artikelen tegen 156 artikelen in de versie van 2007 en slechts 32 artikelen in de wet van 1 juli 1964 die tot de dag van vandaag van toepassing is. De vraag naar een versoepeling en meer behandelgerichtheid van de uitvoeringsmodaliteiten van de internering werd echter wel duidelijk positief beantwoord in deze nieuwe versie.

De onderzoeks- of vonnisgerechten kunnen een inverdenkinggestelde of een beschuldigde die geïnterneerd wordt, bij afzonderlijk gemotiveerde beslissing, onmiddellijk in vrijheid stellen, al dan niet onder de oplegging van een of meer voorwaarden.

De strafuitvoeringskamer kan beslissen tot de ‘plaatsing' of ‘overplaatsing' van de geïnterneerde in een psychiatrische afdeling van de gevangenis of een Federale inrichting tot bescherming van de maatschappij. De wet voorziet een ‘onderhandelde plaatsing of onderhandelde overplaatsing' als het gaat om een forensisch psychiatrisch centrum of een privé- of gemeenschapsinstelling (artikelen 19 en 20). In dergelijk geval verklaart de inrichting zich akkoord met de opname van de geïnterneerde. De inlassing van deze regel in de wet is positief.

De verschillende concrete modaliteiten ter uitvoering van de rechterlijke beslissing tot internering kunnen voortaan in elke fase van de uitvoering van de internering toegekend worden door de strafuitvoeringskamer uitsluitend bevoegd voor interneringszaken. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met voorwaarden of tegenaanwijzingen, maar dit is een zeer positieve wijziging van de oorspronkelijke wet van 2007 die veel te rigide opgesteld was. De concrete modaliteiten waarvan sprake zijn zowel de uitgangsvergunning, het verlof, de beperkte detentie, het elektronisch toezicht, de invrijheidstelling op proef, de voorlopige invrijheidstelling of de vervroegde invrijheidstelling.

3/ Naast het forensisch psychiatrisch deskundigenonderzoek, voorziet deze nieuwe versie van de wet de alternatieve mogelijkheid van een ‘psychologisch deskundigenonderzoek' uitgevoerd door ‘een forensisch psycholoog die de erkende titel van psycholoog draagt en geregistreerd is bij de psychologencommissie' (art. 5, § 2). De Nationale Raad onderschrijft zonder reserve het feit dat het psychiatrisch deskundigenonderzoek in college en/of met bijstand van andere gedragswetenschappers kan uitgevoerd worden onder de leiding en de verantwoordelijkheid van een deskundige die voldoet aan de voorwaarden welke zijn gesteld in artikel 2, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. In de mate dat de taak van de deskundige er ook in bestaat een medische diagnose te stellen en behandeladviezen te geven kan de Nationale raad niet akkoord gaan met het voorstel om die taak ook toe te vertrouwen aan zorgverleners die niet erkend zijn door voornoemd koninklijk besluit. Het betreft immers diagnostische en behandeladviezen over patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening zoals geclassificeerd in de DSM-IV. Dit dient te gebeuren door een psychiater of door een multidisciplinair team onder leiding en verantwoordelijkheid van een psychiater.

4/ Het artikel 6, § 1, voorziet in de mogelijkheid van een psychiatrisch deskundigenonderzoek met opneming ter observatie in de psychiatrische afdeling van de gevangenis of het forensisch psychiatrisch centrum. De opnamemogelijkheid in een psychiatrische afdeling van de gevangenis bestond reeds in de wet van 1964, maar kon nooit uitgevoerd worden omdat de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen hiervoor nooit uitgerust geweest zijn en zij zijn het nog steeds niet. Deze leemte moest worden ingevuld door het koninklijk besluit van 19 april 1999 tot de instelling van een Penitentiair onderzoek- en klinisch observatiecentrum (POKO). Dit centrum moest de opneming ter observatie zoals bepaald door de wet mogelijk maken maar het werd nooit opgericht. De huidige wet tracht dit te omzeilen door de opname ter observatie mogelijk te maken in een forensisch psychiatrisch centrum.

De Nationale Raad heeft ernstige bezwaren tegen dit voorstel. De bedoelde forensische psychiatrische centra zijn behandelinstellingen voor geïnterneerden en dreigen door het gebrek aan alternatieven binnen de gevangenis misbruikt te worden door deze wet voor deskundigendoeleinden. De Nationale Raad pleit steeds voor een strikte scheiding tussen enerzijds behandeling en anderzijds expertise, hierin gesteund door artikel het 100, § 3, van de Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden dat stelt dat de functie van adviserende arts onverenigbaar is met een opdracht als zorgverlener in de gevangenis.

De Nationale Raad herhaalt bijgevolg advies tot oprichting van het POKO, wat de kwaliteit van het psychiatrisch deskundigenonderzoek in problematische gevallen zeker ten goede zal komen. Deze deskundigenopdracht gewoon doorschuiven naar extrapenitentiaire zorgverlenende instellingen is niet verantwoord.

5/ De Nationale Raad stelt met tevredenheid vast dat er binnen de strafuitvoeringsrechtbank een kamer opgericht wordt die uitsluitend bevoegd is voor interneringszaken. Een aangepaste samenstelling van deze kamer is verantwoord door het feit dat de internering geen straf maar en beschermingsmaatregel is. Het ware wenselijk in de wet te specificeren dat de strafuitvoeringsrechter in deze kamer bijgestaan wordt door een assessor gespecialiseerd in interneringszaken.

6/ De Nationale Raad onderschrijft het voorstel betreffende het tegensprekelijk karakter van het deskundigenonderzoek (art. 7bis) en betreffende de delicate situatie waarbij een persoon zowel een vrijheidsstraf, als een internering ondergaat (artt. 114 en 114bis). Er wordt niet meer verwezen naar de toepassing van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

In zijn advies van 11 december 2010 heeft de Nationale raad zich positief uitgesproken over de nieuwe formulering van de gestelde vragen aan de deskundige, het voorzien van een erkenning van de deskundigen door de minister bevoegd voor volksgezondheid en het opstellen van een verslag overeenkomstig het door de Koning vastgelegde model. Dit blijft ongewijzigd in het laatste voorstel en zal de kwaliteit van de rapportages ten goede komen.

Advies over de wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen die lijden aan een geestesstoornis.

De wet werd gepubliceerd in het Staatsblad van 13 juli 2007 maar is nog niet in werking getreden in december 2010 en is blijkbaar aan herziening toe.

1. Zij situeert zich in het verlengde van de wetten van 9 april 1930 en 1 juli 1964 op het sociaal verweer en heeft een dubbele doelstelling: "Tegelijk de maatschappij beschermen en aangepaste therapeutische steun garanderen voor de personen die een misdaad of misdrijf pleegden, die lijden aan een geestesstoornis die op een ernstige wijze hun onderscheidingsvermogen heeft aangetast en die een gevaar betekenen voor de maatschappij".

In dit advies schenkt de Nationale Raad vooral aandacht aan de deontologische implicaties van het psychiatrische deskundigenonderzoek en de tenuitvoerlegging van de internering met als doel de behandeling van de psychiatrisch gestoorde delinquent.

2. De nieuwe wet omvat 156 artikelen in tegenstelling tot de vorige wet van 1 juli 1964 die er slechts 32 telde.

Titel III "De gerechtelijke fase van de internering" blijft bescheiden in omvang (12 artikels) maar het is vooral Titel IV "Tenuitvoering van rechterlijke beslissingen tot internering" door de strafuitvoeringsrechtbanken (SUR) die aanzienlijk toegenomen is (65 artikels). Dit deel is uiterst gedetailleerd met als wettig doel de bescherming van de maatschappij en de belangen van de slachtoffers, maar het is dikwijls zo gedetailleerd en bedwingend dat de kwaliteit van de zorgverlening aan de geïnterneerde "met het oog op zijn reïntegratie in de maatschappij" (art. 2) duidelijk in het gedrang komt.

De Nationale Raad meent dat bij herziening van de wet hierin best vereenvoudiging en versoepeling worden aangebracht.

3. De aanstellingsprocedure van de deskundige en de nieuwe formulering van de hem gestelde vragen vertonen geen problemen op deontologisch vlak. De vragen zijn preciezer, beter omschreven dan vroeger en conform de huidige stand van de wetenschap. De Nationale Raad onderschrijft volledig art. 5, § 2 dat in een erkenning voorziet van de deskundigen door de minister bevoegd voor de Volksgezondheid, en § 3 dat aan de deskundige oplegt een omstandig verslag op te maken "overeenkomstig het model vastgesteld door de Koning". In vroegere adviezen heeft de Nationale Raad (o.a. advies 30 oktober 1999 [1]) reeds de nadruk gelegd op het belang van het statuut, de vorming en de registratie van gerechtsdeskundigen, wat de kwaliteit van de rapportage ten goede zal komen. Dit artikel zou door de overheid best spoedig uitgevoerd worden, liefst in samenspraak met de beroepsgroep.

Art. 5, § 4, bepaalt dat de wet van 22 augustus betreffende de rechten van de patiënt, met uitzondering van artikel 6 (de vrije keuze van arts) van toepassing is op het psychiatrisch deskundigenonderzoek. Er moet in een tweede uitzondering voorzien worden betreffende het inzagerecht van het expertisedossier door de patiënt. De federale commissie "Rechten van de patiënt" heeft hierover een advies goedgekeurd [2] . Dit standpunt wordt bijgetreden door de Nationale Raad in zijn advies van 26 juni 2010 waarin gesteld wordt dat "naargelang het stadium van de procedure, het de taak is van de procureur des Konings, van de onderzoeksrechter of van de feitenrechter om te oordelen over het recht op inzage in het medisch dossier dat bijgehouden wordt door de expertisearts" [3]. Deze laatste uitzondering betreft uitsluitend deskundigenopdrachten in strafrechtelijke procedures en niet in burgerrechtelijke procedures.

4. Artikel 6 voorziet in de mogelijkheid van een psychiatrisch deskundigenonderzoek met inobservatiestelling in de psychiatrische afdeling van de gevangenis. Deze mogelijkheid bestond reeds in de vorige wet maar kon nooit uitgevoerd worden omdat de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen hiervoor niet uitgerust zijn, en zij zijn het nog steeds niet. Het koninklijk besluit van 19 april 1999 tot de instelling van een Penitentiair Onderzoek- en Klinisch Observatiecentrum (POKO) moest de inobservatiestelling zoals bepaald door de wet mogelijk maken [4]. Dit centrum is nooit opgericht en zonder dit centrum blijft dit artikel 6 een dode letter. De oprichting van het POKO zou een belangrijke leemte invullen en de kwaliteit van het psychiatrisch deskundigenonderzoek in moeilijke gevallen ten goede komen. Zoniet dient artikel 6 geschrapt te worden.

5. Voortaan zijn de strafuitvoeringsrechtbanken (SUR) bevoegd inzake alle beslissingen in verband met de uitvoering van de internering. Zij zullen dus de huidige Commissies tot Bescherming van de Maatschappij (CBM) vervangen.

Op zich stelt dit geen probleem, met toch een belangrijk voorbehoud : in de CBM zetelt één psychiater maar in de SUR is hierin niet voorzien. De Nationale Raad is van mening dat dit een lacune is die niet bevorderend is voor de kwaliteit van de werking van de SUR die uitspraken moet doen over delinquente psychiatrische patiënten in behandeling. Het ware wenselijk om binnen de SUR een bijzondere kamer voor internering te voorzien met een aangepaste samenstelling. De internering is eigenlijk geen straf maar wel een beschermingsmaatregel.

6. De analyse van het zeer omvangrijk "tenuitvoeringsluik" van de wet toont aan dat juridische overwegingen het halen boven de therapeutische noodwendigheden. De rigiditeit van de wettelijke regelgeving staat haaks op de noodzakelijke flexibiliteit van het therapeutisch handelen.

Meerdere artikels betekenen een achteruitgang vergeleken met de wet van 1964:
• Artikel 19 beperkt de verlofmogelijkheden tot "maximum zeven dagen per maand" terwijl de huidige praktijk leert dat langere periodes vaak aangewezen zijn vanuit therapeutisch standpunt. Deze termijnbeperking wordt best verlaten.
• Volgens artikel 25 kan de geïnterneerde niet meer onmiddellijk op proef in vrijheid worden gesteld en moeten er verplicht eerst andere modaliteiten van internering toegepast worden, al zijn die vanuit behandelstandpunt overbodig of achterhaald. Meerdere geïnterneerden verschijnen nu vrij voor de CBM en deze kan onmiddellijk een vrijheid op proef beslissen. Dit zal voortaan niet meer mogelijk zijn en dus aanleiding geven tot talrijke overbodige en nutteloze administratieve verwijzingen voor residentiële verblijven die geen zin hebben. Dit kan alleen bijdragen tot een nodeloze verzadiging van het forensisch zorgnetwerk. Bovendien leert de medische ethiek dat patiënten die gedwongen behandeld worden, dienen verwezen te worden naar de minst restrictieve omgeving rekening houdend met hun pathologie en de veiligheidsvereisten. Ambulante behandelingen of opnames van geïnterneerden in de reguliere psychiatrie als ‘vrij op proef' moeten verder kunnen beslist worden zonder te voldoen aan de eisen gesteld door art. 25 van de nieuwe wet. Dit artikel wordt best afgeschaft of zo herschreven dat de SUR, mits een aangepaste motivatie gegeven wordt, de invrijheidstelling op proef kan beslissen zonder te voldoen aan de huidige voorwaarden van art. 25 [5].

7. De SUR duidt de inrichting aan waar de geïnterneerde zal worden "geplaatst" (art. 17) voor behandeling. Dit is zowel mogelijk in inrichtingen van de federale overheid (bv. Paifve, Merksplas, Turnhout,...) als in niet-federale inrichtingen tot bescherming van de maatschappij (bv. Les Marronniers te Doornik) of privé-instellingen (bv. psychiatrische ziekenhuizen). De overheid heeft bovendien beslist om een forensisch zorgnetwerk te organiseren en te financieren met in Vlaanderen, in Gent en Antwerpen, onder andere de bouw van twee hoogbeveiligde inrichtingen tot bescherming van de maatschappij. Het is de bedoeling van de overheid en de beroepsgroep om behandelingsmogelijkheden te bieden aan geïnterneerden volgens de huidige stand van de wetenschap en op een niveau vergelijkbaar met dat van de reguliere psychiatrie (art. 88 basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de geïnterneerden).

De SUR moet de plaatsing (of overplaatsing) van een geïnterneerde kunnen vorderen in een federale of niet-federale hoogbeveiligde inrichting tot bescherming van de maatschappij maar de plaatsing/opname of behandeling in de overige schakels van het zorgnetwerk gebeurt in overleg en niet onder de vorm van een eenzijdige vordering. Het huidige art. 17 maakt geen onderscheid tussen de verschillende schakels van het netwerk en dit is een tekortkoming. Het is duidelijk dat een psychiatrische eenheid van een regulier psychiatrisch ziekenhuis alleen geïnterneerden kan opnemen waarvoor zij een behandelproject hebben en op voorwaarde dat de geïnterneerde zich hierbij kan aansluiten. Zoals thans het geval is moet de opname van een geïnterneerde in privé-instellingen in overleg plaatsvinden met garanties voor alternatieve oplossingen in geval van mislukking.

8. Art. 38 stelt dat het de taak is van de directeur van de zorginrichtingen van de federale overheid of van de verantwoordelijke van een niet federale zorginrichting om regelmatig zijn advies over te maken aan de SUR. De Nationale Raad heeft in zijn advies d.d. 30 oktober 1999 over het eindverslag van de Commissie Internering benadrukt dat een strikte scheiding tussen de taken van een deskundige en die van zorgverlener aangewezen is. De hierboven vermelde basiswet bevestigt de onverzoenbaarheid van de functie van expert en die van zorgverlener (art. 100 en art. 101) [6].

9. In de gevangenis functioneren de penitentiaire zorgequipes onafhankelijk van de adviesverlenende psycho-sociale dienst. Adviezen uitbrengen over een geïnterneerde aan de SUR behoort tot de functie van de expert en niet tot deze van de zorgverlener. De Nationale Raad onderschrijft deze zienswijze maar het feit dat beide functies inherent zijn aan de forensische context kan aanleiding geven tot deontologische problemen. Daarom vindt de Nationale Raad het raadzaam dat elke zorginstelling voor geïnterneerden een intern document zou uitwerken waarin vastgelegd wordt hoe een advies tot stand komt en wat de verantwoordelijkheid is van elke medewerker. Tot slot herinnert de Nationale Raad aan art. 458 SWB dat stelt dat een arts het beroepsgeheim niet kan schenden als hij ‘in rechte' getuigt, bv. voor de strafuitvoeringsrechter.

10. Art. 112 regelt het moeilijke probleem van de "geïnterneerde-veroordeelde" die einde "straf" is en volgens de SUR een ernstige bedreiging zou vormen voor andermans leven of integriteit. Thans ressorteert de geïnterneerde-veroordeelde onder de bevoegdheid van de CBM maar dit wordt in strijd geacht zowel met artikel 7 van de Grondwet als met artikel 5 van het EVRM. Zonder enig overleg met de beroepsgroep heeft de wetgever beslist dat in dergelijke gevallen de gevaarlijke geestesgestoorde geïnterneerde delinquent behandeld zou worden overeenkomstig een aangepaste vorm van de wet van 26 juni 1990 op de bescherming van de persoon van de geestesgestoorde. Dit is een burgerlijke procedure (geen strafrechtelijke) die de gedwongen opname van psychiatrische patiënten regelt. De aanpassing van de wet van 26 juni 1990 vergroot de macht van de vrederechter en bindt die van de psychiater, hoofd van de psychiatrische dienst, die bijvoorbeeld (artikel 141) niet meer mag beslissen over ontslag van de gedwongen opgenomen geïnterneerde of over het niet verlengen van de maatregel. De vrederechter neemt de functie over van de SUR. Dit is een juridische schijnoplossing want het bestaande burgerlijke systeem voor de gedwongen opname is geenszins geschikt voor de opvang en behandeling van deze gevaarlijk geachte geestesgestoorde delinquente patiëntenpopulatie. De Nationale Raad dringt aan op een voor deze doelgroep aangepast wettelijk kader.

[1] Advies NR d.d. 30 oktober 1999: Ministerie van Justitie - Eindverslag van de werkzaamheden van de Commissie Internering, Tijdschrift Nationale Raad nr. 87 p. 17.

[2] Federale commissie “Rechten van de patiënt”, advies d.d. 9 oktober 2009 “Advies betreffende de consultatie van het medische dossier dat wordt bijgehouden door de geneesheer-expert in het kader van een strafzaak”.

[3] Nationale Raad Orde van geneesheren, advies d.d. 26/06/2010, “Inzage door de patiënt in zijn medisch dossier opgesteld door een expertise arts”.

[4] Het POKO moest het statuut krijgen van wetenschappelijke instelling van de Staat en niets wijst erop dat het ooit zal opgericht worden. De Franse benaming van het POKO is “Centre pénitentiaire de recherche et d’observation clinique” (CPROC)

[5] Voor meer informatie over dit schadelijk artikel 25, zie pp. 338-339 en p. 362 van het artikel van O. Vandemeulebroeke, « Un autre régime d’internement des délinquents atteints d’un trouble mental. La loi du 21 avril 2007 », Revue de droit pénal et de criminologie, avril 2008, 308-363.

[6] Basiswet betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de geïnterneerden, Belgisch Staatsblad 01.02.2005, pp. 2815-2850.

De directeur van een NGO die zich ontfermt over vluchtelingen en gedwongen migranten stelt vragen aan de Nationale Raad over het gebruik bij vreemdelingen die in gesloten centra verblijven, zonder hun toestemming, dehydrobenzpéridol of DHBP in te spuiten met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.
Hij wenst de voorwaarden te kennen waaraan deze handelwijze moet voldoen om in overeenstemming te zijn met de geneeskundige plichtenleer.
In de praktijk maakt hij zich zorgen over het al dan niet aanwezig zijn van de arts bij de inspuiting. Hij vraagt zich af of het volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt wel kan inspuitingen toe te dienen bij patiënten die geen psychiatrische zieken zijn.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 20 februari 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief besproken over het, zonder hun toestemming, inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen die in gesloten centra verblijven met het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn.

Het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 stelt het regime en de werkingsmaatregelen vast, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen.

1. Hoofdstuk II onder Titel III van dit koninklijk besluit definieert het tuchtregime waaraan de bewoner van een gesloten centrum onderworpen is.

De dwangmaatregelen worden nauwgezet en beperkend opgesomd door artikel 104 van het koninklijk besluit dat stelt :

Dwang kan enkel gebruikt worden indien het gedrag van de bewoner een risico vormt voor hemzelf, voor de andere bewoners, voor de personeelsleden of voor de veiligheid, de orde of de goederen van het centrum of van derden. Het gebruik van dwang moet redelijk zijn en in verhouding tot het nagestreefde doel.

Dwangmiddelen zijn geen ordemaatregelen, maar middelen om de bewoner onder controle te krijgen.

De toegelaten dwangmiddelen zijn :
1° de fysieke aansporing;
2° de houdgreep;
3° de hand- en/of voetboeien.

Elk dwangmiddel mag slechts worden gebruikt als het vorige dwangmiddel heeft gefaald.

Het gebruik van dwangmedicatie is een aantasting van de fysieke integriteit van het individu die door de wettekst niet toegelaten is als dwangmiddel.

Artikel 105 bepaalt bovendien dat indien een bewoner door zijn gedrag zijn veiligheid, die van andere bewoners, van de personeelsleden of van het centrum in het gedrang brengt of wanneer hij de goede werking van het centrum in gevaar brengt, kan de centrumdirecteur beslissen dat de bewoner naar een ander centrum of een andere instelling moet worden overgebracht.

2. Artikel 53 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 vermeldt dat de arts verbonden aan het centrum zijn beroepsautonomie ten opzichte van de centrumdirecteur behoudt. Zijn evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de bewoners worden enkel gefundeerd op medische criteria.

Indien de medische dienst meent dat er, om redenen van gezondheid van de gedetineerde, moet overgegaan worden tot een inspuiting van DHBP, kan dit slechts gebeuren met de toestemming van de patiënt, in overeenstemming met de wet betreffende de rechten van de patiënt.

Noch in een penitentiaire inrichting noch erbuiten is een dwangbehandeling toegelaten wanneer de patiënt over voldoende psychische vermogens beschikt om de informatie te ontvangen en in te stemmen met de voorgestelde behandeling.

Het is slechts in de uitzonderlijke veronderstelling dat de patiënt niet in staat is zijn rechten zelf uit te oefenen dat het systeem van vertegenwoordiging van de patiënt vastgesteld in artikel 14 van de wet betreffende de rechten van de patiënt toegepast wordt. Indien de patiënt geen vertegenwoordiger aangewezen heeft en indien de persoon aangeduid door de wet niet wenst tussen te komen of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt.

Zelfs in deze hypothese wordt de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.

Wanneer er in een spoedgeval geen duidelijkheid is omtrent de al dan niet aanwezigheid van een voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt (art. 8, § 5, van de wet betreffende de rechten van de patiënt).

De noodzaak en de adequatie van de behandeling met medicijnen toegepast op de patiënt moeten in alle omstandigheden kunnen worden aangetoond.
Het voorschrijven moet voorzichtig gebeuren. Er moet des te meer rekening gehouden worden met de aan de geneesmiddelen verbonden risico's daar in voorkomend geval de antecedenten van de patiënt vaak niet gekend zullen zijn.
De patiënt moet nauwgezet medisch toezicht krijgen.

Tot slot bepaalt artikel 61 van het koninklijk besluit van 2 augustus 2002 dat, indien de arts verbonden aan het centrum van oordeel is dat de geestelijke of lichamelijke gezondheid van de bewoner ernstig geschaad wordt door het voortzetten van de opsluiting of door enige daarmee verband houdende omstandigheid, de centrumdirecteur dit advies voorlegt aan de Directeur-generaal, die de uitvoering van de verwijderingsmaatregel of de maatregel van vrijheidsberoving kan schorsen.

3. Wat betreft het geval van de psychotische gedetineerde, verwijst de Nationale Raad naar de principes die hij uiteenzette in zijn adviezen van 12 mei 2007 (TNR nr. 117, p.5) en van 19 juli 2008 (TNR nr. 122, p. 2), als bijlage.

Bijlagen : adviezen van 12 mei 2007 en 19 juli 2008

In zijn vergadering van 16 januari 2010, besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 28 mei 2009.

Een werkgroep van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheid Gebied Brussel-Hoofdstad VZW heeft voorstellen uitgewerkt tot wijziging van de wet van 26 juni 1990 op de bescherming van de persoon van de geesteszieke (wet op de dwangopname die de collocatiewet vervangen heeft). De werkgroep vergaderde 24 maal tussen 2004 en 2006 onder het voorzitterschap van de heer Oscar Vandemeulebrouke, advocaat-generaal emeritus van het Hof van Beroep van Brussel, die hierover een omstandig artikel geschreven heeft in het Tijdschrift van de vrederechters .

U hebt hem de voorstellen van de werkgroep voor advies voorgelegd.

***

Het advies van de Nationale Raad beperkt zich tot de deontologische implicaties en krachtlijnen van de voorstellen tot wijziging van de wet van 26 juni 1990.

De Nationale raad onderschrijft het uitgangspunt van de werkgroep dat de basisprincipes van deze wet goed zijn en niet in vraag gesteld worden. De voorgestelde wijzigingen zijn ingegeven door de 20 jaar opgedane ervaring met de toepassing van de wet in Brussel en de evolutie van de geestelijke gezondheidszorg.

1/ Krachtens artikel 2 mogen enkel beschermingsmaatregelen worden genomen ten aanzien van de geesteszieke indien hij zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar brengt of indien hij een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit. De werkgroep stelt voor om het gevaarlijkheidscriterium uit te breiden naar een bedreiging van de goederen en dit niet langer te beperken tot de bescherming van de fysieke integriteit van personen (zieke of derden). De Nationale Raad stelt zich de vraag of deze nieuwe mogelijkheid voor een ruimere toepassing van de dwangopname wel in verhouding staat met het vrijheidsberovende karakter van de dwangopname. Ernstige aantastingen van de goederen, brand bij voorbeeld, brengen doorgaans het leven van mensen in gevaar en kunnen nu al op grond van het bestaande artikel 2 weerhouden worden. De Nationale Raad vreest dat deze ruimere toepassing van de wet naar de goederen toe meer problemen oproept dan er oplost.

2/ De werkgroep adviseert een meer nauwkeurige omschrijving van de inhoud van het ‘omstandig geneeskundig verslag' voorzien door de wet. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de urgentie en omstandigheden van het medisch onderzoek. De Nationale Raad kan niet instemmen met de verplichte toevoeging van familiale gegevens. De afwezigheid ervan mag in geen geval een reden zijn voor de nietigverklaring van de procedure.

3/ Artikel 5, § 2, wordt grondig gewijzigd door voortaan aan te nemen dat het omstandig geneeskundig verslag wel opgesteld mag worden door een arts verbonden aan de psychiatrische dienst waar de patiënt zich bevindt. De Nationale Raad meent dit voorstel negatief te moeten adviseren. De arts die de medische documenten invult om de procedure voor dwangopname op te starten mag niet de behandelende arts van de patiënt worden eens hij gedwongen opgenomen is, noch verbonden zijn aan de dienst die diezelfde patiënt zal behandelen. In zijn advies van 18 augustus 2001 stelt de Nationale Raad vast dat vrederechters er uiteenlopende interpretaties op nahouden wat betreft de draagwijdte van ‘op enigerlei wijze verbonden zijn aan de dienst waar de zieke zich bevindt'. Een wetswijziging zou dit punt moeten verduidelijken.

4/ Het voorstel om de patiënt te laten bijstaan door een arts die niet noodzakelijk een psychiater dient te zijn (artikelen 7 & 3), kan aangenomen worden aangezien de medische documenten om de procedure op te starten evenmin de tussenkomst van een psychiater vereisen.

5/ Bij dringendheid (artikel 9) kan de procureur een patiënt laten opnemen in een psychiatrische dienst na het schriftelijk ‘advies' (dus geen ‘omstandig geneeskundig verslag') van een door hem aangewezen arts. De werkgroep stelt voor om het omstandig geneeskundig verslag verplicht te maken in alle gevallen van spoedprocedure en om dit mogelijk te maken kan de procureur des Konings eisen dat de zieke opgenomen wordt in een spoedgevallendienst die hij aanwijst voor geneeskundige observatie gedurende maximaal 24 uren. Mede op basis van het opgesteld omstandig geneeskundig verslag tijdens die opnameperiode kan de procureur des Konings een beter gemotiveerde beslissing nemen ter observatie. Hij kan zijn beslissing 24 uren uitstellen om de patiënt grondig te laten onderzoeken vooraleer te besluiten tot een gedwongen opname. De begeleidende brief van de voorzitter van het Brusselse platform zegt dat nagenoeg 50% van de aanvragen voor dwangopname negatief geadviseerd worden. Het voorstel kan bijdragen tot een betere toepassing van de wet en moet getoetst worden aan de plaatselijke omstandigheden.

6/ De werkgroep stelt terecht voor om de titel van hoofdstuk III van de wet, namelijk ‘verpleging in een gezin', te vervangen door ‘verpleging in een aangepast leefmilieu'. Alleen het gezin in acht nemen als verplegingsmogelijkheid is te beperkend en het is wenselijk dat andere mogelijkheden in aanmerking kunnen worden genomen zoals homes, rusthuizen of andere verblijfsmogelijkheden in de maatschappij.

7/ De werkgroep stelt belangrijke wijzigingen voor van het artikel 23 die de mogelijkheid voorziet van een gedwongen plaatsing in een aangepast milieu in plaats van een opneming ter observatie in een psychiatrische dienst. De behandeling in de maatschappij van psychiatrische patiënten krijgt een toenemende voorkeur boven een residentiele behandeling in psychiatrische ziekenhuizen. Het is wenselijk om de mogelijkheden van een gedwongen verblijf buiten een ziekenhuisdienst wettelijk te regelen op een aangepaste wijze. Het huidige voorstel is een aanzet daartoe.

***

Overige commentaren over deze wetswijzigingsvoorstellen:
• Na 20 jaar toepassing van de wet is duidelijk gebleken dat de spoedprocedure de regel is en dat de gewone procedure de uitzondering is. Bij de herziening van de wet zou het accent naar deze spoedprocedure moeten verschoven worden.
• Er zou ook een registratie moeten voorzien worden van de toepassing van de wet op het terrein om een latere evaluatie en bijsturing ervan mogelijk te maken.
• Dit voorstel werd uitgewerkt vanuit de ervaring in Brussel. Er moet nagegaan worden of dit overeenstemt met de ervaring die elders werd opgedaan.

Voor het overige onderschrijft de Nationale Raad de opmerkingen van de brief van de voorzitter van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheid Gebied Brussel-Hoofdstad betreffende de ontoereikende financiële regeling van medische activiteiten verbonden aan deze procedure.

In zijn vergadering van 16 januari 2010 besprak de Nationale Raad het decreet van 3 april 2009 betreffende de erkenning van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg en de erkenning van de referentiecentra voor geestelijke gezondheidszorg met het oog op de toekenning van subsidies (Belgisch Staatsblad van 30 april 2009, p. 34551).

Hij maakt de volgende opmerkingen.

1- De Nationale Raad vraagt zich af wat de reikwijdte zal zijn van de controle door de regering op de therapeutische aanpak, zoals die voortvloeit uit artikel 4 van het decreet. Hij wenst te vernemen of en in welke mate de therapeutische keuzes van de arts erdoor zullen worden beïnvloed.

2- Het decreet had dienen te preciseren dat de therapeutische directie en het team zich kunnen verzetten tegen de inhoud van het therapeutisch plan om ethische en deontologische redenen, opdat de in artikel 22 herinnerde therapeutische vrijheid echt zou kunnen worden gerespecteerd.

3- Artikel 23, § 3, keert de verantwoordelijkheden van de therapeutisch en de administratief directeur om in die zin dat het bepaalt : "In samenwerking met de therapeutische directie waakt de administratief directeur over de continuïteit en de kwaliteit van de zorg."

De therapeutisch directeur dient te worden gesterkt in zijn medische verantwoordelijkheden. Hij moet de verantwoordelijkheid toegewezen krijgen voor de goede organisatie en de invoering van het geestelijke gezondheidsplan en voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorg; bij deze opdrachten dient hij te worden bijgestaan door de administratief directeur die moet waken over de administratieve en technische coördinatie en over de toepassing van het arbeidsreglement.

4- Artikel 32 legt de termijn voor de bewaring van de individuele dossiers vast op minstens tien jaar na afsluiting ervan, onverminderd andere wetsbepalingen.
Het medisch ziekenhuisdossier moet dertig jaar worden bewaard (art. 1, § 3, van het koninklijk besluit van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen). Artikel 46 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dezelfde termijn van dertig jaar voor de bewaring van het medisch dossier.

De Nationale Raad meent dat de bewaringstermijn van tien jaar voor het dossier van de geestelijke gezondheidsdienst ongepast is, tenminste wat het medische gedeelte ervan betreft.

Bovendien dient duidelijk te worden voorzien dat, hoewel de verantwoordelijkheid voor de bewaring van het dossier bij de administratief directeur ligt - zoals wordt bepaald in dit artikel -, deze geen toegang heeft tot de medische inhoud van het dossier.

5- De deelname van rechtswege van de therapeutisch directeur aan de adviesraad had dienen te worden vastgelegd, net zoals wordt bepaald (artikel 40) dat de administratief directeur, indien hij niet is aangewezen als vertegenwoordiger van de organiserende instantie, wordt uitgenodigd op de vergaderingen van de adviesraad.

6- De tekst bepaalt niets met betrekking tot de eerbiediging van het medisch geheim in het kader van de controle a posteriori (art. 75). Er zouden waarborgen in dit verband dienen te worden geboden.

7- Het decreet bepaalt niet welke de door de regering aangewezen diensten zijn om de kwalitatieve beoordeling uit te voeren (art. 75) noch wat de samenstelling is van de referentiecentra. Aangezien het decreet (art. 24) de therapeutische directie van de dienst voor geestelijke gezondheidszorg uitsluitend toewijst aan een arts van de dienst voor geestelijke gezondheidszorg, meent de Nationale Raad dat de kwalitatieve beoordeling van de werkzaamheden ervan eveneens de taak van een arts dient te zijn.

8- Tot slot acht de Nationale Raad het zinvol dat zou worden voorzien in de oprichting van een medische raad binnen de diensten voor geestelijke gezondheidszorg.

De Nationale Raad is van oordeel dat wezenlijke verbeteringen zouden kunnen worden aangebracht in het decreet. Bovendien zou hij het op prijs stellen dat bij het opstellen van de uitvoeringsbesluiten rekening zou worden gehouden met de bovenstaande opmerkingen. Hij staat tot uw dienst voor elke gedachtewisseling die u hieromtrent zinvol acht.