PERSMEDEDELING VAN DE NATIONALE RAAD :

Naar aanleiding van de door de pers breed gecommentarieerde gebeurtenis in het hospitaal te Bree in verband met de eis van (de echtgenoot van) een moslima omtrent het geslacht van een anesthesist bevestigt de Nationale Raad zijn advies van 15 juli 2006 betreffende de keuze van de arts bij spoedgevallen en/of tijdens de wachtdienst.

De Nationale Raad benadrukt andermaal dat de organisatie van de dienst spoedgevallen en van de wachtdienst, in het bijzonder in spoedeisende, al dan niet levensbedreigende, gevallen, voor de patiënt beperkingen kan inhouden voor de vrije keuze van een arts-beoefenaar.

Het moet daarbij duidelijk zijn dat de vrije keuze van een beoefenaar slechts toekomt aan de patiënt zelf, met wiens wensen in de mate van het mogelijke rekening zal worden gehouden, en geenszins aan derden, ten opzichte van wie zo nodig de gepaste ordemaatregelen dienen te worden genomen.

Een provinciale raad stuurt een brief door van de hoofdgeneesheer en een chirurg-spoedarts van een ziekenhuis die vragen welke houding zij moeten aannemen tegenover patiënten met wie zij een conflict hebben of gehad hebben.
Eenmaal de arts op de spoeddienst er zich uiteraard heeft van vergewist dat er geen hoogdringende pathologie aanwezig is of indien het onmiddellijke gevaar geweken is, kunnen problemen rijzen in volgende situaties :

a) vertrouwensbreuk bij de spoedarts :

• patiënten die zich bij vorige aanmeldingen misdadig/baldadig hebben gedragen tegenover de spoedarts;
• patiënten die een gerechtelijke procedure tegen de spoedarts hebben ingeleid bij een rechtbank;

b) vertrouwensbreuk bij het ziekenhuis :

• patiënten die door vroeger misdadig gedrag niet meer in het ziekenhuis mogen worden opgenomen.

Advies van de Nationale Raad :

Naar aanleiding van deze vraag wijst de Nationale Raad op artikelen 6 en 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer :

“Art. 6
Elke geneesheer moet, ongeacht zijn functie of specialiteit, onverwijld hulp bieden aan een zieke die in onmiddellijk gevaar verkeert.

Art. 28
Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de geneesheer steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De geneesheer mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt of de naastbestaanden ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert en aan de geneesheer die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt.”

De Nationale Raad is van mening dat in uitzonderlijke omstandigheden de spoedarts mag weigeren een patiënt verder te verzorgen na zich ervan vergewist te hebben dat er geen hoogdringende pathologie aanwezig is. Er dient in dergelijke situaties steeds in eer en geweten geoordeeld en rekening gehouden te worden met de globale context. Het spreekt vanzelf dat de spoedarts dient te voldoen aan de voorwaarden die beschreven zijn in de artikelen 6 en 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer. Dit betekent dat de arts dient te overleggen met de patiënt en eventueel ook met zijn naastbestaanden, dat hij dient in te staan voor de continuïteit van de zorg en alle nuttige inlichtingen dient te verstrekken aan de geneesheer die zijn taak overneemt. In de praktijk betekent dit ook dat de spoedarts een aantal initiatieven dient te nemen en de verdere opvang, verzorging en behandeling dient te garanderen. De behandelend arts dient alleszins te worden ingelicht. In een aantal gevallen zal de sociale dienst van het ziekenhuis dienen te worden ingeschakeld.

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende het registreren van alle communicaties op de dienst spoedgevallen van een ziekenhuis.

Advies van de Nationale Raad :

In 1985 werd door het Antigifcentrum een gelijkaardige vraag gesteld. In zijn vergadering van 11 mei 1985 werd door de Nationale Raad geen gunstig advies verleend in verband met de opname van telefoonoproepen omdat vanuit deontologisch standpunt dergelijke opnamen slechts kunnen gebeuren met de voorafgaande toestemming van de oproeper. De vraag kan gesteld worden of er nieuwe elementen kunnen aangebracht worden die aanleiding kunnen zijn om dit advies te wijzigen.

De Nationale Raad onderzocht de wetgeving terzake en meer in het bijzonder de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. Uit dit onderzoek blijkt dat er geen specifieke regelgeving bestaat betreffende het op band opnemen van telefoongesprekken met de dienst spoedgevallen.

In zijn vergadering van 18 juni 2005 besliste de Nationale Raad het advies in te winnen van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

De voorzitter van deze commissie antwoordde op 10 mei 2006 dat de wet van 13 juni 2005 betreffende de elektronische communicatie (hierna “WEC”) van toepassing is, meer bepaald het artikel 125 :
§ 1. De bepalingen van artikel 124 van deze wet en de artikelen 259bis en 314bis van het strafwetboek zijn niet van toepassing : … 3° wanneer de handelingen worden gesteld om de interventie van hulp- en nooddiensten mogelijk te maken die antwoorden op aan hen gerichte verzoeken om hulp; …
§ 2. De Koning bepaalt, na advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en van het Instituut (Belgisch Instituut voor postdiensten en telecommunicatie), bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, de nadere regels en de middelen die moeten worden ingezet om het identificeren, het opsporen, lokaliseren, afluisteren, kennisnemen en opnemen van elektronische communicatie mogelijk te maken.

Tot op heden blijkt de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer nog niet door de bevoegde overheid te zijn geconsulteerd.

De conclusie is dan ook dat, in afwachting van de door de WEC voorziene uitvoeringsbesluiten, er vooralsnog geen wettelijke mogelijkheid bestaat om tot opname van het telefoongesprek over te gaan door een hulp- en nooddienst.

De Nationale Raad handhaaft derhalve zijn advies van 11 mei 1985.

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende de brief van het diensthoofd gynaecologie van een groot ziekenhuis met betrekking tot patiënten die om religieuze, ideologische of culturele redenen wensen verzorgd te worden door een arts van het vrouwelijke geslacht.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 15 juli 2006 de brief van 4 april 2006 van het diensthoofd gynaecologie van een groot ziekenhuis met betrekking tot zwangere patiënten die de islamtraditie volgen en weigeren onderzocht en behandeld te worden door mannelijke artsen of personeelsleden, ook tijdens de bevalling.

De beschreven situatie wordt eveneens in stijgende mate gerapporteerd in Frankrijk en Groot-Brittannië. De impact varieert echter van regio tot regio en binnen een zelfde regio van ziekenhuis tot ziekenhuis. Het probleem rijst het meest in ziekenhuizen waar veel allochtonen langskomen. Er bestaat heel wat literatuur over het onderwerp.

De wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 bepaalt in artikel 6 dat de patiënt recht heeft op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze.

Ook de Code van geneeskundige plichtenleer legt in de artikelen 27 en 31 deze vrije artsenkeuze door de patiënt vast als een grondbeginsel voor de geneeskundige relatie.

In artikel 5 stelt de Code bovendien dat de geneesheer al zijn zieken even gewetensvol moet verzorgen, ongeacht hun sociale stand, hun nationaliteit, hun overtuiging, hun faam en zijn persoonlijke gevoelens jegens hen.

Artikel 31 bepaalt dat de geneesheer erop zal bedacht zijn geen filosofische, godsdienstige of politieke overtuiging te kwetsen.

In dit opzicht gaat de Nationale Raad akkoord met de door u genomen maatregelen om tegemoet te komen aan de wensen van de patiënten zonder de werking van de dienst en de zorg aan de andere patiënten in het gedrang te brengen, met name de patiënte, en eventueel haar familie van bij het eerste contact op de hoogte brengen :

1. van de organisatie van de dienst, van de artsen die er werken en van de mogelijkheid een gepersonaliseerde behandeling te krijgen in het kader van de gebruikelijke prestatie-uren;
2. van de organisatie van de spoedbehandeling en van de wachtdienst met de beperkingen die ze inhouden voor de integrale vrije keuze van een beoefenaar.

De Nationale Raad meent dat deze inlichtingen idealiter verstrekt worden in een begrijpelijke taal voor de patiënte, desgewenst in aanwezigheid van een familielid en zo nodig met de hulp van de interculturele bemiddelaar. De patiënt ontvangt een geschreven document met deze inlichtingen en tekent voor ontvangst.

Bij onoverkomelijke problemen waarin elke dialoog onmogelijk is, blijkt het vaak zinvol een beroep te doen op een bedienaar van de godsdienst.

Daarnaast is informatie van het medisch en paramedisch team betreffende de impact van de religieuze opvattingen en van de culturele tradities op de zorgpraktijk noodzakelijk om apriori’s of zelfs afwijsreacties die onaanvaardbaar zijn op deontologisch gebied, te vermijden.

Zowel de wet betreffende de rechten van de patiënt als de Code van geneeskundige plichtenleer bepalen dat de patiënt altijd het recht heeft zorg te weigeren. Volgens de wet dient deze weigering schriftelijk vastgelegd te worden en bij het dossier gevoegd te worden.

De weigering of de intrekking van de toestemming hebben niet tot gevolg dat het recht op een kwaliteitsverstrekking vervalt, in het bijzonder bij levensgevaar; dit natuurlijk binnen de perken van het mogelijke en zonder het recht te geven dwang uit te oefenen.

Aangezien vanaf vandaag aan de loketten van de Post en in sommige apotheken “LifeBadge”kaarten te koop aangeboden worden waarmee in spoedgevallen toegang verkregen kan worden tot de medische persoonsgegevens van patiënten, waarschuwt de Nationale Raad van de Orde van geneesheren, zoals ook reeds gebeurde door de minister van Sociale Zaken, de artsen en de bevolking voor de gevaren van het systeem zoals het voorgesteld wordt en in het bijzonder voor het valse gevoel van veiligheid dat het kan teweegbrengen bij de personen die er gevolg aan gaven.
Het systeem houdt in dat de gegevens verstrekt en bijgewerkt worden door de patiënt zelf. Het spreekt vanzelf dat het invoeren van medische informatie langs deze weg geen waarborgen kan bieden wat de juistheid, de volledigheid en de actualisatie ervan betreft. Dit tast de betrouwbaarheid aan van de gegevens waarop de artsen moeten kunnen steunen, in het bijzonder in spoedgevallen.
Voorts is de beveiliging van de toegang tot de gegevens via een gewone code in dit geval duidelijk ontoereikend om misbruik van de gegevens te vermijden. Bovendien wordt niet bepaald wat gebeurt met de gegevens wanneer de handelsfirma die eigenaar is van de databank ontbonden wordt of verdwijnt, zodat de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken patiënten niet gewaarborgd is.
Wanneer het invoeren van de gegevens door de patiënt gebeurt met de medewerking van de behandelend arts, engageert deze laatste zijn aansprakelijkheid.

Op 11 oktober 2001 drukte de Nationale Raad zijn bezorgdheid uit met betrekking tot het Koninklijk besluit van 27 april 1998 (Belgisch Staatsblad van 19 juni 1998) dat de normen vastlegt inzake de medische permanentie in de intensieve zorg (zie Tijdschrift Nationale Raad nr. 94, december 2001, p. 6-7).
Op 18 december 2001 antwoordde mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, als volgt :

"Ik heb uw brief dd. 11 oktober 2001 in goede orde ontvangen en met grote belangstelling gelezen.

Uw verzoek betrof de herziening van artikel 14 van het KB van 27 april 1998 betreffende de erkenningsnormen voor functies intensieve zorg. Volgens u kunnen de punten 1, 2 en 3 van voornoemd artikel niet in overeenstemming worden gebracht met punt 5 van datzelfde artikel.
In uw brief stelde u voor het punt vijf te schrappen. Op die manier kan de medische permanentie in een functie intensieve zorg enkel worden verzekerd door geneesheren-specialisten in de inwendige geneeskunde, heelkunde, of anesthesie-reanimatie (of in bijzondere gevallen door een geneesheer-specialist in de pediatrie : art. 14, punt 4) voor zover zij bovendien houder zijn van een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg.

De ratio legis van artikel 14 is logisch en rechtvaardigt het onderscheid tussen enerzijds specialisten met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg, en anderzijds specialisten die die titel niet hebben.

Het artikel heeft tot doel de medische permanentie te verzekeren in functies intensieve zorg. Vandaar dat zij een voldoende ruim aantal artsen de gelegenheid geeft om die permanentie waar te nemen.

Wanneer de wetgever enkel de geneesheren-specialisten met bijzondere titel in de intensieve zorg hiertoe de mogelijkheid zou laten, is het niet ondenkbaar dat hij niet in zijn opzet zal slagen. Zulke geneesheren zijn immers schaars en worden in eerste instantie ingezet om de rol van geneesheer-diensthoofd van een functie intensieve zorg te vervullen (cfr. art. 13 van hetzelfde KB).

Het is met andere woorden uit vrees dat geen permanentie kan worden gewaarborgd dat ook geneesheren-specialisten zonder bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg in dit verband de verantwoordelijkheid kunnen opnemen.

De wetgever heeft geen monopoliepositie willen toekennen aan titularissen van een bijzondere beroepstitel intensieve zorg. Niettemin heeft hij hen expliciet in artikel 14 vernoemd als zijnde bevoegd om de permanentie waar te nemen. Vermoedelijk is dit gebeurd omwille van psychologische beweegredenen en kan men het de beheerder niet kwalijk nemen dat hij een specialist met bijzondere beroepstitel zal verkiezen boven een die de titel niet heeft, wanneer hij de vrije keuze heeft.

Met artikel 14 heeft de wetgever enkel minimumeisen willen vaststellen en een zo ruim mogelijke keuzevrijheid willen laten zodat de medische permanentie in een functie intensieve zorg op een degelijke wijze kan worden georganiseerd.
Gelet op het gebrek aan intensivisten, zou dit laatste niet kunnen worden gerealiseerd wanneer enkel zij de permanentie kunnen waarborgen.

Voorts beweert u dat art. 21 van het KB van 27 april 1998, dat de permanente bijscholing van het personeel voorschrijft, enkel van toepassing zou zijn op het verpleegkundig personeel.

Met bijscholing bedoelt men het op de hoogte blijven van nieuwe evoluties en technieken binnen de sector teneinde de kwaliteit van de prestaties of van de dienst of functie in het algemeen, te verbeteren.
Er bestaat geen enkele reden (noch rechtstreeks, noch af te leiden uit de ratio legis) om aan te nemen dat de wetgever in artikel 21 enkel het verpleegkundig personeel viseert. Zodoende is eenieder, tewerkgesteld in een functie intensieve zorg, aan deze verplichting onderworpen.

Ik hoop oprecht dat ik u wat meer inzicht heb bijgebracht met betrekking tot de hierboven besproken artikels en pleit voor het behoud van de huidige wetgeving.

Een provinciale raad stuurt een adviesaanvraag door van een arts inzake een project betreffende een door de patiënt bij te houden elektronische medische kaart (E.M.K.) met het minimaal medisch dossier (M.M.D.), waarvan de samenstelling en het beheer is voorbehouden aan een door de patiënt gekozen arts die er de verantwoordelijkheid voor draagt.

Advies van de Nationale Raad :

Het spreekt vanzelf dat het invoeren van de medische informatie door de patiënt zelf de exactheid van deze laatste niet kan waarborgen. Het invoeren van de gegevens door de behandelend arts brengt zijn verantwoordelijkheid met zich. Zijn identiteit moet dus bekend zijn en de datum waarop de gegevens ingevoerd zijn moet worden vermeld. Hij moet de zekerheid hebben dat de gegevens authentiek zijn.

De authenticiteit van de gegevens, m.a.w. de zekerheid dat de voorgelegde gegevens wel degelijk die van de patiënt zijn evenals de zekerheid dat ze later niet gewijzigd werden, moet gewaarborgd worden, zowel ten overstaan van de artsen die de gegevens invoeren als van diegenen die ze gebruiken.

De waarborgen inzake exactheid en authenticiteit vloeien voort uit het feit dat een beroep wordt gedaan op universeel toegestane methoden : encryptie en digitale medische handtekening, beveiliging van de server. Beveiliging tegen ongeoorloofde toegang via een paswoord is duidelijk ontoereikend en wordt momenteel niet langer aanvaard. Het gebruik van een code biedt inderdaad geen enkele waarborg inzake veiligheid en de bescherming kan alleen maar bedrieglijk zijn. De bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt helemaal niet gewaarborgd.

Hoewel het beschreven systeem toegepast kan worden in het kader van de werkzaamheden van een individuele arts en voor een individueel medisch cliënteel, kan het om de bovenvermelde redenen niet uitgebreid worden tot bevolkings- en artsengroepen zonder een beroep te doen op de beveiligingstechnieken die in het breed uiteengezet werden door de Raad.

De Raad van de Orde wordt erbij betrokken vanaf het ogenblik dat de artsen verzocht worden de gegevens van de kaart in te vullen en ze te gebruiken voor de behandeling van de patiënt. Daarom richten wij dit advies aan het artsenkorps.

De arts-diensthoofd Dringende Medische Hulpverlening bij het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu stelt aan de Nationale Raad een aantal vragen over de noodzakelijkheid voor de zorgverstrekker om de taal machtig te zijn van de bevolking waarvoor hij de dringende medische hulpverlening verzekert.

Advies van de Nationale Raad : hulpverlening verzekert.

Aangezien de wetgeving betreffende de dringende medische hulpverlening situaties impliceert waarin de patiënt zijn hulpverlener niet vrij kan kiezen, beschouwt de Nationale Raad het als een deontologische plicht dat zowel de MUG-arts als de arts op de gespecialiseerde functie spoedgevallen de taal beheerst van de streek waar hij deze permanentie waarneemt (advies van de Nationale Raad van 1977, Tijdschrift nummer 26, bladzijde 16). hulpverlening verzekert.

De Nationale Raad is van mening dat een andere opdeling van de interventiezones betreffende de dringende medische hulpverlening, die rekening houdt met de streektaal, er zal toe bijdragen dat aan deze deontologische vereiste zal worden voldaan. hulpverlening verzekert.

Op 18 november 2000 bracht de Nationale Raad een advies uit over medische permanentie in de intensieve zorg (Tijdschrift Nationale Raad nr. 91, maart 2001, p. 7).
Terzelfder tijd stuurde de Nationale Raad zijn opmerkingen over het KB van 27 april 1998 dat de normen terzake vastlegt naar mevrouw M. AELVOET, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.
Op 23 mei 2001 antwoordde minister M. AELVOET als volgt :

Aangezien dit antwoord niet tegemoetkomt aan de bekommernissen van de betrokken artsen beslist de Nationale Raad de minister opnieuw aan te schrijven.

Tweede brief van de Nationale Raad aan minister M. AELVOET :

De Nationale Raad staat erop u zijn bezorgdheid uit te drukken aangezien hij meent dat aan zijn voornaamste bekommernis niet werd tegemoetgekomen.

Overeenkomstig de punten 1, 2 en 3 van artikel 14 vloeit de bekwaamheid van de geneesheren-specialisten in de inwendige geneeskunde, de heelkunde, de anesthesie-reanimatie of in een subspecialisme voort uit de cumulatie van hun specialisme met een bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg. Maar in functie van punt 5 van hetzelfde artikel zijn deze specialisten die deze bijzondere titel niet bezitten eveneens bekwaam om deze medische permanentie te verzekeren.

Kan de wens van een kwaliteitsgeneeskunde vervuld worden door wettelijk toe te laten dat artsen die de bekwaamheid ervoor niet bezitten verplicht worden hooggespecialiseerde handelingen te verrichten waarvoor zij aansprakelijk kunnen worden gesteld ?

Artikel 21 van hetzelfde besluit voorziet in een permanente bijscholing van het personeel door de geneesheer-diensthoofd, het verpleegkundig middenkader en de hoofdverpleegkundige. Deze bepaling is volgens ons van toepassing op het verpleegkundig personeel en kan de onbekwaamheid van de bij punt 5 van artikel 14 bedoelde specialisten niet opvullen.

Zou het bijgevolg niet gepast zijn dit punt 5 te schrappen waarvan de praktische toepassing op het terrein de patiënten kan blootstellen aan medische fouten door de onbekwaamheid van de zorgverstrekker die soms onder een betreurenswaardige druk staat van de beheerder die zich baseert op de letterlijke toepassing van het besluit ?

Wij zouden het ten zeerste op prijs stellen indien u deze kwestie zou willen herbekijken.

De Nationale Raad licht het artsensyndicaat dat het probleem voorlegde in over deze stand van zaken.