Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld in verband met het voorschrijven van benzodiazepines of morfinederivaten tijdens de huisartsenwacht.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 1 februari 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de vraag onderzocht die u gesteld werd door een huisartsen wachtpost aangaande het voorschrijven van benzodiazepines of morfinederivaten tijdens de wachtdienst.

U wordt met name ondervraagd over de mogelijkheid aan te kondigen dat dit soort voorschrift door de huisartsenwachtpost geweigerd wordt.

"Het doel van een huisartsen wachtpost algemene geneeskunde bestaat erin de continuïteit van de zorg te verzekeren in afwezigheid van de vaste huisarts, in het kader van de organisatie van de bevolkingswachtdienst 1".

In deze context moet de arts, bij een gerichte tussenkomst die verder zal opgevolgd worden door de behandelende arts, een antwoord bieden wat betreft een bepaald probleem bij een patiënt die hij doorgaans niet kent.

Een vertrouwensrelatie tot stand brengen tussen de arts en de patiënt, noodzakelijk voor het uitoefenen van een goede geneeskunde, kan in deze omstandigheden ingewikkeld zijn, in het bijzonder wanneer de arts zich vragen stelt over het eventuele bestaan van een verslaving.

In het algemeen en speciaal ten opzichte van alle substanties die een afhankelijkheid kunnen creëren, heeft de arts de morele en sociale plicht bij het voorschrijven een preventieve en waakzame houding aan te nemen door de patiënten gezondheidsinformatie en -vorming te bieden.

De arts moet zich terdege bewust zijn van zijn verantwoordelijkheid bij het voorschrijven van geneesmiddelen die een voor de gezondheid en het welzijn van de patiënt ondermijnende afhankelijkheid kunnen teweegbrengen 2.

De arts moet eveneens vermijden behandelingen of geneesmiddelen voor te schrijven op eenvoudig verzoek van de patiënt, zonder dat diens toestand dit medisch rechtvaardigt. Hij waakt erover geneesmiddelen voor te schrijven in gepaste vorm en hoeveelheid teneinde overconsumptie en overdosering tegen te gaan. De arts zet zich in om elke vorm van afhankelijkheid te voorkomen. Hij wijst de patiënt onder meer op het verkeerd gebruik en het misbruik van substanties die tot afhankelijkheid kunnen leiden evenals op de risico's bij langdurig gebruik ervan 3.

Ook al moet het voorschrijven van benzodiazepines of morfinederivaten uiterst voorzichtig gebeuren, toch kan een arts daarom niet van bij het begin en systematisch dergelijk voorschrift uitsluiten zonder de patiënt eerst onderzocht te hebben.

Er zijn omstandigheden waarin zo'n voorschrift gerechtvaardigd kan zijn, zelfs tijdens de wachtdienst.

In die gevallen dient de arts met wachtdienst aandacht te hebben voor de beperkingen van zijn verzorging tijdens de wachtdienst, voor de mogelijkheid de kleinste verpakking van de kleinste dosering van het geneesmiddel voor te schrijven en voor de noodzaak de behandelende arts te informeren over zijn tussenkomst.

Bovendien mag de arts met wachtdienst zich niet, a priori en automatisch, onttrekken aan een dialoog met de verslaafde patiënt betreffende de vraag naar een voorschrift. Zelfs gedurende de wachtdienst heeft hij de plicht de patiënt in te lichten en te sensibiliseren en hem aan te moedigen met zijn behandelende arts een therapeutisch project op lange termijn uit te werken of, indien hij geen behandelende arts heeft, hem een confrater of aangepaste zorgstructuren aan te wijzen.

Bijgevolg is de vooraf aangekondigde en systematische weigering om benzodiazepines of morfinederivaten voor te schrijven binnen een medische wachtpost deontologisch niet verantwoord.

1 Advies van 28/05/2011 van de NR, TNR nr. 134
2 Advies van 16/01/1988 van de NR, TNR nr. 40, p. 13
3 Artikel 36 en 37 van de Code van geneeskundige plichtenleer

PERSBERICHT

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft kennis genomen van het voorstel tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen m.b.t. een nieuwe regeling voor de wachtdiensten.

1/ De Nationale Raad verwerpt het voorstel tot wetswijziging wat betreft het tenietdoen van de bevoegdheid van de Orde van geneesheren erop toe te zien dat de artsen de continuïteit van de verzorging garanderen, zoals omschreven in het huidige artikel 8, § 1, lid 3, van het koninklijk besluit nr. 78.

Hoewel de Orde van geneesheren actief deelnam aan de besprekingen rond de wijzigingen m.b.t.de organisatie van de wachtdiensten, werd er tijdens deze besprekingen nooit melding gemaakt van het tenietdoen van deze bevoegdheid.. Het optreden van de provinciale raden in deze materie werd bovendien nooit in vraag gesteld.

2/ Het artikel 38, § 3, a), van het koninklijk besluit nr. 78 geeft specifiek de mogelijkheid aan de provinciale raden van de Orde van geneesheren tuchtmaatregelen op te leggen teneinde de continuïteit van de verzorging te garanderen. Het is bovendien de taak van de provinciale raden erover te waken dat alle artsen een sluitende regeling voor de verzekering van de continuïteit van de verzorging kunnen aantonen en deze ook naleven.

De Nationale Raad vraagt zich af welke middelen de provinciale geneeskundige commissies zouden krijgen om uitvoering te geven aan de in het voorstel van het nieuwe artikel 8bis toegekende bevoegdheid.

3/ Het principe van de continuïteit van de verzorging is één van de belangrijkste deontologische principes dat door iedere arts in alle omstandigheden dient gerespecteerd te worden. Het artikel 15 van het koninklijk besluit nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren legt aan de Orde daartoe de verplichting op in de Code van geneeskundige plichtenleer regels op te nemen betreffende de continuïteit van de verzorging.

De artikelen 113 en 114 van de Code van geneeskundige plichtenleer verwoorden daartoe uitdrukkelijk dit principe als een deontologische plicht voor de arts en stellen: "Elke arts moet, naargelang van het geval, de nodige maatregelen nemen om de continuïteit van de verzorging van zijn zieken te waarborgen."

De Nationale Raad acht het hoogstnoodzakelijk dat de Orde van geneesheren in een nieuwe wettelijke regeling betreffende de continuïteit van de verzorging bevoegd blijft te waken over de continuïteit van de verzorging door de artsen teneinde in alle omstandigheden een kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt te kunnen garanderen.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren drukt zijn bezorgdheid uit met betrekking tot de situatie die is ontstaan naar aanleiding van de stakende gevangenisartsen.

1/ De Nationale Raad betreurt dat het uitblijven van een overeenkomst tussen de minister van Justitie en de gevangenisartsen waartoe de Nationale Raad in zijn advies ‘Wachtdiensten in de gevangenissen' van 21 november 2009 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 128) reeds aanspoorde, heeft geresulteerd in deze zorgwekkende situatie. De veranderingen die de organisatie van de medische dienstverlening in de gevangenissen de afgelopen maanden heeft ondergaan, hebben deze situatie bovendien enkel maar verergerd. Het in artikel 88 van de Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden verwoorde recht ‘op een gezondheidszorg, die gelijkwaardig is met de gezondheidszorg in de vrije samenleving en die aangepast is aan zijn specifieke noden', kan in de huidige omstandigheden niet meer worden gegarandeerd.

2/ De gevolgen van deze staking zijn niet te onderschatten.
Verscheidene gevangenisartsen hebben aan hun respectievelijk bevoegde provinciale raad laten weten dat zij na de normale werkuren, tijdens de weekends en op vakantiedagen niet meer zullen tegemoetkomen aan medische oproepen vanuit de gevangenissen. Meerdere gevangenisartsen vermeldden hierbij dat het aan de geografisch bevoegde huisartsenkring toekomt ook in de gevangenis de medische dienstverlening tijdens deze uren te garanderen. In uiterste nood kan men eveneens een beroep doen op de dienst 100. Onder meer omwille van de praktische belemmeringen die een artsenbezoek aan de gevangenis met zich meebrengt (verbod van gsm, verbod van bepaalde medische apparatuur, tijdverlies wegens de beveiligingsmaatregelen), is het begrijpelijk dat verschillende huisartsenkringen weigeren deze taken over te nemen.

De Nationale Raad merkt op dat een weigering deel te nemen aan een wachtdienst onder de voorgaande constellatie door huisartsenkringen en/of individuele huisartsen niet noodzakelijk tot schuldig verzuim leidt in de zin van het artikel 422bis van het Strafwetboek.

3/ In bovenvermeld advies van 21 november 2009 spoorde de Nationale Raad aan tot het tot stand brengen van samenwerkingsovereenkomsten tussen de huisartsenkringen en de gevangenissen als voorlopige oplossing voor het uitblijven van een overleg met de bevoegde minister. De Nationale Raad wees daarbij tevens op de mogelijkheid van individuele initiatieven. Het eenzijdig afschuiven van de verantwoordelijkheid tot het voorzien van medische dienstverlening door de gevangenisartsen en/of de gevangenisdirecties druist in tegen dit advies en de deontologische verplichting tot collegialiteit die in verschillende bepalingen van de Code van geneeskundige plichtenleer wordt gewaarborgd. Bovendien wordt niet voldaan aan de wettelijk en deontologisch gewaarborgde verplichting tot continuïteit van de zorg. Dit leidt tot ernstige gevaren voor de gedetineerden en brengt de bevolkingswachtdienst in het gedrang.

4/ De Nationale Raad neemt kennis van de communicatie van een procedure die door de adviseur beleidscel van de minister van Justitie recent werd overgemaakt aan alle gevangenisinrichtingen en waarin volgende punten worden vermeld:

De procedure houdt in dat
- men lokaal eerst contact opneemt met de eigen arts
- als deze niet bereikbaar is of niet wil tussenkomen, moet de lokale bevoegde wachtpost worden gecontacteerd
- als deze weigert, moet de 100 worden gecontacteerd

Indien de lokale wachtpost wel reageert, moet men met een aantal zaken rekening houden :
- De arts van wacht kan zijn gsm niet afgeven. Hij is immers in een wachtsysteem ingeschakeld en moet continu bereikbaar zijn. Hij moet dus zijn telefoon mee binnen kunnen nemen.
- De arts van wacht moet zijn tas met eigen medisch materiaal en zijn persoonlijke urgentietrousse (medicatie) mee kunnen nemen.
- De duur van de toegang tot de inrichting en tot de patiënt moeten tot een minimum beperkt worden gelet op het feit dat de dokter van wacht zo snel mogelijk opnieuw beschikbaar moet zijn voor andere externe patiënten.

De Nationale Raad is van oordeel dat deze procedure geen adequate oplossing biedt voor een staking van de gevangenisartsen.

Dergelijke procedure kan evenwel een inhoudelijk onderdeel zijn van een onderhandelde overeenkomst tussen enerzijds de gevangenisartsen en hun gevangenisdirecties, en anderzijds de huisartsenkringen en/of individuele artsen; de modaliteiten moeten schriftelijk worden vastgelegd en ter nazicht en goedkeuring worden voorgelegd aan de betrokken provinciale raad van de Orde, zoals verwoord in het bovenvermelde advies.

5/ De Nationale Raad deelt mee als bemiddelaar te willen optreden tussen de gevangenisartsen en de huisartsenkringen enerzijds, en de gevangenisartsen en de minister van Justitie anderzijds, teneinde:

1° samenwerkingsakkoorden te bewerkstelligen die voldoen aan de deontologische principes van collegialiteit en continuïteit van de zorg;
2° een daadwerkelijk overleg op te starten teneinde de kwaliteit van de gezondheidszorg binnen gevangenissen op een evenwaardig niveau te brengen als deze die erbuiten wordt aangeboden.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft in zijn vergadering van 20 april 2013 uw brief van 13 september 2012 m.b.t. de adviesaanvraag van Dr. ... i.v.m. de problematiek van het afleveren van een attest voor een opsluiting bij de politie onderzocht.

Het door u aangehaalde advies van de Nationale Raad van 11 december 2010 "Dienst spoedgevallen - Attest aan de politie m.b.t. dwang- of tuchtmaatregel" is naar analogie van toepassing op de omschreven problematiek.

Artikel 9, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen heeft het over wachtdiensten die de bevolking een regelmatige en normale toediening van gezondheidszorgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize, waarborgen.

De huisartsenwachtdienst past in dat wettelijk kader.

Huisartsen met wachtdienst hebben de taak de passende verzorging te verlenen die de gezondheidstoestand van de patiënt voor wie zij werden opgeroepen, noodzaakt.

Zij hebben daarentegen niet de taak als deskundige op te treden en, op verzoek van de politie, te attesteren dat er al dan niet medisch bezwaar bestaat tegen de opsluiting in een doorgangscel. Zulke functie als deskundige is immers niet verenigbaar met de primordiale verzorgingsfunctie.

Wanneer de politie een huisarts met wachtdienst oproept, zal de arts zijn verzorgingstaak opnemen en zal hij nagaan welke dringende zorg eventueel noodzakelijk is.

Een behandelende arts mag geen medewerking verlenen aan een dwang- of tuchtmaatregel t.a.v. zijn patiënt voor wie hij een noodzakelijke vertrouwenspersoon is.

Dit advies belet evenwel niet dat per regio door de organiserende beroepsorganisaties dient gestreefd te worden naar lokale oplossingen, wat best gebeurt in overleg met de procureur des Konings bij de rechtbank van eerste aanleg van het betreffende gerechtelijk arrondissement, de politie, de provinciale raad van de Orde van geneesheren en de provinciale geneeskundige commissie.

De Nationale Raad onderzoekt de procedure bij het opvorderen van artsen voor het verrichten van een bloedproef in het bijzonder tijdens de wachtdienst.

Advies van de Nationale Raad :

Betreft: Vordering van een arts met het oog op het verrichten van een bloedproef.
Als gevolg van uw brief van 18 oktober 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren in zijn zitting van 3 maart 2012 het volgende advies uitgebracht.

De door een bevoegde overheid voor onder andere het verrichten van een bloedproef opgevorderde arts is op straffe van sanctie wettelijk verplicht aan die opvordering gevolg te geven, behoudens in uitzonderlijke gevallen (zie het artikel 131 van de Code van geneeskundige plichtenleer en het advies van de Nationale Raad van 19 februari 1994, TNR nr. 64, p. 29).

In verband daarmee ontstaan problemen, in het bijzonder bij de opvordering van een arts met wachtdienst (zowel huisartsen van wacht als artsen op spoedgevallendiensten), wat met het correct functioneren van de wachtdienst zou kunnen interfereren (zie o.m. de artikelen 8 en 9 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en het advies van de Nationale Raad van 6 december 2008 omtrent Wachtdienst in huisartsgeneeskunde).

Onderzoek door de Nationale Raad naar aanvaardbare oplossingen heeft aangetoond dat deze in ruime mate worden beïnvloed door lokale en regionale omstandigheden. In het licht van dit onderzoek is de Nationale Raad van mening dat een eenvormige oplossing voor deze problematiek niet opportuun en realiseerbaar is. De aanbeveling is dat per regio door de organiserende beroepsorganisaties dient gestreefd te worden naar lokale oplossingen, wat best gebeurt in overleg met de procureur des Konings bij de rechtbank van eerste aanleg van het betreffende gerechtelijk arrondissement, de provinciale raad en de Provinciale Geneeskundige Commissie.

Tijdens een vergadering van de Nationale Raad met de voorzitters van de provinciale raden werd het advies van de Nationale Raad ‘Huisartsenwachtdienst - Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen' van 29 oktober 2011 besproken.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 bracht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren een op de stand van de huidige wetgeving en van de regels van medische plichtenleer gestoeld advies uit omtrent de organisatie van de wachtdienst, inzonderheid 's nachts.

Dit advies vormde de basis voor een bespreking met de voorzitters van de provinciale raden, tijdens een op 5 november 2011 georganiseerde vergadering.

Tijdens de uiteenzettingen werden op het terrein ervaren concrete moeilijkheden van wachtorganisatie opgeworpen met bepaalde voorstellen om daaraan te verhelpen.

De Nationale Raad heeft deze aangelegenheid op 26 november 2011 opnieuw besproken.

Als gevolg van de vergadering van 5 november 2011 zal de betreffende problematiek voorwerp zijn van een aanvullend onderzoek door de Nationale Raad, onder meer wat de opportuniteit van de gedane voorstellen en van de mogelijkheid van toepassing ervan betreft, wat de noodzakelijkheid van wetgevende aanpassing zou kunnen meebrengen.

De Nationale Raad is zich bewust van de problematiek van de wachtdienst en zal in het licht van het resultaat van dit aanvullend onderzoek zijn houding bepalen.

Een provinciale raad stelt sedert half juni 2011 dat de wachtarts niet meer de deontologische plicht zou hebben om zich systematisch te verplaatsen, indien hij/zij ervan overtuigd is dat de patiënt kan wachten.
De provinciale geneeskundige commissie (PGC) van dezelfde provincie heeft vragen over dit advies van de provinciale raad, gezien het art. 422bis van het Strafwetboek, indien de huisarts van wacht zou weigeren tussen te komen.
De PGC is van oordeel dat het standpunt van de provinciale raad mogelijks kan aanleiding geven tot aansprakelijkheidsproblemen ingeval een accident zou kunnen toegewezen worden aan een verkeerde beoordeling van het gevaar door de wachtarts en vraagt het advies van de Nationale Raad.

Een andere provinciale raad vroeg advies aan de Nationale Raad omtrent de reorganisatie van de huisartsenwachtdienst 's nacht van een huisartsenkring uit zijn provincie.
De Nationale Raad verstrekte aan deze provinciale raad dit zelfde advies.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 29 oktober 2011 besprak de Nationale Raad uw vraag betreffende een project van reorganisatie van huisartsenwachtdienst 's nachts, dat goedgekeurd werd door de PR ... en drie huisartsenkringen (...), in samenwerking met het ziekenhuis van ....

De Nationale Raad wenst de aandacht te vestigen op de bepalingen die essentieel zijn voor de wettelijke haalbaarheid en de deontologische aanvaardbaarheid van het voorliggende project:

1° De continuïteit van de zorg wordt geregeld door het koninklijk besluit van 78. art. 8.-§ 1:

"De in artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars mogen, wetens en zonder wettige reden in hunnen hoofd, een in uitvoering zijnde behandeling niet onderbreken zonder vooraf alle maatregelen te hebben getroffen om de continuïteit van de zorgen te verzekeren door een ander beoefenaar die dezelfde wettelijke kwalificatie heeft.
De continuïteit van de zorg omvat tevens de palliatieve verzorging en de behandeling van pijn van de patiënt.
De raad van de Orde der geneesheren ziet erop toe dat de in artikel 2, § 1, bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven en de bevoegde geneeskundige commissie ziet erop toe dat de in artikelen 3, 21bis en 21noviesdecies bedoelde beoefenaars de bepaling van het eerste lid naleven."

Uit voorgaande wettelijke bepaling volgt duidelijk dat een erkend huisarts voor de continuïteit van de zorg enkel beroep kan doen op een ander erkend huisarts, gezien de vereiste kwalificatie : die bepaling geldt zowel voor de continuïteit van de zorg voor de individuele praktijkpatiëntele als voor de ganse bevolking tijdens de wachtdienst voor de regelmatige en normale toediening van de zorg.

Het koninklijk besluit van 25 november 1991 geeft de lijst weer van de bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde: de "huisarts" is de eerste van de voorbehouden bijzondere beroepstitels, vervolgens de diverse ‘specialismen'.

Elke huisarts die de "erkenning" en de bijzondere beroepstitel van "huisarts" wenst te bekomen, dient houder te zijn van een door de bevoegde overheid uitgereikt diploma, certificaat of ander bewijsstuk dat een specifieke opleiding in de huisartsgeneeskunde bekrachtigt; die opleiding bedraagt ten minste drie jaar en omvat een theoretisch en een praktisch gedeelte; dit staat volledig autonoom en los van de opleiding tot de diverse andere ‘specialismen'. In het bijzonder moet in die opleiding elke kandidaat-huisarts minimaal 120 uren huisartsenwachtdiensten vervullen binnen de georganiseerde bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring.

De veronderstelling dat de continuïteit van de zorg van huisartsen binnen de eerste lijn zou kunnen overgenomen worden door eender welke geneesheer specialist van de tweede lijn intramuraal (bv. urgentisten) - los van de specifieke competentie verbonden aan de bijzondere beroepstitel "huisarts" - heeft derhalve geen enkele wettelijke basis en is aansluitend evenmin deontologisch aanvaardbaar gezien de wettelijk voorziene toezichtopdracht daarop vanwege de raden van de Orde.

2° De organisatie van de wachtdiensten wordt geregeld door het koninklijk besluit nr. 78. art. 9. -§ 1:

"De representatieve beroepsverenigingen van de beroepsbeoefenaars, bedoeld in de artikelen 2, 3, 21bis en 21noviesdecies, of te dien einde opgerichte groeperingen mogen wachtdiensten instellen die de bevolking een regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize waarborgen.
Geen enkele beoefenaar, bedoeld in de artikelen (...) die voldoet aan de vereiste voorwaarden kan uitgesloten worden van deze wachtdiensten, op voorwaarde dat hij/zij het huishoudelijk reglement onderschrijft en zich houdt aan de deontologische regels.
De in het eerste lid van deze paragraaf bedoelde verenigingen of groeperingen delen aan de bevoegde geneeskundige commissie de door hen opgestelde wachtrol mede alsook elke wijziging die er zou aan gebracht worden en een huishoudelijk reglement.
De Koning kan de door Hem bepaalde opdrachten in verband met de lokale organisatie en de vertegenwoordiging van de betrokken beroepsbeoefenaars, en in verband met de samenwerking met andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, toevertrouwen aan de verenigingen of groeperingen bedoeld in het eerste lid, op voorwaarde dat ze daarvoor erkend worden.
De voorwaarden en de procedure voor het verkrijgen van de erkenning worden vastgesteld door de minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft."

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 (koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De erkenningprocedure van de huisartsenkringen die de wachtdienst mogen organiseren wordt bepaald in het ministrieel besluit van 16 december 2002. (ministerieel besluit tot vaststelling van de erkenningmodaliteiten van de huisartsenkringen).

De opdrachten van de bevolkingswachtdienst zijn o.a.

Art. 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
1° praktijkvoerende artsen : erkende huisartsen, huisartsen in beroepsopleiding en algemeen geneeskundigen met verworven rechten;
2° huisartsenkring : een vereniging, welke alle vrijwillig toegetreden praktijkvoerende artsen groepeert, die binnen een welbepaalde geografisch omschreven en aaneengesloten zone hun beroepsactiviteit uitoefenen, ten einde de opdrachten geformuleerd onder hoofdstuk II van onderhavig besluit uit te voeren;
3° huisartsenwachtdienst : een uitgewerkt beurtrolsysteem dat regelmatige en normale verstrekking van huisartsgeneeskundige zorgen aan de bevolking garandeert en dat wordt beheerd door praktijkvoerende artsen binnen de huisartsenzone, zoals bedoeld in artikel 1, 5°, van dit besluit;
4° huisartspraktijkpermanentie : een beschikbaarheid van de huisartsgeneeskunde ten aanzien van het patiëntenbestand van één of meerdere praktijken;
5° huisartsenzone : een aaneengesloten geografisch gebied van één of meerdere gemeenten - of deel van een gemeente in de grote agglomeraties van Antwerpen, Charleroi, Gent en Luik - dat tot het werkgebied van een huisartsenkring behoort.
Art. 2. Om te worden erkend en erkend te blijven, moeten de huisartsenkringen voldoen aan de hiernavolgende bepalingen.
Art. 4. De huisartsenkring organiseert één huisartsenwachtdienst binnen de gehele huisartsenzone. Deze huisartsenwachtdienst kan bestaan uit meerdere onderdelen om samen één huisartsenwachtdienst voor de gehele huisartsenzone te vormen.
Art. 5. De huisartsenwachtdienst dient te beantwoorden aan de volgende normen :
1° bij de aanvraag tot erkenning dient minimaal de huisartsenwachtdienst geregeld tijdens de weekends en feestdagen;
2° indien binnen één huisartsenzone meerdere wachtdienstonderdelen worden georganiseerd, mogen er geen geografische overlappingen bestaan, noch gebiedsdelen die niet gedekt worden binnen deze huisartsenzone;
3° per huisartsenkring dient een huishoudelijk reglement omtrent de wachtdienst te worden opgesteld, dat de praktische organisatorische afspraken en engagementen tussen de verstrekkers regelt; het begin en eindmoment van de wachtdienst dient hierin duidelijk te worden gepreciseerd; tevens dienen de modaliteiten van interne kwaliteitszorg hierin gestipuleerd;
4° gedurende de tijdsperiode dat de huisartsenwachtdienst functioneert, dient minstens één huisarts permanent beschikbaar te zijn en à rato van één huisarts per volledige schijf van 30 000 inwoners;
5° de wachtdienst wordt op duidelijke wijze bekendgemaakt aan de bevolking;
6° de huisartsenwachtdienst is subsidiair aan de huisartspraktijkpermanentie. In het huishoudelijk reglement van de wachtdienst dient de afgrenzing tussen de praktijkpermanentie en de wachtdienst geregeld;
7° de huisartsenkring maakt afspraken met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone.
Daaruit volgt dat enkel een erkende huisartsenkring bevoegd is voor de organisatie van de bevolkingswachtdienst in de huisartsenzone. Die wachtdienst moet aan strikte voorwaarden voldoen: in het bijzonder moet minstens één huisarts (per schijf van 30.000 inwoners) permanent beschikbaar zijn, en dit minimaal tijdens de weekends en de feestdagen, en dit volgens een beurtrolsysteem dat de regelmatige en normale toediening van de zorg garandeert.

Die bepalingen dienen opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, dat moet nagezien en goedgekeurd worden door de PGC en de PRO.
Een huisartsenkring die niet (meer) aan de (minimaal) gestelde opdrachten voldoet kan de erkenning als organisator van de bevolkingswachtdienst verliezen.

Dat geeft mogelijks ernstige complicaties voor alle lokale erkende huisartsen van de huisartsenzone voor het behoud van hun "erkenning", alsook voor de kandidaat-huisartsen in opleiding , gezien het wettelijk imperatief om deel te nemen aan een officieel erkende bevolkingswachtdienst .

De veronderstelling dat de bevolkingswachtdienst niet (volledig) operationeel zou zijn tussen 22.00 uur s'avonds en 08.00 uur de volgende morgen - ‘la nuit profonde' - en dat de oproepen systematisch zouden doorverwezen worden naar de tweede lijn en een dienst spoedopname van een ziekenhuis (voor zorgtriage en/of behandeling) schept een ernstig conflict met het wettelijke kader van de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring en ook met de wettelijke criteria voor het bekomen en het behouden van de erkenning als huisarts.
De Nationale Raad verwijst ook naar de NCGZ (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen), en de bepalingen over de organisatie van de wachtdiensten van huisartsen: o.a. de "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten, met de specifieke vermelding van een tijdsperiode vanaf 19.00 uur tot 08.00 uur de daarop volgende dag.

3° Zorgverlening tijdens de bevolkingswachtdienst.

De Nationale Raad bracht op 08 mei 2010 twee adviezen uit (Huisartsenwachtdienst - Voorstel tot wijziging van art. 9, §1, van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de gezondheidszorgberoepen, TNR 130, en Huisartsenwachtendienst - Verplichting van de wachtarts om zich te verplaatsen, TNR 130), op grond van een studie over de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen, bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

De toepasbaarheid van artikel 422bis SW op artsen is evident. Bovendien wordt dat nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst, versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

Het koninklijk besluit van 8 juli 2002 bepaalt dat "de huisartsenkring afspraken maakt met de ziekenhuizen en extra-murale specialisten teneinde een optimale afstemming te bekomen tussen de huisartsenwachtdienst, de spoeddiensten en de dringende medische hulpverlening in de huisartsenzone."
Bij deze moet herhaald worden dat de bevolkingswachtdienst van huisartsen de regelmatige en normale toediening van gezondheidszorg (thuis) moet garanderen, zowel in de wachtdienst (koninklijk besluit 78, art. 9 §1) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorg (koninklijk besluit 78, art. 8, §1) gezien talrijke bepalingen van de NAGZ (Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen). Het uitvoeren van die zorgverlening door huisartsen en de continuïteit van de zorg op de eerste lijn kunnen echter niet overgenomen worden door de tweede lijn (cf. 1°).

Bij het voorgestelde triagesysteem wordt de zorgvraag tussen 22.00 uur en 08.00 uur telefonisch ontvangen en ook beoordeeld - naar ernst en uitvoering - door een "derde" op de spoeddienst van het ziekenhuis (...): die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts van wacht, in voorkomend geval het uitstellen van een interventie van de huisarts van wacht tot de volgende morgen (na 08.00 uur) wanneer die ‘wachtdienst' (cf. 2°) opnieuw ‘operationeel' wordt.

De Nationale Raad maakt een ernstig voorbehoud tegen elk model van uitstellen van zorgverlening tijdens de wachtdienst, louter gebaseerd op een telefonische appreciatie.

Dit volgt uit de gekende problematiek van het telefonisch inschatten van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs als het een arts is.

Er is voldoende jurisprudentie van veroordelingen van (huis)artsen in het kader van artikel 422bis SW. voor het niet voldoende of onzorgvuldig optreden bij zorgvragen.

In elk geval mag een (huis)arts - zeker als die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te kunnen inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid hierbij een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen, en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van het artikel 422bis - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) : de eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.

Besluit:

Herhaaldelijk heeft de Nationale Raad in adviezen over de wachtdienst gewezen op de ernstige gevaren voor de juridische verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens het artikel 422bis SW -van (huis)artsen die niet het "passend gevolg" geven aan de zorgvraag: in het bijzonder de noodzaak van een voorafgaandelijk onderzoek van de patiënt voor het stellen van de diagnose en het instellen van de behandeling, zeker voor patiënten tijdens de wachtdienst die meestal onbekend zijn aan de huisarts van wacht.

De Nationale Raad wordt om advies gevraagd betreffende de bewaartermijnen van de wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 28 mei 2011 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 5 januari 2011 betreffende de bewaartermijnen van wachtverslagen binnen de huisartsenwachtposten onderzocht.

1. Huisartsenwachtposten

De organisatie van de bevolkingswachtdienst behoort toe aan de huisartsenkringen (koninklijk besluit van 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen), ook voor de raadplegingen tijdens de uitvoering van die wachtdienst via een huisartsenwachtpost.

De huisarts van wacht moet beschikken over een goed uitgerust medisch kabinet binnen het territorium (van het wachtdienstonderdeel) van de huisartsenzone van die huisartsenkring.

Normaliter is dit de praktijk van die huisarts van wacht gelegen in het territorium van (het wachtdienstonderdeel van) de huisartsenzone van de huisartsenkring.

Om de herkenbaarheid en bereikbaarheid van de huisarts van wacht naar het grote publiek te optimaliseren, zijn er recent - vooral in (groot)stedelijke agglomeraties - huisartsenwachtposten opgericht: benevens goed uitgeruste medische faciliteiten bieden ze ook de noodzakelijke logistieke ondersteuning aan de huisarts(en) van wacht.

Het is noodzakelijk dat er een duidelijke juridische en structurele binding bestaat tussen de organiserende huisartsenkring (VZW) en de huisartsenwachtpost binnen de bepaalde huisartsenzone, gezien een belangrijk aantal wettelijke en deontologische verplichtingen.

Het huishoudelijk reglement van de wachtdienst van de huisartsenkring bepaalt de exacte werkingsmodaliteiten van de huisartsenwachtpost in de huisartsenzone. In het bijzonder moet daarin de onderlinge subsidiariteit worden bepaald tussen de individuele huisartspraktijk en de bevolkingswachtdienst, in dit geval met de tijdsgebonden beschikbaarheid van de huisartsenwachtpost.

Per definitie kan een huisartsenwachtpost niet gelijkgesteld worden met een normale huisartspraktijk: het doel is de continuïteit van zorgen te verstrekken bij afwezigheid van de vaste huisarts in het kader van de organisatie van de bevolkingswachtdienst.

Er kan dus nooit een ‘eigen' continuïteit van zorgen voor ‘eigen' patiënten worden vooropgesteld via die huisartsenwachtpost, zelfs indien bepaalde patiënten zich aldaar ‘repetitief' zouden aanbieden. Steeds moet elke patiënt terug verwezen worden naar een vaste huisarts (de beheerder van het GMD - globaal medisch dossier), en in voorkomend geval de patiënt er nog geen heeft moet die absoluut aangespoord worden om een vrije keuze te maken voor een vaste huisarts.

2. Wachtverslagen

Het bijhouden van een volwaardig medisch dossier per aangeboden patiënt, zoals in een normale huisartspraktijk, is niet relevant in het kader van de opdracht van de bevolkingswachtdienst: er kan enkel sprake zijn van een wachtverslag per patiënt.

Een wachtverslag kan niet als een volwaardig medisch dossier beschouwd worden omdat de inhoud van een wachtverslag niet voldoet aan de criteria die gesteld worden aan een algemeen medisch dossier.1, 2 Gefragmenteerde medische informatie draagt slechts bij aan de kwaliteit van zorg als deze ingepast wordt in het medisch dossier van de vaste huisarts. Een verzameling van los van elkaar opgestelde wachtverslagen vervangt geenszins de rol van het kerndossier. Dit kerndossier (sumehr) wordt geëxtraheerd uit het medisch dossier en bevat het strikte minimum aan gegevens waarmee een arts in spoedsituaties in enkele ogenblikken inzicht krijgt in de medische toestand van een patiënt.3

Het opstellen van een wachtverslag heeft twee doeleinden: enerzijds de continuïteit van de zorg verzekeren door de communicatie met de vaste huisarts, anderzijds het verzamelen van bepaalde gegevens noodzakelijk voor de redactie van de wettelijk verplichte jaarlijkse rapportering door de organiserende huisartsenkring aan de FOD Volksgezondheid (koninklijk besluit van 8 juli 2002, art. 7. - Opdrachten huisartsenkringen).

Bij de logistieke opmaak van een ‘standaard model' van een wachtverslag - en diverse informatica-applicaties daartoe - dient men voldoende rekening te houden met die twee doelstellingen, dit in het kader van de privacy4 en van de deontologie.

De tijdsduur van het bijhouden van dergelijk wachtverslag is eveneens inherent aan de concrete uitwerking van de twee doelstellingen.

Enerzijds bevat het wachtverslag persoonsgebonden medische gegevens die onmiddellijk na de wachtdienstopdracht moeten worden doorgegeven aan de vaste huisarts (deze worden daar geïntegreerd in het medisch dossier (GMD)) met simultaan een afschrift daarvan aan de huisarts van wacht.

Anderzijds bevat het wachtverslag een aantal gegevens die relevant/noodzakelijk zijn in het kader de opmaak van het jaarlijks verslag aan de overheid: "epidemiologie, veiligheidsproblemen, patiëntenklachten en klachten omtrent dienstverlening".

De bewaartermijn van het wachtverslag - desgevallend van de onderdelen - is nauw verbonden met de geschetste doelstellingen. De medische persoonsgegevens die identificeerbaar zijn kunnen quasi onmiddellijk verwijderd worden na de verzending naar de vaste huisarts (en de huisarts van wacht), terwijl de anonieme gegevens die relevant zijn voor de geciteerde jaarrapportering enkel bewaard worden voor de noodzakelijke duur van de opstelling daarvan.

Deze termijn werd door het Sectoraal Comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid van de privacycommissie op 18 maanden vastgelegd. 5

Het spreekt voor zich dat de organiserende huisartsenkring alle noodzakelijke voorzorgen (materieel en personeel) neemt naar de bescherming van alle gegevens die verzameld en verwerkt worden binnen het kader van de opdracht van de bevolkingswachtdienst, specifiek ook de werking van de huisartsenwachtpost.

1 Koninklijk besluit van 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier (AMD).
2 M. DENEYER, E. DE GROOT, "Deontologische en wettelijke vereisten van het Elektronisch Medische Dossier", in Overhandigen van medische gegevens, 2010, Academia Press, pp. 5-17.
3 C. STEYLAERTS, P. DE MEY, J. VAN DER DONCKT, J. GORIS, J. BROUNS, L. PAS, W. VERHELST, J. STEENACKERS, T. PUTZEYS en P. VERDONCK, "Naar een visie over IT in huisartsenland. Visietekst van de Commissie VHPCIT in opdracht van VHP", 28 november 2004, 6.
4 CBPL - Beraadslaging nr. 11/014 van 15 februari 2011 - Mededeling van persoonsgegevens die de gezondheid betreffen in het kader van de webtoepassing "webwachtmailer": het opstellen van een wachtverslag.
5 Sectoraal Comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid, Afdeling gezondheid, Beraadslaging 11/014 van 15 februari 2011.

Op 22 januari 2011 bracht de Nationale Raad een advies uit met betrekking tot de door de huisartsenkring opgelegde verplichting voor alle huisartsen tot deelname aan de week(dag)wacht voor de bevolking.

Een provinciale raad wijst erop dat in zijn provincie tal van artsen de weekwacht voor hun patiënten verzekeren in een grote groepspraktijk of in een netwerk van huisartsen solo of in groep. Bijkomend dienen deze artsen zich dan nog aan te sluiten tot het gebied van het wachtdienstonderdeel dat soms tot 30 km bedraagt.

De provinciale raad heeft vragen bij de haalbaarheid hiervan.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 30 april 2011 besprak de Nationale Raad de gestelde vraag m.b.t. de problematiek over de modaliteiten van de continuïteit van zorg voor de patiënt en de meest geschikte invulling daarvan.

1. Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen
- continuïteit van zorg voor een praktijkpopulatie (koninklijk besluit nr. 78, art. 8) verbonden aan de huisartsenpraktijk(en) - ongeacht de praktijkvorm (solo, groep of netwerk) - als een praktijkpermanentie;
- continuïteit van zorg voor een ganse bevolkingsgroep (koninklijk besluit nr. 78, art. 9.) binnen de huisartsenzone van een huisartsenkring als een huisartsenwachtdienst (cf. definities in het koninklijk besluit van 8 juli 2002, Opdrachten huisartsenkringen, art. 1, 3° en 4°).

2. In het kader van de optimale beschikbaarheid en bereikbaarheid van de huisarts sluit het verzorgen van continuïteit van zorg op louter praktijkniveau de noodzaak niet uit van een ruimer georiënteerde bevolkingswachtdienst.

De huisartsen beschikken over een grote autonomie om modaliteiten voor de continuïteit van zorg uit te werken: op het individuele vlak voor de eigen praktijkpopulatie via de voor hen meest geschikte praktijkorganisatie en als beroepsgroep voor de ganse bevolking van de huisartsenzone via de huisartsenkring.

In feite gaat het om dezelfde huisartsen (op praktijk- en op kringniveau) die volgens geëigende en aanvaarde procedures in onderling akkoord bepaalde beslissingen kunnen nemen, dit volgens hun respectievelijke wensen, op die beide niveaus.

3. Er is op heden geen wettelijke noch deontologische verplichting om tijdens de week een bevolkingswachtdienst te organiseren zoals tijdens weekends en feestdagen, alhoewel binnen het bestaande wettelijke kader die mogelijkheid bestaat (koninklijk besluit van 7 juli 2002, Opdrachten huisartsenkringen, art. 5, 1°) en dit de facto uitgevoerd wordt.

Er is tussen beide niveaus een zekere complementariteit ontstaan aangezien huisartsen voor hun individuele verplichting tot continuïteit steeds meer beroep (kunnen) doen - ook tijdens de week - op de bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring, wat zich weerspiegelt in de beschikbaarheidshonoraria die voorzien zijn tijdens de wachtdienst ook tijdens de week (vooral avond- en nachtwachtdienst).

4. Voor de individuele continuïteit van zorg kan de praktijkpermanentie verschillend zijn voor elke huisarts, o.a. door het gekozen praktijkmodel: voor solo huisartsen via een zelf aangewezen erkende huisarts, via netwerking onder erkende huisartsen, of voor groepspraktijken onder één dak door een andere erkende huisarts van die praktijk. Het kan echter ook via de bevolkingswachtdienst van de huisartsenkring als die ten minste operationeel is tijdens de week.

5. Voor de huisartsenwachtdienst en de organisatie van de continuïteit van zorg voor de bevolking van een bepaald territorium (i.c. een wachtdienstonderdeel of de volledige huisartsenzone van een huisartsenkring) is het absoluut noodzakelijk dat er geen blinde vlekken zijn in dat zorggebied en ook dat er een zekere uniformiteit wordt nagestreefd tussen/met aangrenzende zones.

Dit betekent dat alle patiënten uit een bepaald territorium - zelfs diegenen die een huisarts hebben van buiten dat gebied - op een evenwaardige manier beroep moeten kunnen doen op een andere erkende huisarts bij afwezigheid van hun vaste huisarts: dat is sedert lang de algemene regel voor de ‘wachtdienst' tijdens weekends en feestdagen, doch dit vindt geleidelijk ook meer ingang tijdens de weekwacht.

6. Indien hierbij voorgesteld wordt dat die doelstelling zou kunnen gerealiseerd worden tijdens de week via individuele praktijken (solo, groep of netwerken) van datzelfde territorium, dan moet er van uitgegaan worden dat dan ook alle praktijken - zonder onderscheid - permanent en simultaan instaan voor hun individuele continuïteit van zorg, en wel dat aansluitend de volledige populatie en het ganse territorium gedekt worden door die samenvoeging van alle puzzelstukken van alle afzonderlijke praktijkpermanenties.

Dit kan echter geen ‘wachtdienst' genoemd worden aangezien dit wettelijk (koninklijk besluit nr. 78, art. 9, § 1) voorbehouden is aan daartoe opgerichte en erkende beroepsorganisaties zoals de huisartsenkringen.

7. Indien er territoriaal mogelijks enige vergelijking zou kunnen opgaan tussen een bevolkingswachtdienst georganiseerd via de huisartsenkring en die som van alle individuele praktijkpermanenties van een bepaald wachtdienstonderdeel en/of de ganse huisartsenzone van een huisartsenkring, is een bijkomende voorwaarde dat alle praktijken
- ofwel beschikbaar zijn voor alle andere patiënten van praktijken buiten hun eigen gebied maar woonachting in hun wachtdienst(onderdeel);
- ofwel dat ze bereid zijn om zich zelf te verplaatsen buiten het eigen territorium om daar de eigen praktijkpatiënten te verzorgen.

Blijft inderdaad nog de vraag of beide systemen dan parallel of simultaan kunnen bemand worden met voldoende huisartsen, en welk principe de voorkeur wegdraagt in het kader van de kwaliteit, functionaliteit en haalbaarheid.

8. Het is aan de lokale huisartsen om onderling keuzes te maken binnen het gestelde kader van praktische mogelijkheden, wettelijke opdrachten (o.a. de huisartsenkring) en deontologische verplichtingen.

Als de huisartsenkring uit wachtdienstonderdelen bestaat, is het evident dat er eerst een brede consensus - om de bevolkingswachtdienst uit te breiden naar een weekwacht - bereikt wordt per onderdeel alvorens dan de ultieme besluitvorming over te laten aan de algemene vergadering van de organiserende huisartsenkring.

9. De verplichting blijft voor elke huisarts om (toch) deel te nemen aan elke wachtdienst indien die op bevolkingsniveau wordt georganiseerd door de huisartsenkring, als een logische consequentie bij de vrijwillige doch doelbewuste invoering van weekwacht door/voor de beroepsgroep via de huisartsenkring.

1° De vraag of deelname aan de week(dag)wacht, beslist met een gekwalificeerde meerderheid in een wachtdienstonderdeel van een huisartsenkring, bindend is voor alle leden.
Wanneer dergelijke beslissing door de huisartsenkring wordt genomen met eensgezindheid van stemmen, roept het invoeren van dergelijke regeling geen enkel deontologisch bezwaar op.
2° De grondslag voor de uitbreiding van de organisatie van de wachtdienst naar de weekwacht ligt in de beslissing van de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen omtrent het beschikbaarheidhonorarium (tijdens de weekdagen van 19 uur tot 8 uur de volgende dag).
Het organiseren van en week(dag)wacht is geen uitvloeisel van het MB. 1 maart 2010 dat een uitbreiding van de klassieke wachtdiensten naar de weekpermanentie ondersteunt. Het instaan voor mekaars patiënten tijdens de weekdag dient veeleer gekaderd in een netwerkvorming onder collega's met hieraan gekoppeld het verplicht opmaken van een overeenkomst dat deze afspraken regelt (o.a. toestemming van de patiënt hoe elektronische uitwisseling van dossiers dient te gebeuren).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 22 januari 2011 besprak de Nationale Raad de vraag betreffende deelname aan de week(dag)wacht voor huisartsen met name of een beslissing genomen door een wachtdienstonderdeel bindend is voor alle leden ?.

Als referentie verwijzen we naar het geciteerde advies van de Nationale Raad CNR 071/10 van 2 oktober 2010.

1. Het eerste deel van de vraag handelt over modaliteiten van besluitvorming binnen de huisartsenkring, en verwijst enerzijds naar het orgaan binnen de huisartsenkring dat "dergelijke beslissingen omtrent de wachtdienst" kan nemen en anderzijds ook naar het vereiste stemquorum.

1.1. Het eerste probleem is het orgaan van de huisartsenkring dat beslissingen neemt.

In de voorliggende casus is sprake van een wachtdienstonderdeel van een huisartsenkring, dat aan het bestaand huishoudelijk reglement (van de wachtdienst) een extra bepaling wenst toe te voegen: de nachtwacht in de week (19.00 u - 08.00 u) wordt uitgebreid naar een volledige dagwacht (twee blokken van 12 uur telkens).

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het KB. 8 juli 2002 (Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen). De huisartsenkring is een VZW en daarbij is de VZW-wetgeving van toepassing. De statuten van de huisartsenkring bepalen de modaliteiten van besluitvorming door de algemene vergadering.

De wachtdienst van een huisartsenkring kan weliswaar opgesplitst worden in diverse wachtdienstonderdelen, doch beslaat de ganse huisartsenzone van de kring (KB. 8 juli 2002 - art. 4 - art. 5, 2°): daarom is er slechts één huishoudelijk reglement van de wachtdienst (KB. 8 juli 2002 - art. 5,3°) per huisartsenkring, met de bedoeling om een zekere uniformiteit te bekomen omtrent de wachtdienstregeling binnen de ganse huisartsenzone van een kring.

De Nationale Raad is dan ook van oordeel dat het aan de algemene vergadering van de huisartsenkring toekomt om beslissingen omtrent de wachtdienst te nemen (cf. VZW wetgeving en statuten, huishoudelijk reglement wachtdienst).

1.2. Het tweede probleem handelt over het vereiste stemquorum: een gewone of gekwalificeerde meerderheid of eensgezindheid?

Die ‘beslissing' zou steunen op een ruime gekwalificeerde meerderheid (16/18) van alle stemgerechtigde leden huisartsen, enkel binnen dat wachtdienstonderdeel. Twee andere huisartsen waren wel uitgenodigd (per fax en aangetekend schrijven), doch zij waren afwezig en ook niet vertegenwoordigd bij volmacht, wat hun individuele vrije keuze is.

Die beslissingsbevoegdheid over de wachtdienst (cf. 1.1.) ligt echter bij de algemene vergadering van de huisartsenkring: die kan een bepaalde ‘beslissing' van een wachtdienstonderdeel volgen of niet - in dit geval een extra specificatie omtrent de weekwachtdienst toevoegen aan het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

Indien dat goedgekeurd wordt door de algemene vergadering van de huisartsenkring is dit wel bindend voor alle actieve huisartsen van dat wachtdienstonderdeel: leden en niet-leden.

Binnen de algemene vergadering van een VZW is a-priori voor besluitvorming een gewone meerderheid voldoende; uiteraard kan die algemene vergadering zich akkoord verklaren dat voor bepaalde beslissingen een "gekwalificeerde meerderheid" noodzakelijk is.

De Nationale Raad (advies CNR 071/10) stelde reeds dat - in het kader van de "uitbreiding" van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie - een dergelijke ‘gekwalificeerde meerderheid' een breder draagvlak geeft vanuit de basis, maar dat het zeker geen conditio sine qua non is.

A fortiori is eensgezindheid van stemmen geen vereiste.

***

2. Het tweede deel van de vraag handelt over uitbreiding van die weekwacht: van de nacht-weekwacht (volgens beschikbaarheidhonorarium vanaf 19 uur tot 08 uur) naar een dag-weekwacht.

Afgezien van het feit dat de Provinciale Raad eerst geen deontologische bezwaren weerhoudt tegen een dergelijk uitbreiding - onder de voorwaarde van eensgezindheid van stemmen (cf. vraag 1) - formuleert deze nadien toch een formeel voorbehoud naar die dag-weekwacht via een aantal argumenten.

2.1. Een eerste argument voor een beperking tot de nacht zijn bepalingen omtrent "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten, met de specifieke vermelding van een tijdsperiode van 19.00 uur tot 08.00 uur de daarop volgende dag (Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen -NCGZ)

De bepalingen kaderen in een ruimer beleid "ter ondersteuning van performante huisartsenwachtdiensten" conform het :

Akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2011, artikel 3.4. (Maatregelen met betrekking tot de huisartsen).

Artikel 3.4.
De Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen is er meer dan ooit van overtuigd dat een geïntegreerd beleid met betrekking tot huisartsenwachtdiensten en huisartsenwachtposten moet worden gevoerd ten einde in het licht van de sociologische ontwikkelingen binnen de beroepsgroep een optimale continuïteit van zorgen te kunnen waarborgen in de eerste lijn.

Akkoord artsen-ziekenfondsen ‘2009-2010' in het bijzonder het art. 9.:
Art. 9. TOEKOMSTGERICHTE HUISARTSENWACHTDIENSTEN:
9.1. De NCGZ zal in de komende periode haar inspanningen ter ondersteuning van performante huisartsenwachtdiensten verder zetten.

9.2. De NCGZ hecht groot belang aan de inzet van de huisartsenkringen om de dienstverlening aan de bevolking in het kader van de wachtdiensten zo goed mogelijk te verzekeren. De NCGZ moedigt de initiatieven aan van de kringen die deze dienstverlening wensen te garanderen door, binnen de bestaande regelgeving over de wachtdienstorganisatie, het inzetten van de huisartsen die beschikbaar zijn voor de wachtdienst te optimaliseren en de toegankelijkheid voor de patiënten te versterken. (...)

De NCGZ zal tevens een regeling uitwerken waardoor de beschikbaarheidhonoraria die verschuldigd zijn voor een welbepaalde huisartsenzone door de huisartsenkring kunnen worden aangewend en herverdeeld met het oog op de correcte honorering van de huisartsen die meewerken aan voormelde vernieuwende organisatievormen.

9.3. In coherentie met haar andere beleidsinstrumenten inzake permanentie, beschikbaarheid en wachtdienstondersteuning en rekening houdend met de resultaten van de evaluatie van de lopende experimenten, zal de NCGZ in de loop van 2009 de basisoriëntaties vastleggen voor een meer structurele financiering van de huisartsenwachtposten, met inbegrip van deze in de grote steden, met het oog op de implementatie van de nieuwe regeling in de loop van 2010.

9.4. De NCGZ zal haar beleid ter ondersteuning van de huisartsenwachtdiensten ontwikkelen in afstemming met de Federale raad voor de huisartsenkringen.

Alhoewel de beschikbaarheidhonoraria refereren naar een bepaalde tijdsperiode (19.00 uur tot 08.00 uur), blijkt uit die voorliggende NCGZ-teksten de beleidsintentie om de beschikbare budgetten door de huisartsenkringen te laten aanwenden en te herverdelen voor "vernieuwende organisatievormen" en om "het inzetten van de huisartsen voor de wachtdienst te optimaliseren en de toegankelijkheid te versterken", en een meer "structurele financiering van de huisartsenwachtposten" in te voeren "inzake permanentie, beschikbaarheid en wachtdienstondersteuning".

Die beleidsintentie van de NCGZ schept een zekere marge van vrij initiatief - in te vullen door de huisartsenkringen - om die doelstellingen te bereiken.

2.2. Een tweede argument betreft de invulling van de continuïteit en permanentie van zorgen, en de tijdsgebonden relatie en professionele hiërarchie tussen de huisartsenpraktijk(en) en de bevolkingswachtdienst tijdens de weekdag.

2.2.1. De tijdsgebonden relatie.

De huisartsenwachtdienst (KB. 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen, art. 5. 1°) wordt minimaal ‘wettelijk' geregeld tijdens weekends en feestdagen, en alhoewel niet obligaat tijdens de week kan dit georganiseerd worden binnen datzelfde wettelijk kader toegekend aan de huisartsenkringen, zonder dat er in dit KB. reeds definitie(s) of de tijdsperiode(s) worden bepaald die een dergelijke weekwacht zou kunnen/moeten omvatten.

Daarvoor verwijst u naar het MB 1 maart 2010 "tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen" dat de continuïteit en de permanentie van zorg regelt, d.w.z. de beschikbaarheid en bereikbaarheid van huisartsen - en individuele huisartspraktijken - in relatie met de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring.

HOOFDSTUK II. - Criteria voor het behoud van de erkenning als en van de bijzondere beroepstitel van huisarts.

Art. 10. Om de erkenning als huisarts en de bijzondere beroepstitel van huisarts te behouden oefent de huisarts de huisartsgeneeskunde uit conform de volgende criteria:

4° De erkende huisarts neemt deel aan de wacht van huisartsen georganiseerd door de huisartsenkringen, zoals bepaald in het voornoemde koninklijk besluit van 8 juli 2002.

5° De erkende huisarts staat in voor de continuïteit van de zorg verleend aan de patiënten die hij behandelt overeenkomstig artikel 8, § 1, van het voornoemde koninklijk besluit nr. 78: in het kader van de relatie met zijn patiënten neemt de huisarts alle maatregelen om ervoor te zorgen dat hun diagnostische en therapeutische verzorging zonder onderbreking wordt voortgezet.
In de tijdsperiodes waarin geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is, neemt de erkende huisarts de noodzakelijke maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening voor de patiënten die hij behandelt, te organiseren.

6° De erkende huisarts staat in voor de permanentie van de zorg.

De permanentie betekent voor de patiënten de toegang tot huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende de normale uren van de dienstverlening.

Onder normale uren van de dienstverlening wordt verstaan de uren die niet in aanmerking worden genomen om beschikbaarheidhonoraria te betalen aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten in overeenstemming met het koninklijk besluit van 25 november 2002 tot vaststelling van de voorwaarden en de modaliteiten overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een beschikbaarheidhonorarium betaalt aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten.

De tijdsgebonden relatie tussen de erkende huisarts en de bevolkingswachtdienst is omschreven in art. 10, 5° en 6°, in functie van de tijdsperiodes dat de wachtdienst beschikbaar is.

Normale uren van dienstverlening - binnen dat kader van beschikbaarheidhonoraria - zijn beschreven van 08.00 uur tot 19.00 uur.

Dan wordt verondersteld dat iedere erkende huisarts instaat in eigen persoon voor de continuïteit van de zorg of dat hij die organiseert door een andere huisarts (die dezelfde kwalificatie heeft - cf. KB. 78 art. 8, § 1), ten minste als er in die periode geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is (MB 1 maart 2010 - art. 10, 5°): die laatste omschrijving doet besluiten dat er geen tijdsbeperking is en integendeel de mogelijkheid bestaat om de wachtdienst uit te breiden tijdens de normale uren van dienstverlening tijdens de dag.

Buiten die "normale uren van dienstverlening" - i.c. de tijdsperiode van 19.00 uur tot 08.00 uur - wordt voor de permanentie van zorg verondersteld dat de wachtdienst beschikbaar is, en wordt er van uitgegaan dat elke erkende huisarts daarop een beroep kan doen.

Het is daarom een algemene tendens dat de meeste, zoniet alle huisartsenkringen opteren voor een uitbreiding van de klassieke weekend- en feestdagwachtdienst naar een weekpermanentie, en dit volgens de bepalingen van de NCGZ en het voorliggende Akkoord, en volgens het MB. 1 maart 2010 omtrent de erkenning van huisartsen: ten minste van 19.00 tot 08.00 uur, doch aanvullend ook voor andere tijdsperiodes die bepaald worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

2.2.2. De professionele hiërarchie.

De bezorgdheid voor de continuïteit en permanentie van zorgen - in het belang van de patiënt - dient gezien in het perspectief van een vaste ‘huisarts-patiënt' relatie, met aandacht voor het beheer en de toegang tot medische gegevens in het globaal medisch dossier. Doch bij de concrete invulling daarvan dient men een onderscheid te maken tussen enerzijds een continuïteit van zorgen voor een praktijkpatiëntele en anderzijds de opdracht van een bevolkingswachtdienst via de huisartsenkringen.

Het is de behandelende huisarts die prioritair de verantwoordelijkheid moet opnemen voor een optimale beschikbaarheid en bereikbaarheid voor zijn eigen patiënten, en dit zeker minstens tijdens de uren van normale dienstverlening (MB. 1 maart 2010 "tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen").

Bij zijn afwezigheid beschikt de huisarts over keuzemogelijkheden: ofwel zorgt hij zelf voor de continuïteit van de zorgen via een andere erkende huisarts (KB. 78, art.8.) - op een vrijblijvende basis met andere erkende huisartsen of meer gestructureerd via groepspraktijken, samenwerkingsverbanden of netwerken - ofwel doet hij een beroep op de bevolkingswachtdienst georganiseerd door de huisartsenkring (KB. 78, art. 9).

De professionele hiërarchie tussen de individuele huisarts(praktijk) en die bevolkingswachtdienst is echter duidelijk bepaald in het KB. 8 JULI 2002. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen:
Art. 5, 6° : de huisartsenwachtdienst is subsidiair aan de huisartspraktijkpermanentie. In het huishoudelijk reglement van de wachtdienst dient de afgrenzing tussen de praktijkpermanentie en de wachtdienst geregeld.

Deze bepaling houdt in dat de overdracht van de continuïteit van de zorgen van een huisartspraktijk naar de wachtdienst voorwaardelijk is en dat de modaliteiten moeten beschreven worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

De uitbreiding van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie - met een specificatie van de tijdsperiodes (nacht en/of dag, of een 24 uur permanentie) - dient daarom opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

Het komt de Provinciale Raad van de Orde toe de nodige documenten - de statuten van de huisartsenkring en het huishoudelijk reglement wachtdienst - deontologisch na te zien. Ook de provinciale geneeskundige commissie (PGC) dient op de hoogte gebracht van de uitbreiding naar een weekpermanentie.

De deelname aan de weekwacht/permanentie valt onder diezelfde wettelijke en deontologische ‘afdwingbare' bepalingen als de weekend- en feestdagwachtdienst: de algemene deelname is verplicht.