Vraag of deelname aan de week(nacht)wacht, beslist met een gekwalificeerde meerderheid in de algemene vergadering van de huisartsenkring, bindend is voor alle leden van de kring. Met andere woorden of alle leden, of zelfs alle huisartsen uit de wachtregio, dan ook verplicht kunnen worden deel te nemen aan deze wacht.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 2 oktober 2010 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de vraag of deelname aan de week(nacht)wacht, goedgekeurd met een gekwalificeerde meerderheid in de algemene vergadering van de huisartsenkring, bindend is voor alle leden van de kring.

De bevolkingswachtdienst van huisartsen wordt georganiseerd door de huisartsenkringen, volgens het koninklijk besluit van 8 juli 2002 (tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De huisartsenwachtdienst (art. 5, 1°) wordt minimaal ‘wettelijk' geregeld tijdens weekends en feestdagen, en alhoewel niet obligaat tijdens de week kan dit dus wel georganiseerd worden door de huisartsenkringen, binnen datzelfde wettelijk kader toegekend aan de kringen.

De uitbreiding van de organisatie van de bevolkingswachtdienst - tijdens weekend en feestdagen - naar de weekwachtdienst vindt haar feitelijke basis in beslissingen van de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen (NCGZ) omtrent "beschikbaarheidhonoraria" tijdens wachtdiensten :
http://www.riziv.be/care/nl/doctors/availability/index.htm

(citaat):
"De beschikbaarheidhonoraria worden betaald voor deze wachtdiensten waarbij de huisartsen van een bepaalde zone elke zorgvraag van een bepaalde bevolking ten laste nemen.

De beschikbaarheidhonoraria hebben vanaf 1 juli 2008 betrekking op de wachten tijdens de weekends (48 uur per weekend), op wettelijke feestdagen (24 uur per wettelijke feestdag) en op de weekdagen (vanaf 19u tot de daaropvolgende dag om 8 uur) die werden meegedeeld aan de bevoegde geneeskundige commissie."

Deze bepalingen omtrent de beschikbaarheidhonoraria kaderen in een ruimer beleid "ter ondersteuning van performante huisartsenwachtdiensten" conform het akkoord artsen-ziekenfondsen ‘2009-2010' in het bijzonder het artikel 9:
http://www.riziv.be/care/nl/doctors/general-information/agreements/2009-2010/word/2009_2010acc.doc

Het ministerieel besluit van 1 maart 2010 "tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen" regelt de continuïteit en de permanentie van zorg, d.w.z. de beschikbaarheid en bereikbaarheid van huisartsen - en de individuele huisartspraktijken - in relatie met de georganiseerde wachtdienst door de huisartsenkring:

HOOFDSTUK II. - Criteria voor het behoud van de erkenning als en van de bijzondere beroepstitel van huisarts.

Art. 10. Om de erkenning als huisarts en de bijzondere beroepstitel van huisarts te behouden oefent de huisarts de huisartsgeneeskunde uit conform de volgende criteria:

4° De erkende huisarts neemt deel aan de wacht van huisartsen georganiseerd door de huisartsenkringen, zoals bepaald in het voornoemde koninklijk besluit van 8 juli 2002.

5° De erkende huisarts staat in voor de continuïteit van de zorg verleend aan de patiënten die hij behandelt overeenkomstig artikel 8, § 1, van het voornoemde koninklijk besluit nr. 78: in het kader van de relatie met zijn patiënten neemt de huisarts alle maatregelen om ervoor te zorgen dat hun diagnostische en therapeutische verzorging zonder onderbreking wordt voortgezet.
In de tijdsperiodes waarin geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is, neemt de erkende huisarts de noodzakelijke maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening voor de patiënten die hij behandelt, te organiseren.

6° De erkende huisarts staat in voor de permanentie van de zorg. De permanentie betekent voor de patiënten de toegang tot huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende de normale uren van de dienstverlening. Onder normale uren van de dienstverlening wordt verstaan de uren die niet in aanmerking worden genomen om beschikbaarheidhonoraria te betalen aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten in overeenstemming met het koninklijk besluit van 25 november 2002 tot vaststelling van de voorwaarden en de modaliteiten overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een beschikbaarheidhonorarium betaalt aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten.

Het is dus een algemene tendens dat de meeste, zoniet alle huisartsenkringen opteren voor een uitbreiding van de klassieke weekend- en feestdagwachtdienst naar een weekpermanentie, en dit volgens de bepalingen van de NCGZ en het voorliggende akkoord, en volgens het ministerieel besluit van 1 maart 2010 omtrent de erkenning van huisartsen.

De huisartsenkring is een VZW en daarbij is de VZW-wetgeving van toepassing.

De statuten van de huisartsenkring bepalen de modaliteiten van besluitvorming door de algemene vergadering.

A priori is voor besluitvorming een gewone meerderheid binnen de algemene vergadering voldoende; uiteraard kan die algemene vergadering zich akkoord verklaren dat voor bepaalde beslissingen een "gekwalificeerde meerderheid" noodzakelijk/wenselijk is.

In het kader van de uitbreiding van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie geeft een dergelijke ‘gekwalificeerde' meerderheid een breder draagvlak vanuit de basis, maar is zeker geen conditio sine qua non.

Gemotiveerde vrijstellingen kunnen worden toegelaten wegens leeftijd, gezondheid of andere ernstige redenen. Zij dienen individueel aangevraagd te worden. De beslissingen van de algemene vergadering van de huisartsenkring dienen te worden gemotiveerd.

Eens de algemene vergadering van de huisartsenkring lege artis (cf. VZW wetgeving en statuten) een beslissing omtrent de uitbreiding van de wachtdienst heeft genomen, dan is dit bindend voor alle actieve huisartsen van de huisartsenzone van de huisartsenkring: leden en niet-leden.

De nodige bepalingen omtrent die uitbreiding van de bevolkingswachtdienst naar een weekpermanentie dienen naderhand opgenomen te worden in het reeds bestaande huishoudelijk reglement van de wachtdienst; er dient dus absoluut géén nieuw en/of afzonderlijk huishoudelijk reglement te worden uitgeschreven.

Het komt de Provinciale Raad van de Orde van geneesheren toe de nodige documenten - de statuten van de huisartsenkring en het huishoudelijk reglement wachtdienst - deontologisch na te zien. Ook de provinciale geneeskundige commissie (PGC) dient op de hoogte gebracht van de uitbreiding naar een weekpermanentie (cf. NCGZ - beschikbaarheidhonoraria).

De deelname aan de weekwacht valt mutatis mutandis onder diezelfde wettelijke én deontologische ‘afdwingbare' bepalingen als de weekend- en feestdagwachtdienst: de algemene deelname is verplicht.

Betreffende de organisatie van de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde, het antwoord op een stelling van Dr. DAVID SIMON (MG-Action en UMGB - Union des Médecins Généralistes Borains), verwoord in juridische documenten [1](Juridische documenten (brief 7 december 2009) Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS) en artikels in de medische pers (Journal du Médecin nr. 2045 – 11/12/2009 en Artsenkrant nr. 2048 – 22/12/2009): “de vervanging van de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen door een triagesysteem van de oproepen, dat de noodzakelijke garanties geeft voor een goede toediening van de zorgen, onder de verantwoordelijkheid van de Staat via callcenters (TASRE – triage des appels sous la responsibilité de l’état).”

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak op 8 mei 2010 de problematiek van de wachtdiensten - in het bijzonder de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen - op basis van juridische documenten en artikels in de medische pers, aangebracht door dr. X die alternatieven voorstelde om de triage van oproepen te laten uitvoeren onder verantwoordelijkheid van de overheid, via callcenters.

Die informatie is bekeken vanuit de huidige stand van zaken wat betreft het strafrecht, het burgerlijk recht, het wettelijk medisch kader en de deontologie.

1. Strafrecht

De aangebrachte juridische denkpiste is dat, als de huisarts niet zelf antwoordt op een telefonische oproep, hij niet op de hoogte is van de toestand van de patiënt zolang de persoon die wel de telefoon beantwoordt hem niet op de hoogte heeft gebracht. Als die persoon dan oordeelt dat de toestand "niet ernstig" is en dat er geen reden is om een huisarts ter plaatse te sturen, zal de huisarts ook niet verwittigd worden en is hij dus niet op de hoogte van een eventueel "ernstig gevaar". Aldus zouden de voorwaarden van art. 422bis SW (hulpverleningsplicht) niet vervuld zijn, in hoofde van de huisarts.

Het uitgangspunt is dus om de wettelijke verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - volgens art. 422bis SW - van de huisarts van wacht juridisch te omzeilen door het creëren van een soort tussenstation (dispatching- of callcenter waar de zorgaanvraag én -triage door een "derde" wordt behandeld) als een feitelijke barrière tussen de patiënt (of zijn omgeving) en de huisarts van wacht, die dan "niet meer persoonlijk" akte kan nemen van "de toestand die hem is beschreven door degenen die zijn hulp inroepen. (...) en indien hij op grond van de omstandigheden waarin hij werd verzocht te helpen kon geloven dat het verzoek niet ernstig was of dat er gevaar aan verbonden was", dan kan hij niet gestraft worden.

• Een eerste vraag is of een huisarts van wacht zich in de geest van art. 422bis SW zo permanent "onbereikbaar" kan opstellen voor de ontvangst én de beoordeling van de zorgvraag - met de inherente verantwoordelijkheid en beroepsaansprakelijkheid - van "degenen die zijn hulp inroepen" door dit systematisch aan een "derde" over te laten en/of dit op deze af te wentelen bij eventuele problemen.

De toepasbaarheid van art. 422bis SW op artsen [2] is nochtans evident (cf. jurisprudentie). Bovendien wordt de hulpverleningsplicht nog eens verzwaard in het kader van de uitoefening van de wachtdienst versus artsen die niet van wacht zijn (en die juist door het bestaan van een wachtdienst eventueel een verzachtende omstandigheid kunnen aanwenden).

In elk geval mag een arts - zeker hij die van dienst is tijdens een wachtdienst - zich niet in de onmogelijkheid plaatsen om de ernst van een gevaar te (kunnen) inschatten, omdat bij de hulpverlening deskundigheid een belangrijke factor is.

De arts mag zich niet tevreden stellen met een beschrijving van de toestand door diegene die zijn hulp inroept (zelfs niet via een collega); de arts moet integendeel "actief" informatie inwinnen en moet zich zo een nauwkeurig oordeel vormen van de situatie. Er wordt verwacht dat de arts zich exact op de hoogte stelt en dat hij zich bij twijfel (o.a. telefonische oproepen met onduidelijkheid) ter plaatse begeeft.

Bij de werking van de wachtdienst - en in het kader van art. 422bis SW - speelt het onderscheid tussen hulp "verlenen" (venir en aide) en hulp "verschaffen" (procurer une aide) [3] : het eerste is de plicht om zelf te handelen, het tweede is deze om hulp in te roepen van een ander en dit dan nog nadat men zelf eerst hulp heeft verleend.

Het zich "onbereikbaar" opstellen kan enkel voor artsen die niet van wacht zijn, juist omdat er een wachtdienst bestaat en zij daarop beroep doen voor de continuïteit van de zorg.

• Een tweede vraag is of een toepassing van dergelijk procédé de uitvoering van art. 422bis SW onmogelijk maakt versus enerzijds de "uitvoerende" huisarts van wacht en de "organiserende" huisartsenkring, en anderzijds wat de verantwoordelijkheid én aansprakelijkheid wordt van die "derde".

De meeste huisartsenkringen werken met een lokaal centraal oproepnummer, dat ofwel direct opgenomen wordt door de huisarts van wacht zelf, ofwel indirect via een telefonische receptionist die dan - zonder zorgtriage maar met beschrijving van de zorgvraag - elke oproep gestandaardiseerd en onmiddellijk doorgeeft aan de huisarts van wacht. Soms kan de huisarts van wacht dan zelf persoonlijk contact opnemen met de patiënt en aanvullend directe(re) informatie inwinnen.

In beide gevallen blijft de huisarts van wacht dus "bereikbaar" en draagt hij de volledige verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de zorgvraag en voor de hulpverleningsplicht conform art. 422bis SW.

Bij het voorgestelde systeem van een dispatching- of callcenter wordt daarentegen de zorgvraag daar telefonisch ontvangen én ook daar beoordeeld - naar ernst én uitvoering - door een "derde": die beslist over een eventuele verplaatsing van de huisarts.

De kwalificatie van die "derde" staat ter discussie: is het al dan niet een arts?
Kan het systematisch beoordelen van een medisch probleem - seu zelfs het stellen van een diagnose en het daaraan al dan niet verbinden van een (be)handeling - gebracht worden onder de noemer "(onwettige) uitoefening van de geneeskunde"?

• Blijft de gekende problematiek van het telefonisch inschatten [4] van een medisch probleem zonder onderzoek (telefonisch consult/advies), zelfs door een arts.

De communicatie van de zorgvraag of van het medisch probleem naar de huisarts van wacht is in het voorgestelde systeem zeker problematisch, waarbij blijkbaar ook een eventuele "weigering" van het sturen van de huisarts van wacht en dus een non-informatie van die huisarts - cf. de geciteerde "wettelijke" verschoningsgrond van art. 422bis SW - tot de mogelijkheden behoort.

Er bestaat een telefonische "triage" van dringende geneeskundige oproepen via de dienst "100". Dit valt onder de Wet Dringende Geneeskundige Hulpverlening (8 juli 1964). Er wordt echter via de "100" in elk geval een passend gevolg gegeven aan elke oproep én men geeft zelfs een opvorderingsrecht aan de receptionist (art. 4): "Op aanvraag van de aangestelde van het eenvormig oproepstelsel, welke persoonlijk tot een geneesheer wordt gericht, is deze verplicht zich op de aangeduide plaats te begeven en er de eerste noodzakelijke zorgen toe te dienen aan de personen bedoeld in het eerste artikel."

Het belangrijkste probleem blijft de aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid van die "derde" persoon die systematisch ingeschakeld wordt als tussenstation tussen de zorgvragende patiënt en de huisarts van wacht en die ook belast wordt met de
triage van de zorgvraag en de beslissing om al dan niet de huisarts uit te sturen om hulp te verlenen.

• Aansluitend is dan de vraag wie daarvan de organisatie desgevallend op zich zal nemen: de staat (personne publique) of een privaat rechtspersoon (personne privée).

Uit de voorliggende juridische analyse blijkt echter dat de eerste optie, TASRE (tri des appels sous la responsabilité de l'Etat), als niet voor de hand liggend wordt beoordeeld.

De tweede optie is dan de oprichting van dispatching- of callcenters door private rechtspersonen. De allusie die in de analyse gemaakt wordt is het afwentelen van de verantwoordelijkheid van de "derde" persoon (personeelslid) die instaat voor de telefonische receptie en beoordeling van de zorgvragen naar die "rechtspersonen": die dan wél verantwoordelijk zouden kunnen gesteld worden voor een slechte organisatie.

In het kader van de oprichting van die geciteerde dispatching- en callcenters en de mogelijkheid tot zorgtriage door een "derde", verwijzen de voorliggende juridische documenten naar het wettelijk kader van huisartsenkringen: het KB. 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen, art. 5, 8°(aangevuld KB. 9 december 2004 tot wijziging van het koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten
verleend aan huisartsenkringen) "het eventuele gebruik van een systeem van centraal oproepnummer gebeurt volgens de artikelen 2, 5°, en 4 van het KB 4 juni 2003 tot vaststelling van de voorwaarden (...) die een financiële tegemoetkoming verleent aan de huisartsenkringen (...)."

Uit de lezing van die KB's blijkt dat dergelijke conclusies zowel structureel als inhoudelijk verkeerd zijn en dat ze dan ook ten onrechte geëxtrapoleerd worden naar een systeem van dispatching- of callcenter mét een zorgtriage.

De meeste huisartsenkringen hebben zoals reeds gesteld een eigen lokaal centraal oproepnummer. De kring krijgt een basisfinanciering voor haar opdrachten doch niet voor dat oproepnummer, maar kan wél "aanvullend financiering" verkrijgen indien dat oproepnummer operationeel wordt gemaakt (binnen de zorgzone van één of meer erkende kringen) "als een systeem van centraal oproepnummer (...) in wederzijdse samenwerking met andere beroepsdisciplines van de eerste lijn op contractuele basis."

Het is primo structureel duidelijk dat dit "systeem van centraal oproepnummer" volledig onder het beheer én de verantwoordelijkheid van de organiserende huisartsenkring vzw. valt én blijft, doch hier enkel contractueel (!) opengesteld wordt naar andere beroepsdisciplines op de eerste lijn.

Secundo is er inhoudelijk op geen enkel ogenblik sprake van enige medische zorgtriage, doch in voorkomend geval enkel van een "dispatching" van een oproep - in de betekenis van een gewone "doorverwijzing" - naar de desbetreffende aangesproken beroepsdiscipline(s) op de eerste lijn.

2. Burgerlijk recht

De organisatie van de huisartsenwachtdienst is toegekend aan de huisartsenkringen Het KB 8 juli 2002 - Opdrachten huisartsenkringen - Afdeling II. art.5 bepaalt de normen waaraan voldaan moet worden: in het bijzonder 5, 3° de opstelling van een huishoudelijk reglement van de wachtdienst en 5, 5°, de duidelijke bekendmaking van de wachtdienst aan de bevolking, waarbij dus én het systeem én de modaliteiten van die communicatie met de bevolking moet worden verstaan.

De huisartsenkring vzw is de wettelijke organisator, de lokale huisarts de uitvoerder. Tussen beiden bestaat er een "contractuele band" via het huishoudelijk reglement van de wachtdienst, nagezien en goedgekeurd door de PGC en de PRO.

De burgerlijke aansprakelijkheid situeert zich dus in het exact uitvoeren van de "contractuele" opdracht van de wachtdienst, waarbij de huisartsenkring en huisarts van wacht partij zijn en daarnaast ook alle lokale huisartsen aangezien die een beroep doen op de wachtdienst (zowel in de weekends en feestdagen maar ook tijdens de week voor de normale continuïteit van de zorg), en tot slot de huisartsen en de huisartsenkring gezamenlijk versus de bevolking (wachtdienst) en/of de individuele patiënt (continuïteit van de zorg).

De wachtdienst van huisartsen - op de eerste lijn - staat echter vooral in voor "een regelmatige én normale toediening van de zorgen" en niet in de eerste plaats "dringende geneeskundige zorgen" (DGH waarvan de organisatie een afzonderlijk wettelijk kader heeft en behoort tot de tweede lijn), wat de fundamentele tegenstelling is in de proefprojecten "1733" e.a. (cf. hieronder).

Derhalve dient een voorbehoud gemaakt voor een al te exclusieve benadering van de aansprakelijkheid enkel vanuit het oogpunt van de hulpverleningsplicht (art. 422bis SW.) alhoewel uiteraard toepasselijk in functie van de ernst van de zorgvraag.

3. Wettelijk kader

De basis voor de huisartsenwachtdienst is het KB 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, art. 8, § 1, (continuïteit van de zorgen) en art. 9 (instellen van wachtdiensten): beide artikels hebben met elkaar gemeen dat ze als doel hebben de beschikbaarheid en bereikbaarheid van artsen te waarborgen [5].

• In de voorliggende juridische documenten wordt een aanpassing voorgesteld aan het KB. 78, art. 9, waarbij de normen zouden bepaald worden waaraan de werking van de systemen van gecentraliseerde oproep tijdens de wachtdienst zouden moeten voldoen: in het bijzonder de bepaling dat die dispatching- en callcenters autonoom zouden kunnen beslissen over de noodzaak om (g)een geneesheer te sturen.

Dit principe sluit aan bij het project "1733" volgens het KB 28 november 2008 (Charlerloi, Centre et Binche, Mons), een "Project voor een registratie van de activiteit van de huisartsgeneeskunde tijdens de wachtperiodes en de analyse van de haalbaarheid van de organisatie van een dispatching van de huisartsgeneeskunde onder coördinatie van een groepering van huisartsenkringen" en het analoog project "HA-disp" KB 5 februari 2009 (Brugge) en nu ook uitgebreid naar de ganse provincie Luxemburg (KB's 26 januari 2010): deze projecten hebben als gezamenlijk doel "een regulering van de medische oproepen voor de huisartsgeneeskunde en de nodige wijzigingen aan de wetgeving (...)".

Een van de uitgangspunten van de geciteerde projecten "1733" e.a. is (citaat): "dat de verplaatsing van de huisartsen naar de patiënten thuis in een aantal gevallen niet nodig is of kan worden uitgesteld, een verlies van doeltreffendheid en een hoge kost met zich meebrengt, en de missies actief kunnen geschift worden zoals dat gebeurt bij de schifting van middelen door de 100-centrale bij oproepen voor dringende hulpverlening." (einde citaat)

De FOD Volksgezondheid stelt een nieuw "centraal eenvormig oproepnummer" voor dat door hen georganiseerd wordt en dat samenwerkt met de "lokale eenvormige oproepnummers" (van de huisartsenkringen KB 8 juli 2002, art. 5, 8°) volgens protocollen die in het project moeten worden vastgelegd.

Dat FOD-centraal eenvormig oproepnummer sluit nauw aan bij het analoog "eenvormig oproepstelsel (dienst 100) tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening" (KB 2 april 1965 houdende vaststelling van de modaliteiten tot inrichting van de dringende geneeskundige hulpverlening en houdende aanwijzing van gemeenten als centra van het eenvormig oproepstelsel, art. 6quinquies) en beoogt in fine een integratie in de dienst 100.

De projecten "1733" e.a. staan in direct verband met de "Algemene Beleidsnota" (Kamer van Volksvertegenwoordigers - 31 oktober 2008) van minister Onkelinx, onder punt 8. "Verbetering van de dringende medische hulpverlening" (pag. 39).

Dergelijke integratie van alle medische oproepen, ook deze bestemd voor huisartsen voor een "normale en regelmatige toediening van de zorgen" zowel in de wachtdienst (KB 78, art. 9) als voor de continuïteit van de dagelijkse zorgen (KB 78,art. 8, §1), in het kader van de organisatie van "de dringende geneeskundige hulp" (DGH, "100") - met een eigen wettelijk kader - is op zijn minst onnatuurlijk en controversieel: niet enkel door een medische zorgtriage die hierbij als standaard voorgesteld wordt en de eventuele inschakeling van de huisarts van wacht in het systeem van de DGH, maar vooral door de reeds voorziene optie om zelfs helemaal géén huisarts uit te sturen.

• De Nationale Raad verwijst naar het advies van de Nationale Raad van 6 december 2008 "Wachtdienst in huisartsgeneeskunde - Wijziging van advies van 4 oktober 2008" "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde - begeleiden van een patiënt met een ambulance" TNR 123, waarbij - voor de inschakeling van de huisarts van wacht in dringende geneeskundige hulp - aandacht wordt gevraagd voor een aantal cruciale wrijvingspunten.

Indien er echter een analoog centraal eenvormig oproepnummer komt net zoals de dienst "100" of zelfs daarin geïntegreerd, dan volgt daaruit onmiddellijk een analoog opvorderingsrecht van die regulator t.o.v. de huisarts van wacht.

• Het Jaarverslag 2006 [6] van de Federale Ombudsdienst "Rechten van de patiënt" geeft verslag van klachtmeldingen over de dokter van wacht: het niet-tussenkomen van de dokter van wacht na een telefonische oproep is steeds de aanleiding.

(citaat) "De federale ombudsdienst benadrukt het belang van het vertrouwen dat de patiënt moet kunnen stellen in een wachtdienst, die de patiënt een kwaliteitsvolle
dienstverstrekking aanbiedt, waarop de patiënt recht heeft, in navolging van zijn telefonische oproep voor een volgens de patiënt dringend geval. Een telefonisch advies van een arts beantwoordt op geen enkele wijze aan een kwaliteitsvolle zorgverlening.

De federale ombudsdienst stelt zich eveneens de vraag wat de patiënt kan verstaan onder de inhoud van een kwaliteitsvolle zorgverstrekking door een beroepsbeoefenaar in het kader van de continuïteit van de zorgen of dringende hulpverlening." (einde citaat)

De correcte uitvoering van de Wet patiëntenrechten (WPR 22 augustus 2002) speelt in deze dus een essentiële rol: de patiënt is de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt al dan niet op eigen verzoek, o.a. op verzoek van zijn vertegenwoordiger (art. 12-15) of in een situatie van spoedhulp (art. 8, §5).

• De Nationale Raad verwijst in zijn advies van 8 mei 2010 binnen dat kader van de WPR naar enkele basisrechten van de patiënt:

WPR art. 5. De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften.

De arts - ook de huisarts als beroepsbeoefenaar tijdens de wachtdienst - moet zich voor die kwaliteitsvolle dienstverlening gedragen overeenkomstig de zorgvuldigheidsnormen zoals bepaald in het burgerlijk aansprakelijkheidsrecht, en dit volgens de geldende standaarden en de wetenschappelijke normen [7].

Tijdens de wachtdienst behandelt de huisarts meestal patiënten die hij niet kent en hij kan dus noch de medische antecedenten noch de sociofamiliale context inschatten. De moeilijkheid bestaat erin om een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen medisch objectieve/objectiveerbare "behoeften" en eerder subjectieve "wensen".

Het blijft precair als beslissingen enkel genomen worden op basis van communicatie van op afstand (cf. telefonische consulten, dispatching- en/of triagesystemen) zonder enig onderzoek door de wachtarts van de betrokken "patiënt" in loco. (Advies van de Nationale Raad van 16 februari 2008 "Telefonisch advies door een arts - Ereloon" TNR 120, p. 5 - Advies van de Nationale Raad van 7 juni 2008 "Telefonisch advies door een arts - Ereloon" TNR 121, p. 6 - Adviezen van de Nationale Raad van 6 december 2008 "Wachtdienst in huisartsgeneeskunde - Wijziging van advies van 4 oktober 2008" en "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde - begeleiden van een patiënt met een ambulance" TNR 123).

WPR art. 6. De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.

Tijdens de wachtdienst is die vrije keuze echter de facto beperkt (als er meer dan één huisarts van wacht is) of is zelfs onbestaande (slechts één huisarts van wacht).
Dat feit heeft een belangrijke impact op de rechtsverhouding die zo ontstaat tussen de arts en de patiënt,, gezien de evidente noodzaak voor elke patiënt in die omstandigheden een beroep te moeten doen op die arts(en) van wacht waardoor een behandelingsovereenkomst - voor beide partijen - veel minder vrijblijvend wordt, laat staan dat ze al kan geweigerd worden door de huisarts van wacht.

4. Deontologie

De wettelijke opdracht van de Nationale Raad is bepaald in het KB nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren. Zij bestaat o.m. uit de opstelling van de beginselen en regelen die de Code van medische plichtenleer vormen, met de volgende verwijzing in art. 15. §1:
" de code bevat inzonderheid de regelen betreffende de continuïteit van de verzorging waartoe ook het inrichten van de wachtdienst behoort (...)."

De relatie met de deontologie in het genoemde KB nr. 78 zijn ook duidelijk én wettelijk bepaald.

• Zoals reeds vermeld zijn beide volgende artikels complementair en bepalen ze de bereikbaarheid en beschikbaarheid van artsen:

Art. 8, § 1. het verzorgen van de continuïteit van de zorgen door de artsen wordt beoordeeld door de provinciale raden van de Orde.

Art. 9, § 1. de huisartsen die deelnemen aan de wachtdiensten moeten het huishoudelijk reglement van de wachtdienst "onderschrijven" en ze moeten zich houden aan de deontologische regels.

Het is voor de ordinale organen een belangrijke wettelijke opdracht om de werking van de wachtdienst nauwgezet te blijven toetsen aan de deontologie en de Code van geneeskundige plichtenleer:

• Art. 27 (Code). Vrije keuze van de patiënt: is hier onvermijdelijk beperkt door de praktische organisatie van de wachtdienst én met een permanent kwaliteitsvol zorgaanbod.

Beperkt = de patiënt kan niet anders dan beroep te doen op die huisarts die van wacht is, zodat er een quasi obligate behandelingsovereenkomst ontstaat.
Permanent = belangrijk is dat de continuïteit van de zorg in de overgrote meerderheid van de gevallen wordt waargenomen via de inschakeling van de wachtdienst.
Kwaliteitsvolle zorgverlening is een essentieel onderdeel van de wachtdienst, staat in correlatie met de WPR (Wet patiëntenrechten) en moet zeer nauw aansluiten bij de courante huisartsgeneeskundige zorgen in het kader van de continuïteit.
Het is de beroepsgroep die de voorwaarden daartoe opneemt in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.

• Art. 28 (Code). "Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de geneesheer steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De geneesheer mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt (...) ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert..."

Tijdens de wachtdienst treed de huisarts van wacht op als ‘plaatsvervanger' van de andere huisartsen, die immers - volgens afspraak - beroep doen op die wachtdienst voor de continuïteit van de zorg aan hun patiënten, en dit in de ruime betekenis van de normale medische zorg die gangbaar is binnen de huisartsgeneeskunde.

De "weigering" in het kader van de wachtdienst: de patiënt doet een beroep op de huisarts van wacht juist omdat die de opdracht en de verantwoordelijkheid voor die zorgcontinuïteit op zich heeft genomen, zodat "weigeren" onder die omstandigheden onmogelijk is.

• Art. 34. § 1 (Code). Zowel voor het stellen van een diagnose als voor het instellen en voortzetten van een behandeling, verbindt de geneesheer er zich toe de patiënt zorgvuldig en gewetensvol de zorgen toe te dienen die stroken met de thans geldende wetenschappelijke kennis.

De huisarts van wacht die zich structureel afschermt van elke directe zorgvraag van patiënten en zich op die manier bewust en formeel "onbereikbaar" opstelt (cf. art. 422bis SW) door de dispatching én de beslissing tot zorg aan een "derde" over te laten, kan moeilijk beschouwd worden als zorgvuldig en gewetensvol.
Het is onverantwoord de beslissing om al dan niet in te gaan op een zorgvraag over te laten aan of af te wentelen op een "derde", ongeacht de (medische?) kwalificatie.

• Art. 55. > 57 (Code). Het beroepsgeheim
Het inschakelen van een "derde" bij de dispatching van de zorgvraag van een patiënt schept problemen op het gebied van het beroepsgeheim en de privacy.
Men moet zich ernstige vragen stellen bij de praktische modaliteiten waarbij een "derde" telefonisch in de mogelijkheid is om alle noodzakelijke en relevante "medische informatie" op te vragen in dergelijk contact met een patiënt, teneinde een gegronde beslissing tot bv. een "medische interventie" te kunnen nemen.
In welke mate kan ook van een patiënt (of zijn omgeving) gevraagd/geëist worden om eerst te antwoorden op mogelijks delicate en/of indiscrete vragen van een "derde", alvorens de garantie te krijgen dat dan - én pas dan - een huisarts van wacht die zorgvraag professioneel zal uitvoeren met een consultatie en/of een huisbezoek.

• Art. 113. > 118 (Code). Continuïteit van de verzorging, de wachtdiensten en de dringende medische hulp.
Art. 116. " (...) De werkingsmodaliteiten van deze diensten en de wachtrol dienen aan de provinciale raad te worden medegedeeld."

Art. 117. ." (...) Het beoordelen van tekortkomingen aan de deontologische verplichtingen met betrekking tot de wachtdiensten behoort tot de bevoegdheid van de provinciale raden."

Art. 118. een geneesheer mag zich "slechts aan een dringende oproep onttrekken na zich ervan overtuigd te hebben dat er geen gevaar bestaat (...)"

Dat houdt in, primo dat de huisarts van wacht zelf een directe beoordeling heeft gemaakt of kan maken van de zorgvraag (i.c. de oproep) én secundo dat hij zelf autonoom de beslissing tot interventie neemt of kan nemen.
Dat kadert volledig in de juridische problematiek van art. 422bis SW.

• Art. 166 (Code). Betreffende overeenkomsten gesloten tussen geneesheren " (...)
De statuten, contracten en huishoudelijke reglementen moeten stroken met de bepalingen van de geneeskundige plichtenleer.
Elke bepaling die indruist tegen de plichten die ontstaan uit het stilzwijgend verzorgingscontract dat de geneesheer met zijn zieke verbindt, is verboden."

De toepassing van een systeem van centrale dispatching door een "derde" zal desgevallend onderworpen moeten worden aan strikte deontologische voorwaarden, indien dergelijke systemen al "contractueel" haalbaar zouden blijken.
In elk geval lijken de voorgestelde modellen niet verenigbaar met de deontologische plichten van de huisarts van wacht en de inherente behandelingsovereenkomst met de patiënt.

• Art. 181 (Code). Bij hun beroepscontacten met hun paramedische medewerkers, zullen geneesheren ieder initiatief vermijden dat deze ertoe zou kunnen aanzetten de geneeskunde op onwettige wijze uit te oefenen."

De kwalificatie én de exacte bevoegdheden van de "derde" binnen een systeem van centrale dispatching zijn op dit ogenblik onduidelijk.
Gezien de triage van "medische problemen", moet de vraag naar de onwettige uitoefening van de geneeskunde worden gesteld volgens KB.78. art. 2, §1 en §2:
"een handeling" behoort tot de uitoefening van de geneeskunde wanneer zij" tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische werkelijke of vermeende pathologische toestand (...)."

* * *

BESLUIT

De Nationale Raad is zich bewust van een aantal praktische problemen rond de organisatie van de huisartsenwachtdienst. De uitwerking van oplossingen vergt echter een zeer grondige analyse van de diverse oorzaken en mogelijke gevolgen, met aandacht voor de geschetste complexe invalshoeken en de aansprakelijkheid én verantwoordelijkheid, zowel op wettelijk als deontologisch vlak.

De deontologie is daarbij een belangrijke hoeksteen omdat wachtdiensten enerzijds steunen op collegialiteit en solidariteit onder artsen en anderzijds omdat de rechten van de patiënt een kwaliteitsvolle gezondheidszorg vereisen, a fortiori ook tijdens de wachtdienst én voor de continuïteit van de zorg bij afwezigheid van de eigen arts.

De Nationale Raad heeft in het kader van de wachtdienst reeds gewezen (Advies NR 21 april 2007 betreffende het wachtdienst voor huisartsgeneeskunde, TNR 116, p. 9) op de kwalitatieve meerwaarde van een consultatie op het kabinet versus het huisbezoek. De verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen moet derhalve genuanceerd worden: net als in de courante dagelijkse praktijk kunnen patiënten gedurende de wachtdienst actief uitgenodigd worden om zelf op raadpleging te komen in het kabinet of naar de huisartsenwachtpost, eerder dan gebruik te maken van het huisbezoek.

Dit vergt een pragmatische aanpak en een dialoog tussen de zorgvragende patiënt en de huisarts van wacht, om in onderling overleg de mogelijkheden/moeilijkheden van de verplaatsing(en) van/met elkaar te bespreken en daaromtrent duidelijk af te spreken, zodat de individuele zorgvraag in elke casuïstiek een passend gevolg krijgt.

cc. dr. X

[1] Brief d.d. 7 december 2009 : Marc UYTTENDAELE – Marie COOMANS.

[2]NYS, H., Geneeskunde Recht en medisch handelen, 2005, p. 195, nr. 434 e.v.

[3]Liber Amicorum Jean du Jardin door Hendrik Vuye, Kluwer, 2001, p. 462 e.v.

[4]Rechtspraak- en wetgevingsbundel Gezondheidsrecht 2007 (Thierry Vansweevelt, 10de editie, p. 200) Rb. Brugge 19 december 1994 : aansprakelijkheid huisarts – huisbezoek – telefonische diagnose – hulpverleningsplicht.

[6] Federale Ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ :

http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/FederalOmbudsperson/index.htm

[7] NYS, H., Geneeskunde Recht en Medisch handelen, 2005, p. 145, nr. 324 e.v

Brief van dr. J-P BARROY voorzitter PR Brabant (F) omtrent een vraag van mevr. Dominique TILMANS, senator.

1. Het eerste uitgangspunt van mevr. D. Tilmans - als motivatie - is de problematiek rond de verplichting van de huisarts van wacht om zich te verplaatsen tijdens de wachtdienst: volgens artikel 9, §1 is er enkel sprake van toediening van zorgen zowel in het ziekenhuis als “ten huize”.

Zo zou bij lezing daarvan kunnen besloten worden dat verzorging in “het kabinet” van de huisarts daarbij niet voorzien werd, en dat daaruit de verplaatsing van de huisarts - “ten huize” - impliciet verplichtend wordt.

2. Het tweede uitgangspunt van mevr. D. Tilmans is om, bij een zorgvraag tijdens de wachtdienst, de beslissing omtrent de keuze tussen een consultatie op het kabinet of een huisbezoek en dus het zich al dan niet verplaatsen, exclusief toe te kennen aan “de appreciatie van de betrokken geneesheer”.

Op die manier zou er een modulering ontstaan van de noodzaak van de huisarts om zich te verplaatsen in functie van de medische justificatie. Om manifeste misbruiken daaromtrent tegen te gaan zou de huisarts van wacht zelfs de mogelijkheid hebben om radicaal te weigeren, zonder daarbij echter de strafrechtelijke verantwoordelijkheid (SW 422bis) rond de hulpverleningsplicht in vraag te stellen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 8 mei 2010 besprak de Nationale Raad de vraag van mevr. D. Tilmans nopens een wijziging van het koninklijk besluit nr78 betreffende de gezondheidszorgberoepen, art. 9, § 1.

Wat het eerste punt betreft, vindt de Nationale Raad dat, bij de lezing van het koninklijk besluit nr. 78 art. 9, § 1, de bedoeling van het instellen van wachtdiensten erin bestaat aan de bevolking een "normale en regelmatige toediening van de zorgen te waarborgen, zowel in het ziekenhuis als ten huize". Deze laatste tekstuele verwijzing duidt eerder op een onderscheid tussen de intramurale, specialistische tweedelijnsgeneeskunde en de extramurale, eerstelijnsgeneeskunde van de huisartsen.

In eerdere adviezen van de Nationale Raad (12 december 1998, TNR 84, p. 12; 16 september 2000, TNR 90, p.12) werd erop gewezen dat om de continuïteit van de verzorging te waarborgen de wachtdoende arts enerzijds bereik- en beschikbaar moet zijn voor zijn patiënten en deze anderzijds moet beschikken over een goed uitgeruste praktijkruimte op het territorium van de wachtdienst.

Bij de concrete invulling van het koninklijk besluit nr. 78., art. 9, § 1 (dat de ten dien einde opgerichte groeperingen de wachtdiensten mogen instellen) bepaalt het koninklijk besluit van 8 juli 2002 "De opdrachten van de huisartsenkringen", en in afdeling II daarvan de modaliteiten van de "organisatie van die huisartsenwachtdienst"; in het bijzonder bepaalt art. 5, 3°, dat de huisartsenkring een huishoudelijk reglement omtrent de wachtdienst moet opstellen dat de praktische organisatorische afspraken en engagementen tussen de verstrekkers regelt en dat de modaliteiten van interne kwaliteitszorg hierin dienen gestipuleerd te worden.

De bevolkingswachtdienst verbindt qua verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid dus zowel de organiserende huisartsenkring als de uitvoerende huisarts(en): alle wettelijke en deontologische regels daaromtrent zijn vastgelegd in een bindend huishoudelijk reglement van de wachtdienst, dat nagezien en goedgekeurd wordt door én de bevoegde provinciale geneeskundige commissie én de provinciale raad van de Orde.

Dat huishoudelijk reglement van de wachtdienst bepaalt onder meer dat binnen de huisartsenzone van de huisartsenkring enkel huisartsen met een uitgerust kabinet kunnen en mogen deelnemen, dit naar analogie met de deontologische vereisten.

Bovendien hebben reeds heel wat huisartsenkringen in stedelijke en grootstedelijke gebieden huisartsenwachtposten ingericht, uiteraard met goed uitgeruste medische kabinetten. Dergelijke projecten zijn wettelijk erkend en financieel gesteund door de overheid, gezien hun bijdrage tot een grotere bereikbaarheid, herkenbaarheid en betere toegankelijkheid voor de bevolking.

Voor zover er enige onduidelijkheid zou (kunnen) bestaan over de interpretatie van het begrip "ten huize" in het koninklijk besluit nr. 78, art. 9, § 1, in de zin van een (ongewilde) eenzijdige wettelijke beperking van de interventies van de bevolkingswachtdienst tot enkel het vervullen van huisbezoeken en het derhalve niet (kunnen) aanbieden/verrichten van consultaties in een kabinet, blijkt dit niet uit de praktische werkingsmodaliteiten van de huisartsenwachtdiensten noch uit de feitelijke realiteit bij de uitvoering daarvan, gedurende meer dan 40 jaar sedert de invoering van dit koninklijk besluit nr. 78 (10 november 1967).

Het ministerieel besluit van 1 maart 2010 stelt de criteria voor de erkenning van huisartsen vast : hoofdstuk II, art.10 bepaalt alle criteria voor het behoud van de erkenning en van de bijzondere beroepstitel van huisarts (excerpt) :

"1° de erkende huisarts verstrekt de zorgen zowel thuis bij de patiënt als in zijn consultatie en behandelt patiënten zonder enige vorm van discriminatie.
4° de erkende huisarts neemt deel aan de wacht van huisartsen georganiseerd door de huisartsenkringen, zoals bepaald in het koninklijk besluit van 8 juli 2002.

5° de erkende huisarts staat in voor de continuïteit van de zorg verleend aan patiënten die hij behandelt overeenkomstig art. 8., § 1: in het kader van de relatie met zijn patiënten neemt de huisarts alle maatregelen om ervoor te zorgen dat hun diagnostische en therapeutische verzorging zonder onderbreking wordt voortgezet.
In de tijdsperiodes waarin geen huisartsenwachtdienst beschikbaar is, neemt de erkende huisarts de noodzakelijke maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening voor de patiënten die hij behandelt, te organiseren.

6° de erkende huisarts staat in voor de permanentie van de zorg. De permanentie betekent voor de patiënten de toegang tot de huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende de normale uren van de dienstverlening. Onder normale uren van dienstverlening wordt verstaan de uren die niet in aanmerking worden genomen om beschikbaarheidhonoraria te betalen aan de artsen die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten (...)."

Hieruit blijkt dat de eerstelijnsgeneeskunde - beoefend door de erkende huisartsen - duidelijk stipuleert dat zorgen zowel op consultatie in het kabinet als ten huize van de patiënt worden verstrekt, én dit zonder discriminatie van patiënten (ministerieel besluit van 1 maart 2010, art. 10, 1°).

In het kader van die continuïteit van de geleverde zorgen door een beoefenaar met dezelfde kwalificatie (koninklijk besluit nr. 78, art. 8, §1), doen erkende huisartsen daarvoor bij voorkeur een beroep op de door huisartsenkringen georganiseerde wachtdiensten - waaraan ze wettelijk verplicht worden (ministerieel besluit van 1 maart 2010, art. 10, 4°) deel te nemen - dit zowel voor weekends en feestdagen alsook tijdens de week "buiten de normale uren van dienstverlening" via weekpermanenties.

Als conditio sine qua non is het evident dat tijdens de wachten de medische zorgen exclusief worden toegediend door andere erkende huisartsen (ministerieel besluit van 1 maart 2010) en HAIO's gezien de wettelijk vereiste kwalificatie. Tijdens alle georganiseerde wachtdiensten van/door erkende huisartsen is het dus evident dat voor "de regelmatige en normale toediening van de gezondheidszorgen", zowel huisbezoeken - hier "ten huize" in de letterlijke betekenis - mogelijk en noodzakelijk kunnen zijn nals consultaties in een kabinet, aangezien dit per definitie de kern uitmaakt van de huisartsgeneeskunde.

De Nationale Raad heeft dit reeds eerder bevestigd (advies van 6 december 2008, TNR 123).

* * *

Wat het tweede punt betreft - de toekenning van een appreciatiebevoegdheid aan de huisarts van wacht om na beoordeling van de zorgvraag en om manifeste misbruiken tegen te gaan, onder zijn verantwoordelijkheid zelf te beslissen over de gegrondheid van zijn verplaatsing - wenst de Nationale Raad te benadrukken dat de problematiek complex is en in een ruimer kader moet gezien worden omdat er hier meerdere betrokken en belanghebbende partijen zijn: de patiënt, de organiserende huisartsenkring, de lokale huisartsen en de uitvoerende huisarts van wacht

1° De patiënt heeft duidelijke rechten gekregen die vervat zijn in de Wet betreffende de patiëntenrechten (WPR 22 augustus 2002): de patiënt is de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt al dan niet op eigen verzoek, o.a. op verzoek van zijn vertegenwoordiger (art. 12-15) of in een situatie van spoedhulp (art. 8, § 5).

WPR, art. 5. stelt : "De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften."

De arts - ook de huisarts als beroepsbeoefenaar tijdens de wachtdienst - moet zich voor die kwaliteitsvolle dienstverlening gedragen in overeenstemming met de zorgvuldigheidsnormen, zoals bepaald in het burgerlijk aansprakelijkheidsrecht, en dit volgens de geldende standaarden en de wetenschappelijke normen .

Elke eigen/persoonlijke appreciatie van de huisarts van wacht moet dus gerelativeerd worden en ze moet integendeel toetsbaar zijn aan wat algemeen aanvaardbaar en gangbaar is in de beroepsgroep als een normale praktijkvoering ("goede" huisarts).

Tijdens de wachtdienst behandelt de huisarts meestal patiënten waarvan hij noch de medische antecedenten noch de socio-familiale context kent. De moeilijkheid bestaat erin om dan een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen medisch objectieve/objectiveerbare "behoeften" en eerder subjectieve "wensen" die geen medische interventie zouden vergen. Het blijft precair als beslissingen finaal enkel genomen zouden worden op basis van communicatie op afstand (cf. telefonische consulten, dispatching- en/of triagesystemen), waarbij men zich indirect baseert op een subjectieve inschatting van soms onduidelijk of eerder vaag geformuleerde klachten van de patiënt of zijn omgeving, zonder enig direct medisch onderzoek van de patiënt in loco door de wachtarts (adviezen NR 16 februari 2008, TNR 120, p. 5; 7 juni 2008, TNR 121, p. 5; 6 december 2008, TNR 123).

De Nationale Raad heeft er, in het belang van de patiënt, reeds op gewezen dat er een kwalitatieve meerwaarde is van een consultatie op het kabinet versus een huisbezoek o.a. tijdens de wachtdienst (advies NR 21 april 2007, TNR 116, p. 9). Daarom is een dialoog aan te raden tussen de patiënt en de huisarts van wacht, om in onderling overleg de mogelijkheden en/of moeilijkheden van de verplaatsing met elkaar te bespreken en daaromtrent duidelijk afspraken te maken, zodat in elk geval aan de zorgvraag een passend gevolg wordt gegeven.

De laatste jaren is er ook een maatschappelijk besef gegroeid bij de bevolking dat men voor medische zorg - ook bij de huisarts - bij voorkeur op consultatie gaat en het huisbezoek voorbehoudt voor de dringende en/of uitzonderlijke omstandigheden.
Statistisch is er dus een daling van huisbezoeken en een stijging van de consultaties.

Een aantal patiënten - bejaarden die o.a. opgenomen zijn in ROB's en RVT's als thuisvervangend milieu - kunnen zich echter gewoon niet verplaatsen, en dit zowel om medische als om sociale redenen.

WPR, art. 6 : "De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet."

Tijdens de huisartsenwachtdienst is die vrije keuze echter de facto beperkt (als er meer dan één huisarts van wacht is) of zelfs onbestaande (als er slechts één huisarts van wacht is). Dit feit heeft een belangrijke impact op de rechtsverhouding die zo ontstaat tussen de arts en de patiënt, gezien de evidente noodzaak voor elke patiënt in die omstandigheden een beroep te moeten doen op die huisarts(en) van wacht waardoor de behandelingsovereenkomst - voor beide partijen - veel minder vrijblijvend wordt, laat staan dat ze al kan geweigerd worden door de huisarts van wacht.

In het geval dat de huisarts van wacht niet ingaat op een oproep, en om welke reden ook "weigert" een huisbezoek af te leggen, bestaat de mogelijkheid dat de patiënt zijn "vrije keuze" zal gebruiken of zal wijzigen en zich voor zorgverlening rechtstreeks zal wenden naar de tweedelijn en de ziekenhuizen, waarbij enerzijds het vervoer aldaar per ambulance wettelijk is geregeld en anderzijds de toegang tot spoedopname in geen geval beperkt zal zijn gezien de hulpverleningsplicht.
2° De tweede betrokken partij is de organiserende huisartsenkring volgens het koninklijk besluit nr.78, art. 9, § 1, en concreet uitgewerkt via het koninklijk besluit van 8 juli 2002.
De huisartsenkring heeft een vertegenwoordigende opdracht (art. 3) ter promotie van de eerstelijnsgezondheidszorg en van de huisartsenwerking in het bijzonder, en optimaliseert de toegankelijkheid van de huisartsgeneeskunde voor alle patiënten van de huisartsenzone.
Dat geldt in het bijzonder voor de organisatie van de wachtdienst die als tweede opdracht is gedefinieerd. De modaliteiten van de wachtdienst zijn vervat in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst (art. 5, 3°) dat "contractueel" bindend is voor de huisarts van wacht aangezien hij het moet "onderschrijven" (koninklijk besluit nr. 78, art. 9, § 1).
Meer specifiek moet de huisartsenkring de wachtdienst op duidelijke wijze bekend maken aan de bevolking (art. 5. 5°) en moet deze patiëntenklachten en klachten omtrent de dienstverlening registreren en rapporteren in een jaarverslag (art. 7).
Huisartsenkringen zijn wettelijk (koninklijk besluit van 8 juli 2002) verantwoordelijk en aansprakelijk voor alle opdrachten die hen werden toegekend en ze hebben als vzw rechtspersoonlijkheid. De huisartsenkring vzw voert daarom rechtstreeks controle uit op alle facetten van de werking van de wachtdienst.
3° De derde betrokken partij zijn de lokale huisartsen.
De huisartsen zijn medebepalend voor de organisatie van de wachtdienst via de algemene vergadering van de huisartsenkring, die in collegiaal overleg de concrete werkingsmodaliteiten van de wachtdienst vastlegt in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst.
In het bijzonder voor de continuïteit van de zorg is er een werkbare symbiose ontstaan tussen enerzijds de individuele huisartspraktijken en anderzijds de huisartsenkring.
De afbakening tussen de praktijkpermanentie - de individuele plicht tot continuïteit van de zorg (koninklijk besluit nr. 78, art. 8, § 1) - en de ingang van de bevolkingswachtdienst (koninklijk besluit nr. 78, art. 9) zijn een essentieel onderdeel van collegiale afspraken die gemaakt worden (koninklijk besluit van 8 juli 2002, art. 5, 3°-6°, en het ministerieel besluit van 1 maart 2010, art. 10, 4°, 5° en 6°) en die "buiten de normale uren van dienstverlening" moeten zorgen voor die noodzakelijke continuïteit van de zorg binnen de huisartsgeneeskunde.
Daaruit blijkt de facto dat de wachtdienst van huisartsen instaat zowel voor "de regelmatige en normale toediening van zorgen" voor de bevolking (koninklijk besluit nr. 78, art. 9, § 1) als voor "de continuïteit van de zorgen" (zelfde koninklijk besluit art. 8, § 1) van de individuele huisartsen.

Dit houdt in dat die wachtdienst zo dicht mogelijk moet aansluiten bij de dagelijkse praktijkvoering zoals die door huisartsen binnen de eerste lijn normaliter wordt verstrekt. Indien daaraan niet meer voldaan zou worden, dan zouden de huisartsen verplicht kunnen worden naar andere oplossingen te zoeken om te voldoen aan hun individuele plicht om de continuïteit van de zorg te kunnen verzekeren, los van de wachtdiensten.

4° De vierde partij is de uitvoerende huisarts van wacht.

De huisarts voert de wachtdienst uit binnen een strikt wettelijk en deontologisch kader dat, zoals reeds aangehaald, in extenso is vastgelegd in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst van de organiserende huisartsenkring, dat hij moet "onderschrijven": hij is verplicht zich te houden aan die bepalingen en de praktische werkingsmodaliteiten tijdens de wacht.

Tijdens de wachtdienst treedt die huisarts van wacht op als ‘plaatsvervanger' van de andere huisartsen, die immers - volgens afspraak - een beroep doen op die wachtdienst voor de continuïteit van de zorg aan hun patiënten, en dit in de ruime betekenis van de normale medische zorg die gangbaar is binnen de huisartsgeneeskunde.

De huisartsenwachtdienst schept dus een evident verwachtingspatroon, én t.o.v. de patiënt én t.o.v. de lokale huisarts, zowel naar bereikbaarheid als beschikbaarheid.
Ook maatschappelijk is de huisartsenwachtdienst een absolute noodzaak voor de toediening van de normale gezondheidszorg, naast de dringende geneeskundige hulp die mede vanuit de tweede lijn wordt georganiseerd.

De huisarts van wacht heeft als arts alle professionele bevoegdheden zoals die toegekend en bepaald zijn in het genoemde koninklijk besluit nr. 78, o.a. de diagnostische en therapeutische vrijheid, en de uitvoering van die opdracht valt medisch gezien volledig onder zijn beroepsaansprakelijkheid.

Art. 422bis SW (hulpverleningsplicht) heeft een bijzondere betekenis wat de artsen betreft, en zeker als er een beroep wordt gedaan op huisartsen tijdens de wachtdienst.
Binnen dat kader is het begrip "de kennis van het groot gevaar" bij de beoordeling van een telefonische oproep door de huisarts van wacht cruciaal. Daarover bestaat uitgebreide jurisprudentie, die o.a. artsen veroordeelde die verzuimden zich in loco persoonlijk te gaan vergewissen van de ernst van de medische toestand.

Maar zelfs bij oproepen voor normale en niet-dringende zorgverlening geldt binnen de burgerlijke aansprakelijkheid (cf. de "contractuele" verbintenis via het huishoudelijk reglement van de wachtdienst) de algemene zorgvuldigheidsplicht die mag verwacht worden van elke huisarts in de beoefening van de huisartsgeneeskunde, als onderdeel van de "opdracht" van de huisartsenwachtdienst bij het verzorgen van de continuïteit van de zorg.

Vandaar dat elke zorgvraag gericht aan de huisartsenwachtdienst met de grootste zorgvuldigheid moet worden beoordeeld - best door de huisarts van wacht zelf - en aanvullend steeds een "passend gevolg" moet krijgen door die huisarts van wacht.

De Nationale Raad merkt op dat in het voorstel tot wijzing van koninklijk besluit nr. 78., art. 9, § 1, de beoordeling - en aanvullend de beslissing - in de keuze tussen een consultatie op het kabinet of een verplaatsing, hier "exclusief" wordt toegekend aan de huisarts van wacht.

Afgezien van het voorbehoud dat moet gemaakt worden bij die "exclusiviteit" van dit beslissingsrecht gezien de andere belanghebbende en betrokken partijen, is een eerste conclusie dat het keuzeaanbod duaal is en in elk geval een consultatie of een huisbezoek moet uitgevoerd worden, en dat derhalve uit voorliggend ontwerp kan besloten worden dat een weigering van de huisarts van wacht geen derde optie is.

Een tweede conclusie is dat in de door mevr. D. Tilmans geciteerde projecten van "dispatching" van de oproepen van de huisartsenwachtdienst door "derden", waaronder het project "1733", de modaliteiten van die dispatching tegengesteld zijn aan het vooropgestelde exclusieve beoordelings-/beslissingsrecht van de oproep door de huisarts van wacht. Die "derden" kunnen bovendien al dan niet een arts zijn en het is zelfs mogelijk dat zij niet fysiek aanwezig zijn op de locatie van de dispatching, doch enkel "bereikbaar".

Besluit
In de huidige wettelijk constellatie van de huisartsenwachtdienst zijn twee partijen verantwoordelijk en aansprakelijk en dit volgens de modaliteiten bepaald in het huishoudelijk reglement van de wachtdienst: de organiserende huisartsenkring en de uitvoerende huisarts.

In het geval van "dispatching" van de oproepen voor de huisartsenwachtdienst door derden buiten de huisartsenkring - volgens welk model of project ook - verandert het vigerende organisatiemodel in belangrijke mate en worden verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden anders gespreid zodat de juridische context (nog) veel complexer wordt.

De Nationale Raad is daarom van oordeel dat de geciteerde wetsvoorstellen en/of projecten - die toch ingrijpend de huisartsenwachtdienst willen wijzigen - vanuit de aangehaalde invalshoeken en door interacties van diverse wetgevingen, voorafgaandelijk met de grootste aandacht en zorgvuldigheid op wettelijk en deontologisch vlak moeten worden bestudeerd.

cc. mevr. D. Tilmans - senator

Om advies verzocht door een huisartsenkring vraagt een provinciale raad of het advies van 4 oktober 2008 betreffende de tussenkomst van een wachthebbende arts in een centrum 127 bis ook van toepassing is op de centra van FEDASIL – federaal agentschap voor de opvang van asielzoekers.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 6 maart 2010 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren uw brief van 26 januari 2009 besproken, waarin werd gevraagd of zijn advies van 4 oktober 2008 betreffende de werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum van toepassing is op de Fedasil-centra.

De principes die aan de basis liggen van de adviezen van de Nationale Raad van 21 november 2009 betreffende de wachtdienst in de gevangenissen (TNR nr. 128) en 4 oktober 2008 betreffende de werking van de medische dienst in een repatriëringcentrum - continuïteit van de zorg (TNR nr. 122) zijn van toepassing op de door Fedasil beheerde opvangcentra.

De wet van 12 januari 2007 betreffende de opvang van asielzoekers en van bepaalde andere categorieën van vreemdelingen bepaalt dat materiële hulp wordt verleend aan de asielzoeker tijdens de ganse duur van zijn asielprocedure. Deze materiële hulp omvat de medische begeleiding, bepaald in de artikelen 23 en 29, die de begunstigde van de opvang nodig heeft om een menswaardig leven te leiden.

Fedasil is bevoegd om deze medische begeleiding te verzekeren. In artikel 25 wordt aangegeven dat elke opvangstructuur aan de begunstigde van de opvang de effectieve toegang tot een medische begeleiding waarborgt.

Deze begeleiding moet op dergelijke wijze zijn georganiseerd dat de continuïteit van de zorg is verzekerd.

Daartoe mag Fedasil overeenkomsten afsluiten, onder andere met de plaatselijke huisartsenkringen mits goedkeuring volgens de procedureregels van hun huishoudelijk reglement van de wachtdienst. In zulke overeenkomsten dienen de modaliteiten van de dienstverlening nauwkeurig omschreven te worden en dient alleszins gewaarborgd te worden dat de dienstverlening voor de reguliere bevolkingswachtdienst niet in het gedrang kan komen.

Het ontwerp van zulke overeenkomsten dient ter goedkeuring voorgelegd te worden aan de bevoegde provinciale raad.

De bewoner van een opvangcentrum behoudt de vrije keuze van arts en kan dus autonoom een externe huisarts vragen, en bij ontstentenis daarvan, een huisarts via de bevolkingswachtdienst.

Adviesaanvraag over de discussiepunten van een informatievergadering (31/01/2009) met vertegenwoordigers van de huisartsenkringen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 19 december 2009 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de volgende discussiepunten.

1° Kan de Orde, in samenspraak met de provinciale geneeskundige commissie, een leeftijdsgrens i.v.m. de vrijstelling van de wachtdienst opleggen/voorstellen en kan dit advies naderhand door de Nationale Raad aan de bevoegde minister en aan het RIZIV voorgelegd worden.

Of verdient het de voorkeur dat de Nationale Raad het principe onderschrijft dat, zolang een huisarts in staat is een praktijk uit te oefenen, hij ook in staat wordt geacht deel te nemen aan de wachtdienst, desgevallend in verhouding tot zijn mogelijkheden ?

De Nationale Raad betwijfelt of het wel een deontologische opdracht is om bepaalde leeftijdscriteria - in het bijzonder een algemeen verplichte leeftijdsgrens i.v.m. de vrijstelling van deelname aan de wachtdienst - op te leggen.

De organisatie van de bevolkingswachtdienst is wettelijk toevertrouwd aan de huisartsenkringen (koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen).

De Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt in art. 117 dat "elke geneesheer ingeschreven op de Lijst van de Orde, overeenkomstig zijn bevoegdheid, aan deze wachtdiensten moet deelnemen en in voorkomend geval tot de werkingskosten ervan bijdragen. Uitzonderingen kunnen wegens leeftijd, gezondheid of andere gerechtvaardigde redenen worden toegestaan. Het beoordelen van tekortkomingen aan de deontologische verplichtingen met betrekking tot de wachtdiensten behoort tot de bevoegdheid van de provinciale raden".

Het definiëren van leeftijdscriteria/grenzen - voor vrijstelling van deelname aan de wachtdienst - is de verantwoordelijkheid van elke lokale organiserende kring, die beslissingen kan nemen met kennis van het territorium en van de werkingsmodaliteiten (bv. huisartsenwachtposten), en vooral rekening houdend met het noodzakelijke quotum van deelnemers om een normale en regelmatige zorg tijdens de wachtdienst te kunnen garanderen.

De Nationale Raad heeft die problematiek van leeftijdsgebonden vrijstelling van deelname aan de wachtdienst voor huisartsen ook besproken met het Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding, in het licht van mogelijke implicaties van de wet van 10 mei 2007 ter bestrijding van bepaalde vormen van discriminatie.

In verband met het vervullen van wachtdiensten verwijst het Centrum voor gelijkheid van kansen en voor racismebestrijding naar artikel 12, § 1, van de Antidiscriminatiewet dat uitzonderlijk toelaat om ten behoeve van jongeren of oudere werknemers bijzondere arbeidsvoorwaarden en -omstandigheden te voorzien wanneer hiervoor een objectieve en redelijke rechtvaardiging bestaat.

In de context van het huisartsenberoep en de werklast bij het vervullen van wachtdiensten acht het Centrum het daarom niet raadzaam om vrijstellingen te verlenen enkel en alleen omdat een bepaalde leeftijd is bereikt. Een veralgemeende en stereotype benadering is in principe geen wettige rechtvaardiging voor een verschil in behandeling, en dit werd herhaaldelijk bevestigd in de rechtspraak.

De Nationale Raad is van oordeel dat het de verantwoordelijkheid is van de huisartsenkring om - in onderling collegiaal overleg met de uitvoerders van de wachtdienst - dergelijke beslissingen te nemen in haar algemene vergadering, mits motivering van de criteria van vrijstelling en van de individuele vrijstellingen zelf.

De Nationale Raad verwijst ook naar zijn advies van 21 april 2007 "Wachtdienst voor huisartsgeneeskunde", TNR nr. 116, p. 9 (bijlage).

De Nationale Raad wijst op de noodzaak om - in functie van de leeftijdsverdeling van de stemmende leden binnen de huisartsenkring - bij de besluitvorming in de algemene vergadering desgevallend een gekwalificeerde meerderheid te voorzien om het democratische gehalte van de besluitvorming niet te ondermijnen, en in het bijzonder bij het bepalen van de criteria en vrijstellingen van wachtdienst op basis van die leeftijd.

De Provinciale Raden spelen een rol bij het beslechten van de deontologische problemen tussen de partijen (organiserende huisartsenkring en uitvoerende huisartsen) en de provinciale geneeskundige commissies bij tekortkomingen in de organisatie.

2. Uit de discussie is gebleken dat de artsen weinig, niet, of dikwijls te laat, bij de besprekingen met overheden worden betrokken ter voorbereiding van toekomstige regelingen rond de wachtdienst. Kan de Nationale Raad initiatieven nemen naar de overheid om hieraan te verhelpen?

Huisartsenkringen worden betrokken in besprekingen met de overheid via de Federale Raad voor de huisartsenkringen (koninklijk besluit van 16 februari 2006 tot oprichting van een Federale Raad voor de huisartsenkringen), die de betrokken minister adviseert.

De huisartsenkringen kunnen in de eerste plaats terecht bij die Federale Raad voor elke problematiek, in het bijzonder de wachtdienst.

Daarnaast kan de Nationale Raad eigen initiatieven nemen en antwoorden formuleren op gestelde vragen : zowel vanuit de beroepsgroep als vanuit de overheid (cf. advies van 21 april 2007, TNR nr. 116, p. 9).

3. De problematiek van de arts, ingeschreven op de lijst van Oost- Vlaanderen, die wachtdiensten uitvoert in een grensgemeente van Vlaams-Brabant en de verantwoordelijkheid van de provinciale geneeskundige commissie.

De huisarts valt deontologisch onder de bevoegdheid van de provinciale raad waar hij ingeschreven is, ook voor medische activiteiten buiten het provinciaal kader.

De premisse dat een "arts zonder praktijk in het wachtgebied" zo maar kan deelnemen aan de wachtdienst (mits hij over een goed uitgerust kabinet beschikt en de wachtdienstbijdrage betaalt) is een voorbarige statement. Het zal de organiserende kring zijn die - via het huishoudelijk reglement van de wachtdienst - de criteria voor al dan niet deelname zal bepalen.

Daarnaast moet elke deelnemende huisarts ook het huishoudelijk reglement onderschrijven.

De term "arts" is veel te summier, gezien de noodzakelijke beroepskwalificatie van erkend huisarts of HAIO om te kunnen/mogen deelnemen aan de wachtdienst van huisartsen.

Het koninklijk besluit van 8 juli 2002 bepaalt enkel een acceptatieplicht als lid voor elke huisarts die praktijk voert binnen de huisartsenzone van de huisartsenkring. Lidmaatschap van de kring voor deelname aan de wachtdienst is inderdaad niet bindend, maar dit is vice versa geen synoniem dat elke huisarts - ook van (ver) buiten die huisartsenzone - zo maar aanspraak zou kunnen maken op deelname aan die wachtdienst, bv. enkel en alleen op basis van de betaalde wachtdienstbijdrage.

Een deelname aan twee of meer wachtdiensten is niet evident. Ook hier zal het huishoudelijk reglement van de wachtdienst(en) bepalend zijn. Wachtdiensten kunnen immers behoren tot verschillende wachtdienstonderdelen van één of van meerdere kringen, wat de juridische relatie zal bepalen.

De vraag over de bevoegdheid van de provinciale geneeskundige commissie bij provinciegrensoverschrijdende activiteiten kan aan hen gesteld worden.

4. Het blijkt dat in Impulseo III wellicht zal voorgesteld worden dat de praktijkassistente van een huisarts een verpleegkundige kan zijn. Deontologisch dient onderzocht of alleen de arts in wiens kabinet de verpleegkundige werkzaam is op deze verpleegkundige een beroep mag doen, dan wel of ook de andere artsen van de samenwerking van haar diensten gebruik kunnen maken en, bij uitbreiding, of overige artsen van de regio van haar diensten gebruik mogen maken.

Voor een nadere beoordeling van deze vraag is het aangewezen de tussenkomst van de wetgever af te wachten.

Bijlage : advies van 21 april 2007

De voorzitter van een huisartsenkring stelt de vraag of de directie van een gevangenis beroep mag doen op de medewerking van de reguliere wachtdienst teneinde de wachtdienst in de gevangenissen behulpzaam te zijn wegens een tekort aan gevangenisartsen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 25 juli en 21 november 2009 besprak de Nationale Raad uw brief van 14 april 2009, waarin de vraag gesteld wordt of de gevangenissen voor hun wachtdienst tijdens weekends en feestdagen een beroep mogen doen op de reguliere wachtdienst van uw regio, en dit wegens een tekort aan gevangenisartsen.

De Nationale Raad ziet een gelijkenis met de situatie i.v.m. de wachtorganisatie in de repatriëringscentra voor vreemdelingen.
In zijn desbetreffende advies van 4 oktober 2008 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 122 p. 5) wees de Nationale Raad op de wettelijke verplichting van de overheid van het ter beschikking stellen van alle nodige middelen om een kwaliteitsvolle continuïteit van de verzorging te verzekeren.

Wat betreft het gevangeniswezen berust een zelfde verplichting op de overheid, in casu de FOD Justitie, op basis van de artikelen 87 tot 98 van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden.

In afwachting van een zo spoedig mogelijke verdere optimalisering van de gezondheidszorg in het kader van de FOD Justitie, kan de Nationale Raad voorlopig aanvaarden, met het oog op het rechtmatig belang van de gedetineerde patiënten, dat externe artsen ook zouden kunnen instaan voor wachtdiensten die in principe door gevangenisartsen moeten waargenomen worden.

Te dien einde kunnen lokale wachtkringen, mits goedkeuring volgens de procedureregels van hun huishoudelijk reglement, overeenkomsten afsluiten met een gevangenisdirectie.

Bij ontstentenis van dergelijke collectieve overeenkomst kunnen artsen op individuele basis een overeenkomst afsluiten met een gevangenisdirectie.

In zulke overeenkomsten dienen de modaliteiten van de dienstverlening nauwkeurig omschreven te worden en dient alleszins gewaarborgd te worden dat de dienstverlening voor de reguliere bevolkingswachtdienst niet in het gedrang kan komen door omstandigheden eigen aan de dienstverlening in de gevangenissen.

Het ontwerp van zulke overeenkomsten moet ter goedkeuring voorgelegd worden aan de bevoegde provinciale raad.

In zijn vergadering van 5 september 2009 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren de brief besproken van een anesthesist-reanimator, verantwoordelijk voor een eenheid intensieve zorgen die zich voornamelijk ontfermt over volwassen patiënten. De instelling is van plan om een eenheid "pediatrie" op te richten en verder te ontwikkelen. In dit kader zou de voormelde eenheid intensieve zorgen de eerste schakel vormen in de hulpketen bij noodoproep in geval van een levensbedreigende situatie in neonatologie en pediatrie.

De arts benadrukt dat, ook al heeft de anesthesist-reanimator tijdens zijn opleiding contact met kinderen en in zeldzame gevallen zelfs met pasgeborenen, dit geenszins de waarborg vormt voor een volwaardige opleiding in urgentiegeneeskunde en acute geneeskunde in pediatrie, laat staan in neonatologie.

De arts stelt de vraag naar zijn aansprakelijkheid en de houding welke hij dient aan te nemen ten aanzien van de directie van de instelling.

De Nationale Raad herinnert hier aan en verwijst naar een advies dat hij uitgevaardigd heeft op 18 november 2000 in antwoord op een gelijkaardige vraag die toen werd voorgelegd door een chirurg-orthopedist (TNR 91, p. 7).

De Nationale Raad is de mening toegedaan dat de beroepsbeoefenaar die ermee instemt om een functie uit te oefenen dient te beschikken over een bijgewerkte bekwaamheid met betrekking tot de patiënten en de pathologie waarmee hij zal worden geconfronteerd. Hij is aansprakelijk voor elke handeling die hij verricht.

Indien een arts die verzocht werd om dergelijke functie uit te oefenen van oordeel is dat hij niet voldoet aan de vereisten van optimale bekwaamheid, moet hij de mogelijkheid hebben een afwijking hiervan te vragen aan de hoofdgeneesheer, de betrokken geneesheren-diensthoofd en de medische raad. In geval van geschil, kan de provinciale raad ingrijpen en een bemiddeling voorstellen.

De Nationale Raad oordeelt verder dat, wanneer een instelling een nieuwe functie wil ontwikkelen, het haar toekomt om geneeskundig en paramedisch personeel te rekruteren met de nodige bekwaamheid die vereist is om de pediatrische functie onder de beste kwalitatieve voorwaarden en veiligheidsvereisten te waarborgen en hiervoor de nodige infrastructuur dient te voorzien.

In het kader van de huishoudelijke reglementen van de wachtdiensten in de huisartsgeneeskunde die hem ter goedkeuring dienen te worden voorgelegd, bestudeerde een provinciale raad o.m. de verschillende redenen waarom bepaalde huisartsen menen niet (meer) te kunnen deelnemen aan de wachtdienst.
Aan de Nationale Raad wordt een geval voorgelegd van een arts aan wie meermaals een vrijstelling om persoonlijke redenen was geweigerd en die aan de wachtdienstverantwoordelijke een verklaring van medische ongeschiktheid wegens ziekte bezorgde.

Advies van de Nationale Raad :

Het Huishoudelijk Reglement van de Wachtdienst (HRW) is het kerndocument. Dat HRW geldt als een “contractuele” overeenkomst tussen partijen – de organiserende huisartsenkring en de uitvoerende huisarts – waarvan de rechten en plichten van die twee betrokken partijen exact dienen te worden bepaald.

In het HRW moet de procedure worden beschreven voor de opstelling van de beurtrol. Eerst de lijst van deelnemende huisartsen. Daarbij horen ook de modaliteiten voor de legitieme vrijstelling, met de omschrijving van de aanvaardbare én aanvaarde criteria die jaarlijks worden bepaald door de algemene vergadering van de huisartsenkring en rekening houdend met de invulling van de wachtdienst en het quorum noodzakelijk om die opdracht te kunnen uitvoeren.

“Vrijstellingen” moeten door de betrokken huisarts gemotiveerd aangevraagd worden bij de huisartsenkring en gericht worden aan de raad van bestuur van die kring.

De vorm of inhoud van die motivatie – i.c. wegens ziekte en/of gezondheidsredenen – worden echter meestal niet nader omschreven in het HRW.

Is een medisch ziekteattest van een andere behandelende arts hierbij überhaupt noodzakelijk – en in welke mate gaat het hier soms niet om welwillendheidattesten – of kan een persoonlijke verklaring van de betrokken huisarts in bepaalde gevallen volstaan?

• Indien het om acute ziekten gaat, is die problematiek van “vrijstelling” feitelijk niet aan de orde; men kan aannemen dat een tijdige melding van de betrokken huisarts aan de wachtdienstverantwoordelijke kan volstaan, die dan voor een vervanging zorgt op de beurtrol; uiteraard kan de huisartsenkring in dit geval beslissen dat betrokken collega, na genezing, zijn geplande wachtbeurt(en) moet inhalen op latere tijdstippen.

• Bij chronische aandoeningen speelt de “vrijstelling” bij de opstelling van de beurtrol wel.

Langdurige of levensbedreigende aandoeningen, die volledig de dagelijkse praktijkvoering onmogelijk maken, lijken – bij extensie naar de wachtdienst – een evidente motiveringsgrond. De arts zou hier kunnen gevraagd worden een medisch ziekteattest af te leveren, vooral met de vermelding van de ziekteduur, teneinde daarmee rekening te kunnen houden voor de beurtrol.

Sommige artsen brengen aan dat ze partieel – wegens ziekte en/of gezondheidsredenen – specifiek niet langer kunnen deelnemen aan de wachtdiensten, doch daarentegen wel nog normaal hun dagelijkse praktijk uitvoeren; controversieel standpunt omdat er enerzijds een selectieve onmogelijkheid wordt aangevoerd om de geneeskunde te beoefenen enkel tijdens weekends en feestdagen en anderzijds omdat de deelname aan de bevolkingswachtdienst een integraal onderdeel uitmaakt van de voorwaarden tot de erkenning en het behoud ervan, als huisarts (Ministerieel besluit van 21 februari 2006 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen, art. 10 – 4°).

Hier blijft een fundamentele vraag naar de juridische waarde van een dergelijk “ziekteattest” in de geschetste “contractuele” relatie (cf. het HRW) tussen de huisarts van wachtdienst versus de organiserende huisartsenkring; medisch attest dat als motivering in deze context specifiek aangewend wordt als reden om niet te moeten werken – i.c. de volledige/partiële onmogelijkheid om de geneeskunde te beoefenen – tijdens die wachtdienst.

Het is duidelijk dat deze problematiek zeer delicaat ligt, niet in het minst wegens redenen van beroepsgeheim of privacy: wat moet/kan de betrokken arts ter staving van die motivatie “ziekte en/of gezondheidsredenen” voorleggen aan de huisartsenkring, wat en door wie zijn post hoc de controlemogelijkheden, o.a. in het kader van de bevoegdheden van de provinciale geneeskundige commissie en van de provinciale raad van de Orde ?

Het vervullen van de wachtdienst is een wettelijke verplichting strafbaar volgens KB nr. 78, art. 38, § 1, 3°, en een deontologische verplichting, waarbij respectievelijk de provinciale geneeskundige commissie en de provinciale raad van de Orde eigen bevoegdheden hebben.

In het bijzonder moet de procedure voor de beslechting van betwistingen/geschillen worden bepaald in het HRW: daarbij moeten de bevoegdheden van de controlerende partijen – PRO en PGC – worden ingevuld, zodat twistende partijen huisarts en huisartsenkring een beroep kunnen doen op een sluitende en een legitieme procedure, rekening houdend met de respectievelijke bevoegdheden van alle betrokken partijen.

De afbakening van de bevoegdheden tussen PRO en PGC maakt deel uit van een onderling bilateraal overleg tussen beiden, dat tot de nodige afspraken rond taakverdeling zal leiden.

In het bijzonder dient aandacht besteed aan de mogelijkheid van arbitrage, waarbij partijen vrijwillig instemmen met de – definitieve – beslechting van een betwisting/geschil via die arbitrageprocedure.

In het kader van de problematiek van de betwiste vrijstelling van deelname wegens medische redenen, kan die arbitrageprocedure een oplossing bieden voor het delicaat karakter van de controleerbaarheid van die medische redenen, met respect voor het beroepsgeheim. Via die arbitrage bestaat immers de mogelijkheid door de arbiters om deskundigen aan te stellen, i.c. artsen die in alle sereniteit een advies kunnen uitbrengen.