Uitoefening van de geneeskunde door een Amerikaanse arts aan boord van een schip varend onder Belgische vlag – Adviesverlening via telefoon of internet door een buitenlandse arts

Advies van de Nationale Raad :

1. Uitoefening van de geneeskunde door een Amerikaanse arts aan boord van een schip varend onder Belgische vlag.

Een Amerikaanse arts die, op niet-occasionele wijze, als arts wenst tewerkgesteld te worden aan boord van een schip varend onder Belgische vlag, dient te voldoen aan de voorwaarden die gelden voor de uitoefening van de geneeskunde in België, waaronder ingeschreven zijn op de Lijst van de Orde der geneesheren.
De specifieke overeenkomst die de betrokken arts voor deze tewerkstelling dient te sluiten moet, overeenkomstig art. 173 van de Code van geneeskundige plichtenleer, schriftelijk vastgelegd worden en mag slechts ondertekend worden nadat het ontwerp ervan op deontologisch vlak goedgekeurd werd door de provinciale raad waarbij de arts ingeschreven is.

2. Adviesverlening via telefoon of internet door een buitenlandse arts.

Algemeen gezien kan het gewoonlijk verlenen van mondeling of schriftelijk medisch advies in België beschouwd worden als uitoefening van de geneeskunde wanneer dit :

• betrekking heeft op een bepaalde therapie;
• strekt tot behandeling of voorkoming van een welomschreven ziekte;
• gericht is tot één bepaald individu of een herkenbare groep patiënten;
• de wijze preciseert waarop de therapie moet worden aangewend.

Indien een bepaalde vorm van adviesverlening door een buitenlandse arts aan deze voorwaarden voldoet - en dus kan beschouwd worden als uitoefening van de geneeskunde - en voor zover deze adviesverlening gebeurt door een arts die zijn medische woonplaats in België heeft, dient de betrokken arts te voldoen aan de voorwaarden die gelden voor de uitoefening van de geneeskunde in België.

Wat specifiek het medisch consult via internet betreft, verwijst de Nationale Raad bovendien naar zijn advies van 19 augustus 2000. Daarin wordt onder meer bepaald dat "een geneeskundige raadpleging een ondervraging en een klinisch onderzoek vergt door een arts die bevoegd is om de geneeskunde uit te oefenen en die de verantwoordelijkheid op zich neemt. Medische raadplegingen houden via internet is in strijd met deze principes. Zij brengen onopgeloste problemen inzake verantwoordelijkheid met zich. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de geneeskundige raadpleging tussen een arts en een patiënt, en de telegeneeskunde. Dit laatste is een gesprek op afstand tussen artsen over een bepaald medisch probleem of tussen een arts en een verre en/of alleenstaande patiënt. In die gevallen mag de geraadpleegde arts slechts een beperkte mening geven."

Wachtdienst van huisartsen – Bereikbaarheid – Publicatie van de wachtrol op een internetsite

Advies van de Nationale Raad :

Vóór alles herinnert de Nationale Raad eraan dat elke geneesheer de nodige maatregelen moet nemen om de continuïteit van de verzorging van zijn zieken te waarborgen (art. 114 van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Anderzijds zijn de wachtdiensten opgericht om, eensdeels, de geneesheer in staat te stellen deze continuïteit van de verzorging te waarborgen, anderdeels, om aan dringende oproepen gevolg te kunnen geven (art. 115 van de Code).

De Nationale Raad herinnert tevens aan zijn advies van 12 december 1998, verschenen in het Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 84, p. 12, dat de wachtdoende arts moet beschikken over een praktijkruimte op het territorium waar hij de wacht verzorgt.

De voorwaarden om deze continuïteit van de verzorging te waarborgen zijn derhalve de garantie voor enerzijds de patiënt op directe bereikbaarheid en beschikbaarheid van de wachtdoende arts, anderzijds op de aanwezigheid van een goed uitgeruste praktijkruimte op het territorium van de wachtdienst.

Een bemande aanwezigheid op de praktijk geeft aan de patiënt uiteraard de beste garantie op directe bereikbaarheid en beschikbaarheid en toediening van verzorging. Moderne communicatietechnieken kunnen, indien de nodige werkingsgaranties voorhanden zijn, bijdragen tot directe bereikbaarheid en beschikbaarheid van de arts in de wachtregio, en aldus ook tot de dringende hulpverlening waarvoor de arts, behoudens overmacht, volledige verantwoordelijkheid draagt.

Wat de vraag betreft omtrent de publicatie van de wachtrol op een internetsite, meent de Nationale Raad dat dit kan op voorwaarde dat alle deelnemers van de betreffende wachtdienst zich hiermede akkoord verklaren en dat de deontologische regels betreffende reclame worden geëerbiedigd.
Het is daarentegen uitgesloten dat de naam van de verantwoordelijke arts van de wachtdienst permanent voorkomt op pagina's van het internet toegankelijk voor het publiek.

Internetsite van arts – Medische voorlichtingscampagne

Een provinciale raad maakt de Nationale Raad een brief over van een oftalmoloog die vraagt of, met vermelding van een websitenummer om elke vorm van nominatieve of rechtstreekse reclame te vermijden, de nieuwe heelkundige techniek die wordt toegepast in het centrum waar hij werkzaam is, via journalisten aan de bevolking mag worden bekendgemaakt.

Advies van de Nationale Raad :

Tot vandaag heeft de Nationale Raad altijd voorgestaan dat artsen bij medische voorlichtingscampagnes de regels van de bescheidenheid, waardigheid, kiesheid en omzichtigheid die eigen zijn aan het medisch beroep dienen na te leven en in het algemeen naamloos optreden. Er wordt mede vanuit gegaan dat de patiënt best na overleg met zijn huisarts of behandelend arts gebruik maakt van recente aanwinsten in de uitoefening van de geneeskunde.

Het meedelen van het nummer of het adres van de website via journalisten aan het groot publiek strookt niet met de door de Nationale Raad voorgestane weg en zienswijze.

Op basis van de documenten die de Orde der Apothekers hierover ter advies opstuurde, bestudeert de Nationale Raad het probleem van het medisch consult en de postorderverkoop van geneesmiddelen via internet.

Advies van de Nationale Raad :

1. Een geneeskundige raadpleging vergt een ondervraging en een klinisch onderzoek door een arts die bevoegd is om de geneeskunde uit te oefenen en die de verantwoordelijkheid op zich neemt. Medische raadplegingen houden via internet is in strijd met deze principes. Zij brengen onopgeloste problemen inzake verantwoordelijkheid met zich. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de geneeskundige raadpleging tussen een arts en een patiënt, en de telegeneeskunde. Dit laatste is een gesprek op afstand tussen artsen over een bepaald medisch probleem of tussen een arts en een verre en/of alleenstaande patiënt. In die gevallen mag de geraadpleegde arts slechts een beperkte mening geven.

2. Het voorschrift maakt deel uit van de medische behandeling en kan alleen maar slaan op patiënten die op raadpleging zijn of gekomen zijn bij de arts, die er verantwoordelijk voor is. De overdracht van een voorschrift langs elektronische weg zou kunnen gebeuren mits de veiligheidsvoorwaarden geëerbiedigd worden die door de Nationale Raad vastgelegd werden voor elke uitwisseling van medische gegevens langs elektronische weg. Dit vergt een netwerk van beveiligde communicaties. Indien deze elektronische voorschriften naar een welbepaalde apotheker gestuurd worden, is eveneens een technische infrastructuur nodig om de vrije keuze van de apotheker door de patiënt te vrijwaren.

3. Verschillende landen hebben de verkoop van geneesmiddelen via internet verboden. Deze zou trouwens slechts gerealiseerd kunnen worden met eerbiediging van talrijke voorwaarden die toelaten aan de consument dezelfde waarborgen te bieden als deze geboden door de nationale wetgeving in verband met de verkoop van en de controle op de geneesmiddelen. In de huidige omstandigheden kan de verkoop van geneesmiddelen via internet niet worden overwogen.

Advies van de Nationale Raad :

In antwoord op uw aanvraag die wij op 05.07.1999 per fax ontvingen en die betrekking heeft op de telegeneeskunde, deelt de Nationale Raad u het volgende mee :

De overdracht van persoonlijke gegevens die onder het medisch geheim vallen, maakte het voorwerp uit van verschillende aanbevelingen vanwege de Nationale Raad. Deze aanbevelingen strekken ertoe de vertrouwelijkheid van de gegevens te waarborgen en zijn van toepassing op de overdracht via modem en via internet. De overdracht van gegevens mag slechts gebeuren tussen artsen bij wijze van dienstverlening en de overgedragen gegevens moeten gecodeerd zijn.

Een medische diagnose vereist altijd een ondervraging en een klinisch onderzoek door een arts, die hiervoor aansprakelijk gesteld kan worden. Zoals u gepast aanhaalt, bepaalt de wet dat de uitoefening van de geneeskunde voorbehouden is aan de artsen. Bovendien is het belangrijk te herinneren dat de interpretatie op afstand van dynamische beelden, nodig bij gevorderde medische technieken, nog zeer grote technische problemen doet rijzen die onder meer verband houden met het uitzonderlijk groot aantal signalen dat per tijdseenheid doorgegeven moet worden.

Merken we nog op dat elke overeenkomst tussen artsen en tussen artsen en niet-artsen vastgelegd moet worden in een schriftelijk contract dat op voorhand ter goedkeuring voorgelegd werd aan de provinciale raad van de Orde waarbij de arts ingeschreven is.

In tegenstelling met wat vooropgesteld werd door uw klant, is het nog niet mogelijk door het klasseren van de doorgezonden gegevens een automatische analyse uit te voeren om een juiste diagnose te stellen langs geautomatiseerde weg. Dit is ook waar voor zo "eenvoudige" domeinen als de interpretatie van elektrocardiogrammen.

Niettegenstaande deze bedenkingen blijft het opstellen van databanken met de resultaten van geneeskundige waarnemingen zeer belangrijk.

Een provinciale raad maakt de Nationale Raad een kopie over van de brief die hij van een arts ontving in verband met de verzending van laboratoriumresultaten via de elektronische brievenbus "Medinet".
De arts wijst erop dat volgens de aanbevelingen van de Nationale Raad van 22 april 1995 met betrekking tot de bescherming van de vertrouwelijkheid van de gegevens "het dubbele-sleutelsysteem, ook nog asymmetrisch mathematisch systeem genoemd, voldoende veiligheid biedt" (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 69, p. 13).
De Medinet-brievenbus maakt geen gebruik van deze coderingsstandaard.
De betrokken provinciale raad heeft er dan ook steeds van afgezien de samenwerkingsovereenkomst tussen deze vennootschap en een twintigtal huisartsen te viseren.
De vraag rijst dan of het toegelaten is medische gegevens, i.c. laboratoriumresultaten, door te zenden via een systeem dat de aanbevelingen van de Nationale Raad niet volgt.

De Nationale Raad nam kennis van uw inlichtingen die bevestigen dat er in de programma's gebruikt door deze firma geen coderingssysteem bestaat met een betrouwbaar asymmetrisch mathematisch systeem. Hij noteerde eveneens dat de Provinciale Raad van ... op 21 april 1997 de mogelijkheid aanvaardde verder te coderen via het symmetrisch systeem gedurende een periode van zes maanden. Deze voorwaarde werd niet vervuld.

Het is vanzelfsprekend dat overeenkomsten die in tegenspraak zijn met de instructies van een provinciale raad van de Orde, door deze laatste gegeven conform de aanbevelingen van de Nationale Raad, niet goedgekeurd kunnen worden door de provinciale raad.

De samenwerkingsovereenkomsten die hangend bleven in dit dossier kunnen bijgevolg niet goedgekeurd worden.

Wat betreft de vraag gesteld door de arts-bioloog die verzocht wordt resultaten via deze weg en onder de beschreven omstandigheden door te geven, moet men hem bevestigen dat tot op heden, voor zover ons bekend, het systeem Medinet niet beantwoordt aan de criteria vooropgesteld door de Nationale Raad en dat bijgevolg het gebruik ervan onder de verantwoordelijkheid van de arts-bioloog valt.

Het laboratorium voor cutane histopathologie binnen de dienst dermatologie van een ziekenhuis werd geautomatiseerd. Het nieuwe informaticasysteem schaft in principe de "uitgave op papier" van het protocol af. De analyseresultaten zouden kunnen opgevraagd worden via een VAX-systeem en op verzoek kunnen worden afgedrukt.
Een provinciale raad, hierover aangeschreven door enkele artsen van het betrokken ziekenhuis, vraagt het advies van de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad:

In zijn vergadering van 29 mei 1999 besprak de Nationale Raad uw adviesaanvraag van 16 maart 1999 betreffende het verzenden van speciale onderzoeksresultaten langs een elektronisch netwerk en de afschaffing van een geschreven protocol.

De Nationale Raad heeft geen ethisch bezwaar tegen de voorgestelde werkwijze mits het beroepsgeheim geëerbiedigd wordt en de continuïteit van de verzorging niet in het gedrang komt. In verband met dit laatste is het aan te bevelen dat de behandelend arts een geschreven afschrift van het resultaat van het onderzoek in het medisch dossier zou voegen.

De Nationale Raad bevestigt zijn advies van 16 oktober 1993 dat elektronisch overgedragen resultaten schriftelijk bevestigd moeten worden indien de arts hierom vraagt.

De provinciale raad is bevoegd om over de beveiliging tegen ongeoorloofde toegang te waken en de specifieke deontologische aspecten, eigen aan ieder geval afzonderlijk, te beoordelen. De aanbevelingen die de Nationale Raad terzake uitbracht worden best geraadpleegd.

In het precieze geval voorgelegd door dokters X, Y en Z is het belangrijk van te voren over inlichtingen te beschikken i.v.m. de toegepaste technieken om de vertrouwelijkheid van de gegevens te waarborgen.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad onderzocht in zijn vergadering van 20 februari 1999 uw brief van 6 januari 1999 betreffende de uitwisseling van vertrouwelijke medische gegevens via Internet, alsook van de documentatie die erbij gevoegd was.
: De Raad heeft het genoegen u ingesloten een nota te bezorgen over de veiligheid van de via Internet verzonden gegevens.
In verband met de vragen die het Medisch Discussieforum voorlegt, worden de volgende antwoorden geformuleerd :

1. de uitwisseling van gegevens via Internet dient te gebeuren overeenkomstig de instructies opgenomen in de adviezen van 16 april 1994 en 22 april 1995.
2. de programma's die gebruik maken van een asymmetrische codering voor de uitwisseling van de gegevens en deze die gebruik maken van een symmetrische codering voor de bewaring van de gegevens bieden een afdoende bescherming afhankelijk van het soort van algoritme en van de lengte van de sleutels waarvan gebruik wordt gemaakt, alsook van de eerbiediging van de aanbevolen beveiligingsmaatregelen. In de huidige omstandigheden bieden de RSA-sleutels van minstens 1024 bytes bevrediging op het gebied van beveiliging
3. zoals reeds eerder werd meegedeeld (advies van 22 april 1995 -1.6-), kan de Orde der geneesheren de taak van de certificatie van de publieke sleutels op zich nemen.

Nota betreffende de veiligheid van de via Internet verzonden gegevens :

Het is algemeen bekend dat gegevens die circuleren op Internet gelezen kunnen worden door personen die geen belang hebben bij de uitwisseling van deze gegevens. Daarnaast staat sinds lang vast dat deze zelfde personen toegang kunnen krijgen tot de inhoud van de computerdiskettes wanneer de computers aangesloten zijn op het telefoonnet. De bescherming van de toegang met behulp van paswoorden is een illusie geworden. De codekrakers (Hackers) maken er een spelletje van om, soms aan de hand van uiterst krachtige technische middelen, de blokkades die individuen, bedrijven en instellingen uitzetten om zich te beschermen, te achterhalen en te omzeilen.
De Chaos Computer Club heeft schurken voortgebracht die werken voor het grove banditisme, de maffia's, de Staten ! Afrekeningen zijn geen uitzondering, sommige individuen hebben een stevige reputatie opgebouwd dankzij hun sterke staaltjes van decodering, sommigen werden opgesloten in de gevangenis, anderen zijn overleden in verdachte omstandigheden (1), velen lopen nog rond.

De krachttoeren die de hackers uithalen dienen niet alleen om hun honger naar het belangeloos kraken van codes te stillen.

Idustriële spionage wordt toegepast op grote schaal en met behulp van middelen die in verhouding staan tot de macht van de concurrerende bedrijven. Recente voorbeelden, onder meer in de automobielindustrie, illustreren dit. Deze praktijken blijken evenwel frequent toegepast te worden. Soms volstaat een eenvoudige controle van de bestemmelingen van de elektronische post om commercieel of technisch nuttige informatie te vergaren.

Dankzij de enorme werkkracht van de computermiddelen zijn de aanleg van bestanden en het beheer van databanken er heel wat makkelijker op geworden en binnen het bereik van iedereen. We konden zien hoe er alsmaar meer databanken opgericht werden in de gezondheidssector, door artsen, ziekenhuizen, verzekeringsmaatschappijen, enz. In ons land werd een Kruispuntbank voor de gegevens van de sociale zekerheid in het leven geroepen.
Er werd een Europese wetgeving opgesteld tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer (2). België zette deze richtlijn om in de wet van 8 december 1992 (3).
Ofschoon er een wettelijk kader bestaat voor de bescherming van de persoonsgegevens, wordt nog vaak en agressief jacht gemaakt op deze gegevens.
Door de veralgemening van de informatica en van de elektronische gegevensuitwisseling kan immers toegang verkregen worden tot privé-gegevens, niet alleen in de computers waarin ze opgeslagen zijn, maar ook terwijl ze circuleren op de netwerken !
Hun bescherming is dan ook cruciaal geworden.

Sinds jaar en dag trachten de Staten achter de geheimen te komen van hun buurlanden. Dit komt het duidelijkst tot uiting in de activiteiten van de geheime diensten. Al heel lang maken de beveiligingssystemen gebruik van codering van de gegevens om ze onleesbaar te maken. Dit ligt aan de oorsprong van de codediensten in de ambassades.

Diegene die een niet te doorbreken code heeft, is de winnaar. Het avontuur van de Enigma-machine die ontwikkeld werd in de laatste oorlog is ons welbekend. Eens te meer is het de informatica die, door haar vermogen en rekensnelheid, de wiskundigen de mogelijkheid geboden heeft om voor de codering algoritmen op te stellen. Deze worden alsmaar complexer en langer, worden op een willekeurige wijze gekozen en staan algemeen bekend als een totale bescherming biedend.
Zoals dat hoort, worden vervolgens alsmaar krachtigere computers ingezet om de code te trachten doorbreken. En het blijft maar escaladeren ... Beveiligingsfirma's organiseren zelfs wedstrijden tussen codekrakers om gekende algoritmen uit te testen en hun eventuele breekbaarheid aan te tonen (4).
Daarnaast publiceert de pers bravourestukjes van jonge genieën in de wiskunde die algoritmen uitwerken die zogezegd ondoorbreekbaar zijn, maar waarvan wij het latere lot niet kennen (5).

In werkelijkheid is het belangrijk dat de Internetgebruikers behoorlijk ingelicht worden over wat zij doen en over de risico's die zij lopen afhankelijk van het soort communicatie dat zij verwezenlijken.

De gevaren zijn immers verschillend wanneer het gaat over het toegankelijk laten van een databank op een site, het doorgeven van aankoop- of bankorders of het doorzenden van gegevens via een postserver aan een geïdentificeerde persoon.

Beweren dat Internet zo lek is als een mandje klopt volledig. Het is trouwens de toegankelijkheid ervan die Internet zo aantrekkelijk maakt. De regel nooit het nummer van bankkaarten of van andere kaarten aan het netwerk toe te vertrouwen, wordt bij elke aanvang van een transanctie in herinnering gebracht op het scherm. Net zo min als men aan de post persoonlijke brieven toevertrouwt in een open omslag of op een briefkaart, mag men natuurlijk geen enkel schriftelijk document van enig persoonlijk belang toevertrouwen aan Internet. Anders loopt men immers het risico dat niet alleen de postbode maar de hele wereld zijn geheimen kent.

Elk persoonlijk gegeven dat circuleert op het net moet onleesbaar worden gemaakt voor diegenen die er geen belang bij hebben.

De Europese Organisaties steunen uitdrukkelijk de noodzaak van toegangscontroles, cryptografie, certificatie van de sleutels en digitale ondertekening (6). Er wordt werk gemaakt van de standaardisering van de procedures (7). In België staat de wet van 19 december 1997 het gebruik van cryptografie onbeperkt toe (8).

De Nationale Raad heeft tot nu toe niet toegelaten dat databanken met medische gegevens over rechtstreeks of onrechtstreeks identificeerbare personen permanent op Internet blijven staan.
In dit opzicht werden initiatieven ontmoedigd met betrekking tot de terbeschikkingstelling van medische dossiers, zelfs al zijn ze beschermd door toegangscodes die gecontroleerd worden door de betrokken patiënten, dienstdoende artsen, enz.

Alleen over de uitwisseling van medische gegevens tussen artsen via een server die dienst doet als brievenbus werden regels opgesteld (9, 10, 11, 12).
De Nationale Raad heeft de provinciale raden gelast de overeenkomsten na te kijken tussen artsen en leveranciers van diensten en te controleren of de instructies in verband met de beveiliging van de gegevens nagekomen worden.

In verband met deze overeenkomsten brengen wij enkele werkingsmodaliteiten in herinnering die duidelijk bepaald moeten worden :

• de server mag voor geen andere toepassingen gebruikt worden dan voor de overdracht van medische gegevens.
• hij mag alleen gecodeerde gegevens bevatten en mag geen toegang hebben tot de sleutels.
• de gegevens die de server bevat dienen automatisch gewist te worden nadat ze opgevraagd werden door de bestemmeling en in elk geval na een korte termijn van maximum 10 of 15 dagen -wanneer deze zijn brievenbus niet geraadpleegd heeft.
• het systeem moet open zijn, m.a.w. toegankelijk voor alle artsen-gebruikers, hetgeen de aanwending van een standaardformaat leesbaar door de gebruikelijke programma 's veronderstelt.
• de beheerder van het systeem is verantwoordelijk voor de controle van de beveiligingsprocedures.

De artsen die gebruik maken van het gegevensuitwisselingssysteem moeten toezien op de eerbiediging van het beroepsgeheim en zijn verantwoordelijk voor de beveiligingsmaatregelen. Dit veronderstelt onder meer dat :

• de codeersleutels door de arts uitsluitend binnen zijn computer aangemaakt mogen worden.
• het gebruikte algoritme voldoende betrouwbaarheidswaarborgen moet bieden rekening houdend met de thans geldende kennis terzake, in het bijzonder wat betreft de lengte van de asymmetrische sleutels (13) en de lengte van het symmetrische gedeelte.
• de publieke sleutels gecertificeerd moeten worden door een vertrouwensmandataris.
• de geheime sleutel beveiligd moet zijn door een paszin, die regelmatig gewijzigd wordt afhankelijk van de omstandigheden, en bewaard moet worden op een afzonderlijke drager wanneer het gaat over een terminal die door verschillende gebruikers wordt gebruikt.

De Nationale Raad heeft voorgesteld dat hij de publieke sleutels certificeert. Dit houdt in dat hij er zijn elektronische handtekening op plaatst en aldus de authenticiteit van deze sleutel waarborgt.

De provinciale raden hebben onder meer tot taak een controle uit te voeren van de vertrouwelijkheidswaarborgen die geboden worden door de overeenkomsten tussen artsen en leveranciers van elektronische brievenbussen. Dit houdt in dat zij de betrouwbaarheid van de algoritmes beoordelen en nagaan of de door de Orde voorgestane beveiligingsmodaliteiten vervuld worden.

Het probleem van de certificatie van de sleutels die toekomen bij de provinciale raden rijst op nationaal niveau.

Het blijkt onontbeerlijk een structuur in het leven te roepen voor de uitwisseling van informatie tussen de provinciale raden en de Nationale Raad om de gecertificeerde sleutels door te zenden, informatie te verstrekken over de goedgekeurde overeenkomsten en over de vooruitgang van het onderzoek aangaande de technieken, enz. Een dergelijk hulpmiddel zou uitstekend kunnen functioneren via elektronische briefwisseling en enkele zeldzame vergaderingen vergen.

Tot besluit kunnen wij stellen dat de vertrouwelijkheid van de gegevens die uitgewisseld worden via Internet perfect verzekerd kan worden via een coderingssysteem waarbij gebruik wordt gemaakt van betrouwbare methoden waarvan de degelijkheid overvloedig bevestigd wordt door de wetenschappelijke literatuur (14, 15) .

Bovenstaande nota wordt ook overgemaakt aan de andere provinciale raden.

WET VAN 25 JANUARI 1999 HOUDENDE SOCIALE BEPALINGEN

(Belgisch Staatsblad 6 februari 1999).*

Hieronder volgt een overzicht van een aantal artikelen uit de wet houdende sociale bepalingen van 25 januari 1999 die de Orde van geneesheren zouden kunnen interesseren.

[...]

Elektronisch medisch en verpleegkundig dossier (art. 176)

In het K.B. nr. 78 van 10 november 1967 wordt een art. 45bis ingevoegd met betrekking tot de criteria en de modaliteiten voor de homologatie van de programmatuur voor het beheer van het elektronisch medisch en verpleegkundig dossier.

De minimumcriteria voor deze programmatuur worden vastgelegd bij een in Ministerraad overlegd K.B., na advies van een multidisciplinaire werkgroep. Zij hebben o.a. betrekking op: de te vervullen functies, de interne medische en verpleegkundige gegevensbanken in de programmatuur en hun onderlinge uitwisselbaarheid, de opbouw van het patiëntendossier, de codificatie van de aandoeningen, de toepassingen van de statistieken, de hulp bij de diagnose, de hulp bij de therapie en het voorschrift, de lijst van anonieme en niet-anonieme medische en verpleegkundige gegevens met betrekking tot patiënten die uitwisselbaar moeten zijn, alsook het gebruik van de sociale zekerheidskaart en de facturatie aan de verzekeringsinstellingen".

Genoemde multidisciplinaire werkgroep bestaat uit leden aangewezen door de Koning, waaronder minstens een vertegenwoordiger van de minister van Volksgezondheid, van de minister van Sociale Zaken, van de minister van Justitie en van de minister van Economische Zaken, naast vertegenwoordigers van de desbetreffende beroepsgroepen.

Deze werkgroep geeft de minister van Volksgezondheid ook advies over het al dan niet homologeren van bepaalde programmatuur voor het beheer van het elektronisch medisch en verpleegkundig dossier.

Bedoeling van dit alles is "een wettelijke basis te creëren om de compatibiliteit te garanderen van computerprogramma's die het medisch en verpleegkundig dossier zullen beheren. De koper van dergelijke programma's kan immers niet uit zichzelf weten in welke mate het programma dat hij aankoopt kan gekoppeld worden aan een ander programma of aan een andere toepassing. Doorgaans weet men pas na vier jaar wat men met een bepaald programma wel en niet kan. Op termijn kan deze compatibiliteit een belangrijk element zijn wanneer men gegevens uit deze dossiers, waarin ook secretariaats- en mutualiteitsgegevens vervat zitten, wil uitwisselen of exploiteren" (Gedrukte Stukken, Kamer, GZ 1997-1998, nr. 1722/16, 11).

[...]

*Deze nota werd opgesteld ter attentie van de leden van de Nationale Raad met het oog op het eventueel uitbrengen van een advies over bepaalde erin besproken onderwerpen.

M. Van Lil
Studiedienst Nationale Raad
17 februari 1999

Een provinciale raad schrijft de Nationale Raad aan in verband met de projecten met betrekking tot het "globaal medisch dossier" die uitgaan van het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.
De provinciale raad wijst op talrijke problemen van deontologische aard en vraagt hierover het advies van de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad werd door een provinciale raad belast met een adviesaanvraag van de Franstalige Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsgeneeskunde over de teksten van het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu in verband met het geautomatiseerd medisch dossier.

Aan de hand van deze teksten acht de Nationale Raad het nu reeds noodzakelijk een aantal deontologische principes hieromtrent in herinnering te brengen.

1. Inhoud van het medisch dossier

De, zuiver theoretische, structuur van het voorgestelde dossier kan dienst doen als didactisch model. Het is echter de vraag of ze concreet toegepast kan worden in de dagelijkse context van de huisartsgeneeskunde. Bovendien dient de arts zijn vrijheid van diagnostische en therapeutische praktijkvoering te bewaren.
Het concept van een medisch dossier dat de objectieve gegevens - identificatie, achtereenvolgende diagnoses, aard van de verrichte onderzoeken -, bijeenbrengt in een centraal dossier en dat de subjectieve gegevens voorbehoudt aan een werkdossier van de arts kan overwogen worden in het kader van de besproken projecten. Het biedt de artsen een waarborg voor de vertrouwelijkheid van de gevoelige gegevens.
Gegevens die verstrekt worden door derden die niet bij de zorgverlening betrokken zijn, mogen in geen geval toegankelijk zijn voor de patiënt.

2. Doelstelling van het globaal medisch dossier

Het medisch dossier heeft in de eerste plaats tot doel de elementen die noodzakelijk zijn voor de diagnose en de behandeling van de ziekte schriftelijk vast te leggen. Onder de voorwaarden bepaald in artikel 44 van de Code van Plichtenleer mogen bepaalde gegevens uit het medisch dossier gebruikt worden voor wetenschappelijke doeleinden.
Bij de aanwending van de inhoud van het medisch dossier mag niet afgeweken worden van de hoofddoelstelling.
Mocht enige coördinatie tussen de verschillende elementen van het dossier noodzakelijk worden, dan kan deze enkel gebeuren in het belang van de patiënt.

3. Toegangsrecht tot het dossier

Artikel 39 van de Code van Plichtenleer bepaalt : "Het is de geneesheer die persoonlijk het medisch dossier heeft samengesteld en aangevuld die verantwoordelijk is voor de bewaring ervan. Hij beslist over de overdracht van het geheel of een gedeelte van het dossier met inachtneming van het beroepsgeheim."

Indien verschillende artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en/of paramedici betrokken zijn bij de verzorging van een welbepaalde patiënt, dient de toegang tot het persoonlijk dossier hiërarchisch vastgelegd en beperkt te worden tot :

• diegenen die de patiënt in behandeling hebben,
• wat noodzakelijke kennis is om een diagnose of een therapie vast te stellen of om verzorging toe te dienen.

De duur van deze toelating tot de toegang tot het dossier moet beperkt blijven tot de duur van de behandeling van de patiënt.

Indien een patiënt een persoonlijk medisch dossier aanlegt voor diegenen die hem dienen te verzorgen, draagt alleen de arts de verantwoordelijkheid voor de elementen van dit dossier van de patiënt die hij overneemt in zijn eigen dossier.

Bij de geoorloofde opvraging van gegevens, zelfs geanonimiseerde, met een niet-therapeutisch doeleinde, vereist de toegang tot de gegevens uit het medisch dossier de voorafgaande toestemming van de arts en de patiënt. Deze dient telkens weer hernieuwd te worden en opzegbaar te zijn. Deze gegevens kunnen slechts gebruikt worden onder het gezag van een arts en met de toestemming van de patiënt.

4. Beveiliging van de transmissies

Het advies dat de Nationale Raad op 22 april 1995 verstrekte in verband met de eerbiediging van het medisch geheim bij de transmissie van gegevens langs elektronische weg, dient strikt van toepassing te blijven.
De Nationale Raad kan de certificatie van de publieke sleutels op zich nemen.

5. Beveiliging van de bewaring van de geautomatiseerde dossiers

De arts is verantwoordelijk voor de bewaring van zijn dossiers. Dit geldt eveneens wanneer ze geautomatiseerd zijn. Hij moet bijgevolg betrouwbare kopieën (back-ups) maken en ze bewaren op een veilige plaats, hij moet de toegang tot zijn PC beveiligen en de niet-geoorloofde toegang tot de gegevens die hij bevat, onmogelijk maken.

Een kopie van dit advies wordt overgemaakt aan de andere provinciale raden.