De Nationale Raad heeft van de administrateur-generaal van "Kind & Gezin" een brief ontvangen waarin de aandacht van de Raad wordt gevestigd op praktijken van "onderschuivingen" in materniteiten waarbij gynaecologen en huisartsen betrokken zijn.

Antwoord van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 16 november 1996 kennis genomen van uw brief van 3 september 1996 over adoptiebemiddeling waarbij gynaecologen en huisartsen betrokken zijn.

Uw brief zal in het Tijdschrift van de Nationale Raad worden gepubliceerd met een tekst van de studiedienst.

Een open kraamkliniek legt haar provinciale raad haar huishoudelijk reglement ter beoordeling voor. Bij de samenstelling van het reglement heeft zij zich gebaseerd op het voorstel van de tekst van de Nationale Raad (Tijdschrift nr. 34). De provinciale raad wenst een wijziging aan te brengen in een artikel van dit reglement.
Aangezien de Medische Raad vindt dat dit reglement in overeenstemming is met de tekst die voorgesteld werd door de Nationale Raad, legt hij deze het geschil voor.

Advies van de Nationale Raad:

Het advies van de Nationale Raad van 15 februari 1986 belet de provinciale raad niet bij de beoordeling van een reglement rekening te houden met bijzondere toestanden en aan dit reglement eigen gegevens.

In zijn vergadering van februari 1986, besliste de Nationale Raad dat open kraamklinieken over een huishoudelijk reglement moesten beschikken. (Cf. Tijdschrift nr 34) Door de Beroepsvereniging van de Belgische Verloskundigen en Gynaecologen werd een huishoudelijk reglement opgesteld dat voor advies aan de Nationale Raad wordt overgelegd.

Na beraadslaging wordt geantwoord als volgt:

De Nationale Raad heeft geoordeeld dat het niet tot zijn taak behoort om zich uit te spreken over het door U voorgelegde huishoudelijk reglement. Bedoeld reglement dient te worden opgemaakt door de medische raad van de instelling na overleg met alle betrokken partijen.

De Unie van Huisartsenkringen maakt aan de Provinciale raad van Antwerpen een reeks opmerkingen betreffende het "Huishoudelijk reglement in open kraamklinieken". Het advies van de Nationale Raad van 15 februari 1986 werd gepubliceerd in het Officieel Tijdschrift nr 34 (1985‑1986).

De Unie van Huisartsenkringen schrijft in haar besluit:

«Gezien onze grote bekommernis als algemene practici voor het welzijn en de vrije keuze van onze patiënten,
Gezien onze betrokkenheid als eerstelijnswerkers bij de toekomst van de volksgezondheid,
Gezien het kwalitatief en inhoudelijk functioneren van de eerstelijnsgeneeskunde het voorwerp is van onze vereniging, verwerpen wij als grootste artsenvereniging, in naam van alle huisartsen, de artikels 2, 3, 9, 11 en 12.
Wij vragen derhalve de bespreking met U van voornoemde artikels ter amendering vanuit een strikt deontologische en collegiale benadering van het ganse vraagstuk, waarbij elk corporatistisch uitgangspunt vermeden dient te worden.
De artikels 1, 4, 5, 6, 7, 8 en 10 dienen ons inziens in toto behouden te blijven.»

Nadat de Nationale Raad op zijn vergaderingen van 20 september en 18 oktober 1986, de door de Unie van Huisartsenkringen geformuleerde opmerkingen ten gronde onderzocht, werd als volgt geantwoord:

De Nationale Raad is van mening dat de toepassing van het opgestelde huishoudelijk reglement een positieve bijdrage zal leveren tot de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening in de open kraamklinieken. De mogelijkheid om in een kraamkliniek bevallingen te doen is afhankelijk van een toelating van de eigenaar(s) en de Nationale Raad kan de voorwaarden hiervan niet bepalen. Daarnaast blijft de Nationale Raad van oordeel dat concrete problemen best op een pragmatische wijze worden opgelost door de betrokkenen, die desgevallend het geschil aan de bevoegde provinciale raad kunnen voorleggen.

Op verzoek van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, heeft de Nationale Raad de opportuniteit van een huishoudelijk reglement voor de open kraamklinieken onderzocht en de voorgelegde tekst nader bestudeerd.

Na herhaalde beraadslagingen, heeft de Nationale Raad uiteindelijk op 15 februari 1986 volgend advies uitgebracht:

Inleiding

De integratie van de huisarts in de verloskundige zorgen wordt op verschillende vlakken als een aktueel probleem ervaren en de oplossing ervan wordt onder meer bemoeilijkt door enerzijds, het feit dat een groot aantal jonge artsen in de loop van hun geneeskundige opleiding slechts een geringe ervaring inzake onderzoek en behandeling van zwangeren hebben opgedaan en deze ervaring bovendien ook niet opdoen gedurende de eerste jaren na hun vestiging en anderzijds, door het feit dat de bewuste problematiek al te dikwijls vanuit een corporatistisch oogpunt wordt benaderd.

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren is van mening dat bij de deontologische benadering van het probleem, enkel het verstrekken van optimale zorgen aan moeder en kind, het uitgangspunt kan zijn en dit rekening houdend met de Belgisch medisch‑sociale context.

I. Het wettelijk en deontologisch kader van de beroepsuitoefening

In België is elke arts dokter in de genees‑, heel‑ en verloskunde. Alleen artsen mogen er de geneeskunde uitoefenen al moet hier worden aan toegevoegd dat vroedvrouwen de normale verloskunde mogen uitoefenen.

Geen enkele diagnostische of therapeutische handeling mag hen worden verboden en bepalingen die deze keuzevrijheid beperken in de overeenkomsten met geneesheren moeten als niet geschreven worden beschouwd. (KB nr 78 van 10 november 1967: artikelen 2, 11 en 12).

Feitelijk zijn er om verschillende redenen wel beperkingen aan hetgeen een geneesheer in de praktijk doet en aan hetgeen hem in een ziekenhuis als activiteit wordt toegestaan.

Deze redenen zijn o.m.:

* de erkenning van de diverse specialismen (zoals geregeld door het KB van 29 juni 1978) en de daaraan gekoppelde terugbetaling van het honorarium voor bepaalde prestaties aan specialisten en niet aan andere geneesheren;

* de exclusieve toegang tot specifieke technische voorzieningen aan bepaalde specialisten;

* de dreiging van de strafrechtelijke en/of burgerlijke aansprakelijkheid bij het begaan van een fout die schade heeft veroorzaakt.

Deze feitelijke beperkingen van de volledige diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts worden teruggevonden in de Code van geneeskundige Plichtenleer. In de tweede alinea van artikel 35 wordt bepaald dat "de geneesheer moet vermijden zijn bevoegdheid te overschrijden" en in artikel 141 staat dat "elke geneesheer zich moet bewust zijn van de grenzen van zijn kennis en mogelijkheden; hij mag slechts overeenkomstig hiermee handelen".

Il. De uitoefening van de verloskunde

Omwille van de hoger uiteengezette redenen worden in algemene ziekenhuizen doorgaans enkel specialisten benoemd of toegelaten voor het onderzoek en de behandeling van de opgenomen patiënten. De verloskunde maakt daarop echter een uitzondering, daar in sommige kraamklinieken ook huisartsen worden toegelaten om de bevallingen van hun patiënten te doen.

Concrete vragen naar de wijze van handelen van sommige huisartsen en gynaecologen, hebben in enkele open kraamklinieken tot moeilijkheden geleid. De Nationale Raad stelt evenwel vast dat in de overgrote meerderheid van de open kraamafdelingen zich geen moeilijkheden voordoen.

Een optimale zorgverlening aan (toekomstige) moeder en kind, realiseert zich het best wanneer huisarts en gynaecoloog tot een goede samenwerking komen. Deze samenwerking is niet alleen vereist gedurende het verblijf op de kraamafdeling maar ook gedurende de periode die de opname vooraf gaat en erop volgt. Ook wanneer de huisarts niet het voornemen heeft de bevalling persoonlijk te doen, is het aangewezen hem, naar analogie met artikel 151 van de Code van geneeskundige Plichtenleer in kennis te stellen van de opname van zijn patiënte, hem in te lichten over het verloop van de bevalling en de gezondheidstoestand van de pasgeborenen en hem bij het ontslag de nodige informatie te verstrekken om een goede continuïteit van de zorgverlening te waarborgen.

III. Huishoudelijk reglement voor open knaamklinieken

Teneinde, in het belang van de patiënten, een samenwerking tussen gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen te bevorderen, is een huishoudelijk reglement noodzakelijk.

De Nationale Raad is van mening dat in dit huishoudelijk reglement de volgende elementen dienen voor te komen:

1° Conform de bijzondere normen toepasselijk op de kraamklinieken zoals voorzien in de bijlage van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, moet de leiding van de dienst worden toevertrouwd aan een geneesheer‑specialist in de gynaecologie‑verloskunde.

2° De geneesheer die de toelating heeft in de kraaminrichting bevallingen te verrichten, dient zich te onderwerpen aan het huishoudelijk reglement.

3° De geneesheer aangenomen om in een open kraamkliniek bevallingen te verrichten, wordt door de gynaecoloog‑diensthoofd voorgesteld aan de andere gynaecologen‑stafleden en aan het hoofd van de verpleegkundige dienst.

4° In bedoeld huishoudelijk reglement moet worden vermeld dat alle artsen die in de kraamafdeling bevallingen komen verrichten, zich voor het opnemen van patiënten en bij het begeleiden van de arbeid en de bevalling, dienen te houden aan de gebruiken en organisatie van de dienst.

5° In geval van organisatorische moeilijkheden, moet de arts zich wenden tot de gynaecoloog‑diensthoofd.

6° De arts die de barende heeft laten opnemen in de open kraamafdeling is verantwoordelijk voor de leiding van de baring tenzij hij op iemand anders een beroep doet.

7° Met het oog op de continuïteit van de verzorging, zou elke barende die zich op een kraamafdeling aanmeldt, in het bezit moeten zijn van een document of formulier waarin, althans schematisch, de voor het zwangerschapsverloop bijzonderste medische en obstetrische gegevens vermeld staan alsmede de persoonlijke gegevens zoals bloedgroep en rhesusfactor.

8° Teneinde achteraf betwistingen te vermijden, moet het vroedkundig of verpleegkundig personeel onmiddellijk en duidelijk worden ingelicht over de toe te dienen zorgen.
Bedoelde instructies worden zo snel mogelijk schriftelijk bevestigd.

9° Steeds met het oog op de continuïteit van de verzorging, moet de arts die aanvaard heeft een bevalling te begeleiden, de hoofdvroedvrouw of de hoofdverpleegkundige ervan verwittigen waar hij op ieder ogenblik kan worden bereikt.
Anderzijds moet hij ermee akkoord gaan dat, indien hij niet te bereiken is, de vroedvrouw of de verpleegkundige op eigen initiatief een beroep doet op de gynaecoloog of de arts van wacht voor de kraamafdeling.

10° De arts die de bevalling verricht zal de belangrijkste gegevens over de zwangerschap, de bevalling, de toestand van moeder en kind in het medisch dossier neerschrijven.
Bedoeld dossier moet steeds beschikbaar zijn.

11° Voor wat de medische handelingen betreft, zijn er een reeks handelingen en initiatieven die elke arts, die de toelating bekwam om in de open kraamafdeling de verloskunde uit te oefenen, aankan.

Daarnaast zijn er pathologische toestanden en ingrepen die duidelijk aan een specialist moeten worden voorbehouden.

Tussen beide gebieden ligt een zone die door overleg tussen de huisartsen en de betrokken gynaecologen, op lokaal vlak, moet worden afgebakend. Bij het uitblijven van een consensus, is de provinciale raad van de Orde der geneesheren bevoegd om dit concreet geschil op te lossen.

12° Door de medische raad kan, na advies van de gynaecoloog‑diensthoofd, aan de directie worden gevraagd de geneesheer die het huishoudelijk reglement overtreedt, de toegang tot de kraamkliniek te verbieden.

Na grondige beraadslaging over de kwestie van de verantwoordelijkheid, heeft de Nationale Raad in zijn vergadering van 15 januari 1983, het volgende antwoord gegeven:

1. Behalve wanneer de kinderarts aanwezig is bij de verlossing, wordt de medische verantwoordelijkheid over de pasgeborene opgenomen door de arts die de bevalling heeft geleid (huisarts, gynecoloogverloskundige, eventueel een andere geneesheer specialist).
   De Nationale Raad legt er de nadruk op dat de aanwezigheid van een kinderarts voor alle bevallingen "met grote risico's" ten zeerste wenselijk is.
2. Indien er geen beroep wordt gedaan op de kinderarts:
   1. blijft de verantwoordelijkheid van de huisarts bestaan zolang de ouders deze niet aan een andere geneesheer hebben toevertrouwd;
   2. eindigt de verantwoordelijkheid van de gynecoloog verloskundige of van een andere geneesheer specialist, wanneer de pasgeborene de kraamafdeling verlaat of overgebracht wordt naar een andere dienst, mits de continuiteit van de zorgen effektief verzekerd is.
3. De beslissing om de verantwoordelijkheid over de pasgeborene toe te vertrouwen aan een kinderarts, alsook de keuze van deze laatste, komt aan de ouders toe. Indien de geneesheer die de bevalling heeft geleid de mening is toegedaan dat de toestand van de pasgeborene zulks vereist, dient hij er bij de ouders op aan te dringen een beroep te doen op een kinderarts en hen zo nodig bij te staan in hun keuze met inachtneming van artikelen 144 en 145 van de Code van geneeskundige Plichtenleer.
4. Wanneer de ouders iedere tussenkomst van een kinderarts weigeren, dan is hun verantwoordelijkheid ten overstaan van de eventuele gevolgen van deze beslissing evident.
   Nochtans dient de geneesheer, die tegen wil en dank overeenkomstig alinea 2 hierboven, de verantwoordelijkheid over de pasgeborene draagt, in eer en geweten te onderzoeken of de toestand van de pasgeborene geen zorgen vereist die zijn bevoegdheid te buiten gaan, zoals voorzien in artikel 35 (1) van de Code van geneeskundige Plichtenleer.
   Indien blijkt dat de houding van de ouders neerkomt op een weigering van zorgen aan hun kind, mag de geneesheer geen acht slaan op deze weigering, in de geest van artikelen 30 (2) en 61 (3) van de Code van geneeskundige Plichtenleer.